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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 男性生育力持續(xù)下降已是不爭(zhēng)事實(shí)！有文獻(xiàn)報(bào)道：男性精子質(zhì)量以每年百分之一的速度下降，這絕不是危言聳聽！這個(gè)速度十分驚人，男性生育力已然到了最危險(xiǎn)的時(shí)刻！每個(gè)人的生命，都和小小的“蝌蚪”密不可分。然而，一些疾病就可能導(dǎo)致這些“小蝌蚪”失去活力甚至死亡，精索靜脈曲張就是其中一種。那么，究竟什么是精索靜脈曲張呢？又是什么引起的？請(qǐng)仔細(xì)閱讀這篇文章，我想大部分關(guān)于精索靜脈曲張的問題都可以在此找到答案。一.什么是精索靜脈曲張？病因是什么？俗話說：蒼蠅不叮無縫的蛋。男人的“蛋蛋”有層層組織包裹，自然沒有縫，也不會(huì)有蒼蠅來叮咬。不過這并不是說你的“蛋蛋”安全了。這不，有東西進(jìn)來了。對(duì)，就是蚯蚓！當(dāng)然，此蚯蚓非彼蚯蚓，它不會(huì)在你的陰囊里面松土，也不會(huì)吃掉你的“蛋蛋”，事實(shí)上它是一條條在精索靜脈，只不過它現(xiàn)在變粗了，而且走行比較迂曲，所以看著像蚯蚓，而這種情況有一種更加專業(yè)的稱呼方法：精索靜脈曲張。精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲。是男性中常見疾病。導(dǎo)致精索靜脈曲張的常見原因有：⑴人們的日常活動(dòng)經(jīng)常處于直立的姿勢(shì)，精索內(nèi)的靜脈血液必須克服自身的重力自下向上回流；⑵靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍的依托作用；⑶精索靜脈瓣缺失或功能不良導(dǎo)致血液反流。此外，左邊靜脈曲張發(fā)病率明顯高于右邊，這主要跟左側(cè)精索靜脈的解剖特點(diǎn)及毗鄰有關(guān)。⑴左側(cè)精索內(nèi)靜脈行程長(zhǎng)，位于乙狀結(jié)腸后面，且呈直角進(jìn)入腎靜脈，回流阻力大；⑵近端鉗夾現(xiàn)象：腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈形成夾角或腹主動(dòng)脈后左腎靜脈先天畸形，壓迫左腎靜脈,從而造成左側(cè)精索內(nèi)靜脈正常血液回流受阻形成近端鉗夾現(xiàn)象；⑶遠(yuǎn)端鉗夾現(xiàn)象：左髂總靜脈受右髂總動(dòng)脈壓迫,使左輸精管靜脈血液回流受阻形成所謂遠(yuǎn)端鉗夾現(xiàn)象。二.靜脈曲張為什么導(dǎo)致不育？精索靜脈曲張與精液異常、睪丸萎縮、睪丸灌注減少及睪丸生精功能障礙等有關(guān)，具體機(jī)制可能為：高溫：精索靜脈曲張可使睪丸溫度升高，睪丸組織內(nèi)CO2蓄積，導(dǎo)致生精障礙，導(dǎo)致睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成睪酮減少。高壓：精索靜脈壓升高導(dǎo)致睪丸灌注不足，妨礙睪丸的新陳代謝。缺氧：精索靜脈曲張?jiān)斐傻撵o脈血回流不暢可導(dǎo)致睪丸淤血缺氧，二氧化碳蓄積，干擾睪丸的正常代謝，影響精子發(fā)生和成熟。毒性物質(zhì)的影響：精索靜脈曲張時(shí)，腎上腺回流的血液可沿精索靜脈逆流，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等物質(zhì)帶入精索內(nèi)靜脈，導(dǎo)致睪丸內(nèi)精子的成熟障礙。靜脈曲張時(shí)附睪損害：使精子獲得向前運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力減弱，速度下降。兩側(cè)精索靜脈間有交通支，影響對(duì)側(cè)精索靜脈發(fā)生曲張病變。三.精索靜脈曲張發(fā)病率有多高？總體來說，精索靜脈曲張的發(fā)病率在普通男性中約為20%，在不育男性中約為40%。本病多見于成年男性，而青少年中相對(duì)較少。國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，6~19歲青少年精索靜脈曲張總發(fā)病率為10.76%。精索靜脈曲張屬于血管病變，多見于左側(cè)，約占85%～90%，雙側(cè)為10%。精索靜脈曲張是男性不育的首位原因，在原發(fā)性不育癥患者中占35%，繼發(fā)性不育患者中占50%-80%。四.精索靜脈曲張有哪些常見的癥狀？精索靜脈曲張通常無癥狀，多在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，或在自我體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)陰囊無痛性蚯蚓狀團(tuán)塊，或因?yàn)椴挥驮\時(shí)發(fā)現(xiàn)。精索靜脈曲張帶給男人的傷痛主要是伴有墜脹感、隱痛、不適等癥狀，久站、步行后癥狀可加重，平臥后可緩解或消失。可合并有下肢靜脈曲張、痔等疾病。五.如何診斷精索靜脈曲張？精索靜脈曲張通過體格檢查、超聲基本上可以確診，但其與陰囊不適、疼痛、生育、雄激素之間的關(guān)系有不確定性，所以應(yīng)注意精索靜脈曲張合并有引起上述癥狀的其它疾病，特別是以軀體癥狀為表現(xiàn)的心理疾患。目前我國(guó)臨床上將精索靜脈曲張分為四級(jí)。亞臨床型：觸診和病人屏氣增加腹壓（Valsalva試驗(yàn)）時(shí)不能捫及曲張靜脈，經(jīng)彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)輕微的精索靜脈曲張。I級(jí)：只有在屏氣增加腹壓(Valsalva試驗(yàn))后觸及精索靜脈曲張，而其他時(shí)間不能捫及靜脈。精索靜脈內(nèi)徑2.1-2.7mm。II級(jí)：休息時(shí)能摸到，但看不到。精索靜脈內(nèi)徑2.8-3.0mm。III級(jí)：休息時(shí)能摸到和看到,精索靜脈內(nèi)徑≥3.1mm。六.哪些精索靜脈曲張需要手術(shù)？①睪丸縮小、質(zhì)地變軟，患側(cè)睪丸體積比對(duì)側(cè)小，小于20%的體積；②精液檢查異常；③精索靜脈曲張所伴發(fā)的相關(guān)癥狀（如會(huì)陰部或睪丸的墜脹、疼痛等）較嚴(yán)重，明顯影響生活質(zhì)量，且久治不愈者；④Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾??；⑤雙側(cè)精索靜脈曲張；⑥青少年期精索靜脈曲張（10-18歲）：Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張；患側(cè)睪丸容積低于健側(cè)20%者；睪丸生精功能下降；由精索靜脈曲張引起較嚴(yán)重的相關(guān)癥狀者；雙側(cè)精索靜脈曲張。如果你有以上的情況，可以找陳善聞醫(yī)生進(jìn)行精索靜脈曲張手術(shù)！七.手術(shù)是否一定有效？一般精索靜脈曲張手術(shù)后精液改善率約60-70%，懷孕率30-40%。多數(shù)患者術(shù)后半年到一年精液質(zhì)量即有所改善，但也有許多需要1-2年的時(shí)間恢復(fù)。這期間，應(yīng)該定期復(fù)查，隨時(shí)掌握術(shù)后恢復(fù)的情況，與大夫密切配合，及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者，可以配合藥物治療，以便獲得最佳的療效。一些患者在術(shù)后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)術(shù)后療效欠佳，精液質(zhì)量改善不明顯，即喪失信心或轉(zhuǎn)而要求采用輔助生育治療，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，精索靜脈曲張對(duì)睪丸功能的影響是長(zhǎng)期、緩慢的過程，故手術(shù)后睪丸功能的恢復(fù)和精液質(zhì)量的改善同樣是需要時(shí)間的。再者，輔助生育的方法一般費(fèi)用較昂貴，成功率有限（例如：試管嬰兒的一次的費(fèi)用是2萬五-3萬，成功率30-40%），所以，應(yīng)在手術(shù)后療效確實(shí)不滿意的情況下謹(jǐn)慎采用。陳善聞醫(yī)生心語：介紹這些，并不是為了推卸責(zé)任，而是因?yàn)獒t(yī)學(xué)是有階段性和局限性的，不是萬能的，這是醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀。我們可以自豪地所說，我們提供的是現(xiàn)階段一流的技術(shù)，但不是萬能的丹術(shù)。許多患者希望醫(yī)生直接給出結(jié)論：做還是不做？我認(rèn)為，在全民教育程度大大提高的今天，給患者充分知情權(quán)，充分了解醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀和不足，共同作出選擇才是最合理的。八.手術(shù)早進(jìn)行好還是晚進(jìn)行好？要結(jié)合病人意愿，疾病手術(shù)與否要與病人進(jìn)行溝通。如果靜脈曲張嚴(yán)重但不影響生育，一般不建議進(jìn)行手術(shù)。但如果精索靜脈曲張嚴(yán)重，并且已經(jīng)有小孩，精液也屬于正常，但如果病人過幾年還想要小孩，則要進(jìn)行隨訪，如果發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量下降，則要進(jìn)行手術(shù)。兒童精索靜脈曲張，還要進(jìn)行評(píng)估，排除一些原發(fā)疾?。ㄈ绾見A綜合征）導(dǎo)致繼發(fā)性精索靜脈曲張，必要時(shí)需要對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行處理。對(duì)于青少年精索靜脈曲張，除了常見病因外，還要尋找是否有其他原發(fā)性疾病。現(xiàn)有文獻(xiàn)資料表明精索靜脈曲張對(duì)青少年睪丸功能進(jìn)行性損傷，表現(xiàn)為睪丸體積減小及精液參數(shù)異常。相反，精索靜脈曲張是否對(duì)成人睪丸功能也產(chǎn)生進(jìn)行性損害，目前尚缺乏令人信服的資料。九.精索靜脈曲張治療方式？?jī)?yōu)劣性？從19世紀(jì)40年代開始，科學(xué)家和臨床醫(yī)生就在不斷的研究和探討精索靜脈曲張的治療方法。總體來說，經(jīng)歷了從最初的保守治療、藥物治療、硬化治療到現(xiàn)在的栓塞治療、手術(shù)治療。到目前為止，全球的科學(xué)家和臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為手術(shù)是最好的治療方法，效果最好。其實(shí)，手術(shù)也是經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)的發(fā)展過程，最初是高位結(jié)扎術(shù)，這種是很經(jīng)典的手術(shù)方法，治愈了大量的患者，但是，這種術(shù)式由于是開放手術(shù)，是肉眼下直視下操作的，精索的動(dòng)脈和淋巴管都很細(xì)小，大部分情況下肉眼很難辨別，容易誤扎到動(dòng)脈和淋巴管，術(shù)后容易出現(xiàn)睪丸萎縮和陰囊水腫，并且由于位置較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高。