足底筋膜是一種致密的纖維結(jié)締組織，錯(cuò)綜復(fù)雜地附著在足跟、腳趾以及足底的許多周?chē)∪夂徒Y(jié)構(gòu)上。它被設(shè)計(jì)為機(jī)械力的被動(dòng)傳送器，以及內(nèi)側(cè)縱向和橫向拱門(mén)的支撐件。此外，據(jù)信它在繼發(fā)于機(jī)械感受器（如pacinian和ruffini小體）存在的本體感覺(jué)中發(fā)揮作用。足底筋膜經(jīng)常被討論，因?yàn)樗c一種稱(chēng)為錨機(jī)效應(yīng)的機(jī)制有關(guān)，約翰·?？怂乖?0多年前首次描述了這種機(jī)制。本質(zhì)上，如果您在站立時(shí)抬起大腳趾，當(dāng)跖骨頭（腳趾底部）變得更靠近跟骨（腳跟）時(shí)，它應(yīng)該抬高內(nèi)側(cè)縱弓。這在某種程度上是被動(dòng)的，或者至少是無(wú)意識(shí)的，在被稱(chēng)為推開(kāi)以協(xié)助推進(jìn)的步態(tài)階段，通常伴隨著股骨和脛骨外旋、后足旋后和前足旋前。這些將是理解足底筋膜炎治療的重要考慮因素，因?yàn)樽愕捉钅ど系睦鞈?yīng)變已被證明隨著第一跖趾關(guān)節(jié)（大腳趾）的伸展、跟腱負(fù)荷和一般負(fù)重而增加。足底筋膜上的峰值負(fù)荷在步行和奔向步態(tài)站立階段的后半部分時(shí)測(cè)量為體重的1.8倍和3.7倍。盡管其組成在本質(zhì)上是獨(dú)一無(wú)二的，但足底筋膜在組織學(xué)和機(jī)械特性方面與肌腱和韌帶有一些相似之處，我們將在最后一節(jié)中研究這如何影響我們的治療策略。足底筋膜炎在其一生中影響10%的人，是一種廣泛存在的疾病。一方面，我們有運(yùn)動(dòng)員，通常是跑步者，他們表現(xiàn)出更高的整體訓(xùn)練量。另一方面，我們有一個(gè)年齡更大、久坐不動(dòng)的人群，他們的體重指數(shù)(BMI)更高。雖然經(jīng)常有人猜測(cè)各種生物力學(xué)和姿勢(shì)因素會(huì)使人們易患足底筋膜炎，但目前的研究認(rèn)為這些考慮中的大多數(shù)不一致或不確定。已發(fā)現(xiàn)BMI的臨床關(guān)聯(lián)最強(qiáng)，這可能與不太活躍的個(gè)體更相關(guān)。足底筋膜炎的預(yù)后差異很大。一些研究表明，這是一種自限性疾病，因?yàn)榇蠖鄶?shù)被診斷出的人(80%)將在12個(gè)月內(nèi)完全緩解癥狀。然而，在更慢性的病例中，癥狀可持續(xù)超過(guò)15年。事實(shí)上，Hansen在2018年的一項(xiàng)研究跟蹤了足底筋膜炎的持續(xù)病例5到15年，發(fā)現(xiàn)很大一部分人在1年(80%)、5年(50%)、10年仍有癥狀的風(fēng)險(xiǎn)年(45.6%)和15年(44%)。幸運(yùn)的是，有癥狀患者的疼痛嚴(yán)重程度在數(shù)字疼痛評(píng)定量表(NPRS)上為1.8和2.8（滿(mǎn)分10），對(duì)于步行和跑步來(lái)說(shuō)，許多人可能認(rèn)為這是可以控制的。此外，最終癥狀緩解的組（54%）的疼痛平均持續(xù)了近2年。在這兩組中，女性或雙腳有癥狀的人比同齡人表現(xiàn)出的癥狀持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。BMI、年齡、吸煙狀況和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)等特征與預(yù)后無(wú)關(guān)。再次需要注意的是，這項(xiàng)研究關(guān)注的是平均已經(jīng)經(jīng)歷了近1年疼痛的患者。足底筋膜炎的癥狀是相當(dāng)容易識(shí)別的。大多數(shù)人的主要抱怨是在醒來(lái)和邁出第一步時(shí)，他們的跟骨（腳底）的前內(nèi)側(cè)會(huì)出現(xiàn)劇烈的局部疼痛。然而，這并不是這種情況所獨(dú)有的，因?yàn)樵谌魏伍L(zhǎng)時(shí)間的休息后站立或行走通常都是挑釁性的。因此，隨著活動(dòng)的增加，疼痛實(shí)際上可能會(huì)暫時(shí)減輕，但在某個(gè)點(diǎn)之后或接近一天結(jié)束時(shí)會(huì)再次開(kāi)始上升。加重的活動(dòng)通常包括站立、步行和跑步，這些活動(dòng)可能進(jìn)一步受到鞋履或地形的影響。在疼痛發(fā)作之前，個(gè)體可能會(huì)報(bào)告活動(dòng)的突然或逐漸變化，例如為他們的第一次5K跑步做準(zhǔn)備。誤區(qū)一：炎癥長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直認(rèn)為足底筋膜炎是一種炎癥性疾病，這反映在用于表示其假定性質(zhì)的后綴“-itis”上。然而，在2003年，這些信念在顯微鏡下受到了考驗(yàn)。研究人員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)炎癥的證據(jù)，但他們確實(shí)揭示了退化和增厚。正如我們?cè)诘谝还?jié)中提到的，足底筋膜與肌腱有許多共同特征，包括幾個(gè)關(guān)鍵的病理發(fā)現(xiàn)，例如組織的退化和增厚。因此，盡管關(guān)于肌腱的文獻(xiàn)要廣泛得多，但通常使用類(lèi)似的治療范例來(lái)管理這兩者。機(jī)械負(fù)荷與病因和癥狀之間似乎存在明顯的相關(guān)性，這將有助于指導(dǎo)我們的治療策略。我們不能完全忽視炎癥的作用，但它可能不是目前治療的主要驅(qū)動(dòng)因素或重點(diǎn)。出于這個(gè)原因，有人建議使用足底筋膜炎或更簡(jiǎn)單的足底足跟痛來(lái)替代足底筋膜炎。從足底筋膜的結(jié)構(gòu)和功能開(kāi)始，有助于我們了解各種干預(yù)措施的生物學(xué)合理性。例如，第一行將足底筋膜作為一種致密的纖維結(jié)締組織引入。它很強(qiáng)大。事實(shí)上如此強(qiáng)大，以至于一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)它需要超過(guò)1,800磅才能將其壓縮1%。換個(gè)角度來(lái)看，中型車(chē)的平均重量是3,500磅，這意味著用一個(gè)輪子在足底筋膜上行駛只會(huì)壓縮大約0.5%！這很瘋狂，但為什么這很重要？嗯，許多治療方法旨在破壞位于足底筋膜內(nèi)的疤痕組織或粘連。然而，根據(jù)剛剛討論的研究，任何網(wǎng)球、泡沫軸或手動(dòng)治療技術(shù)似乎都不太可能改變厚足底筋膜的組成。我并不是說(shuō)這些工具沒(méi)有幫助你，不能幫助你，或者不會(huì)幫助你。連同超出本文章范圍的其他機(jī)制，該研究的作者認(rèn)為，這些干預(yù)措施可能會(huì)刺激機(jī)械感受器觸發(fā)附近肌肉內(nèi)的緊張變化。然而，我們沒(méi)有力量使組織變形任何明顯的量。雖然MRI和X射線(xiàn)等成像技術(shù)的技術(shù)進(jìn)步顯著增強(qiáng)了醫(yī)療保健領(lǐng)域，但在某些情況下也導(dǎo)致了不必要的使用。人們經(jīng)常聽(tīng)說(shuō)腳后跟疼痛的簡(jiǎn)單原因是骨刺。然而，已經(jīng)表明足跟骨刺可能對(duì)足底筋膜炎的發(fā)展或預(yù)后沒(méi)有影響。它們與肥胖最密切相關(guān)，并且隨著年齡的增長(zhǎng)似乎很常見(jiàn)，因?yàn)樗鼈兛梢栽?2至94歲之間的55%的個(gè)體中發(fā)現(xiàn)。因此，一般建議是為保守治療未顯示任何改善跡象的人保留影像學(xué)檢查。目前存在多種治療足底筋膜炎的方法。雖然本節(jié)可能不是一個(gè)完全全面的綜述，但它將討論非手術(shù)治療的主要建議。對(duì)您的日常生活進(jìn)行簡(jiǎn)單、實(shí)用的改變可能會(huì)比任何單一的干預(yù)措施帶來(lái)更大的好處。對(duì)于運(yùn)動(dòng)人群來(lái)說(shuō)，這將涉及改變你的訓(xùn)練方案。通過(guò)舉重、游泳和/或騎自行車(chē)的交叉訓(xùn)練將成為步行、跑步和其他痛苦活動(dòng)的重要替代方法，以保持健康水平，同時(shí)在適當(dāng)時(shí)盡量減少癥狀。但是，這并不意味著您必須完全避免痛苦的有意義的活動(dòng)。當(dāng)癥狀非常煩躁時(shí)，操縱強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間或頻率等參數(shù)將是一個(gè)關(guān)鍵因素。如果步行或跑步4公里非常痛苦，但3公里不是，那么減少您的最高里程可能會(huì)很有用。沒(méi)有固定的程序，因此您必須根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整以滿(mǎn)足您的需求。監(jiān)測(cè)疼痛也將是一個(gè)重要的考慮因素。對(duì)于可接受的疼痛程度沒(méi)有黃金標(biāo)準(zhǔn)，但人們普遍認(rèn)為這將是該過(guò)程的一部分。