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楊浩主治醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 泌尿外科 一、什么是精索靜脈曲張，表現(xiàn)和危害有哪些？精索靜脈曲張是青少年男性中相對(duì)常見的一種疾病，它指的是精索內(nèi)的靜脈異常擴(kuò)張和迂曲，可能導(dǎo)致陰囊腫脹、疼痛或沉重感，嚴(yán)重時(shí)甚至可能影響睪丸的發(fā)育和生育能力，它在十歲以下兒童中不常見，而在青春期青少年中發(fā)生率約為14%-20%，精索靜脈曲張是在身體加速生長(zhǎng)和睪丸血流量增加的過程中形成的，其機(jī)制尚不清楚，但鑒于解剖學(xué)的差異，左側(cè)更多見（因此對(duì)于青春期前的或右側(cè)的精索靜脈曲張，需要進(jìn)一步檢測(cè)排除后腹膜腫瘤壓迫腎臟血管的可能）。精索靜脈曲張致男性不育是睪丸體積縮小、睪丸灌注減少及睪丸功能障礙等多種因素共同作用導(dǎo)致精子質(zhì)量異常的結(jié)果。但從有精索靜脈曲張癥狀到影響生育是一個(gè)逐漸發(fā)展的過程，不是所有的精索靜脈曲張都會(huì)引起不育，很多有寶寶的男性也有精索靜脈曲張的癥狀的，只是沒有發(fā)現(xiàn)而已。那么，青少年發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張后，許多家長(zhǎng)和青少年患者都會(huì)面臨一個(gè)共同的疑問：是否需要手術(shù)治療？如果需要，什么時(shí)候手術(shù)最為合適？甚至一下家長(zhǎng)咨詢了不同醫(yī)院，有的醫(yī)生說要手術(shù)、有的卻說不用，怎么辦？二、精索靜脈曲張，要不要手術(shù)？什么時(shí)候手術(shù)？精索靜脈曲張可以分為輕、中、重度三級(jí)。在站立屏氣后看不到曲張的靜脈，但能摸到靜脈團(tuán)者最輕，這種曲張的靜脈在平臥時(shí)會(huì)很快消失；看得到也能摸得著靜脈團(tuán)，平臥后包塊也能逐漸消失者稱為中度；而用肉眼就能看到明顯的靜脈團(tuán)，陰囊摸上去也有明顯的蚯蚓狀靜脈者最重，即使在平臥時(shí)消失也很緩慢，這種情況就是重度的。首先，我們要明確的是，青少年精索靜脈曲張的治療方式并非一成不變，而是需要根據(jù)患者的具體情況來決定。對(duì)于一些輕微的病例，可能并不需要手術(shù)治療。這些輕微的癥狀可能僅僅表現(xiàn)為偶爾的陰囊不適，或者是在長(zhǎng)時(shí)間站立、運(yùn)動(dòng)后癥狀稍有加重。在這種情況下，醫(yī)生通常會(huì)建議采取保守治療的方式，比如通過改善生活習(xí)慣、避免長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐、穿著緊身內(nèi)褲托起陰囊等方式來緩解癥狀。然而，對(duì)于癥狀明顯（伴有明顯局部疼痛不適癥狀）的重度精索靜脈曲張或可能已經(jīng)對(duì)生育能力產(chǎn)生影響的精索靜脈曲張病例（體檢發(fā)現(xiàn)睪丸明顯縮小者~體積減小20%或2mL或精液常規(guī)提示異常）者，手術(shù)治療則成為了一個(gè)有效的選擇。而精液分析在兒童醫(yī)院并不被廣泛使用，通常只推薦用于年齡較大的青少年。而對(duì)于無癥狀或癥狀不明顯的重度青少年患者，睪丸超聲提示雙側(cè)睪丸體積差異不大時(shí)，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)有的醫(yī)生說要手術(shù)、有的卻說不用。其原因是：沒有證據(jù)表明在兒科年齡治療精索靜脈曲張比晚手術(shù)提供更好的男科結(jié)局，且早期診斷不應(yīng)表明更迫切的干預(yù)需求，青春期精索靜脈曲張篩查和治療對(duì)保持生育能力和最終生育機(jī)會(huì)的有益影響尚存在爭(zhēng)議。對(duì)于連續(xù)超聲隨訪發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸進(jìn)行性發(fā)育滯后的左側(cè)單發(fā)型重度青少年型精索靜脈曲張或雙側(cè)重度精索靜脈曲張，也是手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)癥。手術(shù)治療的目的是通過結(jié)扎精索靜脈，改善血液回流，從而緩解癥狀，降低對(duì)睪丸的影響。手術(shù)通常在全麻下進(jìn)行，術(shù)后恢復(fù)較快，絕大多數(shù)患者能夠在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正?；顒?dòng)。那么，什么時(shí)候進(jìn)行手術(shù)最為合適呢？這主要取決于患者的年齡、病情的嚴(yán)重程度以及對(duì)生育能力的潛在影響。一般來說，青少年處于生長(zhǎng)發(fā)育的重要階段，身體的各個(gè)器官尚未完全發(fā)育成熟。因此，在決定是否進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需要綜合考慮患者的年齡、身體狀況以及手術(shù)的必要性。對(duì)于明顯存在手術(shù)指征的患兒，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療；對(duì)于手術(shù)指征不明確，應(yīng)密切隨訪，關(guān)注癥狀和睪丸大小變化，及時(shí)調(diào)整治療方案；對(duì)于輕中度癥狀不明顯的青少年型精索靜脈曲張，無手術(shù)癥狀，可定期隨訪。在考慮手術(shù)前，患者及其家長(zhǎng)需要注意幾個(gè)方面。首先，選擇一家正規(guī)的兒童醫(yī)院和經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行咨詢是非常重要的。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行全面的身體檢查和評(píng)估，包括體檢、超聲檢查等，以確定手術(shù)的必要性和可能的風(fēng)險(xiǎn)。在與醫(yī)生溝通時(shí)，患者應(yīng)詳細(xì)說明自己的癥狀、病史以及生活習(xí)慣等信息，以便醫(yī)生做出更準(zhǔn)確的判斷。其次，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的身體檢查，確保沒有其他潛在的健康問題。這有助于降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的成功率。在術(shù)前準(zhǔn)備階段，患者應(yīng)遵循醫(yī)生的指導(dǎo)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，如停止服用某些藥物、調(diào)整飲食等。術(shù)后，患者需要遵循醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行恢復(fù)。這包括注意休息、避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)、定期更換敷料、保持傷口清潔等。此外，定期復(fù)查也是非常重要的。通過定期復(fù)查，醫(yī)生可以及時(shí)了解患者的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)并處理可能的并發(fā)癥。在恢復(fù)期間，患者還應(yīng)保持良好的心態(tài)和樂觀的情緒，這有助于促進(jìn)身體的康復(fù)。除了手術(shù)治療外，青少年精索靜脈曲張患者還可以通過一些非手術(shù)方式進(jìn)行治療和緩解。