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2022年11月01日
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于文曉副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 男科 精索靜脈曲張(varicocele，VC)被定義為異常的精索靜脈擴(kuò)張和/或陰囊中精索靜脈叢的扭曲。早在1966年ClarkeBG報道，在普通成年男性人群中VC發(fā)病率為15%，近期JiangC報道，在中國華東地區(qū)16～25歲男性中VC發(fā)生率為32.8%。哪些人群容易得精索靜脈曲張呢？（1）年齡有研究表明VC發(fā)病率在成年男性中隨年齡增長而增加，VC發(fā)病率每增大10歲增加約10%。（2）解剖左側(cè)精索靜脈以直角排入左側(cè)腎靜脈，左側(cè)精索靜脈的排入點高于右側(cè)8～10cm，解剖學(xué)差異導(dǎo)致左側(cè)精索靜脈靜水壓增大，因此超過90%的VC患者累及左側(cè)，單獨的右側(cè)較罕見。（3）靜脈功能不全LevingerU等在關(guān)于VC發(fā)病率隨年齡增長的研究中提出，全身性靜脈功能不全可能是下肢靜脈曲張及VC的根源。（4）體型研究提示VC發(fā)病率與BMI之間存在負(fù)相關(guān)，而隨著身高的增加而增高。超重的男性具有更低的VC發(fā)病率。（5）運(yùn)動研究顯示足球、籃球、手球及排球愛好者中VC發(fā)病率(17.05%)顯著高于非運(yùn)動愛好者(12.35%)。（6）遺傳VC的具體遺傳因素涉及基因多態(tài)性、基因突變及染色體異常等?；蚨鄳B(tài)性是近年來VC病因?qū)W研究的熱點，多項研究評估了VC與基因多態(tài)性之間的相關(guān)性。門診：中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，男科，周三上午于文曉，男，醫(yī)學(xué)博士、博士后，主治醫(yī)師。中國中醫(yī)藥信息學(xué)會男科分會青年委員；中國中醫(yī)性學(xué)會委員；北京中西醫(yī)結(jié)合協(xié)會男科分會青年委員；北京市醫(yī)師協(xié)會男科分會理事；北京中西醫(yī)生殖醫(yī)學(xué)委員會青年委員；中國醫(yī)師協(xié)會健康工作委員會委員；關(guān)愛男性健康公益基金科普專家委員會委員。擅長：中西醫(yī)治療前列腺疾?。ㄇ傲邢傺?、前列腺增生、前列腺癌）、男性不育癥（少弱精子癥、畸形精子癥等）、性功能障礙（早泄、陽痿、性欲低下等）、男性亞健康、精索靜脈曲張、血精癥、生殖器畸形（包莖、隱匿陰莖等）、泌尿生殖系感染等。2022年10月30日339
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2022年09月26日74
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田龍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 泌尿外科 精索靜脈曲張實際上來講，是由于睪丸回流的靜脈出現(xiàn)了淤曲擴(kuò)張、回流障礙所引起的疾病，這種疾病會使睪丸的溫度過高，代謝性的廢物無法及時排出，從而影響睪丸的功能，引起疼痛、陰囊潮濕、精液質(zhì)量下降等癥狀，長此以往還會影響睪丸雄激素的分泌功能。精索靜脈曲張的發(fā)生主要是由于長期的站立導(dǎo)致腹壓經(jīng)常會增高，或者是由于精索靜脈本身控制反流的靜脈瓣出現(xiàn)了問題。無論哪種情況，出現(xiàn)精索靜脈曲張都不應(yīng)該把它當(dāng)作一個小病，應(yīng)該及早找醫(yī)生進(jìn)行藥物或者手術(shù)治療。2022年09月26日718
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陳仁彪副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 介入科 精索靜脈曲張的發(fā)病率約占正常成年男性的10%-15%，意味著每10位男性中就可能有1位。那到底什么是精索靜脈曲張？為什么會發(fā)生精索靜脈曲張？什么是精索靜脈曲張？男性每個陰囊內(nèi)都有條「繩索樣組織」，這就是我們常說的精索，它是由3層被膜包裹著的輸精管、血管等組成，平時在陰囊表面是看不到的。而精索靜脈曲張，指的就是精索中的靜脈異常伸長、擴(kuò)張和迂曲。一般而言，輕度精索靜脈曲張，站立時一般看不到陰囊表面有曲張，但可以摸到；中度精索靜脈曲張站立時可看到陰囊上有擴(kuò)張的靜脈突出，可摸到陰囊內(nèi)有較明顯的曲張靜脈；情況較為嚴(yán)重時，就會在陰囊表面看到蚯蚓狀的團(tuán)塊。為什么會發(fā)生精索靜脈曲張？精索靜脈是負(fù)責(zé)睪丸的靜脈回流的，靜脈血自睪丸逆流而上，左右兩側(cè)分別注入腎靜脈和下腔靜脈。由于這兩根靜脈既直又長，假如精索靜脈是根上水管道，要保證水順利從下到上走，靜脈下端水壓就比較高，管壁承受著較大的壓力，久而久之很容易引起管腔的擴(kuò)張、變形和迂曲。再加上如果管壁由于某些原因薄弱（例如先天性發(fā)育問題），更容易發(fā)生曲張。因為精索靜脈在這些解剖學(xué)上的特點，所以在我們的生活中，有些身材瘦高的人、長期站立久坐的人、或者經(jīng)常干重活兒的人，他們的精索靜脈腔內(nèi)壓力更高，也會更容易得精索靜脈曲張。醫(yī)生有話說：如果判斷自己符合以上特征，大家也不用過分焦慮，在生活中我們加強(qiáng)預(yù)防，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，就可以幫助我們有效避免精索靜脈曲張。2022年09月22日344
