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王慕華副主任醫(yī)師 晉中市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 你了解精索靜脈曲張嗎？ 精索靜脈曲張(VC) 是一種血管病變，指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲。臨床常表現(xiàn)為陰囊疼痛不適、不育與睪丸萎縮等，是男科臨床常見疾病之一，也是男性不育的常見原因之一，其患病率根據(jù)評(píng)價(jià)方的法不同而有所區(qū)別（精索靜脈曲張患者的一級(jí)親屬患病的概率顯著增加）。 精索靜脈曲張的分類 ①精索靜脈曲張按年齡可分為成年型(年齡＞18歲)和青少年型(10-18歲)； ②精索靜脈曲張按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性：原發(fā)性精索靜脈曲張多見于青壯年，病因不明，直立或行走時(shí)明顯，平臥休息后可緩解;繼發(fā)性精索靜脈曲張較少見，多因左腎靜脈或下腔靜脈病理性阻塞、外在壓迫等造成精索靜脈回流障礙所致，平臥后不能緩解。 精索靜脈曲張的發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性精索靜脈曲張發(fā)病機(jī)制 ①靜脈瓣有防止靜脈血返流的作用，當(dāng)精索靜脈瓣缺如或功能不良時(shí)可導(dǎo)致血液返流； ②精索靜脈壁及其周圍結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全； ③人的直立姿勢(shì)影響精索靜脈回流；左側(cè)精索靜脈曲張較右側(cè)常見，可能原因?yàn)? ①左側(cè)精索內(nèi)靜脈行程長(zhǎng)，呈直角匯入左腎靜脈，靜脈壓力較大; ②左腎靜脈在腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間受壓，影響左側(cè)精索內(nèi)靜脈回流甚至導(dǎo)致返流( 稱為“胡桃夾”現(xiàn)象) ; ③精索內(nèi)靜脈瓣缺如更常見于左側(cè)。 繼發(fā)性精索靜脈曲張發(fā)病機(jī)制 繼發(fā)性精索靜脈曲張發(fā)病常與左腎靜脈或腔靜脈瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水或腎囊腫、異位血管壓迫等有關(guān)。 精索靜脈曲張的診斷 病史 精索靜脈曲張患者可出現(xiàn)患側(cè)陰囊部持續(xù)性或間歇性的墜脹感、隱痛、鈍痛，站立及行走時(shí)明顯，平臥休息后減輕。多數(shù)患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無痛性蚯蚓狀團(tuán)塊，或因?yàn)椴挥驮\時(shí)被發(fā)現(xiàn)。（注意詢問既往史及婚育史）。 體格檢查 體格檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)對(duì)陰囊及其內(nèi)容物等進(jìn)行檢查，包括站立位和平臥位檢查，并行 Valsalva 試驗(yàn)以了解患者是否存在迂曲、擴(kuò)張的靜脈團(tuán)（應(yīng)注意鑒別瘦長(zhǎng)體型患者可能存在的胡桃夾綜合征）。 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查手段主要包括：①彩色多普勒超聲檢查：彩色多普勒超聲檢查對(duì)精索靜脈曲張的診斷及分型具有重要價(jià)值，是精索靜脈曲張的首選輔助檢查手段；②CT、MRI：一般不推薦。繼發(fā)性精索靜脈曲張尋找病因及鑒別診斷時(shí)可選；③血管造影：精索內(nèi)靜脈造影有助于降低高位結(jié)扎手術(shù)的失敗率。 精索靜脈曲張的分度 按體格檢查分度 ①臨床型Ⅰ度:陰囊觸診時(shí)無異常，但患者屏氣增加腹壓(Valsalva試驗(yàn))時(shí)可捫及曲張的精索靜脈。②臨床型Ⅱ度: 陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈；③臨床型Ⅲ度:視診可以看見陰囊內(nèi)曲張靜脈團(tuán)塊，陰囊觸診時(shí)可捫及明顯增大、曲張的靜脈團(tuán)。 彩色多普勒超聲(CDFI) 分度 依據(jù)臨床及超聲診斷可將精索靜脈曲張分為臨床型與亞臨床型：亞臨床型精索靜脈曲張:臨床觸診陰性，超聲平靜呼吸檢查:DR1.8-2.1mm，但無返流，在Valsalva動(dòng)作時(shí)有返流，TR1-2s。