患者，男，主訴：婚后4年未避孕1年未育輔助檢查：診斷為左側(cè)精索靜脈曲張局麻下行顯微鏡下左側(cè)精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，術(shù)中見左側(cè)精索靜脈曲張明顯曲張，精索動脈1根、淋巴管13根、保護好精索動脈及淋巴管，結(jié)扎井離斷23根精索靜脈

患者，男，主訴：婚后2年未避孕一年未育輔助檢查：診斷為雙側(cè)精索靜脈曲張、弱畸形精子癥局麻下行顯微鏡下左側(cè)精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，術(shù)中見左側(cè)精索靜脈曲張明顯曲張，精索動脈2根、淋巴管12根、保護好精索動脈及淋巴管，結(jié)扎井離斷31根精索靜脈。

【學(xué)術(shù)】臨床新技術(shù)：顯微鏡下精索回流血管重建轉(zhuǎn)流術(shù)——不僅需要簡單的“堵”，更需要科學(xué)的“疏”[原創(chuàng)]?中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會??????2022-07-1821:00?發(fā)表于北京精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男科臨床常見疾病之一，是一種血管病變，指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲，多見于青壯年，普通男性人群中精索靜脈曲張的患病率為10%～15%，在原發(fā)性男性不育中占到30%～40%，在繼發(fā)性不育中為69%～81%。正常生理情況下，精索靜脈依靠完整的靜脈壁和靜脈瓣膜功能，在提睪肌的協(xié)同收縮下，驅(qū)動睪丸等陰囊及內(nèi)容物的靜脈血節(jié)律性地向上至腹膜后回流至左腎靜脈和右側(cè)的下腔靜脈。?精索靜脈曲張的主要發(fā)病機制是靜脈壁和靜脈瓣膜因先天發(fā)育不良或后天炎癥等原因造成功能受損，以及提睪肌發(fā)育不良或功能受損，造成精索內(nèi)靜脈的血液向下返流，瘀滯在陰囊的靜脈團塊內(nèi)，影響睪丸局部微環(huán)境，導(dǎo)致男性生殖和內(nèi)分泌功能受損或造成局部隱痛或墜脹不適。精索靜脈曲張對男性健康的影響主要包括三個方面：1、對生育的影響：導(dǎo)致生精功能異常、損害附睪功能、影響精液質(zhì)量，是男性不育的常見原因之一。2、對疼痛的影響：陰囊疼痛發(fā)生率2%-10%。3、對雄激素的影響：導(dǎo)致進行性睪丸功能減退，降低血清睪酮水平。精索靜脈曲張的治療主要包括藥物及手術(shù)治療。雖然對手術(shù)治療的受益程度尚缺乏大規(guī)模前瞻性研究的數(shù)據(jù)，但對于中重度精索靜脈曲張合并男性不育或有陰囊墜脹等癥狀影響生活質(zhì)量的患者，外科治療仍是目前最常見的治療手段之一，手術(shù)是為了治病，如何針對疾病發(fā)病機制達到治療目的的同時最大限度保護正常組織的結(jié)構(gòu)與功能，讓患者從中更多受益，是設(shè)計手術(shù)術(shù)式的重要原則。精索靜脈曲張的手術(shù)治療，最初是在陰囊直接切除曲張靜脈團塊，因在陰囊和腹股溝精索靜脈團塊往往與支配睪丸的動脈、神經(jīng)、淋巴管及輸精管以蔓狀叢方式存在，在這一“高危”區(qū)域手術(shù)，容易損傷這些結(jié)構(gòu)導(dǎo)致睪丸萎縮等嚴重并發(fā)癥。之后，隨著精索解剖的深入，發(fā)現(xiàn)腹股溝管精索蔓狀靜脈叢通過內(nèi)環(huán)口后上升到腹膜后便匯聚成1-3條較粗的精索內(nèi)靜脈，而且與輸精管行程分開，因腹膜后開放或腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)減少在陰囊、腹股溝精索蔓狀血管叢危險區(qū)域操作，減少了血管神經(jīng)淋巴和輸精管損傷的機會，在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，便成為主流術(shù)式。之后，隨著精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)廣泛開展，發(fā)現(xiàn)對于重度精索靜脈曲張患者，存在一定比例的復(fù)發(fā)。?