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王作偉主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 許多患者在檢查頸椎的時候，發(fā)現(xiàn)自己的報告單上寫著“頸椎間盤突出、脊髓變性”等字樣，這個時候醫(yī)生就會告知情況嚴(yán)重，需要手術(shù)!這就讓不少患者非常糾結(jié)，真的就必須手術(shù)嗎?而在網(wǎng)上一查，都說脊髓變性了肯定要手術(shù)，而且術(shù)后可能還恢復(fù)不好。這是真的嗎?最近，宣武醫(yī)院王作偉主任就接診了一位62歲的女性患者。她在1年前就出現(xiàn)了右側(cè)上肢疼痛，雙下肢的酸麻、行走不穩(wěn)的情況，去了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)是脊髓型頸椎病，并告知脊髓變性了，需要盡快手術(shù)。當(dāng)時她覺得自己的癥狀不是特別嚴(yán)重，就沒有立即手術(shù)，服用了一些藥物，做了保守治療。但是今年她的癥狀越來越重，行走困難，要人扶著才能走，上肢也疼痛劇烈，什么活兒也干不了。這次，家里人就很重視了，去了不少醫(yī)院，都建議她盡快手術(shù)，有的醫(yī)生還說脊髓變性了，脊髓有了一定損傷，術(shù)后可能就恢復(fù)不好了。這讓她們一家很擔(dān)心，現(xiàn)在已經(jīng)不是手術(shù)不手術(shù)的問題，而是做了手術(shù)能不能恢復(fù)的問題了。為了進(jìn)一步治療，他們決定去北京大醫(yī)院再看看，最后找到了王主任。脊髓型頸椎病出現(xiàn)的脊髓變性是怎么回事?脊髓型頸椎病是頸椎病眾多類型中最危險的一型，它之所以這么危險，就是因為壓迫到脊髓。那報告當(dāng)中的脊髓變性又是怎么回事?簡單來說，就是脊髓受壓久了，脊髓缺血了，這種情況持續(xù)時間長了就產(chǎn)生了脊髓變性。如果再不盡快處理，繼續(xù)發(fā)展下去就會有脊髓壞死的可能，到那個時候患者就會癱瘓。所以，一旦確診為脊髓型頸椎病后，都是建議盡快手術(shù)，避免病情向最嚴(yán)重的情況(癱瘓)繼續(xù)發(fā)展。脊髓變性在頸椎的核磁共振片子上顯示很明確，椎管內(nèi)正常的脊髓是暗黑色的一條，而脊髓變性的地方顏色呈現(xiàn)變白、變淺。就像這位患者的片子，在頸5-6、頸6-7處的椎間盤有突出，而且嚴(yán)重壓迫到了后面的脊髓，尤其是頸5-6水平處的脊髓顯示變淺，提示有脊髓變性。術(shù)前影像學(xué)資料:脊髓變性了再做手術(shù)后還能完全恢復(fù)嗎?這還是需要根據(jù)患者術(shù)前的具體情況而定，如果患者術(shù)前脊髓變性很輕、時間短，術(shù)后的各項功能還是可以恢復(fù)的;但如果患者術(shù)前脊髓受壓時間特別久，變性也很嚴(yán)重，術(shù)后的癥狀就會恢復(fù)得很慢，甚至一部分功能出現(xiàn)不可逆的損傷，這時就不能完全恢復(fù)了。但相比完全癱瘓來說，盡早手術(shù)給脊髓減壓還是非常有必要的。這位患者在了解后就馬上同意了手術(shù)，王主任根據(jù)她的具體情況為她定制了微創(chuàng)的頸前路手術(shù)，并在其后為她成功完成手術(shù)。手術(shù)中在保護(hù)周圍神經(jīng)、脊髓、血管等組織的情況下，將兩個節(jié)段的椎間盤突出切除，給脊髓進(jìn)行了徹底減壓，并進(jìn)行內(nèi)固定建立頸椎的穩(wěn)定性。術(shù)后，她右上肢疼痛癥狀得到很快緩解，下肢麻木也得到了一定改善，在術(shù)后三天，她已經(jīng)可以自己獨(dú)立行走了，效果很好。術(shù)后影像學(xué)資料：其實，脊髓型頸椎病只要確診了，都是需要手術(shù)的，而且早做手術(shù)要比晚做的效果好很多，有時甚至是天壤之別，所以還是建議大家能早做就早做，不要拖到后面脊髓變性得很嚴(yán)重了再做。02月23日
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 今天呢，看一個脊髓性頸椎病的患者，保守2年癥狀加重，來做手術(shù)的患者，我們在多期視頻里邊介紹，診斷脊髓性頸椎病就不要保守，抓緊做手術(shù)。患者2年前就診斷脊髓性頸椎病，一直不重視。 最近的癥狀加重，實在是忍無可忍，無法承受了，才來做手術(shù)，這樣的話可能也影響他的治療效果，一定影響他的治療效果，你看他的患者間隙，上下間隙差異很大的，明顯狹窄，看正常間隙受累，堅信差異很大的，不能躲，這樣的患者一旦診斷，一定要及時手術(shù)，及時手術(shù)才能有更好的效果，這就是我們微創(chuàng)手術(shù)的一個過程，王二代哦，慢點(diǎn)。2024年11月27日68
