“我如果不生病，我就會怎么樣”，“等我的病好了，我就要如何如何”，“如果家人給我足夠多的支持，我就可以......“。有不少精神分裂癥患者，天天生活在空想之中，從春天熬到夏天，從青春年少到人到中年，離社會越來越遠(yuǎn)，將自己的一生消耗在這個病上。收容病房里，住著很多這樣的患者。即使得了精神分裂癥，你仍然擁有很多患者無可比擬的優(yōu)勢，你能吃，能行，能動，有自己的思想，比起那些呆在ICU，癱瘓在床、生活無法自理的患者，你比他們好X倍。精神分裂癥，作為一個“癥”，沒有被認(rèn)定為一個確切的病，就是因為精神分裂癥的某些癥狀，如幻覺，妄想，思維混亂，是很多其它病癥也是共有的。即使沒有精神分裂癥，如果一個人思想錯亂，效率低下，注意力無法集中，思維反應(yīng)遲鈍，無法適應(yīng)社會環(huán)境，不能完成自己應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，也是被社會淘汰的潛在力量。你目前記憶力不好，可能與用藥治療有關(guān)，如果藥量挺大，那么對記憶力是有影響的，可以咨詢你的主診看看。如果經(jīng)過長期治療，病情穩(wěn)定，已進(jìn)入了康復(fù)期，那么維持治療的藥量，較急性治療期是有明顯減少的，而且經(jīng)過較長的適應(yīng)期，對記憶力的影響是有限的。這時如果記憶力較差，主要與注意分配有關(guān)，如果我們腦海里考慮的，在意的，窮思苦想的各種念頭多多，不斷地在各個念頭之間，來回切換，一會想這個，一會在意那個，就如一個人想同時抓幾個東西，必然手忙腳亂，疲憊不堪，盡管如此，很可能最后什么也沒抓著。人的記憶力是需要注意力配合的，而注意的容量有限的，同時聚焦的主要目標(biāo)只能有一個，所以需要清理自己的雜念，優(yōu)化自己的目標(biāo)，活在當(dāng)下，將對自己最重要的任務(wù)，放在自己的心理C位，其它可有可無的，都放在一邊，順利牽羊，得之我幸，失之不悲。大腦如同停車場，停泊的車輛較少，車輛進(jìn)出的效率就高，如果停滿了大小車，車場內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)就會非常困難，不是碰撞，就是塞車，誰也動彈不得。我是鹽城心理醫(yī)生張懷禮，從事精神心理科臨床診療和心理教學(xué)工作三十余年，專注精神康復(fù)賦能，心理行為建設(shè)，人格矯正與重塑，心理咨詢師執(zhí)業(yè)賦能。針對精神分裂癥患者記憶力減退問題，根據(jù)我的工作體會，提出我的看法供你參考：１、重新審視病情，修正自己的人生生病既是理由，也不是理由，也不會有人真正因你生病而同情，別人的同情一文不值，真正對你負(fù)責(zé)的只有自己。與疾病共處，帶病生存，接納自己的現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)上，爭取活得更豐富一些。不能天天與跑在前面的人比較，而是對自己負(fù)責(zé)，力所能及地行動起來，心態(tài)積極，問題也會跟好處，雖然會有波動，但總體上會向好發(fā)展。２、目標(biāo)降維，立足現(xiàn)實，用行動解決問題長期在精神心理科目一線門診，經(jīng)常聽到患者抱怨自己命運(yùn)不好，患者常說的一個主題是：“我如果不生病，我就會怎么樣”，“等我的病好了，我就要如何如何奮斗”，“如果家人給我支持，我就可以如何實現(xiàn)夢想“。與其天天生活在空想之中，不如自己主動務(wù)實，從現(xiàn)狀出發(fā)，從離自己最近的目標(biāo)動手，讓家人、別人看到你的進(jìn)步和變化，別人對你的信任才能增加，才有可能給你提供更多的幫助。放下你的身段，放下所謂的面子，將腦海里與生存無關(guān)，與賺錢無關(guān)的雜念，統(tǒng)統(tǒng)清理出去，你的世界簡單一些，你同時注意的念頭少一些，你的心靈自由度大了一些，可能你的記憶力也好跟著好轉(zhuǎn)。３、用正反饋給自己賦能。胡思亂想是耗能耗神的，不能給你帶來現(xiàn)實的好處，想法過多反而會自亂陣腳，只有落地地行動是看得見的，持續(xù)有效的行動，才能有結(jié)果，好的結(jié)果才能為你賦能，幫你找回自信心，提升你的實際能力，取得別人的信任，得到更多的幫助，使你更有力量向更高更遠(yuǎn)處前行，重新打開自己走向社會的大門。行動產(chǎn)生結(jié)果，有效行動產(chǎn)生好的結(jié)果，好的結(jié)果，讓你改變對自己的認(rèn)識，對世界的看法，獲得來自自己和外界的賞識，正反饋的力量驅(qū)動你，在精神康復(fù)的路上，越走越寬，越走越亮，重新綻放生命的光！鹽城心理醫(yī)生張懷禮，有溫度的精神心理科磚家，專注精神心理康復(fù)賦能，心理行為建設(shè)，人格矯正與重塑，心理咨詢師執(zhí)業(yè)賦能。

