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鄧天勤副主任醫(yī)師 深圳婦兒醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 血精是一種不太常見的男性生殖系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為精液帶血，碰上這事不用過分驚慌，因為血精并不是什么災(zāi)禍的先兆，絕大多數(shù)血精病人并不是由什么大病所致，不過也不能視同兒戲，因為血精也有可能是一些嚴重疾病引起的。血精發(fā)作時，精液由正常時的灰白色突然變成紅褐色、粉紅色或混有血絲，當然是混進了血液所致，其顏色變化取決于出血時間的早晚，如果是新鮮出血，精液顏色可呈鮮紅色，出血量多時整份精液會完全呈血性，而且會形成凝血塊；如果排精間隔時間過長，血液積存在精囊內(nèi)時間久了，血液中的鐵經(jīng)過氧化則呈鐵銹色；如果出血量較少，而且為單側(cè)精囊出血，可能精液中僅僅混有少許血絲；如果長期反復(fù)血精，精囊內(nèi)大量沉積的血塊會機化，慢慢形成結(jié)石。那么精液中的血液來自何處呢？無非是精子運行途徑的某個部位發(fā)生了病變，如出血、炎癥，甚至也可能長了腫瘤。由于精液的組成成分中除了體積很少的精子之外，絕大部分是被稱為精漿的液體成分，這些液體中60%-80%來自精囊腺，20%-25%來自前列腺。但前列腺腺體為硬實的組織，不易出血，而精囊腺呈囊性，壁很薄，一旦炎癥充血后就很容易出血。所以，血精最常見的原因是精囊炎，也可因鄰近器官炎癥蔓延至精囊，而引起精囊壁發(fā)炎、腫脹、充血和出血。炎癥所致的出血多半是時好時壞，但持續(xù)時間不長，而如果伴有血塊或結(jié)石形成，則會堵塞精囊通向尿道的通道，從而使炎癥反復(fù)出現(xiàn)，不容易徹底消除，變成頑固性血精?；颊呷敉瑫r出現(xiàn)全身廣泛出血傾向，很可能是全身出血性疾患所致，如血友病、血小板減少癥等。有時，高血壓病人也會出現(xiàn)血精。國外研究發(fā)現(xiàn)，前列腺癌患者容易出現(xiàn)血精現(xiàn)象，因此建議40歲以上男性如果出現(xiàn)血精應(yīng)給予前列腺癌篩查。因此，對于血精既不要過度緊張，也不要掉以輕心，因為它也有可能是某種嚴重疾病的信號，最好找?？漆t(yī)生進行認真檢查。當人們突然發(fā)現(xiàn)精液顏色改變時不免心情緊張，往往揣揣不安地冥思苦想，這到底是怎么回事？臨床上，血精只是一個癥狀，并不是一個疾病名詞。碰到血精病人應(yīng)進行詳細的問診和系統(tǒng)的檢查，以尋找導(dǎo)致血精的原因。但不幸的是，在血精的病因診斷上難度很大，原因有二：一是大部分血精病人并無明確的病因，只是一過性出血所致，臨床上稱其為特發(fā)性血精，70%以上的血精病人屬于這種情況；二是出血部位比較隱蔽，盡管超聲檢查和核磁共振檢查能夠?qū)η傲邢俸途业那闆r有一定的探測效果，但是這對于明確診斷還是遠遠不夠的。因此，如何準確診斷血精的原因，一直是困擾醫(yī)生的一大難題。因為病因不清，治療的效果就可想而知了。近兩年，一項新技術(shù)的誕生為血精病人帶來了福音，這就是精囊鏡檢查！所謂的精囊鏡檢查就是將一根特制的細長內(nèi)鏡插入尿道，在后尿道找到兩側(cè)射精管的開口，通過細小的射精管開口精囊鏡可順利到達精囊內(nèi)，精囊內(nèi)的情況則一目了然。這項新技術(shù)可達到兩個目的，一個是了解出血部位及出血原因，對出血點可以電燒止血，對可疑的病變還可以夾取少量組織做進一步檢查；另一個目的是可以同時將精囊內(nèi)的血塊和結(jié)石沖洗出來，疏通精液排出的通道，以防止血精的復(fù)發(fā)。我們通過大量臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過精囊鏡檢查后，約半數(shù)以上的病人血精完全消失，不再復(fù)發(fā)。2011年02月22日