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 男性生育力持續(xù)下降已是不爭事實！有文獻(xiàn)報道：男性精子質(zhì)量以每年百分之一的速度下降，這絕不是危言聳聽！這個速度十分驚人，男性生育力已然到了最危險的時刻！每個人的生命，都和小小的“蝌蚪”密不可分。然而，一些疾病就可能導(dǎo)致這些“小蝌蚪”失去活力甚至死亡，精索靜脈曲張就是其中一種。那么，究竟什么是精索靜脈曲張呢？又是什么引起的？請仔細(xì)閱讀這篇文章，我想大部分關(guān)于精索靜脈曲張的問題都可以在此找到答案。一.什么是精索靜脈曲張？病因是什么？俗話說：蒼蠅不叮無縫的蛋。男人的“蛋蛋”有層層組織包裹，自然沒有縫，也不會有蒼蠅來叮咬。不過這并不是說你的“蛋蛋”安全了。這不，有東西進(jìn)來了。對，就是蚯蚓！當(dāng)然，此蚯蚓非彼蚯蚓，它不會在你的陰囊里面松土，也不會吃掉你的“蛋蛋”，事實上它是一條條在精索靜脈，只不過它現(xiàn)在變粗了，而且走行比較迂曲，所以看著像蚯蚓，而這種情況有一種更加專業(yè)的稱呼方法：精索靜脈曲張。精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長和迂曲。是男性中常見疾病。導(dǎo)致精索靜脈曲張的常見原因有：⑴人們的日?；顒咏?jīng)常處于直立的姿勢，精索內(nèi)的靜脈血液必須克服自身的重力自下向上回流；⑵靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍的依托作用；⑶精索靜脈瓣缺失或功能不良導(dǎo)致血液反流。此外，左邊靜脈曲張發(fā)病率明顯高于右邊，這主要跟左側(cè)精索靜脈的解剖特點及毗鄰有關(guān)。⑴左側(cè)精索內(nèi)靜脈行程長，位于乙狀結(jié)腸后面，且呈直角進(jìn)入腎靜脈，回流阻力大；⑵近端鉗夾現(xiàn)象：腸系膜上動脈與腹主動脈形成夾角或腹主動脈后左腎靜脈先天畸形，壓迫左腎靜脈,從而造成左側(cè)精索內(nèi)靜脈正常血液回流受阻形成近端鉗夾現(xiàn)象；⑶遠(yuǎn)端鉗夾現(xiàn)象：左髂總靜脈受右髂總動脈壓迫,使左輸精管靜脈血液回流受阻形成所謂遠(yuǎn)端鉗夾現(xiàn)象。二.靜脈曲張為什么導(dǎo)致不育？精索靜脈曲張與精液異常、睪丸萎縮、睪丸灌注減少及睪丸生精功能障礙等有關(guān)，具體機(jī)制可能為：高溫：精索靜脈曲張可使睪丸溫度升高，睪丸組織內(nèi)CO2蓄積，導(dǎo)致生精障礙，導(dǎo)致睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成睪酮減少。高壓：精索靜脈壓升高導(dǎo)致睪丸灌注不足，妨礙睪丸的新陳代謝。缺氧：精索靜脈曲張造成的靜脈血回流不暢可導(dǎo)致睪丸淤血缺氧，二氧化碳蓄積，干擾睪丸的正常代謝，影響精子發(fā)生和成熟。毒性物質(zhì)的影響：精索靜脈曲張時，腎上腺回流的血液可沿精索靜脈逆流，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等物質(zhì)帶入精索內(nèi)靜脈，導(dǎo)致睪丸內(nèi)精子的成熟障礙。靜脈曲張時附睪損害：使精子獲得向前運(yùn)動的動力減弱，速度下降。兩側(cè)精索靜脈間有交通支，影響對側(cè)精索靜脈發(fā)生曲張病變。三.精索靜脈曲張發(fā)病率有多高？總體來說，精索靜脈曲張的發(fā)病率在普通男性中約為20%，在不育男性中約為40%。本病多見于成年男性，而青少年中相對較少。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道，6~19歲青少年精索靜脈曲張總發(fā)病率為10.76%。精索靜脈曲張屬于血管病變，多見于左側(cè)，約占85%～90%，雙側(cè)為10%。精索靜脈曲張是男性不育的首位原因，在原發(fā)性不育癥患者中占35%，繼發(fā)性不育患者中占50%-80%。四.精索靜脈曲張有哪些常見的癥狀？精索靜脈曲張通常無癥狀，多在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)，或在自我體檢時發(fā)現(xiàn)陰囊無痛性蚯蚓狀團(tuán)塊，或因為不育就診時發(fā)現(xiàn)。精索靜脈曲張帶給男人的傷痛主要是伴有墜脹感、隱痛、不適等癥狀，久站、步行后癥狀可加重，平臥后可緩解或消失?？珊喜⒂邢轮o脈曲張、痔等疾病。五.如何診斷精索靜脈曲張？精索靜脈曲張通過體格檢查、超聲基本上可以確診，但其與陰囊不適、疼痛、生育、雄激素之間的關(guān)系有不確定性，所以應(yīng)注意精索靜脈曲張合并有引起上述癥狀的其它疾病，特別是以軀體癥狀為表現(xiàn)的心理疾患。