患者，男，主訴：婚后4個(gè)月未避孕未育輔助檢查：診斷為左側(cè)精索靜脈曲張局麻下行顯微鏡下左側(cè)精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，術(shù)中見左側(cè)精索靜脈曲張明顯曲張，精索動(dòng)脈2根、淋巴管12根、保護(hù)好精索動(dòng)脈及淋巴管，結(jié)扎井離斷26根精索靜脈

從目前研究情況來講，引起精索靜脈曲張?jiān)蛉缦拢?、先天性：較少見；2、做過手術(shù)如做過隱睪癥、疝氣手術(shù)或結(jié)扎手術(shù)或附睪或精索手術(shù)或囊腫手術(shù)或鞘膜積液手術(shù)，手術(shù)之后會(huì)引起精索靜脈曲張，發(fā)病率略高，如果做手術(shù)年齡越小，長(zhǎng)大以后出現(xiàn)精索靜脈曲張的機(jī)會(huì)更大；3、受到外傷后有可能當(dāng)時(shí)沒有注意，然后出現(xiàn)問題，往往有30%的精索靜脈曲張患者可以追溯到之前的外傷史；4、肥胖：腹腔壓力大，導(dǎo)致精索靜脈長(zhǎng)時(shí)間回流較差；5、長(zhǎng)時(shí)間貪涼致下肢靜脈回流較差；6、長(zhǎng)期要吃降壓藥、降糖化學(xué)藥物，因?yàn)榻档脱獕阂院笱貉h(huán)會(huì)有問題；7、過度勞累、長(zhǎng)時(shí)間站立；8、性生活頻繁等。

患者，男，主訴：結(jié)婚3年未避孕半年未育輔助檢查：診斷為雙側(cè)精索靜脈曲張局麻下行顯微鏡下雙側(cè)精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，術(shù)中見左側(cè)精索靜脈曲張明顯曲張，精索動(dòng)脈2根、淋巴管10根、保護(hù)好精索動(dòng)脈及淋巴管，結(jié)扎井離斷27根精索靜脈右側(cè)見精索靜脈曲張明顯，精索動(dòng)脈1根、淋巴管13根、保護(hù)好精索動(dòng)脈及淋巴管，結(jié)扎井離斷19根精索靜脈。

臨床建議精索靜脈曲張患者術(shù)后宜多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，如瘦肉、魚肉、雞肉等動(dòng)物蛋白，為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，同時(shí)應(yīng)減少油膩食物的攝入，避免抽煙、飲酒，增加飲水量及新鮮蔬果的攝入，以保持大便通暢。精索靜脈曲張患者術(shù)后應(yīng)避免熬夜，注意休息，同時(shí)避免過早進(jìn)行劇烈體育活動(dòng)，如打籃球、踢足球等，防止病情復(fù)發(fā)。

精索靜脈曲張手術(shù)以后最常見的后遺癥為復(fù)發(fā)，據(jù)資料顯示，經(jīng)腹股溝的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)以后，復(fù)發(fā)率可以達(dá)到25%，其他常見的后遺癥還包括陰囊水腫或者睪丸鞘膜積液，發(fā)生率為3%-40%，發(fā)生與淋巴管損傷、淋巴液外滲等有關(guān)。睪丸萎縮的發(fā)生率大約為0.2%，常因?yàn)椴G丸動(dòng)脈受到損傷，引起睪丸血供減少而發(fā)生。神經(jīng)損傷容易發(fā)生在經(jīng)腹股溝的手術(shù)，還有經(jīng)腹腔鏡的手術(shù)，也可以造成一些神經(jīng)的損傷，比如生殖股神經(jīng)發(fā)生率為2%-9%。另外，急性附睪炎的發(fā)生與睪丸動(dòng)脈的損傷有關(guān)，主要發(fā)生在術(shù)后5-10天，會(huì)出現(xiàn)陰囊腫脹、疼痛，附睪腫脹、邊界不清，可伴發(fā)熱。如果做了腹腔鏡手術(shù)，還有一些特殊的后遺癥，比如陰囊氣腫或者網(wǎng)膜氣腫。另外，手術(shù)以后也常見腰背痛、睪丸疼痛、腹腔與盆腔臟器損傷等，這些損傷的發(fā)生以及損傷的概率，與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，也與選擇的手術(shù)方式有關(guān)。

01精索靜脈曲張的手術(shù)方式選擇從19世紀(jì)40年代開始，科學(xué)家和臨床醫(yī)生就在不斷的研究和探討精索靜脈曲張的治療方法?？傮w來說，經(jīng)歷了從最初的保守治療、藥物治療、硬化治療到現(xiàn)在的栓塞治療、手術(shù)治療。到目前為止，全球的科學(xué)家和臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為手術(shù)是最好的治療方法，效果最好，顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)效果最好。