艾伯維制藥公司的新產(chǎn)品Vraylar-----卡利拉嗪作為RIP類抗精神病藥物除第三代藥物共同具有的優(yōu)勢外，其強效的D3部分激動劑作用成為其治療亮點。D3部分激動劑是卡利拉嗪新穎的藥理學特征，D3作用對認知、情緒、情緒、獎勵/藥物濫用以及陰性癥狀具有顯著治療潛力，事實上，在改善精神分裂癥陰性癥狀方面，卡吡嗪已被證明優(yōu)于D2/5HT2A拮抗劑治療。D3部分激動作用的作用機制在于可阻斷邊緣區(qū)關(guān)鍵的突觸后D3受體，以減少情緒紋狀體的多巴胺過度活動，以及腹側(cè)被蓋皮層/中紋狀體/整合中樞的關(guān)鍵體樹突突觸前D3受體，增加了PFC區(qū)域多巴胺釋放，改善消極、情感和認知癥狀。因此，臨床試驗和臨床經(jīng)驗表明卡利拉嗪由于其突出的D3作用亮點對衰退癥狀及情感障礙作用更強。推薦老師：湘雅二院----趙靖平教授，專業(yè)特長：精神影像，精神基礎(chǔ)研究。

阿立哌唑是精神科第一代“pip”代表藥，目前以日本大冢公司的安律凡效果最好，布瑞哌唑是日本大冢和丹麥靈北制藥共同開始的第二代pip藥，兩者機制類似，但在相同機制上的作用程度存在區(qū)別。阿立哌唑一種D2/5HT1A部分激動劑，由于D2部分激動劑的作用，阿立哌唑的運動副作用相對較低，但會出現(xiàn)更多的靜坐不能癥，對催乳素具有特征性降低作用，它對5HT2A受體只有中等親和力，阻斷作用屬于中等程度，對5HTA受體有較高親和力。除了批準的對精神分裂癥、躁動(肌肉注射)和雙相躁狂/維持(10歲及以上)有效，也被批準用于各種其他兒童和青少年群體的自閉癥相關(guān)的易怒和圖雷特綜合征。布瑞哌唑作為第二代pip藥與阿立哌唑具有更強的5HT2A拮抗劑，相對于D2部分激動作用來說它的5HT1A部分激動劑作用更強大，理論上減少其引起運動副作用和靜坐障礙的傾向，特別是靜坐障礙方面比阿立哌唑的發(fā)生率更低。臨床被批準用于治療精神分裂癥，但與阿立哌唑不同的是，brexpiprazole不適用于治療急性雙相躁狂。Brexpiprazole(圖5-57)具有5HTA部分激動劑(圖5-33)，與阿立哌唑相比，其結(jié)合5HT1A的效力相對較高。這些特性在理論上可能有助于抗抑郁作用.兩者區(qū)別歸納：布瑞哌唑在精神病性癥狀改善方面優(yōu)于阿立哌唑，此在外情緒穩(wěn)定作用方面優(yōu)于阿立哌唑，在副作用方面優(yōu)于阿立哌唑，在抗抑郁作用上優(yōu)于阿立哌唑，基本上相當于阿立哌唑升級版。湘雅二院，李凌江教授，專業(yè)特長：難治性抑郁癥，難治性情感障礙。

