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李柯柯主治醫(yī)師 廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院 脊柱脊髓康復(fù)科 你是否試過頸肩部老是發(fā)緊、疼痛，去到醫(yī)院醫(yī)生說你是頸椎??？你是否試過頻繁腰背部酸痛、繃緊，去到醫(yī)院醫(yī)生說你是腰椎間盤突出？但拍了片卻僅看到輕微的間盤突出，醫(yī)生告訴你這個病沒有達到手術(shù)的地步，只能慢慢養(yǎng)和自行加強肌肉鍛煉，并給你開了點藥但自己治療了很久效果卻不明顯，嚴(yán)重影響生活問題到底出在哪里？是診斷不對？還是治療不對？還是兩者都不對？頸椎病和腰椎間盤突出是大家耳熟能詳?shù)募膊?，說起來通俗易懂，溝通起來沒有障礙，但也絕不能一刀切地認(rèn)為：頸痛就是頸椎病，腰痛就是腰椎間盤突出；此外，中國的醫(yī)療資源是非常緊張的，醫(yī)院人滿為患，門診的醫(yī)生大多數(shù)沒有充足的時間和精力去解釋一些看似小而對病人影響大的疾病。說到這里不得不提到一個大家最熟悉也是最陌生的疾病---肌筋膜疼痛綜合征，1940年美國風(fēng)濕科醫(yī)師特拉維爾（Travell）首次提出了“肌激痛點”的概念，而后她和西蒙斯（Simons）一起提出了“肌筋膜疼痛綜合征”的概念，并將其寫入傳世巨作《肌筋膜疼痛綜合征及其功能障礙--激痛點手冊》（Myofascialpainanddysfunction:Thetriggerpointmanual），肌筋膜疼痛綜合征是一種局部疼痛綜合征，以肌筋膜激痛點為特征，講其最熟悉是因為在現(xiàn)實生活中非常常見，說其最陌生是因為在診斷時常被忽略，下面我就帶大家一起揭開它的神秘面紗。1、何為肌筋膜疼痛綜合征？既然肌筋膜激痛點為其特征，那我們就以肌筋膜激痛點為支點撬開它的“塵封蓋”，Travell教授將肌筋膜激痛點分為活化激痛點和潛伏激痛點，活化激痛點是肌肉有局部緊張帶，緊張帶上有壓痛點，且該點可自行啟動引起自發(fā)性疼痛，簡單點說就是有局部肌肉僵硬+疼痛，而潛伏激痛點是肌肉有局部緊張帶，緊張帶上有壓痛點，該點無法自行啟動引起疼痛，需外來因素來激活啟動，通俗點說就是有局部肌肉緊張+無疼痛，當(dāng)外來因素介入時可將其激活，如疲勞、受涼等，這也就能充分解釋大家有疑惑的問題，為啥勞累后疼痛加重？為啥局部受涼后疼痛加重？2、患病率、重要性、嚴(yán)重性患病率：肌筋膜疼痛綜合征很常見，幾乎每個人在不同時期都會受到它的折磨。潛伏的激痛點會導(dǎo)致無痛的運動功能障礙（肌肉僵硬+活動范圍受限），而活化的激痛點會進一步造成疼痛，前者遠比后者更常見。有學(xué)者統(tǒng)計了門診的肌筋膜疼痛綜合征的占比，表明肌筋膜疼痛綜合征在主訴區(qū)域性疼痛患者中患病率很高。重要性：骨骼肌是人體內(nèi)最大的單一器官，幾乎占總體重的50%，任何一塊肌肉都有可能生產(chǎn)肌筋膜激痛點，從而引起疼痛和功能障礙；在日常活動中，具有收縮性的肌肉是最易受到勞損和傷害的組織，但臨床上更多的是關(guān)注骨骼、關(guān)節(jié)、滑囊和神經(jīng)。嚴(yán)重性：激痛點高度活化可造成劇烈疼痛和活動能力喪失，肌筋膜激痛點的疼痛與其他原因造成的疼痛不相上下，甚至?xí)鼑?yán)重，是造成骨骼肌肉疼痛這一人類神秘災(zāi)難的罪魁禍?zhǔn)住?、如何診斷肌筋膜疼痛綜合征（1）癥狀：局部肌肉發(fā)緊：觸摸肌肉可發(fā)現(xiàn)局部肌肉僵硬，呈條索狀或結(jié)節(jié)狀；疼痛：有鈍痛，亦有劇痛，勞累或受涼后可加重；部分患者可有自主神經(jīng)失調(diào)和本體功能失調(diào)的癥狀：如反常出汗、持續(xù)流淚、持續(xù)鼻炎、頭暈、耳鳴等（2）查體：局部肌肉呈條索狀或結(jié)節(jié)狀；局部緊繃的肌肉上可有劇烈點狀壓痛和牽涉痛，壓迫激痛點可復(fù)制出患者熟悉的疼痛；針刺或彈撥激痛點可引起肌肉局部抽搐反應(yīng)；（3）檢查：肌電圖：表面肌電圖和針極肌電圖，可測到局部肌肉特有的肌電活動；超聲：可觀察到肌肉局部抽搐反應(yīng)，但需有經(jīng)驗的醫(yī)生通過彈撥和針刺觸發(fā)；紅外成像：可發(fā)現(xiàn)局部肌肉肌激痛點處溫度升高?？偨Y(jié)：肌筋膜疼痛綜合征雖然診斷起來有一定的難度，但細(xì)心耐心診斷還是不難的，精準(zhǔn)的診斷為好的治療打下堅實的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確的診斷才會有有效的治療（下回分享）。參考文獻：Simons,TravellDG/,SimonsJG/,etal.Travell＆Simons‘MyofascialPainandDysfunction:TheTriggerPointManual[M].Williams＆Wilkins,1999.2024年04月09日
