你是否試過頸肩部老是發(fā)緊、疼痛，去到醫(yī)院醫(yī)生說你是頸椎?。磕闶欠裨囘^頻繁腰背部酸痛、繃緊，去到醫(yī)院醫(yī)生說你是腰椎間盤突出？但拍了片卻僅看到輕微的間盤突出，醫(yī)生告訴你這個病沒有達到手術(shù)的地步，只能慢慢養(yǎng)和自行加強肌肉鍛煉，并給你開了點藥但自己治療了很久效果卻不明顯，嚴(yán)重影響生活問題到底出在哪里？是診斷不對？還是治療不對？還是兩者都不對？頸椎病和腰椎間盤突出是大家耳熟能詳?shù)募膊?，說起來通俗易懂，溝通起來沒有障礙，但也絕不能一刀切地認(rèn)為：頸痛就是頸椎病，腰痛就是腰椎間盤突出；此外，中國的醫(yī)療資源是非常緊張的，醫(yī)院人滿為患，門診的醫(yī)生大多數(shù)沒有充足的時間和精力去解釋一些看似小而對病人影響大的疾病。說到這里不得不提到一個大家最熟悉也是最陌生的疾病---肌筋膜疼痛綜合征，1940年美國風(fēng)濕科醫(yī)師特拉維爾（Travell）首次提出了“肌激痛點”的概念，而后她和西蒙斯（Simons）一起提出了“肌筋膜疼痛綜合征”的概念，并將其寫入傳世巨作《肌筋膜疼痛綜合征及其功能障礙--激痛點手冊》（Myofascialpainanddysfunction:Thetriggerpointmanual），肌筋膜疼痛綜合征是一種局部疼痛綜合征，以肌筋膜激痛點為特征，講其最熟悉是因為在現(xiàn)實生活中非常常見，說其最陌生是因為在診斷時常被忽略，下面我就帶大家一起揭開它的神秘面紗。1、何為肌筋膜疼痛綜合征？既然肌筋膜激痛點為其特征，那我們就以肌筋膜激痛點為支點撬開它的“塵封蓋”，Travell教授將肌筋膜激痛點分為活化激痛點和潛伏激痛點，活化激痛點是肌肉有局部緊張帶，緊張帶上有壓痛點，且該點可自行啟動引起自發(fā)性疼痛，簡單點說就是有局部肌肉僵硬+疼痛，而潛伏激痛點是肌肉有局部緊張帶，緊張帶上有壓痛點，該點無法自行啟動引起疼痛，需外來因素來激活啟動，通俗點說就是有局部肌肉緊張+無疼痛，當(dāng)外來因素介入時可將其激活，如疲勞、受涼等，這也就能充分解釋大家有疑惑的問題，為啥勞累后疼痛加重？為啥局部受涼后疼痛加重？2、患病率、重要性、嚴(yán)重性患病率：肌筋膜疼痛綜合征很常見，幾乎每個人在不同時期都會受到它的折磨。潛伏的激痛點會導(dǎo)致無痛的運動功能障礙（肌肉僵硬+活動范圍受限），而活化的激痛點會進一步造成疼痛，前者遠(yuǎn)比后者更常見。有學(xué)者統(tǒng)計了門診的肌筋膜疼痛綜合征的占比，表明肌筋膜疼痛綜合征在主訴區(qū)域性疼痛患者中患病率很高。重要性：骨骼肌是人體內(nèi)最大的單一器官，幾乎占總體重的50%，任何一塊肌肉都有可能生產(chǎn)肌筋膜激痛點，從而引起疼痛和功能障礙；在日常活動中，具有收縮性的肌肉是最易受到勞損和傷害的組織，但臨床上更多的是關(guān)注骨骼、關(guān)節(jié)、滑囊和神經(jīng)。嚴(yán)重性：激痛點高度活化可造成劇烈疼痛和活動能力喪失，肌筋膜激痛點的疼痛與其他原因造成的疼痛不相上下，甚至?xí)鼑?yán)重，是造成骨骼肌肉疼痛這一人類神秘災(zāi)難的罪魁禍?zhǔn)住?