20世紀(jì)末，利用腔鏡進(jìn)行手術(shù)大大提高了手術(shù)質(zhì)量和減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但是由于該種術(shù)式要進(jìn)入腹膜后以及要全麻，不免增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。也是在20世紀(jì)90年代，顯微技術(shù)的發(fā)展提高了精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)的手術(shù)質(zhì)量，由于該種術(shù)式是在較低的位置皮膚較表淺的位置開口，只有2－75px長(zhǎng)，深度也只有3－100px，不進(jìn)入腹腔，一般不會(huì)傷到腸道，大大減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。并且由于是在顯微鏡下操作（放大倍數(shù)5－10倍），這樣淋巴管和動(dòng)脈看的非常清楚，就可以避免誤扎，大大減少了手術(shù)的并發(fā)癥，并且手術(shù)效果較之前的所有術(shù)式更加好，費(fèi)用也低于腹腔鏡手術(shù)，國(guó)外基本上都采用顯微鏡下的術(shù)式。十.常見并發(fā)癥？復(fù)發(fā)、水腫和睪丸萎縮。但是我們顯微手術(shù)復(fù)發(fā)率小于2%，極少水腫，目前我們還沒見睪丸萎縮病例。十一.顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)后需要注意那些？①術(shù)后1-2周適時(shí)地抬高陰囊，有條件可進(jìn)行冰敷（每日3-4次，每次20分鐘），以上策略都可根據(jù)您的需要適當(dāng)延長(zhǎng)。術(shù)后2-3周內(nèi)建議穿有陰囊支撐作用的運(yùn)動(dòng)短褲。②為了最大限度地促進(jìn)傷口愈合與恢復(fù)，建議您術(shù)后空出一周的休息時(shí)間。多躺少站——促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開放，促進(jìn)睪丸附睪血液及淋巴液回流——減少附睪炎及鞘膜積液并發(fā)癥。③術(shù)后應(yīng)禁欲2-4周，包括自慰與性交。夢(mèng)遺、晨勃與自發(fā)勃起不會(huì)造成損害，請(qǐng)您勿需擔(dān)心，避免主動(dòng)刺激即可。④術(shù)后切口有輕微的不適、疼痛、腫脹及炎癥屬正常現(xiàn)象。陰囊、腹股溝區(qū)可腫脹至網(wǎng)球般大小，以上情況可在數(shù)周內(nèi)緩解。切口區(qū)變硬或形成局部硬結(jié)是常見反應(yīng)，數(shù)月后組織痊愈變軟后即可緩解。切口及附近區(qū)域可有輕微麻痹感，數(shù)月內(nèi)即可改善。⑤出現(xiàn)以下情況時(shí)請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生：疼痛持續(xù)加重且止痛藥無效；切口和陰囊紅腫并在數(shù)日內(nèi)惡化；高熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐或切口流膿。⑥三個(gè)月內(nèi)不宜從事登山、跑步、長(zhǎng)距離騎自行車摩托車、打球等劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng);平時(shí)不要久站久立。⑦不吸煙飲酒,飲食易清淡,不吃辛辣的食物,注意蛋白質(zhì)的攝入,營(yíng)養(yǎng)均衡,經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲或用陰囊托以防陰囊下墜。⑧術(shù)后半年后術(shù)前的癥狀，多數(shù)朋友癥狀會(huì)得以緩解或治愈。此時(shí)可以增加運(yùn)動(dòng)量或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，如慢跑、打籃球等。讓自己高興起來，保持樂觀的心情是非常重要的，有利于術(shù)后恢復(fù)。十二.靜脈曲張治療后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？精索靜脈曲張治療后有可能會(huì)復(fù)發(fā)。第一次隨診可在術(shù)后1-2周進(jìn)行，主要檢查有無手術(shù)并發(fā)癥。第二次隨訪在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行，主要檢查精液質(zhì)量及精索靜脈超聲檢查，以后可每月定期隨訪，直至女方受孕。常規(guī)隨診內(nèi)容包括：①病史詢問；②體格檢查；③精液常規(guī)；④睪丸超聲波檢查。十三.術(shù)后不適癥狀會(huì)有加重可能嗎？理論上會(huì)有，但極少見，可能見于兩種情況：術(shù)后水腫、萎縮，這和手術(shù)有關(guān)；精索靜脈曲張本身不是病因，而病因仍然存在，如輻射、環(huán)境激素、其他病因等；十四.精索靜脈曲張的保守治療？無癥狀或癥狀較輕的患者，建議其采取非手術(shù)治療，常用方法有陰囊托帶、局部冷敷、避免過度性生活造成盆腔及會(huì)陰部充血等。輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應(yīng)定期隨訪（1-2年）如出現(xiàn)精液分析異常，睪丸縮小，質(zhì)地變軟等應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。具體如下：⑴要注意生活規(guī)律、作息規(guī)律、適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。避免重體力勞動(dòng)及運(yùn)動(dòng)，避免久站、長(zhǎng)時(shí)間登山等，做到勞逸結(jié)合。過度運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致靜脈壓力過大影響精索靜脈。吸煙、酗酒對(duì)于該病也有一定影響。⑵針對(duì)精索靜脈曲張的藥物：①七葉皂苷類：代表性藥物為邁之靈，具有抗炎、抗?jié)B出、保護(hù)靜脈管壁的膠原纖維作用，逐步恢復(fù)靜脈管壁的彈性和收縮功能，增加靜脈血液回流速度，降低靜脈壓，從而改善由精索靜脈曲張所引起的癥狀，如睪丸腫脹、疼痛等。②黃酮類：代表性藥物為愛脈朗2片分午餐和晚餐時(shí)兩次服用，為微?；兓S酮，其小腸吸收率是非微?；S酮類藥物的2倍，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高靜脈張力，降低毛細(xì)血管通透性，提高淋巴回流率，減輕水腫?？筛纳婆R床型精索靜脈曲張引起的疼痛癥狀，并且能延緩亞臨床型精索靜脈曲張向臨床型發(fā)展。⑶改善癥狀的其他藥物針對(duì)局部疼痛不適患者，可以使用非甾體類抗炎藥，如消炎痛、布洛芬、辛諾昔康等。有研究表明，這類藥物能夠在一定程度上緩解由精索靜脈曲張引起的相關(guān)癥狀，對(duì)部分患者還可能改善其精液質(zhì)量。⑷改善精液質(zhì)量的藥物：①肉堿類②雌激素受體拮抗劑③抗氧化藥物④人絨毛膜促性腺激素⑤植物藥及中藥類等。⑸可使用陰囊托抬高陰囊，改善睪丸墜脹不適，也可以使用一些物理降溫法，如冷毛巾敷。⑹多食用一些富含維生素的蔬菜水果。這些方法也對(duì)預(yù)防精索靜脈曲張有很好的效果。⑺建議6個(gè)月去醫(yī)院復(fù)查一次睪丸彩超，有生育要求的建議復(fù)查精液。具體的治療方法可以找陳善聞醫(yī)生咨詢，他會(huì)給出你最佳的治療方法。十五.如何評(píng)價(jià)精索靜脈曲張睪丸功能⑴睪丸的大小、質(zhì)地:睪丸是精子的生產(chǎn)線，睪丸越小，意味著產(chǎn)能萎縮，會(huì)造成少精子癥，自己怎樣估計(jì)睪丸大小是否正常呢？自己可以用手做成OK手勢(shì)去套睪丸，如果大小和O型環(huán)差不多，說明睪丸大小正常。睪丸大小、質(zhì)地易受主觀因素影響，睪丸大小可通過Prader睪丸測(cè)量器或彩色多普勒超聲測(cè)量，但前者易高估睪丸容積，特別是在小睪丸情況下。一般認(rèn)為生精功能正常的雙側(cè)睪丸超聲下總?cè)莘e至少20mL以上，而用Prader睪丸測(cè)量器總?cè)莘e至少為30-35mL。⑵精液檢查:鑒于精液質(zhì)量存在波動(dòng)，建議在3個(gè)月內(nèi)連續(xù)兩次精液檢查，檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)包括：精液量、液化時(shí)間、pH值、精子密度、活動(dòng)率等。⑶血清睪酮：建議行血清總睪酮檢查，有條件的單位還可行血清游離睪酮或生物活性睪酮檢測(cè)。⑷血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）（可選）、血清抑制素B（可選）：血清FSH是評(píng)價(jià)睪丸生精功能較好的指標(biāo)，較低的血清FSH水平提示較好的睪丸生精功能，也預(yù)示著較好的治療效果。⑸睪丸活檢:一般不推薦，僅在使用上述方法后仍不能充分評(píng)價(jià)睪丸生精功能時(shí)使用。2022年07月10日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 精索靜脈曲張是青壯年男性的常見疾病，它既能使患者產(chǎn)生局部陰囊墜痛的癥狀，又可導(dǎo)致男性睪丸萎縮，還可以使男性精液質(zhì)量下降，導(dǎo)致男性不育等情況，近年來逐漸被大家所逐漸重視。精索靜脈曲張疾病的診療方式，已經(jīng)進(jìn)入到微創(chuàng)的時(shí)代，對(duì)這種常見病的認(rèn)識(shí)也逐漸深入，對(duì)檢查的精準(zhǔn)性要求越來越高。臨床評(píng)估高度依賴于臨床醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)，可靠性低。盡管存在爭(zhēng)議，彩色多普勒超聲檢查(colordopplerultrasonography)(推薦)仍是首選的成像方法。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、價(jià)廉、準(zhǔn)確可靠、診斷率高及重復(fù)性好的特點(diǎn)。但是，令很多患者困惑的是：不同時(shí)間，不同超聲醫(yī)師診斷的結(jié)果差異很大。有的醫(yī)師診斷有精索靜脈曲張，有的醫(yī)師卻診斷無精索靜脈曲張。這時(shí)候，我們?cè)撛趺崔k呢？彩色多普勒超聲檢查既能了解組織器官的解剖結(jié)構(gòu)，包括精索、睪丸及附睪等；又能了解相應(yīng)部位的血流狀況，清楚地顯示靜脈內(nèi)有無血液返流，返流部位、程度及與呼吸、Valsalva動(dòng)作的關(guān)系等，成為精索靜脈曲張的首選輔助檢查手段。臨床診斷精索靜脈曲張靜脈直徑，與測(cè)量部位、患者體位、Valsalva動(dòng)作有關(guān)。病人的體位和測(cè)量部位至關(guān)重要。大部分醫(yī)生取仰臥位和站立位測(cè)量，并測(cè)量Valsalva動(dòng)作時(shí)內(nèi)徑。有些醫(yī)生僅僅取仰臥位，沒有站立位測(cè)量，甚至沒有測(cè)量Valsalva動(dòng)作時(shí)內(nèi)徑。所以不同時(shí)間，不同超聲醫(yī)師診斷的結(jié)果差異很大。