那么什么是一個(gè)好的指導(dǎo)方針呢？保持疼痛可忍受。無(wú)論是十分之二（10是最嚴(yán)重的疼痛）還是十分之五，這對(duì)您來(lái)說(shuō)完全是獨(dú)一無(wú)二的。如果活動(dòng)期間的疼痛是可以忍受的，并且當(dāng)天晚些時(shí)候或第二天沒(méi)有惡化，并且您仍在朝著目標(biāo)取得進(jìn)展，那么您很可能朝著正確的方向前進(jìn)。對(duì)于運(yùn)動(dòng)量較小的人群或體重較重的人，同樣的原則適用。此外，通過(guò)對(duì)您的日常鍛煉和飲食進(jìn)行小幅改變來(lái)開(kāi)始減肥之旅可能會(huì)有所幫助。盡管關(guān)于皮質(zhì)類(lèi)固醇注射的主要擔(dān)憂(yōu)是足底筋膜破裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但數(shù)據(jù)好壞參半。一項(xiàng)對(duì)174名足底筋膜炎患者進(jìn)行了5至15年的研究發(fā)現(xiàn)，盡管絕大多數(shù)參與者(93%)接受了超聲引導(dǎo)下的皮質(zhì)類(lèi)固醇注射，但并未發(fā)生破裂。另一方面，2014年發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究確定，破裂的唯一風(fēng)險(xiǎn)因素是之前注射過(guò)皮質(zhì)類(lèi)固醇。有趣的是，許多人并不知道發(fā)生了破裂。在這一點(diǎn)上，蘭多夫建議“足底筋膜破裂不一定是有害現(xiàn)象，因?yàn)樗谀承┤酥锌赡茉谂R床上是無(wú)聲的”。但它有效嗎？好吧，最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有負(fù)面結(jié)果的單獨(dú)干預(yù)相比，皮質(zhì)類(lèi)固醇注射結(jié)合力量訓(xùn)練和伸展運(yùn)動(dòng)提供了更好的結(jié)果。然而，總體而言，該研究?jī)A向于支持這樣的立場(chǎng)，即注射皮質(zhì)類(lèi)固醇可能會(huì)在長(zhǎng)達(dá)4-6周的時(shí)間內(nèi)輕微減輕癥狀，而副作用最小。我們不建議將皮質(zhì)類(lèi)固醇注射作為繼發(fā)于潛在風(fēng)險(xiǎn)的第一道防線(xiàn)，但在某些情況下可能會(huì)有所指示。目前，我們建議穿舒適的鞋子。雖然有些人可能對(duì)極簡(jiǎn)主義的鞋子發(fā)誓，而另一些人則對(duì)剛性和支撐性的鞋子發(fā)誓，但最好找到適合您的腳和需要的鞋子。簡(jiǎn)單的經(jīng)驗(yàn)法則：如果某些事情一直使您的癥狀?lèi)夯?，無(wú)論是赤腳走路還是穿著高跟鞋，都可能需要另一種選擇。與鞋類(lèi)類(lèi)似，有很多關(guān)于足部矯形器的強(qiáng)烈意見(jiàn)，特別是如果您的腳具有特定的形狀。首先，重要的是要指出，在治療足底筋膜炎時(shí)，定制足部矯形器似乎并不優(yōu)于現(xiàn)成的矯形器。關(guān)于有效性，只有一項(xiàng)研究證明了足矯形器的短期和長(zhǎng)期益處。然而，大多數(shù)研究報(bào)告稱(chēng)，它們可能只提供中期（7-12周）的益處，因?yàn)樗鼈兣c疼痛有關(guān)。因此，足矯形器可能更好地作為臨時(shí)修改而不是長(zhǎng)期解決方案，或者至少不應(yīng)該用作獨(dú)立的干預(yù)措施。如果您要購(gòu)買(mǎi)凝膠插入物或足部矯形器，最初選擇基于舒適度的較便宜的型號(hào)可能是一個(gè)合適的選擇。根據(jù)迄今為止的研究，運(yùn)動(dòng)選擇的目的有兩個(gè)：短期緩解或癥狀改善，以及長(zhǎng)期解決。短期我們討論過(guò)，在長(zhǎng)時(shí)間休息（如睡覺(jué)或坐著）后，個(gè)體通常會(huì)出現(xiàn)癥狀?lèi)夯?；因此，我們希望通過(guò)方便有效的鍛煉來(lái)盡量減少這些癥狀。兩項(xiàng)不同的研究證明了足底筋膜拉伸對(duì)改善疼痛和功能的有效性。伸展非常簡(jiǎn)單：將受影響的腳放在另一條腿上，將腳趾向上拉向脛骨，并觸診足底筋膜的張力（可選-未顯示）。保持拉伸10秒，重復(fù)10次。重要的是要注意足底筋膜拉伸不太可能使組織延長(zhǎng)任何明顯的量。練習(xí)的目的是降低該區(qū)域的整體敏感性，使從睡覺(jué)到走路或坐著到站立的過(guò)渡更容易忍受。長(zhǎng)期盡管癥狀修正可能有用，但最終目標(biāo)是找到更持久的解決方案。與足底筋膜炎相關(guān)的疼痛可能具有可變的時(shí)間過(guò)程，因此將康復(fù)的重點(diǎn)放在功能上可能會(huì)帶來(lái)更好的結(jié)果。在直接進(jìn)入練習(xí)之前，必須討論一些關(guān)鍵的考慮因素。疼痛——如前所述，這是意料之中的。只要您在活動(dòng)期間可以忍受疼痛并且您正在朝著您的功能目標(biāo)取得進(jìn)展，那么您可能會(huì)朝著正確的方向前進(jìn)。頻率–每周或每隔一天應(yīng)進(jìn)行大約3次鍛煉，以便適當(dāng)恢復(fù)。這不適用于足底筋膜拉伸，因?yàn)樗梢悦刻爝M(jìn)行。持續(xù)時(shí)間–即使癥狀開(kāi)始消退，理想情況下也應(yīng)進(jìn)行至少12周的鍛煉。負(fù)荷——練習(xí)的難度應(yīng)該隨著時(shí)間的推移而增加。將給出這樣的例子，但在整個(gè)過(guò)程中應(yīng)該施加更多的阻力。目的–足底筋膜在行走和跑步過(guò)程中會(huì)受到拉傷，因?yàn)樗鼈兪秦?fù)重活動(dòng)，會(huì)加載小腿復(fù)合體并導(dǎo)致大腳趾伸展。一些練習(xí)是專(zhuān)門(mén)為有目的地拉緊足底筋膜而選擇的。我們希望隨著時(shí)間的推移誘導(dǎo)組織的彈性并幫助增加負(fù)載能力。如果有足夠的時(shí)間和堅(jiān)持，希望與您經(jīng)常進(jìn)行的高難度練習(xí)相比，您起床的第一步感覺(jué)就像站在羽毛上。第一個(gè)運(yùn)動(dòng)建議是Rathleff及其同事在2014年提出的獨(dú)特的抬高腳跟。如下圖所示，它包括將腳趾放在卷起的毛巾上，并在雙手輕輕支撐的情況下在臺(tái)階邊緣抬起腳跟。赤腳進(jìn)行，目的是最大限度地拉緊足底筋膜。上升到3秒數(shù)，保持2秒，然后在執(zhí)行全范圍運(yùn)動(dòng)時(shí)降低到3次。在整個(gè)12周內(nèi)，繼續(xù)通過(guò)啞鈴、杠鈴、史密斯機(jī)、帶重物的背包等來(lái)增加阻力。如果由于疼痛或平衡缺陷而無(wú)法用單腿進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，請(qǐng)從兩條腿開(kāi)始（如圖）。我們希望隨著時(shí)間的推移誘導(dǎo)組織的彈性并幫助增加負(fù)載能力。如果有足夠的時(shí)間和堅(jiān)持，希望與您經(jīng)常進(jìn)行的高難度練習(xí)相比，您起床的第一步感覺(jué)就像站在羽毛上。第一個(gè)運(yùn)動(dòng)建議是Rathleff及其同事在2014年提出的獨(dú)特的抬高腳跟。如下圖所示，它包括將腳趾放在卷起的毛巾上，并在雙手輕輕支撐的情況下在臺(tái)階邊緣抬起腳跟。赤腳進(jìn)行，目的是最大限度地拉緊足底筋膜。上升到3秒數(shù)，保持2秒，然后在執(zhí)行全范圍運(yùn)動(dòng)時(shí)降低到3次。在整個(gè)12周內(nèi)，繼續(xù)通過(guò)啞鈴、杠鈴、史密斯機(jī)、帶重物的背包等來(lái)增加阻力。如果由于疼痛或平衡缺陷而無(wú)法用單腿進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，請(qǐng)從兩條腿開(kāi)始（如圖）。雖然主要關(guān)注的是小腿、足部和腳趾，但康復(fù)應(yīng)該盡可能全面。沒(méi)有任何身體部位在氣泡中獨(dú)立工作。確保使用適合您的技能水平和癥狀的各種單肢和雙肢運(yùn)動(dòng)來(lái)加強(qiáng)腿部和軀干的其余肌肉。

