肌外膜性筋膜（epimysialfascia）是穿在肌肉外面的衣服，這些的薄而有序的纖維層組織起到肌肉起支撐和塑形作用。這些衣服包含纖維層，能夠傳遞肌力，同時(shí)連接相鄰的協(xié)同肌纖維束。不同于腱膜性筋膜，肌外膜薄只包裹單塊肌肉，傳遞單肌束產(chǎn)生的力，腱膜性筋膜包裹若干肌肉并將它們相連在一起，因此傳輸整個(gè)肌群的力。肌外膜薄，仍含有三層結(jié)構(gòu)1）內(nèi)層：膠原纖維雜亂無章排列；2）中層：膠原纖維交織形成網(wǎng)狀薄層；3）外層：大直徑膠原纖維沿特定方向形成的扁平帶。外膜膠原纖維之間被透明質(zhì)酸填充，這樣可以減小運(yùn)動(dòng)中膠原纖維間的滑動(dòng)摩擦力，在沒有張力作用時(shí)，透明質(zhì)酸的存在為纖維間的連接提供了相對(duì)流動(dòng)的狀態(tài)，它既是一種潤(rùn)滑劑，也是細(xì)胞外基質(zhì)的黏合劑。所以肌外膜中的透明質(zhì)酸填充起每一塊肌肉，這樣使它們獨(dú)立于周圍的肌群。肌外膜為肌肉纖維提供黏附點(diǎn)，這樣多個(gè)纖維就可以間隔緊密黏附于肌肉，而這些纖維間隔源于內(nèi)層并穿透肌肉。因此肌外膜的功能和特性與其黏附的肌肉息息相關(guān)。肌外膜是形成肌肉機(jī)械強(qiáng)度的主要因素肌外膜內(nèi)膠原蛋白和彈性纖維的不痛的排列方向就可以調(diào)節(jié)肌肉的機(jī)械特性。既可以抵抗與肌纖維同向的張力，也可形成成同心層的膠原蛋白，限制肌肉擴(kuò)張，它也可以與肌束膜的聯(lián)結(jié)、與毗連肌纖維的直接聯(lián)結(jié)以及肌肉及其包覆組織間的滑動(dòng)參與肌肉的力傳遞。肌外膜性筋膜具有游離神經(jīng)末梢，雖然缺乏環(huán)層小體和魯菲尼小體，與肌梭聯(lián)系緊密，肌外膜性筋膜在本體感受和外周運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)過程中同樣發(fā)揮作用。超聲檢查顯示，肌肉肌外膜性筋膜在其起點(diǎn)和止點(diǎn)的移動(dòng)和緊張是在肌肉收縮之前出現(xiàn)。也改變肌腹的三維空間，通過體積變化和肌腹形態(tài)可預(yù)計(jì)其縱向縮短。長(zhǎng)期低頭對(duì)肌筋膜影響長(zhǎng)期低頭使我們頸部肌肉長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，肌肉的負(fù)擔(dān)加重，同樣影響頸部肌肉結(jié)締組織負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和傳遞肌肉內(nèi)部力的傳導(dǎo)。?長(zhǎng)期受到異常應(yīng)力的作用，使得肌肉受到影響，肌外膜內(nèi)部膠原纖維密度不均勻，出現(xiàn)纖維疏密不均的表現(xiàn)，且在膠原纖維密集的部位出現(xiàn)許多直徑較細(xì)的纖維，這種組織學(xué)改變應(yīng)當(dāng)是為了適應(yīng)環(huán)境而出現(xiàn)。硬化的肌肉結(jié)締組織可以改變肌肉的力學(xué)性能，影響頸脊柱的穩(wěn)定性和活動(dòng)功能?？梢詫?duì)穿行經(jīng)過肌肉的神經(jīng)和血管構(gòu)成卡壓，引起疼痛癥狀。主要癥狀有頸項(xiàng)酸痛、頸部轉(zhuǎn)動(dòng)不靈、肩臂酸痛、背部牽拉痛、背部沉重感、上肢麻木乏力、頭痛頭昏、眼球發(fā)脹等癥狀。我們發(fā)現(xiàn)頸椎病患者頸后肌中硬結(jié)非常常見，有時(shí)硬結(jié)堅(jiān)硬如石。針法治療需要對(duì)硬結(jié)進(jìn)行松解，可以緩解癥狀。這些硬結(jié)并非痙攣的肌肉，而是發(fā)生硬化的包括肌外膜在內(nèi)的肌肉結(jié)締組織。