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陳俊主任醫(yī)師 中山三院 不育與性醫(yī)學科 一、疾病的概論（一）定義精囊炎的定義有廣義和狹義之分。廣義的精囊炎包含非特異性精囊炎和特異性精囊炎。非特異性精囊炎是指精囊的一般性感染。常見的病菌有大腸桿菌、變形桿菌和葡萄球菌等。特異性精囊炎是指一般性感染病菌以外的細菌、真菌等所引起的感染。如：精囊結(jié)核、淋球菌性精囊炎等。狹義的精囊炎專指非特異性精囊炎。目前常用的是狹義定義。精囊炎可分為急性和慢性兩類。（二）流行病學目前沒有令人信服的精囊炎流行病學調(diào)查。但精囊炎好發(fā)生于性活躍期青壯年, 臨床上往往與前列腺炎同時存在，稱為前列腺精囊炎。（三）發(fā)病機制精囊炎的感染有以下幾個途徑：①致病菌經(jīng)射精管逆行感染精囊；②精囊鄰近臟器的感染直接蔓延所致；③身體其它部位感染的致病菌通過血液循環(huán)和淋巴途徑引起精囊炎。急性精囊炎致病菌以革蘭氏陰性桿菌為主，多為大腸桿菌（80％）。慢性精囊炎多由急性精囊炎遷延未愈演變而來，也可無明確病因。（四）臨床病理生理急性精囊炎的初期表現(xiàn)為囊壁充血、水腫，白細胞侵潤，腺管上皮細胞腫脹脫落。炎癥發(fā)展時，充血、水腫加重，甚至可以在腺管內(nèi)形成許多小的膿腫。嚴重時膿腫擴散融合,形成精囊膿腫。并可以擴散進入周圍組織。慢性精囊炎的精囊上皮細胞萎縮脫落，黏膜下腫脹，紅細胞自毛細血管內(nèi)滲出、進入腺腔；另外，性興奮時，精囊收縮，充血的毛細血管破裂，使血精成為慢性精囊炎的主要癥狀。腺管的分泌功能紊亂，導(dǎo)致精液的質(zhì)和量發(fā)生改變。長期慢性炎癥可以導(dǎo)致精囊萎縮或纖維化，嚴重影響生育功能。由于在解剖結(jié)構(gòu)和發(fā)病機理上與膀胱和后尿道關(guān)聯(lián)，精囊炎可以引起尿路癥狀。（五）危險因素一些可導(dǎo)致前列腺、精囊充血，給入侵病菌提供良好生長環(huán)境的因素可誘發(fā)精囊炎。如：縱欲、長期禁欲、酗酒、酗煙、久坐、騎自行車以及機體抵抗力低下等。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1．急性精囊炎 （1）癥狀 ①主要癥狀：會陰部不適、脹痛或劇痛，疼痛可向生殖器、腰骶部、下腹部、腹股溝部放射。②全身癥狀:常有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身乏力等。③精路癥狀：性交時，出現(xiàn)肉眼血精，伴有射精疼痛，向會陰、下腹、睪丸放射。④尿路癥狀：因后尿道常同時受累，故可出現(xiàn)尿道燒灼感、尿頻、尿急、尿痛、終末血尿、排尿困難等。 （2）體征 直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)精囊腫大并有明顯觸痛。如已經(jīng)形成精囊膿腫，則觸診飽滿并有波動感。注意急性期禁行按摩和器械檢查。2．慢性精囊炎 （1）癥狀 ①最常見的癥狀為血精，表現(xiàn)為粉紅、暗紅或咖啡色，可以每次性生活都存在，也可以間隔幾天、幾月甚至數(shù)年。②性功能障礙癥狀：如早泄、遺精、勃起功能障礙。③其它：下腹部和會陰部墜脹不適，排尿灼熱感伴尿頻、尿急，男性不育等。 （2）體征 直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)精囊增大、不規(guī)則、變硬、壓痛。按摩出的液體常呈咖啡色或暗紅色。（二）輔助檢查1.實驗室精液檢查 急性期禁行前列腺和精囊按摩和器械檢查。精液含血性或咖啡色物，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細胞。細菌培養(yǎng)陽性。慢性精囊炎時，精液含血性或咖啡色物，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細胞。果糖含量可減少（正常值為0.87-3.95g/L）。前列腺液培養(yǎng)無細菌而精液內(nèi)有細菌或精液內(nèi)細菌與前列腺液內(nèi)細菌不同。2.影像學檢查（1）超聲檢查 急性精囊炎，精囊外形增大，飽滿略呈橢圓形。邊緣毛糙或邊界不清。形成膿腫后，囊內(nèi)可有細點狀回聲。厭氧菌感染者，膿腔內(nèi)可見氣體強回聲。慢性精囊炎，精囊體積增大不明顯，呈梭狀。囊壁增厚而毛糙，內(nèi)回聲增強，透聲差。輸精管壺腹多增寬，常超過0.8cm。橫切面四個并排管狀回聲結(jié)構(gòu)交錯擁擠，甚至出現(xiàn)“錯位”征象。（2）CT檢查 急性精囊炎，精囊腫大。膿腫時，中央低密度或多房病變（0－20Hu），膿腫邊緣對比增強。如有厭氧菌感染，可見氣泡，鄰近膀胱壁增厚。慢性精囊炎時，精囊腫大，不均勻，可形成囊腫或憩室。（3）MRI檢查 急性精囊炎，精囊腫大。T1WI上為等信號或低信號，T2WI上為較高信號，常常合并出血。精囊膿腫時，T1加權(quán)像顯示局灶低信號，邊緣欠光滑，T2加權(quán)像為高信號，病灶可以浸潤至鄰近的精囊周圍脂肪。（4）精道造影 急性精囊炎禁用。慢性精囊炎常用的精道造影方式有兩種： ①切開皮膚后再穿刺或切開輸精管進行造影；②經(jīng)陰囊皮膚直接穿刺輸精管造影。前者創(chuàng)傷較大，術(shù)后輸精管狹窄可能性大。所以目前常用的是后者。