-
滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 什么是精索靜脈曲張？精索靜脈曲張是指陰囊內的一組靜脈發(fā)生腫脹(陰囊是容納睪丸的皮膚囊)，見于任何年齡。精索靜脈曲張是陰囊和睪丸周圍擴張的血管。一些患有精索靜脈曲張的男性選擇接受手術以治療不育癥和/或疼痛。精索靜脈曲張在男性不育癥夫婦中占40％。不育是指夫婦在無避孕措施的性生活12個月內無法懷孕。精索靜脈病因是什么？臨床上講的精索靜脈曲張主要是精索內靜脈曲張。原發(fā)性精索靜脈曲張90%為左側病變，左側發(fā)病率高主要與以下幾個原因。1.左側精索靜脈比右側長8~10cm，左側精索靜脈壓大于右側。2.左精索靜脈呈直角注入左腎靜脈，直立性體位使靜脈回流阻力增大，易反流。3.人類左側精索靜脈瓣缺乏率高達40%，右側精索靜脈瓣缺乏率僅為3%4.近端鉗夾現象：左腎靜脈位于腹主動脈與腸系膜上動脈之間，靜脈壓升高引起同側精索靜脈壓力升高5.遠端鉗夾現象：右髂總動脈可壓迫左髂總靜脈，使左側精索靜脈部分回流受阻。6.左側精索靜脈走行于乙狀結腸后面，易受腸道壓迫影響其通暢。7.精索靜脈本身疾病。精索靜脈曲張有什么癥狀？精索靜脈曲張并不總會引起癥狀。當它引起癥狀時，可包括：●疼痛–可能在您站立時疼痛，躺下時減輕?！窀杏X一側睪丸好像比另一側重●一側睪丸腫脹●兩側睪丸大小不一精索靜脈曲張有時會引起生育問題，患者可能無法讓伴侶受孕。有針對精索靜脈曲張的檢查嗎？如果您出現貌似精索靜脈曲張的腫脹，醫(yī)護人員可能通過體格檢查和詢問癥狀判斷其原因。醫(yī)護人員可能會安排超聲檢查，這可利用聲波顯示身體內部的圖像。精索靜脈曲張如何治療？大多數精索靜脈曲張不需要治療。當它們需要治療時，治療可包括：●緩解疼痛藥物，如布洛芬等，用于精索靜脈曲張造成不適時●改善微循環(huán)藥物等●穿較緊身的內褲或陰囊托帶以支撐陰囊●手術阻斷血液流入腫脹的靜脈哪些精索靜脈曲張需要手術？①重度精索靜脈曲張（陰囊可見迂曲血管團）②中度及以上精索靜脈曲張伴有弱精癥（精子活力弱）③中度及以上精索靜脈曲張伴有少精癥（精子數量少）④精索靜脈曲張伴患病側睪丸比對側小20%及以上或患病側睪丸縮小2ml及以上⑤輕度精索靜脈曲張伴有弱精癥或非梗阻性因素所致的少精癥的患者，經3-6個月保守治療效果不佳者精索靜脈曲張手術方式包括：顯微鏡精索靜脈結扎術–該方法使用與開放方法類似的切口，但是使用顯微鏡定位靜脈并將其結扎。此過程比其他過程更耗時。目前療效最確切，最推薦。?腹腔鏡精索靜脈結扎術–這種方法涉及在腹部放置1個或多個小切口以放置器械。使用腹腔鏡，可以識別導致精索靜脈曲張的靜脈，然后將其結扎。開放性精索靜脈高位結扎術–這種方法涉及在下腹部或腹股溝區(qū)域切開切口。外科醫(yī)生定位導致精索靜脈曲張的靜脈，并將其結扎切斷。精索靜脈曲張的手術風險：1、所有手術都有感染或出血的風險。2、鞘膜積液指陰囊內或陰囊周圍積液，由于在手術過程中淋巴回流會被部分破壞。鞘膜積液可能加重可能會引起陰囊不適或疼痛。重者需要手術。開腹手術的鞘膜積液的風險可能高達9％，而使用顯微鏡的可能性較小。3、睪丸動脈損傷動脈和靜脈非?？拷?，在精索靜脈曲張手術中最可能受損的動脈是睪丸動脈，這可能導致睪丸受損。開放手術時，睪丸動脈損傷可能高達12-24％。顯微鏡可以使血管可視化，顯微外科手術動脈受損少于1％。4、麻醉并發(fā)癥全身麻醉術后可能惡心、嘔吐。術后恢復：從精索靜脈曲張手術恢復可能需要1-2周。手術后4周應避免性生活。術后1周盡量臥床休息，術后4周內多臥床術后7-10天可恢復淋浴，術后2-3周可恢復工作（非重體力工作）陰囊腫脹術后1-3周最明顯陰囊皮膚觸痛，術后4-6周可緩解或消失2023年03月09日
