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宋浩明主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 心血管內(nèi)科 首先來(lái)認(rèn)識(shí)一下頸動(dòng)脈。頸動(dòng)脈位于氣管和喉的外側(cè)，雙手觸摸頸部氣管后外側(cè)，有明顯搏動(dòng)感的那兩根血管就是頸動(dòng)脈，它是血液由心臟通向腦和頭部其他部位的主要血管，對(duì)大腦氧氣及其他營(yíng)養(yǎng)的供給至關(guān)重要。那么，什么是頸動(dòng)脈斑塊呢，它又是如何出現(xiàn)的呢？斑塊的形成是一個(gè)緩慢的過(guò)程，受年齡、血壓、血糖等多種因素影響。首先是動(dòng)脈彈性變差，隨后出現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化，簡(jiǎn)言之就是動(dòng)脈管壁沉積了一層臘樣的脂質(zhì)，當(dāng)這些臘樣的沉積物在管壁某部位積累到一定程度時(shí)，就形成了動(dòng)脈斑塊。在我們周?chē)巳褐?，出現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的概率大嗎？我國(guó)一項(xiàng)人群研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)約有1/3成年人存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。另有研究報(bào)道，我國(guó)中老年人頸動(dòng)脈斑塊檢出率高達(dá)60%左右。頸動(dòng)脈斑塊的出現(xiàn)會(huì)給患者帶來(lái)一些不適的反應(yīng)。在斑塊形成初期，頸動(dòng)脈狹窄程度較輕，一般不會(huì)影響到大腦氧氣的供應(yīng)，可以沒(méi)有任何癥狀。但隨著斑塊增厚、頸動(dòng)脈狹窄的程度逐漸加重，大腦供血就會(huì)明顯減少，逐漸出現(xiàn)頭暈、頭痛等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，可表現(xiàn)為一過(guò)性單側(cè)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙、單眼失明或失語(yǔ)等。一旦斑塊破裂出血、形成血栓，并出現(xiàn)血栓脫落，引起顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致大腦缺血缺氧后，可造成腦組織不可逆性的損傷，即“腦梗死”。目前頸動(dòng)脈血管超聲為首選的無(wú)創(chuàng)性檢查手段，通過(guò)檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度進(jìn)行診斷。若超聲檢查提示頸動(dòng)脈斑塊，可進(jìn)一步完善頸部CT頸部血管造影、核磁頸部血管造影（MRA）檢查，或直接行頸動(dòng)脈血管造影，以便明確狹窄的程度、范圍，還可以對(duì)斑塊的性質(zhì)進(jìn)行判別，早期發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的斑塊，及時(shí)干預(yù)，預(yù)防嚴(yán)重血管事件或腦卒中的發(fā)生。如果體檢發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈斑塊該怎么辦呢？若斑塊未造成頸動(dòng)脈明顯狹窄，主要考慮生活方式干預(yù)及內(nèi)科保守治療。首先，養(yǎng)成健康生活方式（低脂飲食、每天適當(dāng)運(yùn)動(dòng)半小時(shí)、戒煙限酒；控制血壓、血糖、血脂；減輕體重等）；其次，應(yīng)用藥物治療，包括抗血小板治療（阿司匹林等）和強(qiáng)化調(diào)脂治療（他汀類(lèi)藥物）。藥物選擇要綜合考慮個(gè)人年齡及其他基礎(chǔ)疾病。若頸動(dòng)脈斑塊造成嚴(yán)重血管狹窄，除以上保守治療外，還需考慮手術(shù)或介入治療。比如無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄70%以上，以及雖然頸動(dòng)脈狹窄只有50%以上，但出現(xiàn)了嚴(yán)重頭暈、頭痛、肢體麻木等不適，均需考慮手術(shù)（如頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）或介入支架植入治療。經(jīng)過(guò)以上干預(yù)、治療措施，斑塊會(huì)消失嗎？有研究報(bào)道，長(zhǎng)期嚴(yán)格地控制以上各種危險(xiǎn)因素，部分患者的斑塊可以縮小，但是完全消退基本無(wú)法實(shí)現(xiàn)。我們干預(yù)的目標(biāo)是斑塊不隨著年齡進(jìn)展或減緩其進(jìn)展。上醫(yī)治未病，生活中我們?cè)撛趺搭A(yù)防斑塊形成呢？首先，對(duì)于高危人群，如中老年男性、絕經(jīng)后女性、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、吸煙、肥胖等人群，建議每年檢查一次頸動(dòng)脈血管超聲。其次，養(yǎng)成健康的生活方式，如清淡飲食，少食用油炸、腌制食物及紅肉；堅(jiān)持鍛煉；戒煙、控糖、限酒，足量飲水等。最后，高血壓、糖尿病、高血脂及高尿酸者應(yīng)該堅(jiān)持藥物控制血壓、血糖、血脂及尿酸。 總之，無(wú)論有沒(méi)有頸動(dòng)脈斑塊，都需注意控制以上危險(xiǎn)因素。同時(shí)，無(wú)需因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊而惶惶不安，過(guò)度焦慮，保持心情舒暢亦是預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的方式之一。2019年06月19日
