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楊駿主治醫(yī)師 南昌縣人民醫(yī)院 內(nèi)科 近年來，中國人頸動脈有異常的人數(shù)呈顯著上升趨勢，最新的中國慢性前瞻性研究[1]?顯示，有1/3的中國成年人有不同程度頸動脈粥樣斑塊，隨著年齡增長，發(fā)病率越來越高，男性多于女性。頸動脈粥樣硬化一般從青春期開始逐漸發(fā)生，40歲后變得明顯，到了60歲，幾乎人人都有不同程度的頸動脈斑塊。讓我們一起看看頸動脈硬化及斑塊究竟是怎么一回事呢？是否有好的方法進行預(yù)防及干預(yù)？什么是頸動脈斑塊、頸動脈狹窄、頸動脈硬化，其危害是什么？頸動脈斑塊是頸部的動脈血管動脈硬化后，逐漸加重，進而形成動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化逐漸加重就會形成斑塊。頸動脈斑塊加重就會導(dǎo)致頸動脈血管狹窄，血管狹窄就會導(dǎo)致缺血，引起腦供血不足，甚至缺血性腦梗死。也就是說頸動脈斑塊只是頸動脈粥樣硬化的一部分。頸動脈斑塊通過超聲就能發(fā)現(xiàn)，正常情況下，頸動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）約為?0.8mm~1.0mm。當(dāng)其數(shù)值?>1.0mm就被稱之為IMT增厚，當(dāng)其數(shù)值?>1.5mm則稱之為頸動脈斑塊。大量研究表明，頸動脈斑塊更容易發(fā)生在頸動脈分叉及起始段，主要是因為這里血流速度緩慢，脂質(zhì)及炎性物質(zhì)容易發(fā)生沉積，最終形成斑塊。中國卒中防治報告（2018）顯示[2]，50%~75%的缺血性卒中由頸動脈病變所致，嚴(yán)重時可危及生命。2021年發(fā)表在《美國心臟病學(xué)會雜志》（JACC）[3]?上的一項研究顯示，頸動脈粥樣硬化斑塊中斑塊內(nèi)出血的存在是卒中和冠心病的獨立危險因素?？梢?，頸動脈斑塊和卒中、冠心病有著密切的關(guān)系。所以，有頸動脈斑塊的患者應(yīng)積極治療，預(yù)防卒中和冠心病。頸動脈斑塊的分類有哪些？分類一：根據(jù)斑塊穩(wěn)定性1.易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會導(dǎo)致急性腦梗死。形成原因：各種原因?qū)е聝?nèi)皮細胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細胞浸潤、細胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質(zhì)核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對于預(yù)防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒有回聲。2.非易損斑塊?穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強回聲。分類二：根據(jù)血管狹窄程度根據(jù)狹窄程度，可分為<50%的狹窄為輕度狹窄；50~69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄。頸動脈斑塊的危險因素有哪些？2019年一項薈萃分析[4]?探討了頸動脈斑塊的可調(diào)控危險因素，研究人員納入了1962年~2018年的76項相關(guān)性研究，結(jié)果顯示9種危險因素與頸動脈斑塊的存在有顯著相關(guān)性：高脂血癥、高同型半胱血癥、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征、高甘油三酯血癥、糖尿病、高低密度脂蛋白血癥。其中4種危險因素（高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高血壓和高尿酸血癥）可使頸動脈斑塊的風(fēng)險提高至少30%。所有的斑塊均需要治療嗎？?狹窄超過50%的，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下接受藥物治療；?狹窄小于50%的，沒有合并其他疾病，可以先通過健康生活來控制；?狹窄沒有超過50%的，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險因素的，同時經(jīng)過血脂檢查發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）>2.6mmol/L的，需要服用藥物來控制；??狹窄程度超過70%，根據(jù)具體情況考慮手術(shù)治療。無癥狀易損斑塊：無論血脂是否異常，建議使用藥物治療，使LDL-C<1.8mmol/L；無癥狀非易損斑塊：控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險因素即可。有哪些治療手段？1.藥物治療——他汀類及抗血小板類藥物1）他汀類藥物——最基礎(chǔ)他汀類藥物是調(diào)節(jié)血脂藥，可以降低血液中LDL-C。LDL-C是斑塊脂質(zhì)核心的主要成分，在降低之后，就可以抑制斑塊的生長。