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 一、局部麻醉后路脊柱內(nèi)鏡治療脊髓型頸椎病的機(jī)理1.減壓作用-后路脊柱內(nèi)鏡主要是通過擴(kuò)大椎管容積間接減壓。脊髓型頸椎病常由于頸椎退變，如椎間盤突出、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等導(dǎo)致椎管狹窄，脊髓受壓。后路手術(shù)可以去除部分椎板、增生的黃韌帶等，增加椎管的矢狀徑，從而減輕脊髓后方的壓迫，改善脊髓的血運(yùn)和空間。有人擔(dān)心解除后方壓迫能不能達(dá)到治療的目的？脊髓型頸椎病脊髓神經(jīng)根受壓，原理上主要來自前方的至壓物導(dǎo)致的物理壓迫。治療方法有兩種，一種是哪里有壓迫，就從哪里把至壓物拿掉，來解除給脊髓神經(jīng)根的壓迫。提點(diǎn)：手術(shù)風(fēng)險高，另外一種方法的機(jī)理是哪里有壓迫，就在相反的方向上進(jìn)行避讓。磨除部分椎板和黃韌帶，就達(dá)到了避讓壓迫緩解脊髓神經(jīng)根壓力的目的，該術(shù)式的特點(diǎn)是風(fēng)險小，可以局麻手術(shù)。2.穩(wěn)定脊柱-在一定程度上通過對椎板等結(jié)構(gòu)的有限處理，維持脊柱的穩(wěn)定性，避免過度破壞導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)。二、是否切除脊髓前方致壓物-后路脊柱內(nèi)鏡一般不直接切除前方的致壓物（如前方的椎間盤突出或骨化的后縱韌帶等）。它主要解決來自后方的壓迫因素，如黃韌帶肥厚等，對于前方致壓物的處理不是這種手術(shù)方式的主要目的。三、療效1.改善癥狀方面-部分患者術(shù)后脊髓功能得到改善，如肢體麻木、無力等癥狀減輕，步態(tài)不穩(wěn)情況可能好轉(zhuǎn)。有研究表明，在改善患者JOA（日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)）評分方面有一定效果，一般有效率在60%-80%左右，但具體療效因個體差異（如病情嚴(yán)重程度、病程長短等）有所不同。2.長期效果-對于單純由后方壓迫因素引起或多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，在維持長期減壓效果上有一定意義，但如果后續(xù)出現(xiàn)新的前方壓迫加重等情況，可能影響遠(yuǎn)期療效。?四、風(fēng)險?1.神經(jīng)損傷風(fēng)險-術(shù)中可能損傷脊髓或神經(jīng)根，雖然局部麻醉下患者能反饋神經(jīng)刺激癥狀，降低損傷風(fēng)險，但仍存在一定概率（約1%-2%）的神經(jīng)損傷，可能導(dǎo)致肢體感覺運(yùn)動功能障礙加重。2.出血風(fēng)險-手術(shù)區(qū)域存在血管，術(shù)中可能出現(xiàn)出血情況，尤其是椎管內(nèi)出血可能壓迫脊髓，不過這種情況發(fā)生率相對較低。3.感染風(fēng)險-同其他脊柱手術(shù)一樣，存在手術(shù)切口感染或椎管內(nèi)感染的風(fēng)險，一般感染率在1%以下。4.復(fù)發(fā)風(fēng)險-由于不能直接處理前方致壓物等原因，存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險，部分患者術(shù)后一段時間后可能再次出現(xiàn)脊髓受壓癥狀。2024年10月04日97
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 一、手術(shù)選擇依據(jù)?1.病變部位與范圍?-如果病變主要位于頸椎前方，如頸椎間盤突出壓迫脊髓前方，前路傳統(tǒng)全麻手術(shù)可能更合適。因為前路手術(shù)可以直接到達(dá)病變部位，進(jìn)行椎間盤切除、椎體間融合等操作，有效解除脊髓前方的壓迫。-若病變是由于頸椎后方的椎板增厚、黃韌帶肥厚等因素導(dǎo)致的椎管狹窄壓迫脊髓，后路局部麻醉脊柱內(nèi)鏡部分椎板和黃韌帶切除手術(shù)則更具優(yōu)勢，能夠針對性地去除后方的壓迫因素。同時后路手術(shù)也能夠間接的解除前方突出對脊髓的壓迫。大量的臨床病例已經(jīng)證明了這個觀點(diǎn)。2.脊髓受壓程度與形態(tài)?-對于脊髓前方單一節(jié)段或少數(shù)節(jié)段的局限性壓迫，前路手術(shù)可精確去除壓迫物。而脊髓多節(jié)段均勻受壓，特別是伴有頸椎管狹窄時，后路手術(shù)通過擴(kuò)大椎管容積來間接減壓脊髓可能效果更好。大量的臨床病例已經(jīng)證明，后路手術(shù)對少數(shù)節(jié)段或者多節(jié)段都有較好的療效。