??足底筋膜炎是臨床上足跟痛最常見(jiàn)的原因之一。??對(duì)于足跟痛的病人過(guò)去采用足墊保護(hù)、痛點(diǎn)封閉、中藥熏洗、按摩推拿以及小針刀、西醫(yī)外科手術(shù)等，雖能取得一定療效，但是存在治療過(guò)程繁雜、副作用多等問(wèn)題。我們目前通常采取超聲引導(dǎo)下腓腸肌松解治療足跟痛的方法，根據(jù)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛原理，進(jìn)行綜合治療。超聲引導(dǎo)能夠看清治療局部的神經(jīng)和血管，因而能最大限度的減少治療的附加損傷，保證安全性。對(duì)于足跟痛的高危人群，應(yīng)該在生活中注意預(yù)防。????1、避免久站、久坐；可以多來(lái)回走動(dòng)，避免突然起身跳、扭動(dòng)踝部；坐下時(shí)將腿抬高，或者交替做踢腿運(yùn)動(dòng)；工作時(shí)，最好每半小時(shí)起身活動(dòng)；????2、選擇舒適的鞋：盡量選擇軟底鞋，或者足跟部使用軟厚的鞋墊，跖筋膜炎患者，可采用矯形鞋墊；鞋跟最好是3cm左右的粗跟鞋，老年人可以選擇平底鞋；如慢跑鞋、運(yùn)動(dòng)鞋等；禁忌赤腳行走；????3、促進(jìn)腿部血液循環(huán)：盡量避免行走于水泥地、石子路等堅(jiān)硬不平的路面，可通過(guò)散步、慢跑、游泳、騎車(chē)等鍛煉腿部肌肉，避免做一些使足跟負(fù)重增加的活動(dòng)，如搬重物、爬樓梯等；注意足部防寒保暖，盡量不使踝部暴露；每天溫水泡腳增加局部血液循環(huán)；????4、肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練：????（1）腳趾走路：先用腳尖站立，慢慢開(kāi)始行走，一開(kāi)始每次走10-15步，熟練后可以走20-25步；????（2）跟腱拉伸：如站在樓梯上，需手扶欄桿；也可以單腳進(jìn)行；堅(jiān)持15-20秒，每天做4個(gè)循環(huán)；????（3）小腿伸展：一腿伸直，另一腿彎曲，雙手用力推墻，堅(jiān)持10秒；換腿重復(fù)；每天做20個(gè)循環(huán)；????（4）腿筋伸展：站立位，一腳伸出，腳尖朝上，腳跟朝下；彎曲另一條腿，上半身向后傾斜保持身體平衡，如此堅(jiān)持20秒；換另一條腿，重復(fù)；每天做一個(gè)循環(huán).????（5）坐位鍛煉：可以患足在上，蹺二郎腿，一手抓住大腳趾，慢慢的向身體處搬動(dòng)，另一只手護(hù)住足底，堅(jiān)持10秒，每天重復(fù)20次；也可以用腳趾做撿筆運(yùn)動(dòng)，撿到后保持?jǐn)?shù)秒，每天重復(fù)10次（也可以將筆換成玻璃球）。???總之，遇到足底筋膜炎并不可怕，糾正不良姿勢(shì)習(xí)慣，平時(shí)注意拉伸鍛煉，結(jié)合沖擊波治療或微創(chuàng)介入治療，可以幫你擺脫這種痛苦。當(dāng)然，每個(gè)人的病情會(huì)有差異，具體適合哪種方案，可以咨詢(xún)疼痛科醫(yī)生尋求更專(zhuān)業(yè)的建議。

足底筋膜炎的概念、解剖及癥狀表現(xiàn)問(wèn)：什么是足底筋膜炎答：足底筋膜炎是足底筋膜發(fā)生的無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致它的原因多種多樣，主要表現(xiàn)為足底足跟的疼痛與不適。問(wèn)：什么是足底筋膜?答：足底筋膜就像從每根腳趾到腳跟拉的橡皮筋，它像一根弓弦一樣為足弓提供力量和支撐，為人體行走和跑跳提供推動(dòng)力。問(wèn)：足底筋膜炎是我們平時(shí)說(shuō)的那種炎癥嗎？吃消炎藥有作用嗎？答：足底筋膜炎是一種無(wú)菌性炎癥，與我們平時(shí)遇到的有細(xì)菌感染的炎癥不同，所以吃消炎藥效果不佳。問(wèn)：足底筋膜炎的表現(xiàn)都有哪些答：承載重量時(shí)足跟疼痛，尤其晨起第一腳或者長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)后（典型）、疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、疼痛呈搏動(dòng)性、放射性、灼熱、刺痛。通俗來(lái)講就是早晨下床第一腳最痛，然后慢慢緩解，走的多了或者時(shí)間長(zhǎng)了又痛了起來(lái)，反反復(fù)復(fù)很是折磨人。問(wèn)：我怎樣知道自己是否患上了足底筋膜炎？答：如果你出現(xiàn)了以上癥狀就應(yīng)考慮足底筋膜炎，但應(yīng)考慮與其他疾病的鑒別，應(yīng)去醫(yī)院尋求醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)及相應(yīng)檢查。問(wèn)：足底筋膜炎會(huì)不會(huì)有腳趾或者小腿疼痛？答：足底筋膜炎一般不會(huì)引起腳趾和小腿疼痛，但如果小腿肌肉緊繃，會(huì)給足底筋膜帶來(lái)額外的壓力。如果腳趾或者小腿疼痛明顯，就要考慮是否有其他疾病。問(wèn)：足底筋膜炎與哪些疾病癥狀相似，需要鑒別答：踝管綜合征、糖尿病神經(jīng)病變、痛風(fēng)、肌腱炎、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)刺激、囊腫、跟骨應(yīng)力性骨折、跟骨脂肪墊萎縮等。所以不是腳一疼了就一定是足底筋膜炎。避免盲目治療。當(dāng)然，足跟痛最大的可能性就是足底筋膜炎。問(wèn)：哪些檢查有助于診斷足底筋膜炎答：X線(xiàn)檢查（軟組織鈣化或骨刺）、超聲（筋膜增厚）、骨掃描（骨鈣攝取增加）、磁共振（足底筋膜增厚）問(wèn)：足底筋膜炎除了疼痛還會(huì)有什么嚴(yán)重后果嗎答：足底筋膜炎危害性十足，可導(dǎo)致跟骨骨刺、足跟疼痛、體態(tài)改變、全身筋膜鏈紊亂，嚴(yán)重者可無(wú)法走路。所以也要及時(shí)治療，不要不放在心上。問(wèn)：足底筋膜炎一定有骨刺嗎答：不一定，骨刺不是足底筋膜炎的特征性表現(xiàn)，同時(shí)，單純的治療骨刺也并不能完全改善足底筋炎。

鑒于網(wǎng)友經(jīng)常留言查閱沖擊波療法指南，為方便閱讀，現(xiàn)將中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)會(huì)制定的《中國(guó)骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）》轉(zhuǎn)換為文字版推出，以饗讀者。本稿著作權(quán)歸《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》所有。1制定背景體外沖擊波療法（extracorporealshockwavetherapy，ESWT）具有非侵入、安全、有效的特點(diǎn)，已在骨肌疾病臨床治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[1]。然而，ESWT臨床治療關(guān)鍵技術(shù)和治療方案不統(tǒng)一，使其無(wú)法更好地推廣應(yīng)用。為此，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織專(zhuān)家參考國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，經(jīng)多次討論先后發(fā)布了《骨肌疾病體外沖擊波療法專(zhuān)家共識(shí)》第1版[2]和第2版[3]，共識(shí)為規(guī)范該療法在國(guó)內(nèi)的推廣應(yīng)用發(fā)揮了良好作用。近年來(lái)，ESWT快速發(fā)展，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)積累了大量新的治療經(jīng)驗(yàn)和研究成果，為適應(yīng)學(xué)科發(fā)展需求，專(zhuān)委會(huì)再次組織專(zhuān)家以上述兩版共識(shí)為藍(lán)本，遵照國(guó)際循證臨床實(shí)踐指南制定方法[4]，制定了中國(guó)骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）（簡(jiǎn)稱(chēng)指南）。2目標(biāo)人群骨肌疾病患者及相關(guān)亞健康人群。3目標(biāo)用戶(hù)骨肌疾病臨床治療領(lǐng)域相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)教育以及研究人員。4證據(jù)級(jí)別及推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)指南制定委員會(huì)參考2009年版牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心（OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine，OCEBM）證據(jù)級(jí)別及推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于治療/預(yù)防/病因/危害部分（表1）。在使用時(shí)，指南制定委員會(huì)結(jié)合本專(zhuān)業(yè)實(shí)際情況，采用名義群體法對(duì)推薦等級(jí)進(jìn)行調(diào)整。5體外沖擊波療法的物理學(xué)特性及生物學(xué)效應(yīng)沖擊波是一種通過(guò)振動(dòng)、高速運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致介質(zhì)快速或極速壓縮而聚集產(chǎn)生能量的具有力學(xué)特性的聲波，可引起介質(zhì)的壓強(qiáng)、溫度、密度等物理性質(zhì)發(fā)生跳躍式改變。