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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 作者：張高岳，李建輝精索靜脈曲張（VC）可造成精液質(zhì)量低下和不育，這已成為絕大多數(shù)專家的共識，而這也是大多數(shù)VC患者要求行手術(shù)治療的主要原因，但是往往一個手術(shù)并不能解決全部的問題，所以為VC伴有精液質(zhì)量異?；颊咧贫巳轿坏纳芾矸桨?，解你的無后之憂：第一步：術(shù)前生育力系統(tǒng)評估1.1會引起男性不育的因素，不單單只是VC根據(jù)歐洲生殖學(xué)會統(tǒng)計：育齡夫婦1年內(nèi)不能懷孕者占25%，有15%患者尋求治療，男方因素引起不育占50%，男方因素主要包括以下幾方面：1.2針對現(xiàn)有證據(jù)，選擇正確的檢查評估項目詳見下圖：第二步：手術(shù)治療首選顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，特殊類型需求可選擇精索靜脈介入栓塞術(shù)。2.1第一步生育力評估必不可少目前手術(shù)是治療VC的唯一確切有效方法，可以消除疾病帶來的局部墜脹和疼痛不適，并改善精液質(zhì)量。問題的關(guān)鍵在于VC對睪丸的損害程度以及手術(shù)干預(yù)恢復(fù)正常的可能性。VC與男性不育是否具有因果關(guān)系?患者能否通過手術(shù)治療恢復(fù)自然生育能力?這些問題都十分重要，需要首先回答，所以第一步生育力評估必不可少，詳見4.1.2。2.2看重患者的就醫(yī)選擇意愿醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使許多傳統(tǒng)觀念發(fā)生了明顯改變，對男性不育伴有VC的手術(shù)治療選擇權(quán)歸屬于患者，畢竟是否能夠生育后代的受益或受傷害都是患者及其配偶，而且生育意愿對每個家庭來說不是同等重要的。無論是患者對手術(shù)治療效果表示疑慮，或是過于理想化，或?qū)κ中g(shù)治療過程比較恐懼，對生育的渴求程度不是很強烈和不很急切的患者，盡管精液質(zhì)量異常，并可能與VC存在因果關(guān)系，仍然可以回避手術(shù)治療，首先選擇溫和或簡單的治療方法，例如藥物治療是可取的。通過輔助生殖技術(shù)（ART）解決生育問題，尤其是對于嚴重的精液質(zhì)量異常者，即使選擇手術(shù)治療也往往難以恢復(fù)自然生育能力，此時選擇體外受精（IVF）技術(shù)更可取。此外，治療方法的選擇還應(yīng)該包括對女性伴侶的態(tài)度及病情考量。第三步：術(shù)后藥物治療3.1為什么VC手術(shù)之后還要進行藥物治療呢？根據(jù)以往的經(jīng)驗并結(jié)合相關(guān)文獻資料，在術(shù)后1～2年內(nèi)，VC患者精液常規(guī)檢查改善情況可以達到50%～70%，能使妻子自然懷孕者占30%～40%。同時，術(shù)后配合適當?shù)乃幬镏委熆梢蕴岣呔嘿|(zhì)量改善率（精子濃度、活力、形態(tài)方面確有一定效果）和配偶的自然妊娠率，并因此減少了對輔助生殖技術(shù)（ART）的需求，但治療往往需要經(jīng)過3～24個月的時間。3.2為什么VC術(shù)后精子質(zhì)量還是不好呢？手術(shù)治療的效果主要取決于病情的嚴重程度，包括曲張的嚴重程度、睪丸生精功能損害程度及其他相關(guān)不育因素，手術(shù)方式也有一定影響。