733
0
44
-
王智宇副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 大家好，相信許多的年輕朋友們受到精索靜脈曲張的困擾，那么如何正確地認識精索靜脈曲張及合理的治療經絡靜脈曲張呢？ 青索靜脈曲張是指精索內靜脈脈狀靜脈叢的異常的迂曲和擴張。 它的發(fā)病呢，多見于青壯年的患者，左側多見，而40%以上的患者呢，可出現雙側發(fā)病。 病，隨著年齡的增長，它的發(fā)病率局部提升。 由于精索靜脈曲張是男性不育的主要原因之一。 那么該如何正確的治療經絡靜脈曲張呢？ 首先，如果患者。 癥狀較為輕微，那么可考慮定期的復查***質量有無明顯的異常變化，并關注和監(jiān)測雙側的睪丸的大小和質地有無變化。 當曲張的患者伴有以下情況時，建議盡早的手術治療。 首先，精索靜脈曲張不育的患者伴有明顯的***質量異常。 其次。 精索靜脈曲張的患者伴有明顯的睪丸或陰囊的下墜，疼痛不適，影響工作和生活者。 再者，曲張的患者伴有慢性的前列腺炎、精囊炎并經久不愈者。如果輕度的精子靜脈曲張的患者。 早期發(fā)現***無明顯異常。 而當出現***質量異常，并伴有睪丸的質地和大小變化時，需要及時的進行手術治療。 目前常用的手術方式包括腹腔鏡下心左內靜脈高位結扎術2023年03月07日105
0
0
-
李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 從上一篇文章中，大家都了解到了手術治療精索靜脈曲張的那些事，但是很多癥狀輕微的患者會對手術存在恐懼心理。這是人之常情，大多數人對開刀的第一反應都是抗拒的。那如果自己的癥狀比較輕，是否能選擇藥物治療呢？一，如果患者沒有臨床癥狀，也沒有臨床后果，可以觀察等待，暫不處理；二，可以使用陰囊托。三、除了手術外，通過藥物改善精索靜脈曲張的危害也是可行的，通過臨床藥物治療使用收到的反饋，通過藥物改善精索靜脈曲張的效果也是不錯的。邁之靈片對輕度精索靜脈曲張具有良好的治療效果,可以改善精子的相關指標,且無明顯不良反應。中醫(yī)治療主要是用疏肝、泄熱、活血化瘀的方劑進行治療，相對西藥，中藥更適合長期服用調理，能更好的穩(wěn)定治療改善血循環(huán)，其代表性藥物山海丹顆粒：具有良好的活血通絡作用，活血行氣的同時能祛瘀止痛，修復血管壁彈性和收縮功能，抗凝降低血液粘稠度的同時通脈活絡讓血液循環(huán)更暢通，從而有效的減少精索靜脈曲張對睪丸生精功能的影響。2023年02月27日353
0
0
-
王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 啊，這個這個問題也漏掉了，靜脈曲張顯微取經顯微鏡術后一個月內可以同房吃喝酒吃辣的嗎？那就我們前面都說了，盡量不要喝酒，吃辣的，少喝一點問題不大啊，但是至少一個星期內不能喝酒，因為你一個星期里面要吃抗生素，嗯，辣的嘛，你如果是像四川的，像湖南的，你不吃辣的也不可能，對吧？同房的話，就前面我們說的盡量避免，因為你術后，你整個下面?zhèn)谶€是有縫合的，那么你過度的劇烈的運動可能影響傷口的愈合，包括金鎖外面其實有提睪肌，但你整個。 腹部肌肉收縮的時候，腹外斜腱膜會牽拉到肌高肌，那會導致這個不舒服，甚至于繼發(fā)性的一個經手的一個肌高肌的出血，還是僅剩兩維秒。2022年12月11日108
0
1
-
