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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1型呼吸窘迫脊髓性肌萎縮癥（SMARD1）是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性神經(jīng)肌肉疾病，由IGHMBE2基因突變引起，該基因編碼免疫球蛋白μ結(jié)合蛋白2，導(dǎo)致進(jìn)行性脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性以及神經(jīng)肌肉接頭的信號(hào)傳遞障礙。絕大多數(shù)患者在出生后的第一年就出現(xiàn)了典型的無(wú)力癥狀。主要臨床特征是肢體遠(yuǎn)端肌肉萎縮和膈肌癱瘓，輕微的呼吸道感染都可以導(dǎo)致呼吸功能衰竭。因此要檢查呼吸功能和膈肌活動(dòng)度。該病需要永久支持性通氣。要預(yù)防感冒誘發(fā)的肺炎?？梢越o予保護(hù)神經(jīng)藥物（維生素B2、艾迪苯醌），改善肌肉力量的藥物（一水肌酸、硫辛酸），增加神經(jīng)傳遞藥物（沙丁胺醇、溴比斯的明），促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)育的藥物（神經(jīng)生長(zhǎng)因子）。基因治療在臨床前期顯示出令人鼓舞的效果，是未來(lái)治療SMARD1的有效方法。07月19日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 就像許多人第一次做父母一樣，Rachael和喬納森迎來(lái)了他們的第一個(gè)孩子，就在他們沉浸在初為人父母的快樂(lè)中時(shí)，嬰兒麥肯齊克倫被診斷出患有脊髓性肌萎縮癥(SMA)Ⅰ型，這是一種毀滅性的晚期神經(jīng)肌肉紊亂癥，聽(tīng)到這個(gè)消息后，宛如晴天霹靂，讓這對(duì)夫妻陷入了痛苦之中。但他們卻努力用笑容和快樂(lè)陪伴著自己的寶寶來(lái)度過(guò)余生。Rachael和喬納森突然得知這一不幸的消息，他們的女兒患有脊髓性肌萎縮癥（SMA）Ⅰ型。SMA是一種基因上的肌肉消耗性疾病，是2歲以下嬰兒的頭號(hào)基因殺手，而且這種疾病通常在前12個(gè)月是最致命的，存貨超過(guò)1年者非常罕見(jiàn)。Rachael說(shuō):“我沉默了，我記得一切都是模糊的，我想我會(huì)摔倒。就像在電影里一樣，我不太記得我們被告知麥肯齊的診斷之后發(fā)生了什么，但顯然我的丈夫進(jìn)入了警察模式，問(wèn)了很多問(wèn)題?！盧achael和喬納森現(xiàn)在必須享受他們和他們的女兒在一起的每一分每一秒，因?yàn)樗麄儗o(wú)力的看著她慢慢地失去移動(dòng)的能力，最后停止呼吸。Rachael說(shuō):“現(xiàn)在，我們把所有的注意力都放在了麥肯齊身上，給了她所有的愛(ài)?！薄八龥](méi)有意識(shí)到她應(yīng)該能夠移動(dòng)她的胳膊和腿的事實(shí)?！彼恢浪幸粋€(gè)愛(ài)她的爸爸媽媽。生命是一場(chǎng)又一場(chǎng)的相遇和別離，是一次又一次的遺忘和開(kāi)始。每個(gè)人來(lái)到世上，都是匆匆過(guò)客，有些人與之邂逅，轉(zhuǎn)身忘記；有些人與之擦肩，必然回首。在這大千世界，偶然相遇。SMA是什么脊髓性肌萎縮癥（spinalmuscularatrophy，SMA）是一種由脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退化引起的神經(jīng)肌肉性疾病，患者主要表現(xiàn)為進(jìn)行性、對(duì)稱(chēng)性四肢和軀干肌肉無(wú)力、萎縮，重癥患兒常死于呼吸衰竭。SMA是造成嬰幼兒死亡最常見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病之一，不同人群中的致病基因攜帶頻率在1/40~1/50，新生兒的發(fā)病率約為1/10000。如果按照中國(guó)每年1700萬(wàn)左右的出生人口計(jì)算，就意味著SMA每年可能會(huì)給1700個(gè)家庭帶來(lái)苦難。