⒈自殺概念：自殺是有意識結(jié)束自己生命的行為，而不受意識控制的結(jié)束自己生命的行為，叫意外死亡，不叫自殺。例如，醉酒時沖破落地窗而墜樓死亡。⒉自殺觀念和想死的消極觀念：兩者的共性都是不想活了。自殺觀念是想主動結(jié)束自己的生命；而想死的消極觀念是希望被動結(jié)束自己的生命。例如，幻想樓頂上有一個狙擊手，一槍打死自己。⒊自殺的促發(fā)原因：（1）混合性抑郁的心煩和激動，一遇跟別人產(chǎn)生語言、肢體沖突時，就想跳樓自殺；（2）抑郁因失去勞動力而有無用感、活著無意義感、或想起往事一地雞毛，想自殺一了百了。⒋自殺途徑：（1）服毒自殺：服精神藥物過量自殺，只要搶救及時，救回的可能性較大；就怕是服用潔廁靈、百草枯之類，就難救了。（2）割腕：通過失血過量而死，割腕自殺屬于不很堅決的自殺行為，當(dāng)血往外飆時，還可能被捂住，減慢失血速度，爭取去醫(yī)院搶救的時間。（3）跳樓、跳河、跳高鐵站：從5樓以上跳下，如無特殊的物體（如樓下晾衣架、遮涼棚）、桌子、草地緩沖一下，非死即傷。很少人只是皮膚擦傷，拍拍屁股又站起來的。（7）自縊：這是一種成本極低，死亡率極高的自殺方法，繩索勒住脖子，常人認(rèn)為是勒住氣管，不能呼吸而死的，其實繩索主要是勒住左右側(cè)頸內(nèi)動脈，掐斷腦內(nèi)供血，6秒鐘腦內(nèi)缺血，就意識喪失；6分鐘腦內(nèi)缺血，腦就有不可逆性損害。當(dāng)事人一旦吊上去，就無力舉手拽繩自救，又喊不出來，10幾分鐘后，等別人發(fā)現(xiàn)，再救就晚了。如果當(dāng)事人是在廁所內(nèi)插門自殺。外面人不知里面發(fā)生了什么，對破門而入還會遲疑，天平就更倒向不可救一方。?⒌自殺的預(yù)防：（1）對伴易激惹的混合性抑郁，即使他大叫大喊，家長也不能跟他吵，否則就真可能沖動性自殺；（2）對有過服藥自殺史的，家長應(yīng)保管其藥物；對有過跳樓自殺或差點(diǎn)跳樓自殺的，窗戶、涼臺要裝護(hù)欄；對有自縊企圖的，家里除了對外的大門外，每個房門（包括廁所）的插銷都要去除；（3）如果自殺企圖較重，應(yīng)毫不猶豫地強(qiáng)制性住院治療。⒍自殺的治療方法：對抑郁癥和雙相障礙的自殺，碳酸鋰療效最好；對精神分裂癥的自殺，氯氮平療效最好；對急性強(qiáng)烈的自殺企圖，電休克療效最好。

精神分裂癥患者進(jìn)入康復(fù)期以后，過渡到工作狀態(tài)，不僅是謀生的需要，也是康復(fù)的重要組成部分。病情穩(wěn)定以后，還是要積極嘗試走向工作崗位的，哪怕是擺地攤，開小店，都是值得的，動起來比怎么動更重要。積極投入工作，通過勞動獲得回報，比一個月掙多少更加重要。精神分裂癥的病情變化的，經(jīng)過了數(shù)月的藥物治療，雖然病情得到了控制，但是患者的人格發(fā)展水平、認(rèn)知能力、情緒管理、行為習(xí)慣、壓力管理水平、問題應(yīng)對等綜合能力，很難在短時間內(nèi)得到顯著提升，那么患者在投身在到原來的生活和工作環(huán)境中，如果各方面比較順利，壓力在患者能夠承擔(dān)的水平以內(nèi)，病情不容易波動，問題在于原來的環(huán)境、原來的生活方式，原來的人和事都在哪里，并不隨著患者的意志而變化，也不受患者所控制。環(huán)境是不可控的，當(dāng)環(huán)境出現(xiàn)了患者難以應(yīng)對的壓力事件，不可避免地重新激起患者原來的應(yīng)對反應(yīng)模式，出現(xiàn)病情波動，甚至病情復(fù)發(fā)。對于精神分裂癥病史的患者而言，投入到工作、過渡性工作中去，通過勞動獲得回報，比一個月掙多少更加重要。一個有只有具備一天掙50的能力，才能可能一個掙3000、5000、10000的可能性。能掙，掙到了，表示能力達(dá)標(biāo)。問題在于很多患者好高騖遠(yuǎn)，差的工作看不上，好的工作找不到。天天埋怨命運(yùn)不好，社會不公，沒給自己施展抱負(fù)的機(jī)會，陷入怨天尤人的天坑里，不切實際的空想和幻想，只想不行動，結(jié)果與社會脫節(jié)越來越遠(yuǎn)，最后徹底躺平，這才是最可怕的。