沖擊波物理學(xué)特性包括：①機(jī)械效應(yīng)，即當(dāng)沖擊波進(jìn)入人體后，在不同組織的界面處所產(chǎn)生的加壓和撤壓后牽張效應(yīng)；②空化效應(yīng)，即存在于組織間液體中的微氣核空化泡在沖擊波作用下發(fā)生振動(dòng)，當(dāng)沖擊波強(qiáng)度超過(guò)一定值時(shí)，發(fā)生的生長(zhǎng)和崩潰所產(chǎn)生的效應(yīng)；③熱效應(yīng)，即沖擊波在生物體內(nèi)傳播過(guò)程中，其振動(dòng)能量不斷被組織吸收所產(chǎn)生的效應(yīng)[5]。沖擊波生物學(xué)效應(yīng)包括：①組織損傷修復(fù)重建作用[6-14]；②組織粘連松解作用[6]；③擴(kuò)張血管和血管再生作用[15,16]；④鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉作用[17-19]；⑤高密度組織裂解作用[20,21]；⑥炎癥及感染控制作用[22-26]。5.1描述沖擊波常用的物理參數(shù)沖擊波壓力分布的測(cè)量需要不同的物理參數(shù)，主要包括：沖擊波能量、壓力場(chǎng)及能流密度。①?zèng)_擊波能量是對(duì)每一個(gè)壓力場(chǎng)特定位置內(nèi)的壓力/時(shí)間函數(shù)進(jìn)行時(shí)間積分后，再進(jìn)行體積積分后計(jì)算出的，單位為毫焦（mJ）；②壓力場(chǎng)是環(huán)繞治療頭的對(duì)稱(chēng)軸區(qū)域，不同類(lèi)型的沖擊波治療機(jī)壓力場(chǎng)也不同，液電式?jīng)_擊波場(chǎng)呈橢圓形，電磁式?jīng)_擊波場(chǎng)呈紡錘形，壓電式?jīng)_擊波場(chǎng)呈圓形，單位為兆帕（MPa），1MPa＝10bar；③能流密度（energy?uxdensity，ED）是描述沖擊波能量的最常用參數(shù)，描述單位面積能量的集中度，計(jì)量單位以毫焦/平方毫米（mJ/mm2）表示。5.2沖擊波波源的產(chǎn)生方式?jīng)_擊波波源有4種產(chǎn)生方式：①液電式?jīng)_擊波源；②壓電晶體沖擊波源；③電磁式?jīng)_擊波源；④氣壓彈道式?jīng)_擊波源。5.3沖擊波波源的傳遞形式?jīng)_擊波波源能量的傳遞形式可分為聚焦式、發(fā)散式、平波式、水平聚焦式等。6體外沖擊波療法適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)6.1體外沖擊波療法適應(yīng)證6.1.1標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證①骨組織疾?。汗钦垩舆t愈合及骨不連、成人股骨頭壞死、膝骨關(guān)節(jié)炎；②慢性軟組織損傷性疾病：鈣化性岡上肌腱炎、肱骨外上髁炎、足底筋膜炎、跟腱炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征；③其他骨骼肌肉功能障礙：腦卒中后肌痙攣、皮膚潰瘍等。6.1.2臨床經(jīng)驗(yàn)性適應(yīng)證應(yīng)力性骨折、距骨骨軟骨損傷、腱鞘炎、髕腱炎、骨髓水腫、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎、扳機(jī)點(diǎn)痛（僅限于發(fā)散式體外沖擊波）等。6.1.3專(zhuān)家建議適應(yīng)證肱骨內(nèi)上髁炎、肩峰下滑囊炎、髕前滑囊炎、腕管綜合征、骨壞死性疾?。ㄔ鹿菈乃馈⒕喙菈乃?、舟狀骨壞死）、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、彈響髖、肩袖損傷、肌肉拉傷、骨質(zhì)疏松癥等。6.2體外沖擊波療法禁忌證禁忌證根據(jù)患者情況分為全身因素禁忌證和局部因素禁忌證。6.2.1全身因素6.2.1.1禁忌證①出血性疾?。耗δ苷系K患者可能引起局部組織出血，未治療、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行ESWT；②治療區(qū)域存在血栓：該類(lèi)患者禁止使用ESWT，以免造成血栓栓子脫落，引起嚴(yán)重后果；③嚴(yán)重認(rèn)知障礙和精神疾病患者。6.2.1.2相對(duì)禁忌證下列疾病在使用高能聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)時(shí)為相對(duì)禁忌證，而低能量沖擊波治療機(jī)不完全受下列禁忌證限制：①?lài)?yán)重心律失?；颊?；②嚴(yán)重高血壓且血壓控制不佳患者；③安裝心臟起搏器患者；④惡性腫瘤已多處轉(zhuǎn)移患者；⑤妊娠女性；⑥感覺(jué)功能障礙患者；⑦痛風(fēng)急性發(fā)作患者。6.2.2局部因素禁忌證：①肌腱、筋膜斷裂及嚴(yán)重?fù)p傷患者；②體外沖擊波焦點(diǎn)位于腦及脊髓組織者、位于大血管及重要神經(jīng)干走行者、位于肺組織者；③關(guān)節(jié)液滲漏患者：易引起關(guān)節(jié)液滲出加重；④治療部位存在骺板。6.3體外沖擊波療法不良反應(yīng)①治療部位局部血腫、瘀紫、點(diǎn)狀出血；②治療部位疼痛反應(yīng)短時(shí)間增強(qiáng)；③治療部位局部麻木、針刺感、感覺(jué)減退；④高能量體外沖擊波可能導(dǎo)致局部神經(jīng)、血管損傷；⑤接觸性皮炎。7體外沖擊波療法能量選擇和定位方法7.1體外沖擊波療法能量選擇沖擊波治療的關(guān)鍵是將適宜的能量作用于準(zhǔn)確的部位。采用的能量和選擇的部位直接決定治療效果。能量過(guò)低達(dá)不到治療效果，而能量過(guò)高則產(chǎn)生不良反應(yīng)。按能量等級(jí)將沖擊波劃分為低、中、高3個(gè)能級(jí)：低能量范圍為0.06～0.11mJ/mm2，中能量范圍為0.12～0.25mJ/mm2，高能量范圍為0.26～0.39mJ/mm2，可根據(jù)設(shè)備制造商提供的不同能量參數(shù)范圍、換算方式換算為能流密度[5]。按照ESWT能量劃分，低能量和中能量多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、軟骨損傷性疾病及位置淺表的骨不連；高能量多用于治療位置較深的骨不連及骨折延遲愈合和股骨頭壞死等成骨障礙性疾病。按照ESWT波源傳遞方式劃分：聚焦式?jīng)_擊波和水平聚焦式?jīng)_擊波多用于治療骨不連及骨折延遲愈合、股骨頭壞死等成骨障礙性疾病和位置較深的骨軟骨損傷性疾病；發(fā)散式?jīng)_擊波多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、淺表的骨及軟骨損傷疾病及緩解肌肉痙攣；平波式?jīng)_擊波多用于治療位置表淺的慢性軟組織損傷性疾病、傷口潰瘍及瘢痕等。7.2體外沖擊波療法定位方法準(zhǔn)確定位是ESWT取得良好療效的前提，常用的定位方法包括體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位、X線(xiàn)定位、超聲定位及磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）。定位時(shí)，治療點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)腦及脊髓組織、大血管及重要神經(jīng)干、肺組織，同時(shí)應(yīng)避免內(nèi)固定物遮擋。（1）體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位是根據(jù)患者痛點(diǎn)及局部解剖標(biāo)志進(jìn)行定位的方法，常用于慢性軟組織損傷性疾病的定位，如肱骨外上髁炎、肱骨內(nèi)上髁炎等。（2）X線(xiàn)定位是通過(guò)X線(xiàn)機(jī)將治療點(diǎn)與聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)第二焦點(diǎn)耦合，主要用于骨組織疾病定位，如骨不連、股骨頭壞死等。（3）超聲定位是通過(guò)超聲檢查確定治療部位的定位方法，可用于骨、軟組織疾病定位，如肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、跟腱炎、鈣化性岡上肌腱炎等。（4）MRI結(jié)合體表解剖標(biāo)志定位是根據(jù)患者M(jìn)RI影像學(xué)表現(xiàn)及局部解剖標(biāo)志進(jìn)行定位的方法，常用于骨、軟骨疾病定位，如股骨頭壞死、距骨骨軟骨損傷、骨髓水腫、應(yīng)力性骨折等。8骨肌疾病體外沖擊波療法證據(jù)級(jí)別及推薦等級(jí)8.1骨不連及骨折延遲愈合8.1.1體外沖擊波療法治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.1.1.1適應(yīng)證適用于大多數(shù)骨不連及骨折延遲愈合。8.1.1.2禁忌證除全身禁忌證外，急性感染性骨不連、病理性骨不連、骨折斷端嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良性骨不連、內(nèi)固定不穩(wěn)定者。