建議由于精索靜脈曲張靜脈直徑的測(cè)量方法各不相同，所以在檢查報(bào)告中記錄患者的體位，患者處于靜息狀態(tài)還是Valsalva時(shí)動(dòng)作時(shí)，以及記錄測(cè)量精索部位的靜脈還是睪丸部位的靜脈至關(guān)重要。一．超聲檢查的注意事項(xiàng)：1.陰囊根部縱斷掃查：可見精索、附睪頭部附近出現(xiàn)迂曲的管狀結(jié)構(gòu)，或似多數(shù)小囊聚集成的蜂窩狀結(jié)構(gòu)；管壁薄而清晰；管腔內(nèi)呈無回聲或見煙霧狀活動(dòng)的低回聲；管徑增寬。精索靜脈曲張靜脈直徑的測(cè)量方法各不相同，所以在檢查報(bào)告中記錄患者的體位，以及記錄測(cè)量精索部位的靜脈還是睪丸部位的靜脈至關(guān)重要。2.精索靜脈曲張超聲需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的方案檢查?；译A和彩色多普勒檢查及利用頻譜多普勒分析，應(yīng)在患者仰臥和站立的情況下進(jìn)行雙側(cè)檢查，同時(shí)應(yīng)在患者仰臥和站立的情況下，在自主呼吸和瓦薩瓦動(dòng)作期間進(jìn)行。3.返流：靜脈反流是睪丸損傷的主要原因，如果消除反流，睪丸損傷可能逆轉(zhuǎn)。反流的評(píng)估對(duì)精索靜脈曲張的診斷和治療效果的預(yù)測(cè)至關(guān)重要；持續(xù)性反流或由Valsalva動(dòng)作引發(fā)的反流與術(shù)后精液質(zhì)量的改善密切相關(guān)。靜息時(shí)和Valsalva動(dòng)作時(shí)的返流持續(xù)時(shí)間(TR)(推薦)。病人站立位Valsalva動(dòng)作時(shí)，睪丸靜脈回流持續(xù)超過2秒視為異常。4.睪丸、附睪(推薦)。精索靜脈曲張可以導(dǎo)致睪丸體積減小，而精索靜脈曲張手術(shù)可以扭轉(zhuǎn)這一趨勢(shì)。正常睪丸體積通過超聲測(cè)量在不同的研究者和不同的人群中各不相同。有研究認(rèn)為白種人和非洲人睪丸總體積＞20-24ml視為正常，不育癥患者睪丸體積小于此值。最常用的測(cè)量睪丸體積的公式為：V＝L×W×H×0.71。無論不育癥的患者還是精索靜脈曲張的患者，都需要測(cè)量睪丸的總體積。二．精索靜脈曲張的彩色多普勒超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)精索靜脈曲張的彩色多普勒超聲診斷還缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)同診斷精索精脈曲張的CDFI參考標(biāo)準(zhǔn)為：1.亞臨床型：①平靜呼吸時(shí)精索靜脈的最大內(nèi)徑(DR)≥1.8mm。②Valsalva試驗(yàn)出現(xiàn)返流，返流時(shí)間≥1秒(推薦)。2.臨床型：平靜狀態(tài)下，精索靜脈叢中至少檢測(cè)到3支以上的精索靜脈，其中1支血管內(nèi)徑大于2mm，或增加腹壓時(shí)靜脈內(nèi)徑明顯增加，或做Valsalva試驗(yàn)后靜脈血流存在明顯返流(推薦)。①臨床型精索靜脈曲張Ⅰ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.1～2.7mm，在Valsalva動(dòng)作時(shí)有返流，TR2～4s。②臨床型精索靜脈曲張Ⅱ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.8～3.0mm，在Valsalva動(dòng)作時(shí)有返流，TR4～6s。③臨床型精索靜脈曲張Ⅲ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR≥3.1mm，在Valsalva動(dòng)作時(shí)有返流，TR≥6s。2022年06月02日437
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柳樹凱副主任醫(yī)師 河北省臨漳縣人民醫(yī)院 泌尿外科 精索靜脈曲張指的是陰囊蔓狀靜脈叢靜脈的擴(kuò)張和迂曲，是男性不育癥中最宜手術(shù)矯正的病因。精索靜脈曲張是引起男性不育的最常見的因素，在男性不育癥患者中，精索靜脈曲張的發(fā)病率（30%~40%）要顯著高于一般人群（15%~20%)?；颊叨酁榍鄩涯?，青春期前該病的發(fā)病率較低，約2%-1%，左側(cè)精索靜脈患病的幾率明顯顯高于右側(cè)，這與其解剖學(xué)特點(diǎn)有關(guān)?！静∫?qū)W】精索靜脈曲張依據(jù)病因可分為原發(fā)性精索靜脈曲張和繼發(fā)性精索靜脈曲張，原發(fā)性精索靜脈曲張是因解剖學(xué)因素和發(fā)育不良所致的精索靜脈曲張；繼發(fā)性精索靜脈曲張可由腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈引起，可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)精索靜脈曲張。臨床上講的精索靜脈曲張主要是精索內(nèi)靜脈曲張。原發(fā)性精索靜脈曲張90％為左側(cè)病變，左側(cè)發(fā)病率高主要與以下幾個(gè)原因。1．左側(cè)精索靜脈比右側(cè)長(zhǎng)8-~10cm，左側(cè)精索靜脈壓大于右側(cè)。2．左精索靜脈呈直角注入左腎靜脈，直立性體位使靜脈回流阻力增大，易反流。3．人類左側(cè)精索靜脈瓣缺乏率高達(dá)40%，右側(cè)僅為3%4．左側(cè)精索靜脈走行于乙狀結(jié)腸后面，易受道壓迫影響其通暢。5．精索靜脈本身疾病。睪丸觸診可觸及迂曲靜脈的精索靜脈曲張可以導(dǎo)致不育，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)師的共識(shí)。【病理學(xué)】精索靜脈曲張可能引起睪丸及附睪的水腫，間質(zhì)小血管病理性改變；附睪間質(zhì)水腫，上皮細(xì)胞變性，表面刷狀緣排列紊?！久庖咭蛩亍侩S著研究的深入，精索靜脈曲張引起的不育癥，還與免疫因素有關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在此類患者外周血及精液中發(fā)現(xiàn)了抗精子抗體（ASA),ASA進(jìn)入睪丸或者附睪可以干擾生精和精子的成熟，減少精子的數(shù)目，并可能出現(xiàn)精子形態(tài)和功能的異常?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)患者可有男性不育史，也可以是以久站后患側(cè)陰囊疼痛不適為主訴來診。主要癥狀有立位時(shí)患側(cè)陰囊腫脹，局部墜脹、疼痛感，可向下腹部，腹股溝區(qū)或后腰部放散，勞累或久站后癥狀加重，平臥、休息后癥狀減輕或消失。靜脈曲張程度與癥狀可不一致。查體一般可見：立位時(shí)患側(cè)陰囊脹大，睪丸下垂，表面可見或可觸及蚯蚓狀曲張的靜脈團(tuán)；臥位擴(kuò)張的靜脈團(tuán)縮小。此點(diǎn)可與繼發(fā)性精索靜脈曲張相鑒別。二、輔助檢查1．影像學(xué)檢查：(1）超聲及彩色多普勒超聲檢查（推薦）：彩色多普勒超聲檢查，可以準(zhǔn)確判定精索內(nèi)靜脈中血液反流現(xiàn)象，具有無創(chuàng)傷、可重復(fù)性好、診斷準(zhǔn)確等特點(diǎn)，應(yīng)作為首選檢查。對(duì)于亞臨床型的精索靜脈曲張，診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，一般認(rèn)為靜脈管徑在大于.張的程度成正比，但是受周圍組織及環(huán)境溫度影響較大，假陽性率較高，可以作為選擇性檢查。(3）精索靜脈造影（可選擇）：精索內(nèi)靜脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，診斷結(jié)果較為可靠，但是由于其技術(shù)難度較高，從而限制臨床應(yīng)用。造影結(jié)果可以分為三級(jí)：輕度：造影劑在精索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流長(zhǎng)度達(dá)5m;中度：造影劑逆流至腰椎4-5水平；重度：造影劑逆流至陰囊內(nèi)。2．實(shí)驗(yàn)室檢查(1）精液分析（推薦）：根據(jù)美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)以及美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)推薦，對(duì)精索靜脈曲張導(dǎo)致的不育患者至少應(yīng)行2次精液分析。但是，有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于川I度精索靜脈曲張患者初次精液分析異常的患者進(jìn)行二次分析的必要性，學(xué)者們產(chǎn)生了爭(zhēng)論。Mishal等報(bào)道稱，他們對(duì)于112位首次精液分析異常的川l度精索靜脈曲張的患者3~8周后再次行精液分析，雖然有的患者某項(xiàng)指標(biāo)在參考范圍內(nèi)外浮動(dòng)，但是有111位患者（99.1%）精液常規(guī)仍然異常。對(duì)于這樣的患者，公式化的二次分析可能是沒有必要的。.在精索靜脈曲張的檢查中為了解睪丸是否受損及是否具備手術(shù)指征。睪丸的大必須要測(cè)量。測(cè)量睪丸大小有很多方法。包括視覺比較尺測(cè)、Prader模具、Takihara模具以及超聲等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為B超是測(cè)量睪丸大小最為準(zhǔn)確的方法。【治療】精索靜脈曲張的治療，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及治療經(jīng)驗(yàn)，一般以手術(shù)治療為主，部分采?。ɑ蚵?lián)合）藥物治療一、保守治療無癥狀或癥狀較輕的患者，建議其采取非手術(shù)治療，常用方法有陰囊托帶局部冷敷、避免過渡性生活造成盆腔及會(huì)陰部充血等。輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應(yīng)定期隨訪（12年）如出現(xiàn)精液分析異常，睪丸縮小，質(zhì)地變軟等應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。二、藥物治療1．復(fù)合肉堿制劑（勃銳精）2袋／次（每袋含左旋肉堿10mg，乙酰左旋肉堿5mg)，口服，每天兩次，連續(xù)服用46個(gè)月。2．氯米芬、常用劑量為25mg/d，口服劑量范圍為12.5mg～40mg/d。經(jīng)腹股溝管高位結(jié)扎術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用HCG和氯米芬的療效明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療。人絨毛促性腺激素（HCG)1000U／次，肌肉注射每周3次，總劑量30000氯米芬25mg,30為一療程，用藥25d，停藥5d，連用三個(gè)療程。3、．其他中藥治療有補(bǔ)中益氣湯、益腎通絡(luò)顆粒、中藥生精沖劑等，有一定的臨床效果，但需更多資料進(jìn)一步驗(yàn)證。三、外科治療癥狀嚴(yán)重、已經(jīng)影響到生活和工作的患者或者經(jīng)非手術(shù)治療無效的者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。1．