低起點(diǎn)，能勝任，有結(jié)果，從開始入手到做完工作，取得回報，就是一個小的閉環(huán)。只有實現(xiàn)了閉環(huán)的努力，才是真正有效的努力。未實現(xiàn)閉環(huán)的努力，就是半拉子工程，屬于心理上的爛尾樓，會對患者信心造成嚴(yán)重打擊。通過勞動和工作獲得了回報，不僅提升了存在感、安全感、價值感，也可以增加自信心和希望感，幫助患者進(jìn)入上升螺旋，這個過程并不容易，除了患者自身的努力付出以外，也需要家庭、工作單位和社區(qū)，為患者提供力所能及的動力支持，幫助患者搭建自己的上升螺旋，精神康復(fù)才能進(jìn)入一個良性發(fā)展的軌道。相反，一個人掉入下降螺旋是非常容易的，甚至可以呈直線下降。所謂下降螺旋，就是由某一方面的失敗，拉動其它方面跟著下滑，進(jìn)面引起患者整體狀態(tài)的下降，互相促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。上升螺旋，幾乎是沒有慣性的，不進(jìn)則退，下降螺旋則是明顯慣性的。一旦進(jìn)入下降螺旋，逆轉(zhuǎn)方向非常困難，首先得通過自己努力，降低下滑的速度，然后才有可能慢慢拐頭，進(jìn)入緩慢上升的通道，獲得了成功體驗以后，才有可能進(jìn)入良性循環(huán)，變得越來越好。鹽城心理醫(yī)生張懷禮，精神心理科磚家，專注精神康復(fù)賦能，心理行為建設(shè)，人格矯正與重塑，心理咨詢師執(zhí)業(yè)賦能。

以精神病性譜系、雙相情感障礙譜系、神經(jīng)發(fā)育性障礙為代表的精神疾病具有顯著遺傳特征，但這種遺傳表達(dá)受到各種因素影響。其中以性別為代表的因素對遺傳基因表達(dá)具有顯著影響，以抽動障礙為例，如果雙親有一位或者都患有抽動障礙，下一代30到40%的抽動發(fā)病率，但這種遺傳中男性更多與女性，另外遺傳的疾病不僅僅是抽動，而是一個包括抽動和強(qiáng)迫的廣泛疾病，同時抽動的嚴(yán)重程度也不一樣，這些現(xiàn)象都表明，精神病的遺傳易感基因的表達(dá)存在很大變異，性別，-應(yīng)激，及其他多種已知或未知因素都會影響基因的表達(dá)形式。

1.幻覺-當(dāng)一個人患有精神分裂癥時，他們可能會看到、聽到、聞到或嘗到不存在的東西。但對他們來說，這些感官體驗非常真實。如果你關(guān)心的人有幻覺，這可能會讓你感到困惑或不安，有時他們可能會聽到聲音，這些聲音可能來自他們認(rèn)識的人或陌生人，可能會評判或威脅他們，甚至描述他們的行為或要求他們做某些事情。有時這些聲音可能只是像哨聲或嘶嘶聲一樣的聲音。2.妄想-妄想與幻覺不同，是指關(guān)于某些事情的虛假信念，這些信念可能看起來奇怪或不合邏輯。即使你提供事實證明這些想法不真實，他們也很難改變信念。例如，可能相信電視或廣播中有人在向他們發(fā)送秘密信息，或者認(rèn)為自己處于危險之中，有人試圖傷害他們。3.思維混亂-思維混亂意味著患有精神分裂癥的人難以保持思維或語言的連貫性。他們可能很難記住事情或完成任務(wù)，可能在談話中突然停下來因為忘記了自己在說什么，或在對話中跳躍主題，有時會編造詞語。如果癥狀嚴(yán)重，他們的話可能難以理解（“詞語沙拉”），或者他們可能選擇完全停止說話。許多精神分裂癥患者有失病識癥，即他們對自己的疾病缺乏認(rèn)識。4.注意力和記憶問題-認(rèn)知困難是精神分裂癥的另一個常見癥狀，這可能會影響患者的注意力、專注力和記憶力。與思維混亂相似，這會使他們難以進(jìn)行對話，學(xué)習(xí)新事物或記住預(yù)約。他們可能難以使用剛學(xué)到的信息或做出影響生活的決策。5.過度興奮-一般來說，過度興奮的人看起來過于活躍，難以長時間靜坐，對周圍事物非常興奮。這種過度興奮不同于一般的興奮，患者的言語和動作可能很快，有時會突然爆發(fā)出無來由的能量。這種興奮會影響他們的飲食和睡眠，使與他人交流變得困難，甚至可能會因為過度運(yùn)動和說話而感到精疲力竭。6.夸大妄想-一些精神分裂癥患者對自己有夸大的看法，認(rèn)為自己優(yōu)于他人或擁有非凡的能力，可能錯誤地相信自己非常富有、聰明、著名或有權(quán)勢。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，他們可能只是相信這些，但不付諸行動，或者這些信念會影響他們的態(tài)度。在嚴(yán)重情況下，他們會相信自己有多種特殊品質(zhì)，并根據(jù)這些信念采取看似奇怪或危險的行為。7.