且他汀類藥物可以改善血管內(nèi)皮的代謝，使斑塊中脂質(zhì)核心的密度變大，體積變小，讓斑塊變得更「硬」更結(jié)實，從而不容易破潰。2）抗血小板藥物當(dāng)斑塊破潰時，抗血小板藥物就會抑制血小板聚集，避免激活纖維蛋白，從而預(yù)防血栓形成。目前來說，若患者存在明顯的頸動脈狹窄（狹窄≥50%），一般應(yīng)服用阿司匹林（75~150mg/d）；若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度<50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險因素確定是否需要服用阿司匹林。此類患者若具有以下≥3種危險因素，且無法有效糾正這些危險因素時，則建議用阿司匹林（75~150mg/d）：?男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；?得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓<150/90mmHg）；?糖尿病；?高膽固醇血癥（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）；?肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28）；?早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性<55歲，女性<65歲發(fā)病）；?吸煙。另外，出血風(fēng)險增加的患者（如正在使用抗凝藥、消化道出血病史、血小板減少癥等），在未糾正時應(yīng)避免服用阿司匹林。2.手術(shù)治療——頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動脈支架成形術(shù)（CAS）絕大部分頸動脈狹窄都不需要手術(shù)治療，當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度影響大腦正常血液供應(yīng)，才需要評估后決定是否手術(shù)。常用的手術(shù)方法有兩種：1）頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）適應(yīng)于有癥狀的頸動脈狹窄，無創(chuàng)檢查狹窄≥70%或血管造影狹窄≥50%；或沒有癥狀但血管造影狹窄≥70%。2）頸動脈支架成形術(shù)（CAS）即在頸部血管放支架，利用支架把狹窄的血管管腔給撐起來，與心臟冠狀動脈放支架是一個道理。然而，以上的治療方式只是醫(yī)療干預(yù)，生活方式的干預(yù)對頸動脈斑塊的預(yù)防很重要！健康的生活方式調(diào)節(jié)有哪些呢？不管頸動脈斑塊的狹窄程度有沒有超過50%，都需要堅持長期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動脈斑塊的加重。甚至可以說沒有頸動脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預(yù)防的作用，對于發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊的人，更應(yīng)該健康生活。①合理飲食多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。②戒煙、限酒抽煙會促使冠狀動脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。③適當(dāng)進行運動鍛煉，睡眠要規(guī)律可以進行快走、慢跑等溫和的有氧運動，但要循序漸進，因人制宜，不要超負荷運動，少熬夜。④對基礎(chǔ)疾病積極進行治療糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。⑤定期檢查特別是超過50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動脈超聲。經(jīng)上述積極治療后動脈斑塊可能縮小或消失嗎？只要在醫(yī)生指導(dǎo)下堅持合理治療，部分斑塊可以縮小甚至完全消退。ASTEROID的研究[5]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)生活方法干預(yù)及積極治療后LDL-C降低53%，有78%的患者斑塊實現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)。另一項名為SATURN的研究[6]?也發(fā)現(xiàn)，將LDL-C降到1.6mmol/L，冠狀動脈斑塊出現(xiàn)明顯縮小。小結(jié)總之，不健康的生活方式和不重視高血壓、糖尿病、高脂血癥是加速加重動脈粥樣硬化引起頸動脈斑塊的主要原因，對于頸動脈斑塊必須是預(yù)防為主。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的頸動脈斑塊，一般建議超過狹窄50%的時候需要吃藥，藥物以他汀和抗血小板藥物為主，但應(yīng)視具體而定。總結(jié)：頸動脈斑塊及頸動脈硬化是目前中老年人的常見病、多發(fā)病，也是目前的一個熱點。