1991年，國(guó)際脊髓性肌萎縮癥聯(lián)盟正式確立了SMA的分類(lèi)方案，他們根據(jù)患者發(fā)病年齡和運(yùn)動(dòng)功能，將SMA分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3個(gè)型別。后來(lái)，又增加了Ⅳ型和0型。這里繪制了一個(gè)表格，僅供大家參考。脊髓性肌肉萎縮癥第一型(重度SMAtypeⅠ)：屬于嚴(yán)重型之脊髓性肌肉萎縮癥(Werdning-HoffmannDisease)在出生六個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)癥狀，病患嚴(yán)重?zé)o力且呈現(xiàn)四肢類(lèi)似青蛙狀；嚴(yán)重肌肉張力減退；頸部控制不良、吞咽及呼吸困難合并哭聲無(wú)力。一般在兩歲前就會(huì)因呼吸衰竭而死亡。脊髓性肌肉萎縮癥第二型(中度SMAtypeⅡ)：屬于中度型之脊髓性肌肉萎縮癥(Intermediate)，其癥狀常出現(xiàn)于出生后六個(gè)月至一歲半之間，病患之下肢呈對(duì)稱(chēng)性之無(wú)力，且以肢體近端較為嚴(yán)重，患者可以坐但是無(wú)法自行站立或走路，肌腱反射消失或減弱。患者大多可存活至4歲以上，少數(shù)則在孩童期因呼吸道感染而死亡。脊髓性肌肉萎縮癥第三型(輕度SMAtypeⅢ)：屬于輕度型之脊髓性肌肉萎縮癥(Kugelberg-WelanderDisease)，其癥狀從一歲半至成年皆可能發(fā)生，病患以輕度、對(duì)稱(chēng)之肢體近端肌肉無(wú)力為表現(xiàn)，下肢較上肢易受侵犯，在跑步、跳躍及上下樓梯時(shí)會(huì)有肌肉無(wú)力肌腱反射減弱，故常需輪椅或拐杖輔助。此類(lèi)患者存活較為長(zhǎng)期。由于脊髓性肌肉萎縮癥(SMA)是孩童發(fā)生率第二高的體染色體隱性遺傳疾病，新生兒發(fā)病率大約是一萬(wàn)分之一，帶因率約1/40~1/50。目前已知造成此癥的原因主要是與位于第五條染色體5q11.2-13.3區(qū)域的基因有關(guān)。其中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因(SMN)與SMA疾病的關(guān)聯(lián)性最大。一般正常人的兩條第5號(hào)染色體皆有兩個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因(SMNgene)：包括靠近染色體末端的SMN1基因與靠近染色體中節(jié)的SMN2基因。少數(shù)正常人只有SMN1基因，而無(wú)SMN2基因。SMN1基因轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)譯出來(lái)的為穩(wěn)定且具完整功能之蛋白質(zhì)；而SMN2基因轉(zhuǎn)錄出來(lái)的多為不穩(wěn)定之蛋白質(zhì)。約95%的SMA患者都可以診斷出SMN1基因有大片段缺失的情形發(fā)生。其中大部分SMAtypeI患者的SMN1基因發(fā)生了同型合子的缺失突變；許多SMAtypeII患者是其中一套SMN基因發(fā)生缺失突變，另一套SMN基因發(fā)生轉(zhuǎn)換(SMN1基因轉(zhuǎn)變成SMN2基因)；SMAtypeIII的患者，其兩套SMN1基因可能都轉(zhuǎn)變成SMN2基因。SMN2的基因子目與SMA疾病嚴(yán)重度呈反比，因此越多表示越嚴(yán)重。至于少數(shù)未發(fā)現(xiàn)SMN基因大片段缺失或轉(zhuǎn)換的SMA患者，則可能在SMN基因上發(fā)生一些小突變而致病。SMA不同程度的癥狀這個(gè)問(wèn)題在1995年有了基因?qū)用娴拇鸢?。法?guó)的科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，95%的SMA病例，不論其類(lèi)型如何，都是由5號(hào)染色體長(zhǎng)臂5q13區(qū)域的SMN1基因純合缺失引起的。原來(lái)，在人類(lèi)的5號(hào)染色體長(zhǎng)臂上，存在著兩個(gè)高度同源的SMN基因：一個(gè)是位于端粒側(cè)的SMN1，另一個(gè)是位于著絲粒側(cè)的SMN2。