疼痛科門診腰背痛占了1/3，患者一直在問一個(gè)問題，什么是腰背痛？能不能斷根？這是一個(gè)很難回答的問題。什么是背腰疼痛？是指腰部一側(cè)或兩側(cè)，或者腰椎、后背、骶椎部位出現(xiàn)以疼痛為主要癥狀的綜合征,是影響人們健康的常見疾病。全球普通人群過去1年腰背痛的患病率為38.1%。80%～85%的人在一生中經(jīng)歷過腰背痛。WorldHealthOrganization.Theburdenofmusculoskeletalconditionsatthestartofthenewmillennium[EB/OL].[2016-03-12].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42721/1/WHO_TRS_919.pdf..在經(jīng)久不愈的腰背痛中，腰背部淺筋膜炎是最常見原因。那么，什么是腰背部淺筋膜炎呢？是由于勞損、外感風(fēng)寒等原因引起腰背部富有纖維結(jié)締組織(如筋膜、肌膜、肌腱、韌帶)的一種非特異性炎性變化。主要表現(xiàn)為腰臀腿部疼痛，為自發(fā)性局部酸痛、鈍痛或難以忍受的劇痛，伴有彌漫性下肢放散痛。背部淺筋膜病理生理主要病因：慢性損傷、感染、寒冷及潮濕刺激、痛風(fēng)、風(fēng)濕癥及其他結(jié)締組織病，經(jīng)久不愈形成粘連及纖維病變而發(fā)展而成。淺筋膜又稱皮下筋膜或皮下脂肪，位于真皮之下，包被全身各部，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，內(nèi)含淺動(dòng)脈、皮下靜脈、皮神經(jīng)、淋巴管及脂肪等。許多肌筋膜痛的患者都有肌筋膜的變緊和增厚。肌筋膜變緊和增厚同時(shí)存在時(shí)，可引發(fā)癥狀。筋膜中的纖維組織彈性減退，纖維組織中產(chǎn)生炎性結(jié)節(jié)與疼痛點(diǎn)，其周圍的感覺神經(jīng)將受到炎性環(huán)境中致痛物質(zhì)的刺激及炎性水腫組織的壓迫而產(chǎn)生疼痛與壓痛點(diǎn)，肌肉活動(dòng)使疼痛加劇，肌肉痙攣可引起局部缺血，使炎癥反應(yīng)加劇，變成持續(xù)性的疼痛。背部淺筋膜解剖背部淺筋膜位于皮下脂肪組織中，富含纖維和脂肪。淺筋膜菲薄，于后背的近中部更甚，而斜方肌上的深筋膜也較薄，黏附于肌肉。淺筋膜為一層覆蓋于軀干周圍的纖維彈性膜，可從頸部至尾部的皮下組織中分離出來。這層膜可延續(xù)為胸腹部的淺筋膜。不同人的背部淺筋膜的厚度有顯著差別，女人背部淺筋膜更薄。大部分區(qū)域的背部淺筋膜均富含脂肪組織，脂肪細(xì)胞通常分布于淺筋膜的纖維組織中，使淺筋膜呈現(xiàn)多層形態(tài)。相鄰皮下層的膠原纖維走向的相互垂直。軀干淺筋膜的纖維在內(nèi)部增厚。這些膠原纖維束形成于背部，沿頭尾方向斜行至軀干前部。這些淺筋膜纖維的分布加固了相應(yīng)真皮層的長(zhǎng)纖維。背部的淺層脂肪組織整體較薄且分布均勻，但有部分區(qū)域性的變化。而深層脂肪組織可有實(shí)質(zhì)性加厚（尤其是側(cè)腰區(qū)），也可菲薄在骶區(qū)可以缺如。