流行病學(xué)：調(diào)查顯示，我國有將近2億人患有頸動脈斑塊病，40歲以上的成人動脈斑塊的檢出率是40%，60歲以上老人頸動脈斑塊的檢出率是90%。分類：臨床上，常把頸動脈斑塊導(dǎo)致頸動脈管腔狹窄的嚴(yán)重程度分為四級，分別是輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞。輕度狹窄，指頸動脈管腔內(nèi)徑縮小不到50%；中度狹窄，指頸動脈管腔的內(nèi)徑縮小50%～69%；重度狹窄，頸動脈管腔的內(nèi)徑縮小70%～99%；頸動脈閉塞，指頸動脈斑塊導(dǎo)致頸動脈的血流完全閉塞不通。研究表明，頸動脈內(nèi)中膜的厚度每增加0.1mm，患心肌梗死的危險就會增加10%到15%，患腦卒中的危險會增加13%到18%。危害：如果在頸動脈上發(fā)現(xiàn)了一個動脈粥樣硬化斑塊，那么，全身其他部位的中小動脈，如冠狀動脈、腦顱動脈、腎動脈、下肢動脈等，可能都已經(jīng)出現(xiàn)了類似的病變——動脈粥樣硬化，或者都離發(fā)生動脈粥樣硬化不遠了。意義：所以，防控頸動脈斑塊，不但能阻止腦中風(fēng)的發(fā)病，同樣能降低和阻止冠心病、心肌梗死、腎動脈硬化、尿毒癥、下肢動脈粥樣硬化閉塞癥、截肢的發(fā)生和發(fā)展。治療：頸動脈斑塊的防治應(yīng)從病因入手，阻止穩(wěn)定性斑塊向易損斑塊的轉(zhuǎn)化。同時要控制穩(wěn)定性斑塊的生長，減輕頸動脈的狹窄程度，縮小斑塊。治療要注重個體化的原則，頸動脈支架置入及內(nèi)膜的手術(shù)治療不是常規(guī)的治療措施，要在多學(xué)科會診的指導(dǎo)下實施。2023年11月05日
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高遠副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心血管內(nèi)科 答案是頸動脈斑塊是可以減小的。部分頸動脈斑塊患者通過長期生活方式大轉(zhuǎn)變，藥物治療是斑塊是可以減小的。動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展與低密度脂蛋白膽固醇的水平及暴露時間成正相關(guān)。REVERSAL研究是首個通過血管內(nèi)超聲評價他汀藥物對斑塊逆轉(zhuǎn)的研究，結(jié)果顯示，低密度脂蛋白膽固醇必須下降至80mg/dl以下才可以減小斑塊。此后多項研究驗證了該研究結(jié)果。薈萃分析進一步明確低密度脂蛋白膽固醇降低的水平越低，粥樣斑塊減小的百分越大。只要低密度脂蛋白膽固醇<1.8mmol/L，斑塊就有可能逆轉(zhuǎn)，且低密度脂蛋白膽固醇降低得越多，斑塊逆轉(zhuǎn)的幅度越大。同時，臨床研究和實踐也發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀己?，一般需?8個月以上才能實現(xiàn)斑塊的逆轉(zhuǎn)。最新的研究利用多種腔內(nèi)影像學(xué)手段顯示，將低密度脂蛋白膽固醇降低至1.4mmol/L以下，還可以增加斑塊的穩(wěn)定性?？傆谢颊邌枺侯i動脈斑塊患者當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀妓揭堰_到了1.8mmol/L或1.4mmol/L以下，能不能不吃藥了。答案是不可以。對于頸動脈斑塊的患者，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀妓揭堰_到了1.8mmol/L或1.4mmol/L以下，不能隨意減量，應(yīng)該繼續(xù)長期用藥，只有長期將低密度脂蛋白膽固醇水平保持在低水平才可能實現(xiàn)斑塊的穩(wěn)定與逆轉(zhuǎn)，進而改善患者長期預(yù)后，這是萬里長征。生活方式大轉(zhuǎn)變也是關(guān)鍵因素：管住嘴，邁開腿，減重（需要大家控制好飲食，改善飲食結(jié)構(gòu)，增加運動，減輕體重），戒煙酒，控制血壓，血糖，血脂，避免熬夜，保證充足睡眠，去除精神壓力，避免緊張焦。長期慢性病門診復(fù)查管理也很重要，初期診斷后需要每月到門診查血脂，肝腎功能，肌酸激酶檢查調(diào)整用藥，調(diào)整血脂穩(wěn)定后每3月到6月門診復(fù)查，頸動脈超聲每6月到12月門診復(fù)查。要想頸動脈斑塊減小，趕緊行動起來吧。2023年07月31日202
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 頸動脈在我們脖子兩側(cè)，用手就可以摸到它在“跳動”，全身的血液都會流經(jīng)這里。相較于其他大動脈，頸動脈較窄，靠近頭頸部會有一個“Y型”的分叉，分叉處會承受更多壓力，頸動脈更容易產(chǎn)生斑塊。所以，頸動脈也被很多醫(yī)生稱為“反映全身動脈血管情況的‘窗口’”。一項發(fā)表在《柳葉刀》子刊上由北京大學(xué)、帝國理工學(xué)院及哈佛大學(xué)學(xué)者共同參與的研究，對全球21個國家和地區(qū)人群的頸動脈粥樣硬化患病率、患病人數(shù)和危險因素進行了評估。估算2020年全球有近20億人有頸動脈粥樣硬化，估算我國有2.7億人有頸動脈粥樣硬化，2億人有頸動脈斑塊！