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崔佳森主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 血管外科 張教授今年60多歲了，退休也有幾年了，平時(shí)身體很好，可是最近幾月來(lái)，常常感覺(jué)頭腦發(fā)昏，眼前發(fā)黑，手腳不靈，甚至在吃飯時(shí)出現(xiàn)筷子突然掉在地上的現(xiàn)象，有一次，張教授在看報(bào)紙時(shí)，突然不省人事，手腳僵直，呼之不應(yīng)，這樣持續(xù)了差不多有10幾分鐘，才長(zhǎng)出了一口氣，“醒”了過(guò)來(lái)，看見(jiàn)老伴焦急的樣子，才知道自己剛才“昏”了過(guò)去，這時(shí)才意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，立即去了醫(yī)院，經(jīng)過(guò)檢查，醫(yī)生告訴他，他兩側(cè)頸動(dòng)脈高度狹窄，而且在動(dòng)脈血管里有很多動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊，都快把血管堵死了，醫(yī)生還告訴他，血管里的斑塊就如同河道里的淤泥一樣，到一定程度必須清理，否則，河道就要堵塞，而且這種淤泥在血管里就是斑塊，它可以脫落到腦子里，引起“中風(fēng)”，張教授出現(xiàn)的上述癥狀醫(yī)學(xué)上叫做“小中風(fēng)”，必須盡快手術(shù)，把血管里的斑塊清除掉，否則，可能出現(xiàn)“大中風(fēng)”，甚至“腦卒中”，有生命危險(xiǎn)，這下把老兩口嚇壞了，經(jīng)過(guò)仔細(xì)思考，同意了手術(shù)治療，手術(shù)后不久張教授很快康復(fù)了，感覺(jué)頭腦非常清醒，再也沒(méi)有出現(xiàn)眼前發(fā)黑，手腳不靈現(xiàn)象了，老兩口高興的說(shuō)“這一刀開(kāi)的值！”。實(shí)際上，張教授的情況非常普遍，只是很多人不知道“中風(fēng)”與頸動(dòng)脈斑塊有關(guān)，在醫(yī)學(xué)上“小中風(fēng)”又稱(chēng)短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)，是局部腦組織血氧供應(yīng)暫時(shí)中斷，即腦缺血時(shí)出現(xiàn)的一系列癥狀。其癥狀表現(xiàn)一般不超過(guò)24小時(shí)，通常小于30分鐘，往往自行緩解。但是，任何一位TIA病人以后發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性都非常高，因此，它是中風(fēng)的預(yù)警信號(hào)，應(yīng)該引起足夠的重視。有些醫(yī)生將TIA與中風(fēng)的關(guān)系比喻成就象心絞痛與心肌梗死一樣，這非常恰當(dāng)。一旦發(fā)生TIA，必須立即去醫(yī)院就診。哪些人易患頸動(dòng)脈斑塊，從而引起中風(fēng)呢？通常頸動(dòng)脈斑塊的形成與以下因素有關(guān)，即高血壓、高血脂、高尿酸、高血糖、高血粘度、高齡、高（吸）煙、活動(dòng)少等，簡(jiǎn)稱(chēng)“七高一少”，這是頸動(dòng)脈斑塊狹窄最容易青睞的八種人。那么，得了頸動(dòng)脈斑塊有什么表現(xiàn)嗎？很多患者在頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致管腔狹窄不超過(guò)50%時(shí)，即斑塊形成的早期并沒(méi)有明顯的腦缺血表現(xiàn)，只是在體檢時(shí)聽(tīng)到頸部血管雜音后在動(dòng)脈彩超檢查或造影檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，而且并非所有的腦缺血患者都會(huì)經(jīng)歷TIA等階段，許多患者可以從無(wú)癥狀而直接發(fā)生中風(fēng)。其原因是與斑塊的性質(zhì)、部位、表面有無(wú)潰瘍等有關(guān)，通常當(dāng)頸動(dòng)脈管腔狹窄超過(guò)50％時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭昏、視物模糊、耳鳴、記憶力下降、胳膊無(wú)力發(fā)麻、眼睛黑朦甚至一過(guò)性暈厥等癥狀。最常見(jiàn)的癥狀即俗稱(chēng)的小卒中或小中風(fēng)表現(xiàn)，也稱(chēng)暫短性腦缺血發(fā)作(TIA)，常突然發(fā)作，頭暈?zāi)垦＃陔?