目前我國臨床上將精索靜脈曲張分為四級。亞臨床型：觸診和病人屏氣增加腹壓（Valsalva試驗）時不能捫及曲張靜脈，經(jīng)彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)輕微的精索靜脈曲張。I級：只有在屏氣增加腹壓(Valsalva試驗)后觸及精索靜脈曲張，而其他時間不能捫及靜脈。精索靜脈內(nèi)徑2.1-2.7mm。II級：休息時能摸到，但看不到。精索靜脈內(nèi)徑2.8-3.0mm。III級：休息時能摸到和看到,精索靜脈內(nèi)徑≥3.1mm。六.哪些精索靜脈曲張需要手術(shù)？①睪丸縮小、質(zhì)地變軟，患側(cè)睪丸體積比對側(cè)小，小于20%的體積；②精液檢查異常；③精索靜脈曲張所伴發(fā)的相關(guān)癥狀（如會陰部或睪丸的墜脹、疼痛等）較嚴(yán)重，明顯影響生活質(zhì)量，且久治不愈者；④Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾??；⑤雙側(cè)精索靜脈曲張；⑥青少年期精索靜脈曲張（10-18歲）：Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張；患側(cè)睪丸容積低于健側(cè)20%者；睪丸生精功能下降；由精索靜脈曲張引起較嚴(yán)重的相關(guān)癥狀者；雙側(cè)精索靜脈曲張。如果你有以上的情況，可以找陳善聞醫(yī)生進(jìn)行精索靜脈曲張手術(shù)！七.手術(shù)是否一定有效？一般精索靜脈曲張手術(shù)后精液改善率約60-70%，懷孕率30-40%。多數(shù)患者術(shù)后半年到一年精液質(zhì)量即有所改善，但也有許多需要1-2年的時間恢復(fù)。這期間，應(yīng)該定期復(fù)查，隨時掌握術(shù)后恢復(fù)的情況，與大夫密切配合，及時調(diào)整治療方案。對于經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者，可以配合藥物治療，以便獲得最佳的療效。一些患者在術(shù)后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)術(shù)后療效欠佳，精液質(zhì)量改善不明顯，即喪失信心或轉(zhuǎn)而要求采用輔助生育治療，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，精索靜脈曲張對睪丸功能的影響是長期、緩慢的過程，故手術(shù)后睪丸功能的恢復(fù)和精液質(zhì)量的改善同樣是需要時間的。再者，輔助生育的方法一般費(fèi)用較昂貴，成功率有限（例如：試管嬰兒的一次的費(fèi)用是2萬五-3萬，成功率30-40%），所以，應(yīng)在手術(shù)后療效確實不滿意的情況下謹(jǐn)慎采用。陳善聞醫(yī)生心語：介紹這些，并不是為了推卸責(zé)任，而是因為醫(yī)學(xué)是有階段性和局限性的，不是萬能的，這是醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀。我們可以自豪地所說，我們提供的是現(xiàn)階段一流的技術(shù)，但不是萬能的丹術(shù)。許多患者希望醫(yī)生直接給出結(jié)論：做還是不做？我認(rèn)為，在全民教育程度大大提高的今天，給患者充分知情權(quán)，充分了解醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀和不足，共同作出選擇才是最合理的。八.手術(shù)早進(jìn)行好還是晚進(jìn)行好？要結(jié)合病人意愿，疾病手術(shù)與否要與病人進(jìn)行溝通。如果靜脈曲張嚴(yán)重但不影響生育，一般不建議進(jìn)行手術(shù)。但如果精索靜脈曲張嚴(yán)重，并且已經(jīng)有小孩，精液也屬于正常，但如果病人過幾年還想要小孩，則要進(jìn)行隨訪，如果發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量下降，則要進(jìn)行手術(shù)。兒童精索靜脈曲張，還要進(jìn)行評估，排除一些原發(fā)疾?。ㄈ绾見A綜合征）導(dǎo)致繼發(fā)性精索靜脈曲張，必要時需要對原發(fā)疾病進(jìn)行處理。對于青少年精索靜脈曲張，除了常見病因外，還要尋找是否有其他原發(fā)性疾病。現(xiàn)有文獻(xiàn)資料表明精索靜脈曲張對青少年睪丸功能進(jìn)行性損傷，表現(xiàn)為睪丸體積減小及精液參數(shù)異常。相反，精索靜脈曲張是否對成人睪丸功能也產(chǎn)生進(jìn)行性損害，目前尚缺乏令人信服的資料。九.精索靜脈曲張治療方式？優(yōu)劣性？從19世紀(jì)40年代開始，科學(xué)家和臨床醫(yī)生就在不斷的研究和探討精索靜脈曲張的治療方法。總體來說，經(jīng)歷了從最初的保守治療、藥物治療、硬化治療到現(xiàn)在的栓塞治療、手術(shù)治療。到目前為止，全球的科學(xué)家和臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為手術(shù)是最好的治療方法，效果最好。