[1]調(diào)查顯示我國年齡40歲以上的人群中，頸動脈斑塊的檢出率超過40%；45歲以上的中老年人群中確診為卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的病例，頸動脈斑塊的檢出率接近80%；60歲以上的人群中無斑塊的幾乎沒有。頸動脈斑塊就像廚房下水道中的油污，時間久了會導(dǎo)致下水道狹窄堵塞。所以當(dāng)頸動脈狹窄堵塞時，不僅會影響供血，也可能誘發(fā)缺血性腦卒中。當(dāng)斑塊脫落后形成了血栓，隨血流到達大腦還會導(dǎo)致栓塞?！吨袊X卒中防治報告》顯示，50%~75%的缺血性腦卒中由頸動脈病變所致，嚴(yán)重時可危及生命。[2]雖然說隨著年齡的增長，血管功能逐漸減弱，大部分人的頸動脈都會出現(xiàn)斑塊，但是生活中的一些不良習(xí)慣，都可能催化斑塊的生成。01抽煙喝酒吸煙的人，頸動脈更容易長斑塊。據(jù)這項研究，吸煙者的斑塊患病率為36%，明顯高于不吸煙者的28%。吸煙和大量飲酒是催化斑塊生成的危險因素之一。香煙中的尼古丁可促進動脈粥樣硬化發(fā)生的低密度脂蛋白增高，使保護動脈免于發(fā)生粥樣硬化的高密度脂蛋白降低，同時使血壓升高，并導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生。而大量飲酒不但可導(dǎo)致腦血流量減少，還可損害肝臟影響脂質(zhì)代謝。[3]02“三高”飲食高鹽、高糖、高油的“三高”飲食，不僅會引起肥胖，還會增加患高血壓的風(fēng)險，同時，可能引起血糖和胰島素水平增高，導(dǎo)致更多油脂沉積在血管壁上，這些都會增加動脈硬化的風(fēng)險。03久坐運動少運動可以促進血液循環(huán)，幫助身體排出廢物，增加血管彈性。而長期的久坐不動自然會影響液循環(huán)，導(dǎo)致血管內(nèi)垃圾堆積，易形成粥樣硬化斑塊。北京地壇醫(yī)院骨科主任醫(yī)師張強指出，久坐少動者，血液循環(huán)減緩，血流動力學(xué)狀態(tài)變差，心肌收縮乏力，久而久之，動脈硬化、冠心病等都會伴隨而來。[4]04經(jīng)常熬夜2019年2月，美國麻省總醫(yī)院的研究人員發(fā)表在《自然》雜志上的一篇文章指出，睡眠不足會增加炎癥細胞，這是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的主要原因。研究人員表示，大腦激素可以控制骨髓中炎癥細胞的產(chǎn)生，從而有助于保護血管免受損傷。而這種抗炎機制受到睡眠的調(diào)節(jié)。如果經(jīng)常睡眠不足或者睡眠質(zhì)量不佳的話，這種機制就會失效，增加動脈粥樣硬化的風(fēng)險。[5]05肥胖2019年，一項發(fā)表在《柳葉刀》子刊《兒童與青少年健康》上的研究顯示，肥胖青少年的動脈血管，在十多歲時就已經(jīng)開始變得僵硬。該研究長期追蹤3423名兒童的肥胖趨勢，在受試者17歲時，研究人員評估了他們動脈血管的僵硬程度。在調(diào)整性別、血壓、血脂、體重等變量后，發(fā)現(xiàn)體脂總量與動脈僵硬度呈正相關(guān)；進一步分析肥胖趨勢變化。研究人員還發(fā)現(xiàn)，持續(xù)體脂過高的人群動脈更為僵硬。而動脈僵硬度高是動脈粥樣硬化一個明顯的信號，會增加心梗、卒中發(fā)生率和心血管疾病死亡率。[6]那如果形成頸動脈斑塊，可以縮小或者消除嗎？改善頸動脈斑塊，一定要注意五點。[7]第一要改善生活方式。控制飲食、改善飲食結(jié)構(gòu)、增加運動、減輕體重、戒煙限酒，這些措施有助于降低血液中膽固醇水平，防止斑塊進一步增長或增多。第二若患有高血壓或糖尿病，還要積極合理的控制血壓血糖。高血壓和糖尿病都是導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成的重要因素。第三積極合理的應(yīng)用他汀類藥物治療。通過他汀治療實現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)的報道并不少見，并且已有多項臨床研究證實他汀類藥物治療有助于逆轉(zhuǎn)斑塊。第四低密度脂蛋白膽固醇達標(biāo)是實現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。根據(jù)患者具體情況、特別是整體心血管危險水平，確定相應(yīng)的低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值，并通過改善生活方式以及他汀治療使其達到目標(biāo)值以下。只有如此，才有可能實現(xiàn)斑塊的逆轉(zhuǎn)。如果僅僅是象征性的服用他汀，則難以達到理想效果。第五對于多數(shù)患者而言，應(yīng)該長期乃至終身服用他汀。長期服用藥物是抑制斑塊增長的有效措施，間斷用藥的做法非常不可取。最后提醒大家：如果頸動脈斑塊導(dǎo)致了≥50%的血管狹窄（特別是伴有腦缺血癥狀者），是使用他汀治療的明確指征，無論膽固醇高不高，都應(yīng)該予以他汀治療！不要發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊就使用他汀。在我國成年人中約1/3的人存在頸動脈斑塊，如果將發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊作為應(yīng)用他汀治療的依據(jù)，勢必會造成他汀的過度使用甚至濫用。