比如改善生活習(xí)慣、調(diào)整飲食、進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等。這些措施雖然不能直接治愈疾病，但有助于緩解癥狀、提高生活質(zhì)量。同時(shí)，家長(zhǎng)和醫(yī)生也應(yīng)給予患者足夠的關(guān)心和理解，幫助他們順利度過這一時(shí)期。對(duì)于青少年精索靜脈曲張患者來說，是否需要進(jìn)行手術(shù)治療以及何時(shí)進(jìn)行手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的問題。它需要根據(jù)患者的具體情況、病情的嚴(yán)重程度以及對(duì)生育能力的潛在影響等多個(gè)因素來綜合考慮。因此，在面對(duì)這一問題時(shí)，患者及其家長(zhǎng)應(yīng)保持冷靜和理性，積極與醫(yī)生溝通并遵循醫(yī)生的建議進(jìn)行治療。只有這樣，才能確保患者得到最合適的治療方案，實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果。最后需要強(qiáng)調(diào)的是，青少年精索靜脈曲張雖然是一種常見的疾病，但并不意味著它是一種無法治愈的疾病。通過合理的治療和生活方式的調(diào)整，絕大多數(shù)患者都能夠有效緩解癥狀、降低對(duì)生育能力的影響，實(shí)現(xiàn)健康的生活。因此，患者及其家長(zhǎng)不必過于擔(dān)心和焦慮，而應(yīng)積極面對(duì)疾病、尋求專業(yè)的醫(yī)療幫助并堅(jiān)持治療。02月02日
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王彬副主任醫(yī)師 龍馬潭區(qū)人民醫(yī)院 外科 精索靜脈曲張是世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的引起男性不育的頭號(hào)殺手，生育問題又是男性的重大問題，且睪丸是男性重要器官，精索靜脈曲張又是最需要手術(shù)校正的引起男性不育的疾病，手術(shù)處理不容忽視。精索靜脈曲張顯微低位結(jié)扎手術(shù)是男科手術(shù)中復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，是在顯微鏡下放大10—40倍的情況下手術(shù)進(jìn)行的，能清楚的看清各種肉眼看不到的組織，肉眼下手術(shù)根本無分相比，需要手術(shù)醫(yī)師精湛的手術(shù)技巧和耐心，細(xì)致的操作，才能把曲張的10多條甚至20多條靜脈結(jié)扎干凈，以達(dá)到最佳效果，其他手術(shù)方法均達(dá)不到顯微鏡手術(shù)的效果。一、什么是精索靜脈曲張?jiān)谙奶?，有些男性?huì)發(fā)現(xiàn)自己的睪丸一個(gè)高一個(gè)低，低的那側(cè)睪丸，有時(shí)像鐘擺一樣，掛在那里很難受。有些男性有時(shí)可以看到陰囊皮膚上，會(huì)出現(xiàn)象蚯蚓一樣彎彎曲曲的血管。有的男性用手可觸到陰囊內(nèi)有一團(tuán)蚯蚓狀腫物，有時(shí)候，站時(shí)間長(zhǎng)了，還會(huì)感覺到了一邊陰囊有墜脹不適的感覺，也許這時(shí)候，您到醫(yī)院檢查，醫(yī)生會(huì)告訴您，患了精索靜脈曲張。上述癥狀多發(fā)生在左側(cè)。精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲。二、精索靜脈曲張的危害：1、與生育的關(guān)系：研究表明，正常男性中15%存在精索靜脈曲張，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為40%，在繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%，伴睪丸不適癥狀為15--20%，以前有過生育史，目前不育的男性中，大約有70%的患者，精索靜脈曲張是其基本的病因。世界衛(wèi)生組織的報(bào)告也指出，在精液檢查異常的患者中，約有25.4%的患者有精索靜脈曲張，而精液正常的患者僅有11.7%患有精索靜脈曲張。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為精索靜脈曲張是引起男性不育的首要因素。目前對(duì)精索靜脈曲張致男性不育的機(jī)制已進(jìn)行了大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究，通常認(rèn)為與精液異常、睪丸體積下降、睪丸灌注減少及睪丸生精功能障礙等方面有關(guān)，同時(shí)研究表明精索靜脈曲張與精液的DNA損害有關(guān)，手術(shù)可明顯改變精子的DNA質(zhì)量，提高精液的質(zhì)量，提高睪酮水平。研究表明，精索靜脈曲張為進(jìn)展性病變，引起睪丸生長(zhǎng)障礙及睪丸功能逐漸衰退導(dǎo)致不育癥，精索靜脈曲張修復(fù)手術(shù)可以阻止甚至扭轉(zhuǎn)這一進(jìn)展，80％的不育男性通過精索靜脈曲張修復(fù)可以改善精液質(zhì)量。2、與疼痛的關(guān)系：精索靜脈曲張?zhí)弁窗l(fā)生率為2%-10%。3、與雄激素的關(guān)系：有研究認(rèn)為精索靜脈曲張患者的血清睪酮水平更，亦有文獻(xiàn)報(bào)道治療后可提高患者雄激素水平，最新一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證明精索靜脈曲張可顯著降低患者血清總睪酮水平，術(shù)后血清總睪酮有顯著升高。三、精索靜脈曲張最佳治療方法精索靜脈曲張是最需要手術(shù)校正的引起男性不育的疾病。目前國內(nèi)外精索靜脈曲張的手術(shù)方法：（一）開放術(shù)式：1.精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。2.經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)。（二）腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（三）顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：1.經(jīng)腹股溝顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。2.外環(huán)下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)。（四）介入治療。國外及國內(nèi)的大多數(shù)研究認(rèn)為，顯微外科手術(shù)方式對(duì)于不育癥來說最適合，創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，術(shù)后受孕率高，術(shù)后并發(fā)癥最少，可以達(dá)到最好的效果，這就好像變頻空調(diào)和定頻空調(diào)的區(qū)別，“變頻空調(diào)”可以讓精子更舒服。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)多種處理方式結(jié)果比較：妊娠率、復(fù)發(fā)率、鞘膜積液發(fā)生率，睪丸體積，以顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)預(yù)后最好推薦：顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，1，預(yù)后最好，并發(fā)癥最少2，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（3小時(shí)/雙側(cè)）四、手術(shù)并發(fā)癥1、水腫精索靜脈結(jié)扎術(shù)后水腫是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3～39％，淋巴管損傷或被誤扎是引起水腫的主要原因。