、如何診斷肌筋膜疼痛綜合征（1）癥狀：局部肌肉發(fā)緊：觸摸肌肉可發(fā)現(xiàn)局部肌肉僵硬，呈條索狀或結(jié)節(jié)狀；疼痛：有鈍痛，亦有劇痛，勞累或受涼后可加重；部分患者可有自主神經(jīng)失調(diào)和本體功能失調(diào)的癥狀：如反常出汗、持續(xù)流淚、持續(xù)鼻炎、頭暈、耳鳴等（2）查體：局部肌肉呈條索狀或結(jié)節(jié)狀；局部緊繃的肌肉上可有劇烈點狀壓痛和牽涉痛，壓迫激痛點可復(fù)制出患者熟悉的疼痛；針刺或彈撥激痛點可引起肌肉局部抽搐反應(yīng)；（3）檢查：肌電圖：表面肌電圖和針極肌電圖，可測到局部肌肉特有的肌電活動；超聲：可觀察到肌肉局部抽搐反應(yīng)，但需有經(jīng)驗的醫(yī)生通過彈撥和針刺觸發(fā)；紅外成像：可發(fā)現(xiàn)局部肌肉肌激痛點處溫度升高?？偨Y(jié)：肌筋膜疼痛綜合征雖然診斷起來有一定的難度，但細(xì)心耐心診斷還是不難的，精準(zhǔn)的診斷為好的治療打下堅實的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確的診斷才會有有效的治療（下回分享）。參考文獻：Simons,TravellDG/,SimonsJG/,etal.Travell＆Simons‘MyofascialPainandDysfunction:TheTriggerPointManual[M].Williams＆Wilkins,1999.

原創(chuàng)?孫小六?足底跖腱膜炎（Plantarfasciitis）：又稱足跟疼痛綜合征，它是引起足跟痛常見的原因之一。?????????有關(guān)功能解剖1跖腱膜是一種廣泛的，多層次的纖維腱膜。足跟墊跖側(cè)皮下是纖維脂肪組織，而筋膜表面覆蓋有肌肉和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。跖腱膜起自跟骨結(jié)節(jié)的前內(nèi)側(cè)面，腱膜纖維向遠(yuǎn)端擴展至5個跖趾關(guān)節(jié)下形成束帶，止于近節(jié)趾骨基底的纖維組織。強韌的隔膜將跖腱膜分成內(nèi)側(cè)、中心和外側(cè)部分，并將足底固有肌群分成三個不同間室。三束腱膜向遠(yuǎn)端延伸增寬，并在跖趾關(guān)節(jié)水平分成5條足趾束。每條足趾束再分成2束，走行于屈肌腱的兩側(cè)并止于近節(jié)趾骨基底部骨膜。腱膜的纖維也摻雜到皮膚、跖橫韌帶以及屈肌腱鞘之中。跖腱膜的作用：①保護足底組織。②提供足底某些內(nèi)在肌的附著點。③協(xié)助維持足弓。2跟骨脂肪墊??跟骨脂肪墊對后足有重要的緩沖作用。Teitze在1921年首次描述其解剖結(jié)構(gòu)為蜂巢狀的纖維彈性隔，其中充滿了脂肪顆粒。這種脂肪墊的封閉小腔結(jié)構(gòu)為其吸收沖擊力提供了完善的機制。跟骨結(jié)節(jié)周圍的纖維隔呈U形結(jié)構(gòu)連接跟骨與皮膚。橫形及斜形的彈力纖維分隔脂肪形成間隔以增加纖維隔的強度。3跖腱膜的受力模型?跖腱膜相對缺乏彈性。在步態(tài)周期站立相中，當(dāng)足趾背伸時，沿著跖腱膜的張力增加，拉力傳導(dǎo)至其跟骨起點，這種負(fù)荷傳遞使足縱弓抬高，被稱作“卷揚機”效應(yīng)。此外，腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體同時牽拉并在前足集中額外的體重，而身體向下方的加速度會使地面的反作“卷揚機”效應(yīng)下的重復(fù)運動，用力增加20%。病因跖腱膜炎的發(fā)生可能有以下原因：（1）步行時，跖趾關(guān)節(jié)背伸，牽拉跖腱膜，從而牽拉跟骨結(jié)節(jié)。