精道造影的主要表現(xiàn)為: ①輸精管壺腹部、精囊內(nèi)腔云霧狀改變，顯影模糊。②炎癥引起的相應(yīng)部位管腔狹窄，近側(cè)管腔均勻擴張或呈囊狀擴張。③壺腹部、精囊、射精管的慢性炎癥性萎縮，管腔狹小，管腔壁僵硬，管腔閉塞者以上部位不顯影。（三）鑒別診斷1．急腹癥 急性精囊炎須與急性闌尾炎、泌尿系結(jié)石等急腹癥鑒別。急性精囊炎疼痛主要在會陰及腹股溝部伴有血精。而急性闌尾炎有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹麥氏點壓痛、反跳痛，無血精。泌尿系結(jié)石為腰背或下腹部陣發(fā)性絞痛伴血尿，B超和KUB+IVP可發(fā)現(xiàn)結(jié)石影像，無血精。一般容易鑒別。2．前列腺炎 單純前列腺炎沒有血精，前列腺液常規(guī)檢查卵磷脂小體減少，白細胞增多。3．精囊結(jié)核 具有精囊炎的癥狀，但多有其他部位，尤其是泌尿生殖系統(tǒng)的結(jié)核病史。直腸指診可在精囊觸及浸潤性結(jié)節(jié)。前列腺和精囊按摩液中可查到結(jié)核桿菌。4．精囊腫瘤 具有精囊炎的癥狀，但好發(fā)于40歲以上的中老年人。直腸指診可觸及精囊不規(guī)則的硬結(jié)。B超、CT、MRI有助于確診，精囊造影可發(fā)現(xiàn)充盈缺損。5．精囊結(jié)石 可有血精。直腸指診精囊有觸石感。B超、CT、MRI有助于確診。三、治療（一）一般支持治療急性精囊炎時，注意休息，禁重體力活動和性生活。慢性精囊炎時，生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合。保持適度而規(guī)律的正常性生活，避免久坐、久站、久蹲。禁忌煙酒和辛辣飲食。（二）心理治療做好病情的解釋工作，消除患者的精神負擔。（三）局部治療1．理療 熱水坐浴，每天1－2次?；蚪?jīng)會陰或直腸離子導(dǎo)入、微波治療。2．精囊內(nèi)藥物注射 慢性精囊炎時，在直腸超聲引導(dǎo)下，經(jīng)直腸、會陰部精囊穿刺或經(jīng)陰囊皮膚直接穿刺輸精管留置導(dǎo)管，注射藥物沖洗治療。（四）全身治療1．抗菌素的應(yīng)用 選用脂溶性抗生素，與血漿蛋白結(jié)合后容易彌散至精囊分泌液中。常用的有喹諾酮類、紅霉素類、磺胺類等。2．止血劑 對于血精顏色較紅者，可適當選用止血敏、止血芳酸等。3．減輕精囊腺充血水腫的藥物 如乙烯雌酚，5－α還原酶抑制劑等。（五）手術(shù)治療急性精囊炎，如有膿腫形成則需要穿刺或切開引流。慢性精囊炎，如合并射精管狹窄，導(dǎo)致精囊液排泄不暢，可經(jīng)尿道行射精管口切開。四、療效評估血精消失，精液細菌培養(yǎng)無細菌生長為治愈。參考文獻1. Furuya R, Takahashi S, Furuya S, et al. Is seminal vesiculitis a discrete disease entity? Clinical and microbiological study of seminal vesiculitis in patients with acute epididymitis. J Urol. 2004; 171(4):1550-3.2. Naber KG, Sorgel F. Antibiotic therapy--rationale and evidence for optimal drug concentrations in prostatic and seminal fluid and in prostatic tissue. Andrologia. 2003; 35(5):331-5.3. 吳階平 主編. 吳階平泌尿外科學 第一版. 山東： 山東科學技術(shù)出版社,2004.4. 邢俊平 主編. 現(xiàn)代精囊疾病診斷和治療. 第一版. 西安：世界圖書出版社，1999.5. 韋嘉瑚 主編. 泌尿生殖系統(tǒng)疾病影像學. 第一版.北京：科學出版社,2004.6. 中華醫(yī)學會 主編. 臨床診療指南泌尿外科分冊 第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006.7. 孫冠浩, 方丹波, 朱選文,等. 經(jīng)皮輸精管穿刺精道造影術(shù)的應(yīng)用價值.中華男科學雜志,2004,10(8):614-615.8. 陳嶸, 徐月敏, 喬勇,等. 慢性精囊炎的介入治療. 中華男科學,2002,8(4): 281-282.2010年07月12日21406
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