SMN1基因表達(dá)全長(zhǎng)且有功能的SMN蛋白，而SMN2基因表達(dá)的主要是長(zhǎng)度縮短、功能不全的SMN蛋白。SMN2基因與SMN1基因幾乎完全一樣，只是在第7外顯子的一個(gè)位點(diǎn)處發(fā)生了C→T的替換，所以在轉(zhuǎn)錄成mRNA經(jīng)過(guò)剪接后就少了一段，產(chǎn)生的是長(zhǎng)度縮短、功能不全的SMN蛋白。不過(guò)，也有一小部分（約15%）SMN2基因轉(zhuǎn)錄成的mRNA是完整的，因此能產(chǎn)生完整有功能的SMN蛋白。所以，當(dāng)患者的SMN1基因缺失時(shí)，就只能依靠SMN2基因表達(dá)的蛋白了。但是，SMN2基因表達(dá)的蛋白不足以維持生命所需，所以就會(huì)導(dǎo)致脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退化。研究發(fā)現(xiàn)，SMN2基因的拷貝數(shù)越多，患者的癥狀就越輕。不過(guò)科學(xué)家們認(rèn)為，雖然SMN2基因的拷貝數(shù)是SMA嚴(yán)重程度的主要決定因素，但卻不是唯一的決定因素。比如有Ⅲ型SMA成年患者，其SMN2基因拷貝數(shù)只有2，但卻因?yàn)橐粋€(gè)特殊的點(diǎn)突變產(chǎn)生了全長(zhǎng)的SMN蛋白，所以只表現(xiàn)出輕微的癥狀。因此，在給患者家屬做遺傳咨詢(xún)時(shí)要格外謹(jǐn)慎，不能單靠SMN2基因拷貝數(shù)就斷言患者癥狀的嚴(yán)重程度。SMA救星既然在基因?qū)用娓闱宄薙MA的致病原因，那么我們就可以從源頭上去治療了。不過(guò)，這說(shuō)起來(lái)容易做起來(lái)難。比如，以SMN2基因?yàn)榘悬c(diǎn)的反義寡聚核苷酸藥物，Spinraza（nusinersen）前前后后走過(guò)了十幾年才得以問(wèn)世，成為首個(gè)SMA治療藥物。早在2003年，冷泉港實(shí)驗(yàn)室的科學(xué)家合成了一個(gè)RNA樣分子，在實(shí)驗(yàn)室的培養(yǎng)皿里，改變了SMN2基因的表達(dá)，讓SMN2基因成功合成了正常的SMN蛋白，這給后來(lái)的藥物Spinraza打下了基礎(chǔ)。經(jīng)過(guò)制藥公司與科學(xué)家們的一系列合作，以及大量的實(shí)驗(yàn)室和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究之后，在2011年，Spinraza才終于走向了臨床。2016年，《柳葉刀》報(bào)道了Spinraza的Ⅱ期臨床研究結(jié)果：與沒(méi)有藥物之前SMA患兒的情況相比，在脊髓周?chē)哪X脊液里注射Spinraza的重癥SMA患兒生命顯著得以延長(zhǎng)，而且這些患兒的運(yùn)動(dòng)能力也得到了極大的改善。接受治療的20名SMA患兒中，有13個(gè)患兒活過(guò)了2-3歲，而且他們都是靠自主呼吸；要知道，在沒(méi)有藥物的時(shí)候，這些患兒都需要呼吸機(jī)維持呼吸且預(yù)期壽命不超過(guò)2歲。2016年12月23日，Spinraza獲得了美國(guó)上市批準(zhǔn)。2017年5月30日，Spinraza獲得了歐盟上市批準(zhǔn)。歐美的SMA患兒終于有了救命藥。另一種很有希望的療法就是基因治療。這種療法利用一種病毒載體（自身互補(bǔ)腺相關(guān)病毒載體9，scAAV9）將SMN1基因遞送至運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，誘導(dǎo)SMN蛋白的持續(xù)快速表達(dá)，以此來(lái)緩解疾病癥狀。2017年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上公布的Ⅰ期臨床研究結(jié)果顯示，參與這項(xiàng)臨床試驗(yàn)的全部15名患兒都活過(guò)了兩歲！文章一開(kāi)始提到的小姑娘Evelyn就是這幸運(yùn)的1/15。SMA患者再一次迎來(lái)了新希望，基因治療讓人們對(duì)這種致命的罕見(jiàn)病不再束手無(wú)策！附天價(jià)藥物入醫(yī)保2016年12月23日由渤健公司（BiogenIdecLtd）研發(fā)的SMA治療藥物諾西那生鈉注射液(Spinraza)首次在美國(guó)作為特效藥獲批。