情感退縮-當(dāng)精神分裂癥患者情感退縮時，他們會逐漸對日常生活失去興趣，缺乏參與活動的愿望，親友也無法鼓勵他們參加活動。與他們交談時，他們可能顯得冷漠且對對話不感興趣。隨著病情發(fā)展，他們可能完全退縮，不再關(guān)心與他人交談，也不再關(guān)心自己的個人需求，可能需要幫助才能完成日常護(hù)理。8.情感表達(dá)缺乏（遲鈍）-精神分裂癥的特征癥狀之一是情感表達(dá)缺乏?；颊邔孟⒒驂南⒌姆磻?yīng)很少或沒有反應(yīng)，談話時的面部表情和手勢減少，語調(diào)可能變得平淡。研究表明，盡管他們表現(xiàn)出“木然”的表情，但內(nèi)心的感受可能與外在表達(dá)不同。有時，他們會對事情產(chǎn)生不明原因且看似不合適的反應(yīng)，如極度憤怒或不適當(dāng)?shù)男β暋?.抽象思維困難-精神分裂癥的另一個典型癥狀是難以形成概括或超越具體概念。他們可能難以理解非具體或非實物的事物，理解諺語、比喻或隱喻也有困難，因為他們只能按字面理解事物。他們?nèi)菀妆痪唧w和字面的事物分散注意力，可能無法理解故事的意義或比較。10.極度紊亂或緊張性行為-紊亂行為包括沒有明顯原因的微笑或大笑，或自言自語，也包括看似無緣無故的動作，或在沒有明顯原因的情況下感到緊張或惱怒。精神分裂癥患者可能表現(xiàn)出幼稚的傻笑，或者衣著邋遢或奇怪。有些情況下，他們還可能表現(xiàn)出不恰當(dāng)?shù)男孕袨?，如公開自慰。緊張性行為則包括不怎么動或完全不動，拒絕做事或說話，或做很多沒有明顯目的的異常動作。患者可能故意擺出奇怪的姿勢，或表現(xiàn)出不尋常的手勢或面部表情，還可能有模仿他人言語（模仿言語）或動作（模仿動作）的行為。劉梅珠北京大學(xué)第六醫(yī)院心理治療師/心理咨詢師/注冊心理師擅長：家庭養(yǎng)育、兒童/青少年心理治療、婚姻家庭治療、抑郁癥、焦慮癥等需要了解更多詳細(xì)信息可以關(guān)注我的個人網(wǎng)站：https://amiraliu.top

精神分裂癥急性期的治療目的：⑴預(yù)防傷害（如攻擊行為）；⑵降低精神病嚴(yán)重度（如妄想、幻覺）及相關(guān)癥狀（如強(qiáng)迫、失眠）；⑶找出發(fā)作因素，快速恢復(fù)到既往最好的功能水平；⑷與病人及家屬結(jié)成治療同盟。一．單一抗精神病藥治療精神分裂癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)就是單一抗精神病藥（尤其是第二代抗精神病藥）治療。選藥要從療效和副作用雙方面綜合考慮。㈠療效考慮⒈抗精神分裂癥的總強(qiáng)度：抗精神病藥比安慰劑改善癥狀的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（兩均數(shù)的差值除以合并標(biāo)準(zhǔn)差）從大到小依次為氯氮平（－0.89）＞奧氮平（－0.56）＞利培酮（－0.55）＞帕利哌酮（－0.49）＞氟哌啶醇（－0.47）＞喹硫平（－0.42）＞阿立哌唑（－0.41）＞阿塞那平（－0.39）＞依匹哌唑（－0.24）。⒉抗精神分裂癥陽性癥狀的強(qiáng)度：抗精神病藥比安慰劑改善陽性癥狀的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差范圍是從利培酮（－0.61）到依匹哌唑（－0.17），奧氮平、帕利哌酮、氟哌啶醇比其他許多藥物更有效。⒊抗精神分裂癥陰性癥狀的強(qiáng)度：抗精神病藥比安慰劑改善陰性癥狀的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差范圍是從氯氮平（－0.62）到依匹哌唑（－0.25），氯氮平、奧氮平、利培酮（在少程度上）比其他許多藥物顯著改善陰性癥狀。⒋抗激越或嚴(yán)重的行為癥狀：有激越或嚴(yán)重行為癥狀的病人需要快速鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜的機(jī)制是抗組胺受體，抗組胺受體由強(qiáng)到弱依次為氯氮平＞喹硫平＝奧氮平＞氟哌啶醇＝阿塞那平＝利培酮。㈡副作用考慮⒈錐體外系癥狀：包括運(yùn)動遲緩、肌肉僵直、震顫、肌張力障礙、靜坐不能和遲發(fā)性運(yùn)動障礙，錐體外系反應(yīng)發(fā)生率由高到低依次是氟哌啶醇＞利培酮≈帕利哌酮＞阿立哌唑≈阿塞那平≈依匹哌唑＞奧氮平＞喹硫平≈氯氮平。