其實(shí)，手術(shù)也是經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)的發(fā)展過程，最初是高位結(jié)扎術(shù)，這種是很經(jīng)典的手術(shù)方法，治愈了大量的患者，但是，這種術(shù)式由于是開放手術(shù)，是肉眼下直視下操作的，精索的動(dòng)脈和淋巴管都很細(xì)小，大部分情況下肉眼很難辨別，容易誤扎到動(dòng)脈和淋巴管，術(shù)后容易出現(xiàn)睪丸萎縮和陰囊水腫，并且由于位置較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高。20世紀(jì)末，利用腔鏡進(jìn)行手術(shù)大大提高了手術(shù)質(zhì)量和減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但是由于該種術(shù)式要進(jìn)入腹膜后以及要全麻，不免增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。也是在20世紀(jì)90年代，顯微技術(shù)的發(fā)展提高了精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)的手術(shù)質(zhì)量，由于該種術(shù)式是在較低的位置皮膚較表淺的位置開口，不進(jìn)入腹腔，一般不會(huì)傷到腸道，大大減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且由于是在顯微鏡下操作（放大倍數(shù)5－10倍），這樣淋巴管和動(dòng)脈看的非常清楚，就可以避免誤扎，大大減少了手術(shù)的并發(fā)癥，并且手術(shù)效果較之前的所有術(shù)式更加好，費(fèi)用也低于腹腔鏡手術(shù)，國(guó)外基本上都采用顯微鏡下的術(shù)式02精索靜脈曲張手術(shù)/術(shù)前準(zhǔn)備①完善術(shù)前相關(guān)檢查，比如血常規(guī)、術(shù)前四項(xiàng)等手術(shù)前最低標(biāo)準(zhǔn)；排除手術(shù)禁忌癥后，跟門診醫(yī)生約好手術(shù)時(shí)間；②請(qǐng)好假：住院時(shí)間和術(shù)后休息時(shí)間與精索靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)方式的選擇以及術(shù)后護(hù)理息息相關(guān)。腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)術(shù)后3-5天出院，一般需要術(shù)后半月上班，整個(gè)的治療時(shí)間加起來患者可能要請(qǐng)至少一個(gè)月的假，可能哪個(gè)老板都沒法答應(yīng)員工這么久的假；我目前開展的顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，住院時(shí)間1-2天，只需要再休息一天就可以正常上班，這么短的假應(yīng)該是很好請(qǐng)的；③手術(shù)當(dāng)天前往醫(yī)院，等待手術(shù)。03精索靜脈曲張手術(shù)/術(shù)中過程精索靜脈曲張手術(shù)我們從兩方面來說，手術(shù)方式以及麻醉方法選擇哪種手術(shù)方式，要根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件而決定，外科手術(shù)方式的目的都是一樣的，都是結(jié)扎那些有問題的精索靜脈，但治療效果略有不同，差別不大。①手術(shù)方式，目前精曲的手術(shù)方式大致有五種。陳醫(yī)生重點(diǎn)推薦：顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)），為什么這么說，因?yàn)轱@微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：更準(zhǔn)確、更安全、更有效、更經(jīng)濟(jì)、更先進(jìn)、更美觀。②麻醉方式，大部分情況下，精索靜脈曲張的手術(shù)要選擇腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉、或者全麻，患者術(shù)后會(huì)有一段時(shí)間行動(dòng)不方便，不能夠照顧自己，一般會(huì)建議患者家屬來陪護(hù)12-24小時(shí)。而陳醫(yī)生的精索靜脈曲張病人一般選用局部麻醉，手術(shù)以后，患者就能夠自己行走，自己去吃飯，自己上廁所，自理是完全可以的，就沒必要留家屬陪護(hù)了。最關(guān)鍵一點(diǎn)，局麻血壓是不會(huì)下降的，全麻和腰麻血壓是會(huì)下降的。我們精索靜脈曲張手術(shù)最怕誤扎動(dòng)脈，如果血壓下降，動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，很容易造成誤扎。