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徐泉副主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 李女士在5個(gè)月前外出旅游過(guò)程中出現(xiàn)左足跟疼痛，站立及行走時(shí)疼痛明顯，疼痛的表現(xiàn)越來(lái)越明顯，因此來(lái)到康復(fù)科門(mén)診。康復(fù)醫(yī)生查體后發(fā)現(xiàn)李女士足跟部壓痛明顯，雙側(cè)足弓塌陷，足底壓力測(cè)試發(fā)現(xiàn)足扁平，接著進(jìn)行了足底超聲檢查，提示左側(cè)足底筋膜厚度較右側(cè)明顯增厚?？祻?fù)醫(yī)生給予明確的診斷足底筋膜炎炎01什么引起了足跟痛？足底筋膜炎是引起足跟痛的最常見(jiàn)病因之一。足底筋膜炎是一個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，醫(yī)生用它來(lái)描述足部“跖腱膜”的炎癥。跖腱膜是連接跟骨和趾骨的堅(jiān)韌帶狀組織。足底筋膜炎引起的足跟痛很常見(jiàn)。它經(jīng)常發(fā)生于長(zhǎng)期跑步、跳躍或站立的人群。02足底筋膜炎的病因有哪些？足底筋膜炎是一種常見(jiàn)造成足后跟痛的疾病，是因位于腳底的足底筋膜由跟骨內(nèi)側(cè)伸出處產(chǎn)生發(fā)炎現(xiàn)象，由組織學(xué)上可見(jiàn)此處的筋膜纖維有慢性退化的現(xiàn)象。一般而言，女性發(fā)生的機(jī)率高于男性二倍，可能和穿高跟鞋的女性易有輕微阿基氏腱攣縮有關(guān)，過(guò)重的人有較高機(jī)會(huì)發(fā)生后跟痛，而有雙側(cè)足跟痛的病人則必須考慮是否有其他全身性疾病的影響。03足底筋膜炎有哪些癥狀？足底筋膜炎最常見(jiàn)的癥狀是足跟和足底深部的疼痛。這種疼痛往往在早晨剛下床活動(dòng)時(shí)最嚴(yán)重，久坐后站起時(shí)也可能較嚴(yán)重。04有針對(duì)足底筋膜炎的檢查嗎？結(jié)合癥狀和進(jìn)行體格檢查，醫(yī)生應(yīng)該能判斷您是否患有此病。他們可能建議進(jìn)行X線檢查或肌肉骨骼超聲檢查，同時(shí)配合足底壓力測(cè)試檢查。05如何治療足底筋膜炎？足底筋膜與腓腸肌拉筋或配合足部輔具來(lái)加強(qiáng)拉筋的效果、超聲波、沖擊波等物理治療、視情形配合口服藥物的治療。嚴(yán)重的病患，可以考慮局部超聲引導(dǎo)下注射治療，也會(huì)有不錯(cuò)療效。拉筋運(yùn)動(dòng)一次持續(xù)約10~20秒，一天做10~20次06如何避免再次發(fā)生足底筋膜炎？由于足部是承受全身體重的器官，慢性足底筋膜炎的療程往往需要一時(shí)間，務(wù)必要耐心的配合醫(yī)師的治療與建議，才能夠痊愈。在居家照護(hù)上需注意的有：（1）首先，應(yīng)該要盡可能減少走路或站立的時(shí)間，讓已經(jīng)發(fā)炎的組織能得到休息恢復(fù)的機(jī)會(huì)。（2）改穿戴健康舒適的鞋子。一般建議，鞋內(nèi)或是鞋墊最好具有腳弓支持的構(gòu)造，后跟襯墊要稍微柔軟具有吸震的效果，鞋后跟大約比前部高個(gè)約1公分左右。前部要有足夠容納腳趾的空間，不要有緊縛感，鞋子的大小要適中，大約以腳趾用力頂?shù)角岸撕?，后面還可以容納一根手指的大小為宜。（3）在連續(xù)步行后若有腫痛發(fā)熱的情形，宜冰敷抬高，其他時(shí)候則可以熱敷或浸泡熱水，以緩解疼痛。07預(yù)防有哪些注意事項(xiàng)不長(zhǎng)時(shí)間穿著過(guò)于硬、不符合腳型的鞋子。由于足底與身體承重息息相關(guān)，因此若有疼痛應(yīng)盡早就醫(yī)，以免引起髖膝等下肢關(guān)節(jié)之傷害?；氐介_(kāi)篇的李女士，因工作繁忙，沒(méi)有足夠的時(shí)間來(lái)醫(yī)院做物理治療，所以選擇了可視化超聲引導(dǎo)下藥物注射的治療方法，注射后1周VAS評(píng)分從8分下降至2分，之后配合康復(fù)鍛煉，同時(shí)配置了足底矯形鞋墊，1月后足跟疼痛完全消失2020年09月24日
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 大家好，今天呢，我覺(jué)得有必要給大家講一講腹壁肌肉筋膜炎，你像這個(gè)患者呢，是男性的72歲。 呃，他這個(gè)右下腹有疼痛，呃，它主要是疼的特點(diǎn)呢，和姿勢(shì)變化有關(guān)系，當(dāng)起床的一瞬間，或者用手按壓那么平時(shí)是不疼的那么也不影響他呃消化啊，吃飯是正常的大小便都是正常的。 啊，所以他又做了很多檢查又做了核磁CT啊，又做了各種腸鏡胃鏡各種化驗(yàn)檢查都是正常的。 但是通過(guò)病史呢，我們就簡(jiǎn)單的病史，問(wèn)一問(wèn)啊，這種和姿勢(shì)變化有關(guān)的就能夠診斷腹壁肌肉筋膜炎，而不是內(nèi)臟的疼痛。 那所以這病人跑了很多科室包括消化科啊，疼痛科還有什么骨科啊，都跑了啊，所以。2020年06月23日1399
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 嗜酸性筋膜炎是伴嗜酸細(xì)胞增高性彌漫性筋膜炎，彌漫性腫脹硬化為特征,主要以筋膜發(fā)生彌漫性腫脹、硬化為特征的疾病. 是一種自身免疫性疾病，病因不明，臨床上較少見(jiàn)，是一種致殘率極高的疾病。Shulman于1984 年首次報(bào)道。嗜酸性筋膜炎發(fā)病年齡多集中在40 ~50 歲，但也有在老年人、兒童發(fā)病。Shulman LE. Diffuse fasciitis with hypergammaglobulinemia and eosinophilia：a new syndrome［J］. J Rheumatol，1984，11（5）： 569 -570病因病因未明，30% ~46%的患者在發(fā)病前有過(guò)度體力活動(dòng)或肌肉創(chuàng)傷。其發(fā)病可能與疏螺旋體、布魯桿菌、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體感染、化學(xué)物質(zhì)接觸、蚊蟲(chóng)叮咬、辛伐他汀、苯妥英、阿托伐他汀、抗結(jié)核藥物、靜脈注射鐵劑、疫苗接種相關(guān)。臨床表現(xiàn)嗜酸性筋膜炎以皮膚受累為主，主要表現(xiàn)為3 個(gè)階段：（1）受累肢體彌漫性水腫；（2） 不同程度橘皮樣改變；（3）皮膚硬化。。通常表現(xiàn)為受累肢體突然疼痛腫脹，多為對(duì)稱性。全身皮膚均可受累，以四肢最多見(jiàn)，常以患區(qū)皮下深部組織硬腫、繃緊、萎縮，病損表面呈橘皮樣凹凸不平橘皮樣表現(xiàn)及溝槽征為主要特點(diǎn)，或兼有皮膚紅斑及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)免疫指標(biāo)均正常，病人一般無(wú)明顯全身癥狀，少數(shù)患者可伴關(guān)節(jié)或肌肉酸痛、乏力等。檢查MRI 是診斷嗜酸性筋膜炎的首選影像學(xué)檢查，其典型表現(xiàn)為T(mén)1 加權(quán)成像序列中深部筋膜增厚，T2 加權(quán)成像序列中肌肉組織高信號(hào)。注射對(duì)比劑后，筋膜處異常高信號(hào)，且僅局限于筋膜，肌肉和皮下脂肪多為正常，短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（ STIR） 相呈現(xiàn)出筋膜彌漫性水腫和炎性改變。診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）皮膚腫脹、硬化、增厚，呈對(duì)稱性或非對(duì)稱性，可分為彌漫性（四肢、軀體和腹部）或局限性（四肢）；（2） 活檢提示筋膜增厚伴淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的聚集伴或不伴嗜酸粒細(xì)胞的聚集。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1） 嗜酸粒細(xì)胞＞0. 5 ×109 / L；（2） 丙種球蛋白＞1. 5 g/ L；（3） 肌無(wú)力或醛縮酶水平增高；（4） 凹陷征或橘皮樣改變；（5） MRI 示T2 增強(qiáng)相中筋膜高信號(hào)。排除系統(tǒng)性硬化癥后，滿足2 條主要標(biāo)準(zhǔn)或1 條主要標(biāo)準(zhǔn)加上2 條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷嗜酸性筋膜炎。治療：藥物治療首選糖皮質(zhì)激素。大多數(shù)患者對(duì)激素治療的初期反應(yīng)良好，但單用激素治療療程長(zhǎng)，病情易反復(fù)且不良反應(yīng)大。多用中到大劑量。對(duì)于激素反應(yīng)不佳者，甲潑尼龍沖擊療法可獲得較好療效, 為對(duì)于難治性及有系統(tǒng)損害時(shí)應(yīng)盡早加用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯(商品名驍悉)、甲氨蝶呤、環(huán)孢素A等。但我們認(rèn)為無(wú)論是否存在系統(tǒng)受累，激素治療同時(shí)都應(yīng)加用免疫抑制劑。以便激素盡快減量，減少長(zhǎng)期大劑量激素應(yīng)用的不良反應(yīng)。西咪替丁部分有效。中醫(yī)診治風(fēng)寒濕邪外襲經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)痹阻，蘊(yùn)結(jié)化熱，氣血運(yùn)行不暢，肌膚筋脈失養(yǎng)而致。發(fā)展期以瘀血阻滯為主，治以活血化瘀為主，附以清熱涼血。萎縮期以氣血虛弱為主，治以補(bǔ)益氣血、軟堅(jiān)通絡(luò)。方中芍藥、川芎、當(dāng)歸活血化瘀，雞血藤、全蝎、皂角刺軟堅(jiān)通絡(luò)，茯苓、白術(shù)健脾益氣，在此基礎(chǔ)上隨證加減.藥用：茯苓、白術(shù)各15g，芍藥12g，川芎l0g，當(dāng)歸12g，雞血藤15g，全蝎、皂角刺各l0g。發(fā)展期加生地15g，丹參9g，牡丹皮10g；萎縮期加黃芪25g，熟地15g；病變?cè)谏现庸鹬?5g，下肢加川牛膝25g。水煎服，日1劑，3個(gè)月為1個(gè)療程。兒童及老年人用量酌減。2020年04月09日3279
