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胥方元主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 患者的經(jīng)歷馬**，男，22歲，汽車駕駛員1996年：因外傷導(dǎo)致第七頸椎骨折和四肢運(yùn)動障礙4個月入院。入院時輪椅推入，一直處于臥床狀態(tài)，不能穩(wěn)定獨(dú)立坐，兩腳趾有微弱的主動活動，上肢握力3級，肱二頭肌、三頭肌和伸腕肌肌力4級。運(yùn)動神經(jīng)平面T8，損傷程度ASIA-C級，患者獲得二級傷殘的保險賠償?？祻?fù)訓(xùn)練：上肢肌力訓(xùn)練、腰背肌肌力訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平行杠內(nèi)站立訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練。1999年：上肢肌力正常，腰背運(yùn)動控制正常，股四頭肌肌力2級，小腿三頭肌、脛前肌、膕繩肌肌力1級，肌肉張力低。強(qiáng)調(diào)下肢肌力訓(xùn)練，開始試行雙腿踝足矯形器利用輕度膝過伸進(jìn)行平行杠內(nèi)步行。2001年：股四頭肌肌力4級，兩小腿三頭肌痙攣嚴(yán)重，Ashworth分級為3級，足下垂伴足內(nèi)翻步態(tài)，扶拐緩慢步行。兩下肢在電刺激器引導(dǎo)下使用注射用針電極進(jìn)行脛神經(jīng)無水酒精注射（每條神經(jīng)2 ml），注射后3天痙攣顯著緩解，仍然需要使用踝足矯形器，步態(tài)顯著改善，14天后出院。2003年：小腿肌肉痙攣又出現(xiàn)，程度較前減輕，但是仍然有Ashworth分級的2級，導(dǎo)致足下垂；脛前肌肌力2級，通常要扶拐步行?；颊呖梢悦銖?qiáng)不扶拐獨(dú)立步行，但步態(tài)不穩(wěn)。再次進(jìn)行脛神經(jīng)阻滯，7天后出院。要求患者加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)牽張運(yùn)動（斜板站立、下蹲、@@@@步等）和脛前肌肌力訓(xùn)練，逐步實(shí)施不扶拐獨(dú)立步行，損傷程度的最后轉(zhuǎn)歸是ASIA-D級。2005年：踝關(guān)節(jié)恢復(fù)主動運(yùn)動，Ashworth評分1級，踝陣攣陰性，步行支撐相有輕度膝過伸，無明顯足下垂和內(nèi)翻，步寬、步幅、步頻和步速在正常范圍，從無膝關(guān)節(jié)疼痛。移居回原籍，結(jié)婚、生子、恢復(fù)駕駛工作、不需要矯形器和拐杖步行。當(dāng)?shù)鼐用癫恢阑颊咴?jīng)有過脊髓損傷。筆者的體驗(yàn)這是一例非常特殊的病例，給我們許多重要的啟示。啟示1：保持希望。脊髓損傷患者渡過急性期后，精神和思想上開始考慮自己所受損傷的性質(zhì)，提出的第一個問題往往是“我還能走路嗎”。盡管多數(shù)嚴(yán)重脊髓損傷患者難以恢復(fù)功能肌力，但是根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，大約1%“完全性”脊髓損傷患者仍有可能恢復(fù)功能肌力，不完全損傷的患者恢復(fù)的幾率更大一些。馬先生的經(jīng)歷表明，這種功能恢復(fù)甚至可以跨越很長的脊髓節(jié)段，在近10年的過程中不斷進(jìn)步，所以讓患者保持對1%希望的追求極端重要。嚴(yán)重殘疾的患者需要有明確的奮斗目標(biāo)，來激勵自己進(jìn)行漫長艱苦的功能訓(xùn)練，喪失追求，就可能喪失功能恢復(fù)的機(jī)會，每位患者都需要為1%的希望，付出100%的努力。啟示2：持之以恒。脊髓損傷后功能恢復(fù)的過程漫長，但是功能恢復(fù)的境界無極限，這和人類生理功能無極限、體育運(yùn)動成績無極限的道理一樣。這種無極限的概念并不是說每個患者都可以恢復(fù)正常，而是說患者可以通過長期的功能鍛煉，使實(shí)際生活、工作、學(xué)習(xí)、娛樂和參與社會的能力不斷提高。一般來說高位脊髓損傷患者的預(yù)后一般在受傷后半年左右便可以確定，該患者在那時評殘得到二級，說明專家認(rèn)為該患者的預(yù)后不良，但是他始終保持了積極鍛煉的心態(tài)，同時在近10年的過程中始終腳踏實(shí)地堅(jiān)持進(jìn)行了恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，目前竟然達(dá)到基本掩飾病態(tài)的程度，能夠結(jié)婚生子、恢復(fù)駕駛職業(yè)，充分說明鍛煉持之以恒的重要性和積極的后果。