經(jīng)過手術(shù)治療的部分VC者若干年后仍然沒有能夠生育，其可能原因是：1）手術(shù)時機選擇過晚，VC屬于進行性加重的疾病，并可造成睪丸難以恢復(fù)的損害；2）同時存在其他影響生育的因素沒有去除，就像上面1.1介紹的其他因素；3）配偶生育能力低下；4）有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未認識到的影響生育的潛在因素。因此，對諸多情況應(yīng)逐一分析并區(qū)別對待。術(shù)前應(yīng)進行全面的生育能力評估，并為后續(xù)的藥物配合治療做好準備，同時對配偶進行檢查治療。對于病情較為嚴重者，如睪丸明顯萎縮且質(zhì)地變軟、精子數(shù)量稀少（甚至偶見精子）者，手術(shù)預(yù)后不好，很難恢復(fù)到自然生育程度，此時手術(shù)治療未必有利，應(yīng)該盡量回避。3.2術(shù)后藥物治療需要多久？根據(jù)精子生成周期，將療程確定為2～3個月，如果獲得了滿意的療效，則可以繼續(xù)治療；反之則建議根據(jù)精液質(zhì)量復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥物或治療方案。合理治療超過6個月無效，需選擇進一步的治療措施，經(jīng)驗性治療不應(yīng)該超過6～12個月。3.3術(shù)后用些什么藥物呢？現(xiàn)在臨床工作中多首先采用經(jīng)驗性藥物治療，選擇治療藥物的主要依據(jù)是精液質(zhì)量分析和查體結(jié)果，針對精子發(fā)生、成熟和獲能的多個環(huán)節(jié)，選擇3～4種藥物聯(lián)合應(yīng)用成為共識。下圖介紹一些常見的治療藥物：第四步：輔助生殖技術(shù)（ART）如果VC伴不育的患者選擇手術(shù)治療配合藥物治療2年后仍未恢復(fù)生育能力，提示手術(shù)治療失敗。那么ART作為解決男性不育的保底技術(shù)，幾乎所有嚴重的男性不育患者最終都可能通過ART技術(shù)獲得自己的后代，男性不育伴VC患者的生育問題理所當然可以采用ART解決。對于那些需急切解決生育的年齡過大（尤其是配偶年齡偏大）、病情較嚴重的患者，對自然懷孕的長久等待是不適宜的，選擇實驗室技術(shù)解決生育問題應(yīng)相對容易。4.1現(xiàn)實條件已具備在我國，ART其實已經(jīng)成為常規(guī)技術(shù)，治療成功率穩(wěn)中有升，結(jié)合胚胎及囊胚冷凍等新技術(shù)，使得每個IVF治療周期的成功率有較大的提高，達到（甚至領(lǐng)先）國際水平；常見的輔助生殖技術(shù)（ART）包括：人工授精（AIH）、體外受精-胚胎移植（一代試管嬰兒，IVF-ET）、卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（二代試管嬰兒，ICSI）、胚胎植入前遺傳學(xué)檢測（三代試管嬰兒，PGT）。4.2VC手術(shù)治療仍很重要盡管目前的ART技術(shù)非常強大，但是ART中也不能忽視對男性不育患者的常規(guī)處理，尤其是針對VC的手術(shù)治療，甚至于對于那些遭遇過ART失敗的患者，手術(shù)治療可能還有其存在的價值和必然性，成為ART技術(shù)的協(xié)同治療手段；一些研究顯示，手術(shù)治療對于臨床型的VC的不育患者是具有實質(zhì)性好處的，對于接受體外受精（IVF）或IVF/卵細胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI）的少精子癥和無精子癥患者，手術(shù)治療臨床型VC可以改善活產(chǎn)率和妊娠率；即使是對于那些手術(shù)治療后仍然是少精子或無精子，且需要ART治療的患者，手術(shù)治療也可以改善精子的獲取回收率。2023年10月29日