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 (一)肋間神經(jīng)痛 肋間神經(jīng)痛是指各種原因引起的沿肋間神經(jīng)分布區(qū)的神經(jīng)性疼痛?？捎幸粋€(gè)或多個(gè)肋間神經(jīng)受累，臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)。 1.病因 大多數(shù)肋間神經(jīng)痛為繼發(fā)性，與下列因素有關(guān)： (1)外傷 胸部軟組織損傷、肋骨骨折、胸肋關(guān)節(jié)錯(cuò)位、胸部手術(shù)后以及放射性損傷。 (2)炎癥 帶狀皰疹及其他病毒傳染、結(jié)核、風(fēng)濕病及強(qiáng)直性脊柱炎、肋間軟組織纖維織炎、膿腫。 (3)代謝性疾病 糖尿病末梢神經(jīng)炎、骨質(zhì)疏松、乙醇中毒、腎炎等。 (4)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌等。 (5)退行性變 胸椎骨質(zhì)增生、髓核退行性變。 2.臨床表現(xiàn) 沿肋間神經(jīng)走行的表淺部位疼痛，自背部胸椎至前胸部呈半環(huán)形，可位于一個(gè)或多個(gè)肋間神經(jīng)，疼痛沿肋間神經(jīng)分布，界限較明顯。疼痛多為持續(xù)性，或陣發(fā)性加重，疼痛性質(zhì)為刀割樣、針刺樣或燒灼樣劇痛?？人?、噴嚏、深吸氣時(shí)疼痛加重，病人有束帶感，有時(shí)疼痛向肩背部放射。 體檢時(shí)可于受累部位即沿肋間神經(jīng)走行出現(xiàn)皮膚過(guò)敏、感覺(jué)減退并有淺表壓痛。 X線檢查相應(yīng)疾病的表現(xiàn)，也是排除其他疾病的依據(jù)。 3.診斷 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)即可作出診斷。X線檢查及CT檢查可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性肋間神經(jīng)痛的病因。 4.治療 繼發(fā)性肋間神經(jīng)痛應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。一般治療包括臥床休息，應(yīng)用非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、針灸及經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛。 肋間神經(jīng)阻滯：是治療肋間神經(jīng)痛最有效的治療方法，同時(shí)有診斷意義。但操作不當(dāng)可引起氣胸，臨床上應(yīng)特別注意。 (二)肋軟骨炎 肋軟骨炎又稱胸壁綜合征，是前胸部疼痛最常見(jiàn)的原因。由于疼痛部位在前胸部，并可能放射到肩及上肢，故此很容易和心絞痛相混淆。有時(shí)使病人產(chǎn)生緊張情緒，病人誤以為自己患有冠心病。 1.病因 確切病因尚不清楚，一般認(rèn)為與外傷、病毒感染、肋軟骨局部營(yíng)養(yǎng)不良、胸肋關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥以及肌筋膜炎癥有關(guān)。 2.臨床表現(xiàn) 病人表現(xiàn)前胸部疼痛，多為酸脹痛，位置比較表淺。起病急劇或緩慢，疼痛時(shí)輕時(shí)重，為持續(xù)性疼痛，病程一般較長(zhǎng)，有反復(fù)發(fā)作的趨勢(shì)。 疼痛可因翻身、咳嗽、噴嚏、深呼吸及上肢活動(dòng)加重。睡眠時(shí)可因體位改變而疼醒。有時(shí)疼痛可向肩及上肢放射。 體格檢查可見(jiàn)2~5根肋軟骨處壓痛，可能有梭形腫脹，但局部皮膚無(wú)紅腫。 3.診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)，診斷并無(wú)困難，但應(yīng)和其他疾病相鑒別，主要與冠心病、心絞痛、胸部結(jié)核、胸膜炎、肋軟骨腫瘤等鑒別。心電圖及X線檢查有助于鑒別其他疾病。 4.治療 部分病人恐懼自己患有冠心病、心絞痛，精神高度緊張，所以首先應(yīng)排除心絞痛，解除病人精神緊張，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。病人應(yīng)注意休息。特別是避免上肢過(guò)度用力。局部熱敷、理療可減輕疼痛。疼痛劇烈，特別是影響睡眠時(shí)可應(yīng)用非甾體抗炎藥，并用局麻藥加皮質(zhì)類(lèi)固醇激素行局部注射，一般1~3次即可治愈。 (三)胸背肌筋膜疼痛綜合征 胸背肌筋膜疼痛綜合征是由于受涼、勞累等原因引起的胸背部對(duì)稱性疼痛，一般有明顯的壓痛點(diǎn)，常受天氣變化、情緒等的影響。 病因 胸部筋肌膜疼痛綜合征是胸部疼痛的常見(jiàn)原因。胸部肌肉的持續(xù)性或反復(fù)性牽拉、勞損，如某些特定的工作及體育運(yùn)動(dòng)、胸肌外傷、長(zhǎng)期不良姿勢(shì)、胸椎的退行性變均可引起肌筋膜疼痛。病人情緒的變化可通過(guò)心理性原因?qū)е率芾奂∪饩o張。另外，精神緊張又引起交感神經(jīng)興奮，使肌肉敏感性增加，反射性肌痙攣，后者又成為新的傷害性刺激而形成惡性循環(huán)。常見(jiàn)的胸背肌筋膜綜合征有胸大肌綜合征、胸骨肌綜合征、背闊肌綜合征、前鋸肌綜合征、菱形肌綜合征、胸椎椎旁肌綜合征、肋間肌筋膜綜合征等。 這些疼痛綜合征的特點(diǎn)是，疼痛較局限、有扳機(jī)點(diǎn)、牽涉性疼痛、肌肉痙攣、壓痛、僵硬、運(yùn)動(dòng)受限，偶爾有自主神經(jīng)功能障礙。這些綜合征的疼痛特別是前胸部疼痛常使病人誤認(rèn)為是心臟疾患，有些癥狀也常使醫(yī)生誤診為心臟病。 2.臨床表現(xiàn) 病人主訴胸部相應(yīng)肌肉疼痛，有時(shí)伴有運(yùn)動(dòng)障礙。疼痛程度變異很大，從輕度酸痛到重度疼痛，鈍痛或銳痛可牽涉到鄰近部位。查體可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)肌肉觸痛痙攣，仔細(xì)觸診可發(fā)現(xiàn)扳機(jī)點(diǎn)，按壓扳機(jī)點(diǎn)可引起劇烈的疼痛伴有肌肉抽搐反應(yīng)。 3.診斷 胸部疼痛應(yīng)考慮到肌筋膜綜合征。應(yīng)詳細(xì)了解病史并進(jìn)行全面的體格檢查，對(duì)懷疑的肌肉仔細(xì)觸診可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的扳機(jī)點(diǎn)，還應(yīng)檢查肩部及胸后部肌肉，在肌肉松弛和緊張時(shí)分別檢查，并和對(duì)側(cè)進(jìn)行對(duì)比，扳機(jī)點(diǎn)小劑量局麻藥注射可顯著緩解疼痛有利于該病的確診。 4.治療 (1)一般治療 疼痛明顯時(shí)可以應(yīng)用非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥，如意施丁、芬必得、瑞力芬、英太青、萬(wàn)絡(luò)等，局部有壓痛者可用外用的軟膏如芬必得軟膏、扶他林軟膏以及云南白藥等。 (2)疼痛科進(jìn)行阻滯治療 1)體位：俯臥位。 2)穿刺點(diǎn)定位：以壓痛點(diǎn)最明顯處為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。向各痛點(diǎn)分別注藥4~5ml，一次注射治療總藥量不超過(guò)20 ml。 3.針刀療法 疼痛時(shí)間較長(zhǎng)或局部有硬結(jié)、條索者可在阻滯后沿肌纖維或韌帶走行方向用4號(hào)針刀剝離幾刀。 4.其他 受累肌肉適當(dāng)休息，避免肌肉負(fù)荷過(guò)重的運(yùn)動(dòng)，糾正不良姿勢(shì)，肌肉的適當(dāng)訓(xùn)練對(duì)該病的預(yù)防和治療有重要意義。同時(shí)可用針灸、超激光照射、中藥汽療或冷凍等物理療法。2020年01月04日6051