精神分裂癥是精神科最為復(fù)雜的疾病之一，其復(fù)雜不只體現(xiàn)在至今不明的生物學機制上，更體現(xiàn)在其變化多樣的臨床表現(xiàn)上。盡管近年來，我們在精神分裂癥相關(guān)研究領(lǐng)域取得了諸多可喜的進展，但迄今研究中發(fā)現(xiàn)的數(shù)以千計的生物標志物，無一能應(yīng)用于臨床。目前診斷精神分裂癥，仍依賴于醫(yī)生的臨床觀察。本文將重點講解，精神分裂癥常見的陽性癥狀與陰性癥狀，希望幫助大家在“陰”“陽”之間更好地理解“分裂”的表現(xiàn)，幫助患者和家屬更早期識別相關(guān)癥狀，避免不必要的誤診與治療的延誤?！胺至选钡倪M程精神分裂癥是一組在感知、思維、情感、行為和認知等方面出現(xiàn)異常的重性精神障礙，其主要特征在于現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Φ膿p害及相應(yīng)的行為改變?，F(xiàn)實檢驗?zāi)芰?，指的是將主觀體驗和客觀現(xiàn)實區(qū)別開來的認知活動能力，以客觀現(xiàn)實來檢驗自己的感知和觀念的能力；是當一個人的感知與觀念和外界現(xiàn)實發(fā)生矛盾時，人能夠尊重現(xiàn)實，而不是執(zhí)著于自己歪曲認知的能力。簡單來說，就是能夠區(qū)分什么是真實的，什么不是，以及能夠準確的解釋和應(yīng)對外部刺激。這是區(qū)分正常人和嚴重精神障礙患者的重要標準。約20%的精神分裂癥患者，經(jīng)過及時的規(guī)范化治療，終生只有一次急性發(fā)作；也有不到20%的患者首次發(fā)病即為難治性精神分裂癥。多數(shù)患者則呈現(xiàn)慢性、反復(fù)發(fā)作性病程，典型者會從青少年期起經(jīng)歷數(shù)月至數(shù)年的前驅(qū)期，然后出現(xiàn)精神病性癥狀群的加重，到達急性發(fā)作期。經(jīng)過治療后，精神病性癥狀逐漸緩解，多數(shù)患者可能因為各種原因出現(xiàn)癥狀的反復(fù)發(fā)作，直至慢性期或殘留癥狀期?；颊咴诩毙云诳沙霈F(xiàn)不同維度的癥狀群，包括陰性癥狀（negativesymptoms）、陽性癥狀（positivesymptoms）、認知癥狀、情感癥狀及精神運動性癥狀等。常見的陰性癥狀陰性癥狀，指與動機、興趣或表達相關(guān)的正常行為的減少或缺失，通常在精神分裂癥前驅(qū)期已經(jīng)出現(xiàn)。盡管患者通常不會因為陰性癥狀而就診，但研究發(fā)現(xiàn)，陰性癥狀是精神分裂癥最常見的首發(fā)癥狀之一。以下五條，是常見的陰性癥狀。01意志減退（最常見）???????由于缺乏動機，患者啟動或維持目標導向活動的能力下降。表現(xiàn)為主觀愿望、興趣和目標減少，以及自主和有意圖的行為減少。患者可能會安于現(xiàn)狀，無所事事，對前途無打算、無追求、不關(guān)心，個人衛(wèi)生疏于打理等。02快感缺乏（最常見）患者對一系列活動或事件缺乏愉悅的體驗。包括在活動或事件過程中的快感缺失，例如進行曾經(jīng)熱愛的足球運動、滑雪運動、樂器練習時，覺得沒快感；以及對未來參與活動或事件的快感缺失，例如想到即將要去期待已久的目的地旅游時，覺得沒意思、無所謂。03?情感平淡/遲鈍????患者的情緒表達及對事件的反應(yīng)減少，體現(xiàn)在表情、語言及姿態(tài)上，顯得木訥、呆板。04?社交缺乏????????由于缺乏形成與維持人際關(guān)系的動機或興趣，患者少與家人及親友交往，不主動參與社交活動。對家人顯得漠不關(guān)心，有時家人會覺得患者變得自私、只顧自己。05言語貧乏?????????患者表現(xiàn)為言語量及自發(fā)性陳述表達明顯減少。對陰性癥狀的評估是臨床的難點，因其較陽性癥狀而言更難鑒別。因此需要長期觀察，結(jié)合患者以往的情況進行縱向?qū)Ρ?；還要與同齡人、同樣生活環(huán)境的人進行橫向?qū)Ρ?，才能得出陰性癥狀的結(jié)論?！蹲鲎约旱呐杂^者：用禪的智慧療愈生命》

