肌筋膜疼痛綜合征(myofascialpainsyndromes,MPS)是以慢性肌肉疼痛且伴有一個或多個激痛點(triggerpoints,Trps)為主要特征的常見軟組織疾病，是原發(fā)于肌肉、筋膜等結(jié)締組織且以頸肩腰背痛為特征的綜合征，主要因肌肉和筋膜無菌性炎癥而產(chǎn)生局部黏連攣縮而引起長期疼痛，遷延不愈。目前臨床上針對肌筋膜激痛點的治療如注射局麻藥、口服非甾體抗炎藥、應(yīng)用肌肉松弛藥、物理療法和針刺療法等方面卻難以取得長時程的治療效果。體外沖擊波的治療范圍逐漸從碎石、治療骨折不愈合、康復(fù)治療等轉(zhuǎn)向慢性疼痛治療領(lǐng)域，并因其治療的操作簡單、無創(chuàng)、不良反應(yīng)小、效果顯著等方面得到廣泛認可。體外沖擊波療法作為一種非侵入性的物理治療方法逐漸被用于MPS治療中。近幾十年來，體外沖擊波療法（ESWT）已成為治療腰部和上下肢的各種肌肉骨骼疾病的一種無創(chuàng)方法。Reilly,J.M.;Bluman,E.;Tenforde,A.S.EffectofShockwaveTreatmentforManagementofUpperandLowerExtremityMusculoskeletalConditions:ANarrativeReview.PMR2018,10,1385–1403.骨骼肌是人體最大的器官，約占體重的40%。隨著年齡的增加、不良的生活習(xí)慣及社會因素等導(dǎo)致肌筋膜病變成為人體發(fā)生疼痛的常見原因。流行病學(xué)調(diào)查顯示85%的疼痛門診病人都涉及到肌筋膜疼痛。MalangaGA,CruzCE.Myofasciallowbackpain:areview.PhysMedRehabilClinNAm,2010,21:711~724.局部肌組織缺血和缺氧可刺激神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)的釋放，這些物質(zhì)使傳入神經(jīng)致敏其結(jié)果是：一方面損害了局部循環(huán)；另一方面是降低肌纖維組織的氧耐量，從而加重肌纖維的損害形成惡性循環(huán),最終產(chǎn)生能量的代謝危機，形成緊張性肌纖維。多個緊張性肌纖維形成緊張性索條，即激痛點。20世紀80年代首次引入治療泌尿系結(jié)石（碎石）用于臨床。Lawler,A.C.;Ghiraldi,E.M.;Tong,C.;Friedlander,J.I.ExtracorporealShockWaveTherapy:CurrentPerspectivesandFutureDirections.Curr.Urol.Rep.2017,18,25.?隨之用于骨骼和軟組織愈合、疼痛緩解和功能恢復(fù)，由于副作用?。▋H與ESWT治療期間的輕微轉(zhuǎn)診疼痛和輕微血腫有關(guān)），稱為一種安全、有效且耐受性良好的治療方法。在疼痛科ESWT用于治療不同的肌肉骨骼疾病，包括肌腱?。ㄢ}化和非鈣化）、足底筋膜炎（PF）、肱骨外側(cè)上髁炎（“網(wǎng)球肘”）、大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征、骨不連骨折和關(guān)節(jié)疾病及缺血性壞死。有文獻報道ESWT治療后鈣化性肌腱炎患者的鈣化完全或部分崩解/碎裂、疼痛緩解和肩關(guān)節(jié)運動顯著改善，甚至兩年內(nèi)沒有觀察到鈣沉積復(fù)發(fā)。強有力的證據(jù)支持低能量ESWT用于治療疼痛相關(guān)的腱炎，如慢性足底筋膜炎。Wang,C.J.;Yang,K.D.;Wang,F.S.;Chen,H.H.;Wang,J.W.Shockwavetherapyforcalcifictendinitisoftheshoulder:Aprospectiveclinicalstudywithtwo-yearfollow-up.Am.J.SportsMed.2003,31,425–430Cacchio,A.;Paoloni,M.;Barile,A.;Don,R.;dePaulis,F.;Calvisi,V.;Ranavolo,A.;Frascarelli,M.;Santilli,V.;Spacca,G.Effectivenessofradialshock-wavetherapyforcalcifictendinitisoftheshoulder:Single-blind,randomizedclinicalstudy.Phys.Ther.2006,86,672–682.?Hsu,C.J.;Wang,D.Y.;Tseng,K.F.;Fong,Y.C.;Hsu,H.C.;Jim,Y.F.Extracorporealshockwavetherapyforcalcifyingtendinitisoftheshoulder.J.ShoulderElb.Surg.2008,17,55–59.?