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 背肌筋膜炎輔助檢查有哪些？1） 針刺肌電圖：將針與肌電圖儀器相連并緩慢刺入治療區(qū)域，觀察到運(yùn)動(dòng)單元活動(dòng)電位（motor unit action potentials，MUAPs）時(shí)即表明針位于激痛點(diǎn)附近，其形態(tài)與肌束震顫相似。2）磁共振彈性成像：筋膜痛患者緊張帶的硬度與較周?chē)∪饨M織約高50%左右。3）多普勒彈性超聲成像：隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，在本病的診斷方面會(huì)取得較好的進(jìn)展。4）紅外熱像圖：紅外熱像是一種比較靈敏、快速、方便、無(wú)創(chuàng)的顯像技術(shù)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生某些病變時(shí)，紅外熱像圖也會(huì)隨溫度的變化發(fā)生相應(yīng)的變化。一般炎癥或急性軟組織損傷或者長(zhǎng)期慢性勞損時(shí)，往往局部溫度升高，在長(zhǎng)期慢性勞損時(shí)，往往局部溫度降低。胸背部腫瘤細(xì)胞因代謝旺盛多數(shù)溫度升高，而血管病變根據(jù)病變部位的供血情況而異。肌筋膜炎患者胸背部患側(cè)與健側(cè)的溫差明顯高于正常人，但是目前缺乏調(diào)查評(píng)估紅外熱成像法的準(zhǔn)確性和可靠性，因此很難在診斷和評(píng)估中達(dá)成共識(shí)。2019年11月10日2059
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 鑒別診斷兩種變異的肌筋膜疼痛綜合征應(yīng)被識(shí)別，一種是可混淆診斷的肌筋膜疼痛調(diào)節(jié)混亂，另一種是治療復(fù)雜的創(chuàng)傷后高應(yīng)激性綜合征。另外，無(wú)論是纖維性肌痛還是關(guān)節(jié)功能障礙均可混淆為慢性肌筋膜疼痛綜合征，這兩者鑒別需要進(jìn)行額外的特異性檢查技術(shù)及其特有的治療方式。為幫助那些疑似慢性疼痛的患者，檢查者必須發(fā)現(xiàn)以往被忽視的疼痛根源，需要進(jìn)行全面的檢查。詢問(wèn)完病史后，首先要做的是進(jìn)行一次徹底、仔細(xì)、完整的體格檢查以發(fā)現(xiàn)被忽略的疼痛病因。當(dāng)檢查者認(rèn)為患者的疼痛已被完全掌握時(shí)，往往很少進(jìn)行如此全面的體格檢查。1）脊柱結(jié)核：雖然比較少見(jiàn)，但是臨床上早期有可能常誤診為胸背部肌筋膜炎。脊柱結(jié)核的疼痛特點(diǎn)為持續(xù)性、進(jìn)行性加重，無(wú)緩解期，疼痛的位置較深，位于脊柱區(qū)域，有叩擊痛。肌強(qiáng)直使局部脊柱屈伸活動(dòng)受限，晚期可出現(xiàn)椎間隙破壞、骨破壞、病理性骨折，伴有椎旁膿腫等。2）胸椎小關(guān)節(jié)紊亂：該病常伴有背部肌筋膜炎，主要表現(xiàn)為勞動(dòng)后加重，壓痛點(diǎn)較深，局部肌肉無(wú)條索狀，淺層的痛點(diǎn)注射局麻藥物多不能緩解，與氣溫變化無(wú)關(guān)，壓痛點(diǎn)較深，局部肌肉無(wú)條索狀，淺層的痛點(diǎn)注射局麻藥物多不能緩解。胸椎CT可觀察胸椎小關(guān)節(jié)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以及骨質(zhì)增生情況。臨床上有時(shí)難以區(qū)分。胸椎CT可了解胸椎小關(guān)節(jié)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以及骨質(zhì)增生情況。3）脊柱的原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤：腫瘤性可引起胸背部疼痛多表現(xiàn)持續(xù)性夜間痛，因此患者就診時(shí)需詳細(xì)詢問(wèn)病史，胸椎MRI檢查可幫助鑒別診斷。此外需與胸膜炎、肺部疾病等鑒別。2019年11月10日4039
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程政主治醫(yī)師 蘇州工業(yè)園區(qū)星湖醫(yī)院 疼痛科 什么是足底筋膜炎?足底筋膜炎是一種足底的疼痛性慢性無(wú)菌性炎癥，疼痛位置常位于足底足跟處。醫(yī)學(xué)上又稱為跖筋膜炎，是一種比較常見(jiàn)的足痛癥。俗稱“跟痛癥”。它是怎么引起的呢？長(zhǎng)期穿著高跟鞋，在我們的足底有一層類(lèi)似肌腱的組織，醫(yī)學(xué)上稱這層組織為足底筋膜。如果經(jīng)常穿著高跟鞋，包括長(zhǎng)筒靴，腳后跟長(zhǎng)期被抬高，容易導(dǎo)致足底筋膜發(fā)生攣縮，久之會(huì)使之發(fā)生慢性炎癥，當(dāng)活動(dòng)時(shí)，就有可能牽拉到這層攣縮的筋膜，而產(chǎn)生疼痛。尤其在早晨起床時(shí)，光腳踩地行走時(shí)常會(huì)發(fā)生這種痛性牽拉。體重增加，或者過(guò)度負(fù)重，也很可能患上足底筋膜炎。正常情況下，在足跟骨以及足底筋膜的下方有一層脂肪組織，稱為脂肪墊，它會(huì)保護(hù)跟骨和筋膜。體重增加或者負(fù)重過(guò)度時(shí)，特別是路走多了或者穿著后跟較淺又不堅(jiān)固的鞋子長(zhǎng)時(shí)間站立，會(huì)增加對(duì)這層組織的壓力，久之而使其遭受破壞，引起足底筋膜炎癥。走路及爬樓梯的次數(shù)增加，需要長(zhǎng)時(shí)間站立者以及喜歡跑步鍛煉的人也容易患足底筋膜炎。常在改變運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量時(shí)，如增加跑步距離和頻率時(shí)發(fā)生。如果經(jīng)常在高低不平的路面跑步，也容易引起足底筋膜炎。另外，當(dāng)你的運(yùn)動(dòng)鞋磨損嚴(yán)重，特別是后跟底，無(wú)法為你的足跟提供足夠的保護(hù)也可能罹患此病。足部畸形或足病患者，發(fā)生足底筋膜炎的風(fēng)險(xiǎn)高于常人。先天性足弓異常，比如扁平足或者低弓足者，足弓塌陷，足底筋膜容易受壓，較正常足弓更容易患上足底筋膜炎。足底筋膜炎有哪些癥狀？足底筋膜炎最主要的癥狀：行走時(shí)足跟底疼痛；足底有明顯壓痛點(diǎn)。嚴(yán)重患者站立甚至休息時(shí)也會(huì)有疼痛感。典型的疼痛常發(fā)生在清晨剛起床后下地行走時(shí)。疼痛有時(shí)較為劇烈，主要是因?yàn)楫?dāng)你睡覺(jué)時(shí)，自然放松雙腳，使足底筋膜變短并且松弛；而醒來(lái)后即刻行走，會(huì)使足底筋膜受到明顯牽拉引起疼痛。睡著時(shí)，一般不會(huì)感到足底不適。而醒來(lái)后，通常多行走幾步，活動(dòng)開(kāi)后疼痛會(huì)有所好轉(zhuǎn)。但有時(shí)，當(dāng)你坐下來(lái)不動(dòng)，休息一段時(shí)間再行走，又會(huì)產(chǎn)生。在足底近足跟處，您通?？梢园磯旱矫黠@痛點(diǎn)。有時(shí)壓痛較劇烈，且持續(xù)存在。如何診斷是否患了足底筋膜炎？要明確診斷是否患了足底筋膜炎，還是建議來(lái)我門(mén)診就診。我會(huì)根據(jù)你的腳底板是否有觸痛；觸痛的位置；以及伸展你的患足時(shí)是否有牽拉痛來(lái)判斷。必要時(shí)，進(jìn)行足跟部X線檢查，排除是否存在跟骨骨刺。MRI檢查有助于發(fā)現(xiàn)是否存在筋膜等軟組織水腫。患了足底筋膜炎我該怎么辦呢？使你的患足得到充分休息。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，需要盡可能地減少足部活動(dòng)，包括走路、爬樓等。醫(yī)生會(huì)建議你口服消炎藥物，諸如阿斯匹林、布洛芬等。這些藥服可幫助減輕疼痛和炎癥。65歲以上患者，沒(méi)有醫(yī)生建議下，服用此類(lèi)非甾體消炎藥物一般不過(guò)7天。足底放在冰袋上休息放松每天幾次，每次幾分鐘，會(huì)有一定幫助。增加足底墊軟?？梢栽诠ぷ骰顒?dòng)時(shí)，盡量穿著運(yùn)動(dòng)鞋。同時(shí)可以使用足跟墊保護(hù)足跟。足跟墊使用時(shí)需要注意：雙腳同時(shí)穿戴，保證左右受力均勻。對(duì)于體重過(guò)重的成人及老年人非常有幫忙。對(duì)于足部異常的患者，容易患病，治療后也特別容易復(fù)發(fā)。建議在積極康復(fù)治療同時(shí)，增加使用足部矯形鞋墊或矯形鞋，保護(hù)好足弓，預(yù)防復(fù)發(fā)。好的足底支具通常需要根據(jù)足底應(yīng)力分析來(lái)個(gè)性化定制。這種矯形鞋墊對(duì)于扁平足或低弓足患者特別有幫助。對(duì)于晨起疼痛明顯患者，睡覺(jué)時(shí)，建議配戴踝背伸支具固定患足?？梢允剐⊥燃∪夂妥愕捉钅ぽp度伸展，不讓足底過(guò)度松弛，造成足底筋膜攣縮，以減輕晨起疼痛癥狀。安照以上介紹的方法如果疼痛還沒(méi)有緩解，建議你去醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)的物理治療。個(gè)體化的物理治療幫助你充分伸展足底筋膜，加強(qiáng)小腿肌肉力量，使踝關(guān)節(jié)和足跟獲得穩(wěn)定。使用粘膠支持帶或者肌內(nèi)貼，固定和保護(hù)足底，緩解足部及小腿肌肉及筋膜張力，也是目前比較流行的一種治療方法。貼扎方法可以咨詢運(yùn)動(dòng)?？漆t(yī)生。我個(gè)人不建議局部注射激素，局封治療。局封止痛效果較為顯著，但是不能根本解決病癥，也容易復(fù)發(fā)。除非需要運(yùn)動(dòng)或者比賽，可以考慮臨時(shí)使用。沖擊波治療：對(duì)于超過(guò)3個(gè)月的慢性足底筋膜炎，我推薦采用體外低能量沖擊波治療，它是一種無(wú)創(chuàng)安全的治療方法。利用體外沖擊波作用于局部產(chǎn)生空化效應(yīng)，破壞炎癥組織，促使新生血管和纖維修復(fù)，達(dá)到治療目的，效果顯著。國(guó)內(nèi)在專業(yè)的運(yùn)動(dòng)隊(duì)，國(guó)家級(jí)運(yùn)動(dòng)中心應(yīng)用較多。除個(gè)別頑固性疼痛外，一般不需要采用外科手術(shù)治療。要多久才會(huì)好？