腰背部淺筋膜炎典型MRI表現(xiàn)腰背部淺筋膜的炎MR特點(diǎn)是腰背部淺筋膜層中可見到條狀或條片狀異常信號(hào)影，T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI呈高或稍高信號(hào)，STIR呈明顯高信號(hào)，邊界清楚，這是腰背部淺筋膜炎的特征性的MR表現(xiàn)。病例胸腰筋膜的超聲圖譜第1腰椎棘突水平豎脊肌鞘內(nèi)的外側(cè)和中間分別為肌腹“碩大”的腰髂肋肌與胸最長(zhǎng)肌,內(nèi)側(cè)為“細(xì)小”的胸棘肌。豎脊肌鞘前方及內(nèi)側(cè)分別為腰方肌和多裂肌,肌腹較小。背闊肌和下后鋸肌的腱膜與胸腰筋膜后層相愈

疼痛門診常常有病人抱怨肩胛縫里痛，有時(shí)將肩胛痛和肩部疼痛混淆在一起，嚴(yán)格的說是不正確的，肩部是與許多組織和肌肉相互聯(lián)系的。肩胛縫里痛是肩關(guān)節(jié)疼痛嗎？首先考慮什么肌筋膜病變？肩胛縫里痛首先考慮菱形肌筋膜損傷，在臨床上較為常見，尤其多見與喜愛運(yùn)動(dòng)一族，該病常被誤診為頸椎病和肩周炎，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活。說說菱形肌的解剖知識(shí)菱形肌位于斜方肌的深層，菱形肌屬于背部淺層肌，位于肩胛骨與脊柱之間，起于C5～T4的棘突邊緣，止于肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣，菱形肌是由菱形肌的大、小肌組成的一個(gè)集體肌群。小菱形肌呈窄帶狀，起自下位兩個(gè)頸椎的棘突，附著于肩胛骨脊柱緣的上部，在大菱形肌上方，與大菱形肌之間隔以菲薄的蜂窩組織層。大菱形肌菲薄而扁闊，呈菱形，起自上位4個(gè)胸椎的棘突，向外下，幾乎附著于肩胛骨脊柱緣的全長(zhǎng)。由肩胛背神經(jīng)C4～5支配和肩胛背動(dòng)脈的供應(yīng)。若肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于前屈或外旋位，肩胛骨的外展引動(dòng)菱形肌被牽拉，久之則導(dǎo)致肌肉附著部攣縮、勞損，形成無菌性炎癥改變。菱形肌的功能菱形肌肌束由內(nèi)上向外下斜行呈菱形，大、小菱形肌內(nèi)收及內(nèi)旋肩胛骨，并上提肩胛骨，使之接近中線，并與肩胛提骨共同作用使肩胛骨旋轉(zhuǎn)。近固定時(shí)，可使肩胛骨上提、后縮和下回旋；遠(yuǎn)固定時(shí)，兩側(cè)收縮，可使脊柱胸段伸。對(duì)于上肢的運(yùn)動(dòng)以及肩帶和肩胛骨的穩(wěn)定性起重要作用。菱形肌神經(jīng)走向肩胛背神經(jīng)入肌后，與肌束星80度角在肌內(nèi)靠肩胛骨緣垂直下行，接近菱形肌的下緣水平。肌內(nèi)神經(jīng)主干在該肌的上部，約第6頸椎水平發(fā)出一條斜向內(nèi)下的次級(jí)神經(jīng)分支，在中上段發(fā)出3條次級(jí)分支，次級(jí)分支又發(fā)出一些小的分支，而肌內(nèi)神經(jīng)主干的末端在下部也發(fā)出一些小的分支。在中上段約平對(duì)第7頸椎和第l胸椎之間是神經(jīng)分布密集區(qū)菱形肌病因菱形肌是參與肩胛骨與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)肌群的主要肌肉，上肢猛力擲物、摔跤、或上肢向后下方猛然用力等引起急性損傷。