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 精索靜脈顯微手術(shù)是把靜脈截斷還是結(jié)扎？其實你這個問題就是。 其次，我們也要把它結(jié)扎呀。 呃，你當然你你的理解可能說我就是把線扎一扎啊，不把它剪斷，反正我只是把它扎一扎，我也不放心啊，對吧，我肯定是要兩邊扎一扎，然后把東西剪斷嘛，否則怎么叫剪扎呢？哪怕是我們說做一個輸精管剪扎，我們也是要把它扎一扎，然后剪斷，對吧？如果只是扎一扎，那有可能這根線脫落。 然后哎，他又付通了。 那么所以就是。 你像做介入治療，為什么介入治療其實很多人覺得哦，這個狠心啊，做個局麻都不用開刀啊，這個就沒有痛苦啊，這個沒有什么麻醉的風(fēng)險啊，就把這個靜脈曲張手術(shù)，靜脈曲張的問題解決掉了。 其實你通過介入的方式就是里邊。 啊，并不是能夠所有的。甚至如果你。 血管外科的醫(yī)生，你會問你問他。 這個介入手術(shù)能不能保證術(shù)后不復(fù)發(fā)，能不能啊，保證以后一段時間邊也不復(fù)發(fā)，能不能保證所有的血管全部掉，他絕對不會跟你全能。 甚至過一段時間可能會有。 叫這個堵的地方。 因為本身做介入治療，他不強調(diào)的是解剖學(xué)上的一個，呃，真正的一個完全堵塞，而是把相對比較嚴重的幾根。 堵掉那些小的就順其2023年10月27日95
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 呃，靜脈曲張手術(shù)結(jié)扎干凈了。 血從哪里流啊，我們還有很多的側(cè)支血管，尤其是這些靜脈，血可以從輸精管的這個靜脈流走啊，我們其實之前都有一個經(jīng)典的一個動畫視頻就是非常清楚的，呃，展示了這個靜脈結(jié)扎之后，精索靜內(nèi)靜的，精索內(nèi)靜脈結(jié)扎之后，血液可以從一些肌靜脈，包括管的靜脈流走啊，那些靜脈它回流不是回流到。 的十年了，我們不用去現(xiàn)在再去質(zhì)疑，我手術(shù)完我這些血是不會流不？人是一個活體的，不是一個機機堵堵，永遠。 這個血管出來，但是這個人你比方說我哪里出血了，我要把這個靜脈扎掉，難道我手上破了，這個靜脈扎掉了，我手上的血就不能流了嗎？絕對啊，就像流啊，這條河流通了。 對吧，通過流是流大里去。 雙側(cè)經(jīng)區(qū)內(nèi)徑。2023年10月27日102
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 你靜脈曲張手術(shù)結(jié)扎干凈了就不會復(fù)發(fā)啦，我個人認為是這樣啊，雖然我不能把這句話寫到教科書里面，但是我個人認為是這樣子，因為是血管會到索里再去一根個。 所謂復(fù)發(fā)，就是你這個看似已經(jīng)沒有擴張的血管。它又。 擴張了，又有流了，就叫復(fù)發(fā)，那不是說我又有一根長出一根新的血管，然后我這根血管又壞掉，不是這樣子，其實更加多的還是呃啊，什么叫其實我們在做手術(shù)的時候，有些血管很寬，比方說我們做一個超聲，看到誒，你說這個人的左側(cè)內(nèi)徑，比方說3.0啊，反流六秒，好，那3.0其實是它相對比較寬的內(nèi)一根，而不是每一根都3.0，或者只有一根三點，其他沒有管，還是有很多細小的，可能一毫米都不到零點幾毫米的。 這個血管啊，尤其是的一些小脈，可能真的只有0.5毫米。 那么這個時候呢，我們把三點零點甚至1.0的都掉了，但是唯獨留了幾個零點幾的啊，尤其是包在動脈，動脈動脈邊上包的一些小的靜脈。 你不去扎，那么時間久了，尤其是有的你上面給壓力，下面這個血管逐步逐步擴張了，這個0.5毫米的血管又變成2.5毫米的它。 增寬了。 哎，這叫復(fù)發(fā)吧，這就是復(fù)發(fā)對吧，那如果說我把這個0.5的我也給扎了，他會復(fù)發(fā)2023年10月27日73
