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胥方元主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 康復醫(yī)學科 患者的經(jīng)歷馬**，男，22歲，汽車駕駛員1996年：因外傷導致第七頸椎骨折和四肢運動障礙4個月入院。入院時輪椅推入，一直處于臥床狀態(tài)，不能穩(wěn)定獨立坐，兩腳趾有微弱的主動活動，上肢握力3級，肱二頭肌、三頭肌和伸腕肌肌力4級。運動神經(jīng)平面T8，損傷程度ASIA-C級，患者獲得二級傷殘的保險賠償?？祻陀柧殻荷现×τ柧殹⒀臣〖×τ柧?、坐位平衡訓練、床上轉(zhuǎn)移訓練、平行杠內(nèi)站立訓練、輪椅訓練。1999年：上肢肌力正常，腰背運動控制正常，股四頭肌肌力2級，小腿三頭肌、脛前肌、膕繩肌肌力1級，肌肉張力低。強調(diào)下肢肌力訓練，開始試行雙腿踝足矯形器利用輕度膝過伸進行平行杠內(nèi)步行。2001年：股四頭肌肌力4級，兩小腿三頭肌痙攣嚴重，Ashworth分級為3級，足下垂伴足內(nèi)翻步態(tài)，扶拐緩慢步行。兩下肢在電刺激器引導下使用注射用針電極進行脛神經(jīng)無水酒精注射（每條神經(jīng)2 ml），注射后3天痙攣顯著緩解，仍然需要使用踝足矯形器，步態(tài)顯著改善，14天后出院。2003年：小腿肌肉痙攣又出現(xiàn)，程度較前減輕，但是仍然有Ashworth分級的2級，導致足下垂；脛前肌肌力2級，通常要扶拐步行?；颊呖梢悦銖姴环龉摘毩⒉叫?，但步態(tài)不穩(wěn)。再次進行脛神經(jīng)阻滯，7天后出院。要求患者加強踝關節(jié)牽張運動（斜板站立、下蹲、@@@@步等）和脛前肌肌力訓練，逐步實施不扶拐獨立步行，損傷程度的最后轉(zhuǎn)歸是ASIA-D級。2005年：踝關節(jié)恢復主動運動，Ashworth評分1級，踝陣攣陰性，步行支撐相有輕度膝過伸，無明顯足下垂和內(nèi)翻，步寬、步幅、步頻和步速在正常范圍，從無膝關節(jié)疼痛。移居回原籍，結婚、生子、恢復駕駛工作、不需要矯形器和拐杖步行。當?shù)鼐用癫恢阑颊咴?jīng)有過脊髓損傷。筆者的體驗這是一例非常特殊的病例，給我們許多重要的啟示。啟示1：保持希望。脊髓損傷患者渡過急性期后，精神和思想上開始考慮自己所受損傷的性質(zhì)，提出的第一個問題往往是“我還能走路嗎”。盡管多數(shù)嚴重脊髓損傷患者難以恢復功能肌力，但是根據(jù)文獻報告，大約1%“完全性”脊髓損傷患者仍有可能恢復功能肌力，不完全損傷的患者恢復的幾率更大一些。馬先生的經(jīng)歷表明，這種功能恢復甚至可以跨越很長的脊髓節(jié)段，在近10年的過程中不斷進步，所以讓患者保持對1%希望的追求極端重要。嚴重殘疾的患者需要有明確的奮斗目標，來激勵自己進行漫長艱苦的功能訓練，喪失追求，就可能喪失功能恢復的機會，每位患者都需要為1%的希望，付出100%的努力。啟示2：持之以恒。脊髓損傷后功能恢復的過程漫長，但是功能恢復的境界無極限，這和人類生理功能無極限、體育運動成績無極限的道理一樣。這種無極限的概念并不是說每個患者都可以恢復正常，而是說患者可以通過長期的功能鍛煉，使實際生活、工作、學習、娛樂和參與社會的能力不斷提高。一般來說高位脊髓損傷患者的預后一般在受傷后半年左右便可以確定，該患者在那時評殘得到二級，說明專家認為該患者的預后不良，但是他始終保持了積極鍛煉的心態(tài)，同時在近10年的過程中始終腳踏實地堅持進行了恰當?shù)目祻陀柧?，目前竟然達到基本掩飾病態(tài)的程度，能夠結婚生子、恢復駕駛職業(yè)，充分說明鍛煉持之以恒的重要性和積極的后果。