王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 呃，經絡靜脈曲張2.2反流兩秒啊，其實并不是非常嚴重，因為我們看這個問題的嚴重程度呢，其實更加多的會去看它的反流時間，因為內徑你說是按照毫米級別的，2.2毫米跟2.1毫米差0.1毫米，有些時候呢，就超聲聲手抖一抖啊，可能就會差很多，甚至于超聲醫(yī)生跟我說，如果這個患者是剛剛從樓下跑上來做個B超，跟他在那邊做了半天，在排隊做了個B超，他的內徑可能會不一樣，但是反流時間呢，更加能夠反映出這個患者的嚴重程度，因為所謂靜脈曲張，就是血管淤區(qū)里邊的靜脈瓣膜出現問題，瓣膜出現問題最大的危害就是血液會倒流，正常靜脈血往上流，但是它這個靜脈血流上去之后又流回來了，那流回來倒流的時間，就意味著它流回來靜，這個靜脈血的多少，那淤積的靜脈血越多，說明它這個問題越嚴重啊，所以發(fā)。 反流的時間，呃，我們評價一般是1234566秒以上就大于六秒，或者是再嚴重叫持續(xù)反流，如果只有一秒的反流，說明這個問題非常不嚴重，如果只是血管寬沒有反流，那那甚至談不上是靜脈曲張的，只是一個血管增寬而已。那么呃，可以做深蹲跟跳躍，但是要減少這部分運動。其實如果你真的是做一個體位非常標準的深蹲的話呢，負壓其實并不不嚴重，主要靠腰部跟2022年12月11日121
0
1
-
2022年12月11日61
0
0
-
2022年12月11日100
0
2
-
王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 有人來問了，好的，OK。 好，那么精索靜脈曲張手術之后怎么護理呢？其實手術對我們來講是一個非常微創(chuàng)的手術啊，主要是在腹股溝下面做一個很小的切口，這個切口的位置大概就是我手指手指的寬度，我至少一個手指能夠伸進去，那么手術之后呢，其實，呃，沒有額外要特別注意護理的，第一，呃，我的手術術后是不需要去。 呃，去去換藥的，不需要換藥啊，就是無菌傷口保持這個包扎的狀態(tài)，然后呢，就七天之后拆開，然后看一下沒問題洗澡就可以了，那么這個就不需要特別的護理，其實他的注意事項就是我們一般用陰囊脫，脫高陰囊保護這個位置，讓他不要呃，睪丸下垂要晃動，因為筋索是整個連在一起的，我們傷口是保護好了，但是金索里面的結扎的點跟提睪肌是需要我們把陰量拖高來起到保護固定的作用啊，那么另外就是減少動來動去呢，一會兒做一會兒這那這個關節(jié)位置呢，這個皮肉它會動啊，一動的話里邊可能就會牽拉損傷，甚至于疼痛啊，但是你可以站著，也可以坐著，也可以躺著，就不要動來動去啊，所以一般術后我認為兩三天可以去上班啊，如果上班是辦公室工作的話，問題不大。 這個問題基本上就是這樣。 那么講到靜脈曲張的話呢，最近。2022年12月11日205
0
1
-
石雙勝主治醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學附屬東莞第一醫(yī)院 泌尿外科 1.問:哪些精索靜脈曲張需要手術？??經典指征：1至少一項精液參數異常如：活力、密度、畸形率等?，F在認為精子DNA完整性、頂體酶活性降低也可以受益于精曲手術,但是我們的經驗是單純畸形率偏高手術效果并不理想，對于單純的畸形精子癥，我常規(guī)推薦首選藥物治療。2患側久站或者久行后陰囊酸脹、微疼等不適感，如果疼痛劇烈，一般不是精曲導致。對于平臥后癥狀一般難以消失的不適，也不是典型的靜曲導致的，手術效果可能不好3對于非梗阻性無精癥合并精索靜脈曲張的，近年研究認為可以嘗試手術。4手術還有一個業(yè)界觀點，精曲越重，手術效果可能越好，反之，越輕的，越可能手術效果不好。??