帕利哌酮是done類精神藥物中的貴族身份，不過使用這個藥的不一定是“貴族”，不管你是啥身份的人如果有帕利哌酮感覺療效不錯，那下一個問題是如何能長期承受這種能帶給你不錯療效的藥物價格。關(guān)于這個問題我很理解，即使口服帕利哌酮每月的費用也是不小的壓力，精神病性治療時間是以5年為一個單位的，這個費用對一個患有精神病性癥狀的人（大概率沒有工作，沒有經(jīng)濟來源）來說是非常大的壓力，甚至超出疾病本身給患者帶來的壓力，如果后期使用帕利哌酮長效肌注劑型。。。。。。（此處和諧）但是，這個是有辦法解決的。從單純治療和費用的性價比角度來解決這個問題真的真的不難，所謂帕利哌酮就是利培酮的活性代謝產(chǎn)物之一的9-羥利培酮，兩者是母親藥和子代藥的關(guān)系，知道了這個關(guān)系就好辦了，我們只要知道兩者存在的區(qū)別就OK了。從整體藥物作用看兩者的差距并不是太大，當然在某些小方面確實是有一點區(qū)別，首先是一個藥代動力學差距，帕利哌酮不經(jīng)肝代謝，而利培酮大部分經(jīng)肝代謝，這個區(qū)別在于對某些肝疾病患者會出現(xiàn)代謝差異，另外在合并用藥時帕利哌酮不需要規(guī)避大部分精神藥物，而利培酮則需要避免一些與其自身代謝相關(guān)酶作用的藥物，不過這個因素并不太重要，利培酮在合并用藥時并沒有太嚴重的藥物相互作用。第二個差異也體現(xiàn)在藥物代謝動力學方面，帕利哌酮是緩釋劑型，而利培酮口服片是速效型，造成兩者在作用時間上有了差異，不過這在本質(zhì)上不影響療效，而且帕利哌酮的緩釋作用反而需要在使用時應(yīng)用更高的藥量，而利培酮則在常規(guī)范圍藥量就可以，兩者在這方面的區(qū)別是各有利弊。第三個差異體現(xiàn)在受體結(jié)合力，帕利哌酮和利培酮具有相似的受體結(jié)合特性，帕利哌酮的耐受性、鎮(zhèn)靜作用、直立性低血壓發(fā)生率、運動副作用與利培酮比較會更有優(yōu)勢。以上這些并沒有出現(xiàn)療效上的差異，在特定患者反而需要利培酮的鎮(zhèn)靜等作用，至于相對的不良反應(yīng)通過其它廉價方案一般都可以得到解決。通過以上差異分析不難看出兩者不存在療效本質(zhì)上的差異，但價格相差非常大，尤其對帕利哌酮（善思達）的對比相差幾百倍，長期的用藥利培酮的性價比非常高。舉個形象的例子，過去經(jīng)濟困難時期我們吃的面粉是那種簡單加工的粗糙黑面粉，現(xiàn)在吃的是精制面粉，有啥區(qū)別呢，粗食更健康。Dr.孫玉濤------推薦國內(nèi)權(quán)威精神專科醫(yī)院：北醫(yī)六院（?？婆琶鸑O1），北京安定，北京回龍觀，湘雅二院，華西，浙大附屬精神衛(wèi)生中心，上海精衛(wèi)中心。這些是國內(nèi)第一梯隊，北方人想追求高質(zhì)量診治想都不用想，北醫(yī)六院，尤其對青少年精神問題及疑難病例，北醫(yī)六院的老師們決不會讓人失望。

Cariprazine--卡利拉嗪，是新型抗精神分裂癥藥物代表，2015年上市后以其特殊性的部分激動作用引起關(guān)注。與其它藥物不同，它對血清素2A的阻斷作用很弱，其突出特征是強效的D3部分激動作用、D2部分激動作用、血清素1A部分激動作用、血清素2B的阻斷作用。對于與其作用類似的阿立哌唑和布雷帕唑，雖然機制相似但從相同受體親和力可以區(qū)別，體現(xiàn)在D3的結(jié)合度上，卡利拉嗪0.085，在三者中最大，這種特征在促進DA活性上更突出，抗精神病癥狀同時顯示其抗抑郁效果。Dr.孫玉濤------與精神醫(yī)學前沿保持一致

精神藥物的作用機制包括幾種類型，對一些早期或稱為經(jīng)典抗精神病藥物主要是通過多巴胺作用治療精神病性癥狀，在治療幻覺妄想癥狀時也影響癥狀外的其它DA通路，最常聽到的錐體外系反應(yīng)EPS就是因為這種作用而產(chǎn)生的不良反應(yīng)總稱，那么如果我們只是研究其中運動通路副作用時如果仍用EPS表示就不太恰當，因為涉及黑質(zhì)紋狀體的運動障礙只是EPS中的一部分，所以更準確的表達是DIP:akinesia,bradykinesia,rigidity,andtremor)運動障礙、運動遲緩、僵硬和震顫.為何要區(qū)分廣泛表達的EPS和局限在運動障礙的DIP，因為兩者產(chǎn)生機制和治療是不同的，如果處理因第一代抗精神病藥的DA阻斷導致的運動不良反應(yīng)時，首先把癥狀準確區(qū)分對治療非常關(guān)鍵。Dr.孫玉濤-----少睡覺，多學習。