他汀是好藥，但不是神藥！與其他藥物一樣，他汀也有副作用！參考資料：[1]PeigeSong,PhD,ZheFang,MD,HanyuWang,BA,etal.Globalandregionalprevalence,burden,andriskfactorsforcarotidatherosclerosis:asystematicreview,meta-analysis,andmodellingstudy.THELANCETGlobalHealth,2020.[2]《中國腦卒中防治報告（2018）》[3]2015-09-09大河報《動脈粥樣硬化偏愛這些人》[4]2018-07-12健康時報《久坐會以14種方式殺死一個人！每天坐超過這個時間要當(dāng)心了》[5]Sleepmodulateshaematopoiesisandprotectsagainstatherosclerosis,Nature,2019.來源丨健康時報2023年07月22日330
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 一、什么是頸動脈斑塊？如何形成的？《Lancet》子刊上的一項研究對全球?21?個國家和地區(qū)人群的頸動脈粥樣硬化患病率、患病人數(shù)和危險因素進行了評估，顯示?2020?年全球有近?20?億人頸動脈粥樣硬化。我國?40?歲以上的人群中，頸動脈斑塊的檢出率超過?40%。頸動脈粥樣硬化、頸動脈斑塊的破裂和脫落、頸動脈狹窄和閉塞均可導(dǎo)致缺血性腦血管事件的發(fā)生。通過各種手段早期發(fā)現(xiàn)并對頸動脈粥樣硬化斑塊進行評估，可有效降低心腦血管疾病風(fēng)險。圖?1.?正常內(nèi)膜?→?內(nèi)膜增厚?→?斑塊形成圖源：站酷海洛頸動脈斑塊是一種動脈內(nèi)膜下局灶性病變結(jié)構(gòu)，定義為局部浸潤動脈管腔?0.5mm?以上，或局灶性內(nèi)膜內(nèi)側(cè)增厚大于周圍區(qū)域的?50%，或頸動脈內(nèi)-中膜層（IMT）大于1.5mm[1]。因頸動脈內(nèi)-中膜層（IMT）在頸動脈粥樣硬化的過程中最易被累及，臨床上常通過測量IMT?厚度作為診斷頸動脈硬化的主要標(biāo)準(zhǔn)：IMT?＜?1.0mm?為正常；IMT?在?1.0～1.5mm?為內(nèi)-中膜增厚/動脈粥樣硬化；IMT?＞?1.5mm?為斑塊形成[2]。頸動脈斑塊的形成：頸動脈斑塊通常是動脈粥樣硬化的特征性表現(xiàn)，動脈粥樣硬化的發(fā)生有多種學(xué)說，目前主流學(xué)說是「內(nèi)皮損傷-炎癥反應(yīng)」學(xué)說。動脈硬化早期，在各類危險因素包括內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)代謝異常、血流動力學(xué)改變的刺激下，大量低密度脂蛋白（LDL）被氧化為氧化低密度脂蛋白（oxLDL），單核細胞分化為巨噬細胞不斷攝取?oxLDL?并轉(zhuǎn)化為泡沫細胞。大量泡沫細胞在動脈內(nèi)膜聚集形成脂紋，隨著病程進展，脂紋逐漸增大形成斑塊，并在斑塊表面出現(xiàn)膠原纖維的沉積，同時平滑肌細胞分泌大量的細胞外基質(zhì)，從而形成厚薄不均的纖維帽。纖維帽下的泡沫細胞、膽固醇、細胞外脂質(zhì)等成分，構(gòu)成了頸動脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)核。在動脈粥樣硬化晚期，大量巨噬細胞等炎性細胞因子浸潤血管壁，分泌基質(zhì)金屬蛋白酶（matrixmetalloproteinases，MMPs），降解斑塊細胞外基質(zhì)中的膠原纖維，導(dǎo)致斑塊破裂、出血、血栓形成，導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。二、頸動脈斑塊的危險因素頸動脈斑塊的危險因素分為可控制和不可控制兩類。后者主要指的是年齡、性別、種族、遺傳因素等；而傳統(tǒng)的可控制危險因素包括高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、穩(wěn)定性心絞痛和慢性腎病。還有一些危險因素包括剪應(yīng)力、頸動脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)危險因素、頸動脈粥樣硬化斑塊和血液中的生化危險因素、感染危險因素（如肺炎衣原體）[4]。三、頸動脈斑塊的分類頸動脈斑塊主要分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。2000?年，美國心臟病協(xié)會（AHA）更新斑塊分型為?I～VIII?型，其中富脂質(zhì)核（IV、V?型）和斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂和（或）突入管腔的鈣化結(jié)節(jié)（VI?型）的復(fù)雜斑塊為易損斑塊[5]。易損斑塊，指所有形成血栓傾向較大及容易快速進展的斑塊，其病理特點主要包括薄和（或）破裂的纖維帽、大脂質(zhì)壞死核、斑塊表面潰瘍及血栓形成、斑塊內(nèi)出血、炎癥細胞浸潤、?新生血管形成等；與此相反，穩(wěn)定的頸動脈斑塊的特征是厚的纖維帽，不含豐富的脂質(zhì)核。表?1.?斑塊的分類四、頸動脈斑塊都需要治療嗎？