⒉體重增加：多數(shù)高效價第一代抗精神病藥（例如奮乃靜）引起體重增加率很低，而低效價第一代抗精神病藥（例如氯丙嗪）和多數(shù)第二代抗精神病藥引起體重增加率很高，導(dǎo)致精神分裂癥病人肥胖。在第二代抗精神病藥內(nèi)部，體重增加程度是氯氮平≈奧氮平＞喹硫平≈利培酮＞齊拉西酮≈阿立哌唑。嚴(yán)重的體重增加會促進(jìn)糖尿病發(fā)生。⒊抗膽堿副作用：一項大型基礎(chǔ)人口研究證實，氯氮平、奧氮平、喹硫平和低效價第一代抗精神病藥（如氯丙嗪）最常引起抗膽堿副作用，如口干和便秘，并增加齲齒危險性。⒋流涎：氯氮平常引起流涎?？咕癫∷幾钄郉2受體，引起吞咽功能減退，也引起流涎，這將明顯影響生活質(zhì)量和社會功能。二．換藥30%（10%～60%）的精神分裂癥病人用單一抗精神病藥治療無效或部分有效，無效可以換藥，部分有效（即妄想和幻覺癥狀持續(xù)）可以聯(lián)合用藥。⒈用藥等待時間：早期的臨床指導(dǎo)推薦，一種藥物治療4～8周，才能證實該藥確實無效，才可換藥。最近的研究結(jié)果顯示，藥物治療兩周，就可證實無效，就能換藥【1】。因為藥物起效的速率，是隨著時間的延長，呈指數(shù)曲線下降的，即起效先快后慢，2周就見效，8周療效更完整，臨床上等著驗證藥物有效與否，故取2周，而放棄8周。⒉換藥的方向：我們的臨床經(jīng)驗表明，抗陽性癥狀由強(qiáng)到弱依次為氯氮平＞奧氮平≈氨磺必利≈帕利哌酮≈氯丙嗪＞利培酮≈布南色林＞喹硫平≈齊拉西酮≈阿立哌唑≈魯拉西酮≈哌羅匹隆。與上述的研究結(jié)果稍有不同。因無效而換藥，應(yīng)是向著藥效更強(qiáng)的方向換，例如，利培酮換成奧氮平，至少要在平級水平上換，例如，利培酮換成布南色林，如往弱效的方向換，例如利培酮換成阿立哌唑，則勝算很小。我們的臨床經(jīng)驗表明，抗陰性癥狀由強(qiáng)到弱依次為阿立哌唑＞氨磺必利≈舒必利＞氯氮平。與上述的研究結(jié)果稍有不同。換藥應(yīng)從前往后的順序換。⒊換藥過程：當(dāng)兩種抗精神病藥替換期間，一種藥物漸增，一種藥物漸減，以免換藥太快而出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，這時，兩藥使用有一段交叉時間。⒋無效為何不聯(lián)合用藥呢？既然無效，該藥又何必占著空位子呢？不如換掉。只有已部分有效，因舍不得放棄這部分療效，才聯(lián)合一種藥物治療，以圖進(jìn)一步改善。三．聯(lián)合治療聯(lián)合治療又叫多種藥物治療，是指使用聯(lián)合≥2種抗精神病藥，治療精神分裂癥【1】。而抗精神病藥聯(lián)合抗抑郁藥治療陰性癥狀，聯(lián)合苯二氮卓類藥物治療焦慮，聯(lián)合心境穩(wěn)定劑治療心靜不穩(wěn)，都不屬于這里所說的聯(lián)合治療。㈠理由第一代抗精神病藥的作用機(jī)制類似，都是多巴胺D2受體阻斷劑，聯(lián)合治療相當(dāng)于單藥治療的增量，效果并不更好。但第二代抗精神病藥涉及多種作用機(jī)制抗精神病，包括抗D2受體、抗α1受體、抗5-HT2A受體、擬谷氨酸能、擬γ-氨基丁酸（GABA）能、擬毒蕈堿M4受體，聯(lián)合治療可相互補(bǔ)充其作用機(jī)制，改善精神病癥狀。例如，利培酮或齊拉西酮只阻斷D2或5-HT2A受體，不阻斷腎上腺素能能受體，而聯(lián)合喹硫平或奧氮平就能阻斷腎上腺素能受體，兩者聯(lián)用可相互補(bǔ)充其作用機(jī)制。??㈡優(yōu)點(diǎn)⒈提高療效：利培酮聯(lián)合奧氮平緩解陽性癥狀，氯氮平聯(lián)合阿立哌唑緩解陰性癥狀，利培酮聯(lián)合喹硫平抗焦慮和睡眠障礙，奧氮平聯(lián)合阿立哌唑抗認(rèn)知障礙，利培酮聯(lián)合氯丙嗪抗沖動/攻擊行為。一項薈萃分析包括了16項研究數(shù)據(jù)，比較了精神分裂癥病人聯(lián)合治療與單一抗精神病藥治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療比單一抗精神病藥治療改善了所有精神病癥狀（標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差=－0.53）。一項較小樣本的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合阿立哌唑治療改善了陰性癥狀（標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差=－0.41）?？