盡管沖擊波的精確分子機制在很大程度上仍然未知，但越來越多的證據(jù)表明，將ESWT應(yīng)用效果遠遠超出了一般認為的單純的機械分解效果,包括增加灌注、新血管生成效應(yīng)、成骨和成纖維細胞刺激。Wang,F.S.;Yang,K.D.;Chen,R.F.;Wang,C.J.;Sheen-Chen,S.M.ExtracorporealshockwavepromotesgrowthanddifferentiationofbonemarrowstromalcellstowardsosteoprogenitorsassociatedwithinductionofTGF-β1.J.BoneJt.Surg.Br.2002,84,457–461.Wang,C.;Wang,F.;Yang,K.Shockwavetherapyinducesneovascularizationatthetendon-bonejunction.Astudyinrabbits.J.Orthop.Res.2003,21,984–989.?Mariotto,S.;Cavalieri,E.;Amelio,E.;Ciampa,A.R.;dePrati,A.C.;Marlinghaus,E.;Russo,S.;Suzuki,H.Extracorporealshockwaves:Fromlithotripsytoanti-inflammatoryactionbyNOproduction.NitricOxide2005,12,89–96.?Frairia,R.;Berta,L.Biologicaleffectsofextracorporealshockwavesonfibroblasts.Areview.MusclesLigamentsTendonsJ.2012,1,138–147D’Agostino,M.C.;Craig,K.;Tibalt,E.;Respizzi,S.Shockwaveasbiologicaltherapeutictool:Frommechanicalstimulationtorecoveryandhealing,throughmechanotransduction.Int.J.Surg.2015,24,147–153.Basoli,V.;Chaudary,S.;Cruciani,S.;Santaniello,S.;Balzano,F.;Ventura,C.;Redl,H.;Dungel,P.;Maioli,M.MechanicalStimulationofFibroblastsbyExtracorporealShockWaves:ModulationofCellActivationandProliferationthroughaTransientProinflammatoryMilieu.CellTransplant.2020,29,0963689720916175最近yanjiu表明ESWT干預(yù)在減少細胞炎癥方面具有積極作用。Simplicio,C.L.;Purita,J.;Murrell,W.;Santos,G.S.;DosSantos,R.G.;Lana,J.F.S.D.Extracorporealshockwavetherapymechanismsinmusculoskeletalregenerativemedicine.J.Clin.Orthop.Trauma2020,11,S309–S318.?實驗結(jié)果表明，沖擊波調(diào)節(jié)巨噬細胞活性，減少白細胞浸潤，并調(diào)節(jié)細胞因子和趨化因子的產(chǎn)生。Sukubo,N.G.;Tibalt,E.;Respizzi,S.;Locati,M.;D’Agostino,M.Effectofshockwavesonmacrophages:Apossibleroleintissueregenerationandremodeling.Int.J.Surg.2015,24,124–130.?沖擊波可以通過調(diào)節(jié)骨骼和軟組織內(nèi)的干細胞活動來促進組織修復(fù)效果和再生。