根據(jù)《中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識?2017》，并非所有頸動脈斑塊都需要治療，通常要考慮整體心血管風(fēng)險再決定是否應(yīng)用降脂等藥物治療，但均需要進行生活方式的調(diào)整，盡量減少不良生活習(xí)慣，控制腦血管病危險因素，預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。具體如下：1）對于頸動脈斑塊患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險因素。2）對于頸動脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊狹窄?50%?以上者，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使?LDL-C?控制在?1.8mmol/L以下。3）對于頸動脈斑塊伴狹窄?50%?以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內(nèi)，可根據(jù)斑塊穩(wěn)定性和用藥風(fēng)險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物治療。4）對于頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南?2014》。五、頸動脈斑塊如何治療？治療方式主要包括調(diào)整生活方式、控制危險因素、適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀脱\重建術(shù)[6]。1）生活方式干預(yù)有氧運動和抗阻運動相結(jié)合，每周至少?150?分鐘中等強度運動，或每周至少?75?分鐘高強度有氧運動，或等量兩種強度活動的組合；健康飲食，結(jié)構(gòu)多樣化，限制游離糖攝入，包括含糖飲料；減少鹽分攝入；保持健康體重；戒煙限酒；保持心理健康。2）控制危險因素若患者同時存在高血壓、糖尿病等易導(dǎo)致動脈斑塊形成的疾病，更應(yīng)該積極控制血壓、穩(wěn)定血糖，管控卒中危險因素?！?一般高血壓患者血壓降至?140/90mmHg?以下；能耐受者和部分高?；颊呖蛇M一步降至130/80mmHg?以下；80?歲以上患者，血壓應(yīng)控制在?150/80mmHg?以下?！?大多數(shù)?1?型或?2?型糖尿病患者的?HbA1c?目標(biāo)為?＜?7.0%；老年人和體弱者的血糖標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該適當(dāng)放寬?！?對于動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）預(yù)防，主要包括主要包括缺血性心臟病和缺血性腦卒中，控制血脂水平非常重要，根據(jù)人群個體化為危險分層，目標(biāo)值不同。3）藥物治療他汀類藥物：他汀是治療頸動脈斑塊的基石，主要用于專門減少膽固醇合成，同時可以有效降低炎性生物標(biāo)志物如?CRP?的水平，而不依賴于降低膽固醇水平。他汀類藥物的抗炎作用可能部分是通過其降脂作用實現(xiàn)的，但有大量證據(jù)表明他汀類藥物對參與動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展和破裂的細胞具有直接的抗炎作用。他汀類藥物可降低巨噬細胞的生長及其?MMP?活性，從而穩(wěn)定動脈粥樣硬化易損斑塊。他汀類藥物是?3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶?A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，通過競爭性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶?HMG-CoA?還原酶，使細胞內(nèi)膽固醇合成減少，減少斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核、增厚纖維帽達到穩(wěn)定斑塊的作用。臨床常用的降脂藥物主要還包括膽固醇吸收抑制劑及?PCSK9?抑制劑等。其中?PCSK9?抑制劑具有強大的降膽固醇作用，可降低?LDL-C50%～70%，為近年來研究的熱點?？寡“逅幬铮喊⑺酒チ志哂锌寡?、抗氧化、保護血管內(nèi)皮細胞、抑制平滑肌及細胞生長、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集作用。具體根據(jù)患者個體化情況按需應(yīng)用。①?若患者存在明顯的頸動脈狹窄（狹窄?≥50%），一般均應(yīng)服用阿司匹林（每日?75～150mg）；②?若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度?<50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險因素確定是否需要服用阿司匹林進行一級預(yù)防。此類患者若具有以下?≥3?種危險因素，則建議用阿司匹林（每日?75～150mg）：·?男性?≥50?歲或女性絕經(jīng)期后；·?