8.1.1.3定位方法推薦使用X線(xiàn)定位，也可結(jié)合彩色多普勒超聲定位。使用聚焦式?jīng)_擊波治療時(shí)，通過(guò)X線(xiàn)機(jī)將治療點(diǎn)與聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)第二焦點(diǎn)耦合；使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療淺表部位骨不連時(shí)，根據(jù)超聲或X線(xiàn)定位結(jié)果于體表做好標(biāo)記。選擇治療點(diǎn)時(shí)，如有內(nèi)固定物應(yīng)避開(kāi)。每次治療的治療點(diǎn)最好不重復(fù)，以免損傷皮膚。每更換一個(gè)治療點(diǎn)前，應(yīng)進(jìn)行X線(xiàn)定位。8.1.1.4治療方法患者體位以舒適、方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。反射體或治療頭一般放置在肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)，同時(shí)應(yīng)避開(kāi)內(nèi)固定物，如病變特殊，可根據(jù)病變部位及臨床經(jīng)驗(yàn)選擇反射體或治療頭的位置，以有利于病變部位吸收最大能量沖擊波為原則。治療區(qū)域必須涂抹耦合劑，不能有空氣存在，以免損傷皮膚。通常采取適量多次法，根據(jù)骨折部位不同，選擇不同的能流密度，疼痛敏感者可從低能量沖擊波開(kāi)始、以患者能夠耐受為原則，在后續(xù)治療過(guò)程中逐步增強(qiáng)沖擊波能量。位置較深的骨不連多采用聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)，治療參數(shù)設(shè)定為中、高能量；位置較淺的骨不連也可采用發(fā)散式?jīng)_擊波治療機(jī)，治療參數(shù)為中、高能量。每次治療至少選擇2～4個(gè)治療點(diǎn)，共沖擊2000～4000次，每次治療間隔1～7d，5～10次為一療程。建議治療3～5個(gè)療程，間隔2～3個(gè)月，分別于治療前及治療后3、6、12個(gè)月，攝正側(cè)位X線(xiàn)片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[28-35]。8.1.2體外沖擊波療法聯(lián)合自體間充質(zhì)干細(xì)胞治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級(jí)別2b，B級(jí)推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書(shū)，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)同8.1.1。自體間充質(zhì)干細(xì)胞（humanautologousmesench-ymalstemcell，hBMSC）治療方法：自髂骨提取hBMSC，分離純化。X線(xiàn)精準(zhǔn)定位骨不連及骨折延遲愈合部位，確定進(jìn)針點(diǎn)，注意避開(kāi)重要的神經(jīng)、血管，嚴(yán)格消毒，待局部麻醉顯效后，透視下將穿刺針準(zhǔn)確引導(dǎo)至待治療部位，拔出針芯，將hBMSC懸液注入治療部位，拔出穿刺針后以無(wú)菌敷料包扎。3d后進(jìn)行ESWT治療，ESWT治療方法同8.1.1。分別于治療前及治療后3、6、12個(gè)月，攝正側(cè)位X線(xiàn)片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[14,29]。8.1.3體外沖擊波療法聯(lián)合富血小板血漿治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級(jí)別4，C級(jí)推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書(shū)，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)及ESWT治療方法同8.1.1。富血小板血漿（plateletrichplasma，PRP）制備方法：采集患者自體靜脈血50ml，進(jìn)行第1次離心，離心完畢后抽取最下層紅細(xì)胞層棄掉，搖勻離心管內(nèi)剩余血液后進(jìn)行第2次離心，棄掉大部分上清液，剩余部分震蕩搖勻，即為PRP。在肌骨超聲或X線(xiàn)引導(dǎo)下，將獲得的PRP注射入骨折斷端。每周注射1次。分別于治療前及治療后3、6、12個(gè)月，攝正側(cè)位X線(xiàn)片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[36]。8.2股骨頭壞死8.2.1體外沖擊波療法治療股骨頭壞死（證據(jù)級(jí)別1b，A級(jí)推薦）8.2.1.1適應(yīng)證成人早中期股骨頭壞死（ARCOⅠ期、Ⅱ期、Ⅲa期）。相對(duì)適應(yīng)證：ARCOⅢb期及部分Ⅳ期股骨頭壞死，不愿或不能手術(shù)者；股骨頭壞死伴有髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者；髖臼骨折、股骨頭骨折可能發(fā)生股骨頭血運(yùn)障礙者。8.2.1.2禁忌證除全身禁忌證外，局部治療區(qū)域有急性軟組織感染或皮膚破損。8.2.1.3定位采用X線(xiàn)及超聲定位，但需結(jié)合MRI檢查所示壞死區(qū)域確定治療部位，要求沖擊波治療點(diǎn)與X線(xiàn)及MRI檢查顯示的股骨頭壞死部位準(zhǔn)確耦合。治療中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)視定位，及時(shí)糾正治療點(diǎn)漂移。8.2.1.4治療方法患者取臥位，反射體置于髖關(guān)節(jié)側(cè)方或前方，注意避開(kāi)重要血管和神經(jīng)組織，如有內(nèi)固定物應(yīng)避開(kāi)，治療應(yīng)由低能級(jí)開(kāi)始，根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度逐漸增加至所需能級(jí)，能流密度為中、高級(jí)，在治療過(guò)程中，應(yīng)定時(shí)使用X線(xiàn)透視或超聲進(jìn)行準(zhǔn)確定位。通常采用適量多次法，以股骨頭壞死部及其邊緣為治療點(diǎn)，每次治療一般選3～5個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)沖擊500～1000次，每天或隔1d治療1次，5次為一療程，沖擊總量為8000～15000次?？筛鶕?jù)病情適量增加。患髖3個(gè)月內(nèi)不負(fù)重，6個(gè)月內(nèi)減少負(fù)重。建議治療5～8個(gè)療程，間隔2～3個(gè)月，分別于治療前及治療后3、6、12個(gè)月，攝股骨頭頸正側(cè)位X線(xiàn)片及雙髖MRI檢查，了解股骨頭壞死變化情況[37-45]。8.2.2體外沖擊波療法聯(lián)合自體間充質(zhì)干細(xì)胞治療股骨頭壞死（證據(jù)級(jí)別3b，B級(jí)推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書(shū)，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)及ESWT治療方法同8.2.1。ESWT進(jìn)行5次后進(jìn)行自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)，3個(gè)月后復(fù)查，并行ESWT鞏固治療1～2個(gè)療程。hBMSC治療方法：先采集患者髂后上嵴骨髓血60ml，肝素抗凝，實(shí)驗(yàn)室無(wú)菌操作下進(jìn)行自體骨髓干細(xì)胞分離提純?；颊呤中g(shù)時(shí)取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，在患側(cè)股骨大粗隆下方、股骨外側(cè)軸線(xiàn)上以3～5枚直徑2mm克氏針在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視定位下依次向股骨頭方向鉆孔，透視下見(jiàn)克氏針鉆至股骨頭關(guān)節(jié)面下壞死區(qū)域，再以克氏針為引導(dǎo)鉆入2枚空心鉆以擴(kuò)大骨孔，退出克氏針，向鉆好的骨孔內(nèi)注入備好的自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞后注入醫(yī)用蛋白膠封閉骨道[38,42]。