諾西那生鈉注射液2019年4月28日，諾西那生鈉注射液作為首款治療5qSMA的特效藥批準(zhǔn)進(jìn)入中國(guó)。5qSMA是SMA最常見(jiàn)的形式，約占所有SMA病例的95%。但因?yàn)槠?0萬(wàn)元的價(jià)格，被稱(chēng)為“天價(jià)”藥。過(guò)去，中國(guó)國(guó)家醫(yī)保目錄從未有過(guò)一款高價(jià)罕見(jiàn)病藥進(jìn)入過(guò)醫(yī)保，高價(jià)罕見(jiàn)病藥物指年治療費(fèi)超過(guò)100萬(wàn)元且終身使用的藥物。很多家庭年收入只有幾萬(wàn)塊錢(qián)。能夠把這些特效藥納入醫(yī)保，是罕見(jiàn)病患者一直期盼的事情。醫(yī)保談判常態(tài)化以來(lái)，也將此類(lèi)藥品納入了是重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。國(guó)家和患者以及藥企三方都很想讓這些藥物進(jìn)入醫(yī)保，但是藥企一方不想大幅降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保，而醫(yī)保一方則想要降價(jià)到位才愿意買(mǎi)單。這一僵持之下2020年國(guó)會(huì)談判中，渤健的談判代表根本沒(méi)有出現(xiàn)。而打破這種僵局的是另一家藥企。2020年8月，羅氏(RHHBY.US)的神經(jīng)創(chuàng)新藥物利司撲蘭(Evrysdi)口服溶液在美國(guó)獲批，作為全球首個(gè)SMA口服藥品，此藥品適應(yīng)癥更廣，價(jià)格也低于諾西那生鈉。在其競(jìng)爭(zhēng)下，諾西那生鈉注射液降到了55萬(wàn)。利司撲蘭口服溶液此外，中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)對(duì)于5qSMA患者的援助：“1+5”和“1+2”。第一年度負(fù)荷劑量患者需要6針，患者只需要買(mǎi)1針使用后，可援助5針。后續(xù)維持劑量每年度需要3針，患者只需要購(gòu)買(mǎi)并使用1針后，可援助2針。也就是每年度只需要1針的55萬(wàn)元。這個(gè)降價(jià)和中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)援助讓更多SMA患者可以使用的起這款特效藥。有些地方專(zhuān)屬的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷(xiāo)。2021年1月27日就有一則：“天價(jià)”藥費(fèi)不再愁！55萬(wàn)元特效藥，可以報(bào)銷(xiāo)37.3萬(wàn)元”的新聞。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，李先生拿著結(jié)算單一臉欣喜，他的女兒在醫(yī)院首次接受諾西那生鈉注射液治療后，打印發(fā)票清單上顯示總共需要支付55萬(wàn)元，其中，保險(xiǎn)合規(guī)納入費(fèi)用為55萬(wàn)元，本次報(bào)銷(xiāo)約37.3萬(wàn)元，個(gè)人繳費(fèi)17.9萬(wàn)元。醫(yī)院一站式結(jié)算，讓更多的SMA患者用藥的可能，以及其他罕見(jiàn)病患者看到了特效藥解“渴”的希望。圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)從70萬(wàn)到55萬(wàn)，再到部分地區(qū)18萬(wàn)，已經(jīng)減少了很巨大的一筆費(fèi)用了。而就在還差1個(gè)月就到2022年的時(shí)候，又一則關(guān)于此藥的消息。據(jù)悉，近日渤健的諾西那生鈉注射劑已經(jīng)醫(yī)保談判成功。這次的成功，無(wú)疑是開(kāi)創(chuàng)了高價(jià)罕見(jiàn)病藥品納入醫(yī)保的先河，對(duì)臨床治療和產(chǎn)業(yè)發(fā)展都具有重要意義。2022年07月14日1259