理論上栓塞技術(shù)不會(huì)產(chǎn)生水腫，顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)水腫率較低。個(gè)別患者術(shù)后發(fā)生睪丸鞘膜積液，部分可于數(shù)月后自行消退，反之則需手術(shù)治療。2、睪丸動(dòng)脈損傷術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生多數(shù)是由于手術(shù)時(shí)結(jié)扎或損傷睪丸動(dòng)脈引起，總體睪丸萎縮的發(fā)生率約為0.2%。由于睪丸血液供應(yīng)還包括輸精管動(dòng)脈和提睪肌動(dòng)脈，對(duì)于睪丸動(dòng)脈的保留仍然存在爭(zhēng)議。但美國泌尿外科協(xié)會(huì)明確推薦在精索靜脈結(jié)扎術(shù)時(shí)采用放大技術(shù)以便更好地保護(hù)睪丸動(dòng)脈。3、精索靜脈曲張持續(xù)存在或復(fù)發(fā)。精索靜脈結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.6～45％。不同作者、不同手術(shù)方式的報(bào)道各不相同?，F(xiàn)有研究顯示外環(huán)下途徑顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)復(fù)發(fā)率較低。4、其他腹腔鏡手術(shù)可以導(dǎo)致盆腔、腹腔臟器及血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。5、術(shù)后精液質(zhì)量不改善或質(zhì)量下降.五、手術(shù)后處理1、術(shù)后臥床24小時(shí)，1周內(nèi)盡量臥床休息。2、術(shù)后1月內(nèi)減少活動(dòng)，不能劇烈活動(dòng)。3、術(shù)后1個(gè)月后可以開始同房。4、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可適量活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)。2023年11月04日376
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 作者：張高岳（上海計(jì)生所醫(yī)院），陳善聞VC可造成精液質(zhì)量低下和不育，這已成為絕大多數(shù)專家的共識(shí)，而這也是大多數(shù)VC患者要求行手術(shù)治療的主要原因，但是往往一個(gè)手術(shù)并不能解決全部的問題，所以為VC伴有精液質(zhì)量異常患者制定了全方位的生育力管理方案，解你的無后之憂：第一步：術(shù)前生育力系統(tǒng)評(píng)估1.1會(huì)引起男性不育的因素，不單單只是VC根據(jù)歐洲生殖學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)：育齡夫婦1年內(nèi)不能懷孕者占25%，有15%患者尋求治療，男方因素引起不育占50%，男方因素主要包括以下幾方面：1.2針對(duì)現(xiàn)有證據(jù)，選擇正確的檢查評(píng)估項(xiàng)目詳見下圖：第二步：手術(shù)治療首選顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，特殊類型需求可選擇精索靜脈介入栓塞術(shù)。2.1第一步生育力評(píng)估必不可少目前手術(shù)是治療VC的唯一確切有效方法，可以消除疾病帶來的局部墜脹和疼痛不適，并改善精液質(zhì)量。問題的關(guān)鍵在于VC對(duì)睪丸的損害程度以及手術(shù)干預(yù)恢復(fù)正常的可能性。VC與男性不育是否具有因果關(guān)系?患者能否通過手術(shù)治療恢復(fù)自然生育能力?這些問題都十分重要，需要首先回答，所以第一步生育力評(píng)估必不可少，詳見4.1.2。2.2看重患者的就醫(yī)選擇意愿醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使許多傳統(tǒng)觀念發(fā)生了明顯改變，對(duì)男性不育伴有VC的手術(shù)治療選擇權(quán)歸屬于患者，畢竟是否能夠生育后代的受益或受傷害都是患者及其配偶，而且生育意愿對(duì)每個(gè)家庭來說不是同等重要的。無論是患者對(duì)手術(shù)治療效果表示疑慮，或是過于理想化，或?qū)κ中g(shù)治療過程比較恐懼，對(duì)生育的渴求程度不是很強(qiáng)烈和不很急切的患者，盡管精液質(zhì)量異常，并可能與VC存在因果關(guān)系，仍然可以回避手術(shù)治療，首先選擇溫和或簡(jiǎn)單的治療方法，例如藥物治療是可取的。通過輔助生殖技術(shù)（ART）解決生育問題，尤其是對(duì)于嚴(yán)重的精液質(zhì)量異常者，即使選擇手術(shù)治療也往往難以恢復(fù)自然生育能力，此時(shí)選擇體外受精（IVF）技術(shù)更可取。此外，治療方法的選擇還應(yīng)該包括對(duì)女性伴侶的態(tài)度及病情考量。第三步：術(shù)后藥物治療3.1為什么VC手術(shù)之后還要進(jìn)行藥物治療呢？根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，在術(shù)后1～2年內(nèi)，VC患者精液常規(guī)檢查改善情況可以達(dá)到50%～70%，能使妻子自然懷孕者占30%～40%。同時(shí)，術(shù)后配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢蕴岣呔嘿|(zhì)量改善率（精子濃度、活力、形態(tài)方面確有一定效果）和配偶的自然妊娠率，并因此減少了對(duì)輔助生殖技術(shù)（ART）的需求，但治療往往需要經(jīng)過3～24個(gè)月的時(shí)間。3.2為什么VC術(shù)后精子質(zhì)量還是不好呢？手術(shù)治療的效果主要取決于病情的嚴(yán)重程度，包括曲張的嚴(yán)重程度、睪丸生精功能損害程度及其他相關(guān)不育因素，手術(shù)方式也有一定影響。經(jīng)過手術(shù)治療的部分VC者若干年后仍然沒有能夠生育，其可能原因是：1）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇過晚，VC屬于進(jìn)行性加重的疾病，并可造成睪丸難以恢復(fù)的損害；2）同時(shí)存在其他影響生育的因素沒有去除，就像上面1.1介紹的其他因素；3）配偶生育能力低下；4）有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未認(rèn)識(shí)到的影響生育的潛在因素。因此，對(duì)諸多情況應(yīng)逐一分析并區(qū)別對(duì)待。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的生育能力評(píng)估，并為后續(xù)的藥物配合治療做好準(zhǔn)備，同時(shí)對(duì)配偶進(jìn)行檢查治療。對(duì)于病情較為嚴(yán)重者，如睪丸明顯萎縮且質(zhì)地變軟、精子數(shù)量稀少（甚至偶見精子）者，手術(shù)預(yù)后不好，很難恢復(fù)到自然生育程度，此時(shí)手術(shù)治療未必有利，應(yīng)該盡量回避。