8.3膝骨關(guān)節(jié)炎8.3.1體外沖擊波療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎（證據(jù)級(jí)別1b，A級(jí)推薦）8.3.1.1適應(yīng)證成人早中期膝骨關(guān)節(jié)炎，Kellg-ren-Lawrence（K-L）分期Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期。8.3.1.2禁忌證除全身禁忌證外，局部治療區(qū)域有急性軟組織感染或皮膚破損、既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、既往3個(gè)月有膝關(guān)節(jié)腔注射史。8.3.1.3定位預(yù)先在患膝伸直和屈曲位確定并標(biāo)記痛點(diǎn)，包括膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)、韌帶被動(dòng)牽拉時(shí)以及按壓時(shí)的痛點(diǎn)，并結(jié)合X線(xiàn)及MRI表現(xiàn)。8.3.1.4治療方法將治療頭按壓至標(biāo)記的痛點(diǎn)，避開(kāi)重要的血管和神經(jīng)，能流密度為低、中級(jí)。單側(cè)膝關(guān)節(jié)沖擊4000次，每次治療間隔1～7d，共4次[46,47]。治療時(shí)可同時(shí)兼顧解除膝關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣。8.3.2體外沖擊波療法聯(lián)合富血小板血漿治療治療膝骨關(guān)節(jié)炎（證據(jù)級(jí)別5，D級(jí)推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書(shū)，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)及ESWT治療方法同8.3.1。ESWT進(jìn)行4次后進(jìn)行PRP治療。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP3～8ml，注射3～4周，每周注射1次。嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免膝關(guān)節(jié)腔感染。8.4鈣化性岡上肌腱炎（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.4.1適應(yīng)證確診為鈣化性岡上肌腱炎者。8.4.2禁忌證局部明顯肩袖肌腱斷裂、上盂唇撕裂、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.4.3定位患者可取坐位或仰臥位，上臂中立位或輕度內(nèi)旋，使岡上肌腱朝向肩關(guān)節(jié)上方，采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位或超聲定位，有明顯鈣化者可結(jié)合X線(xiàn)定位。以觸痛點(diǎn)為中心作為治療點(diǎn)，避開(kāi)重要的血管和神經(jīng)。8.4.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級(jí)。每次治療選定1個(gè)中心治療點(diǎn)，沖擊1500～3000次，有鈣化灶者，可選擇較高的能流密度和沖擊次數(shù)，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[48-51]。8.5肱骨外上髁炎（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.5.1適應(yīng)證確診為肱骨外上髁炎者。8.5.2定位一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，臂部旋前，觸診肱骨外上髁壓痛點(diǎn)及前臂激痛點(diǎn)并標(biāo)記治療區(qū)。8.5.3治療方法患者取坐位，按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級(jí)，至少?zèng)_擊1500次，在沖擊波治療后一定要注意休息，疼痛得到緩解后方能再次進(jìn)行治療[52-54]。8.6跖筋膜炎（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.6.1適應(yīng)證確診為跖筋膜炎者。8.6.2定位采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位或超聲定位，在足跟部觸摸壓痛點(diǎn)，以壓痛點(diǎn)為治療點(diǎn)，如有2個(gè)以上痛點(diǎn)，則分別給予治療。8.6.3治療方法患者取下肢伸直坐位或俯臥位，能流密度為中級(jí)，每次沖擊1500～3500次，每次治療間隔1～7d，3～6次為一療程[55,56]。8.7慢性跟腱炎（證據(jù)級(jí)別1b，A級(jí)推薦）8.7.1適應(yīng)證確診為慢性跟腱炎者，以腱上部位炎癥為主。8.7.2禁忌證肌腱體部曾用激素治療患者。8.7.3定位一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位；也可用肌骨超聲，對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，應(yīng)用肌骨超聲在痛點(diǎn)尋找病灶區(qū)，并探測(cè)病變深度、范圍及是否有鈣化。8.7.4治療方法患者取俯臥位，膝關(guān)節(jié)伸直位，踝關(guān)節(jié)放松位，能流密度為中、高級(jí)，每次沖擊1500～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[57]。8.8肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎（證據(jù)級(jí)別1b，A級(jí)推薦）8.8.1適應(yīng)證確診為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎者。8.8.2禁忌證局部明顯肌腱斷裂、嚴(yán)重肩袖損傷、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.8.3定位患者取坐位或仰臥位，通過(guò)屈肘及外旋上臂，使肱骨結(jié)節(jié)間溝及其內(nèi)的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱朝向肩關(guān)節(jié)前方，采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位或超聲定位。以觸痛點(diǎn)為中心作為治療點(diǎn)，避開(kāi)重要的血管和神經(jīng)。8.8.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級(jí)。每次治療選定1個(gè)中心治療點(diǎn)，沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[58,59]。8.9股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征（證據(jù)級(jí)別1b，A級(jí)推薦）8.9.1適應(yīng)證股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征。8.9.2禁忌證局部明顯肌腱斷裂、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.9.3定位患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位或超聲定位。避開(kāi)重要的血管和神經(jīng)。8.9.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級(jí)。每次治療選定1個(gè)中心治療點(diǎn)，沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[60,61]。8.10腦卒中后肌肉痙攣（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.10.1適應(yīng)證腦卒中后存在肌肉痙攣的患者。8.10.2定位痙攣肌群的肌腹、骨間肌、肌肉肌腱連接處。8.10.3治療方法能流密度為低、中級(jí)，每次沖擊800～4000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[62-64]。8.11皮膚潰瘍（證據(jù)級(jí)別1a，A級(jí)推薦）8.11.1適應(yīng)證確診為皮膚潰瘍者。8.11.2禁忌證局部活動(dòng)性出血、竇道、蜂窩織炎、膿性滲出物、淋巴水腫、2個(gè)月內(nèi)接受化療、骨髓炎及全身禁忌證者。8.11.3定位采用體表解剖標(biāo)志定位。以潰瘍?yōu)橹行淖鳛橹委燑c(diǎn)，避開(kāi)重要的血管和神經(jīng)。8.11.