臨床型精索靜脈曲張分為3 度：①臨床型精索靜脈曲張Ⅰ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.2-2.7mm，在Valsalva 動(dòng)作時(shí)有返流，TR2-4s。②臨床型精索靜脈曲張Ⅱ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.8-3.1mm， 在Valsalva 動(dòng)作時(shí)有返流，TR4-6s。③臨床型精索靜脈曲張Ⅲ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢 查DR≥3.1mm，在Valsalva 動(dòng)作時(shí)有返流，TR≥ 6 s。 精索內(nèi)靜脈造影下的分度 根據(jù)精索內(nèi)靜脈造影的結(jié)果可分為 3 度:①輕度: 造影劑在精 索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流長(zhǎng)度達(dá)5 cm;②中度: 造影劑逆流至腰椎4 ～5 水平;③重度:造影劑逆流至陰囊內(nèi)。 睪丸功能評(píng)價(jià) 睪丸功能評(píng)價(jià)包括睪丸的大小及質(zhì)地、精液檢查、血清睪酮、血清FSH、黃體生成素(LH) 、 泌乳素(PRL) 、雌激素(E)、血清抑制素B、睪丸活檢等。 精索靜脈曲張的治療 對(duì)于原發(fā)性精索靜脈曲張患者的治療應(yīng)綜合患者的實(shí)際情況，如是否伴有不育或精液質(zhì)量異常、有無臨床癥狀、靜脈曲張程度及有無其他并發(fā)癥等，其治療手段主要包括一般治療、藥物治療及手術(shù)治療。對(duì)于繼發(fā)性精索靜脈曲張患者的治療應(yīng)積極尋找和治療原發(fā)病。 一般治療 包括生活方式和飲食的調(diào)節(jié)（如控制煙酒、清淡飲食、避免進(jìn)行增加腹壓的運(yùn)動(dòng)等）及物理療法（包括降溫療法和陰囊托法等）等。 藥物治療 包括針對(duì)精索靜脈曲張的藥物、改善癥狀的其他藥物（如對(duì)于局部疼痛不適者可給予非甾體類抗炎藥等）、改善精液質(zhì)量的藥物 （適用于合并生殖功能損害且有生育要求的精索靜脈曲張患者）等。 手術(shù)治療 成年臨床型精索靜脈曲張手術(shù)適應(yīng)證：1.同時(shí)具備以下3個(gè)條件:①不育;② 精液質(zhì)量異常; ③ 女方生育能力正常，或雖患有引起不孕的相關(guān)疾病，但可治愈；2. 雖暫無生育要求，但檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常者；3.精索靜脈曲張臨床癥狀(如會(huì)陰部或睪丸的墜脹、疼痛等)較嚴(yán)重，明顯影響生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療改善不明顯， 可考慮行手術(shù)治療；4. Ⅱ度或Ⅲ 度精索靜脈曲張，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾病所致者。亞臨床型的精索靜脈曲張：對(duì)于亞臨型的精索靜脈曲張患者，一般不推薦行手術(shù)治療;但對(duì)于一側(cè)臨床型，另一側(cè)為亞臨床型的精索靜脈曲張患者，有手術(shù)指征時(shí)，可行雙側(cè)手術(shù)治療。青少年型精索靜脈曲張手術(shù)適應(yīng)證：① Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張;② 患側(cè)睪丸容積低于健側(cè)20%者;③ 睪丸生精功能下降 ;④ 由精索靜脈曲張引起較嚴(yán)重的相關(guān)癥狀者;⑤ 雙側(cè)精索靜脈曲張。注意：兒童期及青少年期精索靜脈曲張應(yīng)積極尋找有無原發(fā)疾病。 手術(shù)方式 精索靜脈曲張的外科治療方法包括手術(shù)治療和介入治療(順行或逆行) 。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝途徑、經(jīng)腹膜后途徑、經(jīng)腹股溝下途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)、顯微技術(shù)腹股溝途徑或腹股溝下途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)及腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)等。 手術(shù)并發(fā)癥 精索靜脈結(jié)扎術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有鞘膜積液、睪丸動(dòng)脈損傷及精索靜脈曲張持續(xù)存在或復(fù)發(fā)等。