得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓?<150/90mmHg）；·?糖尿?。弧?高膽固醇血癥；·?肥胖（體質(zhì)量指數(shù)?≥28）；·?早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性?<55?歲，女性?<65?歲發(fā)病）；·?吸煙。此外，高血壓合并慢性腎病者也是應(yīng)用阿司匹林的適應(yīng)證。4）血運重建術(shù)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈球囊擴張和支架血管成形術(shù)（CSA）能降低癥狀性（狹窄?＞?50%）和非癥狀性（狹窄?＞?70%）頸動脈狹窄患者的卒中風(fēng)險。>>?美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）在缺血性卒中和短暫腦缺血發(fā)作指南中指出：對于臨床表現(xiàn)為一過性腦缺血、黑矇或腦梗死等其他腦缺血癥狀的患者，無創(chuàng)性成像證實頸動脈狹窄超過?70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過?50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于?6%，以及頸動脈狹窄程度大于?70%?的無癥狀患者，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于?3%?均應(yīng)給予積極的血運重建治療。對于選擇?CEA?還是?CAS?進行頸動脈狹窄病變的治療，臨床醫(yī)生不僅應(yīng)該考慮到對于兩種治療手段自身操作的熟練程度，而且應(yīng)該依據(jù)兩種治療手段各自對應(yīng)的適應(yīng)證。六、頸動脈斑塊可以縮小或消失嗎？隨著醫(yī)學(xué)的進步以及對疾病認識的深入，人們發(fā)現(xiàn)通過生活方式的改變，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，接受恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?，部分頸動脈斑塊是可以逆轉(zhuǎn)，縮小甚至消失的[7]。通過比較高強度他汀和低強度他汀藥物治療后斑塊體積大小的變化，發(fā)現(xiàn)高強度他汀可以延緩動脈粥樣硬化進展，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊[8]。FOURIER?和?ODYSSEYOUTCOMES?研究顯示，在使用大劑量他汀的基礎(chǔ)上，加用PCSK9?抑制劑能進一步降低?LDL-C?水平達?60%?左右，且能更明顯的減少動脈粥樣硬化斑塊總體積，進一步減少主要心血管不良事件風(fēng)險。七、如何預(yù)防頸動脈斑塊頸動脈斑塊的形成是在諸多危險因素協(xié)同作用下導(dǎo)致的。隨著年齡的增長，機體逐漸出現(xiàn)自我更新能力的降低及功能的紊亂，血管內(nèi)皮細胞的更新及修復(fù)能力降低，同時吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等其他危險因素協(xié)同損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致了動脈粥樣硬化斑塊的形成。若要做到預(yù)防頸動脈斑塊，需避免形成頸動脈斑塊的危險因素，堅持健康的生活方式，合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理健康；控制血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平；定期體檢。摘自：方琪?周赟?丁香園??2023年07月22日311
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蔣俊豪副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 啊，也是一個很好的問題，大家也平時很很關(guān)注的，就是發(fā)現(xiàn)了頸動脈的斑塊以后，呃，可以自己消掉嘛，啊這個是很多的病人都希望的一個事情啊，也是經(jīng)常會問到我的問題的，那么應(yīng)該這樣講，絕大多數(shù)的頸動脈斑塊啊，你如果已經(jīng)通過超聲已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的話呢，呃，完全的消退其實是很難的啊，但是呢，呃，斑塊如果不大，他在那里的話呢。 他一般也不會脫落啊，那么呃，也不會造成什么癥狀啊，因為。 因為我們很多的那個頸動脈斑塊都是病人有的一些不適，包括一個頸肩部的痛啊，啊，包括頭暈啊，然后再去做檢查，然后查到頸動脈斑塊，然后呢，會自然而然的把癥狀和這個這個斑塊啊，把它聯(lián)系起來，那么應(yīng)該講在絕大多數(shù)的情況下面，頸動脈斑塊是不會有什么癥狀的，也就是說你其他的任何的那個不適啊，不舒服啊什么的都和這個斑塊沒有關(guān)系，但是呢，他也不會自己消掉啊，但是呢，不消掉也沒問題啊，我們只要是不要讓它再進一步的發(fā)展。 啊，其實也就夠了啊，所以呢，只要我們呃，生活當(dāng)中注意啊，飲食控制，戒煙，適當(dāng)?shù)倪\動啊，然后呢，把血脂控制好，不管你是飲食控制也好，還是藥物控制也好，只要把血脂控制好啊，可以這么說啊，絕大多數(shù)的斑塊啊，都會保持長期的穩(wěn)定啊2023年05月19日62