手術(shù)適應(yīng)證(1）陰囊觸診時(shí)可以明確觸及曲張靜脈或者癥狀明顯，查體發(fā)現(xiàn)睪丸明顯縮小，即使已經(jīng)生育，患者有治療愿望也可以考慮手術(shù)。(2）合并男性不育，除外其他引起不育的疾病，女方生育能力正常者，無論曲張程度，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。(3）臨床觀察發(fā)現(xiàn)，前列腺炎及精囊炎在精索靜脈曲張患者中發(fā)病率明顯增加，約為正常人2倍，如同時(shí)存在，且前列腺炎久治不愈，可選擇手術(shù)治療。(4）青少年時(shí)期的精索靜脈曲張，往往導(dǎo)致睪丸病理性改變，因此對(duì)于青少年期精索靜脈曲張伴有睪丸體積縮小的患者，提倡早期手術(shù)治療。(5）精索靜脈曲張伴非梗阻性少精癥的患者，一般主張同時(shí)行睪丸活檢和精索靜脈曲張手術(shù)，有助于術(shù)后實(shí)施輔助生殖。2．手術(shù)禁忌證精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)的禁忌證主要是腹腔感染及盆腔開放手術(shù)病史導(dǎo)致廣泛粘連。3．手術(shù)方式(1）開放手術(shù)開放手術(shù)途徑主要有兩種，即經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)和經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。?A．經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎?B．經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)：(2）腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡手術(shù)具有效果可靠、損傷小、并發(fā)癥少、可同時(shí)行雙側(cè)手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，因此一般認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)主要適用于雙側(cè)高位結(jié)扎術(shù)、肥胖、有腹股溝手術(shù)史及開放手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。(3）顯微鏡下手術(shù)：顯微外科手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低（0.8%-4%）并發(fā)癥少，主要優(yōu)點(diǎn)在于能夠結(jié)扎除輸精管靜脈外的所有引流靜脈保留動(dòng)脈、淋巴管及神經(jīng)。(4）精索靜脈介入栓塞術(shù)：4．手術(shù)并發(fā)癥(1）陰囊水腫或睪丸鞘膜積液是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。(2）睪丸萎縮。(3）神經(jīng)損傷經(jīng)腹股溝手術(shù)容易損傷髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、精索上及精索下神經(jīng)。(4）急性附睪炎急性附睪炎的發(fā)生與睪丸動(dòng)脈的損傷有關(guān)。(5）其他并發(fā)癥術(shù)后腰背痛、睪丸疼痛，可能由于術(shù)中過分牽拉精索引起。2022年04月17日872
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 據(jù)統(tǒng)計(jì)，每十個(gè)男性中就有1位以上患有靜脈曲張。也就是說，每個(gè)人的周圍都至少有一位患精索靜脈曲張。 精索靜脈曲張是指精索的蔓狀靜脈叢因各種原因引起回流不暢或靜脈瓣不全導(dǎo)致靜脈回流，使局部靜脈異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，陰囊內(nèi)形成血管性團(tuán)塊。 精索靜脈曲張是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病。雖然經(jīng)常被偶然發(fā)現(xiàn)，但它們?cè)诓挥Y或陰囊不適或征兵體檢的患者中更為常見，是男性不育癥最常見的可治療的病因。 精索靜脈曲張疾病的診療方式，已經(jīng)進(jìn)入到微創(chuàng)的時(shí)代，對(duì)這種常見病的認(rèn)識(shí)也逐漸深入，對(duì)檢查的精準(zhǔn)性要求越來越高。臨床評(píng)估高度依賴于臨床醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)，可靠性低。盡管存在爭(zhēng)議，彩色多普勒超聲檢查(color doppler ultrasonography)(推薦) 仍是首選的成像方法。 彩色多普勒超聲檢查對(duì)精索靜脈曲張的診斷及分型具有重要價(jià)值，其診斷的敏感性及特異性均較高，還可以在不育患者中發(fā)現(xiàn)更多的亞臨床型精索精脈曲張患者。 彩色多普勒超聲檢查既能了解組織器官的解剖結(jié)構(gòu)，包括精索、睪丸及附睪等；又能了解相應(yīng)部位的血流狀況，清楚地顯示靜脈內(nèi)有無血液返流，返流部位、程度及與呼吸、Valsalva動(dòng)作的關(guān)系等，成為精索靜脈曲張的首選輔助檢查手段。 一．超聲檢查的注意事項(xiàng)： 1.陰囊根部縱斷掃查：可見精索、附睪頭部附近出現(xiàn)迂曲的管狀結(jié)構(gòu)，或似多數(shù)小囊聚集成的蜂窩狀結(jié)構(gòu)；管壁薄而清晰；管腔內(nèi)呈無回聲或見煙霧狀活動(dòng)的低回聲；管徑增寬。精索靜脈曲張靜脈直徑的測(cè)量方法各不相同，所以在檢查報(bào)告中記錄患者的體位，以及記錄測(cè)量精索部位的靜脈還是睪丸部位的靜脈至關(guān)重要。 精索靜脈迂曲擴(kuò)張 曲張的靜脈沿睪丸后方延續(xù)至附睪尾部 2.精索靜脈曲張超聲需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的方案檢查?；译A和彩色多普勒檢查及利用頻譜多普勒分析，應(yīng)在患者仰臥和站立的情況下進(jìn)行雙側(cè)檢查，同時(shí)應(yīng)在患者仰臥和站立的情況下，在自主呼吸和瓦薩瓦動(dòng)作期間進(jìn)行。 3.返流：靜脈反流是睪丸損傷的主要原因，如果消除反流，睪丸損傷可能逆轉(zhuǎn)。反流的評(píng)估對(duì)精索靜脈曲張的診斷和治療效果的預(yù)測(cè)至關(guān)重要；持續(xù)性反流或由Valsalva動(dòng)作引發(fā)的反流與術(shù)后精液質(zhì)量的改善密切相關(guān)。靜息時(shí)和Valsalva動(dòng)作時(shí)的返流持續(xù)時(shí)間(TR)(推薦)。病人站立位Valsalva動(dòng)作時(shí)，睪丸靜脈回流持續(xù)超過2秒視為異常。 Valsalva試驗(yàn)，可見靜脈管腔內(nèi)充滿返流血流信號(hào) 4.睪丸、附睪(推薦)。精索靜脈曲張可以導(dǎo)致睪丸體積減小，而精索靜脈曲張手術(shù)可以扭轉(zhuǎn)這一趨勢(shì)。正常睪丸體積通過超聲測(cè)量在不同的研究者和不同的人群中各不相同。有研究認(rèn)為白種人和非洲人睪丸總體積＞20-24ml視為正常，不育癥患者睪丸體積小于此值。 最常用的測(cè)量睪丸體積的公式為：V＝L×W×H×0.71。無論不育癥的患者還是精索靜脈曲張的患者，都需要測(cè)量睪丸的總體積。 5. 臨床型精索靜脈曲張一般單側(cè)多見，并且好發(fā)于左側(cè)，雙側(cè)發(fā)病僅約10%。然而，亞臨床的右側(cè)精索靜脈曲張更為常見，且臨床檢查未充分診斷是否是雙側(cè)精索靜脈曲張。因此，當(dāng)病人存在左側(cè)精索靜脈曲張時(shí)，應(yīng)該運(yùn)用超聲仔細(xì)檢查右側(cè)精索靜脈是否存在病變。多數(shù)是亞臨床型是在超聲檢查過程中Valsalva動(dòng)作時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。 左側(cè)精索靜脈較右側(cè)陡直 由于臨床型右側(cè)精索靜脈曲張少見，當(dāng)病人有孤立性右側(cè)精索靜脈曲張，超聲應(yīng)該擴(kuò)大檢查范圍，尋找腹腔以及腹膜后是否有病變，而且檢查有無先天性血管畸形。 6.亞臨床精索靜脈曲張影像隨訪是否有必要？ 對(duì)于亞臨床精索靜脈曲張是否進(jìn)行治療仍然存在爭(zhēng)議，尤其是青春期前的男孩以及青少年，應(yīng)該權(quán)衡過度治療的風(fēng)險(xiǎn)與發(fā)展為臨床型精索靜脈曲張和睪丸功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。大量的關(guān)于未手術(shù)治療的隨訪病例明確建議把有高風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)展性睪丸功能紊亂分為兩組：青少年伴有睪丸萎縮的；青少年及男性青年睪丸體積和精液分析正常的。一年一次隨訪內(nèi)容包括體格檢查，超聲檢查，精液分析。 6. 左腎靜脈、下腔靜脈(僅在平臥位后精索靜脈曲張不緩解、高齡或青少年中重度精索靜脈曲張時(shí)考慮)。 8.彩色多普勒超聲檢查還可用于精索靜脈曲張結(jié)扎后的療效評(píng)估，超聲檢測(cè)可有3種表現(xiàn)： ①蔓狀靜脈叢無擴(kuò)張，也無反流，表明側(cè)支已建成； ②靜脈叢曲張而無反流，表示側(cè)支尚待慢慢自然建立； ③靜脈叢擴(kuò)張、迂曲，且有反流，說明有靜脈漏扎。 二．精索靜脈曲張的彩色多普勒超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)精索靜脈曲張的彩色多普勒超聲診斷還缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)同診斷精索精脈曲張的CDFI參考標(biāo)準(zhǔn)為： 1. 亞臨床型：①平靜呼吸時(shí)精索靜脈的最大內(nèi)徑(DR)≥1.8mm。②Valsalva試驗(yàn)出現(xiàn)返流，返流時(shí)間≥1秒(推薦)。 2.臨床型：平靜狀態(tài)下，精索靜脈叢中至少檢測(cè)到3支以上的精索靜脈，其中1支血管內(nèi)徑大于2mm，或增加腹壓時(shí)靜脈內(nèi)徑明顯增加，或做Valsalva試驗(yàn)后靜脈血流存在明顯返流(推薦)。①臨床型精索靜脈曲張Ⅰ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.1～2.7mm，在Valsalva動(dòng)作時(shí)有返流，TR2～4s。②臨床型精索靜脈曲張Ⅱ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.8～3.0mm，在Valsalva動(dòng)作時(shí)有返流，TR4～6s。③臨床型精索靜脈曲張Ⅲ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR≥3.1mm，在Valsalva動(dòng)作時(shí)有返流，TR≥6s。2021年11月10日1684