Catalano,M.G.;Marano,F.;Rinella,L.;deGirolamo,L.;Bosco,O.;Fortunati,N.;Berta,L.;Frairia,R.Extracorporealshockwaves(ESWs)enhancetheosteogenicmedium-induceddifferentiationofadipose-derivedstemcellsintoosteoblast-likecells.J.TissueEng.Regen.Med.2017,11,390–399.Leone,L.;Raffa,S.;Vetrano,M.;Ranieri,D.;Malisan,F.;Scrofani,C.;Vulpiani,M.C.;Ferretti,A.;Torrisi,M.R.;Visco,V.ExtracorporealShockWaveTreatment(ESWT)enhancestheinvitro-induceddifferentiationofhumantendon-derivedstem/progenitorcells(hTSPCs).Oncotarget2016,7,6410–6423.許多隨機對照試驗（RCT）表明，ESWT可以有效緩解慢性PF患者的疼痛，而慢性PF患者對其他常見非手術(shù)方式難以耐受。Aqil,A.;Siddiqui,M.R.;Solan,M.;Redfern,D.J.;Gulati,V.;Cobb,J.P.Extracorporealshockwavetherapyiseffectiveintreatingchronicplantarfasciitis:Ameta-analysisofRCTs.Clin.Orthop.Relat.Res.2013,471,3645–3652.[GoogleScholar][CrossRef][GreenVersion]Melese,H.;Alamer,A.;Getie,K.;Nigussie,F.;Ayhualem,S.Extracorporealshockwavetherapyonpainandfootfunctionsinsubjectswithchronicplantarfasciitis:Systematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.Disabil.Rehabiltation2021,1928775.目前，ESWT已用于多種急性和慢性肌肉骨骼疼痛病癥（包括肌筋膜疼痛綜合征（MPS））的治療。Yoo,J.I.;Oh,M.K.;Chun,S.W.;Lee,S.U.;Lee,C.H.Theeffectoffocusedextracorporealshockwavetherapyonmyofascialpainsyndromeoftrapezius:Asystematicreviewandmeta-analysis.Medicine2020,99,e19085肌筋膜綜合征為一種疼痛性疾病，其特征是骨骼肌纖維或肌筋膜中存在易激惹的可觸及結(jié)節(jié)，稱為肌筋膜觸發(fā)點（MTrPs）。Ramon,S.;Gleitz,M.;Hernandez,L.;Romero,L.D.Updateontheefficacyofextracorporealshockwavetreatmentformyofascialpainsyndromeandfibromyalgia.Int.J.Surg.2015,24,201–206.急性和慢性MPS是最常見的致殘性肌肉骨骼疼痛綜合征之一。Dommerholt,J.;Simons,D.G.Myofascialpainsyndrome-triggerpoints.J.Musculoskelet.Pain2008,16,211–228脊髓背角敏化正在成為MPS中發(fā)生的特定身體區(qū)域持續(xù)疼痛的關(guān)鍵因素。Suputtitada,A.Updateofextracorporealshockwavetherapyinmyofascialpainsyndrome.Int.Phys.Med.Rehab.J.2017,1,82–86MPS影響局部肌肉和周圍筋膜性疼痛；又會減少機體運動范圍，導(dǎo)致肌肉無力和殘疾，對生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。