基于上述情況，有學(xué)者采用顯微外科技術(shù)，重新回到腹股溝或陰囊區(qū)域，使用高倍顯微鏡放大術(shù)野，結(jié)扎所有的精索靜脈及細小屬支，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，該手術(shù)的另一要點就是需要借助適當(dāng)方法辨別分布于靜脈網(wǎng)中的睪丸供血動脈、避免損傷。但該手術(shù)又回到腹股溝外環(huán)口上、下的精索蔓狀血管叢這一“危險”區(qū)域，即使顯微操作，在游離精索小靜脈的過程中除了損傷提睪肌這一精索靜脈的生理回流結(jié)構(gòu)外，睪丸動脈和輸精管動脈和眾多淋巴管、神經(jīng)末梢在這個區(qū)域錯綜匯合，也容易被誤傷或誤扎，導(dǎo)致術(shù)后鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥風(fēng)險，其程度與術(shù)者熟練程度、手術(shù)精細程度及患者情況（如肥胖）等有關(guān)。在總結(jié)上述各種精索靜術(shù)式優(yōu)缺點的基礎(chǔ)上，針對精索靜脈的生理回流機制和血液返流致陰囊瘀血這一發(fā)病機制，能否設(shè)計一種手術(shù)方法，既能阻斷血液返流（針對發(fā)病機制）、及時恢復(fù)睪丸的靜脈回流（符合生理），又能避免在精索蔓狀血管叢這一“高?！钡貛中g(shù)，避免損傷提睪肌、睪丸動脈、神經(jīng)和淋巴管等重要結(jié)構(gòu)。?設(shè)計思考，實現(xiàn)最大限度保護維持生殖微環(huán)境的器官組織結(jié)構(gòu)與功能的目的，受大禹治水的啟發(fā)，講科學(xué)，不僅需要簡單的“堵”，更需要科學(xué)的“疏”，在中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會第七屆委員會主任委員、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院鄧春華教授的帶領(lǐng)下，基于上述思想，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院男科團隊對精索靜脈曲張術(shù)式進行改良，探索出一種新的精索靜脈曲張手術(shù)-顯微鏡下精索回流血管重建轉(zhuǎn)流術(shù)，即在傳統(tǒng)腹膜后高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上，重建一條精索靜脈的回流血管，將精索蔓狀靜脈叢的靜脈血，接入股靜脈或髂外靜脈的分支，最終可匯入寬廣的下腔靜脈。該新術(shù)式在阻斷了精索內(nèi)靜脈血液返流的同時，重建一條睪丸血流回流道，快速恢復(fù)睪丸附睪的血液循環(huán)（改善生殖微環(huán)境），比傳統(tǒng)單純結(jié)扎術(shù)更符合生理，同時也避免了提睪肌及結(jié)締組織被損傷以及睪丸動脈、神經(jīng)、淋巴管等正常被過多干擾或損傷的風(fēng)險，最大限度地保護了維持生殖微環(huán)境的組織結(jié)構(gòu)。顯微鏡下精索回流血管重建轉(zhuǎn)流術(shù)融合了傳統(tǒng)手術(shù)和顯微外科技術(shù)的精華，集合了顯微微創(chuàng)、功能/結(jié)構(gòu)保護、微血管重建、圍手術(shù)期加速康復(fù)等現(xiàn)代外科理念，并使用到精細的微血管吻合技術(shù)，通常使用7-0或8-0的血管縫線對精索靜脈遠心段和腹壁淺靜脈/旋髂淺靜脈等大隱靜脈屬支，或腹壁下靜脈進行端端吻合，從近3年200多例顯微鏡下精索回流血管重建轉(zhuǎn)流術(shù)后效果來看，不僅術(shù)后曲張靜脈改善率良好，而且術(shù)后并發(fā)癥更少，特別是對于部分盆腔瘀血綜合征患者盆痛的緩解，顯微鏡下精索回流血管重建轉(zhuǎn)流術(shù)也有明顯的優(yōu)勢。?開展顯微鏡下精索回流血管重建轉(zhuǎn)流術(shù)，需要良好的普通男科手術(shù)、顯微男科手術(shù)和血管重建技術(shù)的系統(tǒng)訓(xùn)練，有相當(dāng)?shù)募夹g(shù)難度、準入條件較高，學(xué)習(xí)曲線較長。目前該技術(shù)以及相關(guān)的設(shè)備、儀器還在不斷地改進中，期望在獲得良好效果、安全性的同時，不斷優(yōu)化其路徑，使其變得更加簡單、易于掌握，便于更大范圍推廣應(yīng)用，同時結(jié)合男科電生理等新技術(shù)，提升其療效，加速圍手術(shù)期康復(fù)，讓顯微男科手術(shù)的這顆明珠，更加熠熠生輝！讓更多精索靜脈曲張患者從中受益！?