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董凡醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（北院） 生殖醫(yī)學(xué)中心 臨床工作中常常會遇到一類男性患者，他們罹患了精索靜脈曲張且伴有男性不育，精液質(zhì)量堪憂。然而他們對治療方案卻十分糾結(jié)，也咨詢了許多醫(yī)生。有的泌尿科醫(yī)生看到嚴重增粗的精索靜脈建議此類患者做精索靜脈曲張的手術(shù)，而有的生殖科醫(yī)生看到質(zhì)量嚴重下降的精液單則建議患者夫妻直接做試管避免走彎路。那么，對這類罹患精索靜脈曲張伴精液質(zhì)量下降的患者，精曲手術(shù)和試管到底應(yīng)該怎么選呢？先后順序如何呢？下面筆者來談?wù)剛€人的觀點。眾所周之，精索靜脈曲張的最大危害之一便是影響男性生育力，造成男性不育。因此早在1952年國外學(xué)者便提出通過治療精索靜脈曲張來治療生育問題。其中，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張目前較為主流的手術(shù)方法。筆者建議，對如下類3種類型的病人可以先考慮做精索靜脈手術(shù)而非直接做試管：1.男性患精曲且精液參數(shù)不好，但女方條件很好或者女方雖然有不孕因素但很輕微或可能治愈。此類患者事實上臨床較為常見，通俗理解即為“男方有精曲/不育，但女方條件好”，這相當于在夫妻生育過程中控制住了女方因素，即不孕不育主要是由于男方單方面的精索靜脈曲張導(dǎo)致的精液質(zhì)量下降引起的。在這種情況下，筆者建議夫妻雙方可以先考慮將男性的精曲手術(shù)做掉，術(shù)后一段時間復(fù)查幾次精子，待精液質(zhì)量改善后再自然備孕。2.生育需求暫時不急迫，或暫時沒有生育需求乃至未婚的精曲伴精液異常的患者。此類患者通俗來講就是“不著急”或打算“順其自然”，如夫妻倆都很年輕只有二十出頭想慢慢備孕，或雖然結(jié)了婚但是還沒有正式認真?zhèn)湓?，甚至部分男性未婚是婚前體檢發(fā)現(xiàn)精曲伴精液質(zhì)量下降。對此類患者而言，其核心特征便是“時間充?！薄６黛o脈曲張手術(shù)后精液恢復(fù)恰恰需要的時間較長，一般需要3個月乃至以上的時間。對于這些“不著急”的患者而言，恰好可以先做精索靜脈曲張的手術(shù)，給精子恢復(fù)充分的時間，待精液質(zhì)量改善后再行備孕，往往會得到良好的結(jié)果。3.III度（重度）精索靜脈曲張伴非梗阻性無精子癥患者。此類患者事實上同時罹患了兩種疾病，即III度精索靜脈曲張（最重度的精曲，即B超精索靜脈內(nèi)徑≥3.1mm，乏式實驗反流≥6秒），同時還患有非梗阻性無精子癥（即睪丸生精功能出現(xiàn)障礙導(dǎo)致精液里沒有精子）。此類患者的終極治療手段是顯微曲精手術(shù)，如果取到精子后做試管。但對于伴有III度精曲的非梗阻性無精子癥患者，也可考慮先做一個顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后給予睪丸一定的恢復(fù)期。有文獻報道認為術(shù)后可提高精液中出現(xiàn)精子的比例（即自排精子概率增加）。即便術(shù)后過了一定的時間精液中還是沒有精子出現(xiàn)，再去做睪丸取精手術(shù)+試管，文獻報道稱做過精索靜脈結(jié)扎后也可提高睪丸活檢獲取精子的比例及其妊娠率（即睪丸取精成功率增加）。1.女方高育齡或女方因素較嚴重（如輸卵管不通）。