其實，手術(shù)也是經(jīng)歷一個漫長的發(fā)展過程，最初是高位結(jié)扎術(shù)，這種是很經(jīng)典的手術(shù)方法，治愈了大量的患者，但是，這種術(shù)式由于是開放手術(shù)，是肉眼下直視下操作的，精索的動脈和淋巴管都很細(xì)小，大部分情況下肉眼很難辨別，容易誤扎到動脈和淋巴管，術(shù)后容易出現(xiàn)睪丸萎縮和陰囊水腫，并且由于位置較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高。20世紀(jì)末，利用腔鏡進(jìn)行手術(shù)大大提高了手術(shù)質(zhì)量和減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但是由于該種術(shù)式要進(jìn)入腹膜后以及要全麻，不免增加了麻醉風(fēng)險和手術(shù)風(fēng)險。也是在20世紀(jì)90年代，顯微技術(shù)的發(fā)展提高了精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)的手術(shù)質(zhì)量，由于該種術(shù)式是在較低的位置皮膚較表淺的位置開口，只有2－75px長，深度也只有3－100px，不進(jìn)入腹腔，一般不會傷到腸道，大大減少了手術(shù)風(fēng)險。并且由于是在顯微鏡下操作（放大倍數(shù)5－10倍），這樣淋巴管和動脈看的非常清楚，就可以避免誤扎，大大減少了手術(shù)的并發(fā)癥，并且手術(shù)效果較之前的所有術(shù)式更加好，費(fèi)用也低于腹腔鏡手術(shù)，國外基本上都采用顯微鏡下的術(shù)式。十.常見并發(fā)癥？復(fù)發(fā)、水腫和睪丸萎縮。但是我們顯微手術(shù)復(fù)發(fā)率小于2%，極少水腫，目前我們還沒見睪丸萎縮病例。十一.顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)后需要注意那些？①術(shù)后1-2周適時地抬高陰囊，有條件可進(jìn)行冰敷（每日3-4次，每次20分鐘），以上策略都可根據(jù)您的需要適當(dāng)延長。術(shù)后2-3周內(nèi)建議穿有陰囊支撐作用的運(yùn)動短褲。②為了最大限度地促進(jìn)傷口愈合與恢復(fù)，建議您術(shù)后空出一周的休息時間。多躺少站——促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開放，促進(jìn)睪丸附睪血液及淋巴液回流——減少附睪炎及鞘膜積液并發(fā)癥。③術(shù)后應(yīng)禁欲2-4周，包括自慰與性交。夢遺、晨勃與自發(fā)勃起不會造成損害，請您勿需擔(dān)心，避免主動刺激即可。④術(shù)后切口有輕微的不適、疼痛、腫脹及炎癥屬正?，F(xiàn)象。陰囊、腹股溝區(qū)可腫脹至網(wǎng)球般大小，以上情況可在數(shù)周內(nèi)緩解。切口區(qū)變硬或形成局部硬結(jié)是常見反應(yīng)，數(shù)月后組織痊愈變軟后即可緩解。切口及附近區(qū)域可有輕微麻痹感，數(shù)月內(nèi)即可改善。⑤出現(xiàn)以下情況時請及時聯(lián)系醫(yī)生：疼痛持續(xù)加重且止痛藥無效；切口和陰囊紅腫并在數(shù)日內(nèi)惡化；高熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐或切口流膿。⑥三個月內(nèi)不宜從事登山、跑步、長距離騎自行車摩托車、打球等劇烈運(yùn)動及重體力勞動;平時不要久站久立。⑦不吸煙飲酒,飲食易清淡,不吃辛辣的食物,注意蛋白質(zhì)的攝入,營養(yǎng)均衡,經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲或用陰囊托以防陰囊下墜。⑧術(shù)后半年后術(shù)前的癥狀，多數(shù)朋友癥狀會得以緩解或治愈。此時可以增加運(yùn)動量或運(yùn)動負(fù)荷，如慢跑、打籃球等。讓自己高興起來，保持樂觀的心情是非常重要的，有利于術(shù)后恢復(fù)。十二.靜脈曲張治療后會復(fù)發(fā)嗎？精索靜脈曲張治療后有可能會復(fù)發(fā)。第一次隨診可在術(shù)后1-2周進(jìn)行，主要檢查有無手術(shù)并發(fā)癥。第二次隨訪在術(shù)后3個月進(jìn)行，主要檢查精液質(zhì)量及精索靜脈超聲檢查，以后可每月定期隨訪，直至女方受孕。常規(guī)隨診內(nèi)容包括：①病史詢問；②體格檢查；③精液常規(guī)；④睪丸超聲波檢查。十三.術(shù)后不適癥狀會有加重可能嗎？理論上會有，但極少見，可能見于兩種情況：術(shù)后水腫、萎縮，這和手術(shù)有關(guān)；精索靜脈曲張本身不是病因，而病因仍然存在，如輻射、環(huán)境激素、其他病因等；十四.精索靜脈曲張的保守治療？無癥狀或癥狀較輕的患者，建議其采取非手術(shù)治療，常用方法有陰囊托帶、局部冷敷、避免過度性生活造成盆腔及會陰部充血等。輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應(yīng)定期隨訪（1-2年）如出現(xiàn)精液分析異常，睪丸縮小，質(zhì)地變軟等應(yīng)及時手術(shù)治療。