避免性生活和自慰術(shù)后需要避免性生活和自慰，以免影響傷口愈合和身體恢復(fù)。建議在術(shù)后1個月內(nèi)避免性生活和自慰。避免長時間站立和坐著術(shù)后需要避免長時間站立和坐著，以免增加負擔(dān)，影響傷口恢復(fù)。建議在術(shù)后臥床休息5天左右，將陰囊抬高以減輕腫脹和疼痛。避免重體力勞動術(shù)后需要注意休息，避免過度勞累和劇烈運動以及重體力勞動，以免增加腹壓和陰囊的負擔(dān)，影響傷口愈合，增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險。術(shù)后半年內(nèi)，勿過度活動。飲食調(diào)理術(shù)后需要保持清淡、易消化的飲食，多吃高蛋白、高維生素、低脂肪的食物，如魚肉、雞肉、蔬菜、水果等。避免食用辛辣、刺激性食物和飲酒。注意術(shù)后陰囊托起在做完精索靜脈曲張的手術(shù)后，男性朋友應(yīng)穿三角內(nèi)褲或用陰囊托，因為這樣可以有助于托起陰囊，持續(xù)時間一般在1-2周左右。保持傷口清潔術(shù)后需要保持傷口清潔，避免感染?？梢园凑蔗t(yī)生的建議使用消毒液和藥物進行清潔和消毒。保持大便通暢術(shù)后需要保持大便通暢，避免便秘和用力排便，以免增加腹壓和陰囊的負擔(dān)，影響傷口愈合和身體恢復(fù)。建議攝入蔬菜、水果等高纖維食物，預(yù)防便秘。心理調(diào)適術(shù)后需要保持積極、樂觀的心態(tài)，避免過度焦慮和緊張，有助于身體恢復(fù)和心理健康。

精索靜脈曲張是世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的引起男性不育的頭號殺手，生育問題又是男性的重大問題，且睪丸是男性重要器官，精索靜脈曲張又是最需要手術(shù)校正的引起男性不育的疾病，手術(shù)處理不容忽視。精索靜脈曲張顯微低位結(jié)扎手術(shù)是男科手術(shù)中復(fù)雜，手術(shù)時間較長的具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，是在顯微鏡下放大10—40倍的情況下手術(shù)進行的，能清楚的看清各種肉眼看不到的組織，肉眼下手術(shù)根本無分相比，需要手術(shù)醫(yī)師精湛的手術(shù)技巧和耐心，細致的操作，才能把曲張的10多條甚至20多條靜脈結(jié)扎干凈，以達到最佳效果，其他手術(shù)方法均達不到顯微鏡手術(shù)的效果。一、什么是精索靜脈曲張在夏天，有些男性會發(fā)現(xiàn)自己的睪丸一個高一個低，低的那側(cè)睪丸，有時像鐘擺一樣，掛在那里很難受。有些男性有時可以看到陰囊皮膚上，會出現(xiàn)象蚯蚓一樣彎彎曲曲的血管。有的男性用手可觸到陰囊內(nèi)有一團蚯蚓狀腫物，有時候，站時間長了，還會感覺到了一邊陰囊有墜脹不適的感覺，也許這時候，您到醫(yī)院檢查，醫(yī)生會告訴您，患了精索靜脈曲張。上述癥狀多發(fā)生在左側(cè)。精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲。二、精索靜脈曲張的危害：1、與生育的關(guān)系：研究表明，正常男性中15%存在精索靜脈曲張，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為40%，在繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%，伴睪丸不適癥狀為15--20%，以前有過生育史，目前不育的男性中，大約有70%的患者，精索靜脈曲張是其基本的病因。世界衛(wèi)生組織的報告也指出，在精液檢查異常的患者中，約有25.4%的患者有精索靜脈曲張，而精液正常的患者僅有11.7%患有精索靜脈曲張。世界衛(wèi)生組織認為精索靜脈曲張是引起男性不育的首要因素。目前對精索靜脈曲張致男性不育的機制已進行了大量臨床及實驗研究，通常認為與精液異常、睪丸體積下降、睪丸灌注減少及睪丸生精功能障礙等方面有關(guān)，同時研究表明精索靜脈曲張與精液的DNA損害有關(guān)，手術(shù)可明顯改變精子的DNA質(zhì)量，提高精液的質(zhì)量，提高睪酮水平。研究表明，精索靜脈曲張為進展性病變，引起睪丸生長障礙及睪丸功能逐漸衰退導(dǎo)致不育癥，精索靜脈曲張修復(fù)手術(shù)可以阻止甚至扭轉(zhuǎn)這一進展，80％的不育男性通過精索靜脈曲張修復(fù)可以改善精液質(zhì)量。