鞘膜積液：鞘膜積液是精索靜脈結(jié)扎術(shù)后最常見的并發(fā)癥，淋巴管損傷或被誤扎是引起鞘膜積液的主要原因。睪丸動(dòng)脈損傷：術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生多因手術(shù)時(shí)結(jié)扎或損傷睪丸動(dòng)脈所致精索靜脈曲張持續(xù)存在或復(fù)發(fā)：精索靜脈曲張復(fù)發(fā)的原因與精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)后新建立的側(cè)支循環(huán)靜脈功能異常及漏扎精索內(nèi)靜脈的屬支、精索外靜脈、引帶靜脈等有關(guān)。 隨訪 隨訪的目的是評(píng)估療效、盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予相應(yīng)的治療。2020年06月16日1546
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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 一 什么是精索靜脈曲張？精索靜脈曲張是一種血管病變，指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，可導(dǎo)致疼痛不適及進(jìn)行性睪丸功能減退，是男性不育的常見原因之一。精索靜脈曲張通常見于左側(cè)，約占77%-92%，雙側(cè)為10%(7%-22%)，單純發(fā)生于右側(cè)的少見(1%)。二 精索靜脈曲張有哪些臨床表現(xiàn)？可出現(xiàn)患側(cè)陰囊部持續(xù)性或間歇性的墜脹感、隱痛和鈍痛，站立及行走時(shí)明顯，平臥休息后減輕。多數(shù)患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無痛性蚯蚓狀團(tuán)塊，或因?yàn)椴挥驮\時(shí)被發(fā)現(xiàn)。三 精索靜脈曲張需要做哪些檢查？1.體格檢查：應(yīng)重點(diǎn)對(duì)陰囊及其內(nèi)容物等進(jìn)行檢查，包括站立位和平臥位檢查，并行Valsalva試驗(yàn)以了解患者是否存在迂曲、擴(kuò)張的靜脈團(tuán)。2.彩色多普勒超聲檢查(推薦) 對(duì)精索靜脈曲張的診斷及分型具有重要價(jià)值，其診斷的敏感性及特異性均較高，還可以在不育患者中發(fā)現(xiàn)更多的亞臨床型精索精脈曲張患者。是精索靜脈曲張的首選輔助檢查手段?？蓽y(cè)定平靜呼吸試驗(yàn)時(shí)的精索靜脈內(nèi)徑(DR)(推薦)。3.CT、MRI(可選) 一般不推薦，僅對(duì)繼發(fā)性精索靜脈曲張尋找病因及鑒別診斷時(shí)可選。4.血管造影(可選) 精索內(nèi)靜脈造影有助于減少高位結(jié)扎手術(shù)的失敗率和分析手術(shù)失敗原因。5.精液檢查 對(duì)不育患者或有生育要求者推薦精液檢查，鑒于精液質(zhì)量存在波動(dòng)，建議在3周內(nèi)連續(xù)兩次精液檢查，檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)包括：精液量、液化時(shí)間、pH值、精子濃度、形態(tài)學(xué)、活動(dòng)率等(推薦)。四 如何評(píng)價(jià)精索靜脈曲張的嚴(yán)重程度？1.按體格檢查分度 ①臨床型Ⅰ度：陰囊觸診時(shí)無異常，但患者屏氣增加腹壓(Valsalva試驗(yàn))時(shí)可捫及曲張的精索靜脈。②臨床型Ⅱ度：陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈。③臨床型Ⅲ度：視診可以看見陰囊內(nèi)曲張靜脈團(tuán)塊，陰囊觸診時(shí)可捫及明顯增大、曲張的靜脈團(tuán)。2.彩色多普勒超聲(CDFI)分度按照臨床及超聲診斷可將精索靜脈曲張分為臨床型與亞臨床型，其中臨床型分為3度。①亞臨床型精索靜脈曲張：臨床觸診陰性而超聲平靜呼吸檢查：DR1.8～2.1mm，但無返流，在Valsalva動(dòng)作時(shí)有返流，TR1～2s。②臨床型精索靜脈曲張Ⅰ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.2～2.7mm，在Valsalva動(dòng)作時(shí)有返流，TR2～4s。③臨床型精索靜脈曲張Ⅱ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.8～3.1mm，在Valsalva動(dòng)作時(shí)有返流，TR4～6s。