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查君璞副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨科 原創(chuàng)?孫小六?足底跖腱膜炎（Plantarfasciitis）：又稱足跟疼痛綜合征，它是引起足跟痛常見的原因之一。?????????有關(guān)功能解剖1跖腱膜是一種廣泛的，多層次的纖維腱膜。足跟墊跖側(cè)皮下是纖維脂肪組織，而筋膜表面覆蓋有肌肉和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。跖腱膜起自跟骨結(jié)節(jié)的前內(nèi)側(cè)面，腱膜纖維向遠端擴展至5個跖趾關(guān)節(jié)下形成束帶，止于近節(jié)趾骨基底的纖維組織。強韌的隔膜將跖腱膜分成內(nèi)側(cè)、中心和外側(cè)部分，并將足底固有肌群分成三個不同間室。三束腱膜向遠端延伸增寬，并在跖趾關(guān)節(jié)水平分成5條足趾束。每條足趾束再分成2束，走行于屈肌腱的兩側(cè)并止于近節(jié)趾骨基底部骨膜。腱膜的纖維也摻雜到皮膚、跖橫韌帶以及屈肌腱鞘之中。跖腱膜的作用：①保護足底組織。②提供足底某些內(nèi)在肌的附著點。③協(xié)助維持足弓。2跟骨脂肪墊??跟骨脂肪墊對后足有重要的緩沖作用。Teitze在1921年首次描述其解剖結(jié)構(gòu)為蜂巢狀的纖維彈性隔，其中充滿了脂肪顆粒。這種脂肪墊的封閉小腔結(jié)構(gòu)為其吸收沖擊力提供了完善的機制。跟骨結(jié)節(jié)周圍的纖維隔呈U形結(jié)構(gòu)連接跟骨與皮膚。橫形及斜形的彈力纖維分隔脂肪形成間隔以增加纖維隔的強度。3跖腱膜的受力模型?跖腱膜相對缺乏彈性。在步態(tài)周期站立相中，當(dāng)足趾背伸時，沿著跖腱膜的張力增加，拉力傳導(dǎo)至其跟骨起點，這種負(fù)荷傳遞使足縱弓抬高，被稱作“卷揚機”效應(yīng)。此外，腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體同時牽拉并在前足集中額外的體重，而身體向下方的加速度會使地面的反作“卷揚機”效應(yīng)下的重復(fù)運動，用力增加20%。病因跖腱膜炎的發(fā)生可能有以下原因：（1）步行時，跖趾關(guān)節(jié)背伸，牽拉跖腱膜，從而牽拉跟骨結(jié)節(jié)。隨年齡增大、身體的肥胖，足部肌肉、韌帶力量減弱，跖腱膜牽拉跟骨結(jié)節(jié)的力量增大，長期、反復(fù)牽拉使跖腱膜發(fā)生退變，引起疼痛。（2）跖腱膜跟骨止點處的骨膜炎和跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的微型疲勞骨折。（3）穿軟底鞋和過度運動也可能是跖腱膜炎的原因之一。（4）此外，其他一些情況如脛骨內(nèi)翻、跟腱攣縮、跟骨外翻、足旋前畸形，中、老年人的足部肌腱、韌帶發(fā)生退變后足弓的改變等，都將使跖腱膜承受更大的應(yīng)力，長期慢性的牽拉可使局部腱膜發(fā)生退變引發(fā)跖腱膜炎。臨床表現(xiàn)1.?大部分足跟痛患者年齡為40～70歲，且通常正常足弓單側(cè)發(fā)病。肥胖是易患因素之一，當(dāng)患者體重過重時，癥狀更難控制。2.跖腱膜炎的疼痛往往出現(xiàn)在睡醒后或者在長時間休息后負(fù)重的最初幾步。疼痛可能在繼續(xù)活動后減輕甚至完全緩解，但再持續(xù)長時間活動后又可出現(xiàn)或加重癥狀，個別患者癥狀可持續(xù)一整天直至晚上休息后才減輕。???????????????????????????3.足跟的內(nèi)側(cè)足底處的疼痛和局限性壓痛（最常見的體征）。?????????激惹試驗重現(xiàn)足跟痛：檢查者用一只手使患者足趾背屈從而繃緊足底筋膜，然后用另一只手的拇指或食指沿筋膜從足跟向足前段觸診。???????????????????????????4.疼痛程度變化很大。輕度疼痛時可能會以感覺僵硬為主，如果損傷加重，疼痛會加劇，甚至出現(xiàn)“搏動性疼痛”以及“刀刺樣”痛。影像學(xué)檢查1.X線檢查：多無陽性所見，部分患者可見跟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)有骨刺。2.局部行B超及MRI檢查可見跖腱膜增厚、水腫。MRI可清楚地顯示軟組織與骨性結(jié)構(gòu)，可以有助于不典型足跟痛或頑固性足跟痛的診斷。??正常足底筋膜MR足底筋膜炎MR治療1.保守治療一般保守治療對90%以上患者治療有效，但由于治療時，不能確定何種方法有確定的效果，常常需要幾種方法綜合使用：（1）穿用軟而厚底的鞋子如旅游鞋，避免穿硬底鞋子。可自制并穿用在患者的鞋墊上將跟跖側(cè)壓痛點處的鞋墊切成空洞樣或特制的足跟墊，以減少跟部受到撞擊性沖擊的活動。肥胖患者減輕體重。??????????????（2）跟腱、跖腱膜牽拉鍛煉跖腱膜的適度牽拉有助于炎癥消退。臨床研究發(fā)現(xiàn)，每天反復(fù)的跟腱、跖腱膜牽拉鍛煉使83%的患者解除了疼痛；故這一方法成為減輕跖腱膜炎患者疼痛有效的治療方法之一。跖腱膜牽拉鍛煉方法：①患者坐位，屈膝，將患側(cè)足跟置于床面上，踝關(guān)節(jié)背伸，用手將5個足趾向背側(cè)推壓，維持30秒，反復(fù)5次；???????????????