什么時(shí)候我才能恢復(fù)正常的生活和運(yùn)動(dòng)？你可能會(huì)發(fā)現(xiàn)疼痛有時(shí)候嚴(yán)重，有時(shí)候又有好轉(zhuǎn)。當(dāng)你意識(shí)到問(wèn)題，并且早期及時(shí)進(jìn)行治療，癥狀通常在幾周內(nèi)就會(huì)好轉(zhuǎn)。然而，病程如果已經(jīng)有較長(zhǎng)一段時(shí)間了，可能需要花幾個(gè)月的時(shí)間治療，才能好轉(zhuǎn)。每個(gè)人恢復(fù)創(chuàng)傷的幾率不同。恢復(fù)正常生活和運(yùn)動(dòng)需要具體根據(jù)損傷的實(shí)際恢復(fù)情況而定，而不是按照發(fā)生了多少天或者多少周為標(biāo)準(zhǔn)。通常來(lái)說(shuō)，治療開(kāi)始前，癥狀出現(xiàn)得越久，需要恢復(fù)的時(shí)間越長(zhǎng)。康復(fù)訓(xùn)練，可以幫忙你盡快安全地恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。但是切記，欲速則不達(dá)。接收沖擊波治療的患者，通常在一個(gè)療程5周的治療后，建議休息3－4周后再恢復(fù)正?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)。你可以根據(jù)以下所列舉的來(lái)判斷是否可以恢復(fù)正常生活和運(yùn)動(dòng)：患腳活動(dòng)度是否與正常腳一致；患腳的力量是否與正常腳一樣；正常步態(tài)行走不感到疼痛，沒(méi)有跛腳。怎么樣來(lái)預(yù)防足底筋膜炎？預(yù)防足底筋膜炎最佳的方法是穿著舒適和適合你腳形的鞋，避免穿高跟鞋或其它不符合生物力學(xué)的鞋子。尤其是你的工作和運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)需要長(zhǎng)時(shí)間行走或者站立。如果舊鞋磨損較嚴(yán)重時(shí)，無(wú)法給予你的腳有效的支持和保護(hù)，需要及時(shí)更換新鞋。對(duì)于足病患者，矯形鞋墊可以幫助恢復(fù)正常的足底受力，有效預(yù)防復(fù)發(fā)。你需要注意：避免足跟做反復(fù)輾踩的動(dòng)作；避免長(zhǎng)時(shí)間在不平路面上行走；保持正常體重；定期地做足部及腿部的伸展訓(xùn)練；運(yùn)動(dòng)和久站后，適當(dāng)足底按摩和放松。轉(zhuǎn)載自運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)戈大夫(sportsmedicine)，文章僅供交流學(xué)習(xí)用如您覺(jué)得本文對(duì)您的親友有幫助，請(qǐng)分享出去，如有不足請(qǐng)留言，以便筆者改進(jìn)，謝謝！2018年11月26日5414
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 摘要肌筋膜疼痛綜合癥常發(fā)生于急性創(chuàng)傷未愈、長(zhǎng)期固定姿勢(shì)工作或高勞動(dòng)強(qiáng)度的人群。近年來(lái)發(fā)病率明顯增加且有年輕化趨勢(shì)，為患者的正常工作、學(xué)習(xí)、生活帶來(lái)不良影響。多根據(jù)典型癥狀及對(duì)激痛點(diǎn)的觸診進(jìn)行診斷，病理機(jī)制亦基本明確，臨床上現(xiàn)有的治療方法包括傳統(tǒng)口服藥物、激痛點(diǎn)注射、干針治療、各類(lèi)松解治療及物理療法等，均有一定療效，但最重要的是應(yīng)盡量在急性期進(jìn)行早期治療，避免其發(fā)展為慢性疼痛。初步治療獲得好轉(zhuǎn)后，改善生活方式、工作習(xí)慣，改變坐姿，保證適當(dāng)和適量的運(yùn)動(dòng)，避免負(fù)面情緒，才可有效預(yù)防其再次發(fā)作。肌筋膜疼痛綜合癥(myofascial pain syndrome,MPS)是一種較為復(fù)雜的臨床常見(jiàn)疾病,多發(fā)生于骨骼肌，導(dǎo)致頸肩背痛，軟組織痛及關(guān)節(jié)周?chē)吹?，其發(fā)病率隨年齡而增長(zhǎng)，且近些年有年輕化趨勢(shì)，為患者的工作、學(xué)習(xí)及生活帶來(lái)不良影響。本文簡(jiǎn)要介紹MPS的臨床表現(xiàn)、診斷、致病因素和病理機(jī)制，并在上述基礎(chǔ)上簡(jiǎn)要討論其治療方法。1 MPS的臨床表現(xiàn)MPS患者[1]通常有急性軟組織創(chuàng)傷史、需長(zhǎng)期固定姿勢(shì)工作或勞動(dòng)強(qiáng)度較大。常見(jiàn)的臨床癥狀包括：局部肌肉疼痛，酸脹、沉重、麻木感，疼痛呈持續(xù)性，晨起加重，活動(dòng)后減輕，過(guò)度活動(dòng)又加重?？梢蚋腥?、疲勞、潮濕等因素而加重，遇熱可減輕，有時(shí)出現(xiàn)彈響感。在疼痛區(qū)域內(nèi)存在壓痛最明顯點(diǎn)，壓迫其會(huì)引發(fā)相應(yīng)區(qū)域的牽涉痛，稱為激痛點(diǎn)。2 MPS的診斷2.1診斷依據(jù)Simon等于1999年提出MPS的診斷依據(jù)：1.可觸及骨骼肌壓痛緊張帶2.緊張帶上有高度敏感點(diǎn)3.彈撥緊張帶可引起局部抽搐反應(yīng)4.按壓激痛點(diǎn)可使癥狀再現(xiàn)5.存在自發(fā)性牽涉痛或經(jīng)常引發(fā)牽涉痛。2.2體格檢查MPS多通過(guò)體格檢查進(jìn)行診斷，包括骨骼肌生物力學(xué)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和激痛點(diǎn)檢查等。其中通過(guò)觸診確定激痛點(diǎn)十分重要且診斷準(zhǔn)確性較高[2]，激痛點(diǎn)最先于1942年由Travell提出,為受累肌肉上的一點(diǎn)或多點(diǎn)過(guò)度應(yīng)激點(diǎn)，多位于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板區(qū)，對(duì)其進(jìn)行觸診時(shí)疼痛最劇烈且可引發(fā)牽涉痛，分為活躍性激痛點(diǎn)(Active Trigger Point)和隱性激痛點(diǎn)(Latent Trigger Point)，其中活躍性激痛點(diǎn)可出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，隱性激痛點(diǎn)則在受壓下才會(huì)引起疼痛。除激痛點(diǎn)外，其余的身體檢查均正常，沒(méi)有明顯關(guān)節(jié)腫脹或神經(jīng)功能缺失，但關(guān)節(jié)活動(dòng)度可能因?yàn)樘弁醇凹∪饪s短而減少，另外，疼痛也可能使肌力減弱。如今局部抽搐反應(yīng)已不再是診斷的必要條件[3].2.3輔助檢查至今沒(méi)有充分證據(jù)表明常規(guī)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查可證實(shí)肌緊張帶或激痛點(diǎn)的存在。但仍有一些輔助檢查表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。特殊的針刺肌電圖可以客觀得明確激痛點(diǎn)，將針與肌電圖儀器相連并緩慢刺入治療區(qū)域，觀察到運(yùn)動(dòng)單元活動(dòng)電位（motor unit action potentials，MUAPs）時(shí)即表明針位于激痛點(diǎn)附近[4]，其形態(tài)與肌束震顫相似，但更復(fù)雜[5]。有學(xué)者運(yùn)用磁共振彈性成像，發(fā)現(xiàn)筋膜痛患者緊張帶的硬度(9.0±0.9 KPa)較周?chē)∪饨M織約高50%[6]，多普勒彈性超聲成像亦有相似發(fā)現(xiàn)。3 MPS的致病因素3.1主要因素MPS主要是頸肩背等部位的軟組織遭受急性損傷未愈、長(zhǎng)期慢性勞損或持續(xù)性負(fù)荷過(guò)重所造成的，慢性勞損的發(fā)生與持續(xù)性的姿勢(shì)不良、不正常的咬合習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)失衡等有關(guān)。肌肉、筋膜等在上述致病因素作用下產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷性無(wú)菌炎性反應(yīng)，其中肌腱和筋膜附著處多為牽拉應(yīng)力的集中部位，更易受到損傷而產(chǎn)生疼痛。在初次損傷后，激痛點(diǎn)通常呈隱性，當(dāng)同一區(qū)域再次遭受損傷、壓迫或寒冷、潮濕等刺激時(shí)，即使刺激強(qiáng)度較小，仍易激活激痛點(diǎn)，導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛。3.2次要因素除上述主要因素外，神經(jīng)根受壓導(dǎo)致脊髓節(jié)段敏化及甲狀腺素和雌二醇缺乏亦可引起MFP。另外，隨著年齡增長(zhǎng)筋膜彈性逐漸下降，以及焦慮、交感興奮或睡眠剝奪導(dǎo)致的肌緊張和肌疲勞可使MPS更易發(fā)生。3.3中醫(yī)理論祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肌筋膜炎屬于“痹癥”范疇,《素問(wèn)·痹論》:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！