具體如下：⑴要注意生活規(guī)律、作息規(guī)律、適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動。避免重體力勞動及運(yùn)動，避免久站、長時間登山等，做到勞逸結(jié)合。過度運(yùn)動會導(dǎo)致靜脈壓力過大影響精索靜脈。吸煙、酗酒對于該病也有一定影響。⑵針對精索靜脈曲張的藥物：①七葉皂苷類：代表性藥物為邁之靈，具有抗炎、抗?jié)B出、保護(hù)靜脈管壁的膠原纖維作用，逐步恢復(fù)靜脈管壁的彈性和收縮功能，增加靜脈血液回流速度，降低靜脈壓，從而改善由精索靜脈曲張所引起的癥狀，如睪丸腫脹、疼痛等。②黃酮類：代表性藥物為愛脈朗2片分午餐和晚餐時兩次服用，為微?；兓S酮，其小腸吸收率是非微粒化黃酮類藥物的2倍，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高靜脈張力，降低毛細(xì)血管通透性，提高淋巴回流率，減輕水腫?？筛纳婆R床型精索靜脈曲張引起的疼痛癥狀，并且能延緩亞臨床型精索靜脈曲張向臨床型發(fā)展。⑶改善癥狀的其他藥物針對局部疼痛不適患者，可以使用非甾體類抗炎藥，如消炎痛、布洛芬、辛諾昔康等。有研究表明，這類藥物能夠在一定程度上緩解由精索靜脈曲張引起的相關(guān)癥狀，對部分患者還可能改善其精液質(zhì)量。⑷改善精液質(zhì)量的藥物：①肉堿類②雌激素受體拮抗劑③抗氧化藥物④人絨毛膜促性腺激素⑤植物藥及中藥類等。⑸可使用陰囊托抬高陰囊，改善睪丸墜脹不適，也可以使用一些物理降溫法，如冷毛巾敷。⑹多食用一些富含維生素的蔬菜水果。這些方法也對預(yù)防精索靜脈曲張有很好的效果。⑺建議6個月去醫(yī)院復(fù)查一次睪丸彩超，有生育要求的建議復(fù)查精液。具體的治療方法可以找陳善聞醫(yī)生咨詢，他會給出你最佳的治療方法。十五.如何評價精索靜脈曲張睪丸功能⑴睪丸的大小、質(zhì)地:睪丸是精子的生產(chǎn)線，睪丸越小，意味著產(chǎn)能萎縮，會造成少精子癥，自己怎樣估計睪丸大小是否正常呢？自己可以用手做成OK手勢去套睪丸，如果大小和O型環(huán)差不多，說明睪丸大小正常。睪丸大小、質(zhì)地易受主觀因素影響，睪丸大小可通過Prader睪丸測量器或彩色多普勒超聲測量，但前者易高估睪丸容積，特別是在小睪丸情況下。一般認(rèn)為生精功能正常的雙側(cè)睪丸超聲下總?cè)莘e至少20mL以上，而用Prader睪丸測量器總?cè)莘e至少為30-35mL。⑵精液檢查:鑒于精液質(zhì)量存在波動，建議在3個月內(nèi)連續(xù)兩次精液檢查，檢測項目應(yīng)包括：精液量、液化時間、pH值、精子密度、活動率等。⑶血清睪酮：建議行血清總睪酮檢查，有條件的單位還可行血清游離睪酮或生物活性睪酮檢測。⑷血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）（可選）、血清抑制素B（可選）：血清FSH是評價睪丸生精功能較好的指標(biāo)，較低的血清FSH水平提示較好的睪丸生精功能，也預(yù)示著較好的治療效果。⑸睪丸活檢:一般不推薦，僅在使用上述方法后仍不能充分評價睪丸生精功能時使用。2022年07月10日1827
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柳樹凱副主任醫(yī)師 河北省臨漳縣人民醫(yī)院 泌尿外科 精索靜脈曲張指的是陰囊蔓狀靜脈叢靜脈的擴(kuò)張和迂曲，是男性不育癥中最宜手術(shù)矯正的病因。精索靜脈曲張是引起男性不育的最常見的因素，在男性不育癥患者中，精索靜脈曲張的發(fā)病率（30%~40%）要顯著高于一般人群（15%~20%)?；颊叨酁榍鄩涯辏啻浩谇霸摬〉陌l(fā)病率較低，約2%-1%，左側(cè)精索靜脈患病的幾率明顯顯高于右側(cè)，這與其解剖學(xué)特點有關(guān)。【病因?qū)W】精索靜脈曲張依據(jù)病因可分為原發(fā)性精索靜脈曲張和繼發(fā)性精索靜脈曲張，原發(fā)性精索靜脈曲張是因解剖學(xué)因素和發(fā)育不良所致的精索靜脈曲張；繼發(fā)性精索靜脈曲張可由腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈引起，可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)精索靜脈曲張。臨床上講的精索靜脈曲張主要是精索內(nèi)靜脈曲張。原發(fā)性精索靜脈曲張90％為左側(cè)病變，左側(cè)發(fā)病率高主要與以下幾個原因。1．左側(cè)精索靜脈比右側(cè)長8-~10cm，左側(cè)精索靜脈壓大于右側(cè)。2．左精索靜脈呈直角注入左腎靜脈，直立性體位使靜脈回流阻力增大，易反流。3．人類左側(cè)精索靜脈瓣缺乏率高達(dá)40%，右側(cè)僅為3%4．左側(cè)精索靜脈走行于乙狀結(jié)腸后面，易受道壓迫影響其通暢。5．精索靜脈本身疾病。睪丸觸診可觸及迂曲靜脈的精索靜脈曲張可以導(dǎo)致不育，已經(jīng)成為國內(nèi)外醫(yī)師的共識?！静±韺W(xué)】精索靜脈曲張可能引起睪丸及附睪的水腫，間質(zhì)小血管病理性改變；附睪間質(zhì)水腫，上皮細(xì)胞變性，表面刷狀緣排列紊?！