②足跟抬起，臀部坐于足跟上，維持30秒，反復(fù)5次；③患者坐位，患側(cè)足跟抬起，使跖趾關(guān)節(jié)盡量背伸，用手向下推擠小腿后部，進一步增加跖腱膜牽拉力量，維持30秒，反復(fù)5次；④將患側(cè)足前部低于墻面，并用力跖屈踝關(guān)節(jié)，維持30秒，反復(fù)5次。跟腱牽拉鍛煉方法：①比目魚肌牽拉鍛煉，患者面向墻面站立，健足在前患足在后，緩慢彎曲膝關(guān)節(jié)到屈曲位置，維持30秒，反復(fù)5次；②腓腸肌牽拉鍛煉，患者面向墻面站立，健足在前患足在后，保持患側(cè)下肢伸直，且患足不動，足跟不能抬起，上半身向前移動，使跟腱受到牽拉。維持30秒，反復(fù)5次；???③跟腱牽拉鍛煉，站于斜面板或臺階上，身體直立，使跟腱受到牽拉。（3）藥物治療對疼痛嚴(yán)重的患者可服用非甾類消炎止痛藥物。若以上藥物治療不能奏效，可局部應(yīng)用皮質(zhì)激素注射治療；一般每周注射一次，3～4次為一療程，理論依據(jù)是其能降解退變組織、減輕疼痛和引起恢復(fù)反應(yīng)，風(fēng)險包括跖筋膜斷裂和足底脂肪萎縮。???????????（4）使用輔助器具??包括夜間夾板和足部矯形器。疼痛較重時，可用夜間支具固定踝關(guān)節(jié)5°-10°背伸以防止踝關(guān)節(jié)跖屈，減少足底筋膜的攣縮，以減輕疼痛。配合穿用定制足部矯形器能減少足部承重時足底筋膜的負(fù)重，有效支持內(nèi)側(cè)足弓，從而減少對足底筋膜的壓力；研究顯示，兩者一起使用時治療效果更為顯著。（5）石膏固定??嚴(yán)重疼痛上述治療失敗的患者，可用短腿石膏固定足踝關(guān)節(jié)于中立位1月。石膏固定治療的效果主要來自在石膏固定期間強制性的休息。(6)體外沖擊波療法（ESWT）相關(guān)研究認(rèn)為體外沖擊波療法對足底筋膜炎的有效率達到80%，體外沖擊波治療跖腱膜炎的具體機制尚不清楚，相關(guān)研究認(rèn)為是震波可促進肌腱和骨交界部新生血管增殖，局部血運增加，加快了局部炎癥的消退。應(yīng)注意ESWT的禁忌證包括任何類型的血友病，凝血障礙疾病，惡性腫瘤或者骨骺未閉。????????????????????????????????體外沖擊波治療正在應(yīng)用于足底筋膜(7)PRP治療相關(guān)文獻表示PRP對慢性頑固性足底筋膜炎的治療比可的松注射液更有效和持久。?????????????????????2.手術(shù)治療（1）跖腱膜切斷術(shù)：一些頑固疼痛的病例經(jīng)過所有非手術(shù)治療后癥狀仍持續(xù)存在，就應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療。美國AOFAS指出選擇手術(shù)治療之前至少應(yīng)經(jīng)過6個月到1年的保守治療。眾多的研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)的效果很好，超過95%的患者對手術(shù)效果滿意。由于術(shù)后的強制休息期也使手術(shù)治療獲得更好的療效。由于跖腱膜在維持足弓有著重要作用，完全跖筋膜切斷松解會導(dǎo)致外側(cè)柱不穩(wěn)和跟骰關(guān)節(jié)疼痛。研究證明∶完全切斷跖腱膜可引起患者手術(shù)側(cè)步行無力，并較少25%的足弓穩(wěn)定力量。所以術(shù)中應(yīng)選擇部分切斷跖腱膜，一般切斷35%-50%的跖腱膜即可。?????????????????????????????????????①開放部分跖腱膜切除內(nèi)鏡下跖腱膜松解術(shù)??????????????????（2）跖腱膜微創(chuàng)切斷術(shù)：近年來，國外使用特制的工具對跖腱膜炎實施微創(chuàng)切斷（MPF）。在內(nèi)踝下方，跖側(cè)與內(nèi)側(cè)皮膚交界處插入導(dǎo)針，引導(dǎo)放入微型切刀剪切內(nèi)側(cè)1/2的跖腱膜。切口1cm，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，受到患者歡迎。當(dāng)然，還有一些術(shù)式，就不一一介紹啦。總之，足底筋膜炎大部分可以保守治療，只有少部分需要手術(shù)治療。2024年02月23日660
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上官文峰主治醫(yī)師 洛陽市東方人民醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)外科 在日常生活中，有一種青睞“上班族”且很容易被忽視和誤診的病，名為“肌筋膜炎”。大家印象中，頸腰肩足等位置出現(xiàn)酸痛，首先想到的就是頸椎病、腰椎病、肩周炎、足跟痛等疾病，根本不會往肌筋膜炎方面想，往往延誤了病情。肌筋膜炎是現(xiàn)代人的文明病，好發(fā)年齡為30至50歲之間，學(xué)生、上班族、計算機工程師、銀行員、餐飲業(yè)或醫(yī)護人員等，都是容易引發(fā)的危險族群。