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王鑫主治醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 兒童康復(fù)科 脊髓性肌萎縮癥（SMA）是一種由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因1（SMN1）突變所致的神經(jīng)肌肉病，是最常見(jiàn)的嬰幼兒致死性常染色體隱性遺傳病之一。雖然目前還沒(méi)有根治的方法，但隨著新的治療藥物的研發(fā)和康復(fù)治療的早期介入，許多病人獲得更長(zhǎng)的生存期，生活質(zhì)量得到提高。目前主要的治療方法有：藥物治療諾西那生鈉諾西那生鈉是第一種獲批的治療SMA的精準(zhǔn)靶向治療藥物，于2016年底在美國(guó)首次獲批，并于2019年4月在中國(guó)上市。目前在筆者所在的醫(yī)院有約50例患者應(yīng)用該藥物。該藥物的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)個(gè)體患者治療預(yù)期獲益的個(gè)體化專(zhuān)家評(píng)估，并權(quán)衡本品治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)后做出治療決策。出生時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的肌張力減退和呼吸衰竭的患者（尚未對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行研究），由于重度SMN蛋白質(zhì)缺乏可能無(wú)法獲得具有臨床意義的獲益。劑量：推薦劑量為每次12mg（5ml）。診斷后應(yīng)盡早開(kāi)始本品治療，于第0天、第14天、第28天和第63天給予4次負(fù)荷劑量，此后每4個(gè)月給予一次維持劑量。療程：由于目前臨床應(yīng)用時(shí)間較短，尚未獲得關(guān)于諾西那生納長(zhǎng)期療效的數(shù)據(jù)。應(yīng)定期評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)和治療應(yīng)答，根據(jù)患者個(gè)體的具體情況決定是否需要繼續(xù)治療。漏用或延遲給藥：如果負(fù)荷劑量延遲或漏用，應(yīng)盡快給予本品，兩次給藥間隔至少14天，并按規(guī)定的頻率繼續(xù)給藥。如果維持劑量延遲或漏用，應(yīng)盡快給予本品，并繼續(xù)每4個(gè)月一次給藥。給藥方法：筆者所在的醫(yī)院選擇在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行藥物應(yīng)用，采用經(jīng)腰椎穿刺鞘內(nèi)給藥。利司撲蘭2021年6月，中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局正式批準(zhǔn)了利司撲蘭用于治療2月齡及以上患者的脊髓性肌萎縮癥（SMA）,這是首個(gè)在中國(guó)獲批治療SMA的口服治療藥物。該藥物根據(jù)患兒體重確定給藥劑量。上述兩種藥物均是通過(guò)調(diào)節(jié)相關(guān)基因的表達(dá)，提高功能性SMN蛋白水平，延緩疾病進(jìn)展，不同的是諾西那生納通過(guò)鞘內(nèi)注射給藥，而利司撲蘭可通過(guò)口服給藥。這些藥物將為中國(guó)的SMA患者和家庭提供更多的治療選擇。目前已在多個(gè)省市進(jìn)入醫(yī)保目錄，對(duì)于大多數(shù)家庭，是一種目前可以接受的治療方案。唑基瑪2019年5月24日FDA批準(zhǔn)Zolgensma（唑基瑪）在美國(guó)上市，該藥是一種基于腺相關(guān)病毒9型載體的基因療法，用于治療2歲以下患有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因1等位突變導(dǎo)致的脊髓性肌萎縮癥的兒童患者，它可以透過(guò)血腦屏障，為單次靜脈注射給藥，一次給藥有望達(dá)到長(zhǎng)久的治療效果，不過(guò)，一次性治療定價(jià)為數(shù)百萬(wàn)美元，對(duì)于普通家庭來(lái)說(shuō)，仍是可望不可即的一種治療方式。在名為START的1期臨床試驗(yàn)中，15名1型SMA患者接受了Zolgensma的治療。