未經(jīng)治療或治療欠妥，或長(zhǎng)期低頭工作，損傷菱形肌筋膜。菱形肌與肋骨相鄰，急性損傷出血，日久結(jié)疤粘連，若傷處恰在肋骨上，便和肋骨粘連，影響菱形肌的伸縮運(yùn)動(dòng)而發(fā)病。發(fā)病機(jī)制急性損傷后遺或者慢性勞損引起菱形肌骨骼附著處的無菌性炎癥反應(yīng)，刺激局部神經(jīng)末梢，引起疼痛，進(jìn)一步導(dǎo)致局部小血管痙攣和菱形肌痙攣。持續(xù)性菱形肌痙攣影響肌肉本身的血供，引起新陳代謝障礙和營(yíng)養(yǎng)障礙，造成菱形肌無力。菱形肌的無力使肩帶和肩胛骨動(dòng)力性平衡受到破壞，發(fā)生肩帶和肩胛骨相關(guān)肌群，特別是斜方肌和岡下三肌的補(bǔ)償性肌痙攣，可進(jìn)一步傳導(dǎo)至菱形肌加重壓力和無菌性炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)癥狀：肩背部酸脹、疼痛、沉重、壓迫感。嚴(yán)重者表現(xiàn)為疼痛，甚至成為持續(xù)性的鈍痛，可以向肩、頸、腰部放射，致使患者有頸僵和肩背疼痛的癥狀。嚴(yán)重者仰頭、聳肩都要發(fā)生疼痛，甚至有局部的抽痛。菱形肌受肩胛背神經(jīng)(C4～c5)支配，若頸椎病變使該神經(jīng)受壓時(shí)，可引起菱形肌痙攣，產(chǎn)生背部壓迫感。體征：觸診時(shí)，在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和脊柱之間有明顯而深在性的壓疼。細(xì)摸時(shí)，指下可以感到有從脊柱向外斜行的條索狀或片狀的肌肉組織，有時(shí)可有周圍的凹凸不平感，或者有軟硬組織問隔的感覺。做聳肩抗阻試驗(yàn)為陽性，提示有菱形肌或肩胛提肌損傷的可能。分類菱形肌損傷(rhomboidmuscleinjury)分急性和慢性兩類。1）急性損傷多見于單側(cè)，在運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)中，如上肢用力擲物、肩扛重物、舉重、搬運(yùn)重物等動(dòng)作，這些動(dòng)作可使肩胛骨外旋，由于牽拉過度或力量過大而導(dǎo)致菱形肌肌纖維撕裂出血、滲出、水腫、肌肉痙攣，造成菱形肌的急性損傷。2）慢性損傷多由反復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，姿勢(shì)固定如肩胛骨外旋位姿勢(shì)下工作，或急性損傷后失治誤治等引發(fā)。診斷(1)有長(zhǎng)期伏案工作史，或肩胛骨過度旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)史；(2)自覺背部酸痛沉重，疼痛范圍彌漫，不耐久坐，勞累或受寒加重；(3)觸診時(shí)，在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和脊柱之間菱形肌體表投影處有明顯而深在性的壓痛，有時(shí)可觸及斜行的條索狀隆起．壓痛點(diǎn)有不同程度的彈響聲。肩胛骨做內(nèi)外旋活動(dòng)時(shí)疼痛加重。對(duì)菱形肌損傷的患者進(jìn)行體格檢查時(shí)，除菱形肌局部可觸及敏感壓痛點(diǎn)外，其同側(cè)頸肩部肌肉(斜方肌、岡下三肌)多可觸及高度敏感壓痛點(diǎn)。治療治療目的：去除病因，緩解疼痛，恢復(fù)菱形肌的活動(dòng)功能。目前針對(duì)菱形肌損傷的治療手段有推拿、針灸、放血拔罐、理療、撥針等。