④臨床型精索靜脈曲張Ⅲ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR≥3.1mm，在Valsalva動(dòng)作時(shí)有返流，TR≥6s。五 精索靜脈曲張的手術(shù)指征？注意：并非所有精索靜脈曲張都需要手術(shù)治療。1.成年臨床型精索靜脈曲張 (1)同時(shí)具備以下3個(gè)條件：① 存在不育；② 精液質(zhì)量異常；③ 女方生育能力正常，或雖患有引起不孕的相關(guān)疾病，但可能治愈(推薦)。 (2)雖暫無生育要求，但檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常者 (可選)。(3)精索靜脈曲張所伴發(fā)的相關(guān)癥狀(如會(huì)陰部或睪丸的墜脹、疼痛等)較嚴(yán)重，明顯影響生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療改善不明顯，可考慮行手術(shù)治療 (可選)。(4)Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾病所致者(可選)。2.亞臨床型精索靜脈曲張 對(duì)于亞臨床型的精索靜脈曲張患者，一般不推薦行手術(shù)治療；但對(duì)于一側(cè)臨床型，另一側(cè)為亞臨床型的精索靜脈曲張患者，有手術(shù)指征時(shí)，可行雙側(cè)手術(shù)治療。3.青少年型精索靜脈曲張 ①Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張；②患側(cè)睪丸容積低于健側(cè)20%者；③睪丸生精功能下降；④由精索靜脈曲張引起較嚴(yán)重的相關(guān)癥狀者；⑤雙側(cè)精索靜脈曲張。六 精索靜脈曲張如何選擇手術(shù)方式？精索靜脈曲張的外科治療方法包括手術(shù)治療和介入技術(shù)(順行或逆行)。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝途徑、經(jīng)腹膜后途徑、經(jīng)腹股溝下途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)，顯微技術(shù)腹股溝途徑或腹股溝下途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)等。在選擇治療方式時(shí)應(yīng)該充分考慮疾病的具體情況、醫(yī)院的條件、術(shù)者的擅長(zhǎng)和經(jīng)驗(yàn)等因素，需要與患者做充分的溝通并尊重患者的意愿。七 精索靜脈曲張手術(shù)治療后如何隨訪？接受手術(shù)的患者，第一次隨訪可在術(shù)后1-2周進(jìn)行，主要檢查有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；第二次隨訪在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行，此后每3個(gè)月隨訪1次，至少隨訪1年或至患者配偶成功受孕。本文內(nèi)容參考《中國(guó)男科疾病診斷治療與專家共識(shí)》2020年06月10日3341
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 精索靜脈曲張是常見病，成年男性總體發(fā)病率約11.7％，在精液檢查異常男性的發(fā)病率約25.4％，在男性不育患者中的發(fā)病率約35~40％，是我門診接診的男科疾病中發(fā)病率僅次于慢性前列腺炎的病種。來看此病的病友形形色色，有久站后自覺陰囊和腹股溝墜脹不適的，有自覺尿頻、尿急夜尿頻多的，有感覺腰膝酸軟的，有勃起不堅(jiān)和早泄的，有自覺乏力和精神不振的，有的是洗澡的時(shí)候無意中摸到陰囊內(nèi)有一團(tuán)“軟綿綿”腫物的，有的患者雖然存在很嚴(yán)重的精索靜脈曲張但無任何不適癥狀在兵檢或者婚檢的時(shí)候查體發(fā)現(xiàn)的。也有很多的都是結(jié)婚以后，幾乎拼了老命，仍然造人不成功，到醫(yī)院檢查才發(fā)現(xiàn)的。鑒于精索靜脈曲張這么高的發(fā)病率，很多男性同胞由于缺乏對(duì)此病的了解和認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)時(shí)嚴(yán)重的精索靜脈曲張已經(jīng)對(duì)精液質(zhì)量造成了影響導(dǎo)致不育?；蛘呗犘沤t(yī)生、就診于個(gè)別私人醫(yī)院，造成了不必要的經(jīng)濟(jì)損失。關(guān)注男性健康，我覺得有必要把精索靜脈曲張這個(gè)病的來龍去脈講一講，以解惑。一、什么是精索靜脈曲張？精索靜脈好比是睪丸的下水道，職責(zé)就是及時(shí)高效的清理掉睪丸產(chǎn)生的廢物，醫(yī)學(xué)上稱為靜脈回流。