闭J(rèn)為內(nèi)因在于正氣不足,如勞傷氣血或素體虛弱,外因?yàn)椴⌒白饔脮r(shí)間過(guò)久、過(guò)強(qiáng),如久臥寒冷潮濕之地或涉水冒寒,以致風(fēng)寒濕邪乘虛侵犯人體,留滯于關(guān)節(jié)、肌肉之間,致使氣血閉阻不通、經(jīng)絡(luò)阻滯而成。不通則痛，因此治療宜以活血通絡(luò)、行氣止痛為主,佐以祛風(fēng)、散寒、除濕。4 MPS的病理機(jī)制MPS的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，與外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有關(guān)。4.1神經(jīng)肌肉結(jié)合功能異常論Hong等[7]提出神經(jīng)肌肉接合功能異常論，認(rèn)為在肌肉激痛點(diǎn)內(nèi)有許多“激痛小點(diǎn)”。每一激痛小點(diǎn)包括感覺(jué)成份（敏感小點(diǎn)）及運(yùn)動(dòng)成份（活動(dòng)小點(diǎn)）兩部分。這些小點(diǎn)如針尖般大小。敏感小點(diǎn)是敏感化的痛覺(jué)神經(jīng)末梢，經(jīng)針刺可引起疼痛、牽涉痛及局部肌肉抽搐反應(yīng)。此小點(diǎn)分布于全肌肉，但在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板區(qū)最多。而活動(dòng)小點(diǎn)產(chǎn)生自發(fā)性電位，可被肌電圖記錄。自發(fā)性電位一部分為持續(xù)性噪音樣低電位，介于10-50微伏特之間，而另一部份則為偶發(fā)的不規(guī)律峰值，介于100-600微伏特之間。這些小點(diǎn)是不正常終板，可釋放大量乙酰膽堿，同時(shí)伴隨高濃度鈣離子，均使肌肉收縮[8]。因?yàn)椴徽＝K板附近有神經(jīng)血管束，包含有交感神經(jīng)纖維，激痛點(diǎn)產(chǎn)生的痛覺(jué)，亦會(huì)影響交感神經(jīng)的功能，所以不難理解MPS患者常伴有植物神經(jīng)功能障礙的癥狀，如皮膚抵抗度改變、多汗、豎毛反應(yīng)、失營(yíng)養(yǎng)性水腫等。4.2代謝危機(jī)論1981年，Simon[9]首先提出該理論，他認(rèn)為肌肉在各種創(chuàng)傷后，肌漿網(wǎng)分解而鈣離子被釋放出來(lái)，使肌肉收縮。長(zhǎng)期肌肉收縮造成局部缺血、缺氧，亦增加局部新陳代謝之需求。因局部缺血而使能量供應(yīng)不足，鈣離子不能被肌漿網(wǎng)重新吸收，因?yàn)榘砚}離子逆濃度差重新攝入終池需要鈣泵的作用，而鈣泵屬于能量依賴性離子泵。此過(guò)程需要的能量比維持肌肉收縮還要多，所以肌肉持續(xù)收縮。4.3慢性疼痛的產(chǎn)生肌節(jié)的持續(xù)收縮壓迫毛細(xì)管降低局部血液循環(huán)導(dǎo)致缺血缺氧，造成代謝物蓄積、炎性致敏物質(zhì)使傷害性感受器活化，造成激痛點(diǎn)疼痛和運(yùn)動(dòng)終板的功能障礙[10]。而疼痛又使肌肉持續(xù)收縮，導(dǎo)致組織缺血，一再反復(fù)形成惡性循環(huán)。早期的疼痛沖動(dòng),通過(guò)A-δ型纖維(快速有髓鞘纖維)傳遞而產(chǎn)生痛感。當(dāng)傷害性感受器被致敏時(shí),由傳入神經(jīng)將疼痛信號(hào)傳入脊髓,產(chǎn)生中樞疼痛信號(hào),再擴(kuò)散到鄰近的脊髓節(jié)段引起牽涉痛。疼痛持續(xù)存在一段時(shí)間后，疼痛沖動(dòng)通過(guò)無(wú)髓鞘的、傳導(dǎo)速度較慢的C纖維傳遞,更利于其通過(guò)脊髓后角,轉(zhuǎn)變成慢性疼痛5 MPS的治療MPS的治療原則在于減輕疼痛,緩解骨骼肌的持續(xù)收縮和改善周?chē)难貉h(huán)。在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生了多種治療方法，可分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括口服非甾體類(lèi)抗炎藥、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜催眠藥等藥物和激痛點(diǎn)注射局麻藥、鹽水，肉毒桿菌神經(jīng)毒素A（Botulinum neurotoxin A，BTXA)等，非藥物治療包括干針療法、銀質(zhì)針療法，小針刀、經(jīng)皮電刺激、針灸、按摩和伸展訓(xùn)練等。5.1口服藥物對(duì)于輕中度MFP，我們使用非甾體類(lèi)抗炎藥和肌松藥等進(jìn)行治療，麻醉性藥物可用于治療重度MFP。當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)性癥狀時(shí)，可使用抗抑郁藥，抗驚厥藥等輔助鎮(zhèn)痛藥。其中NSAIDS雖能減輕患者疼痛,但對(duì)于MPS慢性疼痛的長(zhǎng)期治療,存在常見(jiàn)的胃腸道風(fēng)險(xiǎn),如胃出血,胃潰瘍等,因此在MPS的臨床應(yīng)用中受到一定限制。替扎尼定作為中樞α2腎上腺素受體激動(dòng)劑,一方面在腦干和脊髓水平抑制腎上腺素,解除肌肉痙攣,改善血流循環(huán),打破疼痛環(huán)路;另一方面抑制脊髓后角傷害性刺激的傳導(dǎo),產(chǎn)生α2受體激動(dòng)劑特有的抗傷害感受作用,有效鎮(zhèn)痛，對(duì)睡眠亦有調(diào)節(jié)作用，可改善疼痛引發(fā)的失眠。并且即便過(guò)量服用,也不會(huì)造成呼吸抑制。Gerard A.等[11]的實(shí)驗(yàn)證實(shí)其療效，且在部分患者中可作為一線用藥。但亦有學(xué)者認(rèn)為在使用肌松劑時(shí)，可能因放松了保護(hù)性收縮的肌肉，而加重激痛點(diǎn)的負(fù)擔(dān)。5.2激痛點(diǎn)注射激痛點(diǎn)注射療法的首要目標(biāo)是通過(guò)針定位并破壞激痛點(diǎn)，使用的藥物包括BTXA、生理鹽水、局麻藥及類(lèi)固醇等。5.2.1肉毒桿菌肉毒桿菌神經(jīng)毒素是由肉毒梭狀芽抱桿菌產(chǎn)生的一種毒素,通過(guò)阻斷乙酰膽堿在神經(jīng)肌肉接頭處的釋放來(lái)松弛肌肉。其治療作用包括化學(xué)性神經(jīng)阻滯作用（阻止乙酰膽堿的釋放而導(dǎo)致局部肌肉松弛）及部分直接抗傷害作用（阻止外周和中樞神經(jīng)敏化）。J.De Andrés等[12]發(fā)現(xiàn)激痛點(diǎn)注射BTXA后，一周內(nèi)VAS評(píng)分即有顯著下降，且無(wú)嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生。Gobel等[13]亦有相似發(fā)現(xiàn)，Kürat GüL等[14]比較了經(jīng)皮電刺激、激光、1%利多卡因激痛點(diǎn)注射(每次2ml，共計(jì)8次)，及25U（0.5ml）BTXA激痛點(diǎn)注射的療效。分別于治療前，治療后15，30，45天進(jìn)行評(píng)估。發(fā)現(xiàn)BTXA組較其他三組VAS評(píng)分下降更為明顯。Tuula Ojala等[15]對(duì)單激痛點(diǎn)進(jìn)行BTXA小劑量(5U)注射，共計(jì)四周兩個(gè)療程，總劑量為15-35U，發(fā)現(xiàn)與既往常規(guī)使用的單點(diǎn)注射50-100U相比無(wú)明顯區(qū)別，而超過(guò)200U的BTXA,其療效無(wú)明顯改善，但同鹽水組相比副反應(yīng)增加，主要是注射肌肉無(wú)力等[16]。另外，Borodi等[17]發(fā)現(xiàn)在一塊肌肉上進(jìn)行多點(diǎn)注射比單點(diǎn)注射對(duì)頸張力障礙疼痛的改善較明顯。各試驗(yàn)中均存在一些療效不佳的患者，結(jié)果的差異性可能是由于人群的異質(zhì)性，不同的注射肌群，最佳劑量的選擇和結(jié)果檢測(cè)不同，并且BTXA對(duì)外周及中樞敏化的改善作用可能有所不足。5.2.2其他藥物注射很多學(xué)者在進(jìn)行肉毒桿菌毒素療效研究時(shí)，選擇激痛點(diǎn)注射生理鹽水作為對(duì)照，卻發(fā)現(xiàn)二者均能顯著降低VAS評(píng)分且兩者間無(wú)明顯差異[15,18]。但由此即否定二者的作用顯然證據(jù)不足。更多的學(xué)者認(rèn)為其可以起到水壓分離及同干針治療相似的作用，對(duì)MPS具有明確療效。20世紀(jì)80年代初期，很多學(xué)者對(duì)激痛點(diǎn)注射局麻藥進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其可使血管擴(kuò)張，增加血液循環(huán)，具有即刻顯效、費(fèi)用低等特點(diǎn)，在治療頭、頸、肩部筋膜炎疼痛時(shí)激痛點(diǎn)注射局麻藥效果優(yōu)于神經(jīng)節(jié)阻滯[19]，后來(lái)發(fā)現(xiàn)，其療效與干針療法相似[20]，但注入0.5%-1%利多卡因可使治療后疼痛較輕微。另外，基于MPS存在無(wú)菌性炎癥，部分患者行激痛點(diǎn)注射N(xiāo)SAID可能較局麻藥效果更好[21]，使用B族維生素類(lèi)藥物可改善營(yíng)養(yǎng)和機(jī)能狀態(tài)，而激素類(lèi)藥物有消除局部無(wú)菌性炎癥、預(yù)防粘連的作用。激痛點(diǎn)局部注射可阻斷疼痛的惡性循環(huán)，解除肌肉痙攣和周?chē)M織對(duì)神經(jīng)血管的壓迫，改善局部微循環(huán)和新陳代謝，加速水腫的吸收與消散，恢復(fù)病變部位的彈性，但針對(duì)激痛點(diǎn)的注射對(duì)粘連組織的松解作用較弱。