啟示3：突出重點?；颊咴诿總€階段都抓住自己最有可能進步的環(huán)節(jié)，取得突破，這樣就不斷地取得階段性的進步，從而充實了堅持鍛煉的動力，并為下階段的進步奠定基礎?；颊叩墓δ苓M步可以劃分為五個階段：（1）實現(xiàn)上肢和腰背控制能力的恢復，達到輪椅獨立；（2）實現(xiàn)短腿矯形器站立和扶拐行走；（3）控制痙攣，改善步態(tài)；（4）保持肌肉痙攣的緩解，并啟動獨立步行訓練；（5）實現(xiàn)不扶拐獨立行走，具備良好的踝關節(jié)控制能力。啟示4：控制痙攣?；颊呖祻偷牡谌A段，肌肉痙攣成為阻礙進步的關鍵環(huán)節(jié)，酒精神經(jīng)干阻滯對于脊髓損傷的痙攣控制有突出的價值。由于脊髓損傷患者的痙攣大都是系統(tǒng)性痙攣，全身用藥最突出的弊端是導致全身肌力的減弱，而使用肉毒毒素注射的價格昂貴，同時其最大劑量（500-600單位）的限制使臨床上很難同時緩解多塊大肌肉的痙攣。酒精神經(jīng)干阻滯在國際上應用多年，一根關鍵神經(jīng)干（脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等）只需要一個點阻滯，而酒精本身極端廉價，其最大的弊端是少數(shù)患者可以出現(xiàn)局部疼痛和感覺障礙。但是脊髓損傷患者的痛覺減退甚至消失，因此感覺障礙是原先就存在的問題，酒精注射的弊端就不會顯現(xiàn)了。筆者進行了許多脊髓損傷患者的神經(jīng)干阻滯，效果良好。本例患者的肌肉痙攣發(fā)生較遲，但是程度非常嚴重?；颊呦群蠼邮?次脛神經(jīng)干阻滯，加上積極有效的注射后康復訓練，目前肌肉達到理想程度，痙攣已不再干擾患者的日常活動。酒精的作用是可逆的，注射后神經(jīng)干的鞘膜和部分軸索發(fā)生變性壞死，神經(jīng)傳導速度下降，從而緩解痙攣，而這種神經(jīng)干局部損害完全可以通過神經(jīng)再生而得到恢復，但是如果我們可以通過這類藥物治療，給患者一個功能訓練的時間窗，那么大約50%的患者的痙攣肌肉有可能通過神經(jīng)阻滯和有效的功能訓練，使神經(jīng)-肌肉接頭的狀態(tài)改善，而保持長期的治療效果。一些患者需要重復注射，仍然可以獲得良好的效果。啟示5：抓主要矛盾。患者在開始步行訓練時，股四頭肌肌力只有2級，小腿肌力只有1級，那么患者是需要使用長腿矯形器還是使用短腿矯形器就成為重要的分水嶺。前者的價格是后者的10~20倍，而且患者需要付出坐站轉(zhuǎn)移困難和行動困難的代價。然而在膝關節(jié)控制不良的情況下，短腿矯形器是否足以穩(wěn)定膝關節(jié)？其實對于大部分股四頭肌肌力不足或者膝關節(jié)控制欠佳的患者，只要臀部控制大致正常，就有可能通過短腿矯形器穩(wěn)定踝關節(jié)，同時限制膝關節(jié)在承重情況下的屈伸活動，大大提高膝關節(jié)的控制能力和穩(wěn)定性。本病例通過短腿矯形器很好地使患者恢復扶拐步行能力，并最終使患者擺脫了矯形器，就是十分有價值的例證。啟示6：肢體末端的輕微活動預示肢體功能的恢復。患者在受傷后短期就出現(xiàn)下肢感覺和腳趾輕微運動，這是十分重要的預后判斷征象，因為脊髓損傷后，如果是真正的完全性橫斷，就不可能出現(xiàn)任何運動動作，也喪失所有感覺。因此患者的早期表現(xiàn)提示不完全性損傷，也提示運動能力的潛力。患者軀干肌力、下肢肌力的逐步恢復給患者和我們增加了長期鍛煉的信心。準確的預后判斷是制定合理臨床治療方針的基石。2010年02月02日
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