在24個(gè)月的隨訪(fǎng)時(shí)，所有患者都仍然活著，而且不需要呼吸機(jī)永久協(xié)助呼吸。92接受治療劑量Zolgensma治療的患者能夠在不接受協(xié)助的情況下，自主維持坐姿超過(guò)5秒。這是1型SMA患者從未達(dá)到的里程碑。這款基因療法有潛力為接受治療的患者帶來(lái)持續(xù)長(zhǎng)久的療效。值得注意的是，目前上市的治療藥物，無(wú)論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，用于臨床治療時(shí)間均不長(zhǎng)，它們的遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)仍有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證?？祻?fù)治療對(duì)于SMA患兒來(lái)說(shuō)，功能障礙并不僅限于肌力的減退，在臨床中所見(jiàn)的患兒，關(guān)節(jié)攣縮是普遍存在的，因此，定期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估，根據(jù)患兒的功能水平采取相應(yīng)的科學(xué)康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行包括物理治療(PT)、作業(yè)療法、結(jié)合支具或矯形器、規(guī)律運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等在內(nèi)的綜合康復(fù)治療仍是目前干預(yù)、延緩疾病進(jìn)展的主要手段，這些治療手段對(duì)于SMAⅡ型和SMAⅢ型的孩子尤為重要。即使今后應(yīng)用“可治療藥物”，康復(fù)訓(xùn)練仍應(yīng)貫穿治療全程。通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合物理因子治療，刺激患兒肌肉收縮，誘導(dǎo)患兒主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，來(lái)維持肌肉的豐度，改善肌力或延緩肌肉萎縮；通過(guò)推拿治療、蠟療維持患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)度，延緩關(guān)節(jié)的攣縮；通過(guò)作業(yè)療法，維持或改善雙上肢的功能，對(duì)于患兒將來(lái)進(jìn)行刷牙、進(jìn)食、梳洗、穿衣等日常生活活動(dòng)的習(xí)得或維持具有重要的意義；另外，SMA患兒由于呼吸肌的肌力減退，咳嗽力量較弱，一旦發(fā)生感染，呼吸道清理功能差，長(zhǎng)期的呼吸訓(xùn)練也是必要的，對(duì)于配合能力比較好的孩子，在醫(yī)院進(jìn)行呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)后，出院后需長(zhǎng)期堅(jiān)持訓(xùn)練，通過(guò)腹式呼吸訓(xùn)練增加通氣量，通過(guò)疊加咳嗽改善排痰力量等。環(huán)境改造SMA患兒所存在的運(yùn)動(dòng)功能障礙，目前臨床治療介入后能有限延緩疾病的快速進(jìn)展，對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能的進(jìn)一步改善仍存在較多不確定性，所以對(duì)于SMA患兒的家庭來(lái)說(shuō)，進(jìn)行家庭環(huán)境的改造，比如開(kāi)關(guān)較低的淋浴器，帶有坡度的門(mén)檻，能增加患兒的日常生活自理程度，提高社會(huì)參與度，提高患兒的整體生活質(zhì)量。縱有疾風(fēng)起，人生不言棄。對(duì)于SMA患兒的康復(fù)，需要醫(yī)院、家庭及社會(huì)共同參與，幫助這一類(lèi)孩子更好的沐浴在陽(yáng)光下，享受生命的樂(lè)趣。2022年04月07日931