1）超聲引導(dǎo)下菱形肌-肋間肌阻滯便攜式超聲儀高頻線陣超聲探頭。探頭以斜矢狀位置于肩胛骨內(nèi)側(cè)T5-T6水平（圖1A），由上而下可以清晰地辨認(rèn)出皮膚、皮下組織、斜方肌、菱形肌、肋間肌及胸膜（圖1B）。采用平面內(nèi)進(jìn)針法，用神經(jīng)阻滯針從頭端向尾端進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)菱形肌和肋間肌之間，回抽無回血，注射生理鹽水確認(rèn)針尖位置后，注射0.25％羅哌卡因10m。2）彈筋治療：就是將肌肉、肌腱拿起來，然后迅速放開。象射箭時(shí)拉弓弦的動(dòng)作一樣，讓其在指間滑落彈回。對(duì)患部肌腱有彈筋的作用。撥絡(luò)法就是根據(jù)病情用拇指加大勁。用強(qiáng)而快的手法與筋絡(luò)循行方向橫向揉動(dòng)，或拇指不動(dòng)，其他四指取與肌束、肌腱、韌帶等垂直的方向。單向或往復(fù)揉撥，起到類似撥動(dòng)琴弦一樣撥動(dòng)筋絡(luò)的作用。每次治療時(shí)，在菱形肌起止點(diǎn)的解剖位置，或在菱形肌受到暴力打擊痛點(diǎn)位置上進(jìn)行彈筋撥絡(luò)手法治療，彈筋撥絡(luò)的次數(shù)連續(xù)20～30次，隔天治療一次，對(duì)于慢性勞損型的患者手法宜重些，對(duì)急性損傷型的患者手法宜輕些。3）撥針治療：撥針可透過斜方肌直達(dá)菱形肌，針刺方向順著菱形肌肌纖維方向松解。擴(kuò)胸伸展運(yùn)動(dòng)，用緩慢的完全的活動(dòng)達(dá)到肌肉的拉伸，有效地使菱形肌拉伸和收縮。接著做舉臂運(yùn)動(dòng)，舉臂可以使菱形肌達(dá)到最大范圍的伸展，通過伸展運(yùn)動(dòng)可增加菱形肌在有效活動(dòng)范圍內(nèi)的柔韌性。

17歲高中生癥狀：練舞蹈時(shí)被壓了一下腰部導(dǎo)致受傷，不敢行彎腰、深蹲等動(dòng)作，痛了7天后到醫(yī)院做了一個(gè)月左右的傳統(tǒng)康復(fù)治療，自述效果不佳診斷：腰部筋膜炎，小關(guān)節(jié)紊亂治療中：超微針刀針刺腰部，釋放軟組織內(nèi)壓力及炎癥，配合正清風(fēng)痛寧定點(diǎn)介入治療，消除無菌性炎癥行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：有針對(duì)性訓(xùn)練相關(guān)肌群，加強(qiáng)肌肉力量。一個(gè)療程后：腰部疼痛明顯減輕，可以做彎腰、深蹲動(dòng)作劉小龍，醫(yī)學(xué)碩士，畢業(yè)于南華大學(xué)，脊柱外科主治醫(yī)生，湖南省中西醫(yī)結(jié)合委員會(huì)委員，國(guó)際風(fēng)濕與疼痛醫(yī)師聯(lián)盟會(huì)員，湖南省免疫病診療專業(yè)委員會(huì)青年委員，湖南正清集團(tuán)巡講導(dǎo)師，主持郴州市科技局課題2項(xiàng)，湘南學(xué)院課題1項(xiàng)。師從疼痛治療大師李蘊(yùn)林教授，李振山教授及楊青龍教授。擅長(zhǎng)利用中醫(yī)正骨聯(lián)合觸發(fā)點(diǎn)療法及定點(diǎn)介入療法治療眩暈癥、偏頭痛、頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出癥、股骨頭壞死、關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、痛風(fēng)病、術(shù)后肢體功能障礙與殘留痛等疾病。