哪些精液參數異常基本和精曲無關？??目前認為，畸形率和精曲關系不密切，就是說如果為了糾正畸形率而手術，效果往往不好，一般建議藥物；還有一些比如抗精子抗體、液化時間長、微量元素等異常，精漿彈性蛋白酶異常等，精曲手術無效。??哪些精液參數和精曲關系密切？??三大項：精液常規(guī)（密度和活力）、頂體酶相關、精子DNA完整性??青少年精索靜脈曲張是否需要手術，參見本公眾號科普文章“青少年精曲治與不治——蛋蛋決定選擇”。????2.問：精索靜脈曲張是否一定是不育或者陰囊不適的原因？??不一定，如果排除其他常見原因，60-70%可能是。????3.問：手術是否一定有效？??有效率一般是60-70%左右，世界上著名大師MarcGoldstein，手術后兩年懷孕率才接近70%。這往往不是手術本身不成功，而是有時精索靜脈曲張并不是病因，而術前很難明確是不是病因。同樣地，因為陰囊不適癥狀手術的有效率也差不多，術前我一般會給患者介紹這些，并不是為了推卸責任，而是因為醫(yī)學是有階段性和局限性的，不是萬能的，這是醫(yī)學現狀。我們可以自豪地所說，我們提供的是現階段一流的技術，但不是萬能的丹術。許多患者希望醫(yī)生直接給出結論：做還是不做？我認為，在全民教育程度大大提高的今天，給患者充分知情權，充分了解醫(yī)學的現狀和不足，共同作出選擇才是最合理的。4.問：現在精液新標準和第四版有很大不同，究竟采用哪個？?精液參數新標準和舊標準同時有人使用、而且新標準制定時沒有中國人精液參數，因此國人究竟采用那個標準沒有定論。一般建議門診就診綜合判斷，然后再決定治療方案。對于從來沒有性伴的或者沒有6月以上嘗試生育的患者，我一般會把手術指征放嚴格一些，畢竟精液參數異常不代表不能使對方妊娠。???5.問：術式、住院天數、費用？是否醫(yī)保？??有開放技術、腹腔鏡技術，一般住院3～5日，費用約8千元至1萬元，但實際上個體之間會有波動，我難以提供絕對值。部分單位可以享受醫(yī)保，但具體需要以當地醫(yī)保政策為準，可以咨詢當地醫(yī)保辦。???6.問：常見并發(fā)癥？??復發(fā)、水腫和睪丸萎縮。但是我們顯微手術復發(fā)率小于2%，極少水腫，目前我們還沒見睪丸萎縮病例。???7.問：術后陰囊迂曲和下垂是否消失？??手術原理在于阻斷靜脈反流，不是剔除陰囊內的靜脈，那樣很容易出現水腫和睪丸萎縮，因此術后陰囊迂曲一般逐漸減輕，部分可以消失，但不是所有的患者都有這種效果。??過去手術一般會把提睪肌向上懸吊一下，現在已經棄用，因此手術不再刻意解決下垂問題。???8.問：術后精液質量是否會下降？不適癥狀會有加重可能嗎？??理論上會有，但極少見，可能見于兩種情況：1.術后水腫、萎縮，這和手術有關；2.精索靜脈曲張本身不是病因，而病因仍然存在，如輻射、環(huán)境激素、其他病因等。3.精曲不是陰囊不適的病因。???9.精索靜脈曲張還有其他治療方式嗎？優(yōu)劣性？??包括腹腔鏡技術、顯微技術（外環(huán)下或者經腹股溝，我們根據患者外環(huán)高低決定途徑，外環(huán)過低者一般選經腹股溝）、開放技術（經外環(huán)下、經腹股溝、經腹膜后途徑）、介入技術（順行或者逆行方式）等?？陀^而言，這些方式都有醫(yī)生在采用，絕對的優(yōu)劣很難定論，手術方式和效果也取決于術者的經驗，最近的對比研究支持顯微技術的文章更多一些。??至于手術以外的其他治療：藥物治療部分患者也會有效，少部分不接受任何治療的患者也可以妊娠，但是總體研究，手術優(yōu)于藥物，藥物治療優(yōu)于不治療。???10.