圖片3.患者身體狀況與耐受能力?-前路傳統(tǒng)全麻手術(shù)對患者身體狀況要求相對較高，需要患者能夠耐受全身麻醉以及較大的手術(shù)創(chuàng)傷。如果患者身體較為虛弱，不能耐受全麻或較大手術(shù)創(chuàng)傷，而后路局部麻醉脊柱內(nèi)鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，對患者身體的打擊較小，可能是更好的選擇。后路局麻手術(shù)適應(yīng)的患者更廣泛。圖片4.手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗與技術(shù)專長?-手術(shù)醫(yī)生在不同手術(shù)入路方面的經(jīng)驗和技術(shù)熟練程度也會影響手術(shù)方式的選擇。如果醫(yī)生對前路手術(shù)經(jīng)驗豐富，在符合手術(shù)指征的情況下可能優(yōu)先選擇前路手術(shù)；反之，如果在脊柱內(nèi)鏡后路手術(shù)方面技術(shù)精湛，則可能推薦后路手術(shù)。因此患者可以根據(jù)自己對疾病治療的理解，主動選擇治療的醫(yī)生及方法。?二、手術(shù)入路的利弊?1.前路傳統(tǒng)全麻手術(shù)-優(yōu)點(diǎn)-直接減壓效果好：對于脊髓前方的壓迫，如椎間盤突出等，能夠直接切除病變組織，迅速解除壓迫。-融合穩(wěn)定性好：在切除椎間盤后進(jìn)行椎體間融合，可以恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性，減少術(shù)后頸椎不穩(wěn)的風(fēng)險。-手術(shù)視野相對清晰：在直視下進(jìn)行操作，對于病變部位的處理較為準(zhǔn)確。-缺點(diǎn)-全身麻醉風(fēng)險：存在全麻相關(guān)的風(fēng)險，如呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等。-手術(shù)創(chuàng)傷較大：需要切開頸部前方的組織，對周圍肌肉、血管等結(jié)構(gòu)有一定的損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥。-融合相關(guān)并發(fā)癥：椎體間融合可能存在融合失敗、內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥（如鋼板螺釘松動、斷裂等）。2.后路局部麻醉脊柱內(nèi)鏡部分椎板和黃韌帶切除手術(shù)-優(yōu)點(diǎn)-局部麻醉風(fēng)險低：減少了全身麻醉相關(guān)的風(fēng)險，尤其適用于一些高齡或合并多種內(nèi)科疾病的患者。-微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷?。簩︻i椎后方的肌肉、軟組織損傷小，術(shù)后疼痛較輕，恢復(fù)快。-保留頸椎活動度：與前路融合手術(shù)不同，后路內(nèi)鏡手術(shù)一般不影響頸椎的活動度。-缺點(diǎn)-間接減壓局限性：主要是通過擴(kuò)大椎管容積間接減壓脊髓，對于脊髓前方的壓迫（如巨大椎間盤突出）可能減壓效果不佳。實際上，原先的弊病已經(jīng)被大通道手術(shù)所克服。圖片-操作難度大：脊柱內(nèi)鏡手術(shù)需要較高的操作技巧，手術(shù)視野相對較小，存在減壓不徹底的風(fēng)險。實際上，也被40-60厘米的顯示屏克服了。-學(xué)習(xí)曲線長：對于手術(shù)醫(yī)生來說，掌握這種手術(shù)技術(shù)需要較長的學(xué)習(xí)過程。確實是，如果已經(jīng)有8000例以上的經(jīng)驗，還有多長的學(xué)習(xí)曲線！就像登上了珠穆朗瑪峰的人，還怕泰山的艱險嗎？2024年10月03日75
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 治療脊髓型頸椎病的外科手術(shù)方法主要包括前路手術(shù)、后路手術(shù)以及前后路聯(lián)合手術(shù)，以下是它們各自的優(yōu)缺點(diǎn)：前路手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：1.直接去除來自前方的椎間盤突出物、骨贅等對脊髓的壓迫，減壓效果直接且確切。2.可以同時進(jìn)行椎間融合和內(nèi)固定，重建頸椎的穩(wěn)定性。3.手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，術(shù)后恢復(fù)相對較快。缺點(diǎn)：1.