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趙書(shū)營(yíng)主管康復(fù)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒腦病康復(fù)診療中心 脊髓性肌萎縮癥（spinal muscular atrophy，SMA）是一種常染色體隱性遺傳性疾病。SMA是由于人類(lèi)5號(hào)染色體上的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因1（survival motor neuron gene1，SMN1）純合缺失或者突變導(dǎo)致，SMN1基因存在于染色體5q11-5q13區(qū)。在遺傳致死性疾病中，僅次于囊性纖維化；每6000-10000名存活新生兒中就有一名SMA患兒。人群中，每35人到50人中即有一名SMA致病基因攜帶者。 SMA患者的脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、腦干神經(jīng)元變性，導(dǎo)致肌無(wú)力，嚴(yán)重的如果影響肋間肌、膈肌等呼吸肌，呼吸功能受影響，可能直接導(dǎo)致死亡。 常染色體隱性遺傳是指致病基因在常染色體上，男女患病風(fēng)險(xiǎn)是一樣的；且兩條染色體上同時(shí)存在致病基因時(shí)才會(huì)導(dǎo)致SMA，一條染色體上有致病因素，但另外一條染色體正常時(shí)，為SMA攜帶者，不發(fā)病。 SMA分型 SMA分型是根據(jù)患者的發(fā)病年齡、運(yùn)動(dòng)能力和壽命情況進(jìn)行制定。 1.SMAI型（嚴(yán)重型）：最嚴(yán)重，呼吸肌麻痹患兒易合并肺部感染，也是此型患兒死亡的主要原因。 2.SMAII型（中間型）：6～18個(gè)月發(fā)病，此型的部分患兒在外力支持下可坐立，有些患兒則可以不在外力支撐下坐立，甚至可以借助外力站立，但無(wú)法走動(dòng)，存活年齡10～40歲不等。 3.SMAⅢ型（青年型）：18個(gè)月后發(fā)病，但真正發(fā)病年齡范圍較寬?；颊吣軌颡?dú)立行走且生存期長(zhǎng)短不等。 4.SMAⅣ型（成人型）：發(fā)病年齡至今沒(méi)有得到公認(rèn)，如果患者不出現(xiàn)吞咽和呼吸的困難，可以終身正常行走且擁有正常的生存期。 SMA的診斷 SMA的診斷基于臨床癥狀表現(xiàn)情況，如張力減退、輕度肢體癱瘓、反射消失和肌纖維自發(fā)性收縮等。電生理學(xué)、肌肉活組織檢查和分子遺傳學(xué)的診斷是三個(gè)臨床常用的診斷方法。 肌電圖診斷是幫助確定疾病是否影響到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，神經(jīng)根、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭以及肌纖維情況，是鑒別診斷的重要方法。當(dāng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)元電生理傳導(dǎo)是完整時(shí)，SMA患者的肌電圖結(jié)果會(huì)表現(xiàn)出去神經(jīng)活性。 SMA患者的肌肉的組織病理學(xué)結(jié)果顯示Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纖維萎縮，在I型中又可以觀察到肥大的肌纖維或者肌肉群，卻不是SMA患者特有的表現(xiàn)。僅通過(guò)肌肉的組織病理學(xué)結(jié)果是不能確診SMA病，但可排除其他的肌源性疾病如中央核分裂和肌原纖維的紊亂等疾病。 基因遺傳學(xué)檢測(cè)可以為SMA患者提供明確的診斷，也是唯一確診的方法，外顯子7的缺失就能證明SMNI基因的無(wú)效。SMA患者有一個(gè)SMN1基因的拷貝。這個(gè)基因也存在突變，如：點(diǎn)突變、插入或點(diǎn)缺失導(dǎo)致純合基因病。分子診斷比其他兩種診斷方法準(zhǔn)確、損傷又小可以在診斷不明確的情況下為患者提供一定的指導(dǎo)方向。 SMA的治療 （一）一般治療 1．呼吸系統(tǒng)的護(hù)理：肺部疾病是最主要的并發(fā)癥。也是Ⅰ型和Ⅱ型SMA的致死原因。也有少數(shù)的Ⅲ型SMA患者受到影響。嚴(yán)重的肌肉萎縮導(dǎo)致這些患者只能長(zhǎng)期臥床或偶爾在攙扶下起身。他們無(wú)法用力咳嗽排出呼吸道的分泌物，因此患者很容易發(fā)生肺部周期性感染，這又會(huì)加劇肌肉萎縮程度（尤其是呼吸?。