3.2術(shù)后藥物治療需要多久？根據(jù)精子生成周期，將療程確定為2～3個(gè)月，如果獲得了滿意的療效，則可以繼續(xù)治療；反之則建議根據(jù)精液質(zhì)量復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥物或治療方案。合理治療超過6個(gè)月無效，需選擇進(jìn)一步的治療措施，經(jīng)驗(yàn)性治療不應(yīng)該超過6～12個(gè)月。3.3術(shù)后用些什么藥物呢？現(xiàn)在臨床工作中多首先采用經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，選擇治療藥物的主要依據(jù)是精液質(zhì)量分析和查體結(jié)果，針對(duì)精子發(fā)生、成熟和獲能的多個(gè)環(huán)節(jié)，選擇3～4種藥物聯(lián)合應(yīng)用成為共識(shí)。下圖介紹一些常見的治療藥物：第四步：輔助生殖技術(shù)（ART）如果VC伴不育的患者選擇手術(shù)治療配合藥物治療2年后仍未恢復(fù)生育能力，提示手術(shù)治療失敗。那么ART作為解決男性不育的保底技術(shù)，幾乎所有嚴(yán)重的男性不育患者最終都可能通過ART技術(shù)獲得自己的后代，男性不育伴VC患者的生育問題理所當(dāng)然可以采用ART解決。對(duì)于那些需急切解決生育的年齡過大（尤其是配偶年齡偏大）、病情較嚴(yán)重的患者，對(duì)自然懷孕的長(zhǎng)久等待是不適宜的，選擇實(shí)驗(yàn)室技術(shù)解決生育問題應(yīng)相對(duì)容易。4.1現(xiàn)實(shí)條件已具備在我國，ART其實(shí)已經(jīng)成為常規(guī)技術(shù)，治療成功率穩(wěn)中有升，結(jié)合胚胎及囊胚冷凍等新技術(shù)，使得每個(gè)IVF治療周期的成功率有較大的提高，達(dá)到（甚至領(lǐng)先）國際水平；常見的輔助生殖技術(shù)（ART）包括：人工授精（AIH）、體外受精-胚胎移植（一代試管嬰兒，IVF-ET）、卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（二代試管嬰兒，ICSI）、胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（三代試管嬰兒，PGT）。4.2VC手術(shù)治療仍很重要盡管目前的ART技術(shù)非常強(qiáng)大，但是ART中也不能忽視對(duì)男性不育患者的常規(guī)處理，尤其是針對(duì)VC的手術(shù)治療，甚至于對(duì)于那些遭遇過ART失敗的患者，手術(shù)治療可能還有其存在的價(jià)值和必然性，成為ART技術(shù)的協(xié)同治療手段；一些研究顯示，手術(shù)治療對(duì)于臨床型的VC的不育患者是具有實(shí)質(zhì)性好處的，對(duì)于接受體外受精（IVF）或IVF/卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI）的少精子癥和無精子癥患者，手術(shù)治療臨床型VC可以改善活產(chǎn)率和妊娠率；即使是對(duì)于那些手術(shù)治療后仍然是少精子或無精子，且需要ART治療的患者，手術(shù)治療也可以改善精子的獲取回收率。2023年10月31日351
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 作者：張高岳（上海市計(jì)生所醫(yī)院），陳善聞精索靜脈曲張（Varicocele，VC）多見于青狀年，青少年中相對(duì)較少，是一種常見的血管異常（見圖1），下圖多項(xiàng)數(shù)據(jù)表明不止你一個(gè)人在戰(zhàn)斗（見圖2）。平時(shí)體檢等一般都不會(huì)特意查精索靜脈B超，大部分被確診的VC患者多因以下異常就診：1）精子質(zhì)量異?；蚰行圆挥耗行詡溆嬖诰淤|(zhì)量異常或被診斷男性不育癥，專科醫(yī)師特意要求檢查精索靜脈B超排查VC的可能；2）不適癥狀：VC導(dǎo)致睪丸異常潮濕疼痛或不適（站立過久或勞累墜脹、疼痛），患者醫(yī)院就診時(shí)檢查B超發(fā)現(xiàn)；3）性功能障礙：VC可能引起睪丸性腺機(jī)能減退，會(huì)導(dǎo)致雄激素水平下降，出現(xiàn)性功能障礙如勃起功能障礙（ED），就診時(shí)發(fā)現(xiàn)；4）征兵體檢：體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張未通過，要求治療后再次參加體檢篩查（見圖3）。一、解答：VC形成的原因、為什么會(huì)得VC？這方面講解內(nèi)容比較乏味，但是也是患者最關(guān)心的問題，為什么自己就會(huì)得VC了呢？有什么特殊原因的話可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)，避免發(fā)生更嚴(yán)重的問題，以下為你講解這方面內(nèi)容：人體內(nèi)的血液流動(dòng)主要靠動(dòng)脈和靜脈，“動(dòng)脈”是被心臟射出去的富含氧分的陽光帥哥；而“靜脈”是艱難對(duì)抗重力把低氧分的送回心臟的邋遢大叔。男性睪丸和附睪的血液主要經(jīng)“精索靜脈”回流心臟，但以下因素可能導(dǎo)致精索靜脈血管異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，形成蚯蚓狀的靜脈團(tuán)，導(dǎo)致VC：l人類不給力：人類習(xí)慣于于站立行走，精索內(nèi)的靜脈血液必須克服自身的重力自下向上回流，有些偷懶的干脆不干了就直接留在原地，導(dǎo)致后面堵車擁擠，越堵越多，氧分高的動(dòng)脈血進(jìn)不來，靜脈“廢血”回不去，據(jù)說習(xí)慣爬行的動(dòng)物是不會(huì)有VC的；l隊(duì)友不給力：精索包膜的肌纖維鞘具有促進(jìn)靜脈血回流的泵壓作用和防止靜脈過度擴(kuò)張的功能先天性和遺傳性因素造成靜脈壁及包繞精索的筋膜缺乏、松弛或提睪肌發(fā)育不良，導(dǎo)致管壁薄弱。靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍的依托作用；l自己不給力：身體異于常人，精索靜脈瓣缺如或功能不良導(dǎo)致血液反流。精索內(nèi)靜脈有多個(gè)靜脈瓣，具有防止靜脈血反流的作用，原發(fā)性VC與精索靜脈瓣膜缺如或功能受損、關(guān)閉不全有關(guān)。二、VC的診斷與評(píng)估第二部分就是為你解答自身VC的狀況，讓你準(zhǔn)確認(rèn)清VC造成的影響，正確選擇VC治療方法做好前期準(zhǔn)備。2.1精索靜脈曲張的診斷2.1.1自身表現(xiàn)大多數(shù)VC患者無明顯主觀癥狀，多在男性不育就診或體檢（如征兵、就業(yè)等）時(shí)發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無痛性蚯蚓狀團(tuán)塊。部分患者可表現(xiàn)為患側(cè)陰囊及其內(nèi)容物（睪丸、精索等）持續(xù)性或間歇性的局部墜脹不適、隱痛及鈍痛，以及溫度升高等，其特點(diǎn)是久立、運(yùn)動(dòng)及勞累時(shí)加重，晨起、平臥休息及上托陰囊后減輕。2.1.2體格檢查+精索靜脈B超+Valsalva試驗(yàn)患者先站立位，視診陰囊，Ⅲ度VC患者?？梢娀紓?cè)陰囊松弛下垂，在陰囊部位可見到突出于皮膚的擴(kuò)張扭曲呈團(tuán)塊狀的精索蔓狀靜脈叢，觸診可觸及彎曲的血管團(tuán)。然后患者改平臥位，原發(fā)性VC患者之前曲張靜脈可以有所緩解（見圖4）。