因此，疼痛緩解和功能改善是當(dāng)前大多數(shù)治療的主要終點，包括侵入性和非侵入性技術(shù)（如干針、超聲波、拉伸、按摩、膠帶）Dommerholt,J.;MayoraldelMoral,O.;Grobli,C.Triggerpointdryneedling.J.Man.Manip.Ther.2006,14,70–87.?Rickards,L.D.Theeffectivenessofnon-invasivetreatmentsforactivemyofascialtriggerpointpain:Asystematicreviewoftheliterature.Int.J.Osteopath.Med.2006,9,120–136.Vázquez-Delgado,E.;Cascos-Romero,J.;Gay-Escoda,C.Myofascialpainsyndromeassociatedwithtriggerpoints:Aliteraturereview.(I):Epidemiology,clinicaltreatmentandetiopathogeny.Med.OralPatol.OralCir.Bucal2009,14,494–498.?Tough,E.A.;White,A.R.;Cummings,T.M.;Richards,S.H.;Campbell,J.L.Acupunctureanddryneedlinginthemanagementofmyofascialtriggerpointpain:Asystematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.Eur.J.Pain2009,13,3–10.Gerber,L.H.;Shah,J.;Rosenberger,W.;Armstrong,K.;Turo,D.;Otto,P.;Heimur,J.;Thaker,N.;Sikdar,S.Dryneedlingalterstriggerpointsintheuppertrapeziusmuscleandreducespaininsubjectswithchronicmyofascialpain.PMR2015,7,711–718.目前大多數(shù)針對MPS的處方干預(yù)措施在緩解疼痛方面效果有限，疼痛通常會持續(xù)甚至隨著時間的推移而惡化。Desai,M.J.;Saini,V.;Saini,S.Myofascialpainsyndrome:Atreatmentreview.PainTher.2013,2,21–36有關(guān)ESWT減輕肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛的分子機制有不同各種假說。Dizon,J.N.;Gonzalez-Suarez,C.;Zamora,M.T.;Gambito,E.D.Effectivenessofextracorporealshockwavetherapyinchronicplantarfasciitis:Ameta-analysis.Am.J.Phys.Med.Rehabil.2013,92,606–620其中一種假設(shè)是，ESWT可以通過減少疼痛相關(guān)神經(jīng)肽物質(zhì)P（SP）和其他疼痛介質(zhì)從治療區(qū)域的釋放來緩解疼痛傳遞。Maier,M.SelectiveLossofUnmyelinatedandSmallMyelinatedFibreswithintheFemoralNerveandReductioninSubstancePProductioninDorsalRootGangliaL5toL7FollowingHigh-EnergyExtracorporealShockWaveApplicationtotheVentralSideoftheDistalFemurofRabbits.DIGESTAward,Baden-Baden.2004.Availableonline:https://academic.oup.com/bmb/article/81-82/1/183/282933(accessedon8April2022).沖擊波應(yīng)用的焦點區(qū)域內(nèi)感覺無髓鞘纖維的選擇性破壞在介導(dǎo)ESWT誘導(dǎo)的長期鎮(zhèn)痛中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。