精索靜脈曲張是一種血管病變，是指精索靜脈回流受阻或靜脈瓣功能不全，血液反流導(dǎo)致精索內(nèi)蔓狀靜脈叢伸長(zhǎng)、擴(kuò)張及迂曲。通俗來說，就是靜脈血管比本來的模樣變長(zhǎng)、變粗。好比本來買的是一條緊身褲，結(jié)果沒穿上兩天，竟然變成了肥佬褲。上圖中左側(cè)（藍(lán)色）是正常的精索靜脈，右側(cè)（藍(lán)色）是異常擴(kuò)張的精索靜脈（精索靜脈曲張）。二、精索靜脈曲張?jiān)谀行匀巳褐邪l(fā)病率較高精索靜脈曲張?jiān)谄胀行匀巳褐谢疾÷始s 10% ～ 15% ，在原發(fā)性男性不育中為 30% ～ 40% ，在繼發(fā)性男性不育中 為 69% ～ 81%，精液異常男性中約占25.4%。精索靜脈曲張患者的一級(jí)親屬共患病的概率顯著增加，有 21.1% 父親和 36.2% 兄弟可能均出現(xiàn)精索靜脈曲張。本病在青春期前的患病率為 9% ～ 26%。國(guó)內(nèi)報(bào)道，6 ～ 19 歲青少年精索靜脈曲張總患病率為10.76%。三、精索靜脈曲張有哪些危害㈠對(duì)生育的影響：目前認(rèn)為，精索靜脈曲張導(dǎo)致男性不育的機(jī)制與精子質(zhì)量異常、睪丸體積縮小、睪丸灌注減少及睪丸功能障礙等方面有關(guān)。但引起不育的確切機(jī)制迄今尚未完全清楚，一般認(rèn)為可能與下列因素有關(guān): ①睪丸內(nèi)溫度增高; ②缺氧; ③腎和腎上腺代謝物逆流; ④活性氧損傷; ⑤睪丸微循環(huán)障礙; ⑥一氧化氮( NO) 機(jī)制; 最終導(dǎo)致睪丸生精障礙及睪丸功能逐漸減退，從而導(dǎo)致不育癥。這是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的病理過程，很可能是多種因素共同作用的結(jié)果。此外，精索靜脈曲張還可能損害附睪功能，影響精液質(zhì)量。㈡對(duì)疼痛的影響 精索靜脈曲張陰囊疼痛發(fā)生率為 2% ～ 10%。其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與曲張的靜脈牽拉壓迫髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的感覺支、血液停滯在精索靜脈中引起溫度升高和組織缺血等有關(guān)，這些因素使傷害感受器激活產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)由脊髓向上傳到大腦而引起疼痛。㈢對(duì)雄激素的影響 精索靜脈曲張可能對(duì)男性雄激素存在影響，有研究認(rèn)為精索靜脈曲張患者的血清睪酮（也就是“雄激素”）水平降低，而雄激素水平低下，類似于“閹割”，不良后果可想而知。多個(gè)研究報(bào)道精索靜脈曲張患者經(jīng)手術(shù)治療后可提高血清睪酮水平。四、怎么判斷自己得了精索靜脈曲張？㈠自我感覺：精索靜脈曲張通常不會(huì)出現(xiàn)任何體征或癥狀。 有些時(shí)候會(huì)出現(xiàn)一側(cè)或者雙側(cè)陰囊根部持續(xù)性或間歇性的墜脹感、甚至疼痛。這種疼痛可能有以下特點(diǎn)：從銳痛到鈍痛不等長(zhǎng)時(shí)間的站立或體力活動(dòng)可加重疼痛在一天的時(shí)間中疼痛逐漸加重仰臥休息時(shí)疼痛可減輕㈡自我進(jìn)行陰囊內(nèi)容物檢查：隨著時(shí)間的推移，精索靜脈曲張可能會(huì)擴(kuò)大并變得更加明顯。 這種情況可能會(huì)導(dǎo)致睪丸腫脹，幾乎總發(fā)生在左側(cè)。嚴(yán)重的精索靜脈曲張看起來像一團(tuán)“蚯蚓”，陰囊內(nèi)也能摸到柔軟的靜脈團(tuán)。 左側(cè)陰囊可見曲張的靜脈團(tuán)（圖片來源：Google）五、精索靜脈曲張嚴(yán)重程度分級(jí)㈠按體格檢查分度亞臨床型：觸診和病人屏氣增加腹壓（Valsalva試驗(yàn)）時(shí)不能捫及曲張靜脈，經(jīng)彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)輕微的精索靜脈曲張。I度：觸診不明顯,但病人屏氣增加腹壓(Valsalva試驗(yàn))時(shí)可捫及曲張靜脈。II度：視診陰囊未見明顯曲張的靜脈團(tuán)，但觸診可捫及曲張靜脈。III度：陰囊腫大，肉眼即可見陰囊表面曲張的靜脈團(tuán)。㈡陰囊彩超檢查分級(jí)存在臨床癥狀、捫及可以靜脈曲張的男性同胞，建議到醫(yī)院泌尿外科就診，進(jìn)一步查陰囊彩超就可以確診有無精索靜脈曲張。按照彩超的檢查情況，再進(jìn)行臨床嚴(yán)重程度分級(jí)，以判斷是否需要手術(shù)。