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 張杰 、 陳善聞概述：精索靜脈曲張是指靜脈瓣膜功能不全或者血流受阻，血液返流引起精索靜脈內(nèi)血流瘀滯，導(dǎo)致蔓狀靜脈叢異常的迂曲擴(kuò)張。男性總體人群中精索靜脈曲張的發(fā)病率為10%~15％，多為青壯年，80%~98%發(fā)生在左側(cè)，雙側(cè)發(fā)病者也約為10%。在原發(fā)性男性不育患者中，精索靜脈曲張的發(fā)生率達(dá)35％～40％，在繼發(fā)性男性不育患者中其發(fā)病率更高。精索靜脈曲張時(shí)精索靜脈內(nèi)血流淤滯和睪丸組織缺氧以及腎和腎上腺有毒物質(zhì)的返流對(duì)睪丸的損害，長(zhǎng)期以來一直被認(rèn)為是重要因素。由于精索靜脈進(jìn)行性加重，可導(dǎo)致睪丸體積與精液質(zhì)量進(jìn)行性下降，因而使生育力進(jìn)行性下降，?？梢詫?dǎo)致繼發(fā)性不育。因此，及時(shí)治療可有效恢復(fù)、改善睪丸和精子的功能。病因：目前精索靜脈曲張的病因?qū)W仍未完全明確，與以下幾個(gè)因素有關(guān)：（1）人體長(zhǎng)時(shí)間站立位會(huì)影響精索靜脈血液自下向上回流；（2）靜脈壁及其周圍結(jié)締組織薄弱,或提睪肌發(fā)育不完全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍的依托作用；（3）靜脈瓣膜缺損或關(guān)閉不全；（4）胡桃夾綜合征、腎臟腫瘤、下腔靜脈腫瘤等因素導(dǎo)致腎靜脈壓力升高、腎靜脈回流障礙，最終出現(xiàn)繼發(fā)性精索靜脈曲張。臨床表現(xiàn)：依據(jù)精索靜脈曲張程度可分為輕、中、重度。病變輕者可無不適癥狀，主要癥狀為站立時(shí)陰囊墜脹、墜痛感，可向同側(cè)腹股溝及會(huì)陰部放射。行走、站立過久及勞累時(shí)加重，平臥、休息后減輕。淤血導(dǎo)致睪丸溫度升高，精子質(zhì)量下降，甚至睪丸萎縮。診斷：體格檢查、彩超檢查、靜脈造影等。彩超檢查是診斷精索靜脈曲張的首選方法，具有十分重要診斷價(jià)值。彩超可以同時(shí)顯示二維圖像及其血流情況，對(duì)精索靜脈曲張?jiān)\斷準(zhǔn)確率約為98%，總敏感度可達(dá)100%。I級(jí)（輕度）：在屏氣增加腹壓（Valsalva試驗(yàn)）后觸及精索靜脈曲張，而其他時(shí)間不能捫及靜脈。精索靜脈內(nèi)徑在2.1~2.7mm；TR：2~4s；II級(jí)（中度）：休息時(shí)能摸到，但看不到。精索靜脈內(nèi)徑2.8~3.0mm；TR：4~6s；III級(jí)（重度）：休息時(shí)能摸到和看到。精索靜脈內(nèi)徑大于或等于3.1mm；TR：大于或等于6s。經(jīng)皮逆行精索靜脈DSA造影一般作為介入栓塞治療前的一部分，以評(píng)估血流返流程度、側(cè)枝血管情況，為后續(xù)介入栓塞治療提供依據(jù)及指導(dǎo)。治療：治療主要包括經(jīng)各種入路的傳統(tǒng)開放手術(shù)、顯微外科手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)以及介入硬化栓塞治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率最低，但手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且需要專門顯微鏡和顯微外科培訓(xùn)。而介入硬化栓塞術(shù)可局部麻醉下進(jìn)行，無手術(shù)刀疤，術(shù)后恢復(fù)最快。介入硬化栓塞治療原理介入硬化栓塞治療原發(fā)性精索靜脈曲張是一種安全有效的方法，創(chuàng)傷微小、復(fù)發(fā)率低，為治療精索靜脈曲張?zhí)峁┝颂娲鷤鹘y(tǒng)外科手術(shù)治療的方法，甚至可作為首選治療方法。術(shù)前需排除繼發(fā)性原因，如胡桃夾綜合征等，可通過腎靜脈支架植入等治療改善靜脈回流，從而緩解癥狀。介入硬化栓塞治療采用經(jīng)皮穿刺插管方式，經(jīng)股靜脈、頸靜脈或肱靜脈途徑，選擇性插管至精索靜脈，使用彈簧圈+泡沫硬化劑對(duì)靶血管進(jìn)行硬化栓塞治療，從而達(dá)到閉塞精索靜脈主干目的，阻斷血流返流。 不同靜脈穿刺入路示意圖首先使用專用的細(xì)小穿刺針穿刺靜脈，可經(jīng)股靜脈、頸靜脈或肱靜脈入路途徑，穿刺成功后置入細(xì)小導(dǎo)管，精準(zhǔn)插管至曲張的精索靜脈，注射造影顯示精索靜脈曲張程度、返流等情況。隨后經(jīng)導(dǎo)管送入各類栓塞材料，使用彈簧圈+泡沫硬化劑對(duì)靶血管進(jìn)行硬化栓塞治療，從而達(dá)到閉塞精索靜脈主干目的，阻斷血流返流，最終緩解癥狀。一般患者術(shù)后24小時(shí)陰囊墜脹感、疼痛不適感即可明顯緩解或者消失，1月后陰囊曲張靜脈團(tuán)可明顯縮小，精液異常者術(shù)后3個(gè)月精液質(zhì)量可明顯改善，術(shù)后6個(gè)月可恢復(fù)到穩(wěn)定水平。介入手術(shù)有何優(yōu)勢(shì)?1.介入手術(shù)只需要局部麻醉下即可完成，介入手術(shù)較其他有創(chuàng)性治療更具微創(chuàng)性，只需針眼大小的創(chuàng)口，無術(shù)后瘢痕，術(shù)后半小時(shí)即可下床活動(dòng)，利于術(shù)后快速康復(fù)，一般術(shù)后1~2天即可出院。2.介入手術(shù)經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在外科手術(shù)誤傷輸精管等重要器官風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較小。3.介入手術(shù)重復(fù)性良好，可行血管造影評(píng)估精索靜脈側(cè)枝循環(huán)情況，必要時(shí)可再次栓堵閉塞曲張側(cè)枝靜脈。另適用于外科手術(shù)后復(fù)發(fā)患者，可減少手術(shù)創(chuàng)傷。介入手術(shù)有何術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥？1.栓塞后綜合征：為最為常見并發(fā)癥，絕大多數(shù)輕微，多因術(shù)中注射泡沫硬化劑刺激所致，術(shù)后1~2天可自行緩解消失。常見有腰背部、下腹部酸痛不適，低熱等，具有自限性特點(diǎn)，使用非甾體類消炎止痛藥對(duì)癥處理絕大多數(shù)可消失。2.血栓性靜脈炎：常因術(shù)中注射泡沫硬化劑進(jìn)入蔓狀靜脈叢引起血栓性靜脈炎，表現(xiàn)為陰囊腫脹，予以消腫止痛等對(duì)癥處理多能自行緩解，術(shù)中控制泡沫硬化劑注射劑量及速度可避免。3.靜脈穿孔：較為罕見，因靜脈壓力較低，另外術(shù)中本身即需要使用栓塞材料栓堵靜脈，因此并不會(huì)出現(xiàn)腹膜后血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。4.彈簧圈移位或異位栓塞：早期病例可見報(bào)道，多因選擇直徑較小彈簧圈所致，嚴(yán)重者可移位導(dǎo)致肺栓塞，需使用抓捕器抓取出體外。使用較大直徑的可控彈簧圈栓塞即可杜絕該類并發(fā)癥。因此，介入硬化栓塞治療精索靜脈曲張微創(chuàng)、安全、高效，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，可作為精索靜脈曲張治療的新“利器”。2021年06月30日9867
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馮強(qiáng)副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 泌尿外科 精索靜脈曲張是指由于靜脈返流導(dǎo)致的精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張。10歲以下的孩子少見，進(jìn)入青春期后開始發(fā)病增多。14%-20%的青少年有精索靜脈曲張，成人的發(fā)病率類似。主要以左側(cè)多見（78-93%），右側(cè)精索靜脈曲張發(fā)病較少，主要見于雙側(cè)精索靜脈曲張的病例。 精索靜脈曲張隨著身體發(fā)育和睪丸血流的增加而逐漸發(fā)展，具體機(jī)制尚不明確。遺傳因素也可能參與其中。精索內(nèi)靜脈的解剖異常導(dǎo)致靜脈回流受阻，是左側(cè)精索靜脈曲張的主要原因。精索靜脈曲張可以引起陰囊溫度增加，雄激素分泌不足，代謝廢物堆積從而導(dǎo)致睪丸萎縮。約20%的精索靜脈曲張患者出現(xiàn)睪丸功能的嚴(yán)重?fù)p害，46%的患者出現(xiàn)睪丸功能異常。兒童，青少年或不育成人的精索靜脈曲張患者的睪丸組織學(xué)改變是類似的。70%的二度和三度精索靜脈曲張患者出現(xiàn)了睪丸體積的縮小。 多數(shù)研究表明精索靜脈結(jié)扎后睪丸可恢復(fù)生長(zhǎng)。有meta分析表明，約76.4%的睪丸在術(shù)后可出現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)。但需要注意的是，這種睪丸體積的增大，可能是因?yàn)榱馨凸鼙唤Y(jié)扎后引起的睪丸腫脹。 20%的青少年精索靜脈曲張可能會(huì)出現(xiàn)生育問題。精索靜脈曲張對(duì)生育的影響隨著時(shí)間而逐漸加重。已有證據(jù)證明精索靜脈高位結(jié)扎可以改善精子質(zhì)量。分級(jí)系統(tǒng)：精索靜脈曲張分為三度。一度：僅在Valsalva呼吸時(shí)可觸摸到曲張的靜脈團(tuán)二度：平靜狀態(tài)下即可觸摸到曲張的靜脈團(tuán)三度：肉眼可見曲張的靜脈團(tuán)診斷： 大部分精索靜脈曲張無明顯癥狀，部分患者有陰囊墜脹感。一般由患者本人或家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，也可能在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。對(duì)精索靜脈曲張的診斷主要依靠查體，即站立位時(shí)觸摸到或看到擴(kuò)張曲張的靜脈團(tuán)，Valsalva呼吸時(shí)變得更為明顯。應(yīng)該在查體時(shí)注意雙側(cè)睪丸的大小。通過B超對(duì)站立位和平臥位下的對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)精索靜脈內(nèi)的血流返流。僅在B超上發(fā)現(xiàn)精索靜脈存在血液逆流，是亞臨床型精索靜脈曲張?？梢酝ㄟ^B超或睪丸測(cè)量?jī)x來評(píng)估睪丸的發(fā)育情況。通常在青少年，比正常睪丸小2ml或20%以上可以診斷為睪丸發(fā)育不良。 腎母細(xì)胞瘤的瘤栓侵犯腎靜脈或者下腔靜脈，可以導(dǎo)致繼發(fā)性的精索靜脈曲張。青春期前的兒童患者或孤立性右側(cè)精索靜脈曲張患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行腎臟B超檢查。治療：目前尚無證據(jù)證明在幼兒期治療精索靜脈曲張可以比青春期獲得更好的療效。兒童或青少年患者進(jìn)行精索靜脈結(jié)扎的指征如下：·精索靜脈曲張合并睪丸體積縮小·其他可能影響生育力的睪丸變化·雙側(cè)可觸及到的精索靜脈曲張·精液質(zhì)量下降（大齡青少年患者）·有癥狀的精索靜脈曲張 一旦建立雙側(cè)睪丸總體積的正常參考值，雙側(cè)睪丸總體積的減少有望成為一個(gè)手術(shù)適應(yīng)癥。其他的精索靜脈曲張患者應(yīng)該密切隨訪至可以檢查精液常規(guī)。 外科手術(shù)的原則是結(jié)扎和切斷精索內(nèi)靜脈。