筋膜是包裹在我們肌肉表面的一層薄膜，人體的皮膚下面是脂肪，脂肪下面就是筋膜，筋膜的下面才是肌肉，由于慢性的損傷，局部筋膜出現(xiàn)了無菌性炎癥反應(yīng)就是“肌筋膜炎”。受風(fēng)寒、疲勞、外傷和坐姿睡姿不當(dāng)?shù)榷紩T發(fā)肌筋膜炎的急性發(fā)作，如果沒有得到徹底治療，則會轉(zhuǎn)為慢性肌筋膜炎，患者會因為一些外部刺激反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)持續(xù)或間斷性的肌肉酸痛、酸軟無力等癥狀。可以根據(jù)以下4點癥狀來判斷病情：1.肌腱的附著點或肌腹上有固定硬結(jié)、條索和激痛點，按壓痛點可引發(fā)區(qū)域性的不按神經(jīng)根感覺分布的放射痛；2.氣溫降低或勞累時局部疼痛加重；3.采取增加局部血液循環(huán)的治療方法，如熱敷、按摩、針刺，能夠緩解疼痛；4.排除局部占位性病變，如腫瘤。1、外傷史，部分患者有程度不同的外傷史。肌肉、筋膜受損傷后，沒有及時治療或治療不徹底，留下隱患。2、久坐久站，長時間坐班，很少活動；工作姿勢不良，長期處于單一特定姿勢；工作緊張；持續(xù)性負(fù)重；或過度勞累等，日久而病。3、受涼，感受風(fēng)寒濕邪，經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血運行不暢，影響肌肉筋膜的營養(yǎng)和代謝，遷延日久而致病。4、抵抗力低下或發(fā)育畸形，體弱，免疫功能不強；腰骶椎先天變異（畸形）；或脊柱退行性疾?。ü琴|(zhì)增生）誘發(fā)。1、腰背肌筋膜炎急性期會感覺腰部疼痛劇烈，有燒灼感，腰部活動時疼痛加重，局部壓痛顯著，有時體溫升高、血液檢查可見白細(xì)胞增高。急性發(fā)作后，小部分患者會自愈，大多數(shù)會偶爾感覺疼痛，并有再次發(fā)作的可能。慢性患者表現(xiàn)為腰部酸痛，肌肉僵硬，有沉重感，晨起或天氣變化及受涼后癥狀加重，稍加活動可緩解，勞累后又加重，腰部壓痛廣泛，多無局限性壓痛，腰部可以正?；顒樱腔顒訒r酸痛明顯。2、臀肌筋膜炎臀部酸痛不適，肌肉僵硬板滯，有重壓感，有時皮下可捫及痛性硬結(jié)或痛性肌索。晨起或天氣變化及受涼后癥狀加重，活動后則疼痛減輕，常反復(fù)發(fā)作。急性發(fā)作時，局部肌肉緊張、痙攣，活動受限。3、肩背肌筋膜炎頸、肩和背部疼痛僵硬，沉重感、活動不靈和肩臂酸脹及麻木等；陰雨、潮濕、風(fēng)寒、勞累、扭傷等可使癥狀加重；患處肌肉僵硬、壓之酸痛或觸及索狀物，揉壓患處感到舒適、癥狀減輕。4、頸后肌筋膜炎長時間保持一種姿勢工作，尤其是長期伏案，低頭工作的工種，易患此病，主要表現(xiàn)在頸后部疼痛、酸脹、僵硬、沉重、壓迫感、活動不靈，一般無神經(jīng)癥狀，晨起加重，活動后減輕。病情嚴(yán)重還會伴有頭痛及肩背部麻木等。5、足底筋膜炎多為長時間走路(如登山、徒步、逛街等)引起的足底慢性損傷。此外，鞋跟太硬造成對足跟壓迫，常穿高跟鞋也會加重足底損傷。單腳足跟疼痛最常見，也可以足弓或前足疼痛。晨起當(dāng)腳剛接觸地面、準(zhǔn)備站起來的瞬間，疼痛非常劇烈，稍加活動可減輕，行走一段時間后又加重。1.物理治療科學(xué)鍛煉、物理按摩、透熱療法(各式熱浴、紅外線、超短波、微波等)，是肌筋膜炎的基礎(chǔ)治療，對疼痛緩解有不錯療效，很多輕中度患者堅持理療即可治愈。2.西藥治療消炎鎮(zhèn)痛、消腫解痙類藥物能迅速減輕癥狀，尤其是處于急性期的患者，常用的如芬必得、扶他林、西樂葆、邁之靈、魯南貝特、妙納等。封閉治療對很多痛點局限的患者也有特效，但要注意防止可能的并發(fā)癥。3.中醫(yī)藥治療臨床經(jīng)驗證實很多中藥或外用膏藥也能達到消腫、消炎和解痙鎮(zhèn)痛的目的，還有中醫(yī)按摩和手法也對很多患者有效。4.介入或手術(shù)治療對臨床上癥狀頑固，久治不愈的患者就需介入或手術(shù)治療。介入治療屬于微創(chuàng)治療，其中超聲引導(dǎo)下的小針刀或者射頻等肌肉松解治療效果不錯。如果介入治療的療效還不理想，就需進行手術(shù)切除病變組織。但需要注意的是肌筋膜炎常為多發(fā)性病變，手術(shù)只能解決一處癥狀。1.防止潮濕，寒冷受涼。不要隨意睡在潮濕的地方。根據(jù)氣候的變化，隨時增添衣服，出汗及雨淋之后，要及時更換濕衣或擦干身體。天冷時可用電熱毯或睡熱炕頭。急性腰扭傷應(yīng)積極治療，安心休息，防止轉(zhuǎn)成慢性。2.體育運動或劇烈活動時，要做好準(zhǔn)備活動。3.糾正不良的姿勢。如彎腰過久，或伏案過低等等。背重物時，胸腰稍向前彎，髖膝稍屈，邁步要穩(wěn)，步子不要大。4.防止過勞。人就像一臺機器一樣，過度地運轉(zhuǎn)或超負(fù)荷地使用，必然會導(dǎo)致某些部件或整個機器的損害。腰部作為人體運動的中心，過度勞累，必然造成損傷而出現(xiàn)腰痛，因此，在工作或勞動中注意有勞有逸。5.注意減肥，控制體重。身體過于肥胖，必然給腰部帶來額外負(fù)擔(dān)，特別是中年人和婦女產(chǎn)后，都是易于發(fā)胖的時期，節(jié)制飲食，加強鍛煉是必要的。2023年11月30日2215