彩色多普勒超聲對(duì)精索精脈曲張的分度標(biāo)準(zhǔn)六、彩超確診了精索靜脈曲張還要進(jìn)一步做哪些檢查？除了基本的體格檢查及彩超檢查外，我們還要檢查睪丸的大小、質(zhì)地、精液分析、性激素等。㈠睪丸的大小和質(zhì)地可以通過觸摸判斷睪丸的質(zhì)地；而睪丸大小易受主觀因素影響，一般通過Prader 睪丸測(cè)量器或彩色多普勒超聲測(cè)量。通常認(rèn)為: 生精功能正常的雙側(cè)睪丸超聲下總?cè)莘e至少 20 ml 以上，而用 Prader 睪丸測(cè)量器總?cè)莘e至少為 30 ～ 35 ml 以上。睪丸測(cè)量器㈡精液分析對(duì)不育患者或年輕有生育要求者推薦精液檢查?？梢詫?duì)精液量、液化時(shí)間、PH值、精子總數(shù)、精子濃度、精子形態(tài)學(xué)及活力、精漿白細(xì)胞、精漿彈性硬蛋白酶、精子 DNA 碎片、微量元素( 如鋅) 、中性 α-葡糖苷酶等檢測(cè)等情況等有一個(gè)基本的判斷。精液采集的基本要求：一般要求禁欲5-7天，到醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)取精為宜，推薦手淫取精，手淫前清潔雙手和陰莖，要把全部的精液都射入容器中，取精過程中不要使用潤(rùn)滑油或唾液，更不要用避孕套收集，避孕套內(nèi)往往有殺精劑。鑒于精液質(zhì)量存在波動(dòng)，建議在3周內(nèi)連續(xù)兩次精液檢查。㈢激素檢查包括睪酮（雄激素）、 血清卵泡刺激素( FSH) 、黃體生成素( LH) 、泌乳素( PＲL) 、雌激素( E) ，血清抑制素 B等。血清 FSH 是評(píng)價(jià)睪丸生精功能較好的指標(biāo)，較低的血清 FSH 水平提示較好的睪丸生精功能，也預(yù)示著較好的治療效果。FSH、LH 與青少年精索靜脈曲張患者睪丸生精功能相關(guān)性大，可用于評(píng)價(jià)其睪丸生精功能。血清抑制素 B 相對(duì)于 FSH 能更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)睪丸生精功能，可作為預(yù)測(cè)術(shù)后生精功能改變的指標(biāo)。七、確診了精索靜脈曲張?jiān)撟⒁庑┦裁?？?dāng)一個(gè)疾病有這么高的發(fā)生率，說明它的損害是有限的。對(duì)于我們來說，大多數(shù)精索靜脈曲張，對(duì)我們并沒有太大的危害，根本不需要特殊的處理。所以當(dāng)我們有精索靜脈曲張的患者，首先不必緊張，你要進(jìn)行判斷，精索靜脈曲張，我把它分為幾個(gè)情況：①有些人可能陰囊沒有任何癥狀，一般不用做任何處理；偶爾有陰囊墜脹不適，比如有明確的原因，熬夜、工作壓力大、久坐、久站，出現(xiàn)癥狀的時(shí)候，首先是調(diào)整你的生活方式，改變錯(cuò)誤的生活習(xí)慣。②如果你的生活習(xí)慣糾正過來，仍然有頻發(fā)的陰囊墜脹不適，經(jīng)常疼痛，這時(shí)候可以找醫(yī)生來幫你評(píng)估一下，經(jīng)過糾正生活節(jié)奏、緩解壓力后，再用點(diǎn)藥物，患者的有些癥狀就可以緩解了。③除非有一種情況，患者持續(xù)性疼痛，干擾到正常工作和生活，睡不好覺、干不好工作，再進(jìn)展下去就會(huì)損害精液質(zhì)量，可能影響生育。所以，當(dāng)你有精索靜脈曲張，又有不育的問題，這時(shí)候可能需要手術(shù)治療了。未完待續(xù)，精索靜脈曲張手術(shù)相關(guān)請(qǐng)參考第二部分泌尿外科 李彬彬參考資料：《坎貝爾泌尿外科學(xué)》《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》、nucleus醫(yī)學(xué)視頻動(dòng)畫李彬彬佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科2020-5-152020年05月15日9001
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李剛琴副主任醫(yī)師 無錫市中醫(yī)醫(yī)院 男科 中國(guó)泌尿外科指南對(duì)精索靜脈曲張的診斷分級(jí)與手術(shù)適應(yīng)癥的規(guī)定如下： 一般檢查精索靜脈彩超時(shí)，靜脈管徑超過2mm即可確立診斷。 四級(jí)分級(jí)： 0級(jí)：看不見、摸不到，彩超查到大于2mm； 1級(jí)：摸不到，泛氏試驗(yàn)可出現(xiàn)； 2級(jí)：能摸到； 3級(jí)：能看到。 手術(shù)適應(yīng)癥： 伴有不育； 伴有明顯癥狀； 伴有睪丸質(zhì)地變軟、體積縮??； 對(duì)于青少年如伴有睪丸體積變小主張積極手術(shù)治療。2019年09月21日1769