對(duì)于亞臨床型和Ⅰ、Ⅱ度VC患者，常規(guī)陰囊視診和觸診后，需通過B超+Valsalva試驗(yàn)檢查得到精索靜脈內(nèi)徑、反流時(shí)間（TR）數(shù)據(jù)，評(píng)估嚴(yán)重程度。同時(shí)建議在做仰臥位Valsalva試驗(yàn)時(shí)患者仰臥后應(yīng)立即行Valsalva試驗(yàn)，否則胸腹腔內(nèi)壓減小會(huì)增加假陰性率，可疑VC患者應(yīng)進(jìn)行仰臥位+站立位Valsalva試驗(yàn)交替進(jìn)行，以提高VC的超聲陽性率（見圖5）。2.1.3精索靜脈造影精索內(nèi)靜脈造影是一種可靠的診斷方法，不僅可進(jìn)行診斷和分度，還可同時(shí)進(jìn)行栓塞治療，但由于需要特殊的設(shè)備和技術(shù)，從而限制了其臨床應(yīng)用，根據(jù)造影結(jié)果可分為三級(jí)（見圖6）：2.2精索靜脈曲張的影響評(píng)估通過以上兩項(xiàng)檢查基本上能滿足VC的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估，那么為了更好選擇治療的方法，還需進(jìn)一步評(píng)估VC對(duì)自身造成的影響，做到準(zhǔn)確評(píng)估VC（見圖7）。2.2.1疼痛評(píng)分VC引起的疼痛可能涉及任何陰囊內(nèi)容物包括睪丸、附睪和精索，其疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、墜痛和酸痛三類，同時(shí)根據(jù)疼痛的影響，將其分為：①輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾；②中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾；③重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。2.2.2陰囊潮濕針對(duì)陰囊潮濕表現(xiàn)，需要注意兩點(diǎn)：①生理性正常出汗：陰囊正常情況下需要通過汗液排泄調(diào)節(jié)溫度為睪丸中精子產(chǎn)生提供相對(duì)低溫條件，就會(huì)有潮濕表現(xiàn)，同時(shí)，著裝、環(huán)境炎熱等原因也可引起陰囊正常出汗增多及潮濕現(xiàn)象；②注意排查原發(fā)?。呵傲邢傺?、VC等男科疾病，陰囊濕疹等皮膚科疾病及甲狀腺功能亢進(jìn)癥、自發(fā)性多汗癥等內(nèi)科疾病，可引起陰囊部位夜間發(fā)癢，有時(shí)會(huì)滲出透明液體，或者陰囊出現(xiàn)裂紋、刺痛感，陰囊皮膚皺褶多、汗腺多，分泌汗液較多。2.2.3睪丸大小在VC的檢查中，為了解睪丸是否受損及是否具備手術(shù)指征，睪丸的大小必須要測(cè)量。采用睪丸測(cè)量器測(cè)量的中國正常成年男性的睪丸體積為15～23ml，若＜12ml，則提示睪丸功能不良；一般認(rèn)為B超測(cè)量更精確，超聲睪丸正常大小約為3.83cm×2.46cm×1.92cm，具體體積測(cè)量使用Lambert公式：V=長(zhǎng)（L）×寬（W）×高（H）×0.71。對(duì)于青少年VC患者，睪丸萎縮指數(shù)是重要的評(píng)估指標(biāo)。睪丸萎縮指數(shù)=（右側(cè)睪丸體積－左側(cè)睪丸體積）/右側(cè)睪丸體積×100%，睪丸萎縮指數(shù)＞20%可認(rèn)為一側(cè)睪丸存在萎縮。對(duì)于睪丸萎縮指數(shù)在10%～20%的患者，睪丸可能呈現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，需進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。2.2.4生育功能VC導(dǎo)致睪丸生精功能異常，影響男性生育的機(jī)制主要包括刺激炎癥產(chǎn)生及氧化應(yīng)激、局部溫度變化、影響內(nèi)分泌、損害精子線粒體、誘導(dǎo)睪丸細(xì)胞凋亡等。主要通過對(duì)精子質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估VC對(duì)生育功能的影響。（一）傳統(tǒng)指標(biāo)：精子外在形態(tài)、活力和數(shù)量分析精子質(zhì)量精液分析檢查是具有決定性的指導(dǎo)治療策略的變量，VC患者至少需行2次精液分析；其中涉及的檢查包括：2.2.4.1精液常規(guī)：包括精液的量、pH值、液化時(shí)間、粘稠度、顏色以及精子的數(shù)量、活動(dòng)力。2.2.4.2精子形態(tài)學(xué)分析：記錄精子的正常形態(tài)以及異常形態(tài)的百分率。（二）深入找問題：對(duì)精子內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能和受精能力的評(píng)估雖然有報(bào)道說精子形態(tài)異常、頭部畸形的精子數(shù)量增多，?？蓪?dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。但是低于參考值的精液參數(shù)并不能排除成功自然受孕的可能。與之相反，“正?！钡木映Ｒ?guī)參數(shù)報(bào)告也并不一定能夠保證有讓人滿意的妊娠結(jié)果。有研究顯示，精子的形態(tài)、活力和濃度參考值只能作為生殖潛力的初步評(píng)估工具之一，而如今更需要其他有效證據(jù)預(yù)測(cè)精子質(zhì)量與功能。以下檢查可能將有效彌補(bǔ)精子評(píng)估信息的不足。2.2.4.2精漿生化：包括檸檬酸、鋅、酸性磷酸酶、果糖、左旋肉堿、中性α-葡糖苷酶等指標(biāo)；2.2.4.3抗精子抗體（AsAb）：主要有3種，分別為AsAb-IgG、AsAb-IgM、AsAb-IgA，其中AsAb-IgM與生育力降低關(guān)系最為密切，但AsAb-IgG的比例較高；2.2.4.4精子碎片率（DFI）檢測(cè)：能反映精子DNA的完整程度，可以反映核內(nèi)遺傳物質(zhì)的缺陷程度及精子DNA成熟狀況，當(dāng)精子DNA損傷值超過20%時(shí)，自然受孕的概率開始下降，超過30~40%時(shí)自然受孕的概率接近為0。2.2.4.5血清和精漿抑制素B（INH-B）：評(píng)估睪丸生精功能，男性體內(nèi)每日分泌模式：正常男性，清晨為分泌的最高峰，傍晚時(shí)為低谷，夜間水平逐漸回升，正常水平參考范圍為94～327pg/ml。2.2.4.6生殖內(nèi)分泌激素檢測(cè)：包括血清睪酮（T）、游離睪酮（cFT）、生物可利用睪酮（Bio-T）；性素結(jié)合蛋白（SHBG）；血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）等指標(biāo)。總結(jié)在實(shí)際的臨床工作中，對(duì)于VC的檢查與診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估有很多容易忽略的問題，需要引起重視：（1）不要過度依賴B超等輔助檢查，讓醫(yī)生也摸一摸做個(gè)陰囊及會(huì)陰部體檢，不要忽視了睪丸、附睪及輸精管的觸診；對(duì)于單純右側(cè)的VC，要注意腹部的查體；問一問了解詳細(xì)的病史情況；（2）在進(jìn)行體格檢查或B超時(shí)，要規(guī)范地做好Valsalva動(dòng)作；再重復(fù)一遍，在做仰臥位Valsalva試驗(yàn)時(shí)患者仰臥后應(yīng)立即行Valsalva試驗(yàn)，否則胸腹腔內(nèi)壓減小會(huì)增加假陰性率，可疑VC患者應(yīng)進(jìn)行仰臥位和站立位Valsalva試驗(yàn)交替進(jìn)行，以提高VC的超聲陽性率；（3）平臥位B超和站立位B超，本身VC與站立位因素更大，也是建議站立位B超作為重要參考價(jià)值更高；（4）青少年VC患者的精液分析結(jié)果很難作出解釋，目前在年輕人群中還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范來解釋比較各項(xiàng)精液參數(shù)是否異常，也是目前遇到的難點(diǎn)和困難。2023年10月31日1541