04精索靜脈曲張手術(shù)/術(shù)后護(hù)理①術(shù)后1周內(nèi)適時(shí)地抬高陰囊，有條件可進(jìn)行冷敷（每日3-4次，每次20分鐘），以上策略都可根據(jù)您的需要適當(dāng)延長(zhǎng)。術(shù)后2-3周內(nèi)建議穿有陰囊支撐作用的運(yùn)動(dòng)短褲。②為了最大限度地促進(jìn)傷口愈合與恢復(fù)，建議您術(shù)后空出一周的休息時(shí)間。多躺少站——促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開放，促進(jìn)睪丸附睪血液及淋巴液回流——減少附睪炎及鞘膜積液并發(fā)癥。③術(shù)后應(yīng)禁欲2-4周，包括自慰與性交。夢(mèng)遺、晨勃與自發(fā)勃起不會(huì)造成損害，請(qǐng)您勿需擔(dān)心，避免主動(dòng)刺激即可。④術(shù)后切口出輕微的不適、疼痛、腫脹及炎癥屬正?，F(xiàn)象。陰囊、腹股溝區(qū)可腫脹至網(wǎng)球般大小，以上情況可在數(shù)周內(nèi)緩解。切口區(qū)變硬或形成局部硬結(jié)是常見反應(yīng)，數(shù)月后組織痊愈變軟后即可緩解。切口及附近區(qū)域可有輕微麻痹感，數(shù)月內(nèi)即可改善。⑤出現(xiàn)以下情況時(shí)請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生：疼痛持續(xù)加重且止痛藥無效；切口和陰囊紅腫并在數(shù)日內(nèi)惡化；高熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐或切口流膿。⑥三個(gè)月內(nèi)不宜從事登山、跑步、長(zhǎng)距離騎自行車摩托車、打球等劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng);平時(shí)不要久站久立。⑦不吸煙飲酒,飲食易清淡,不吃辛辣的食物,注意蛋白質(zhì)的攝入,營(yíng)養(yǎng)均衡,經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲或用陰囊托以防陰囊下墜。?⑧術(shù)后3月后術(shù)前的癥狀，多數(shù)朋友癥狀會(huì)得以緩解或治愈。此時(shí)可以增加運(yùn)動(dòng)量或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，如慢跑、打籃球等。讓自己高興起來，保持樂觀的心情是非常重要的，有利于術(shù)后恢復(fù)。

每次我的門診都會(huì)有以下情況的發(fā)生：1、我院生育檢查發(fā)現(xiàn)少弱精，同時(shí)存在比較嚴(yán)重的精索靜脈曲張，建議手術(shù)，患者又憂心忡忡，很害怕，要回去考慮考慮......2、因?yàn)榉磸?fù)陰囊不舒服，超聲發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，強(qiáng)烈要求進(jìn)行手術(shù)的；3、外院檢查發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議精曲手術(shù)，但精液檢查是正常的，前來咨詢要不要手術(shù)；4、外院生育檢查發(fā)現(xiàn)少弱精，合并精索靜脈曲張，要求來進(jìn)行手術(shù)的。其實(shí)，真正需要手術(shù)的只有“第一種”，但這類患者往往最“害怕”的。既“害怕”手術(shù)帶來的痛苦，又“害怕”醫(yī)生是不是“坑”他。希望能夠通過藥物治療來解決生育問題。其實(shí)，這些都能理解……甚至還有患者，回去“考慮考慮”，最后托了各種關(guān)系找到我們?cè)洪L(zhǎng)，希望找個(gè)“最厲害”的專家來做這個(gè)手術(shù)。最后兜了一圈，花了不少人情關(guān)系，最后還是“托”到我這里了。對(duì)于第二種情況，疼痛并不一定是精曲導(dǎo)致的。因?yàn)榻^大部分的精曲患者是不痛的，就像第一種情況，因?yàn)椴煌此杂X得自己沒病，所以不會(huì)有很強(qiáng)的手術(shù)意愿。也有很多陰囊不適的患者，沒有精索靜脈曲張。所以患者的不適和精曲之間并不能劃上等號(hào)。盡管這部分患者手術(shù)意愿很強(qiáng)烈，但一般都是被我勸退的。第三種情況，也就是當(dāng)?shù)蒯t(yī)生為了手術(shù)而手術(shù)，不考慮手術(shù)適應(yīng)癥的問題了。第四種情況，大多是患者自己網(wǎng)上查了發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張會(huì)影響精液參數(shù)。但很多時(shí)候我院復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)精曲并不嚴(yán)重。往往也會(huì)被我勸退手術(shù)，而是藥物改善精液。