久庖咭蛩亍侩S著研究的深入，精索靜脈曲張引起的不育癥，還與免疫因素有關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在此類患者外周血及精液中發(fā)現(xiàn)了抗精子抗體（ASA),ASA進(jìn)入睪丸或者附睪可以干擾生精和精子的成熟，減少精子的數(shù)目，并可能出現(xiàn)精子形態(tài)和功能的異常?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)患者可有男性不育史，也可以是以久站后患側(cè)陰囊疼痛不適為主訴來診。主要癥狀有立位時患側(cè)陰囊腫脹，局部墜脹、疼痛感，可向下腹部，腹股溝區(qū)或后腰部放散，勞累或久站后癥狀加重，平臥、休息后癥狀減輕或消失。靜脈曲張程度與癥狀可不一致。查體一般可見：立位時患側(cè)陰囊脹大，睪丸下垂，表面可見或可觸及蚯蚓狀曲張的靜脈團(tuán)；臥位擴(kuò)張的靜脈團(tuán)縮小。此點可與繼發(fā)性精索靜脈曲張相鑒別。二、輔助檢查1．影像學(xué)檢查：(1）超聲及彩色多普勒超聲檢查（推薦）：彩色多普勒超聲檢查，可以準(zhǔn)確判定精索內(nèi)靜脈中血液反流現(xiàn)象，具有無創(chuàng)傷、可重復(fù)性好、診斷準(zhǔn)確等特點，應(yīng)作為首選檢查。對于亞臨床型的精索靜脈曲張，診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，一般認(rèn)為靜脈管徑在大于.張的程度成正比，但是受周圍組織及環(huán)境溫度影響較大，假陽性率較高，可以作為選擇性檢查。(3）精索靜脈造影（可選擇）：精索內(nèi)靜脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，診斷結(jié)果較為可靠，但是由于其技術(shù)難度較高，從而限制臨床應(yīng)用。造影結(jié)果可以分為三級：輕度：造影劑在精索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流長度達(dá)5m;中度：造影劑逆流至腰椎4-5水平；重度：造影劑逆流至陰囊內(nèi)。2．實驗室檢查(1）精液分析（推薦）：根據(jù)美國泌尿外科學(xué)會以及美國生殖醫(yī)學(xué)會推薦，對精索靜脈曲張導(dǎo)致的不育患者至少應(yīng)行2次精液分析。但是，有文獻(xiàn)報道對于川I度精索靜脈曲張患者初次精液分析異常的患者進(jìn)行二次分析的必要性，學(xué)者們產(chǎn)生了爭論。Mishal等報道稱，他們對于112位首次精液分析異常的川l度精索靜脈曲張的患者3~8周后再次行精液分析，雖然有的患者某項指標(biāo)在參考范圍內(nèi)外浮動，但是有111位患者（99.1%）精液常規(guī)仍然異常。對于這樣的患者，公式化的二次分析可能是沒有必要的。.在精索靜脈曲張的檢查中為了解睪丸是否受損及是否具備手術(shù)指征。睪丸的大必須要測量。測量睪丸大小有很多方法。包括視覺比較尺測、Prader模具、Takihara模具以及超聲等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為B超是測量睪丸大小最為準(zhǔn)確的方法?！局委煛烤黛o脈曲張的治療，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)及治療經(jīng)驗，一般以手術(shù)治療為主，部分采?。ɑ蚵?lián)合）藥物治療一、保守治療無癥狀或癥狀較輕的患者，建議其采取非手術(shù)治療，常用方法有陰囊托帶局部冷敷、避免過渡性生活造成盆腔及會陰部充血等。輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應(yīng)定期隨訪（12年）如出現(xiàn)精液分析異常，睪丸縮小，質(zhì)地變軟等應(yīng)及時手術(shù)治療。二、藥物治療1．復(fù)合肉堿制劑（勃銳精）2袋／次（每袋含左旋肉堿10mg，乙酰左旋肉堿5mg)，口服，每天兩次，連續(xù)服用46個月。2．氯米芬、常用劑量為25mg/d，口服劑量范圍為12.5mg～40mg/d。經(jīng)腹股溝管高位結(jié)扎術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用HCG和氯米芬的療效明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療。人絨毛促性腺激素（HCG)1000U／次，肌肉注射每周3次，總劑量30000氯米芬25mg,30為一療程，用藥25d，停藥5d，連用三個療程。3、．其他中藥治療有補(bǔ)中益氣湯、益腎通絡(luò)顆粒、中藥生精沖劑等，有一定的臨床效果，但需更多資料進(jìn)一步驗證。三、外科治療癥狀嚴(yán)重、已經(jīng)影響到生活和工作的患者或者經(jīng)非手術(shù)治療無效的者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。1．手術(shù)適應(yīng)證(1）陰囊觸診時可以明確觸及曲張靜脈或者癥狀明顯，查體發(fā)現(xiàn)睪丸明顯縮小，即使已經(jīng)生育，患者有治療愿望也可以考慮手術(shù)。(2）合并男性不育，除外其他引起不育的疾病，女方生育能力正常者，無論曲張程度，應(yīng)及時手術(shù)。