隨年齡增大、身體的肥胖，足部肌肉、韌帶力量減弱，跖腱膜牽拉跟骨結(jié)節(jié)的力量增大，長期、反復(fù)牽拉使跖腱膜發(fā)生退變，引起疼痛。（2）跖腱膜跟骨止點處的骨膜炎和跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的微型疲勞骨折。（3）穿軟底鞋和過度運動也可能是跖腱膜炎的原因之一。（4）此外，其他一些情況如脛骨內(nèi)翻、跟腱攣縮、跟骨外翻、足旋前畸形，中、老年人的足部肌腱、韌帶發(fā)生退變后足弓的改變等，都將使跖腱膜承受更大的應(yīng)力，長期慢性的牽拉可使局部腱膜發(fā)生退變引發(fā)跖腱膜炎。臨床表現(xiàn)1.?大部分足跟痛患者年齡為40～70歲，且通常正常足弓單側(cè)發(fā)病。肥胖是易患因素之一，當(dāng)患者體重過重時，癥狀更難控制。2.跖腱膜炎的疼痛往往出現(xiàn)在睡醒后或者在長時間休息后負(fù)重的最初幾步。疼痛可能在繼續(xù)活動后減輕甚至完全緩解，但再持續(xù)長時間活動后又可出現(xiàn)或加重癥狀，個別患者癥狀可持續(xù)一整天直至晚上休息后才減輕。???????????????????????????3.足跟的內(nèi)側(cè)足底處的疼痛和局限性壓痛（最常見的體征）。?????????激惹試驗重現(xiàn)足跟痛：檢查者用一只手使患者足趾背屈從而繃緊足底筋膜，然后用另一只手的拇指或食指沿筋膜從足跟向足前段觸診。???????????????????????????4.疼痛程度變化很大。輕度疼痛時可能會以感覺僵硬為主，如果損傷加重，疼痛會加劇，甚至出現(xiàn)“搏動性疼痛”以及“刀刺樣”痛。影像學(xué)檢查1.X線檢查：多無陽性所見，部分患者可見跟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)有骨刺。2.局部行B超及MRI檢查可見跖腱膜增厚、水腫。MRI可清楚地顯示軟組織與骨性結(jié)構(gòu)，可以有助于不典型足跟痛或頑固性足跟痛的診斷。??正常足底筋膜MR足底筋膜炎MR治療1.保守治療一般保守治療對90%以上患者治療有效，但由于治療時，不能確定何種方法有確定的效果，常常需要幾種方法綜合使用：（1）穿用軟而厚底的鞋子如旅游鞋，避免穿硬底鞋子。可自制并穿用在患者的鞋墊上將跟跖側(cè)壓痛點處的鞋墊切成空洞樣或特制的足跟墊，以減少跟部受到撞擊性沖擊的活動。肥胖患者減輕體重。??????????????（2）跟腱、跖腱膜牽拉鍛煉跖腱膜的適度牽拉有助于炎癥消退。臨床研究發(fā)現(xiàn)，每天反復(fù)的跟腱、跖腱膜牽拉鍛煉使83%的患者解除了疼痛；故這一方法成為減輕跖腱膜炎患者疼痛有效的治療方法之一。跖腱膜牽拉鍛煉方法：①患者坐位，屈膝，將患側(cè)足跟置于床面上，踝關(guān)節(jié)背伸，用手將5個足趾向背側(cè)推壓，維持30秒，反復(fù)5次；???????????????②足跟抬起，臀部坐于足跟上，維持30秒，反復(fù)5次；③患者坐位，患側(cè)足跟抬起，使跖趾關(guān)節(jié)盡量背伸，用手向下推擠小腿后部，進一步增加跖腱膜牽拉力量，維持30秒，反復(fù)5次；④將患側(cè)足前部低于墻面，并用力跖屈踝關(guān)節(jié)，維持30秒，反復(fù)5次。