精索內(nèi)靜脈的切斷可以在不同的水平。 一腹股溝管內(nèi)結(jié)扎，二腹腔內(nèi)結(jié)扎。前者創(chuàng)傷更小，后者的優(yōu)點(diǎn)是結(jié)扎的血管少且安全。外科手術(shù)應(yīng)該盡可能的借助顯微鏡或腹腔鏡避免損傷精索內(nèi)動(dòng)脈，因?yàn)樵趦?nèi)環(huán)口水平，精索內(nèi)動(dòng)脈直徑僅0.5mm。手術(shù)復(fù)發(fā)率一般小于10%。 保留淋巴管的精索靜脈高位結(jié)扎可以減少陰囊鞘膜積液和睪丸腫脹的發(fā)生率。陰囊內(nèi)注射亞甲藍(lán)可以顯示精索的淋巴管。在經(jīng)腹腔內(nèi)結(jié)扎精索內(nèi)靜脈的手術(shù)中，保留精索內(nèi)動(dòng)脈對(duì)睪丸術(shù)后追趕性生長(zhǎng)并沒有明顯益處，反而與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。 精索靜脈的血管硬化治療同樣可以避免淋巴管損傷，同時(shí)不需要全麻。但是會(huì)增加放射性暴露危險(xiǎn)。 基于現(xiàn)有的RCT研究的證據(jù)表明針對(duì)青少年精索靜脈曲張的積極治療可以改善睪丸的體積，生長(zhǎng)發(fā)育和精液濃度。但對(duì)最終的生育力的影響尚不清楚。 與觀察隨訪組相比，接受顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)可以顯著增加成年后生育力，降低受孕時(shí)間。手術(shù)也可以顯著增加精子的濃度。 納入了12項(xiàng)隨即對(duì)照研究的meta分析顯示：相比觀察等待，針對(duì)精索靜脈曲張積極治療可以改善睪丸體積，增加精子濃度。保留淋巴管的手術(shù)可以顯著減輕陰囊鞘膜積液。由于缺乏相應(yīng)的隨機(jī)對(duì)照研究，尚無法確定具體哪一種手術(shù)方式更好。開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩者相比，尚無法確定誰的成功率更高。以曲張的靜脈團(tuán)消失作為治愈的標(biāo)準(zhǔn)，目前研究報(bào)道的手術(shù)成功率為85.1%-100%，而并發(fā)癥為0%-29%。最常見的并發(fā)癥是鞘膜積液。陰囊墜脹的緩解率達(dá)到90%。 總之，現(xiàn)有證據(jù)證明針對(duì)兒童和青少年的精索靜脈曲張積極治療是有益的，可改善睪丸體積和精子濃度。但尚沒有證據(jù)能證明何種手術(shù)方式成功率更高。保留淋巴管的手術(shù)可以顯著減少鞘膜積液的發(fā)生率。關(guān)于生育力的長(zhǎng)期研究結(jié)果，仍不清楚。2021年06月21日1047
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賈瑞鵬主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 泌尿外科 專家簡(jiǎn)介：賈瑞鵬，主任醫(yī)師，教授，南京醫(yī)科大學(xué)、東南大學(xué)博士生導(dǎo)師，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）泌尿外科主任，江蘇省臨床重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人，江蘇省科教興（強(qiáng)）衛(wèi)工程醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，南京醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)主任委員，南京醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)副主任委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)副主任委員，江蘇省醫(yī)師學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，江蘇省性學(xué)會(huì)常務(wù)理事，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)腫瘤學(xué)組副組長(zhǎng)，江蘇省免疫學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)微生物與免疫學(xué)會(huì)《移植免疫》專業(yè)學(xué)組副組長(zhǎng)、秘書。擅長(zhǎng)前列腺增生癥，前列腺癌，腎癌，膀胱癌等微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)，腎臟移植以及男性病等。眾所周知，女生們每個(gè)月都有那么幾天不（teng）太（de）舒（yao）服（si）。但你不知道的是有不少男生，也常常經(jīng)歷一種或持續(xù)或間歇性的痛楚。這種陰囊部位持續(xù)性或間歇性的墜脹感，就是傳說中的精索靜脈曲張。什么是精索靜脈曲張？精索靜脈曲張(VC) 是一種血管病變，指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，呈蔓狀如蚯蚓盤曲在陰囊內(nèi)，繼而引起一系列臨床癥狀的疾病。臨床常表現(xiàn)為陰囊疼痛不適、站立及行走時(shí)明顯，平臥休息后減輕，或者引起精子質(zhì)量下降，導(dǎo)致男性不育。是什么原因?qū)е铝司黛o脈曲張？1、靜脈瓣功能不全，靜脈瓣類似于一個(gè)活瓣只允許血液朝一個(gè)方向流動(dòng)，如果靜脈瓣功能下降，會(huì)導(dǎo)致血液返流，從而導(dǎo)致精索靜脈的迂曲擴(kuò)張。2、精索靜脈壁比較薄弱或者提睪肌發(fā)育不全導(dǎo)致靜脈的迂曲擴(kuò)張。3、人體的長(zhǎng)期保持站立姿勢(shì)，靜脈回流壓力增高也容易導(dǎo)致精索靜脈擴(kuò)張。4、還有部分是因?yàn)槟I腫瘤，腎積水，腹膜后腫瘤壓迫了精索靜脈，導(dǎo)致回流受阻。以上情況均會(huì)導(dǎo)致靜脈回流壓力增高，出現(xiàn)靜脈返流的現(xiàn)象，導(dǎo)致精索靜脈的迂曲擴(kuò)張。精索靜脈曲張會(huì)有什么危害？人體的溫度一般為36-37℃，而陰囊內(nèi)溫度僅35℃左右，有利于睪丸內(nèi)精子的產(chǎn)生和成熟。因精索靜脈的迂曲擴(kuò)張導(dǎo)致血液回流不暢，可以使陰囊內(nèi)溫度上升，睪丸組織缺氧等引起少弱畸形精子癥，從而影響男性的生育力。因?yàn)榫蓪?dǎo)致男性精液質(zhì)量受損和睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能降低，這種損害在本質(zhì)上是漸進(jìn)性的（精曲的時(shí)間越久，對(duì)男性生殖能力損害越嚴(yán)重！）多數(shù)患者無明顯癥狀（所以患者往往等到體檢或者因?yàn)椴挥歪t(yī)時(shí)才發(fā)現(xiàn)），有癥狀者陰囊墜脹不適感明顯，嚴(yán)重者甚至感到墜痛，可向腹股、下腹部放射。精曲需要做哪些檢查？精索靜脈曲張的診斷并不復(fù)雜，對(duì)于門診成年男性患者來說，“陰囊彩超”和“精液分析”是必備的檢查項(xiàng)目，青少年或伴反復(fù)血尿的患者還需進(jìn)一步完善腹部血管檢查，明確有無解剖學(xué)變異，如會(huì)導(dǎo)致左腎靜脈受到壓迫的“胡桃夾現(xiàn)象”。對(duì)于住院接受治療的患者，則還要按泌尿男科疾病常規(guī)完善輔助檢驗(yàn)檢查，系統(tǒng)全面的評(píng)估病情。如果發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張需要怎么辦呢？首先，不是所有的精索靜脈曲張都需要手術(shù)治療。很多病友在完成B超檢查后發(fā)現(xiàn)有精索靜脈曲張就比較擔(dān)心，其實(shí)不是所有的精索靜脈曲張都需要治療，如果沒有陰囊內(nèi)腫脹疼痛，精液檢查正常，是不需要手術(shù)治療的。其次部分病友是可以通過藥物改善的。如果只是輕度的精索靜脈曲張，偶爾出現(xiàn)了陰囊內(nèi)腫脹不適，或者精液檢查只是輕度的異常，是可以在改善生活習(xí)慣，戒煙戒酒，避免久坐，熬夜，輔以適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，很多都是可以改善的。只有長(zhǎng)期反復(fù)的陰囊內(nèi)腫脹疼痛，或者中重度的精索靜脈曲張同時(shí)合并有少弱畸形精子癥，同時(shí)婚后未育1年以上才需要手術(shù)治療。精索靜脈曲張可以微創(chuàng)手術(shù)治療嗎？答案是可以的！顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，為現(xiàn)今治療精曲引起的男性不育推薦的最佳手術(shù)方式。因其在放大倍數(shù)6~10倍手術(shù)顯微鏡視野下進(jìn)行，具有微創(chuàng)（手術(shù)切口約3cm、位于陰毛覆蓋區(qū)）、較短的住院天數(shù)（體健者術(shù)后第二天即可出院，無需拆線，術(shù)后1月可行同房等劇烈活動(dòng)），約50%的術(shù)后兩年受孕率，以及約1%的復(fù)發(fā)率和極低的并發(fā)癥發(fā)生率（因麻醉醫(yī)生高超的麻醉藝術(shù)，術(shù)后切口幾乎無痛），且手術(shù)難度并不高于腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。2021年04月23日2044
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劉海濤副主任醫(yī)師 金昌市人民醫(yī)院 泌尿外科 精索靜脈曲張（VC）是指精索蔓狀靜脈叢因各種原因致精索內(nèi)靜脈血流回流不暢或靜脈瓣不全導(dǎo)致靜脈回流，而引起局部靜脈異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張及迂曲，陰囊內(nèi)形成血管性團(tuán)塊。然而，臨床醫(yī)生對(duì)青少年VC認(rèn)識(shí)仍存在不足，尤其在手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)及保守治療的風(fēng)險(xiǎn)等方面存在很多爭(zhēng)議。 病因 目前，VC的確切病因尚不清楚，一般認(rèn)為是多種因素綜合影響的結(jié)果，核心機(jī)制為靜脈壓力的增高及精索靜脈瓣的缺乏或功能不全。 左側(cè)VC遠(yuǎn)多于右側(cè)的原因可能為：①左側(cè)精索靜脈因呈直角匯入左腎靜脈而承受更大靜脈壓；②左側(cè)精索內(nèi)靜脈行程較對(duì)側(cè)長(zhǎng)，使血液回流時(shí)壓力升高；③左側(cè)精索內(nèi)靜脈瓣缺如。 繼發(fā)性VC的常見病因有：胡桃夾綜合征、左腎靜脈或腔靜脈內(nèi)瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水或腎囊腫、異位血管壓迫等。 診斷 1.病史 VC多在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，也有患兒自我捫及或家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒陰囊無痛性蚯蚓狀團(tuán)塊。 