(3）臨床觀察發(fā)現(xiàn)，前列腺炎及精囊炎在精索靜脈曲張患者中發(fā)病率明顯增加，約為正常人2倍，如同時存在，且前列腺炎久治不愈，可選擇手術(shù)治療。(4）青少年時期的精索靜脈曲張，往往導(dǎo)致睪丸病理性改變，因此對于青少年期精索靜脈曲張伴有睪丸體積縮小的患者，提倡早期手術(shù)治療。(5）精索靜脈曲張伴非梗阻性少精癥的患者，一般主張同時行睪丸活檢和精索靜脈曲張手術(shù)，有助于術(shù)后實施輔助生殖。2．手術(shù)禁忌證精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)的禁忌證主要是腹腔感染及盆腔開放手術(shù)病史導(dǎo)致廣泛粘連。3．手術(shù)方式(1）開放手術(shù)開放手術(shù)途徑主要有兩種，即經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)和經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。?A．經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎?B．經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)：(2）腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡手術(shù)具有效果可靠、損傷小、并發(fā)癥少、可同時行雙側(cè)手術(shù)等優(yōu)點，因此一般認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)主要適用于雙側(cè)高位結(jié)扎術(shù)、肥胖、有腹股溝手術(shù)史及開放手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。(3）顯微鏡下手術(shù)：顯微外科手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低（0.8%-4%）并發(fā)癥少，主要優(yōu)點在于能夠結(jié)扎除輸精管靜脈外的所有引流靜脈保留動脈、淋巴管及神經(jīng)。(4）精索靜脈介入栓塞術(shù)：4．手術(shù)并發(fā)癥(1）陰囊水腫或睪丸鞘膜積液是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。(2）睪丸萎縮。(3）神經(jīng)損傷經(jīng)腹股溝手術(shù)容易損傷髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、精索上及精索下神經(jīng)。(4）急性附睪炎急性附睪炎的發(fā)生與睪丸動脈的損傷有關(guān)。(5）其他并發(fā)癥術(shù)后腰背痛、睪丸疼痛，可能由于術(shù)中過分牽拉精索引起。2022年04月17日872
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 精索靜脈曲張是受先天和后天環(huán)境因素共同影響的疾病，日常生活中有不少不良的習(xí)慣會增加患精索靜脈曲張的風(fēng)險，可以多注意以下方面。01久站久坐肌肉組織和靜脈網(wǎng)絡(luò)會組成一個像水泵功能的結(jié)構(gòu)，活動時可以促進(jìn)血液回流，有人體第二心臟之稱。而久站久坐的情況下，肌肉群處于靜止或者不活躍的狀態(tài)，而靜脈瓣膜又長時間承受著地心引力的壓力，靜脈血液回流難度增加，久而久之就會影響靜脈瓣膜功能。02超重和肥胖我們通常用身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）來衡量肥胖情況，當(dāng)BMI＞24時，即為超重，而＞28時，即為肥胖。肥胖是靜脈病重要的危險因素，肥胖會加重精索靜脈曲張疾病的的癥狀，有精索靜脈曲張的患者，更容易發(fā)展到嚴(yán)重的階段，更加容易出現(xiàn)疼痛,不育,甚至性功能障礙。03運(yùn)動方式有些運(yùn)動方式如負(fù)重深蹲，舉杠鈴等運(yùn)動方式會明顯增加胸、腹腔壓力。臨床上一些靜脈曲張患者經(jīng)過這類運(yùn)動之后，短期內(nèi)精索靜脈血管團(tuán)塊明顯增加，說明胸腹腔壓力增加，容易導(dǎo)致精索靜脈的高壓，加速了靜脈曲張的進(jìn)展。有調(diào)查顯示，在空降兵部隊其發(fā)病率可達(dá)27%。2022年04月02日1311