墒牵?4項高質(zhì)量的雙盲研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療不比單一抗精神病藥治療改善精神病癥狀有任何優(yōu)勢。這可能是盲目的聯(lián)用治療，才會得到陰性結(jié)果。⒉降低住院率：匈牙利的國家性研究將聯(lián)合治療（單一抗精神病藥治療≥60天以后添加第二種抗精神病藥）比較換藥治療（單一抗精神病藥治療≥60天以后換成另一種抗精神病藥），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，換藥治療比聯(lián)合治療的精神科住院率顯著為高（風(fēng)險比=1.69）。即聯(lián)合治療比換藥治療的精神科住院率顯著為低。另一項國家性團(tuán)隊研究包括了62250例精神分裂癥病人，對單藥治療和聯(lián)合治療隨訪了10年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合阿立哌唑比單用氯氮平治療的精神科住院率低14%（風(fēng)險比=0.86）。⒊聯(lián)合的好就減輕副作用：單一抗精神病藥高劑量能增加特定的副作用，例如，利培酮6mg/d增加了錐體外系副作用，而聯(lián)用低錐體外系反應(yīng)的藥物，就能既不降低氯丙嗪等效劑量，又能減輕錐體外系反應(yīng)。例如，利培酮3mg/d聯(lián)合奧氮平7.5mg/d就減輕了錐體外系副作用。當(dāng)然，你要熟悉聯(lián)用每種藥的性能，才能避免副作用的直接疊加，其中鎮(zhèn)靜副作用相疊加的有氯氮平、奧氮平、喹硫平、氯丙嗪，結(jié)果會加重認(rèn)知障礙；錐體外系反應(yīng)相疊加的有利培酮、帕利哌酮、氨磺必利、齊拉西酮、阿立哌唑，結(jié)果會加重流涎；QTc延長相疊加的有氯氮平、齊拉西酮、氨磺必利、氯丙嗪，其結(jié)果可引發(fā)心律失常；直立性低血壓的相疊加的有氯氮平、氯丙嗪、喹硫平。如果一時理不清頭緒，用高效價抗精神病藥與低效價抗精神病藥聯(lián)用，能避免多數(shù)（但不是所有）副作用的疊加【1】。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療與單藥治療的副反應(yīng)無顯著差異【1】。兩種機(jī)制相拮抗的抗精神病藥聯(lián)合治療，還能削減副作用，例如，阿立哌唑是一種D2受體部分激動劑，能衰減利培酮對D2受體的阻斷，降低其高催乳素血癥；阿立哌唑增加警醒性，能減輕氯氮平或奧氮平的思睡效應(yīng)和體重增加。氨磺必利通過增加乙酰膽堿和谷氨酸能，增加警醒性，能減輕奧氮平的思睡。??⒋聯(lián)合治療的流行率：多數(shù)治療指導(dǎo)都不推薦聯(lián)合治療，但臨床實踐中卻常出現(xiàn)聯(lián)合治療。聯(lián)合治療率由高到低是亞洲約1/3（32%）＞歐洲約1/4（23%）＞北美和澳洲約1/6（16%）。在亞洲，≥3種抗精神病藥的聯(lián)用率約1/8（0.2%～24%）【1】。㈢缺點(diǎn)⒈聯(lián)合的不好就增加副作用：最近一項薈萃分析報告，聯(lián)合治療比單藥治療的高催乳素血癥、性功能障礙、錐體外系反應(yīng)、流涎、鎮(zhèn)靜/思睡、認(rèn)知障礙、糖尿病及體重增加顯著為高，抗膽堿藥使用率也高。英國一項對2500例≥65歲的受試者調(diào)查顯示，使用抗膽堿藥能增加認(rèn)知障礙和死亡危險性（比值比1.56）【1】。聯(lián)合治療比單藥治療有顯著較高的每日劑量（利培酮等效劑量12.1mg/d：4.2mg/d）。我們認(rèn)為，這是聯(lián)用前沒有評價兩種抗精神病藥的特定副作用有無疊加的結(jié)果。例如，利培酮聯(lián)合氨磺必利，當(dāng)然加重高催乳素血癥、性功能障礙和錐體外系反應(yīng)；氯氮平聯(lián)合奧氮平，當(dāng)然加重鎮(zhèn)靜/思睡、認(rèn)知障礙、糖尿病及體重增加。⒉增加早死率：隨訪精神分裂癥病人10年，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療者確實增加死亡率。且聯(lián)用的種類越多，死亡率越高。仿佛聯(lián)合治療是因，死亡率高是果。其實抗精神病藥聯(lián)合種類越多，說明該病人越難治，越難治的病人飲食越不規(guī)律、物質(zhì)使用障礙及自殺率越高，從而死亡率也越高。