手術(shù)操作空間有限，對于多節(jié)段病變處理可能較為困難。2.存在損傷喉返神經(jīng)、食管等周圍組織的風(fēng)險。3.可能出現(xiàn)植骨不融合、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。后路手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：1.適用于多節(jié)段脊髓受壓或椎管狹窄的情況，手術(shù)操作相對簡單。2.可以間接擴(kuò)大椎管容積，減輕脊髓受壓。3.對頸椎前方的重要結(jié)構(gòu)干擾較小。缺點(diǎn)：1.不能直接去除前方的致壓物，減壓效果可能不如前路手術(shù)直接。2.可能導(dǎo)致頸椎后凸畸形的加重。3.術(shù)后可能出現(xiàn)軸性癥狀，如頸部疼痛、僵硬等。前后路聯(lián)合手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：1.綜合了前路和后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對于復(fù)雜的脊髓型頸椎病可以更全面地減壓和穩(wěn)定脊柱。2.適用于前后方均有嚴(yán)重壓迫或存在頸椎不穩(wěn)的情況。?缺點(diǎn)：1.手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險高。2.恢復(fù)時間長，患者承受的痛苦較大。3.醫(yī)療費(fèi)用較高。總之，選擇哪種手術(shù)方法需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情、影像學(xué)表現(xiàn)、身體狀況等多方面因素進(jìn)行綜合評估和決策。2024年07月14日142
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 脊柱內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)后入治療脊髓型頸椎病的手術(shù)過程通常包括以下步驟：術(shù)前準(zhǔn)備：患者進(jìn)行全面的身體檢查，包括影像學(xué)檢查（如磁共振成像MRI、計算機(jī)斷層掃描CT、正側(cè)位雙斜位過伸過屈X片等），以確定病變的位置和程度，并評估患者的整體健康狀況。醫(yī)生會與患者充分溝通手術(shù)風(fēng)險和預(yù)期效果，患者簽署知情同意書。體位與麻醉：患者通常采取俯臥位，頭部和頸部保持適當(dāng)?shù)奈恢?。我的手術(shù)主要采用局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜，很少使用全身麻醉。（一般OPLL三個間隙以上實施全麻）定位與切口：通過影像學(xué)檢查結(jié)果和體表標(biāo)志，在導(dǎo)航或者透視下確定病變節(jié)段的位置，并在相應(yīng)部位做一個小切口，一般長度約為1厘米。建立工作通道：在透視引導(dǎo)下，將內(nèi)鏡工作通道逐步置入到病變部位。示意圖：鏡子下切除壓迫脊髓的黃韌帶鏡下操作：內(nèi)鏡置入后，醫(yī)生通過內(nèi)鏡觀察病變組織，使用特殊的器械，如動力磨鉆、刨刀、髓核鉗、射頻電極等，小心地去除黃韌帶周圍的椎板、增生的骨贅等，對脊髓和神經(jīng)根進(jìn)行減壓。檢查與縫合：手術(shù)完成后，再次通過內(nèi)鏡檢查減壓效果，確保沒有殘留的壓迫因素。最后，縫合切口，覆蓋敷料。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：1.創(chuàng)傷?。呵锌谛。瑢χ車M織的損傷相對較小，術(shù)后恢復(fù)快。2.出血少：減少了術(shù)中出血的風(fēng)險。3.術(shù)后疼痛輕：較小的切口和創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后疼痛程度較輕。4.局部麻醉，術(shù)中患者和醫(yī)生能夠溝通，保證手術(shù)的安全。5.恢復(fù)快：患者能更快地恢復(fù)正?；顒雍凸ぷ?。缺點(diǎn)主要有：1.技術(shù)要求高：對醫(yī)生的操作技術(shù)和經(jīng)驗要求較高。2.視野受限：內(nèi)鏡下視野相對較窄，可能存在觀察不完全的情況。3.適應(yīng)癥拓展：不是所有的醫(yī)生都可以把脊髓型頸椎病患者做成這種微創(chuàng)方式。4.可能存在減壓不徹底：相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，有一定概率減壓不夠充分。