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張高岳主治醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 作者：張高岳，李建輝精索靜脈曲張（Varicocele，VC）多見于青狀年，青少年中相對(duì)較少，是一種常見的血管異常（見圖1），下圖多項(xiàng)數(shù)據(jù)表明不止你一個(gè)人在戰(zhàn)斗（見圖2）。平時(shí)體檢等一般都不會(huì)特意查精索靜脈B超，大部分被確診的VC患者多因以下異常就診：1）精子質(zhì)量異?；蚰行圆挥耗行詡溆嬖诰淤|(zhì)量異?；虮辉\斷男性不育癥，?？漆t(yī)師特意要求檢查精索靜脈B超排查VC的可能；2）不適癥狀：VC導(dǎo)致睪丸異常潮濕疼痛或不適（站立過久或勞累墜脹、疼痛），患者醫(yī)院就診時(shí)檢查B超發(fā)現(xiàn)；3）性功能障礙：VC可能引起睪丸性腺機(jī)能減退，會(huì)導(dǎo)致雄激素水平下降，出現(xiàn)性功能障礙如勃起功能障礙（ED），就診時(shí)發(fā)現(xiàn)；4）征兵體檢：體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張未通過，要求治療后再次參加體檢篩查（見圖3）。一、解答：VC形成的原因、為什么會(huì)得VC？這方面講解內(nèi)容比較乏味，但是也是患者最關(guān)心的問題，為什么自己就會(huì)得VC了呢？有什么特殊原因的話可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)，避免發(fā)生更嚴(yán)重的問題，以下為你講解這方面內(nèi)容：人體內(nèi)的血液流動(dòng)主要靠動(dòng)脈和靜脈，“動(dòng)脈”是被心臟射出去的富含氧分的陽光帥哥；而“靜脈”是艱難對(duì)抗重力把低氧分的送回心臟的邋遢大叔。男性睪丸和附睪的血液主要經(jīng)“精索靜脈”回流心臟，但以下因素可能導(dǎo)致精索靜脈血管異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，形成蚯蚓狀的靜脈團(tuán)，導(dǎo)致VC：（1）人類不給力：人類習(xí)慣于于站立行走，精索內(nèi)的靜脈血液必須克服自身的重力自下向上回流，有些偷懶的干脆不干了就直接留在原地，導(dǎo)致后面堵車擁擠，越堵越多，氧分高的動(dòng)脈血進(jìn)不來，靜脈“廢血”回不去，據(jù)說習(xí)慣爬行的動(dòng)物是不會(huì)有VC的；（2）隊(duì)友不給力：精索包膜的肌纖維鞘具有促進(jìn)靜脈血回流的泵壓作用和防止靜脈過度擴(kuò)張的功能先天性和遺傳性因素造成靜脈壁及包繞精索的筋膜缺乏、松弛或提睪肌發(fā)育不良，導(dǎo)致管壁薄弱。靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍的依托作用；（3）自己不給力：身體異于常人，精索靜脈瓣缺如或功能不良導(dǎo)致血液反流。精索內(nèi)靜脈有多個(gè)靜脈瓣，具有防止靜脈血反流的作用，原發(fā)性VC與精索靜脈瓣膜缺如或功能受損、關(guān)閉不全有關(guān)。二、VC的診斷與評(píng)估第二部分就是為你解答自身VC的狀況，讓你準(zhǔn)確認(rèn)清VC造成的影響，正確選擇VC治療方法做好前期準(zhǔn)備。2.1精索靜脈曲張的診斷2.1.1自身表現(xiàn)大多數(shù)VC患者無明顯主觀癥狀，多在男性不育就診或體檢（如征兵、就業(yè)等）時(shí)發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無痛性蚯蚓狀團(tuán)塊。部分患者可表現(xiàn)為患側(cè)陰囊及其內(nèi)容物（睪丸、精索等）持續(xù)性或間歇性的局部墜脹不適、隱痛及鈍痛，以及溫度升高等，其特點(diǎn)是久立、運(yùn)動(dòng)及勞累時(shí)加重，晨起、平臥休息及上托陰囊后減輕。2.1.2體格檢查+精索靜脈B超+Valsalva試驗(yàn)患者先站立位，視診陰囊，Ⅲ度VC患者?？梢娀紓?cè)陰囊松弛下垂，在陰囊部位可見到突出于皮膚的擴(kuò)張扭曲呈團(tuán)塊狀的精索蔓狀靜脈叢，觸診可觸及彎曲的血管團(tuán)。然后患者改平臥位，原發(fā)性VC患者之前曲張靜脈可以有所緩解（見圖4）。對(duì)于亞臨床型和Ⅰ、Ⅱ度VC患者，常規(guī)陰囊視診和觸診后，需通過B超+Valsalva試驗(yàn)檢查得到精索靜脈內(nèi)徑、反流時(shí)間（TR）數(shù)據(jù)，評(píng)估嚴(yán)重程度。同時(shí)建議在做仰臥位Valsalva試驗(yàn)時(shí)患者仰臥后應(yīng)立即行Valsalva試驗(yàn)，否則胸腹腔內(nèi)壓減小會(huì)增加假陰性率，可疑VC患者應(yīng)進(jìn)行仰臥位+站立位Valsalva試驗(yàn)交替進(jìn)行，以提高VC的超聲陽性率（見圖5）。2.1.3精索靜脈造影精索內(nèi)靜脈造影是一種可靠的診斷方法，不僅可進(jìn)行診斷和分度，還可同時(shí)進(jìn)行栓塞治療，但由于需要特殊的設(shè)備和技術(shù)，從而限制了其臨床應(yīng)用，根據(jù)造影結(jié)果可分為三級(jí)（見圖6）：2.2精索靜脈曲張的影響評(píng)估通過以上兩項(xiàng)檢查基本上能滿足VC的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估，那么為了更好選擇治療的方法，還需進(jìn)一步評(píng)估VC對(duì)自身造成的影響，做到準(zhǔn)確評(píng)估VC（見圖7）。2.2.1疼痛評(píng)分VC引起的疼痛可能涉及任何陰囊內(nèi)容物包括睪丸、附睪和精索，其疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、墜痛和酸痛三類，同時(shí)根據(jù)疼痛的影響，將其分為：①輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾；②中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾；③重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。2.2.2陰囊潮濕針對(duì)陰囊潮濕表現(xiàn)，需要注意兩點(diǎn)：①生理性正常出汗：陰囊正常情況下需要通過汗液排泄調(diào)節(jié)溫度為睪丸中精子產(chǎn)生提供相對(duì)低溫條件，就會(huì)有潮濕表現(xiàn)，同時(shí)，著裝、環(huán)境炎熱等原因也可引起陰囊正常出汗增多及潮濕現(xiàn)象；②注意排查原發(fā)?。呵傲邢傺?、VC等男科疾病，陰囊濕疹等皮膚科疾病及甲狀腺功能亢進(jìn)癥、自發(fā)性多汗癥等內(nèi)科疾病，可引起陰囊部位夜間發(fā)癢，有時(shí)會(huì)滲出透明液體，或者陰囊出現(xiàn)裂紋、刺痛感，陰囊皮膚皺褶多、汗腺多，分泌汗液較多。2.2.3睪丸大小在VC的檢查中，為了解睪丸是否受損及是否具備手術(shù)指征，睪丸的大小必須要測(cè)量。