典型的VC主要表現(xiàn)為站立時(shí)患側(cè)陰囊下垂，有時(shí)伴局部墜脹、墜痛感，可向同側(cè)腹股溝、下腹部、腰部及會(huì)陰部放射。勞累、行走站立過久后癥狀加重，休息、平臥后癥狀減輕或消失。 2.體格檢查 首先進(jìn)行站立位陰囊視診，之后進(jìn)行陰囊觸診，以了解陰囊內(nèi)是否存在迂曲、擴(kuò)張的靜脈團(tuán)。檢査時(shí)注意雙側(cè)睪丸大小與質(zhì)地、附睪、輸精管、精索血管等。 體格檢查時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行Valsalva動(dòng)作（即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作，呼氣時(shí)對(duì)抗緊閉的會(huì)厭，以增加腹壓，達(dá)到更好的效果）來驗(yàn)證擴(kuò)張、迂曲的靜脈團(tuán)塊是否更明顯。站立位檢查結(jié)束后改仰臥位，平臥5 min后重點(diǎn)觀察精索靜脈曲張的程度有無得到緩解。 3.輔助檢查 （1）影像學(xué)檢查超聲檢查 可以清晰顯示精索靜脈內(nèi)徑、有無反流及Valsalva動(dòng)作后變化，相較于體格檢查特異性（94%）與敏感性（97%）更高，可重復(fù)度也更高，因此更具客觀性。 VC患兒進(jìn)行超聲檢查的另一個(gè)目的是評(píng)估睪丸體積，不僅能幫助評(píng)估VC引起的器質(zhì)性損害，也能作為手術(shù)指征之一。 睪丸體積（ml）=睪丸三徑（mm）的乘積×0.521。而根據(jù)睪丸體積則能推算睪丸萎縮指數(shù)，具體公式如下：睪丸萎縮指數(shù)=（健側(cè)睪丸體積-患側(cè)睪丸體積）/健側(cè)睪丸體積100%。當(dāng)睪丸萎縮指數(shù)>15%時(shí)，可認(rèn)為存在患側(cè)睪丸發(fā)育不良或萎縮；而當(dāng)睪丸萎縮指數(shù)>20%及最大反流速度>38 cm/s時(shí)，睪丸受損會(huì)比較嚴(yán)重且很難自愈，建議將之作為手術(shù)指征。 對(duì)于青少年VC患兒來說，至少應(yīng)該每半年接受一次超聲檢査以了解病情進(jìn)展情況。 （2）睪丸功能及其相關(guān)檢查 目前沒有青少年精液分析的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，因此不能將其作為青少年VC患兒的常規(guī)檢查項(xiàng)目，也不能據(jù)此判斷其疾病嚴(yán)重程度與預(yù)后。僅當(dāng)患兒外陰發(fā)有達(dá)到Tanner V級(jí)時(shí)可以參考成人精液標(biāo)準(zhǔn)，將精液分析作為一項(xiàng)可選的隨訪項(xiàng)目。 4.分類與分級(jí) 根據(jù)VC病因可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。根據(jù)體格及超聲檢查結(jié)果又可將VC分為四個(gè)等級(jí)，具體如下： ①亞臨床型：查體陰性，彩色多普勒超聲或靜脈造影檢查可發(fā)現(xiàn)； ②I度（輕度）：僅在作Valsalva試驗(yàn)時(shí)可以觸及曲張的精索靜脈： ③Ⅱ度（中度）：不做 Valsalva試驗(yàn)，靜息即可觸及曲張的精索靜脈； ④Ⅲ度（重度）：任何時(shí)候均可通過肉眼觀察即發(fā)現(xiàn)曲張的精索靜脈。 5.鑒別診斷 青少年VC通常需與陰囊內(nèi)體積可變化的包塊進(jìn)行鑒別，如精索鞘膜積液、腹股溝斜疝、陰囊內(nèi)的脈管瘤等。通常通過體格檢查和彩色超聲檢査就能進(jìn)行鑒別。 治療 1.保守治療 （1）行為治療 主要包括生活方式與飲食的調(diào)節(jié)、物理療法等。 （2）藥物治療 目前無青少年藥物治療相關(guān)報(bào)道，藥物治療的安全性和有效性需進(jìn)一步研究。 2.手術(shù)治療 （1）手術(shù)指征 青春期進(jìn)行VC篩查和治療并不會(huì)提高成人后的生育機(jī)會(huì)。因此，應(yīng)該嚴(yán)格掌握青少年行VC手術(shù)治療的指征，需至少達(dá)到以下幾點(diǎn)中的一點(diǎn)： ①VC合并睪丸發(fā)育滯后，包括患側(cè)睪丸較健側(cè)睪丸體積縮小20%或2 ml以上、連續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸進(jìn)行性發(fā)育滯后（睪丸體積差顯著增大）、雙側(cè)睪丸總?cè)萘肯鄬?duì)同等Tanner分級(jí)的正常睪丸總?cè)萘繙p?。? ②睪丸存在其他影響生育的情況； ③雙側(cè)可捫及的VC； ④外陰Tanner V級(jí)青少年，多次精液質(zhì)量異常； ⑤VC引起嚴(yán)重疼痛不適等癥狀； ⑥導(dǎo)致身心不適的巨大VC。 （2）手術(shù)方式 手術(shù)結(jié)扎精索內(nèi)靜脈是治療VC最主要的手段。目前的手術(shù)方式包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和顯微鏡手術(shù)。手術(shù)結(jié)扎可以在腹股溝管下、腹股溝管內(nèi)、腹股溝管上等不同層面。 采用顯微鏡在腹股溝管或腹股溝管以下平面行精索內(nèi)靜脈結(jié)扎，術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率低，且創(chuàng)傷小。 采用腹腔鏡在腹股溝管上平面的精索內(nèi)靜脈結(jié)扎技術(shù)，結(jié)扎的靜脈數(shù)量少，結(jié)合陰囊內(nèi)注射亞甲藍(lán)觀察淋巴管，能保留淋巴管預(yù)防術(shù)后睪丸鞘膜積液形成。在行腹腔鏡精索內(nèi)靜脈結(jié)扎時(shí)，可以保留/結(jié)扎睪丸動(dòng)脈。但保留睪丸動(dòng)脈在術(shù)后睪丸追趕生長(zhǎng)和降低睪丸萎縮率方面可能沒有任何優(yōu)勢(shì)，并可能導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率。若腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)保留睪丸動(dòng)脈后復(fù)發(fā)，不建議再次保留睪丸動(dòng)脈。 介入下精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)是在介入下逆行或順行對(duì)精索內(nèi)靜脈硬化，同時(shí)也能保留淋巴管。盡管這種方法的創(chuàng)傷小，無須全身麻醉，但會(huì)增大輻射傷害，且復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。 因此，在選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)該結(jié)合患兒實(shí)際情況、醫(yī)院條件、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等因素充分考慮。 （3）手術(shù)并發(fā)癥 ①鞘膜積液：手術(shù)最常見的并發(fā)癥，目前廣泛認(rèn)為與淋巴管的損傷有關(guān)。術(shù)中不慎結(jié)扎淋巴管，導(dǎo)致淋巴液回流障礙，睪丸鞘膜腔產(chǎn)生的液體量大于吸收量，從而產(chǎn)生鞘膜積液。 ②睪丸萎縮：發(fā)生的原因可能是手術(shù)結(jié)扎位置較低，睪丸側(cè)支動(dòng)脈一并被阻斷，從而影響了睪丸血供，導(dǎo)致睪丸發(fā)生缺血萎縮。 ③VC復(fù)發(fā)與再發(fā)：可能與以下原因有關(guān)術(shù)中結(jié)扎精索內(nèi)靜脈不完全、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)同側(cè)精索靜脈三組間存在交通支而予以結(jié)扎導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)或再發(fā)、左右精索靜脈存在交通支和術(shù)中神經(jīng)損傷。 ④輸精管損傷：VC手術(shù)理論上的并發(fā)癥一般可正確辨認(rèn)并加以分離，術(shù)中切忌將包括輸精管及其動(dòng)脈等一并結(jié)扎，否則將出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 ⑤其他并發(fā)癥：包括術(shù)后腰背部、睪丸疼痛，可能與精索本身的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，手術(shù)中過分牽拉精索可以引起腎區(qū)不適等。2020年11月17日1071
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蔡劍副主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科 近年來，隨著生活水平提高，體檢意識(shí)逐漸增強(qiáng)，兒童期和青少年期精索靜脈曲張的檢出率日益增高。筆者近年來門診的精曲患者中，青少年比例越來越多，如何處理這部分患者，是家屬和?？漆t(yī)生非常關(guān)注的事。青少年精曲概況歐洲一項(xiàng)對(duì)7000名年輕男性（中位年齡：19歲）進(jìn)行的研究報(bào)告，15.7%的病例發(fā)生精索靜脈曲張。在一個(gè)由4052名土耳其兒童和青少年組成的隊(duì)列研究中，2-6歲男孩的患病率為0.8%，7-10歲男孩為1%，11-14歲男孩為7.8%，15-19歲男孩為14.1%，這表明隨著青春期的開始，患病率不斷上升。國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)顯示：6-19歲青少年精曲患病率10.76%。2.青少年精曲有什么影響？---可能導(dǎo)致睪丸損傷在兒童和青少年中收集的證據(jù)表明精索靜脈曲張對(duì)睪丸功能有負(fù)面影響，包括精子異常、睪丸萎縮和激素改變。兒童時(shí)期睪丸主要由不成熟的支持細(xì)胞組成，在兒童期進(jìn)行增殖和分泌抗苗勒氏體激素(AMH)。在這個(gè)階段，睪丸體積反映支持細(xì)胞增殖。當(dāng)青春期開始時(shí)，支持細(xì)胞從不成熟狀態(tài)進(jìn)入成熟狀態(tài)，失去增殖能力。由于每個(gè)支持細(xì)胞可以支持一定數(shù)量的生殖細(xì)胞，青春期達(dá)到的支持細(xì)胞的最終數(shù)量將影響精子的遺傳潛能。任何能夠干擾兒童期支持細(xì)胞增殖的事件都可能損害睪丸體積和青春期和成年期的精子遺傳潛能。重要的是，高溫能夠影響支持細(xì)胞的增殖。因此，精索靜脈曲張導(dǎo)致的睪丸局部高溫可能會(huì)在兒童期(至少在某些情況下)影響最終的支持細(xì)胞數(shù)量，從而導(dǎo)致在以后的生活中無法恢復(fù)的損害。這突出了兒童/青少年適當(dāng)管理和治療的重要性。3.青少年精曲評(píng)估在大多數(shù)情況下，青少年精索靜脈曲張是在學(xué)校或常規(guī)醫(yī)學(xué)檢查或睪丸自檢中診斷出來的。體格檢查是診斷精索靜脈曲張的第一步。必須仰臥位結(jié)合站立位進(jìn)行陰囊和生殖器檢查，并觸診睪丸、附睪和輸精管。兩個(gè)輔助檢查值得推薦：①陰囊超聲檢查可以精確地評(píng)估睪丸體積，靜脈曲張的程度，靜脈血液返流的情況，結(jié)合腹部彩超檢查同時(shí)可以判斷是否合并胡桃夾現(xiàn)象，這是診斷精索靜脈曲張的首選檢查。