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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 一．什么是蛛網(wǎng)膜炎蛛網(wǎng)膜系由膠質(zhì)彈性纖維和網(wǎng)狀纖維所組成的一層薄膜緊貼于硬膜內(nèi)側(cè)兩者之間構(gòu)成狹窄的硬膜下腔蛛網(wǎng)膜形成許多小梁連于脊髓外層的軟膜之上這些小梁間的孔隙連接而形成有腦脊液流通的寬暢的蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜屬于漿膜類組織當(dāng)遇到各種機械物理化學(xué)和細(xì)菌等刺激因素時即出現(xiàn)與漿膜組織類同的炎性反應(yīng)與修復(fù)過程從而形成蛛網(wǎng)膜炎二．分期1.初期 初期又稱軟脊膜炎期本期病變主要表現(xiàn)為脊髓神經(jīng)根或馬尾部外層的軟脊膜腫脹充血并有少許成纖維細(xì)胞增殖及纖維素析出沉著此期多屬可逆性如處理得當(dāng)可恢復(fù)正常2.中期 本期又稱粘連性蛛網(wǎng)膜炎期由于成纖維細(xì)胞的增殖加劇纖維素沉著也增多并形成薄膜狀致使蛛網(wǎng)膜與神經(jīng)組織之間出現(xiàn)粘連3.后期 本期是在前者基礎(chǔ)上蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間甚至和硬膜之間有大量膠原纖維沉著除膜狀粘連物外間以條索狀束帶并將蛛網(wǎng)膜下隙分隔成多囊狀以致完全或大部閉塞此時神經(jīng)組織及硬膜則可因束帶的牽拉而變形4.晚期 本期為本病的終末階段又稱神經(jīng)變性期由于束帶晚期所形成的瘢痕對脊髓或馬尾神經(jīng)根的包繞和牽拉以及囊性物的直接壓迫而引起神經(jīng)組織。三．發(fā)病原因造成本病的原因較多包括物理性因素化學(xué)性因素生物性因素以及其他許多不甚明了的原因，在臨床上最為多見的具體原因有以下幾種：1.脊髓造影 MRI技術(shù)已廣泛應(yīng)用的今天除非十分必要一般可以放棄使用這一傳統(tǒng)性診斷手段2.脊柱損傷3.壓迫因素 主要指椎間盤脫出和椎管狹窄長期受壓的神經(jīng)根和脊髓局部可因血液循環(huán)和神經(jīng)組織營養(yǎng)障礙而發(fā)生水腫纖維素滲出和粘連形成尤其是根管處的蛛網(wǎng)膜最易發(fā)生粘連所以對病程長的這類病例應(yīng)該注意有無蛛網(wǎng)膜炎的并存在有根據(jù)的情況下可在減壓術(shù)的同時切開蛛網(wǎng)膜下隙進行松解4.椎管或鄰近部位的感染椎管附近的炎性病變均較廣泛和嚴(yán)重預(yù)后差但極為少見。四．臨床表現(xiàn)1.病史 指既往曾有椎管內(nèi)造影穿刺麻醉手術(shù)及外傷史者同時也應(yīng)注意長期慢性椎管內(nèi)致壓性病變也是造成本病的常見因素尤其應(yīng)注意椎管狹窄椎間盤脫出及椎節(jié)不穩(wěn)等2．癥狀(1)根性痛：為早期出現(xiàn)的癥狀主要是粘連物對脊神經(jīng)根的牽拉所致由于根袖部是蛛網(wǎng)膜炎最早出現(xiàn)的部位因此根性痛也最早表現(xiàn)出來(2)感覺障礙：多與根性痛同時或稍晚出現(xiàn)包括蟻走感感覺過敏感覺遲鈍及麻木等少有感覺完全喪失者(3)運動障礙：主要為肌力減弱嚴(yán)重者可出現(xiàn)痙攣性癱瘓多見于病程較長者(4)其他：包括反射減弱肌肉萎縮及步態(tài)不穩(wěn)等均可在體檢中發(fā)現(xiàn)3.X線檢查 一般平片多無陽性發(fā)現(xiàn)但既往曾行碘油造影者在X線平片上可有燭淚狀或囊性陰影出現(xiàn);有此征者基本可以確診但對既往未行碘油造影者不宜強調(diào)脊髓造影來確診4.MRI檢查 蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的粘連性束帶可于MRI橫斷面掃描影像上顯示出一條較淡的陰影尤其對病程較長者其有助于診斷5.腰椎穿刺 初壓多較低腦脊液多略帶黃色或呈正常色澤蛋白定量多增。五．一般治療(1)藥物療法：可選用緩解軟化或消除粘連物的藥物如胎盤組織液α糜蛋白酶胰蛋白酶等皮質(zhì)激素治療。靜脈滴注氫化可的松（100～200mg1次/日，10次為一療程）或肌注、口服強的松、地塞米松等。椎管內(nèi)注射對防止粘連擴散和促進炎癥吸收效果更好。通常用地塞米松，首次為2mg（可逐漸增量至5mg），和腦脊液混合后緩慢注射，每周2～3次，10次為一療程。擴散血管改善血運。可用煙酸、妥拉蘇林、654－2、山莨菪堿注射液或活血化淤中藥等。鞘內(nèi)注射氧氣療法。一次酌情注入10～15ml氧氣，自小量開始，每注入5ml氣體，即放出等量腦脊液，每5～7天一次。對早期病例可能有助于松解粘連、改善腦脊液循環(huán)。(2)高壓氧治療(3)對癥處理：主要采用解痙止痛類藥物及其他對癥藥物等(4)中草藥療法：除局部外敷類藥物外尚可選用內(nèi)服藥物以緩解根性痛及其他癥狀。(5)根性減壓：對使患者最感痛苦的根性痛和肢體痙攣(多為下肢)的緩解尤為明顯即便是取得部分療效。2013年03月29日
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