臨床觀察，有的嚴(yán)重的患者，認(rèn)為是減壓不徹底，而實施再次開放返修手術(shù)并不能提高療效。因此脊髓型頸椎病一旦診斷，就需要盡快治療。診斷脊髓型頸椎病后，盡快微創(chuàng)手術(shù)的理由如下脊髓型頸椎病不治療的后果嚴(yán)重?；颊叩纳顮顟B(tài)比較差，常常生活無法自理。手術(shù)前步履蹣跚，出院前自己感覺步態(tài)有改善2‘微創(chuàng)手術(shù)過程簡便，術(shù)中是清醒狀態(tài)，風(fēng)險低。60歲以下的患者，常常自己一個人來手術(shù)治療即可。需要注意的是，手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、身體狀況以及醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)水平綜合考慮。2024年07月08日893
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王作偉主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 不少患者查出頸椎病后，發(fā)現(xiàn)不是頸椎受壓就是脊髓受壓，這兩種情況有什么不同呢?哪一種更嚴(yán)重呢?如果既壓迫到神經(jīng)，又壓迫到脊髓，又該怎么辦呢?頸椎病壓到神經(jīng)和脊髓，有什么不同?事實上，這個問題是在對比神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎病。頸椎病由于頸椎退化等各種原因?qū)е轮車纳窠?jīng)根、脊髓、血管等組織受壓，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列癥狀。根據(jù)受壓組織不同，頸椎病又分為許多類型，其中最常見的就是神經(jīng)根型頸椎病，最嚴(yán)重的就是脊髓型頸椎病。顧名思義，神經(jīng)根型頸椎病常由于頸椎間盤突出等原因?qū)е律窠?jīng)根受壓，患者常會出現(xiàn)上肢的放射性疼痛、麻木、無力等癥狀;而脊髓型頸椎病壓迫到脊髓，患者除了上肢癥狀外，還會出現(xiàn)下肢的走路踩棉花感、走路不穩(wěn)等情況。這兩種類型的頸椎病治療方案也略有不同，神經(jīng)根型頸椎病多數(shù)情況下保守治療就可以了，只有患者的病情嚴(yán)重，保守治療無效，嚴(yán)重影響生活了才會考慮手術(shù)干預(yù)。但脊髓型頸椎病是一旦確診就需要盡快手術(shù)的，保守治療效果不好，而且脊髓長時間受壓，可能會導(dǎo)致一些不可逆的功能障礙。既壓到神經(jīng)，又壓到脊髓，這種頸椎病要怎么辦?最近，宣武醫(yī)院王作偉主任接診了一位44歲的女性頸椎病患者。這位患者出現(xiàn)脖子疼痛、僵硬已經(jīng)有3年了，難受的時候會做熱敷、針灸，但在2個月前，她的右側(cè)上肢出現(xiàn)了放射性疼痛，麻木乏力，偶爾時不時還會出現(xiàn)走路腳底有踩棉感，這讓她非常難受，去了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查出頸椎病?；颊邽榱诉M(jìn)一步治療，最后找到王主任。從她的片子、查體等檢查結(jié)果上看，她的頸椎生理曲度消失，甚至有點(diǎn)反弓，而且在頸4-7多個節(jié)段出現(xiàn)了椎間盤突出，突出不僅壓迫到了神經(jīng)根，同時也壓迫到了脊髓。這種情況該怎么辦?這樣的情況，王主任建議進(jìn)行手術(shù)治療。兩者都受到壓迫，尤其是她出現(xiàn)脊髓受壓，并出現(xiàn)下肢走路問題，這時保守治療已經(jīng)沒有太大效果，這種情況還是要盡快手術(shù)處理。術(shù)前影像學(xué)資料：在獲得患者和家屬的同意后，王主任為她成功進(jìn)行了手術(shù)治療。手術(shù)對突出的椎間盤進(jìn)行了切除，給神經(jīng)根和脊髓進(jìn)行了徹底減壓，并給頸椎進(jìn)行內(nèi)固定，重建了穩(wěn)定性。術(shù)后，患者的上肢疼痛立馬得到極大緩解，不到第3天，她就已經(jīng)可以戴著頸托獨(dú)自行走了，其余的麻木、乏力癥狀也在逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后影像學(xué)資料：最后，不管您是神經(jīng)根受壓、脊髓受壓，還是兩個都受壓，出現(xiàn)類似上面這些癥狀時，都要及時去醫(yī)院檢查。若單純是神經(jīng)根型頸椎病，對生活影響不大，建議您先保守治療;若是壓到脊髓或兩個都壓到了，就要考慮盡快手術(shù)干預(yù)了。2024年04月26日1363
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