采用睪丸測(cè)量器測(cè)量的中國正常成年男性的睪丸體積為15～23ml，若＜12ml，則提示睪丸功能不良；一般認(rèn)為B超測(cè)量更精確，超聲睪丸正常大小約為3.83cm×2.46cm×1.92cm，具體體積測(cè)量使用Lambert公式：V=長(zhǎng)（L）×寬（W）×高（H）×0.71。對(duì)于青少年VC患者，睪丸萎縮指數(shù)是重要的評(píng)估指標(biāo)。睪丸萎縮指數(shù)=（右側(cè)睪丸體積－左側(cè)睪丸體積）/右側(cè)睪丸體積×100%，睪丸萎縮指數(shù)＞20%可認(rèn)為一側(cè)睪丸存在萎縮。對(duì)于睪丸萎縮指數(shù)在10%～20%的患者，睪丸可能呈現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，需進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。2.2.4生育功能VC導(dǎo)致睪丸生精功能異常，影響男性生育的機(jī)制主要包括刺激炎癥產(chǎn)生及氧化應(yīng)激、局部溫度變化、影響內(nèi)分泌、損害精子線粒體、誘導(dǎo)睪丸細(xì)胞凋亡等。主要通過對(duì)精子質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估VC對(duì)生育功能的影響。（一）傳統(tǒng)指標(biāo)：精子外在形態(tài)、活力和數(shù)量分析精子質(zhì)量精液分析檢查是具有決定性的指導(dǎo)治療策略的變量，VC患者至少需行2次精液分析；其中涉及的檢查包括：2.2.4.1精液常規(guī)：包括精液的量、pH值、液化時(shí)間、粘稠度、顏色以及精子的數(shù)量、活動(dòng)力。2.2.4.2精子形態(tài)學(xué)分析：記錄精子的正常形態(tài)以及異常形態(tài)的百分率。（二）深入找問題：對(duì)精子內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能和受精能力的評(píng)估雖然有報(bào)道說精子形態(tài)異常、頭部畸形的精子數(shù)量增多，常可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。但是低于參考值的精液參數(shù)并不能排除成功自然受孕的可能。與之相反，“正?！钡木映Ｒ?guī)參數(shù)報(bào)告也并不一定能夠保證有讓人滿意的妊娠結(jié)果。有研究顯示，精子的形態(tài)、活力和濃度參考值只能作為生殖潛力的初步評(píng)估工具之一，而如今更需要其他有效證據(jù)預(yù)測(cè)精子質(zhì)量與功能。以下檢查可能將有效彌補(bǔ)精子評(píng)估信息的不足。2.2.4.2精漿生化：包括檸檬酸、鋅、酸性磷酸酶、果糖、左旋肉堿、中性α-葡糖苷酶等指標(biāo)；2.2.4.3抗精子抗體（AsAb）：主要有3種，分別為AsAb-IgG、AsAb-IgM、AsAb-IgA，其中AsAb-IgM與生育力降低關(guān)系最為密切，但AsAb-IgG的比例較高；2.2.4.4精子碎片率（DFI）檢測(cè)：能反映精子DNA的完整程度，可以反映核內(nèi)遺傳物質(zhì)的缺陷程度及精子DNA成熟狀況，當(dāng)精子DNA損傷值超過20%時(shí)，自然受孕的概率開始下降，超過30~40%時(shí)自然受孕的概率接近為0。2.2.4.5血清和精漿抑制素B（INH-B）：評(píng)估睪丸生精功能，男性體內(nèi)每日分泌模式：正常男性，清晨為分泌的最高峰，傍晚時(shí)為低谷，夜間水平逐漸回升，正常水平參考范圍為94～327pg/ml。2.2.4.6生殖內(nèi)分泌激素檢測(cè)：包括血清睪酮（T）、游離睪酮（cFT）、生物可利用睪酮（Bio-T）；性素結(jié)合蛋白（SHBG）；血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）等指標(biāo)?？偨Y(jié)在實(shí)際的臨床工作中，對(duì)于VC的檢查與診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估有很多容易忽略的問題，需要引起重視：（1）不要過度依賴B超等輔助檢查，讓醫(yī)生也摸一摸做個(gè)陰囊及會(huì)陰部體檢，不要忽視了睪丸、附睪及輸精管的觸診；對(duì)于單純右側(cè)的VC，要注意腹部的查體；問一問了解詳細(xì)的病史情況；（2）在進(jìn)行體格檢查或B超時(shí)，要規(guī)范地做好Valsalva動(dòng)作；再重復(fù)一遍，在做仰臥位Valsalva試驗(yàn)時(shí)患者仰臥后應(yīng)立即行Valsalva試驗(yàn)，否則胸腹腔內(nèi)壓減小會(huì)增加假陰性率，可疑VC患者應(yīng)進(jìn)行仰臥位和站立位Valsalva試驗(yàn)交替進(jìn)行，以提高VC的超聲陽性率；（3）平臥位B超和站立位B超，本身VC與站立位因素更大，也是建議站立位B超作為重要參考價(jià)值更高；（4）青少年VC患者的精液分析結(jié)果很難作出解釋，目前在年輕人群中還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范來解釋比較各項(xiàng)精液參數(shù)是否異常，也是目前遇到的難點(diǎn)和困難。2023年10月29日539
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張高岳主治醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 作者：張高岳，李建輝精索靜脈曲張（VC）可造成精液質(zhì)量低下和不育，這已成為絕大多數(shù)專家的共識(shí)，而這也是大多數(shù)VC患者要求行手術(shù)治療的主要原因，但是往往一個(gè)手術(shù)并不能解決全部的問題，所以為VC伴有精液質(zhì)量異?；颊咧贫巳轿坏纳芾矸桨?，解你的無后之憂：第一步：術(shù)前生育力系統(tǒng)評(píng)估1.1會(huì)引起男性不育的因素，不單單只是VC根據(jù)歐洲生殖學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)：育齡夫婦1年內(nèi)不能懷孕者占25%，有15%患者尋求治療，男方因素引起不育占50%，男方因素主要包括以下幾方面：1.2針對(duì)現(xiàn)有證據(jù)，選擇正確的檢查評(píng)估項(xiàng)目詳見下圖：第二步：手術(shù)治療首選顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，特殊類型需求可選擇精索靜脈介入栓塞術(shù)。2.1第一步生育力評(píng)估必不可少目前手術(shù)是治療VC的唯一確切有效方法，可以消除疾病帶來的局部墜脹和疼痛不適，并改善精液質(zhì)量。問題的關(guān)鍵在于VC對(duì)睪丸的損害程度以及手術(shù)干預(yù)恢復(fù)正常的可能性。VC與男性不育是否具有因果關(guān)系?患者能否通過手術(shù)治療恢復(fù)自然生育能力?這些問題都十分重要，需要首先回答，所以第一步生育力評(píng)估必不可少，詳見4.1.2。2.2看重患者的就醫(yī)選擇意愿醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使許多傳統(tǒng)觀念發(fā)生了明顯改變，對(duì)男性不育伴有VC的手術(shù)治療選擇權(quán)歸屬于患者，畢竟是否能夠生育后代的受益或受傷害都是患者及其配偶，而且生育意愿對(duì)每個(gè)家庭來說不是同等重要的。無論是患者對(duì)手術(shù)治療效果表示疑慮，或是過于理想化，或?qū)κ中g(shù)治療過程比較恐懼，對(duì)生育的渴求程度不是很強(qiáng)烈和不很急切的患者，盡管精液質(zhì)量異常，并可能與VC存在因果關(guān)系，仍然可以回避手術(shù)治療，首先選擇溫和或簡(jiǎn)單的治療方法，例如藥物治療是可取的。