對于主要因女方因素導(dǎo)致的夫妻不孕不育，特別是女方育齡大或情況較為嚴重時，建議夫妻雙方可考慮直接做輔助生殖治療。因為精索靜脈曲張手術(shù)后恢復(fù)時間相對較長，在女方本身就育齡高的情況下再花時間等待手術(shù)及術(shù)后精液恢復(fù)，容易得不償失。此外若女方不孕因素較嚴重，即便男方進行了精曲手術(shù)，術(shù)后還得因為女方因素做試管，倒不如先在藥物等非手術(shù)治療的調(diào)理下盡快啟動試管周期。2.夫妻雙方生育意愿急迫，想要“速戰(zhàn)速決”。臨床上也會遇到一類病人，生育意愿十分急迫，想要快速高效的獲得結(jié)果（或完成任務(wù)）。此時無論夫妻雙方年齡如何，因其有這種快速生育的需求，最合適的方案當然是直接進行輔助生殖治療，可以在1-2個月內(nèi)較快獲得結(jié)果。若是先做精索靜脈曲張手術(shù)再等待精液質(zhì)量恢復(fù)，則可能三個月到半年就過去了，此外若時間過去了但精液質(zhì)量沒有得到預(yù)想的提高，還要轉(zhuǎn)回頭來做試管，那就違背了夫妻雙方急迫的生育需求。3.男方輕度（亞臨床）精索靜脈曲張，精液參數(shù)也僅輕度下降者。對于很輕的精索靜脈曲張，特別是亞臨床精索靜脈曲張（即B超精索靜脈內(nèi)徑僅1.8-2.0mm，乏式實驗反流僅1-2秒），即便是雙側(cè)的亞臨床精曲，也不推薦立刻手術(shù)。此外，對于一些輕度精索靜脈曲張男性患者，精液質(zhì)量雖有下降但下降不重或不明顯，筆者也建議考慮直接做輔助生殖（試管）而不先做精曲手術(shù)。這是因為，精液參數(shù)下降的原因有很多，而精索靜脈曲張只是其中一方面。其他因素，特別是環(huán)境、生活習(xí)慣等同時能導(dǎo)致精液質(zhì)量下降。若您的精曲很輕，精液質(zhì)量下降的也比較輕，我們臨床很難說您的這“一點點”精液質(zhì)量下降一定是由這“一點點”的精索靜脈曲張引起的。因此，也就很難保證做掉了精曲手術(shù)精液質(zhì)量就能完全恢復(fù)正常。在這種情況下，如果您備孕1年以上仍未育，筆者建議直接考慮行輔助生殖治療，更加準確、有效。此類病人臨床上也會遇到很多，男方有精曲伴精液質(zhì)量下降，夫妻雙方先選擇做試管嬰兒治療。但是做了1-2個周期還是不成功，不知道下一步該怎么走。對于此類患者夫妻，我們需要充分分析其試管失敗的原因是什么，若考慮是精卵結(jié)合異常導(dǎo)致的，那提示有可能是精曲引起的精液質(zhì)量差導(dǎo)致試管失敗，則男方可以考慮做精索靜脈曲張手術(shù)，待恢復(fù)期過后，夫妻雙方再進入下一個試管周期治療（有文獻報道這樣會提高成功率）。但若試管失敗的原因是其他因素，比如女方宮腔問題或卵子質(zhì)量問題，那在試管周期間期當中插做精索靜脈曲張手術(shù)意義不大?？傊黛o脈曲張手術(shù)和試管嬰兒沒有固定的先后順序，需要結(jié)合個人情況、女方情況及夫妻生育需求綜合決定。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心擁有強大的輔助生殖醫(yī)學(xué)團隊，男女兼顧，既常規(guī)開展顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，又常規(guī)開展各類輔助生殖手段（人工授精/一代/二代/三代試管），我們將會為此類精曲伴不育的男性患者提供全面的、適合您的診療方案。------------------作者上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心董凡文中圖片來源于網(wǎng)絡(luò)2023年10月17日166
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