2、與疼痛的關(guān)系：精索靜脈曲張?zhí)弁窗l(fā)生率為2%-10%。3、與雄激素的關(guān)系：有研究認為精索靜脈曲張患者的血清睪酮水平更，亦有文獻報道治療后可提高患者雄激素水平，最新一項隨機對照研究證明精索靜脈曲張可顯著降低患者血清總睪酮水平，術(shù)后血清總睪酮有顯著升高。三、精索靜脈曲張最佳治療方法精索靜脈曲張是最需要手術(shù)校正的引起男性不育的疾病。目前國內(nèi)外精索靜脈曲張的手術(shù)方法：（一）開放術(shù)式：1.精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。2.經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)。（二）腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（三）顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：1.經(jīng)腹股溝顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。2.外環(huán)下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)。（四）介入治療。國外及國內(nèi)的大多數(shù)研究認為，顯微外科手術(shù)方式對于不育癥來說最適合，創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，術(shù)后受孕率高，術(shù)后并發(fā)癥最少，可以達到最好的效果，這就好像變頻空調(diào)和定頻空調(diào)的區(qū)別，“變頻空調(diào)”可以讓精子更舒服。歐洲泌尿外科協(xié)會多種處理方式結(jié)果比較：妊娠率、復(fù)發(fā)率、鞘膜積液發(fā)生率，睪丸體積，以顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)預(yù)后最好推薦：顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，1，預(yù)后最好，并發(fā)癥最少2，手術(shù)時間長（3小時/雙側(cè)）四、手術(shù)并發(fā)癥1、水腫精索靜脈結(jié)扎術(shù)后水腫是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3～39％，淋巴管損傷或被誤扎是引起水腫的主要原因。理論上栓塞技術(shù)不會產(chǎn)生水腫，顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)水腫率較低。個別患者術(shù)后發(fā)生睪丸鞘膜積液，部分可于數(shù)月后自行消退，反之則需手術(shù)治療。2、睪丸動脈損傷術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生多數(shù)是由于手術(shù)時結(jié)扎或損傷睪丸動脈引起，總體睪丸萎縮的發(fā)生率約為0.2%。由于睪丸血液供應(yīng)還包括輸精管動脈和提睪肌動脈，對于睪丸動脈的保留仍然存在爭議。但美國泌尿外科協(xié)會明確推薦在精索靜脈結(jié)扎術(shù)時采用放大技術(shù)以便更好地保護睪丸動脈。3、精索靜脈曲張持續(xù)存在或復(fù)發(fā)。精索靜脈結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.6～45％。不同作者、不同手術(shù)方式的報道各不相同?，F(xiàn)有研究顯示外環(huán)下途徑顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)復(fù)發(fā)率較低。4、其他腹腔鏡手術(shù)可以導(dǎo)致盆腔、腹腔臟器及血管損傷等嚴重并發(fā)癥。5、術(shù)后精液質(zhì)量不改善或質(zhì)量下降.五、手術(shù)后處理1、術(shù)后臥床24小時，1周內(nèi)盡量臥床休息。2、術(shù)后1月內(nèi)減少活動，不能劇烈活動。3、術(shù)后1個月后可以開始同房。4、術(shù)后3個月內(nèi)可適量活動，避免劇烈活動。