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郭永昌副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-河南 骨科 足底筋膜炎是引起成人慢性足跟痛最常見的原因，終身發(fā)病率約10%。病因及損傷機制足底筋膜是支撐足弓的重要結(jié)締組織，包括較厚的中央束與較薄的內(nèi)、外側(cè)束，它們起源于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，走行于屈肌腱的兩側(cè)并止于近節(jié)趾骨基底部骨膜。足底筋膜足底筋膜炎是一種生物力學(xué)過度使用的狀態(tài)，是持續(xù)性微小撕裂和慢性損傷累計引起的退行性病變，并非一個炎癥過程，組織學(xué)分析顯示筋膜黏液樣變性和膠原壞死，同時伴血管成纖維細(xì)胞增生與基質(zhì)鈣化，所以更多學(xué)者認(rèn)為「足底筋膜病」可能更準(zhǔn)確。由于足底筋膜相對缺乏彈性，尸體研究發(fā)現(xiàn)最大限度可延長4%，對其施加90kg應(yīng)力即可造成邊緣部位微損傷。在步態(tài)周期中的推進期，伴隨跖趾關(guān)節(jié)背伸，高能張力通過「卷揚機」效應(yīng)集中于足底筋膜起點。所以任何施加在足底筋膜上的機械負(fù)荷都被認(rèn)為是足底筋膜炎的危險因素，包括長期站立、肥胖、過度足內(nèi)翻或扁平足、踝背伸受限、腓腸肌攣縮以及不合適的跑步姿勢等。高體重指數(shù)（BMI＞27kg/m2）與踝關(guān)節(jié)背伸減少（踝關(guān)節(jié)正立位背伸＜10°）是發(fā)生足底筋膜炎的最高風(fēng)險因素。癥狀及體征典型癥狀為足跟部內(nèi)側(cè)疼痛，患者常自述晨起第一步疼痛，休息一段時間后重新行走的最初幾步疼痛最明顯，走起來會好一些，負(fù)重時間延長后加重。行走時足部特征表現(xiàn)為輕度跖屈及內(nèi)翻，最常見體征是跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的局限性壓痛，可伴輕微的腫脹及發(fā)紅。在足底筋膜炎的患者查體中，Windlass試驗具有100%的特異性和32%的敏感性，陽性結(jié)果為：穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)時，被動背屈跖趾關(guān)節(jié)引起足后跟疼痛。這些疾病容易弄混大多數(shù)情況下，臨床癥狀及查體足以診斷足底筋膜炎，然而，對于疼痛大于3個月且治療無效的患者，需鑒別是否存在其他診斷。1、足跟墊萎縮是一種特殊且復(fù)雜的脂肪組織，當(dāng)收到壓縮負(fù)荷時可發(fā)生形變，從而產(chǎn)生吸收震蕩作用，退變和損傷會引起跟墊脂肪減少，纖維間隔破壞，在損傷因素持續(xù)反復(fù)作用下，造成足底的血管、神經(jīng)和骨膜的慢性損傷和炎癥。疼痛多呈深部痛，無放射性，集中于跟骨結(jié)節(jié)中央承重部位。查體可見足跟負(fù)重區(qū)內(nèi)側(cè)壓痛，跟墊萎縮變薄，局部可觸及纖維索塊狀物。2、跟骨骨刺足底筋膜在跟骨附著部位形成的錐狀骨質(zhì)稱為骨刺，多與跟腱和跖筋膜方向一致，是老年人骨與關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變的生理特征性表現(xiàn)，但有跟骨骨刺的患者，并不一定造成足底筋膜炎。當(dāng)骨刺長期存在，且跟骨長期負(fù)重或負(fù)重過大，造成局部充血和無菌性炎癥時，刺激病變部神經(jīng)，則引發(fā)足跟部疼痛癥狀。3、跟骨滑囊炎足跟部有三個滑囊，皮膚與跟腱之間的稱為跟腱后滑囊。跟腱與跟骨后上角之間稱跟骨后滑囊。位于跟骨結(jié)節(jié)下方，稱跟下滑囊?；已着c直接壓迫、摩擦有關(guān)。站立行走、運動量大是造成跟下滑囊炎直接原因，而所穿鞋后幫過硬、過緊、活動量多是造成跟后滑囊炎的直接原因。早期在足跟的后上方可見一個小的輕度變硬有壓痛的紅斑，隨著炎癥擴散，跟腱可出現(xiàn)一個疼痛的紅色腫塊，紅腫熱痛癥狀明顯。4、跟骨內(nèi)高壓跟骨主要由海綿松質(zhì)骨構(gòu)成，髓腔靜脈竇較大，且處于身體最低處，當(dāng)骨內(nèi)靜脈回流受阻，很容易增多造成血液淤滯，最終引起跟骨內(nèi)壓增高。查體跟骨壓痛廣泛，無固定壓痛點。5、跟骨應(yīng)力性骨折跟骨骨折中有一部分為應(yīng)力性骨折，易發(fā)生在跟骨距下關(guān)節(jié)后下部，表現(xiàn)為活動增加和地面變硬時明顯，休息時疼痛不緩解。6、巴克斯特神經(jīng)卡壓綜合征外側(cè)足底神經(jīng)的第一分支，唯一一支位于拇展肌與趾短屈肌下，同時在方肌上的神經(jīng)。在拇展肌的下方和內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)處容易受到卡壓。疼痛多位于跟骨前4～5cm，或在跟骨結(jié)節(jié)遠端，疼痛多為熾熱痛，沿外側(cè)足底放射。7、足跟纖維脂肪墊炎本病為后跟痛，部位在跟下脂肪墊，性質(zhì)為無菌性炎癥。壓痛點在足跟正中點靠后一些。