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級(jí)。傷口表面涂抹適量無(wú)菌超聲耦合劑，治療頭表面以無(wú)菌套覆蓋。每個(gè)治療點(diǎn)沖擊500～1000次，每次治療間隔2～4d，3～5次為一療程，可行多療程治療[65,66]。8.12髕腱炎（證據(jù)級(jí)別2b，B級(jí)推薦）8.12.1適應(yīng)證確診為髕腱炎者。8.12.2定位一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位；也可用超聲定位，在痛點(diǎn)尋找脛骨結(jié)節(jié)處，探測(cè)病變深度和范圍，并進(jìn)行標(biāo)記。8.12.3治療方法患者取坐位，患肢屈曲，能流密度為中級(jí)，每次沖擊1000～2000次，沖擊次數(shù)可根據(jù)病情增減，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[67]。8.13腱鞘炎（證據(jù)級(jí)別2b，B級(jí)推薦）8.13.1適應(yīng)證手（指）屈肌腱鞘炎、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、尺側(cè)腕屈肌腱鞘炎等。8.13.2定位一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位。8.13.3治療方法能流密度為低、中級(jí)，每次沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[68,69]。8.14骨髓水腫（證據(jù)級(jí)別3b，B級(jí)推薦）8.14.1適應(yīng)證經(jīng)MRI檢查，證實(shí)為骨髓水腫患者。8.14.2禁忌證骨感染、骨腫瘤、血液系統(tǒng)疾病造成的骨髓水腫。8.14.3定位骨髓水腫只能依靠MRI檢查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)MRI影像結(jié)合體表標(biāo)志確定水腫區(qū)域，同時(shí)注意避開(kāi)重要的血管和神經(jīng)。8.14.4治療方法根據(jù)水腫區(qū)域大小，選取2～5個(gè)治療點(diǎn)，根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度，由低能級(jí)逐漸增加至所需能級(jí)，能流密度為中級(jí)，每個(gè)點(diǎn)沖擊800～1500次。間隔3～5d治療1次，5次為一療程。療程結(jié)束后3個(gè)月行MRI檢查，了解病變進(jìn)展，可行多療程治療。治療期間避免其他可能導(dǎo)致骨髓水腫加重的因素刺激[70,71]。8.15距骨骨軟骨損傷（證據(jù)級(jí)別2b，B級(jí)推薦）8.15.1適應(yīng)證踝關(guān)節(jié)疼痛及其功能障礙，MRI診斷為尚未發(fā)生距骨塌陷，HeppleⅠ～Ⅲ期的距骨骨軟骨損傷，軟骨下骨局限性水腫和（或）壞死，無(wú)巨大囊性變患者。8.15.2禁忌證除全身禁忌證外，距骨急性損傷、感染或巨大骨囊性變。8.15.3定位采用MRI結(jié)合解剖標(biāo)志定位，患者取坐位或仰臥位，患足固定于支架或枕頭上，充分暴露治療部位。以MRI所示損傷區(qū)域在體表對(duì)應(yīng)部位為定位點(diǎn)，壓痛點(diǎn)作為附加定位點(diǎn)。8.15.4治療方法治療應(yīng)以定位點(diǎn)為中心，根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度，由低能級(jí)逐漸增加至所需能級(jí)，能流密度為中級(jí)。通常采用多次治療法，每次治療選擇2～3個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)沖擊1000次，共沖擊2000～3000次。間隔1d，治療5次為一療程。建議治療3～5個(gè)療程，間隔2個(gè)月。分別于治療前及治療后6、12個(gè)月，行踝關(guān)節(jié)MRI檢查，了解病變情況[72-74]。8.16應(yīng)力性骨折（證據(jù)級(jí)別3b，B級(jí)推薦）8.16.1適應(yīng)證診斷為應(yīng)力性骨折，或存在明確過(guò)度勞損病史，出現(xiàn)明顯骨痛患者，經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)有局部骨膜反應(yīng)者也可適用。8.16.2禁忌證病理性骨折、骨折明顯移位、局部軟組織損傷。8.16.3定位根據(jù)X線(xiàn)或MRI檢查結(jié)果，結(jié)合痛點(diǎn)定位確定體表治療位置。使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療時(shí)，治療前根據(jù)X線(xiàn)定位結(jié)果于體表做好標(biāo)記；使用聚焦式?jīng)_擊波治療時(shí)，通過(guò)X線(xiàn)機(jī)將治療點(diǎn)與聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)第二焦點(diǎn)耦合。8.16.4治療方法患者體位以舒適且方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。治療頭一般應(yīng)放置在肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)。治療區(qū)域涂抹耦合劑，避免損傷皮膚。治療參數(shù)為低、中級(jí)。每次治療選擇2～3個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)沖擊800～1000次，共沖擊2000～3000次，每次治療間隔1d，4～6次為一療程。治療后2個(gè)月行X線(xiàn)或MRI檢查，觀察骨折愈合情況，必要時(shí)可行多療程治療。治療期間避免骨折部位過(guò)度負(fù)重[75-77]。8.17脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎（證據(jù)級(jí)別4，C級(jí)推薦）8.17.1適應(yīng)證確診為脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎的患者。8.17.2禁忌證局部骨感染、骨腫瘤、皮膚破損、髕韌帶撕裂。8.17.3定位一般采用X線(xiàn)定位結(jié)合痛點(diǎn)定位。8.17.4治療方法患者取仰臥位，患肢伸直。一般建議使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療，使用聚焦式?jīng)_擊波治療時(shí)，應(yīng)注意避免焦點(diǎn)作用于生長(zhǎng)骨骺。根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感度逐漸增加能級(jí)，能流密度為低、中級(jí)，以痛點(diǎn)為中心進(jìn)行治療，每次治療沖擊1000～2000次，間隔3～5d治療1次，5次為一療程?？尚卸喁煶讨委?，治療期間避免患肢過(guò)度活動(dòng)[78]。9證據(jù)檢索及篩選檢索策略式為體外沖擊波和疾病名稱(chēng)的主題詞，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為PubMed、WebofScience、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）、美國(guó)國(guó)家指南文庫(kù)（U.SNationalGuidelineClearinghouse，NGC）及WHO官網(wǎng)。檢索優(yōu)先順序?yàn)榕R床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/薈萃分析、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、觀察性研究、質(zhì)性研究、專(zhuān)業(yè)共識(shí)、專(zhuān)家意見(jiàn)、案例分析。剔除質(zhì)量較低或存在方法學(xué)錯(cuò)誤的文獻(xiàn)后，獲得文獻(xiàn)作為本指南制定的證據(jù)依據(jù)。10總結(jié)與展望由于科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，疾病治療技術(shù)的整體發(fā)展趨勢(shì)是在精準(zhǔn)的基礎(chǔ)上向微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)化發(fā)展，骨肌疾病ESWT正是這一趨勢(shì)的產(chǎn)物。鑒于ESWT具有非侵入性、高效、費(fèi)用低廉、易于被患者接受等顯著優(yōu)勢(shì)，相信該療法必將成為治療此類(lèi)疾病的重要手段及首選方案。