5.3干針治療干針治療通過(guò)注射針頭對(duì)激痛點(diǎn)行多次刺激，從病理生理的角度改變其產(chǎn)生機(jī)制，從而達(dá)到長(zhǎng)期根本性治療的目的。5.3.1治療原理其治療原理可能為：（1）機(jī)械性破壞不正常的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板區(qū)；（2）針刺造成微損傷，損傷產(chǎn)生電能，使收縮的肌肉放松；（3）針刺造成微損傷，使鮮血進(jìn)入疼痛的部位，改善局部缺血缺氧，使受傷部位自然康復(fù)。5.3.2療效Hsieh等[22]對(duì)患者激痛點(diǎn)進(jìn)行干針治療后發(fā)現(xiàn)在治療側(cè)，主動(dòng)及被動(dòng)肩內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)度，激痛點(diǎn)的壓力痛閾均有顯著增加（p＜0.01），治療側(cè)的疼痛強(qiáng)度亦下降（p＜0.01）,而對(duì)照組的所有參數(shù)均沒(méi)有顯著改變。該實(shí)驗(yàn)提示：干針可以抑制激痛點(diǎn)的活化，從而抑制牽涉痛區(qū)域第二激痛點(diǎn)的活化，而其療效取決于盡可能多的引發(fā)局部抽搐反應(yīng)。5.3.3進(jìn)針深度Francesco等[23]對(duì)治療時(shí)進(jìn)針深度進(jìn)行研究，實(shí)驗(yàn)對(duì)象分為兩組，A組針在皮下2mm，B組針在肌肉組織內(nèi)1.5cm。疼痛強(qiáng)度通過(guò)McGill疼痛問(wèn)卷在治療前后及3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。雖然治療后即刻兩組的疼痛緩解沒(méi)有顯著差異，但深針治療組緩解更明顯。三個(gè)月后，深針治療組的效果明顯較好。5.4松解療法松解肌筋膜的局部粘連是消滅MPS觸痛點(diǎn)的基本技術(shù)，50年代曾盛行手術(shù)分離肌筋膜治療，效果雖好但創(chuàng)傷較大，現(xiàn)基本上被微創(chuàng)技術(shù)替代。目前多選用小針刀、密集型銀質(zhì)針等治療方法。還有正在探索的射頻熱凝療法，尤其適合頸部或臀部等含有重要神經(jīng)的部位的肌筋膜松解治療。5.4.1撥針治療撥針治療時(shí)，首先是機(jī)械刺激和分離，有效地緩解肌筋膜對(duì)其所包圍肌肉的壓力，增加局部肌肉的血液循環(huán)，降低其炎性介質(zhì)水平，從而緩解局部肌肉的痙攣、提高其伸展性和彈性，并且有一定的鎮(zhèn)痛作用 。能解決腰突癥患者的肌群和韌帶的失衡，肌筋膜組織的增厚、僵緊和周?chē)浗M織因應(yīng)力變化而改變的問(wèn)題。5.4.2銀質(zhì)針密集刺入的銀質(zhì)針代替手術(shù)分離粘連肌筋膜，新生的微血管從針孔處長(zhǎng)入，對(duì)急性和慢性MPS均有較高治愈率,且復(fù)發(fā)率較低。治療后的病變區(qū)域局部組織血流增加，局部溫度增加，形成以針道為中心的圓柱形熱傳導(dǎo)生物反應(yīng)區(qū)，該療法不但保持正常骨骼肌血供途徑，促進(jìn)新生毛細(xì)血管長(zhǎng)入肌筋膜，改善肌肉血液供應(yīng)，并且對(duì)病變組織的肌筋膜與骨膜具有深部的熱療效應(yīng)，可消除骨骼附著點(diǎn)的軟組織原發(fā)性炎癥反應(yīng)。治療時(shí)需引出較強(qiáng)烈的酸沉脹麻針感，通常軟組織病變愈嚴(yán)重，其針感愈強(qiáng)。5.4.3射頻熱凝射頻熱凝為儀器將一束約300KHZ的高頻電流通過(guò)電極，在電極周?chē)纬伤璺秶牡鞍啄淘?，從而毀損局部細(xì)胞。對(duì)觸痛點(diǎn)性射頻熱凝，可分離組織粘連、松解攣縮得筋膜及促進(jìn)局部組織血流供應(yīng)。使用時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)射頻輸出功率的大小和時(shí)間，精確控制局部組織加熱的溫度、時(shí)間、熱凝的程度和范圍，并可毀損局部增生的末梢神經(jīng)，尤其適合在含有重要神經(jīng)的肌筋膜區(qū)域如梨狀肌區(qū)、椎間孔附近和大腿根部等處的治療。盧園園等在研究中發(fā)現(xiàn)射頻熱凝組患者在治療后1周疼痛較前有所緩解，但1個(gè)月后疼痛緩解更為明顯，可能是由于局部微循環(huán)再通需要一定時(shí)間[24]。5.5物理療法物理療法為無(wú)創(chuàng)性治療且易于實(shí)施，可長(zhǎng)期反復(fù)運(yùn)用，是治療急慢性疼痛的常用方法。5.5.1伸展與噴劑治療患者練習(xí)放松數(shù)次后噴上具冷療效果的噴劑，使神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛的作用受抑制，繼而幫助患者做漸進(jìn)性被動(dòng)伸展。伸展過(guò)程中避免有劇烈疼痛出現(xiàn)，反復(fù)數(shù)次，將肌肉拉長(zhǎng)避免持續(xù)收縮造成惡性循環(huán)，對(duì)早期患者療效非常明顯。5.5.2指針（缺血性壓迫法）拇指直接對(duì)激痛點(diǎn)行持續(xù)性壓迫，此時(shí)疼痛較劇烈，一段時(shí)間后(15秒至1分鐘)疼痛逐漸緩解，此時(shí)松開(kāi)拇指，激痛點(diǎn)出現(xiàn)充血，以此增加血液循環(huán)，改善局部缺血缺氧，使疼痛緩解。5.5.3肌肉按摩對(duì)肌肉進(jìn)行按摩可以有效改善血液循環(huán)，癥狀可緩解但不能痊愈，復(fù)發(fā)率高。5.5.4經(jīng)皮電刺激經(jīng)皮電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）是根據(jù)閘門(mén)學(xué)說(shuō)發(fā)展起來(lái)的一種緩解疼痛的方法。Mlezack和Wall于1965年提出的閘門(mén)學(xué)說(shuō)認(rèn)為脊髓背角在調(diào)控感覺(jué)傳遞中有一種類(lèi)似閘門(mén)的作用：外周刺激是經(jīng)粗細(xì)兩種纖維（即A纖維和C纖維）傳導(dǎo)的，第一級(jí)有髓傳入粗纖維發(fā)出的沖動(dòng)可在同一節(jié)段阻止細(xì)纖維傳入的傷害性信息進(jìn)一步向中樞傳遞。TENS發(fā)出的電刺激，即作為一個(gè)溫和的沖動(dòng)通過(guò)粗纖維傳入背角的第二神經(jīng)元，使脊髓背角的膠質(zhì)細(xì)胞興奮，從而關(guān)閉閘門(mén)，抑制了C纖維的傳導(dǎo)，從而緩解疼痛。同時(shí)電流的按摩作用可促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善背肌筋膜及組織的水腫、滲出及纖維化?；颊叩寞熜c個(gè)人中樞疼痛調(diào)節(jié)能力，尤其是水管旁灰質(zhì)（periaqueductal gray matter，PAG)有密切關(guān)系。S.FATINA等[25]的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)經(jīng)TENS或調(diào)頻神經(jīng)電刺激（frequency modulated neural stimulation，F(xiàn)REMS）治療后的患者VAS評(píng)分均有明顯改善，且一月后仍顯示有效。其中，F(xiàn)REMS是新型經(jīng)皮電刺激，由預(yù)先設(shè)置的順序進(jìn)行電刺激，其頻率、強(qiáng)度和時(shí)間已設(shè)定。5.5.5激光療法激光可以促進(jìn)局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，使致痛物質(zhì)濃度減低，滲透壓改善，組織水腫減輕或消退，這些改變可以直接減輕神經(jīng)末梢的化學(xué)性及機(jī)械性刺激作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。另外，研究發(fā)現(xiàn)穴位照射可提高人體痛閾，并能激活和增加體內(nèi)的內(nèi)啡肽等。Ceylan等[26]對(duì)46名MPS患者行激痛點(diǎn)激光照射（每日一次持續(xù)10天，劑量為1.44u/cm2）后發(fā)現(xiàn)治療組疼痛的下降程度和5-羥色胺前體及尿中代謝物的增加較對(duì)照組明顯。5-羥色胺的增加提示其可能是重要的疼痛抑制介質(zhì)。另外，Chen K-H等[27]在對(duì)家兔進(jìn)行試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)激光治療側(cè)的終板電位噪音顯著下降（p＜0.01），改善幅度明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。現(xiàn)代人的生活節(jié)奏越來(lái)越快，工作壓力也越來(lái)越大，許多人長(zhǎng)時(shí)間維持同一姿勢(shì)工作，致使MPS發(fā)病率明顯增加且有年輕化趨勢(shì)。臨床上現(xiàn)已有多種治療MPS的方法且療效確切，其中急性期治療較慢性期更易見(jiàn)效，因此應(yīng)盡量在急性期進(jìn)行早期治療，避免發(fā)展為慢性疼痛。初步治療獲得好轉(zhuǎn)后，更重要的是改善生活方式、工作習(xí)慣，改變坐姿，保證適當(dāng)和適量的運(yùn)動(dòng)，避免焦慮、憂郁等負(fù)面情緒，才可有效預(yù)防MPS的再次發(fā)作。