跟腱牽拉鍛煉方法：①比目魚肌牽拉鍛煉，患者面向墻面站立，健足在前患足在后，緩慢彎曲膝關(guān)節(jié)到屈曲位置，維持30秒，反復(fù)5次；②腓腸肌牽拉鍛煉，患者面向墻面站立，健足在前患足在后，保持患側(cè)下肢伸直，且患足不動，足跟不能抬起，上半身向前移動，使跟腱受到牽拉。維持30秒，反復(fù)5次；???③跟腱牽拉鍛煉，站于斜面板或臺階上，身體直立，使跟腱受到牽拉。（3）藥物治療對疼痛嚴(yán)重的患者可服用非甾類消炎止痛藥物。若以上藥物治療不能奏效，可局部應(yīng)用皮質(zhì)激素注射治療；一般每周注射一次，3～4次為一療程，理論依據(jù)是其能降解退變組織、減輕疼痛和引起恢復(fù)反應(yīng)，風(fēng)險包括跖筋膜斷裂和足底脂肪萎縮。???????????（4）使用輔助器具??包括夜間夾板和足部矯形器。疼痛較重時，可用夜間支具固定踝關(guān)節(jié)5°-10°背伸以防止踝關(guān)節(jié)跖屈，減少足底筋膜的攣縮，以減輕疼痛。配合穿用定制足部矯形器能減少足部承重時足底筋膜的負(fù)重，有效支持內(nèi)側(cè)足弓，從而減少對足底筋膜的壓力；研究顯示，兩者一起使用時治療效果更為顯著。（5）石膏固定??嚴(yán)重疼痛上述治療失敗的患者，可用短腿石膏固定足踝關(guān)節(jié)于中立位1月。石膏固定治療的效果主要來自在石膏固定期間強制性的休息。(6)體外沖擊波療法（ESWT）相關(guān)研究認(rèn)為體外沖擊波療法對足底筋膜炎的有效率達到80%，體外沖擊波治療跖腱膜炎的具體機制尚不清楚，相關(guān)研究認(rèn)為是震波可促進肌腱和骨交界部新生血管增殖，局部血運增加，加快了局部炎癥的消退。應(yīng)注意ESWT的禁忌證包括任何類型的血友病，凝血障礙疾病，惡性腫瘤或者骨骺未閉。????????????????????????????????體外沖擊波治療正在應(yīng)用于足底筋膜(7)PRP治療相關(guān)文獻表示PRP對慢性頑固性足底筋膜炎的治療比可的松注射液更有效和持久。?????????????????????2.手術(shù)治療（1）跖腱膜切斷術(shù)：一些頑固疼痛的病例經(jīng)過所有非手術(shù)治療后癥狀仍持續(xù)存在，就應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療。美國AOFAS指出選擇手術(shù)治療之前至少應(yīng)經(jīng)過6個月到1年的保守治療。眾多的研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)的效果很好，超過95%的患者對手術(shù)效果滿意。由于術(shù)后的強制休息期也使手術(shù)治療獲得更好的療效。由于跖腱膜在維持足弓有著重要作用，完全跖筋膜切斷松解會導(dǎo)致外側(cè)柱不穩(wěn)和跟骰關(guān)節(jié)疼痛。研究證明∶完全切斷跖腱膜可引起患者手術(shù)側(cè)步行無力，并較少25%的足弓穩(wěn)定力量。所以術(shù)中應(yīng)選擇部分切斷跖腱膜，一般切斷35%-50%的跖腱膜即可。?????????????????????????????????????①開放部分跖腱膜切除內(nèi)鏡下跖腱膜松解術(shù)??????????????????（2）跖腱膜微創(chuàng)切斷術(shù)：近年來，國外使用特制的工具對跖腱膜炎實施微創(chuàng)切斷（MPF）。