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 提問： 陳主任您好，我是這樣的情況：我今年28歲，跟我媳婦結(jié)婚三年了，期間一直在準(zhǔn)備懷孕，家里長(zhǎng)輩也很著急，但是不管怎么努力都一直沒懷上。我媳婦雖然不說但是我知道她心里也不舒服，但是礙于面子就一直沒有去醫(yī)院檢查，我們婚前做過婚檢，而且媳婦的身體一直都很好， 我感覺很可能是我自己的問題。了解到你是這方面的專家，想私下先找您咨詢一下。之前這方面一直沒什么問題，但是最近幾年結(jié)婚壓力大，每天拼命加班掙錢。就感覺自己左邊的蛋蛋比之前好像小一些了，而且明顯的感覺到跟另外一個(gè)比起來會(huì)軟一些，但是不是什么太大的問題而且也不疼、夫妻生活一直很正常就沒注意。百度了一下這很可能是精索靜脈曲張，但是也不能確定。想跟您咨詢一下這到底是不是這個(gè)病啊，可以根治嗎，我還能生小孩嗎？ 回復(fù)： 我是陳善聞博士，現(xiàn)就職于上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科，專注守護(hù)男性健康，讓男人可以一直都很強(qiáng)！ 對(duì)于您的提問，我歸納為以下四個(gè)方面： （1）自身存在的問題：婚后3年，長(zhǎng)期備育但一直沒懷上；左邊的蛋蛋（睪丸）較前變?。ㄎs）； （2）存在的困惑：上述不好的變化是否是精索靜脈曲張導(dǎo)致？ （3）求助意圖：自身是否患病，精索靜脈曲張是否可能性大？如果是，是否有好的方法，而且是能達(dá)到根治疾病、挽救生殖功能的目的。 那么我們這一講的主題就是“精索靜脈曲張危害男性生殖健康，‘蛋蛋的憂傷’需要倍加呵護(hù)！” （2）存在的困惑：上述不好的變化是否是精索靜脈曲張導(dǎo)致？ （3）求助意圖：自身是否患病，精索靜脈曲張是否可能性大？如果是，是否有好的方法，而且是能達(dá)到根治疾病、挽救生殖功能的目的。 那么我們這一講的主題就是“精索靜脈曲張危害男性生殖健康，‘蛋蛋的憂傷’需要倍加呵護(hù)！”2019年07月16日7493
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周凱副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 1、按體格檢查分度 ①臨床型Ⅰ度：陰囊觸診時(shí)無異常，但患者屏氣增加腹壓（Valsalva試驗(yàn)）時(shí)可捫及曲張的精索靜脈。 ②臨床型Ⅱ度：陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈。 ③臨床型Ⅲ度：視診可以看見陰囊內(nèi)曲張靜脈團(tuán)塊，陰囊觸診時(shí)可捫及明顯增大、曲張的靜脈團(tuán)。 2、彩色多普勒超聲（CDFI）分度 CDFI診斷精索靜脈曲張的分度標(biāo)準(zhǔn)：按照臨床及超聲診斷可將精索靜脈曲張分為亞臨床型與臨床型，其中臨床型分為3度。 ①亞臨床型精索靜脈曲張：臨床觸診陰性而超聲平靜呼吸檢查DR 1.8~2.1mm，但無反流，在Valsalva動(dòng)作時(shí)有反流，TR 1~2s。 ②臨床型精索靜脈曲張Ⅰ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR 2.2~2.7mm，在Valsalva動(dòng)作時(shí)有反流，TR 2~4s。 ③臨床型精索靜脈曲張Ⅱ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR 2.8~3.1mm，在Valsalva動(dòng)作時(shí)有反流，TR 4~6s。 ④臨床型精索靜脈曲張Ⅲ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR≥3.1mm，在Valsalva動(dòng)作時(shí)有反流，TR≥6s。 對(duì)于程度較輕或可疑精索靜脈曲張患者，宜采用立位超聲檢查以提高超聲檢查率。中度和重度患者可采用平臥位超聲掃查，對(duì)于觀察靜脈反流及其程度有幫助。 3、精索內(nèi)靜脈造影下的分度 根據(jù)精索內(nèi)靜脈造影的結(jié)果可分為3度： ①輕度：造影劑在精索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流長(zhǎng)度達(dá)5cm； ②中度：造影劑逆流至腰椎4~5水平； ③重度：造影劑逆流至陰囊內(nèi)。 參考《2016版中國(guó)男科疾病診斷治療指南與專家共識(shí)》2019年07月16日5244