瑢?dǎo)致肺不張、肺萎縮，并容易在夜間出現(xiàn)肺換氣不足。這些患者可能會(huì)需要迅速外界提供呼吸支持，如機(jī)械通氣，必要時(shí)可能需要?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)以挽救患者生命，但目前法國(guó)對(duì)這種損傷性的方法是否符合倫理道德展開(kāi)了爭(zhēng)論。這些患者需要及時(shí)的抗生素治療，包括注射相應(yīng)疫苗以防止肺部感染，延緩疾病的進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量。 2．營(yíng)養(yǎng)支持：SMA患兒會(huì)出現(xiàn)多種胃腸疾病，如胃食管返流、便秘、腹脹和胃排空遲鈍。返流是導(dǎo)致死亡的重要因素，重者可導(dǎo)致呼吸停止，輕者可造成吸人性肺炎?；颊邞?yīng)避免高脂肪食物的攝入，因?yàn)楦咧臼澄飼?huì)延遲胃排空時(shí)間增加反流的幾率。治療胃食管返流的藥物包括胃酸中和劑和胃分泌抑制劑，因疾病的特殊性不主張使用胃動(dòng)力藥。SMA患者要注意體重的控制，根據(jù)體重身高比保持低于正常人體重身高比。合理控制飲食，避免肥胖。 康復(fù)訓(xùn)練 Meldrum等報(bào)道有規(guī)律的體育鍛煉可以幫助SMA患兒加強(qiáng)肌肉和關(guān)節(jié)力量，增加骨骼肌密度，提高腸活動(dòng)度。在日常生活中最好讓患兒進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，如游泳等。合適的運(yùn)動(dòng)對(duì)恢復(fù)患兒的自尊、融入社會(huì)和保持身體健康十分重要。由于肌肉萎縮造成的肢體運(yùn)動(dòng)的限制，最終會(huì)引起脊柱畸形、行走困難，難以進(jìn)行日常生活活動(dòng)，常有疼痛、骨折的現(xiàn)象發(fā)生。根據(jù)情況，SMA患兒需接受睡眠監(jiān)測(cè)；如吞咽能力較弱，或因顎關(guān)節(jié)攣縮而影響說(shuō)話(huà)或聲音不足，需要進(jìn)行言語(yǔ)治療評(píng)估。 對(duì)病情進(jìn)展緩慢者，物理治療、矯形支具是矯治脊柱及關(guān)節(jié)畸形的主要方法。而且適量、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸訓(xùn)練可以幫助患兒增加肌肉力量，改善運(yùn)動(dòng)及呼吸功能。康復(fù)干預(yù)，對(duì)于肌肉萎縮造成關(guān)節(jié)畸形、疼痛，可以起到預(yù)防和姿勢(shì)矯正、控制疼痛、減緩攣縮等作用，可提高患兒及其家庭的生活質(zhì)量，減輕生活負(fù)擔(dān)。 （二）藥物治療 目前，還沒(méi)有藥物能夠治愈SMA疾病。各種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，神經(jīng)保護(hù)及促進(jìn)合成代謝的藥物治療均只能延緩病程進(jìn)展，其他干細(xì)胞和基因治療處于臨床實(shí)驗(yàn)階段。 目前，世界范圍內(nèi)都在研究治療SMA的方法。一是給患者提供完整的SMN1基因：AveXis公司的AVXS-101目前正在臨床實(shí)驗(yàn)中，且獲得了FDA突破性療法認(rèn)定。二是調(diào)節(jié)SMN2基因的可變剪接，使其更多地編碼完整功能的SMN蛋白。Biogen和Ionis制藥聯(lián)合開(kāi)發(fā)的Spinraza，羅氏的RG7916以及諾華的LMI070都屬于此類(lèi)。此外，還有羅氏的Olesoxime能夠起到移動(dòng)神經(jīng)元保護(hù)作用，以及Cytokinetics的Tirasemtiv能增強(qiáng)肌肉功能，主要是通過(guò)改善殘余肌肉功能來(lái)延緩疾病的進(jìn)一步發(fā)展。 通過(guò)臨床康復(fù)、護(hù)理和神經(jīng)元恢復(fù)的方法，很多SMA患者可以獲得正常的生存期，隨著研究的深入，SMA的治療必將具有廣闊的前景。2020年02月08日5489
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