近年來(lái)，隨著ESWT基礎(chǔ)和臨床研究不斷深入，該療法已逐漸應(yīng)用于心內(nèi)科（用于治療陳舊性心肌梗死[79,80]）、泌尿外科（用于治療慢性盆腔疼痛[81]、勃起功能障礙[82]）、燒傷整形外科（用于軟化瘢痕[83]）、腫瘤科（用于腫瘤靶向治療[84]）、口腔科（用于治療牙周、頜骨病變[85]）等，ESWT已展現(xiàn)出廣泛的應(yīng)用前景。由中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《中國(guó)骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）》將進(jìn)一步規(guī)范ESWT的臨床應(yīng)用與研究，促進(jìn)沖擊波醫(yī)學(xué)在中國(guó)的傳播與發(fā)展。然而，在指南制定過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)我國(guó)的ESWT證據(jù)相對(duì)匱乏，亟需開(kāi)展多中心、大樣本的臨床研究，從組織、細(xì)胞及分子水平闡明沖擊波發(fā)揮臨床療效的生物學(xué)機(jī)制，不斷拓展沖擊波的臨床應(yīng)用范圍，如沖擊波促進(jìn)藥物靶向釋放、腫瘤精準(zhǔn)治療及組織再生修復(fù)等方面的研究，ESWT從業(yè)人員的規(guī)范化認(rèn)證培訓(xùn)和治療機(jī)構(gòu)的等級(jí)認(rèn)證等均應(yīng)提上日程。相信在不遠(yuǎn)的未來(lái)，ESWT必將發(fā)展成為一門(mén)新的學(xué)科——沖擊波醫(yī)學(xué)，造福廣大患者。指南制定委員會(huì)（以姓氏拼音為序）：陳捷福建省立醫(yī)院康復(fù)科陳獻(xiàn)韜河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院股骨頭壞死科陳亞平首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院康復(fù)科段小軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科馮智英浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院疼痛科何永正祥和康復(fù)產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究院黃崇俠廣州市正骨醫(yī)院康復(fù)科黃振俊中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心康復(fù)科賈學(xué)文寧波市第一醫(yī)院骨科李培沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨科李衛(wèi)哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬哈爾濱市第一醫(yī)院骨科李先承大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科李玉軍北京積水潭醫(yī)院矯形外科李云霞復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科李眾利中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科林建南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科劉惠林中國(guó)康復(fù)研究中心康復(fù)科劉榮國(guó)福建省立醫(yī)院疼痛科劉亞軍北京積水潭醫(yī)院脊柱外科滿(mǎn)立波北京積水潭醫(yī)院泌尿外科彭小文佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)科尚游錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉疼痛科宋林廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院康復(fù)科宋一平陸軍第71集團(tuán)軍醫(yī)院骨科孫偉中日友好醫(yī)院骨科孫建華江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科孫銀娣西安市紅會(huì)醫(yī)院康復(fù)中心王剛北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復(fù)科王德全新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院疼痛科吳非大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院沖擊波（碎石）中心謝青上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院康復(fù)科邢更彥中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心許卓吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療中心楊東華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院疼痛科楊柳陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科殷繼超西安市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科曾憲濤武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心張奉琪河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院足外科張利恒吉林省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科張小梅昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科張志杰河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院康復(fù)院區(qū)周云安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科指南起草、修改、修訂者（執(zhí)筆）：邢更彥中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心張浩沖中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心劉水濤武警特色醫(yī)學(xué)中心骨科趙喆中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心參考文獻(xiàn)：略

筋膜炎疼痛癥狀與纖維肌痛癥非常相似，但有一定的差異，從病因上看，纖維肌痛綜合征的病因目前尚不清楚；筋膜炎發(fā)病存在不同程度急性肌肉損傷史，或長(zhǎng)期工作姿勢(shì)不良、持續(xù)性負(fù)重，以及長(zhǎng)期處在潮濕陰冷的環(huán)境中，與感冒、創(chuàng)傷、免疫因素和血管炎等有關(guān)。發(fā)病部位有所差異，纖維肌痛綜合征患者可在身體多個(gè)部位疼痛，通常為肌肉疼痛?？砂l(fā)生于全身各個(gè)部位，與纖維肌痛癥不同的是，筋膜炎多見(jiàn)于腰部、髂骨后嵴及肩胛區(qū)域。引起機(jī)體肌肉筋膜的各種不適癥狀，如疼痛、肌肉緊張或無(wú)力、肌肉痙攣、皮膚麻木和運(yùn)動(dòng)障礙等。早晨起床時(shí)、氣溫降低時(shí)或疲勞時(shí)疼痛加重，活動(dòng)開(kāi)后癥狀減輕。使用非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑，以及配合促進(jìn)肌肉血流和促使局部無(wú)菌性炎癥滲出物蓄積濃度降低的治療(如局部按摩理療或讓相關(guān)肌肉活動(dòng)收縮幾次)，疼痛癥狀可明顯緩解。纖維肌痛癥表現(xiàn)為全身多部位疼痛和壓痛、疼痛異常、痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏。二者都沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查明顯陽(yáng)性特征。筋膜炎的組織病理學(xué)活檢顯示炎性水腫和結(jié)締組織增生，如皮下脂肪、肌筋膜或骨膜等。治療方面，輕癥纖維肌痛可隨著緊張的解除而自行消退,但?？赡艹霈F(xiàn)反復(fù)或轉(zhuǎn)為慢性.使病人放心和說(shuō)明本病為良性疾病,伸展練習(xí),有氧健身,改善睡眠,局部熱敷,輕柔按摩均能使病情減輕.睡前服用小劑量三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(如阿米替林10mg或最小有效耐受劑量)能加深睡眠并對(duì)疼痛有調(diào)節(jié)作用。肌筋膜綜合征通過(guò)肌筋膜松解術(shù)有明顯的治療效果。