特點是坐一會突然站起時或睡醒覺后起床時著地疼痛明顯，活動后會明顯減輕，原因是炎癥刺激的疼痛隨著足跟與地面的擠壓使血流增快，部分炎性物質(zhì)被帶走，疼痛緩解。休息時炎性物質(zhì)再次積存，故再次著地疼痛。8、跟腱末梢病（跟腱炎）跟腱止點部可見外觀增大，跟腱止點處深壓痛，跟骨后上結(jié)節(jié)增生肥大。病人單足提踵困難或引發(fā)疼痛。治療足底筋膜炎屬于自限性疾病，故應(yīng)對所有足底筋膜炎患者進行保守治療。1、牽伸訓(xùn)練包括牽伸腓腸肌、跟腱及足底筋膜本身或其組合。其中單純跟腱牽伸訓(xùn)練作為足底筋膜炎首選治療方法已有多年，療效確切。小腿肌肉拉伸，一天3次或2次，每次持續(xù)拉伸3分鐘。2、支具足部矯形器有助于平衡足底內(nèi)、外側(cè)弓和橫弓三點力學(xué)，穩(wěn)定足部結(jié)構(gòu)，降低足內(nèi)翻概率，緩沖地面壓力并減輕足底筋膜張力，從而緩解足底筋膜炎癥狀，常能使患者在短期內(nèi)獲益。夜夾板可使踝關(guān)節(jié)在睡眠中保持中立或背屈位，防止跟腱-腓腸肌復(fù)合體攣縮，從而改善臨床癥狀，尤其是晨起前幾步的疼痛。3、非甾體類抗炎藥使用NSAIDs治療足底筋膜炎是一種流行的做法，但有學(xué)者提出，足底筋膜炎并不是真正的炎癥過程，口服NSAIDs可短期緩解疼痛，但對慢性足底筋膜炎的療效仍不明確且缺乏可靠證據(jù)。4、皮質(zhì)類固醇注射大量研究報道皮質(zhì)類固醇治療足底筋膜炎短期療效顯著，但其潛在并發(fā)癥包括筋膜破裂及足跟脂肪墊萎縮，因此在注射皮質(zhì)類固醇后，短期癥狀仍未明顯改善者，建議停止重復(fù)使用。5、PRP大量文獻報道在慢性頑固性足底筋膜炎的治療中，PRP比皮質(zhì)醇注射更有效和持久，并且從理論上PRP治療足底筋膜炎可能優(yōu)于皮質(zhì)類固醇注射，因為跖筋膜炎并不是一個炎癥的過程。6、肉毒桿菌毒素ABTA注射治療跖筋膜炎的報道較少，現(xiàn)有的研究認(rèn)為BTA作用機制在于防止乙酰膽堿從神經(jīng)肌肉交界處的軸突末端釋放，從而引起肌肉松弛，這種機制已被用于治療頑固性疼痛，對于慢性跖筋膜炎已顯示出有效的結(jié)果。但其注射有效性與并發(fā)癥缺乏多中心、大樣本、前瞻性的對照研究。7、沖擊波體外沖擊波的機制是通過振動造成深部組織微小創(chuàng)傷，誘導(dǎo)局部新生血管形成、改善微循環(huán)，刺激機體組織重啟并加速修復(fù)。目前關(guān)于沖擊波治療足底筋膜炎最佳沖擊波強度尚無定論。最新的meta分析認(rèn)為沖擊波能量在0.28MJ/mm2時效果最佳。注意如接受保守治療足底筋膜炎6個月仍無效，臨床稱為頑固性足底筋膜炎，需要外科手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方式以開放、經(jīng)皮或關(guān)節(jié)鏡下足底筋膜切除與腓腸肌松解術(shù)為主要術(shù)式，主要是基于緩解足底筋膜處的張力和超負(fù)荷。感謝作者:劉立林2023年11月09日1103
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 足跟疼痛，常見病因有哪些？如何預(yù)防和治療？足跟痛是足踝外科的常見病，在不同年齡段人群中均可發(fā)生，疼痛可來自足跟的后方或者下方。最常見的病因是足底筋膜炎和跟腱炎。（一）足跟后方疼痛的常見病因：跟腱炎：跟腱是連接小腿肌肉和跟骨的纖維組織，是人體內(nèi)最長、最強壯的肌腱。運動量過大，例如熱愛長跑，是導(dǎo)致跟腱炎的最常見原因。其他原因還包括：鞋子不合腳、跑步運動前沒有充分熱身等。Haglund畸形：慢性炎癥和刺激導(dǎo)致跟骨后方形成巨大骨性腫塊。骨性腫塊周圍軟組織受刺激，還可以導(dǎo)致滑囊炎。長期穿鞋過緊、穿高跟鞋是常見病因。跟骨骨突炎：多見于喜歡跑跳、運動量大的兒童青少年。（二）足跟下方疼痛的常見病因：足底筋膜炎：足跟疼痛最常見的病因。在硬質(zhì)地面久站、運動量過大是造成足底筋膜炎的常見誘因。主要表現(xiàn)為在晨起最初下地時疼痛明顯，活動后可緩解；長時間站立后可誘發(fā)疼痛。由于足底筋膜炎的慢性刺激，在足底筋膜和跟骨連接處可以形成骨刺。需要指出的是，跟骨骨刺并不一定導(dǎo)致疼痛。跟骨挫傷：踩在質(zhì)地堅硬、尖銳的物體表面。（三）其他少見病因：強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨髓炎、踝管綜合征（脛后神經(jīng)受壓）等。（四）預(yù)防措施控制體重運動前注意熱身穿合適的鞋子避免在硬質(zhì)地面高強度運動、久站等（五）治療制動休息冰敷醫(yī)用膠帶固定康復(fù)拉伸穿合腳的鞋口服消炎止痛藥保守治療6-12月失敗，可以考慮手術(shù)2023年11月09日542
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2023年10月12日26