精神分裂癥的操作性記憶、陳述性記憶、執(zhí)行功能和問題解決能力中度缺損，通常在疾病早期出現(xiàn)，療前和緩解期持續(xù)存在。這些認知缺損與陰性癥狀較多、受教育較少和疾病高度慢性化顯著關(guān)聯(lián)，導致功能差，治療依從性差，心理社會干預(yù)效果差，復(fù)燃危險性高。不服藥或服非典型抗精神病藥病人的認知功能比服典型抗精神病藥為好。1.改善機制：非典型抗精神病藥改善陰性癥狀的機制也改善認知障礙，其中氯氮平（短期）和奧氮平擬谷氨酸受體，齊拉西酮中度阻斷去甲腎上腺素（NE）回收，氯氮平和喹硫平輕度阻斷NE、回收，增加NE能傳導，也改善認知障礙。2.惡化機制：非典型抗精神病藥通過抗膽堿、抗組胺H1受體和擬γ-氨基丁酸A受體而損害認知功能。其中阻斷膽堿M1受體由強到弱依次為氯氮平=奧氮平＞喹硫平＞齊拉西酮＞利培酮=阿立哌唑，從這一角度看，氯氮平、奧氮平和喹硫平損害認知較重，齊拉西酮、利培酮和阿立哌唑損害認知較輕；阻斷H1受體由強到弱依次為氯氮平＞奧氮平＞喹硫平＞利培酮＞齊拉西酮＞阿立哌唑，從這一角度看，氯氮平、奧氮平和喹硫平損害認知較重，利培酮、齊拉西酮和阿立哌唑損害認知較輕；氯氮平和奧氮平擬γ-氨基丁酸A受體，加重認知損害。3.研究證據(jù)：實驗證據(jù)表明⑴氯氮平改善注意和言語流暢性，改善某些實施功能；⑵奧氮平改善語言學習、記憶、語言流暢性和實施功能；⑶喹硫平改善言語的因果關(guān)系、言語的流暢性、瞬間記憶、實施技術(shù)、視覺運動追蹤和總的認知功能；⑷利培酮改善注意力、操作性記憶和實施功能；⑸阿立哌唑30mg/d和奧氮平15mg/d隨機分配給病人服用26周（半年），兩藥均改善操作性記憶，但不改善解決問題能力；⑹齊拉西酮改善認知功能效果比利培酮和奧氮平好，證據(jù)是：利培酮換成齊拉西酮治療6周，顯著改善學習/繼發(fā)性記憶、注意/警覺性和執(zhí)行功能；奧氮平換成齊拉西酮治療6周，顯著改善學習/繼發(fā)性記憶，且不惡化注意/警覺或執(zhí)行功能。4.選藥參考：齊拉西酮、利培酮和阿立哌唑阻斷5-HT2A受體較強，阻斷D1受體、M1受體和H1受體較弱，故改善認知應(yīng)比氯氮平、奧氮平和喹硫平有效，其中齊拉西酮還中度阻斷NE回收，比利培酮和阿立哌唑有效，阿立哌唑不阻斷α1受體，部分阻斷D2受體，警醒度比利培酮高，故比利培酮有效，故如不考慮經(jīng)濟問題，改善認知的選藥順序為齊拉西酮→阿立哌唑→利培酮，如考慮經(jīng)濟問題，改善認知的選藥順序為阿立哌唑→利培酮→齊拉西酮。

1.研究證據(jù)：非典型抗精神病藥既治療精神病陽性癥狀，又治療抑郁癥，故可治療伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作。⑴利培酮：7例伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作病人服利培酮治療，均有效；⑵奧氮平：奧氮平聯(lián)合氟西汀治療伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作，其有效率比單用奧氮平及安慰劑明顯為高（56%：36%及30%）；?⑶齊拉西酮160mg/d治療分裂情感障礙-精神病抑郁發(fā)作的病人，對簡明精神病量表（BPRS）抑郁因子的改善與安慰劑無顯著差異。2.選藥參考：理論上講，典型抗精神病藥阻斷多巴胺D2受體，惡化抑郁，非典型抗抑郁藥除阻斷多巴胺D2受體外，還阻斷5-HT2A受體，改善抑郁。但實際上，奮乃靜+抗抑郁藥對多數(shù)伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作有效，如換成非典型抗精神病藥+抗抑郁藥治療，固然理由充足，但有多大優(yōu)勢？尚待臨床驗證。如果一定要用，對伴焦慮的有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作，不考慮經(jīng)濟問題，可用奧氮平+抗抑郁藥治療，如考慮經(jīng)濟問題，可用喹硫平+抗抑郁藥治療，如果幻覺妄想較突出，可用利培酮+抗抑郁藥治療。

在治療幻覺或妄想癥狀時使用具有DA2受體拮抗作用的抗精神病藥是必要手段之一，在藥量的選擇上并不是越高的劑量越好，因為在突觸后膜的受體密度對每個人是不一樣的，這與個體差異有關(guān)，因此在確定藥量時也要使用相應(yīng)劑量來匹配不同受體密度，這也是為何每個患者對不同藥量有不同效果原因。過小的藥量難以達到合適的受體結(jié)合度，而過高的藥量會影響到DA正常功能，就像經(jīng)常遇到的情況一樣：患者幻覺妄想雖然得到控制，但一副呆傻的狀態(tài)嚴重影響了患者的整體恢復(fù)，更嚴重的問題來自于大量的DA受體拮抗長時間阻斷后會顯著增加膜上受體數(shù)量而引發(fā)更嚴重的不良反應(yīng)。因此對不同患者的藥量需要個體化，對患者的病情康復(fù)更有利，尤其是長期用藥情況下對患者的整體情況更明顯。