通過輔助生殖技術(shù)（ART）解決生育問題，尤其是對(duì)于嚴(yán)重的精液質(zhì)量異常者，即使選擇手術(shù)治療也往往難以恢復(fù)自然生育能力，此時(shí)選擇體外受精（IVF）技術(shù)更可取。此外，治療方法的選擇還應(yīng)該包括對(duì)女性伴侶的態(tài)度及病情考量。第三步：術(shù)后藥物治療3.1為什么VC手術(shù)之后還要進(jìn)行藥物治療呢？根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，在術(shù)后1～2年內(nèi)，VC患者精液常規(guī)檢查改善情況可以達(dá)到50%～70%，能使妻子自然懷孕者占30%～40%。同時(shí)，術(shù)后配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢蕴岣呔嘿|(zhì)量改善率（精子濃度、活力、形態(tài)方面確有一定效果）和配偶的自然妊娠率，并因此減少了對(duì)輔助生殖技術(shù)（ART）的需求，但治療往往需要經(jīng)過3～24個(gè)月的時(shí)間。3.2為什么VC術(shù)后精子質(zhì)量還是不好呢？手術(shù)治療的效果主要取決于病情的嚴(yán)重程度，包括曲張的嚴(yán)重程度、睪丸生精功能損害程度及其他相關(guān)不育因素，手術(shù)方式也有一定影響。經(jīng)過手術(shù)治療的部分VC者若干年后仍然沒有能夠生育，其可能原因是：1）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇過晚，VC屬于進(jìn)行性加重的疾病，并可造成睪丸難以恢復(fù)的損害；2）同時(shí)存在其他影響生育的因素沒有去除，就像上面1.1介紹的其他因素；3）配偶生育能力低下；4）有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未認(rèn)識(shí)到的影響生育的潛在因素。因此，對(duì)諸多情況應(yīng)逐一分析并區(qū)別對(duì)待。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的生育能力評(píng)估，并為后續(xù)的藥物配合治療做好準(zhǔn)備，同時(shí)對(duì)配偶進(jìn)行檢查治療。對(duì)于病情較為嚴(yán)重者，如睪丸明顯萎縮且質(zhì)地變軟、精子數(shù)量稀少（甚至偶見精子）者，手術(shù)預(yù)后不好，很難恢復(fù)到自然生育程度，此時(shí)手術(shù)治療未必有利，應(yīng)該盡量回避。3.2術(shù)后藥物治療需要多久？根據(jù)精子生成周期，將療程確定為2～3個(gè)月，如果獲得了滿意的療效，則可以繼續(xù)治療；反之則建議根據(jù)精液質(zhì)量復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥物或治療方案。合理治療超過6個(gè)月無效，需選擇進(jìn)一步的治療措施，經(jīng)驗(yàn)性治療不應(yīng)該超過6～12個(gè)月。3.3術(shù)后用些什么藥物呢？現(xiàn)在臨床工作中多首先采用經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，選擇治療藥物的主要依據(jù)是精液質(zhì)量分析和查體結(jié)果，針對(duì)精子發(fā)生、成熟和獲能的多個(gè)環(huán)節(jié)，選擇3～4種藥物聯(lián)合應(yīng)用成為共識(shí)。下圖介紹一些常見的治療藥物：第四步：輔助生殖技術(shù)（ART）如果VC伴不育的患者選擇手術(shù)治療配合藥物治療2年后仍未恢復(fù)生育能力，提示手術(shù)治療失敗。那么ART作為解決男性不育的保底技術(shù)，幾乎所有嚴(yán)重的男性不育患者最終都可能通過ART技術(shù)獲得自己的后代，男性不育伴VC患者的生育問題理所當(dāng)然可以采用ART解決。對(duì)于那些需急切解決生育的年齡過大（尤其是配偶年齡偏大）、病情較嚴(yán)重的患者，對(duì)自然懷孕的長(zhǎng)久等待是不適宜的，選擇實(shí)驗(yàn)室技術(shù)解決生育問題應(yīng)相對(duì)容易。4.1現(xiàn)實(shí)條件已具備在我國，ART其實(shí)已經(jīng)成為常規(guī)技術(shù)，治療成功率穩(wěn)中有升，結(jié)合胚胎及囊胚冷凍等新技術(shù)，使得每個(gè)IVF治療周期的成功率有較大的提高，達(dá)到（甚至領(lǐng)先）國際水平；常見的輔助生殖技術(shù)（ART）包括：人工授精（AIH）、體外受精-胚胎移植（一代試管嬰兒，IVF-ET）、卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（二代試管嬰兒，ICSI）、胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（三代試管嬰兒，PGT）。4.2VC手術(shù)治療仍很重要盡管目前的ART技術(shù)非常強(qiáng)大，但是ART中也不能忽視對(duì)男性不育患者的常規(guī)處理，尤其是針對(duì)VC的手術(shù)治療，甚至于對(duì)于那些遭遇過ART失敗的患者，手術(shù)治療可能還有其存在的價(jià)值和必然性，成為ART技術(shù)的協(xié)同治療手段；一些研究顯示，手術(shù)治療對(duì)于臨床型的VC的不育患者是具有實(shí)質(zhì)性好處的，對(duì)于接受體外受精（IVF）或IVF/卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI）的少精子癥和無精子癥患者，手術(shù)治療臨床型VC可以改善活產(chǎn)率和妊娠率；即使是對(duì)于那些手術(shù)治療后仍然是少精子或無精子，且需要ART治療的患者，手術(shù)治療也可以改善精子的獲取回收率。2023年10月29日510
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 嗯。 今天的網(wǎng)有點(diǎn)慢。 呃，左邊睪丸下垂特別嚴(yán)重松弛啊，跟金屬靜脈霜有沒有關(guān)系啊，這個(gè)可能是會(huì)有一定關(guān)系，因?yàn)檫?，根?jù)經(jīng)驗(yàn)來講，但凡有那種非常嚴(yán)重的，就像我們典型的可以看到這個(gè)陰囊丘一樣團(tuán)塊的這些患者，它的典型特點(diǎn)就是陰囊比較松啊，當(dāng)然他的這個(gè)問題的出現(xiàn)，跟他提睪肌比較松也有關(guān)系啊，提睪肌松，然后陰囊睪丸容易下垂，陰囊比較比較大，比較散啊，更加容易出現(xiàn)靜脈曲張，因?yàn)槿绻岵G肌很緊，它包裹著這個(gè)靜脈，這個(gè)靜脈都擴(kuò)張不出來，但是這種情況啊，一旦血管擴(kuò)張，他已經(jīng)固化了，那很多地方會(huì)說啊，我給你開點(diǎn)中藥吃吃啊，反正怎么樣就是。 瞄準(zhǔn)了患者的一個(gè)心態(tài)，就是不敢手術(shù)，不想手術(shù)，害怕手術(shù)，又希望通過用藥能夠得到改善，但是中藥這種情況吃下去，你說這已經(jīng)固化了，擴(kuò)張了血管，它能夠再萎縮嗎？那是不可能的啊，但是那些人不管，反正你買了我的中藥，吃完了，有效最好，沒效拉倒，這就是為什么你會(huì)看到很多地方。2023年10月27日39
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