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黃曉軍主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 泌尿外科 網(wǎng)上有很多人拿著精索靜脈的B超報(bào)告，不知道精索靜脈內(nèi)徑和返流的數(shù)值是正常還是異常；如果是異常，是嚴(yán)重還是不嚴(yán)重。這些問題困擾著患者，下面就這些問題給以初步解答，當(dāng)然除了超聲診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)外，還有其他的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，這些不在本文討論范圍之內(nèi)。一、定義：精索靜脈曲張是指精索的蔓狀靜脈叢因各種原因引起回流不暢或靜脈瓣不全導(dǎo)致靜脈回流，使局部靜脈異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，陰囊內(nèi)形成血管性團(tuán)塊。精索靜脈曲張可以導(dǎo)致男性不育，嚴(yán)重者導(dǎo)致陰囊墜脹不適而影響工作和生活，因此需要治療。二、精索靜脈曲張的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足下述兩項(xiàng)者可診斷為精索靜脈曲張。1.平靜呼吸時(shí)精索靜脈最大的內(nèi)徑（DR）≥1.8mm，Valsava試驗(yàn)（患者站立、屏氣使腹壓增加，此時(shí)檢查陰囊內(nèi)精索靜脈即為Valsava試驗(yàn)）時(shí)DR≥2.0mm；2. Valsava試驗(yàn)陽性，即Valsava試驗(yàn)時(shí)彩色及頻譜多普勒測(cè)及返流信號(hào)且返流持續(xù)時(shí)間TR≥1s。三、超聲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照臨床及超聲診斷，將精索靜脈曲張分為4級(jí)，分別是亞臨床型精索靜脈曲張、臨床型精索靜脈曲張Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。1.亞臨床型精索靜脈曲張：臨床觸診陰性而超聲檢查精索靜脈內(nèi)有返流，DR：1.8-2.1mm，TR：0.8-2s；2.臨床型精索靜脈曲張Ⅰ級(jí)：臨床觸診陽性且超聲檢查DR：2.2-2.7mm，TR：2-4s；3.臨床型精索靜脈曲張Ⅱ級(jí)：臨床觸診陽性且超聲檢查DR：2.8-3.1mm，TR：4-6s；4.臨床型精索靜脈曲張Ⅲ級(jí)：臨床觸診陽性且超聲檢查DR≥3.1mm，TR≥6s。四、精索靜脈曲張的治療1.保守治療：無癥狀或者癥狀輕微的而沒有生育要求的患者，可以試行非手術(shù)治療，包括陰囊托帶、局部冷敷、口服中西藥物等；2.手術(shù)治療：是目前最有效的方法，有開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微鏡手術(shù)。適用于伴有男性不育的精索靜脈曲張患者、癥狀嚴(yán)重或非手術(shù)治療癥狀緩解不顯著者。因?yàn)榫黛o脈曲張的發(fā)病率在青春后期已經(jīng)接近成年人，年齡越大，病程越長(zhǎng)，睪丸功能損害就越重，恢復(fù)生育的可能性就越小，因此，應(yīng)當(dāng)盡早在青少年期就手術(shù)治療。兒童期Ⅲ級(jí)精索靜脈曲張主張手術(shù)治療，以免影響生育功能。2019年06月21日4188
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 大家好，那上一期呢，我們簡(jiǎn)單的介紹了有關(guān)精索靜脈曲張的一個(gè)發(fā)病率和主要的臨床就診的兩個(gè)主要的癥狀。 那今天呢，我們就結(jié)合上去的繼續(xù)講的如何進(jìn)行規(guī)范的一個(gè)治療，其實(shí)規(guī)范化的治療呢，所有的規(guī)范化的治療的前提都是一個(gè)準(zhǔn)確的診斷，那對(duì)于進(jìn)口靜脈曲張呢，也是不例外的，比如說是不是所有的搞完地局長(zhǎng)不是都是經(jīng)曲引起的精子質(zhì)量不好就肯定是精索靜脈曲張引起的嗎，這顯然是不是的在臨床上呢，我們?cè)\斷經(jīng)曲呢，最主要的診斷依據(jù)呢，或者客觀標(biāo)準(zhǔn)呢，是超生的一個(gè)表現(xiàn)就是精索靜脈曲張精索靜脈的一個(gè)寬度或者是直徑同時(shí)呢，要結(jié)合。 男科醫(yī)生親自或仔細(xì)的體檢來進(jìn)行一個(gè)綜合的評(píng)估，確定是否有精索靜脈曲張。2019年06月02日3997
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