筋膜是連接全身的富含膠原、致密的纖維結(jié)締組織，是貫穿在身體中的一個(gè)三維立體的結(jié)構(gòu)，它包裹和分割肌肉、血管神經(jīng)、內(nèi)臟器官，并使它們之間緊密的相互聯(lián)系。筋膜為規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，健康的筋膜能正常的滑動(dòng)、拉伸，并且能夠像彈簧一樣儲(chǔ)存彈性勢(shì)能，它參與溫度調(diào)節(jié)，循環(huán)功能和淋巴回流，生物力的縱向傳遞?，F(xiàn)代便捷的生活方式，低頭、久坐的工作模式，使我們筋膜原本的能力正逐步喪失，在某種創(chuàng)傷條件下形成了無菌性炎癥，筋膜就會(huì)退化，打結(jié)黏連、形成瘢痕甚至纖維鈣化，使得原本規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)變得混亂，這樣一來，力的傳導(dǎo)就會(huì)受到阻礙，關(guān)節(jié)正常活動(dòng)度會(huì)受到限制，運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加，不僅如此，筋膜退化還會(huì)影響到人的姿勢(shì)體態(tài)，引發(fā)各種不明原因的肌肉緊張、酸脹慢性疼痛，現(xiàn)在研究表明，引起疼痛的病變部位不是那層包繞肌肉的筋膜，而是在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與肌纖維的鏈接點(diǎn)。這些疼痛經(jīng)常刺激神經(jīng)及其脊髓中樞會(huì)造成疼痛敏感，形成慢性疼痛而遷延不愈。往往診斷為肌筋膜疼痛綜合征，又稱肌筋膜炎。它是一種軟組織疼痛綜合征，有局部疼痛及由觸發(fā)點(diǎn)產(chǎn)生的牽涉痛為主。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)局部肌肉緊張、痙攣、隆起、攣縮或僵硬。壓痛點(diǎn)位置常固定在肌肉的起止點(diǎn)附近或兩組不同方向的肌肉交接處，壓痛點(diǎn)深部可摸到痛性硬結(jié)或痛性肌索。臨床上不少癥狀頑固、久治不愈的病人，可以考慮微創(chuàng)手術(shù)治療，其中超聲引導(dǎo)下的液壓水分離松解及射頻松解，治療效果尤為理想。超聲可定位應(yīng)激點(diǎn)位置，為射頻進(jìn)行精準(zhǔn)引導(dǎo)，同時(shí)能避免并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)用射頻熱凝方法，松解局部攣縮粘連的肌筋膜，滅活局部異常增生的末梢神經(jīng)，增加局部肌肉的血液供應(yīng)，同時(shí)再對(duì)周圍組織通過注射藥液進(jìn)行分離松解，對(duì)肌筋膜粘連或攣縮性疼痛的治療效果好，復(fù)發(fā)率低。溫馨提醒：?jiǎn)螒{理療或微創(chuàng)治療的手段，不可能完全解決腰背疼痛問題，骨肉相連，肌肉才是支撐骨頭的基礎(chǔ)，必須利用專門的力量訓(xùn)練，著重加強(qiáng)相關(guān)肌群的鍛煉，這樣雙管齊下才能真正的達(dá)到「根治」的效果。具體鍛煉的方法，因人而異，少量多次鍛煉，持之以恒才有效果。上工治未病，還是預(yù)防為主！