雙側精索靜脈曲張兩邊都要做嗎？??如果是精液質量有問題，我們做雙側；如果是因癥狀就診，我們做癥狀側；這些是指臨床型曲張，亞臨床型曲張（查體無發(fā)現，僅超聲檢查見反流）不提倡手術，但是這方面有爭議。???11.有沒有要求手術者而你拒絕的？??有的，有些患者不具有明確的手術指征（如有些不育癥），有些以癥狀為主訴者其程度顯然不能單純用精索靜脈曲張解釋，具有較為明顯的心理色彩或者焦慮狀況，有些甚至因此說我“不負責”，有一個患者甚至揪著我的衣服說：我只要你給我把手術做了，別的你不用管！！實際上，醫(yī)院是治病救人的地方，哪會嫌手術患者多？只不過，醫(yī)學有自身標準，希望大家諒解和理解。自己聲稱有精曲要來找我做手術的患者，我經過仔細評估后實際建議手術的不超過半數。???12.檢查精液注意事項？??一般臨床建議3-7天禁欲，我建議4-5日左右最好，如果檢查多種精液參數如頂體酶、精子DNA完整性，需要周1-5上午11點前來到，下午和周末不查。門診就診可能需要檢查精液的患者建議算好自己的禁欲時間，以免就診時無法檢查。（自慰、遺精和性交射精都算射精）???13.術前常規(guī)檢查????如心電圖、胸片、凝血狀況、生化情況、常見血行傳播疾病等。???14.關于術后問題：??一般手術后3天出院、1月可以恢復性生活，劇烈活動如跑步和打球等建議術后2月。術后出現局部疼痛不適的等問題本人確實難以回答，因為既可以和手術有關，也可能是新發(fā)情況，武斷說沒問題可能耽誤疾病，因此沒法做出肯定回答！只能建議正規(guī)醫(yī)院去就診！有些患者術后多次遺精，無須擔心。??15.如果不做，會不會越來越重????如曲張表現、精液參數、不適癥狀等----這點有爭議，難以絕對肯定或者否定，但是我個人觀點認為，即便有進展，也會是一個緩慢的過程，可以定期復查。???16.其他注意事項？??有些患者是繼發(fā)性精曲，如是腎腫瘤壓迫導致的，一定要排除。2022年12月02日300
0
0
-
王振中副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 精索靜脈曲張?zhí)崞稹办o脈曲張”大家都會想到下肢靜脈曲張。想到某人小腿上“蚯蚓”一樣的靜脈迂曲在皮下。在男性，還有一種常見的靜脈曲張，那就是精索靜脈曲張。這種疾病對大家來說比較陌生，很多患者是通過體檢或者局部不適的時候檢查發(fā)現的，也有的患者是因為不育而檢查發(fā)現的。在這里就跟大家詳細介紹以下精索靜脈曲張，以及如何去治療精索靜脈曲張。精索靜脈曲張發(fā)病情況精索靜脈曲張是一種血管病變，指精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲，可導致疼痛不適及進行性睪丸功能減退，是男性不育的常見原因之一。精索靜脈曲張通常見于左側，約占77%-92%，雙側為10%，單純發(fā)生于右側的少見（1%）。精索靜脈曲張按年齡可分為成年型（超過18歲）和青少年型（10-18歲）。按病因分可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性多見于青壯年，病因不明，直立或行走時明顯，平臥休息后可緩解；繼發(fā)性少見，是由左腎靜脈或下腔靜脈病理性阻塞、外在壓迫等造成精索靜脈回流阻礙所致，平臥后不能緩解。臨床表現精索靜脈曲張患者可能出現患側陰囊部持續(xù)性或間歇性的墜脹感、隱痛和鈍痛，站立及行走時明顯，平臥休息后減輕。多數患者在體檢時發(fā)現陰囊內無痛性蚯蚓狀團塊，平臥休息后減輕。