、一過(guò)性暈厥，出現(xiàn)肢體麻木，運(yùn)動(dòng)失靈及失語(yǔ)，即文中開(kāi)始張教授出現(xiàn)的情況發(fā)生。小卒中約有1/3左右是腦中風(fēng)的先兆，其它中風(fēng)的先兆還包括出現(xiàn)眼睛黑朦、短暫意識(shí)障礙、腦缺氧導(dǎo)致的呵欠連綿、突然手腳活動(dòng)不靈、短暫的偏癱失語(yǔ)等。頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重或閉塞時(shí)甚至發(fā)生中風(fēng)即腦梗塞，表現(xiàn)為偏癱、說(shuō)話(huà)困難、抽搐、癡呆、失語(yǔ)、失明等。頸動(dòng)脈狹窄一旦有癥狀必須及時(shí)就醫(yī)，接受仔細(xì)檢查和預(yù)防治療。懷疑頸動(dòng)脈斑塊狹窄可以做一下檢查明確診斷：1、頸動(dòng)脈彩超：具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、便宜等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，是頸動(dòng)脈病變引起的缺血性腦血管病的早期診斷的首選方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊狹窄，選擇有效的治療時(shí)機(jī)。通過(guò)頸動(dòng)脈二維超聲圖像和彩色多普勒，可測(cè)量頸動(dòng)脈的直徑和內(nèi)膜厚度，判斷有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄及狹窄程度；檢查有無(wú)內(nèi)膜斑塊和潰瘍，測(cè)定血流量、血流速度等。2、磁共振頸動(dòng)脈血管成像（MRA）：該方法準(zhǔn)確、直觀、可靠、無(wú)痛苦，可明確診斷。其不僅可以清楚顯示頸動(dòng)脈的情況，還能清楚地顯示整個(gè)大腦內(nèi)的動(dòng)脈情況。3、頸動(dòng)脈血管造影：此為診斷頸動(dòng)脈狹窄和斑塊形成的最確切指標(biāo)。但該檢查為有創(chuàng)檢查，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，一般情況下不輕易采用。那么頸動(dòng)脈斑塊如何預(yù)防它的形成呢？我們認(rèn)為“防”大于“治”，因?yàn)橐坏┬纬梢鹉X梗、偏癱，治療效果非常差，甚至是束手無(wú)策，而積極預(yù)防可以避免這類(lèi)悲劇的發(fā)生。要預(yù)防斑塊的形成，有吸煙嗜好者應(yīng)戒煙，高血壓患者應(yīng)注意控制血壓，糖尿病患者應(yīng)控制血糖，少吃動(dòng)物內(nèi)臟等高膽固醇飲食，老年人應(yīng)以吃素食為主，保持一個(gè)好心情，保證充足的睡眠，適量活動(dòng)等；一旦出現(xiàn)中風(fēng)發(fā)作，不能延誤，盡早到專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行及時(shí)治療。一旦得了頸動(dòng)脈斑塊，甚至出現(xiàn)了中風(fēng)，如何治療呢？實(shí)際上，中風(fēng)的治療目前仍非常困難，多數(shù)患者在挽救回生命后仍留有殘疾，因此，中風(fēng)貴在預(yù)防。其預(yù)防的措施就是清理頸動(dòng)脈斑塊，防止它繼續(xù)脫落“垃圾”到大腦里去，引起腦梗，以預(yù)防再次中風(fēng)的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量。最常采用的手術(shù)有以下幾種：1、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：這是國(guó)外廣泛應(yīng)用20余年的最常用的手術(shù)方法，該手術(shù)是將狹窄部位的血栓、粥樣硬化斑塊、破壞的動(dòng)脈內(nèi)膜一起切除，使狹窄的動(dòng)脈管腔恢復(fù)致正常的口徑，保證大腦供血，預(yù)防頸動(dòng)脈“垃圾”脫落，從而預(yù)防中風(fēng)。2、頸動(dòng)脈腔內(nèi)支架成型術(shù)：即將覆膜支架覆貼于斑塊狹窄段，將狹窄段擴(kuò)開(kāi)，管腔口徑增大，斑塊在管腔與支架間固定，從而防止脫落。3、其它方法還有頸部血管搭橋手術(shù)、顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈旁路、腔內(nèi)氣囊動(dòng)脈擴(kuò)張成型術(shù)等。最后，特別提醒年齡超過(guò)60歲的老年人，尤其伴有高血壓、糖尿病、吸煙的男性患者，在進(jìn)行健康查體時(shí)，不要忘了頸動(dòng)脈的彩超檢查；有腦缺血癥狀而且狹窄超過(guò)50%、或者沒(méi)有癥狀但頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。本文系崔佳森醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年02月03日26309
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