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 急，筋膜炎能治愈嗎？ 肯定能治愈的。 因為肌腱膜炎，它的炎癥它有。 顯性和隱性聚動點，當(dāng)我們把顯性聚動點或隱性機動點都已經(jīng)滅活，滅活以后，然后我們機體里面有一些啊干細(xì)胞，我們這個筋膜里面有干細(xì)胞，它就會自動的去把你治愈啊治愈。 所以說筋膜炎是能夠治愈的啊，這是肯定的，能反復(fù)嗎？當(dāng)然有可能了，我把你治好以后，你的病因還在，比如你還是一天二呃，經(jīng)常看手機，經(jīng)常在這個空調(diào)這里面啊，這個呃情況下，你這個病因又在這個地方，它當(dāng)然會反復(fù)了，所以說這個疾病是不是能夠治愈，什么人的斷根。 是靠你自己來改善。 你的這個環(huán)境避免引起肌筋膜炎的病因。 能不能治愈？肯定能治愈。 有沒有反復(fù)，有可能反復(fù)，關(guān)鍵什么在于你自己，我們是做的事是幫助你治愈，如果這個觀點你理解以后，那么你的病就可以治好。 網(wǎng)球肘關(guān)節(jié)進手。2023年08月07日118
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 肌外膜性筋膜（epimysialfascia）是穿在肌肉外面的衣服，這些的薄而有序的纖維層組織起到肌肉起支撐和塑形作用。這些衣服包含纖維層，能夠傳遞肌力，同時連接相鄰的協(xié)同肌纖維束。不同于腱膜性筋膜，肌外膜薄只包裹單塊肌肉，傳遞單肌束產(chǎn)生的力，腱膜性筋膜包裹若干肌肉并將它們相連在一起，因此傳輸整個肌群的力。肌外膜薄，仍含有三層結(jié)構(gòu)1）內(nèi)層：膠原纖維雜亂無章排列；2）中層：膠原纖維交織形成網(wǎng)狀薄層；3）外層：大直徑膠原纖維沿特定方向形成的扁平帶。外膜膠原纖維之間被透明質(zhì)酸填充，這樣可以減小運動中膠原纖維間的滑動摩擦力，在沒有張力作用時，透明質(zhì)酸的存在為纖維間的連接提供了相對流動的狀態(tài)，它既是一種潤滑劑，也是細(xì)胞外基質(zhì)的黏合劑。所以肌外膜中的透明質(zhì)酸填充起每一塊肌肉，這樣使它們獨立于周圍的肌群。肌外膜為肌肉纖維提供黏附點，這樣多個纖維就可以間隔緊密黏附于肌肉，而這些纖維間隔源于內(nèi)層并穿透肌肉。因此肌外膜的功能和特性與其黏附的肌肉息息相關(guān)。肌外膜是形成肌肉機械強度的主要因素肌外膜內(nèi)膠原蛋白和彈性纖維的不痛的排列方向就可以調(diào)節(jié)肌肉的機械特性。既可以抵抗與肌纖維同向的張力，也可形成成同心層的膠原蛋白，限制肌肉擴張，它也可以與肌束膜的聯(lián)結(jié)、與毗連肌纖維的直接聯(lián)結(jié)以及肌肉及其包覆組織間的滑動參與肌肉的力傳遞。肌外膜性筋膜具有游離神經(jīng)末梢，雖然缺乏環(huán)層小體和魯菲尼小體，與肌梭聯(lián)系緊密，肌外膜性筋膜在本體感受和外周運動協(xié)調(diào)過程中同樣發(fā)揮作用。超聲檢查顯示，肌肉肌外膜性筋膜在其起點和止點的移動和緊張是在肌肉收縮之前出現(xiàn)。也改變肌腹的三維空間，通過體積變化和肌腹形態(tài)可預(yù)計其縱向縮短。長期低頭對肌筋膜影響長期低頭使我們頸部肌肉長期處于超負(fù)荷狀態(tài)，肌肉的負(fù)擔(dān)加重，同樣影響頸部肌肉結(jié)締組織負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和傳遞肌肉內(nèi)部力的傳導(dǎo)。?長期受到異常應(yīng)力的作用，使得肌肉受到影響，肌外膜內(nèi)部膠原纖維密度不均勻，出現(xiàn)纖維疏密不均的表現(xiàn)，且在膠原纖維密集的部位出現(xiàn)許多直徑較細(xì)的纖維，這種組織學(xué)改變應(yīng)當(dāng)是為了適應(yīng)環(huán)境而出現(xiàn)。硬化的肌肉結(jié)締組織可以改變肌肉的力學(xué)性能，影響頸脊柱的穩(wěn)定性和活動功能?？梢詫Υ┬薪?jīng)過肌肉的神經(jīng)和血管構(gòu)成卡壓，引起疼痛癥狀。主要癥狀有頸項酸痛、頸部轉(zhuǎn)動不靈、肩臂酸痛、背部牽拉痛、背部沉重感、上肢麻木乏力、頭痛頭昏、眼球發(fā)脹等癥狀。我們發(fā)現(xiàn)頸椎病患者頸后肌中硬結(jié)非常常見，有時硬結(jié)堅硬如石。針法治療需要對硬結(jié)進行松解，可以緩解癥狀。這些硬結(jié)并非痙攣的肌肉，而是發(fā)生硬化的包括肌外膜在內(nèi)的肌肉結(jié)締組織。2023年07月24日68