[1]Travell JG,SimonsDG.Myofascial Pain and Dysfunction:The Trigger Point 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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 胸背部肌筋膜炎是疼痛科臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，往往反復(fù)發(fā)作、久治難愈，多發(fā)生于背部骨骼肌無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致胸背部疼痛，其發(fā)病率隨年齡而增長(zhǎng)，近年呈年輕化趨勢(shì)，為患者的工作、學(xué)習(xí)及生活帶來(lái)不良影響。一.定義胸背肌筋膜炎是指由多種病因?qū)е碌谋巢考〗钅ぜ凹∪饨Y(jié)締組織的無(wú)菌性炎癥病變。是一種較為復(fù)雜的臨床常見(jiàn)疾病, 多發(fā)生于背部骨骼肌無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致頸肩胸背部疼痛痛，軟組織痛及關(guān)節(jié)周?chē)吹取?二.病因?yàn)轱L(fēng)寒、疲勞、外傷或睡眠位置不當(dāng)?shù)韧饨绮涣家蛩卮碳ぃ瑢?dǎo)致胸背部的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的急性或慢性的損傷、勞損，引起胸背肌筋膜纖維結(jié)締組織水腫、血管痙攣及肌纖維收縮，大量致痛物質(zhì)生成，同時(shí)刺激肌肉筋膜的痛覺(jué)感受器引起疼痛，形成粘連。急性期如果沒(méi)有得到及時(shí)和有效治療可轉(zhuǎn)為慢性病變。三.解剖人類(lèi)的脊柱呈S形，腰部向前彎，形成脊柱前凸，背部向后彎，形成脊柱后凸，與其他動(dòng)物的脊柱有很大的差異。美國(guó)密蘇里大學(xué)哥倫比亞分校的人類(lèi)學(xué)家卡羅爾·沃德說(shuō)：“脊柱原來(lái)是起拱頂作用的，一旦直立起來(lái)，它就不得不充當(dāng)承重的立柱了。”這種S形的脊柱從耗能的角度看，既經(jīng)濟(jì)又有效，維系著人體平衡和雙足移動(dòng)。但卻承受了過(guò)度的壓迫。椎骨在受到長(zhǎng)期擠壓時(shí)，椎間盤(pán)就可能會(huì)突出，壓迫脊椎神經(jīng)，引起疼痛。背痛是人類(lèi)最常見(jiàn)的身體不適之一，大多數(shù)人一生中總要忍受讓人渾身乏力的背痛。背肌勞損之癥，是腰背肌勞傷的組成部分，它與腰肌勞損，構(gòu)成人體軀干肌筋炎的總反應(yīng)。人體以脊椎為軸心，背、腰是人體軸心線中的較長(zhǎng)段落，支撐著機(jī)體動(dòng)態(tài)活動(dòng)的全過(guò)程。背肌，聚居于人體軀干的后上部，其生理構(gòu)成位置特殊，上接頭頸，下連腰腿，無(wú)論軀體的動(dòng)靜態(tài)活動(dòng)，都離不開(kāi)背部肌筋的參與，擔(dān)負(fù)著不同程度支撐力學(xué)負(fù)荷。因此，背部的肌筋炎是臨床上屬于常見(jiàn)多發(fā)性病癥。淺筋膜 胸背區(qū)的淺筋膜和項(xiàng)區(qū)的一樣分為淺層、深層。它富有皮脂腺和脂肪，有豐富的神經(jīng)、淺動(dòng)靜脈及淺淋巴管等分布，其中神經(jīng)為第1～12胸神經(jīng)后支的分支，動(dòng)脈來(lái)自肋間后動(dòng)脈、肩胛背動(dòng)脈和胸背動(dòng)脈等的分支。深筋膜 分淺、深二層。淺層薄弱，覆蓋于斜方肌和背闊肌表面，深層為胸腰筋膜。胸腰筋膜覆蓋于腰背部豎脊肌表面，較厚而且堅(jiān)韌；在胸背區(qū)較為薄弱，向上續(xù)項(xiàng)筋膜，內(nèi)側(cè)附于胸椎棘突和棘上韌帶，外側(cè)附于肋角，主要用于約束及保護(hù)深面的豎脊肌。在長(zhǎng)期局部負(fù)荷過(guò)重的情況下可導(dǎo)致胸背筋膜、肌肉損傷、粘連或變性，致使神經(jīng)受到卡壓，在其間的感覺(jué)神經(jīng)受到炎癥環(huán)境中致炎物質(zhì)的刺激及炎性水腫組織的壓迫而導(dǎo)致疼痛，屬缺血性疼痛。中醫(yī)認(rèn)為筋膜炎屬于慢性傷筋范圍，以局部經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血運(yùn)行不暢為主， 《靈樞本臟》曰： “血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣。 ”四．臨床表現(xiàn)有明顯的誘因，包括局部或臨近部位的損傷或慢性勞損病史,女性發(fā)病多于男性。主要表現(xiàn)為胸背部慢性持續(xù)性酸脹痛或鈍痛，疼痛呈緊束感或重物壓迫感。麻木感，疼痛晨起加重，活動(dòng)后減輕，過(guò)度活動(dòng)又加重?？梢蚓植渴軟龌蛉砥?、天氣變冷等誘發(fā)疼痛或加重疼痛，遇熱可減輕。重者可睡眠中痛醒，有時(shí)出現(xiàn)彈響。疼痛有時(shí)和情緒緊張有關(guān)。有時(shí)有感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)減退、感覺(jué)過(guò)度等癥狀。五．體格檢查通過(guò)體格檢查進(jìn)行診斷，包括骨骼肌生物力學(xué)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和激痛點(diǎn)檢查等。其中通過(guò)觸診確定激痛點(diǎn)十分重要且診斷準(zhǔn)確性較高。1. 激痛點(diǎn): 最先于1942年由Travell提出,為受累肌肉上的一點(diǎn)或多點(diǎn)過(guò)度應(yīng)激點(diǎn)，多位于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板區(qū)，對(duì)其進(jìn)行觸診時(shí)疼痛最劇烈且可引發(fā)牽涉痛，分為活躍性激痛點(diǎn) (Active Trigger Point)和隱性激痛點(diǎn) (Latent Trigger Point)，其中活躍性激痛點(diǎn)可出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，隱性激痛點(diǎn)則在受壓下才會(huì)引起疼痛?；钴S性激痛點(diǎn),特別是肌肉中的痛性結(jié)節(jié)，可引起局部疼痛并放散至其他部位,一般不按神經(jīng)節(jié)段分布。激痛點(diǎn)局部有不同程度的肌緊張或軟組織異常改變，以結(jié)節(jié)及條索包塊多見(jiàn)。胸背肌包括表層的胸背筋膜，以下分別為斜方肌、大菱形肌和小菱形肌，這些肌肉都與肩胛帶的岡上肌、岡下肌、小圓肌一樣以肩胛骨為附著點(diǎn)，常見(jiàn)背肌勞損好發(fā)生于下列次序：①斜方肌下胸部的斜行肌纖維（即十二胸椎棘突至肩胛間的纖維），以左側(cè)的病變尤為常見(jiàn)。②左肩胛內(nèi)緣附近的胸髂肋肌及肌筋膜。③大小菱形肌。④胸段棘肌及胸最長(zhǎng)肌。背肌肌病灶：與所產(chǎn)生病變部位的原組織結(jié)構(gòu)密切聯(lián)系，可形成顆粒型、索樣、塊狀等多形態(tài)化表現(xiàn)。病灶的觸診特點(diǎn)：①查體觸及病灶時(shí)的異常感與病者產(chǎn)生同步知覺(jué)。②病情的敏感期、麻痹期在同一病人身上產(chǎn)生不同反應(yīng)，麻痹期，病人反應(yīng)遲鈍；敏感期．患者特別敏感。麻痹期經(jīng)治療后，多趨向提高敏感度，可視為病情好轉(zhuǎn)征象。2. 伴有或不伴有脊柱側(cè)彎，相應(yīng)的肌肉痙攣、疼痛、活動(dòng)受限。可觸及局部皮膚和皮下組織增厚，可捫及條索、痛性結(jié)節(jié)和激痛點(diǎn)。用0.5%利多卡因痛點(diǎn)注射則疼痛消失。六.輔助檢查至今沒(méi)有充分證據(jù)表明常規(guī)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查可證實(shí)肌緊張帶或激痛點(diǎn)的客觀存在。仍有一些輔助檢查可能有應(yīng)用前景。1針刺肌電圖：將針與肌電圖儀器相連并緩慢刺入治療區(qū)域，觀察到運(yùn)動(dòng)單元活動(dòng)電位（motor unit action potentials，MUAPs）時(shí)即表明針位于激痛點(diǎn)附近，其形態(tài)與肌束震顫相似。2磁共振彈性成像：筋膜痛患者緊張帶的硬度 (9.0緊張帶的硬度態(tài)與肌較周?chē)∪饨M織約高50%3多普勒彈性超聲成像：隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，在本病的診斷方面會(huì)取得較好的進(jìn)展.4紅外熱像圖：一般炎癥或急性軟組織損傷，往往局部溫度升高，而長(zhǎng)期慢性勞損時(shí)，往往局部溫度降低。胸背部肌筋膜炎患者患側(cè)與健側(cè)的溫差明顯高于正常人，但診斷價(jià)值有限。尚未在臨床應(yīng)用的建議刪除。七. 診斷1．激痛點(diǎn)診斷：可觸及骨骼肌壓痛緊張帶；緊張帶上有高度敏感點(diǎn)；彈撥緊張帶可引起局部抽搐反應(yīng)；按壓激痛點(diǎn)可使癥狀再現(xiàn)；存在自發(fā)性牽涉痛或經(jīng)常引發(fā)牽涉痛。2.診斷性治療：在激痛點(diǎn)注射小劑量局部麻醉藥使疼痛消失。