在內(nèi)踝下方，跖側(cè)與內(nèi)側(cè)皮膚交界處插入導(dǎo)針，引導(dǎo)放入微型切刀剪切內(nèi)側(cè)1/2的跖腱膜。切口1cm，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，受到患者歡迎。當(dāng)然，還有一些術(shù)式，就不一一介紹啦?？傊?，足底筋膜炎大部分可以保守治療，只有少部分需要手術(shù)治療。

前期跟大家分享了以刮痧、拔罐、筋膜刀為代表的器械輔助軟組織松解術(shù)，之所以流行推廣，最大的優(yōu)點是治療師省時省力，說得通俗一點就是不費人，更有效率，但可能出現(xiàn)治療師不知手下輕重，不能個性化治療，療效也可能還不如人的手法治療有效。手法治療師能通過觸覺實時感受患者的治療反應(yīng)，因為受治療者的疼痛喊叫并不如身體組織本能的反應(yīng)來的誠實，從而因人發(fā)力。所謂手法治療，也是軟組織松解術(shù)中的一部分，主要是通過治療師的手指、手掌、手腕或手肘對肌肉筋膜韌帶等軟組織施加外力，從而達到放松肌肉筋膜，促進血液循環(huán)、緩解疼痛。包括瑞典式按摩、日式按摩、泰式按摩、深層組織按摩、觸發(fā)點按摩等等。的確是有一些研究證實了手法治療肌筋膜炎的報道?？傮w上專業(yè)的手法治療相對輕柔，對身體造成醫(yī)源性損傷的概率比刮痧或拔罐要低，但缺點也是往往僅靠手法，可能對深層組織的作用力度不夠，而且對治療師的技術(shù)和體能要求更高，說通俗一點就是太費人費時。但同樣的問題，長期反復(fù)的治療是否會有新的組織損傷，以及相應(yīng)的后遺癥或危害也是未知的。

????臨床上有時會遇到患有肌筋膜炎的病人，詢問刮痧和拔罐是否可以治療，因為聽說有的人頸肩、背部、腰腿痛做過后是會舒服一段時間。如果有效大不了可以經(jīng)常反復(fù)做。今天就跟大家來解讀一下。????刮痧和拔罐在康復(fù)和運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，被歸類為器械輔助軟組織松解術(shù)，英文簡寫IASTM。主張該種技術(shù)的學(xué)者認(rèn)為，通過使用工具給身體施加外力，能夠松解黏連，造成新的組織損傷產(chǎn)生炎癥修復(fù)反應(yīng)，重新激活身體的愈合能力，從而達到治療的作用。甚至社會上有流傳說“出痧”越重療效越好。????但是，目前這種說法依據(jù)多數(shù)是建立在動物實驗基礎(chǔ)上，在人群實驗中并沒有得到相應(yīng)的發(fā)現(xiàn)，在對人施加能承受的力度下并沒有產(chǎn)生新的炎癥反應(yīng)。而所謂的“出痧”本質(zhì)是毛細(xì)血管破裂造成的瘀斑或淤青，相關(guān)專業(yè)人員關(guān)于是否應(yīng)該將出現(xiàn)瘀斑作為治療的正常反應(yīng)，也仍然未達成共識，因此關(guān)于刮痧和拔罐是否能治療肌筋膜炎，目前仍不確定，有人據(jù)此研發(fā)了昂貴的筋膜刀，雖然有少數(shù)有效的報道，但缺乏足夠的臨床證據(jù)支持。而且長期反復(fù)造成這種醫(yī)源性損傷是否會有其他后遺癥或危害也是未知的。????因此建議患有肌筋膜炎的患者，還是到醫(yī)院尋求專業(yè)醫(yī)生評估，根據(jù)病情制定個性化的治療方案。