從這個角度上講，死亡率高未必是聯(lián)用藥物的結(jié)果。當(dāng)然，聯(lián)合治療有時增加了體重增加、糖尿病和心血管病率，后三者確能增加早死率。故對有心血管病和代謝綜合征的病人來說，聯(lián)用抗精神病藥須慎重。⒊降低藥物治療的堅持性：既往研究表明，精神分裂癥經(jīng)急性期治療后，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率≥50%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率80%，且復(fù)發(fā)病人的85%是復(fù)發(fā)了2次以上，復(fù)發(fā)的一個重要原因就是不堅持服藥。最近一項研究報告，精神分裂癥病人不堅持服藥率為41%，聯(lián)合治療的不堅持用藥率是單藥治療的2倍【1】。這可能是不適當(dāng)聯(lián)合治療導(dǎo)致副作用加重的結(jié)果?？墒?，另一項隨機(jī)對照試驗給127例門診病人評價了聯(lián)合治療和換成單藥治療達(dá)6個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療比單藥治療的斷藥率低【1】。這可能是適當(dāng)聯(lián)合治療導(dǎo)致副作用減輕的結(jié)果。㈣參考變量⒈病人既往的抗精神病藥聯(lián)用史：如果病人既往的聯(lián)合用藥的耐藥量很大，則用較低劑量應(yīng)該無危險性。例如，病人既往用氯氮平600mg/d+氨磺必利1200mg/d，都沒有出問題，現(xiàn)在用氯氮平400mg/d+氨磺必利800mg/d，，應(yīng)該是安全的。⒉老人：老人在聯(lián)合治療前，事先評價這些藥物的潛在副作用，會不會惡化老人已有的軀體疾病，例如，老人已有冠心病，再用氨磺必利或齊拉西酮，就易感QTc間期延長。事先評價聯(lián)合用藥對老人軀體功能低下的潛在影響，例如，老人已便秘，再用喹硫平聯(lián)合奧氮平，將更加便秘。老人即使用了聯(lián)合治療，也不能無限期使用，一有機(jī)會，就要回到單藥治療，并監(jiān)測療效與副反應(yīng)之間的平衡【1】。四．由聯(lián)合治療換回單一藥物治療?⒈背景：如果聯(lián)合治療后癥狀未緩解，或不能耐受副反應(yīng)，則可以改成其他聯(lián)合治療。如果聯(lián)合治療后癥狀穩(wěn)定，有條件換成單藥治療，就換成單藥治療【1】。⒉脫落率高：美國一項研究對127例聯(lián)合治療的病人（氯丙嗪等效劑量358mg/d）分配到下列兩組中的一組，一組是將聯(lián)合治療在一個月內(nèi)換成單藥治療，一組是繼續(xù)聯(lián)合治療。6個月后發(fā)現(xiàn)，單藥治療的脫落率是31%，比聯(lián)合治療的顯著為高。⒊惡化精神?。喝毡疽豁楅_放標(biāo)簽研究，將44例服用平均2.9種抗精神病藥（氯丙嗪等價劑量1109mg/d）的精神分裂癥病人換成單藥治療，精神病癥狀惡化了23%，提示聯(lián)合治療的快速減量會惡化癥狀。⒋高劑量和聯(lián)合治療的“安全減量法”：將抗精神病藥＜10mg就等于100mg氯丙嗪等價劑量的稱為高效價藥物，見表1，包括奧氮平、利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑、氟哌啶醇，高效價藥物如果減量，每次減氯丙嗪等效劑量50mg（即：奧氮平減2.5mg、利培酮減1mg、帕利哌酮減2mg、阿立哌唑2.5mg、氟哌啶醇1mg）,至少要觀察一周，才能進(jìn)行下一次減量。而抗精神病藥≥10mg才等于100mg氯丙嗪等價劑量的稱為低效價藥物（例如氯氮平、喹硫平、氯丙嗪、齊拉西酮、氨磺必利、魯拉西酮），低效價藥物降低氯丙嗪等效劑量25mg（即氯氮平12.5mg、喹硫平18.75mg、氯丙嗪25mg、齊拉西酮15mg、氨磺必利25mg、魯拉西酮10mg），至少要觀察一周，才能進(jìn)行下一次減量。最近一項研究報告，5例服平均2.4種抗精神病藥（氯丙嗪等效劑量700mg/d）的精神分裂癥病人，使用這種“安全減量法”，換成單藥治療。6個月內(nèi)精神病癥狀無惡化，病人滿意度很高。當(dāng)病人或其家屬擔(dān)心減藥有關(guān)的精神病癥狀惡化或撤藥癥狀時，可將藥物回到原量。