3激痛點(diǎn)特征1)肌腱的附著點(diǎn)或肌腹上有固定疼痛區(qū)和壓痛點(diǎn)，扳機(jī)點(diǎn)注射小劑量局麻藥疼痛消失。按壓痛點(diǎn)可引發(fā)區(qū)域性的不按神經(jīng)根感覺(jué)分布的分散痛。2)氣溫降低或疲勞時(shí)，疼痛加重。3)增加肌肉血流的藥物、理療或者鍛煉可使疼痛減輕。4)排除心肺疾病及局部占位性或破壞性病變。5)影像學(xué)X線與血清學(xué)檢查無(wú)異常。通過(guò)患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查和扳機(jī)點(diǎn)阻滯可明確診斷。八. 鑒別診斷胸背部疼痛病因較多，應(yīng)注意鑒別。1.脊柱結(jié)核：：雖然比較少見(jiàn)，但是臨床上早期有可能常誤診為胸背部肌筋膜炎，應(yīng)特別注意，其。脊柱結(jié)核的疼痛特點(diǎn)為為持續(xù)性、進(jìn)行性加重，無(wú)緩解期，疼痛的位置較深，位于脊柱區(qū)域，有叩擊痛。肌強(qiáng)直使局部脊柱屈伸活動(dòng)受限，晚期可出現(xiàn)椎間隙破壞、骨破壞、病理性骨折，伴有椎旁膿腫等。2.胸椎小關(guān)節(jié)紊亂：該病常伴有背部：有時(shí)可誘發(fā)肌筋膜炎，主要表現(xiàn)為勞動(dòng)后加重，壓痛點(diǎn)較深，局部肌肉無(wú)條索狀，淺層的痛點(diǎn)注射局麻藥物多不能緩解，與氣溫變化無(wú)關(guān)，胸椎CT可觀察胸椎小關(guān)節(jié)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以及骨質(zhì)增生情況。臨床上有時(shí)難以區(qū)分。胸椎CT可了解胸椎小關(guān)節(jié)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以及骨質(zhì)增生情況。胸椎小關(guān)節(jié)紊亂伴隨勞動(dòng)后加重，與氣溫變化無(wú)關(guān)，壓痛點(diǎn)較深，局部肌肉無(wú)條索狀，淺層的痛點(diǎn)注射局麻藥物多不能緩解。3.脊柱的原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤：腫瘤性可引起胸背部疼痛多表現(xiàn)持續(xù)性夜間痛，，因此患者就診時(shí)需詳細(xì)詢問(wèn)病史，胸椎MRI檢查可幫助鑒別診斷。此外需與胸膜炎、肺部疾病等予以鑒別。九．治療： 治療原則：減輕疼痛, 緩解骨骼肌的持續(xù)收縮和改善周?chē)难貉h(huán)。分為藥物治療和非藥物治療。1藥物治療包括口服非甾體類(lèi)抗炎藥、肌松鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜催眠藥等藥物和激痛點(diǎn)注射局部麻醉藥、鹽水，肉毒桿菌神經(jīng)毒素A（Botulinum neurotoxin A ，BTXA）等。替扎尼定作為中樞α2腎上腺素受體激動(dòng)劑, 一方面在腦干和脊髓水平抑制腎上腺素, 解除肌肉痙攣, 改善血流循環(huán), 打破疼痛環(huán)路; 另一方面抑制脊髓后角傷害性刺激的傳導(dǎo), 產(chǎn)生α2受體激動(dòng)劑特有的抗傷害感受作用, 有效鎮(zhèn)痛，對(duì)睡眠亦有調(diào)節(jié)作用，可改善疼痛引發(fā)的失眠。2非藥物治療包括針?lè)ㄖ委?。射頻松解治療是我們常用的方法，微創(chuàng)松解肌筋膜的局部粘連是治療本病的基本技術(shù)，50年代曾盛行手術(shù)分離肌筋膜治療，效果雖好但創(chuàng)傷較大，現(xiàn)基本上被微創(chuàng)技術(shù)替代。東方醫(yī)院疼痛科通常采用射頻肌肉松解術(shù)。3局部神經(jīng)阻滯：在病變?cè)缙谟谔弁床课痪植孔⑸?.5%-1%利多卡因和1ml復(fù)方倍他米松混合液，可緩解急性疼痛。十．康復(fù)和預(yù)后現(xiàn)代人的生活節(jié)奏越來(lái)越快，工作壓力也越來(lái)越大，許多人長(zhǎng)時(shí)間維持同一姿勢(shì)工作，該病有年輕化趨勢(shì)。臨床上現(xiàn)已有多種治療方法且療效確切，其中急性期治療較慢性期更易見(jiàn)效，因此應(yīng)盡量在急性期進(jìn)行早期治療，避免發(fā)展為慢性疼痛。初步治療獲得好轉(zhuǎn)后，更重要的是改善生活方式、工作習(xí)慣，改變坐姿，保證適當(dāng)和適量的運(yùn)動(dòng)，避免焦慮、憂郁等負(fù)面情緒，才可有效預(yù)防MPS的再次發(fā)作。1、防止潮濕，寒冷受涼。2、急性扭傷應(yīng)積極治療，安心休息，防止轉(zhuǎn)成慢性。 3、體育運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)時(shí)，要做好準(zhǔn)備活動(dòng)。 4、糾正不良的工作姿勢(shì)，如彎腰過(guò)久，或伏案過(guò)低等等。 5、不要久站久坐長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)固定的姿勢(shì)。6、防止過(guò)勞，在各項(xiàng)工作或勞動(dòng)中注意有勞有逸。7、注意飲食，控制體重。 8、注意勞動(dòng)習(xí)慣和勞作姿勢(shì)。9、不要睡太軟的床鋪。參考文獻(xiàn)1. 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徐宇航主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科 國(guó)外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，門(mén)診疼痛病人中，有93%的病人與肌筋膜炎有關(guān)，有75%的病人的唯一病因便是肌筋膜炎。肌筋膜炎，即骨骼肌的非感染性炎癥反應(yīng)。其基本病理是肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，從而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。它是機(jī)體富有白色纖維組織，如筋膜、肌膜、韌帶、肌腱、腱鞘、骨膜及皮下組織等的一種非特異性變化。是一種臨床常見(jiàn)，而又常被忽略或誤診的痛癥。如圖胸鎖乳突肌筋膜炎常被誤診為頭痛，甚至誤診為美尼爾氏綜合癥，甚至腦神經(jīng)病變等。 骨骼肌占了大約50%人體的重量，全身大約400塊骨骼肌，肌筋膜炎引起的最主要癥狀便是疼痛。可見(jiàn)，肌筋膜炎疼痛綜合癥是絕大多數(shù)疼痛的病因。它又被稱作肌纖維質(zhì)炎，是慢性肌肉疼痛疼痛的最主要原因。病因病機(jī)： 引起肌筋膜炎的原因是多個(gè)方面的。潮濕、寒冷的氣候環(huán)境，是最多見(jiàn)的原因之一，濕冷可使肌肉血管收縮，缺血，水腫引起局部纖維漿液滲出，最終形成纖維織炎。肌肉緊張，拉傷，一些特殊體位對(duì)特定肌肉的慢性傷害等慢性勞損為其另一重要發(fā)病因素，肌肉，筋膜受損后發(fā)生纖維化改變，使軟組織處于高張力狀態(tài)。從而出現(xiàn)微小的撕裂性損傷，最后又使纖維樣組織增多、收縮，擠壓局部的毛細(xì)血管和末稍神經(jīng)出現(xiàn)疼痛。其它如病毒感染、風(fēng)濕癥的肌肉變態(tài)反應(yīng)等都是誘因。其次如體內(nèi)缺乏鈣，鐵，鉀，維生素C，B1，B6，B12等也對(duì)肌筋膜炎的發(fā)生起到一定的作用。中風(fēng)癱瘓、身體畸形等也會(huì)導(dǎo)致身體有關(guān)肌肉慢性勞損，從而引起疼痛等。此外，慢性感染，憂郁，睡眠失調(diào)，甲狀腺功能低下，高尿酸血癥等疾病也經(jīng)常并發(fā)肌筋膜炎。臨床癥狀：肌筋膜炎能引起局部的疼痛，肌肉發(fā)緊，僵硬，運(yùn)動(dòng)受限，自主抽動(dòng)等等表現(xiàn)，不會(huì)要人的命，但卻讓人活得非常不舒服，也是很多人請(qǐng)假不上班的理由。肌筋膜炎是個(gè)非常常見(jiàn)的病癥，人的一生中幾乎都會(huì)受到程度不等的肌筋膜炎的困擾，美國(guó)人口中有14.4%的人有經(jīng)常性的骨骼肌疼痛，而其中很多是肌筋膜炎引發(fā)的。在肌筋膜炎面前，男女患病率沒(méi)有差別，也沒(méi)有明顯的年齡界限，甚至嬰兒都可能得這個(gè)病。當(dāng)然，隨著年齡增長(zhǎng)，患肌筋膜炎的可能性也逐漸增加了，中老年人也就因此成了這個(gè)病的主力軍。人們觀察發(fā)現(xiàn)，久坐不動(dòng)的人比經(jīng)常鍛煉身體的人更容易患這個(gè)病，整天弓腰駝背坐在電腦前發(fā)呆的人，便更是如此了。診 斷：1、局部疼痛、發(fā)涼、麻木、肌肉痙攣和運(yùn)動(dòng)障礙。2、疼痛常于清晨發(fā)作，活動(dòng)、熱敷后減輕或消失。3、有明顯的局限性壓痛。針刺或按壓激痛點(diǎn)可再現(xiàn)病人的疼痛，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端感傳痛。4、用針刺或普魯卡因痛點(diǎn)注射后疼痛消失。針刺或注射激痛點(diǎn)時(shí)，可出現(xiàn)局部抽搐反應(yīng)輔助檢查：X線檢查無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查抗“O”或血沉正?；蛏愿?。治 療：對(duì)于輕度患者，解除病因，局部保暖與熱敷，通?？刹恢味Ｖ兄囟然颊卟捎眉ね袋c(diǎn)針刺療法，往往有極其明顯的療效。2010年12月19日30097
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