此外，彈性超聲是一種無創(chuàng)評(píng)估睪丸彈性的技術(shù)，它已經(jīng)被用于兒童睪丸或成人精索靜脈曲張，彈性超聲對(duì)青少年精索靜脈曲張的預(yù)后價(jià)值最近被研究，我的團(tuán)隊(duì)常規(guī)采用該技術(shù)評(píng)估患者睪丸軟化程度，對(duì)評(píng)估睪丸功能受損有重要參考價(jià)值。②精液分析是另一項(xiàng)至關(guān)重要的檢查。必須考慮到第一次射精通常發(fā)生在青春期開始的1.5年后。所以青少年精曲患者難以廣泛推廣使用。2016年美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，只有13%的兒科泌尿科醫(yī)生定期評(píng)估青少年精索靜脈曲張患者的精子分析結(jié)果。但是臨床資料顯示，在17-20歲的精索靜脈曲張和睪丸同側(cè)發(fā)育不良患者中發(fā)現(xiàn)精子總數(shù)下降。與年齡相仿的對(duì)照組相比，17-19歲精索靜脈曲張患者的精子活力、活力和形態(tài)也有所下降。因此，建議有手淫排精習(xí)慣的青少年患者精液檢查是必要的（射精或遺精后的3-7天之間檢查最合適）。4.青少年精曲治療策略①保守觀察：彩超檢查睪丸不對(duì)稱5%、不育癥及睪丸發(fā)育遲緩的患者。手術(shù)首選顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)，明顯胡桃夾綜合征（NCTs）患者給予精索內(nèi)靜脈腹壁下靜脈吻合術(shù)。精索靜脈曲張手術(shù)專家：蔡劍副教授；博士;碩導(dǎo)；四川省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選；四川省拔尖中青年中醫(yī)師擅治病種：熟練開展泌尿、男科疾病中西醫(yī)結(jié)合治療和各種難度微創(chuàng)手術(shù)。尤其在生殖顯微外科（顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)、顯微精索去神經(jīng)術(shù)、顯微輸精管-附睪吻合，顯微輸精管-輸精管吻合術(shù)等）、泌尿男科疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療：腎臟、腎上腺、前列腺腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；經(jīng)尿道前列腺電切/剜除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)；輸尿管硬鏡軟鏡碎石術(shù)等方面有豐富經(jīng)驗(yàn)。門診時(shí)間：周二全天，周四下午，周五上午，周日上午地址：成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科/男科成都市金牛區(qū)十二橋路39號(hào)2020年09月16日2587
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李杰主治醫(yī)師 昆明市中醫(yī)醫(yī)院 男科 內(nèi)容提要：什么是精索靜脈曲張？精索靜脈曲張有什么影響？精索靜脈曲張有哪些治療方法？精索靜脈曲張?jiān)趺搭A(yù)防保?。渴裁磿r(shí)候需要手術(shù)？一、是什么位置：精索靜脈，一端連接著我們的命根子——睪丸；精索靜脈是男性陰囊內(nèi)的一組蔓狀靜脈（血管）。這個(gè)靜脈叢發(fā)生了擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲，呈蔓狀如蚯蚓盤區(qū)在陰囊內(nèi)。二、有什么影響？蛋疼：陰囊、睪丸墜脹酸痛、牽扯痛，疼痛也可放射到大腿；不育：導(dǎo)致睪丸生精障礙和睪丸功能逐漸減退，有可能引起男性不育：1）導(dǎo)致睪丸溫度升高，睪丸掛于體外，是因?yàn)椴G丸生精溫度體檢標(biāo)準(zhǔn)》第十二條）。三、什么原因引起的？（一）原發(fā)性VC原因靜脈瓣有防止靜脈血返流的作用，當(dāng)精索靜脈瓣缺如或功能不良時(shí)可導(dǎo)致血液返流。精索靜脈壁及其周圍結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全。人的直立姿勢(shì)影響精索靜脈回流。（二）左側(cè)較右側(cè)常見的原因:左側(cè)精索內(nèi)靜脈行程長(zhǎng)，呈直角匯入左腎靜脈，靜脈壓力較大;左腎靜脈在腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間受壓，影響左側(cè)精索內(nèi)靜脈回流甚至導(dǎo)致返流(稱為“胡桃夾”現(xiàn)象);精索內(nèi)靜脈瓣缺如更常見于左側(cè)(左側(cè)約40%，右側(cè)約23%)。（三）繼發(fā)性VC原因：左腎靜脈或腔靜脈瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水或腎囊腫、異位血管壓迫等。四、分度（一）按體格檢查分度臨床型Ⅰ度：陰囊觸診時(shí)無異常，但患者屏氣增加腹壓(Valsalva試驗(yàn))時(shí)可捫及曲張的精索靜脈。臨床型Ⅱ度：陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈。臨床型Ⅲ度：視診可以看見陰囊內(nèi)曲張靜脈團(tuán)塊，陰囊觸診時(shí)可捫及明顯增大、曲張的靜脈團(tuán)。（二）彩色多普勒超聲(CDFI)分度(臨床型與亞臨床型，其中臨床型分為3度)亞臨床型VC；臨床型VCⅠ度；臨床型VCⅡ度；臨床型VCⅢ度；五、怎么預(yù)防？控制煙酒，煙酒都容易造成血管損傷和精子質(zhì)量下降；飲食清淡，忌食辛辣刺激性食物。勞逸結(jié)合，發(fā)作期少參加劇烈運(yùn)動(dòng)，回避增加腹壓的運(yùn)動(dòng)（包括仰臥起坐、單杠、舉重、啞鈴運(yùn)動(dòng)、杠鈴運(yùn)動(dòng)等）；避免過度重體力勞作及長(zhǎng)時(shí)間久站等；平時(shí)應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以促進(jìn)全身血液循環(huán)，防止陰囊局部血液淤滯。避免頻繁的性沖動(dòng)。有關(guān)專家認(rèn)為，由于精索靜脈曲張的發(fā)生與性沖動(dòng)太多、性器官經(jīng)常過度充血有關(guān)，因此避免頻繁的性沖動(dòng)是預(yù)防本病的重要環(huán)節(jié)。少年兒童應(yīng)避免過多觀看影視節(jié)目中男女親熱的畫面和情節(jié)，更不能接觸黃色淫穢的網(wǎng)絡(luò)、書籍等，父母親熱時(shí)也要注意避開孩子們的耳目，盡可能減少對(duì)孩子的不良的性刺激；同時(shí)，父母應(yīng)該從小給予孩子正確的性教育，不妨讓孩子看些正規(guī)出版社出版的介紹青少年性知識(shí)方面的書刊，使他們對(duì)性器官和性生理有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，以防由于好奇等原因而過多地關(guān)注甚至迷戀性幻想?；楹蟮那鄩涯辏⒁庾杂X節(jié)制房事，適當(dāng)合理安排性生活，堅(jiān)決杜絕性生活過頻，以確保身體和性器官的健康。及時(shí)治療泌尿生殖系統(tǒng)感染（如前列腺炎、尿道炎等），減少炎癥發(fā)生的機(jī)會(huì)，也是預(yù)防精索靜脈曲張的重要手段。避免便秘增加腹壓。及時(shí)治療咳嗽。保持樂觀心態(tài)，有利于提高免疫力、抵抗力和自愈力。日常少穿緊身褲，尤其少穿牛仔褲等，以保持陰囊的局部寬松，方便陰囊散熱，并使陰囊有一個(gè)良好的活動(dòng)空間。這不僅有利于其血液循環(huán)，防止精索靜脈曲張的發(fā)生，而且可維持陰囊的理想溫度，促進(jìn)精子的生成和具有良好的活性，從而避免造成男性不育。六、做什么檢查？體格檢查；精液分析；陰囊彩超；七、非手術(shù)治療（一）物理療法：降溫療法、陰囊托。（二）藥物療法：中醫(yī)辨證（血瘀、腎虛、肝郁、氣滯、寒凝等）治療；邁之靈：經(jīng)薈萃分析證實(shí)呈現(xiàn)最佳量效關(guān)系，具有抗炎、抗?jié)B出、保護(hù)靜脈管壁的膠原纖維作用，逐步恢復(fù)靜脈管壁的彈性和收縮功能，增加靜脈血液回流速度，降低靜脈壓，從而改善由VC所引起的癥狀，如睪丸腫脹、疼痛等。愛脈朗：抗炎、抗氧化作用，可快速提高靜脈張力，降低毛細(xì)血管通透性，提高淋巴回流率，減輕水腫?？筛纳婆R床型VC引起的疼痛癥狀，并且能延緩亞臨床型VC向臨床型發(fā)展。八、手術(shù)指標(biāo)（一）成年臨床型精索靜脈曲張同時(shí)具備以下3個(gè)條件:①存在不育;②精液質(zhì)量異常;③女方生育能力正常，或雖患有引起不孕的相關(guān)疾病，但可能治愈。雖暫無生育要求，但檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常者。VC伴發(fā)相關(guān)癥狀(如會(huì)陰部或睪丸的墜脹、疼痛等)較嚴(yán)重，明顯影響生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療改善不明顯者。Ⅱ度或Ⅲ度VC，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾病所致者。（二）亞臨床型的精索靜脈曲張亞臨床型，一般不推薦行手術(shù)治療；但一側(cè)臨床型，另一側(cè)亞臨床型者，有手術(shù)指征時(shí)，可行雙側(cè)手術(shù)治療。（三）青少年型精索靜脈曲張Ⅱ度或Ⅲ度VC;睪丸容積患側(cè)低于健側(cè)20%者;睪丸生精功能下降;由VC引起較嚴(yán)重的相關(guān)癥狀者;雙側(cè)VC。九、復(fù)診與監(jiān)測(cè)藥物治療者，復(fù)診時(shí)限為3～6個(gè)月，第一次復(fù)診可在用藥后2～4周進(jìn)行，3～6個(gè)月再進(jìn)行療效評(píng)估，若無確切療效，精液分析示精液質(zhì)量仍異常、相關(guān)疼痛癥狀仍較為嚴(yán)重，可推薦手術(shù)治療。未行手術(shù)者：成年患者，精液質(zhì)量正常，有生育要求者，至少應(yīng)每1～2年復(fù)診1次。青少年患者，若睪丸大小正常，至少應(yīng)每年復(fù)診1次。接受手術(shù)者：第一次復(fù)診可在術(shù)后1～2周進(jìn)行，主要檢查有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；第二次復(fù)診在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行，此后每3個(gè)月復(fù)診1次，至少復(fù)診1年或至患者配偶成功受孕。參考文獻(xiàn)：[1].精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療指南[J].中華男科學(xué)雜志,2022,28(08):756-767.[2]陳日益.精索靜脈曲張與男性不育[J].健康生活,2022(08):12-14.[3].精索靜脈曲張性不育癥中醫(yī)臨床診療指南[J].中華男科學(xué)雜志,2021,27(11):1039-1043.[4]黃宇烽.精索靜脈曲張與男性不育[J].中華男科學(xué)雜志,2010,16(03):195-200.2020年08月30日4828
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