那么，回過來說說，如果要做手術(shù)，該找什么樣的醫(yī)生來手術(shù)呢？曾經(jīng)診治過不少“老外”患者，他們對(duì)醫(yī)生的“職稱”并不感冒，在他們眼里并沒有什么主任、專家的概念。當(dāng)我和一位“老外”預(yù)約手術(shù)后，他只有一個(gè)問題，就是“醫(yī)生，這個(gè)手術(shù)你做過幾例？”。當(dāng)回答是“每周5-10例”的時(shí)候，他滿意的離開了。平時(shí)經(jīng)?？瘁t(yī)療美劇的朋友不會(huì)陌生，在歐美這類?？剖中g(shù)其實(shí)并不多，分配到?？漆t(yī)生進(jìn)行手術(shù)，可能每年也就十幾例。所以“老外”更看重的是你的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。這里的經(jīng)驗(yàn)就是和醫(yī)生的手術(shù)量是完全劃等號(hào)的，而不是醫(yī)生的資歷。從醫(yī)30年，但精索靜脈曲張顯微外科手術(shù)只做過10例。和從醫(yī)5年，精曲手術(shù)100例的醫(yī)生。你還不會(huì)選？但問題是，你往往并不會(huì)知道，也不會(huì)想到，那個(gè)從醫(yī)30年的老醫(yī)生，這個(gè)手術(shù)做的這么少。除了手術(shù)例數(shù)，還有就是做這個(gè)手術(shù)的頻率。有些醫(yī)生在之前幾年做的比較多，但最近幾年很少做這個(gè)手術(shù)了。手會(huì)“生”嗎？肯定會(huì)，尤其是顯微外科手術(shù)。過個(gè)年，10天半個(gè)月不做手術(shù)了，我都覺得“手生”。但好在，做個(gè)1-2臺(tái)，感覺就回來了。每周都做的我會(huì)如此，幾年不做的，哪怕是幾個(gè)月不做的呢？有不少患者，會(huì)托各種關(guān)系找醫(yī)生。碰到像前面說的，找到我們?cè)洪L(zhǎng)，再把病人交給真正專業(yè)的醫(yī)生的，畢竟是少數(shù)。很多人因?yàn)橐鍪中g(shù)找了“朋友”，“朋友”滿口答應(yīng)：我認(rèn)識(shí)xx醫(yī)院院長(zhǎng)，也是泌尿科的，我讓他來給你做這個(gè)手術(shù)。這里面就有兩個(gè)問題：1、他的人脈圈子，也只有這個(gè)醫(yī)院，而這個(gè)醫(yī)院這個(gè)院長(zhǎng)是做這個(gè)手術(shù)最好的醫(yī)生嗎？還是因?yàn)槭窃洪L(zhǎng)，因?yàn)槭钦J(rèn)識(shí)的，就會(huì)把手術(shù)做到最好？2、“院長(zhǎng)”受托，哪怕自己不怎么擅長(zhǎng)做這個(gè)手術(shù)，哪怕自己很久沒做這個(gè)手術(shù)了，也會(huì)不好意思拒絕，還是滿口答應(yīng)，那結(jié)果可想而知。好一點(diǎn)的情況是，“院長(zhǎng)”讓會(huì)做這個(gè)手術(shù)的下屬醫(yī)生和他“配合”完成手術(shù)。所以，總而言之，選醫(yī)生不應(yīng)該看職稱、職位、年齡。更應(yīng)該看的是“經(jīng)驗(yàn)”，手術(shù)的經(jīng)歷、手術(shù)的臺(tái)數(shù)、手術(shù)頻率。有人說，經(jīng)常做，也不代表做的好。請(qǐng)記住，熟能生巧這句話，同時(shí)做的多意味著遇到過的各類意外多，能有豐富的經(jīng)驗(yàn)來應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。所謂“老司機(jī)”，肯定不是年紀(jì)大的司機(jī)，而是遇到過各種車禍、坎坷，所以經(jīng)驗(yàn)豐富嘛。王鴻祥醫(yī)生，目前在仁濟(jì)醫(yī)院只做男科顯微外科手術(shù)，包括：精索靜脈曲張手術(shù)、輸精管吻合再通術(shù)、顯微取精術(shù)。精索靜脈曲張顯微外科手術(shù)做了10余年，目前保持在每周5-10臺(tái)。至少在上海地區(qū)，我不知道還有誰做的比我更多了。Moreimportant！我更擅長(zhǎng)的是對(duì)精曲手術(shù)適應(yīng)癥的把控，因此會(huì)勸退很多并不必要的手術(shù)。畢竟，咱也是編寫過“精索靜脈曲張手術(shù)安全指南”以及“精索靜脈曲張顯微外科技術(shù)推廣”的人。你非要抬杠說精索靜脈曲張做“栓塞”更加微創(chuàng)的，那還是多看看當(dāng)前各個(gè)國(guó)家、地區(qū)的“診療指南”，而不是江湖專家的一派胡言吧！要找我，千萬別在后臺(tái)私信“醫(yī)生你好！”“醫(yī)生，在嗎？”“醫(yī)生，可以幫我看下報(bào)告嗎？”來點(diǎn)直接的，加wei=Dr-whx。置于我是不是接受，看“心情”了。暗號(hào)“VC”通過率比較高點(diǎn)哦！來門診找我，方法見鏈接，看不見鏈接的，直接搜我公眾號(hào)：仁濟(jì)男科王鴻祥。門診掛號(hào)全攻略!（2023年3月更新版）