另一項研究證實，年齡≥40歲，病程≥10年，減量后氯丙嗪等效劑量仍≥200mg/d（相當(dāng)于奧氮平10mg/d、利培酮4mg/d、帕利哌酮8mg/d、阿立哌唑10mg/d、氟哌啶醇4mg/d，氯氮平100mg/d、喹硫平150mg/d、齊拉西酮120mg/d、氨磺必利200mg/d、魯拉西酮80mg/d），則不易惡化精神病癥狀。⒋執(zhí)行“安全減量法”的靈活性：我們的經(jīng)驗是，聯(lián)合治療的種類越多，每種藥量越接近治療上限，氯丙嗪等效劑量超過600mg/d越多，一次減量幅度就可以越大。反之就越小。例如，病人同時服用五氟利多80mg/d、氟哌啶醇20mg/d、奧氮平20mg/d、氨磺必利1200mg/d，則一次就能停掉五氟利多和氟哌啶醇兩種藥【1】。?五．精神分裂癥治療的臨床步驟?KameiH推薦的精神分裂癥治療臨床步驟見圖1，氯氮平只用于難治性精神分裂癥，用過三種不同類型的抗精神病藥足量足程無效，才能稱為難治性精神分裂癥，而該圖用兩種抗精神病藥無效，就用氯氮平了，不符合難治性精神分裂癥的條件，應(yīng)該是換藥無效，再改為聯(lián)合治療，聯(lián)合治療無效，這時三種抗精神病藥都用過了，才符合單用氯氮平的條件，單用氯氮平無效，再用氯氮平聯(lián)合一種既往未用過的抗精神病藥，仍無效，再試非氯氮平的、又不曾用過的抗精神病藥聯(lián)用，修訂的精神分裂癥治療臨床步驟見圖2。⒈氯氮平聯(lián)合利培酮：單個研究表明，氯氮平聯(lián)合利培酮比單用氯氮平對陽性和陰性癥狀效果好，至少對瓦解性思維效果好。臨床醫(yī)生喜歡用氯氮平聯(lián)合利培酮治療，經(jīng)驗上也提示有效。但多個隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，氯氮平聯(lián)合利培酮的療效優(yōu)越性是模棱兩可的。而且利培酮聯(lián)合氯氮平，能增加氯氮平的血藥濃度。⒉氯氮平聯(lián)合阿立哌唑：兩項隨機(jī)對照試驗研究了氯氮平聯(lián)合阿立哌唑的功效，發(fā)現(xiàn)并不比單用氯氮平改善精神病癥狀，而是改善了臨床大體印象和白天思睡，降低了血漿催乳素水平、降低了血脂和體重指數(shù)。⒊氯氮平聯(lián)合舒必利或氨磺必利：一項隨機(jī)對照試驗調(diào)查了氯氮平聯(lián)合舒必利治療，報告顯著改善陽性和陰性癥狀。另一項研究提示，氯氮平聯(lián)合氨磺必利比氯氮平聯(lián)合喹硫平更有效。第三項研究發(fā)現(xiàn)，氯氮平聯(lián)合氨磺必利（600mg/d），比氯氮平并未進(jìn)一步減輕精神癥狀，但改善了臨床大體印象分和抑郁評定量表分。六．長效針㈠優(yōu)點(diǎn)⒈減少聯(lián)合用藥的種類：一項小規(guī)模研究給服平均2.4種抗精神病藥的病人推薦肌注阿立哌唑長效針每月一次。隨訪12個月發(fā)現(xiàn)，藥物種類減少了0.7種（即降為1.5種），并減輕了精神病癥狀【陽性和陰性癥狀量表（PANSS）：－13.6%，臨床大體印象量表（CGI-S）：－8.8%】）和錐體外系反應(yīng)。提示有的病人聯(lián)合治療療效不好，可能是因為沒有規(guī)則服藥，腸吸收差，或藥物代謝太快所致。⒉更好地堅持用藥：西班牙一項大規(guī)模臨床試驗發(fā)現(xiàn)，用藥能維持2年的率口服抗精神病藥為63%，肌注長效針為82%。一旦不堅持肌注長效針，病人就不會定期去醫(yī)院，醫(yī)療人員就能主動隨訪，使病人在精神病復(fù)發(fā)前就得到早期干預(yù)。⒊降低再住院率：瑞典一項隊列研究調(diào)查了29823例精神分裂癥病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肌注長效針的再住院危險性最低，類似于口服氯氮平的再住院率。⒋血藥濃度穩(wěn)定：肌注長效針后，血藥濃度不為腸吸收和肝臟的首過效應(yīng)所影響，也不為肝藥酶的快代謝所影響。⒌可以單用長效針治療：單用長效針的功效和安全性類似長效針聯(lián)合其他口服抗精神病藥，故可以單用長效針治療【1】。㈡缺點(diǎn)⒈注射部位反應(yīng)：例如，疼痛、腫脹、瘙癢和硬結(jié)。⒉當(dāng)因副反應(yīng)而需停藥時，藥物仍在體內(nèi)滯留很長時間【1】。㈢征得同意長效針是一種入侵式劑型，在使用前，要向病人充分解釋，征得病人的同意才行。參考文獻(xiàn)1.KameiH.PolypharmacyManagementofAntipsychoticsinPatientswithSchizophrenia.Medicina,2022,58:1584