多數患者在體檢時發(fā)現陰囊內無痛性蚯蚓狀團塊。病因原發(fā)性精索靜脈曲張與下列因素有關：1、靜脈瓣有防止靜脈血反流的作用，當精索靜脈瓣缺如或功能不全可導致血液反流。2、精索靜脈壁及其周圍結締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全。3、人的直立姿勢影響精索靜脈回流。繼發(fā)性精索靜脈曲張可見于左腎靜脈或腔靜脈瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水或腎囊腫、異位血管壓迫等。危害1、對生育的影響：目前認為，精索靜脈曲張導致男性不育的機制與精子質量異常、睪丸體積縮小、睪灌注減少及睪丸功能障礙等方面有關?？赡芘c下列因素有關：睪丸內溫度增高；缺氧；腎和腎上腺代謝物逆流；活性氧損傷；睪丸微循環(huán)障礙；一氧化氮機制。所以，精索靜脈曲張所致的睪丸生精功能異常是一個錯綜復雜的病理過程，很可能是多種因素共同作用結果。2、對疼痛的影響：精索靜脈曲張陰囊疼痛發(fā)生率為2%-10%。其發(fā)生機制復雜。3、對雄激素的影響：精索靜脈曲張對雄激素的影響存在爭議，有研究認為精索靜脈曲張患者血清睪酮水平會降低。精索靜脈曲張的分度：體格檢查分度：Ⅰ度：陰囊觸診無異常，但患者屏氣增加腹壓時可捫及曲張的靜脈。Ⅱ度：陰囊觸診可捫及曲張的靜脈。Ⅲ度：視診可以看見曲張的靜脈團塊，出診可觸及明顯增大曲張的靜脈團。治療原發(fā)性精索靜脈曲張的治療應根據患者是否伴有不育或精液質量異常、有無臨床癥狀、靜脈曲張程度及有無其他并發(fā)癥等情況區(qū)別對待。一般治療+藥物治療：一般治療：控制煙酒、飲食清淡、回避增加腹壓的運動。在物理療法上可以有降溫療法和陰囊托法等。藥物治療：主要有七葉皂苷類（如邁之靈）和黃酮類（如愛脈朗）。如果有局部不適可以使用非甾體類抗炎藥（如吲哚美辛、布洛芬等）。如果檢查發(fā)現精液質量下降，可以使用改善精子及精液質量的藥物。手術治療：精索靜脈曲張有一定的手術適應癥，只有滿足以下條件才考慮手術治療。成年型臨床型精索靜脈曲張：成年人中，有以下四種情況可以考慮手術治療。①同時具備以下三個條件：一存在不育；二精液質量異常；三女方生育能力正常，或雖患有引起不孕的疾病，但可能治愈；②雖無生育要求，但檢查發(fā)現精液質量異常；③出現相關癥狀（如會陰部或睪丸墜脹疼痛等）明顯影響生活質量，保守治療不滿意；④Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張，血清睪酮水平下降，排除其他疾病所致者。對于亞臨床型的精索靜脈曲張患者，一般不推薦手術治療；但對于一側為亞臨床型另一側為臨床型患者，有手術指征時，可行雙側手術治療。青少年型精索靜脈曲張需要手術的條件：①Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張；②患側睪丸容積低于健側20%；③睪丸生精功能下降；④由精索靜脈曲張引起較嚴重的癥狀。2022年11月26日683
0
1
相關科普號
陳策醫(yī)生的科普號
陳策 主治醫(yī)師
寶雞市中心醫(yī)院
泌尿外科
19粉絲1674閱讀
滿曉軍醫(yī)生的科普號
滿曉軍 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
泌尿外科
2796粉絲5.5萬閱讀
張?zhí)鞓酸t(yī)生的科普號
張?zhí)鞓?副主任醫(yī)師
鄭州大學第一附屬醫(yī)院
男科
342粉絲1萬閱讀