Hausdorf,J.;Lemmens,M.A.;Heck,K.D.;Grolms,N.;Korr,H.;Kertschanska,S.;Steinbusch,H.W.;Schmitz,C.;Maier,M.Selectivelossofunmyelinatednervefibersafterextracorporealshockwaveapplicationtothemusculoskeletalsystem.Neuroscience2008,155,138–144也有作者認為退化感覺神經(jīng)纖維中降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）的分散會導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥，阻止局部神經(jīng)支配。Ohtori,S.;Inoue,G.;Mannoji,C.;Saisu,T.;Takahashi,K.;Mitsuhashi,S.;Wada,Y.;Takahashi,K.;Yamagata,M.;Moriya,H.Shockwaveapplicationtoratskininducesdegenerationandreinnervationofsensorynervefibres.Neurosci.Lett.2001,315,57–60.與底層肌肉相比，筋膜組織顯示出更多的神經(jīng)支配，包括具有傷害感受能力的神經(jīng)纖維。因此，筋膜系統(tǒng)最近逐漸成為肌肉骨骼疼痛和功能障礙（包括MPS）發(fā)病機制的主要因素。Fede,C.;Petrelli,L.;Guidolin,D.;Porzionato,A.;Pirri,C.;Fan,C.;DeCaro,R.;Stecco,C.Evidenceofanewhiddenneuralnetworkintodeepfasciae.Sci.Rep.2021,11,12623

最近門診來了一位中年男性患者，主訴：右側(cè)腳后跟疼痛2個月，尤其晨起走第一步路或者久坐之后起身走路的那一刻最疼。追問病史，該患者近一年體重增加30斤，體型偏胖，且平素喜歡穿平底鞋。這個病人又有糖尿病，內(nèi)分泌科大夫囑咐他每天多走路，增加代謝，囑咐他管住嘴，邁開腿。但他腳后跟疼痛不已，根本無法遵醫(yī)囑走路鍛煉，以至于原來的降糖方案已經(jīng)無效，血糖波動。門診查體：右足內(nèi)側(cè)壓痛明顯。X線：可見局部骨質(zhì)增生形成。跟痛癥是一大類能引起足跟部周圍疼痛的疾病的總稱。多發(fā)于中老年人，足跟部有過外傷史，走路過多，平時不怎么運動短期內(nèi)突然大量運動，肥胖者，孕婦及運動員常見。疼痛科門診這種病人非常多見。大多數(shù)跟痛癥病人的典型表現(xiàn)是休息過后，在足跟剛踩地的時候刺痛感比較明顯，走一小會癥狀就緩解不少，若是走的多了，或者工作了一天，又開始疼了。疼痛模式簡化為落地疼——走幾步緩解——走多又疼。足底筋膜炎的疼痛位置一般在腳后跟的底部稍偏內(nèi)，常常按壓會有疼痛感，腳跟下面有固定的壓痛點。所以，可以想象下，如果你體重比較大，或者走路特別多，或者是軍人/運動員長期高強度訓(xùn)練，又或者是孕婦短時間內(nèi)體重迅速增加，再或者平時不怎么運動突然增加運動量，很容易導(dǎo)致跖底筋膜的微小撕裂、勞損積累，從而導(dǎo)致肌腱病變和發(fā)炎。幾乎所有的足底筋膜炎的病人，都有早晨起床下地時腳后跟疼痛的經(jīng)歷跟墊就是跟骨下面的纖維脂肪墊。這個纖維脂肪墊平時就像是個腳后跟的小鞋墊一樣，在我們每一次走路、跑跳過程中起到吸收震蕩，減震緩沖等作用。但是隨著年齡的增加，積勞成疾，這個小墊子的內(nèi)部結(jié)構(gòu)損壞了。這個也很好理解，你就是買的再好的鞋墊子，用的時間久了都會穿爛吧，尤其前腳掌和腳后跟下面的鞋墊最先磨爛。這個脂肪墊也一樣，被磨爛了。這時候就會在腳踩地的時候產(chǎn)生疼痛的癥狀。跟骨是這樣一塊骨頭，外殼堅硬，但是殼子里面充斥了骨小梁，也就是松質(zhì)骨，這些松質(zhì)骨隨著年齡增大會變得越來越疏松，強度也會越來越低，這就是骨質(zhì)疏松，這種骨質(zhì)疏松讓我們的跟骨不再像年輕時候一樣能夠承受巨大的壓力和沖擊力，有時候甚至只是走路多一些或者活動劇烈一些，也會導(dǎo)致內(nèi)部骨小梁的斷裂，當(dāng)然了，這些斷裂的小梁只能用顯微鏡才能看到，因此我們稱為微骨折。這些微骨折雖然你看不到，但是它真實存在，一樣會讓你產(chǎn)生疼痛，尤其在你的腳后跟負重的時候。通常輕度的跟痛癥通過保守治療可以緩解癥狀：比如功能鍛煉熱水泡腳?局部理療穿軟鞋，墊軟鞋墊也很重要！局部沖擊波治療是近幾年新型的一種治療方式，可以起到改善局部循環(huán)，松解粘連，緩解疼痛的作用通過局部注射可以迅速緩解癥狀，按療程進行可達到治愈效果，避免復(fù)發(fā)