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潘天岳主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 啊，我們看到這個問題啊，頸動脈的斑塊需要處理嘛，那么呃，這個呢，其實也是我們在門診上平時碰到也比較多的啊，有的病人的話呢，他在體檢的時候發(fā)現(xiàn)了頸動脈上面有一個斑塊內(nèi)膜或者叫內(nèi)膜增厚這樣的情況，呃這種情況下面來說呢，我們首先要看這個斑塊的呃，引起的血管管腔的狹窄程度，那么如果狹窄程度呢，小于50%，我們判斷是一個輕度狹窄，因此呢，這個時候呢，建議是使用一些穩(wěn)定斑塊的藥物，比方講他汀類的這些藥物啊，比方講這種就是呃這個。 比方講阿托伐他丁啊，瑞舒伐他丁啊，這些藥物它都有穩(wěn)定斑塊的，呃，穩(wěn)定斑塊的這樣一個治療的效果，那么如果狹窄變重超過50%-70%之間呢，屬于一個中度狹窄，這個時候呢啊就要看情況呢，有的時候呢，是需要加用一些啊抗血小板的藥物進行治療的，呃血液指標(biāo)的話呢，目前正常呢，非趁但是呢，我們對于血脂來說，特別是對于低密度脂蛋白膽固醇這個指標(biāo)來說呢，即使是需要他越低越好，即使在正常的時候呢，我們?nèi)匀豢梢允褂盟〉乃幬镞M行治療，那么可以把這個呃呃這個指標(biāo)呢降到很低，這樣的話呢，他也可能去預(yù)防這個斑塊繼續(xù)進展，呃平時的話呢，注意一個低鹽低脂的飲食，呃，定期的去復(fù)查這個頸動脈的彩超，看看2023年05月19日120
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底愛英副主任醫(yī)師 黃河中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 頸動脈斑塊算是一種常見的疾病，在大多數(shù)人體內(nèi)都是穩(wěn)定性的斑塊，正常的運動、按摩等都不會對斑塊造成影響，也不容易引發(fā)斑塊脫落，但也有一些人體內(nèi)的斑塊是不穩(wěn)定的，這時就不建議頸部按摩了。首先，如果我們在做超聲或核磁發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊不穩(wěn)定，比如體積比較大，表面纖維素、纖維帽比較薄，有脂質(zhì)沉積，負荷比較大就容易發(fā)生脫落，盡量避免按摩。另外，其與按摩程度有關(guān)系，比如按摩用力大，整個血管壁受到影響，即使沒有高危的動脈粥樣硬化斑塊，也要盡量避免按摩，因為力量太大，容易在血管壁動脈硬化基礎(chǔ)上導(dǎo)致動脈夾層，所以也有危險。因此，若頸動脈存在斑塊的情況下盡量避免按摩。另外，存在高血壓、高血脂、高血糖等情況的患者，需根據(jù)每個人病情程度的不同，及時到醫(yī)院進行規(guī)范的診治。重要的是頸動脈斑塊在于預(yù)防，平時應(yīng)注意調(diào)整飲食，不攝入過多的鹽分，不吃高脂肪類食物，不抽煙，定期檢查頸部動脈，減少頸動脈斑塊發(fā)生的機率；可以散步、慢走、打太極拳或者跳廣場舞等，來強身健體。2023年04月26日282
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韓蕓峰副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 神經(jīng)外科 那頸動脈狹窄有哪些危害？頸動脈狹窄又該如何治療呢？今天做客我們演播室的嘉賓是北京大學(xué)第三醫(yī)院派駐北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院的神經(jīng)外科專家韓云峰，我們請韓醫(yī)生給大家科普一下相關(guān)知識，那您首先給大家介紹一下什么是頸動脈狹窄呢？好的。 頸動脈狹窄，顧名思義就是頸動脈管腔變窄了，我們的頸動脈啊，在我們氣管的兩側(cè)這個凹陷處啊，就能摸到它有力的波動，有兩根，一邊一根頸動脈呀，就像一根管道一樣，它把我們的血液源源不斷的輸送到我們的大腦。 如果這個管道變窄了，大腦的血流就會減少，那是什么原因會導(dǎo)致出現(xiàn)這種情況呢？ 呃，90%以上的頸動脈狹窄都是由于動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的。 動脈粥樣硬化，它是一個非常復(fù)雜的一個病理過程。 多數(shù)都是在一些危險因素作用下，比如說我們說的三高，高血壓，高血糖，高血脂，還有呢，抽煙喝酒，這些危險因素啊，長期作用于血管兒內(nèi)壁，就會損傷我們的血管。 時間長了以后呢，血管中的這些有害成分，比如說膽固醇就會沉積到血管里面，久而久之呢，就會形成斑塊。 斑塊是什么呀？就特別類似我們家里水管當(dāng)中的這個水銹一樣。 哎，斑塊越厚，血管呢，就越狹窄。2023年03月20日39
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