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肖萍主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 疼痛門診 筋膜是連接全身的富含膠原、致密的纖維結(jié)締組織，是貫穿在身體中的一個三維立體的結(jié)構(gòu)，它包裹和分割肌肉、血管神經(jīng)、內(nèi)臟器官，并使它們之間緊密的相互聯(lián)系。筋膜為規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，健康的筋膜能正常的滑動、拉伸，并且能夠像彈簧一樣儲存彈性勢能，它參與溫度調(diào)節(jié)，循環(huán)功能和淋巴回流，生物力的縱向傳遞?，F(xiàn)代便捷的生活方式，低頭、久坐的工作模式，使我們筋膜原本的能力正逐步喪失，在某種創(chuàng)傷條件下形成了無菌性炎癥，筋膜就會退化，打結(jié)黏連、形成瘢痕甚至纖維鈣化，使得原本規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)變得混亂，這樣一來，力的傳導(dǎo)就會受到阻礙，關(guān)節(jié)正?；顒佣葧艿较拗?，運動損傷的風(fēng)險就會大大增加，不僅如此，筋膜退化還會影響到人的姿勢體態(tài)，引發(fā)各種不明原因的肌肉緊張、酸脹慢性疼痛，現(xiàn)在研究表明，引起疼痛的病變部位不是那層包繞肌肉的筋膜，而是在運動神經(jīng)與肌纖維的鏈接點。這些疼痛經(jīng)常刺激神經(jīng)及其脊髓中樞會造成疼痛敏感，形成慢性疼痛而遷延不愈。往往診斷為肌筋膜疼痛綜合征，又稱肌筋膜炎。它是一種軟組織疼痛綜合征，有局部疼痛及由觸發(fā)點產(chǎn)生的牽涉痛為主。體檢時發(fā)現(xiàn)局部肌肉緊張、痙攣、隆起、攣縮或僵硬。壓痛點位置常固定在肌肉的起止點附近或兩組不同方向的肌肉交接處，壓痛點深部可摸到痛性硬結(jié)或痛性肌索。臨床上不少癥狀頑固、久治不愈的病人，可以考慮微創(chuàng)手術(shù)治療，其中超聲引導(dǎo)下的液壓水分離松解及射頻松解，治療效果尤為理想。超聲可定位應(yīng)激點位置，為射頻進行精準(zhǔn)引導(dǎo)，同時能避免并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)用射頻熱凝方法，松解局部攣縮粘連的肌筋膜，滅活局部異常增生的末梢神經(jīng)，增加局部肌肉的血液供應(yīng)，同時再對周圍組織通過注射藥液進行分離松解，對肌筋膜粘連或攣縮性疼痛的治療效果好，復(fù)發(fā)率低。溫馨提醒：單憑理療或微創(chuàng)治療的手段，不可能完全解決腰背疼痛問題，骨肉相連，肌肉才是支撐骨頭的基礎(chǔ)，必須利用專門的力量訓(xùn)練，著重加強相關(guān)肌群的鍛煉，這樣雙管齊下才能真正的達到「根治」的效果。具體鍛煉的方法，因人而異，少量多次鍛煉，持之以恒才有效果。上工治未病，還是預(yù)防為主！2023年05月20日1315
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肖萍主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 疼痛門診 門診經(jīng)常會遇到一些患者，描述長期時常感覺到腰酸背痛、四肢肌肉發(fā)緊、頭昏，平時這也疼那也疼，早上起床痛，晚上睡覺會痛,天氣冷了也會痛,以為自己是缺乏鍛煉,坐又坐不久，走也走不遠？骨科、神經(jīng)內(nèi)科看一圈又好像沒有什么大問題？嘗試各種治療方法都不能有效緩解癥狀或者說是反復(fù)發(fā)作，但這種不舒服嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)工作和生活。那么可能是得了肌筋膜炎。筋膜炎是發(fā)生在肌肉以及筋膜的一種慢性無菌性的炎癥，常見的原因有局部肌肉及筋膜的慢性的長期勞損、免疫性疾病，以及反復(fù)外傷等。主要表現(xiàn)為全身或局部軟組織彌漫性鈍痛，尤以兩側(cè)頸部、肩胛骨區(qū)域、腰肌及髂嵴上方更為明顯，伴有頭昏、發(fā)涼、皮膚麻木、肌肉痙攣緊張和運動受限等。拍片檢查一般不會有明顯的異常。對于筋膜炎的治療不存在所謂的特效藥，如果是急性期，可以服用消炎止痛的藥物；如果癥狀超過三個月的慢性期、位置淺表的，一般可做物理治療，包括熱敷、紅外線烤電中醫(yī)理療等，深部組織可根據(jù)具體位置癥狀行沖擊波、超聲介入水分離、觸發(fā)點、頰針等治療。最后的關(guān)鍵是平時避免久坐，學(xué)做一些緩慢的康復(fù)拉伸運動。所謂筋膜，其實就是包圍著內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、肌肉的一種結(jié)締組織，在人體各組織器官間廣泛分布，有一定的張力和彈力。平時買肉時，有些瘦肉上剛好有一層白色的、有柔韌性的薄膜，其實就是筋膜。與此相似，人體中也有這樣的組織，稱之為筋膜。現(xiàn)代便捷的生活方式，低頭、久坐的工作模式，使我們筋膜原本的能力正逐步喪失，當(dāng)人體不活動或活動減少甚至受傷時，筋膜就會退化，打結(jié)黏連、形成瘢痕，使得原本規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)變得混亂，這樣一來，力的傳導(dǎo)就會受到阻礙，關(guān)節(jié)正常活動度會受到限制，運動損傷的風(fēng)險就會大大增加，不僅如此，筋膜退化還會影響到人的姿勢體態(tài)，引發(fā)各種不明原因的慢性疼痛，因此科學(xué)適當(dāng)?shù)倪\動是必不可少的，這樣筋膜才能保持應(yīng)有的彈性、厚度和正常的滑動能力。2023年04月16日1281
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