啟示3：突出重點(diǎn)?；颊咴诿總€階段都抓住自己最有可能進(jìn)步的環(huán)節(jié)，取得突破，這樣就不斷地取得階段性的進(jìn)步，從而充實(shí)了堅(jiān)持鍛煉的動力，并為下階段的進(jìn)步奠定基礎(chǔ)?；颊叩墓δ苓M(jìn)步可以劃分為五個階段：（1）實(shí)現(xiàn)上肢和腰背控制能力的恢復(fù)，達(dá)到輪椅獨(dú)立；（2）實(shí)現(xiàn)短腿矯形器站立和扶拐行走；（3）控制痙攣，改善步態(tài)；（4）保持肌肉痙攣的緩解，并啟動獨(dú)立步行訓(xùn)練；（5）實(shí)現(xiàn)不扶拐獨(dú)立行走，具備良好的踝關(guān)節(jié)控制能力。啟示4：控制痙攣?；颊呖祻?fù)的第三階段，肌肉痙攣成為阻礙進(jìn)步的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，酒精神經(jīng)干阻滯對于脊髓損傷的痙攣控制有突出的價值。由于脊髓損傷患者的痙攣大都是系統(tǒng)性痙攣，全身用藥最突出的弊端是導(dǎo)致全身肌力的減弱，而使用肉毒毒素注射的價格昂貴，同時其最大劑量（500-600單位）的限制使臨床上很難同時緩解多塊大肌肉的痙攣。酒精神經(jīng)干阻滯在國際上應(yīng)用多年，一根關(guān)鍵神經(jīng)干（脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等）只需要一個點(diǎn)阻滯，而酒精本身極端廉價，其最大的弊端是少數(shù)患者可以出現(xiàn)局部疼痛和感覺障礙。但是脊髓損傷患者的痛覺減退甚至消失，因此感覺障礙是原先就存在的問題，酒精注射的弊端就不會顯現(xiàn)了。筆者進(jìn)行了許多脊髓損傷患者的神經(jīng)干阻滯，效果良好。本例患者的肌肉痙攣發(fā)生較遲，但是程度非常嚴(yán)重?；颊呦群蠼邮?次脛神經(jīng)干阻滯，加上積極有效的注射后康復(fù)訓(xùn)練，目前肌肉達(dá)到理想程度，痙攣已不再干擾患者的日常活動。酒精的作用是可逆的，注射后神經(jīng)干的鞘膜和部分軸索發(fā)生變性壞死，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降，從而緩解痙攣，而這種神經(jīng)干局部損害完全可以通過神經(jīng)再生而得到恢復(fù)，但是如果我們可以通過這類藥物治療，給患者一個功能訓(xùn)練的時間窗，那么大約50%的患者的痙攣肌肉有可能通過神經(jīng)阻滯和有效的功能訓(xùn)練，使神經(jīng)-肌肉接頭的狀態(tài)改善，而保持長期的治療效果。一些患者需要重復(fù)注射，仍然可以獲得良好的效果。啟示5：抓主要矛盾。患者在開始步行訓(xùn)練時，股四頭肌肌力只有2級，小腿肌力只有1級，那么患者是需要使用長腿矯形器還是使用短腿矯形器就成為重要的分水嶺。前者的價格是后者的10~20倍，而且患者需要付出坐站轉(zhuǎn)移困難和行動困難的代價。然而在膝關(guān)節(jié)控制不良的情況下，短腿矯形器是否足以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)？其實(shí)對于大部分股四頭肌肌力不足或者膝關(guān)節(jié)控制欠佳的患者，只要臀部控制大致正常，就有可能通過短腿矯形器穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，同時限制膝關(guān)節(jié)在承重情況下的屈伸活動，大大提高膝關(guān)節(jié)的控制能力和穩(wěn)定性。本病例通過短腿矯形器很好地使患者恢復(fù)扶拐步行能力，并最終使患者擺脫了矯形器，就是十分有價值的例證。啟示6：肢體末端的輕微活動預(yù)示肢體功能的恢復(fù)?；颊咴谑軅蠖唐诰统霈F(xiàn)下肢感覺和腳趾輕微運(yùn)動，這是十分重要的預(yù)后判斷征象，因?yàn)榧顾钃p傷后，如果是真正的完全性橫斷，就不可能出現(xiàn)任何運(yùn)動動作，也喪失所有感覺。因此患者的早期表現(xiàn)提示不完全性損傷，也提示運(yùn)動能力的潛力。患者軀干肌力、下肢肌力的逐步恢復(fù)給患者和我們增加了長期鍛煉的信心。準(zhǔn)確的預(yù)后判斷是制定合理臨床治療方針的基石。2010年02月02日
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