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 精索是什么？精索是睪丸和附睪上方的柔軟圓索，為輸精管、睪丸、附睪等提供血液供應(yīng)和神經(jīng)支配，是睪丸、附睪和輸精管靜脈血和淋巴回流的必經(jīng)之路，從而為精子的生成提供良好的環(huán)境。精索是由輸精管、提睪肌、精索內(nèi)動脈、精索外動脈和輸精管動脈、精索蔓狀靜脈叢、精索神經(jīng)、精索淋巴及包繞上述組織的筋膜所組成。精索靜脈曲張是什么？精索靜脈曲張屬于泌尿外科的常見疾病，臨床表現(xiàn)為睪丸萎縮、陰囊疼痛等癥狀。很多人在得了精索靜脈曲張后，不知道該不該治，也不知道具體的治療方法。精索靜脈曲張病因是什么？精索靜脈曲張是指精索靜脈回流受到阻塞、血液反流等從而引起局部血液淤滯，導(dǎo)致患者靜脈叢出現(xiàn)擴(kuò)張、伸長現(xiàn)象。其病因主要有先天性解剖因素和后天性因素兩種。從人體解剖學(xué)角度看，左側(cè)精索內(nèi)靜脈呈直角注入左腎靜脈，并受到前方乙狀結(jié)腸的壓迫，而且左腎靜脈在主動脈和腸系膜上動脈之間通過。故當(dāng)站立或結(jié)締組織松弛時，腸系膜上動脈擠壓左腎靜脈，形成近端鉗夾現(xiàn)象，這在醫(yī)學(xué)上又叫胡桃夾綜合征或左腎靜脈壓迫綜合征。精索靜脈曲張的人多嗎？青春期男孩發(fā)育較快、身高迅速增長、脊柱過度伸展、體形急劇變化，導(dǎo)致腸系膜上動脈與主動脈夾角變小，壓迫腎靜脈，故是胡桃夾綜合征的高發(fā)人群。精索靜脈曲張可見于15%～20%的青春期后男性，即20～30歲青壯年。精索靜脈曲張的危害臨床和實驗室研究已經(jīng)證明，無論精索靜脈曲張的輕重程度如何，都會損害精子質(zhì)量，這也正是此病的危害之一。據(jù)統(tǒng)計，40%左右的男性不育是由精索靜脈曲張引起。精索靜脈發(fā)生曲張后，由于體內(nèi)較陰囊溫度高的血液倒灌，所以睪丸處溫度升高。睪丸處溫度升高，就會影響睪丸的生精功能。這就是為什么人類在生理進(jìn)化過程中會把睪丸置于陰囊的原因——為了幫助睪丸散熱。這也是醫(yī)生建議不育男士盡量少穿牛仔褲的主要原因。另一方面，在血液逆流時，腎靜脈及腎上腺靜脈內(nèi)的代謝廢物，如類固醇、兒茶酚胺等到達(dá)睪丸處，也可對其產(chǎn)生不良影響；而且精索靜脈曲張患者的靜脈血中血管活性物質(zhì)增多，也影響精子的活動力。所有這些因素，導(dǎo)致精索靜脈曲張患者往往因精液質(zhì)量差而不育。目前常用的手術(shù)方式有：?（1）經(jīng)髂窩、腹股溝、外環(huán)下的開放性精索內(nèi)結(jié)扎術(shù)。該方法存在一定的復(fù)發(fā)率，且可能發(fā)生誤傷動脈及輸精管、睪丸萎縮、鞘膜積液等并發(fā)癥。（2）精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)。該方法需特殊設(shè)備及技術(shù)，手術(shù)操作也較復(fù)雜，手術(shù)效果好,安全,無創(chuàng)口。（3）腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。該方法需特殊設(shè)備、全麻，費(fèi)用高，但復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥風(fēng)險較前兩者低。（4）顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎。該方法相對于其他術(shù)式具有以下優(yōu)點：視野清、操作方便，曲張的靜脈及其側(cè)支、提睪肌靜脈、睪丸動脈、輸精管等均清楚可辨；動脈、動脈分支、輸精管可基本上避免損傷；睪丸萎縮的可能極小，并發(fā)癥降到最低水平；能充分結(jié)扎曲張的靜脈及分支、側(cè)支，復(fù)發(fā)率低；術(shù)中能充分保留精索淋巴管，減少睪丸鞘膜積液的發(fā)生；對于重度曲張的患者，該切口手術(shù)可將陰囊內(nèi)曲張的靜脈一并切除，減少對患者心理的影響；創(chuàng)傷小、痛苦小、費(fèi)用低、可以不住院、門診局麻下即可進(jìn)行。預(yù)防精索靜脈曲張可以預(yù)防嗎？精索靜脈曲張可以預(yù)防，具體的預(yù)防措施如下：盡量不做可以增加腹壓的劇烈運(yùn)動；減少久坐的時間，適當(dāng)參加室外活動；注意均衡飲食，避免飽餐、營養(yǎng)過剩、肥胖、便秘等。?2022年03月27日896
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朱朝輝主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 1.人體平時多是站立位，使得精索內(nèi)靜脈血液必須克服重力自下向上回流。因此當(dāng)腹部長時間受壓時（比如久坐、久站、劇烈運(yùn)動、經(jīng)常搬運(yùn)重物等），血液回流困難，則反流的幾率會增加。2.身高、體重、體重指數(shù)（BMI）的影響：研究顯示患病人群身高、體重高于正常對照組，而他們的BMI則低于正常對照。既高個子偏瘦的人群發(fā)病率稍高于一般人群。3.左腎靜脈受壓：左側(cè)精索靜脈注入左腎靜脈，左腎靜脈壓力升高時，精索靜脈回流受阻則會導(dǎo)致反流。且這種情況引起的精曲手術(shù)后可能復(fù)發(fā)，主要治療方法是解除其根源左腎靜脈受壓的問題。4.解剖結(jié)構(gòu)：左側(cè)精索內(nèi)靜脈大約比右側(cè)長8～10cm，從血液動力學(xué)上相對于右側(cè)來講，回流阻力增加，故左側(cè)精索靜脈曲張的發(fā)生率遠(yuǎn)大于右側(cè)。5.精索內(nèi)靜脈瓣膜異?；蛉狈Γ壕鲀?nèi)靜脈瓣膜起著阻止血液反流的作用，如果靜脈瓣膜缺乏或功能不全，則會導(dǎo)致血液反流。2022年02月14日1274
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