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周浩主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血液科 急性髓系白血?。ˋML）患者和家屬在疾病得到明確的診斷以后，往往馬上就想問的問題是“什么原因?qū)е录毙运柘蛋籽。ˋML）的發(fā)生？”。下面就談?wù)勥@個問題。這個問題不僅是患者和家屬急切想知道的，也是血液病學(xué)家們正在努力尋求答案的。 我們細胞內(nèi)的DNA構(gòu)成了我們的基因，這些基因控制著我們細胞的功能。我們往往看起來像我們的父母，因為父母雙方是我們DNA的來源。但我們的基因影響的不僅僅是我們的外表，還有更深層面的細胞內(nèi)微觀分子作用環(huán)境?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為，DNA的惡性改變是AML發(fā)生的核心環(huán)節(jié)。在正常的骨髓細胞中，是遺傳物質(zhì)DNA發(fā)生的某些變化，從而導(dǎo)致骨髓細胞變成白血病細胞。 一些基因控制著我們的細胞何時生長、分裂以產(chǎn)生新細胞并在正確的時間死亡，其中幫助細胞生長、分裂或存活的基因稱為癌基因，而幫助控制細胞分裂或使細胞在正確的時間死亡的基因被稱為抑癌基因。癌基因的異常改變將可能導(dǎo)致癌基因的活化，或者抑癌基因的異常改變可能發(fā)生抑癌基因的作用的喪失，這些構(gòu)成了一部分常在基因檢測結(jié)果報告中可以看到的“AML危險因素”。 一些急性髓性白血病 (AML) 患者在首次診斷的時候常被發(fā)現(xiàn)具有一種或多種已知的危險因素，但也有許多患者沒有發(fā)現(xiàn)已知的危險因素?？陀^的講，即使我們知道一個人有一個或多個AML發(fā)生的危險因素，也很難知道它是否真的導(dǎo)致了AML。 為什么會發(fā)生基因或者染色體的改變呢？每個細胞內(nèi)的DNA都位于稱為染色體的長鏈中。每次一個細胞分裂成2個新細胞時，它都必須復(fù)制一個新的染色體。這個過程并絕對不完美，可能會發(fā)生影響染色體內(nèi)基因的錯誤。AML可能是由打開癌基因或關(guān)閉抑癌基因的突變或某些變化引起的。例如，某些基因（如常見的 FLT3、c-KIT 和 RAS）的變化在AML細胞中很常見。在AML患者的AML細胞中常常可以發(fā)現(xiàn)許多不同基因的突變，有時候這些變化還涉及更大的DNA 片段并出現(xiàn)異常的基因融合。這些類型的變化可以阻止骨髓細胞以正常方式成熟，或幫助細胞生長加速并失控。 AML有多種類型，即使相同類型但是不同的AML病例也可能有不同的基因和染色體變化，這些不同的基因和染色體變化出現(xiàn)的頻率并不一樣，有的出現(xiàn)的頻率明顯高于其他。當(dāng)前全世界血液學(xué)家們的一大部分工作正是試圖弄清楚，為什么會發(fā)生這些變化以及它們中的每一個如何導(dǎo)致白血病。例如，有些類型的基因改變在其他癌癥化療后發(fā)生的白血?。ㄖ委熛嚓P(guān)急性髓系白血病，t-AML）中更為常見。2022年01月12日
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細胞移植科 一，什么是移植后白血病復(fù)發(fā)？急性白血病是一種惡性腫瘤，現(xiàn)在唯一能治愈的手段是異基因造血干細胞移植，不過有些患者仍然在異基因造血干細胞移植術(shù)后會復(fù)發(fā)。什么叫做移植后白血病復(fù)發(fā)？通常意義講，復(fù)發(fā)有兩個層面：第一個層面是血液學(xué)復(fù)發(fā)。血液學(xué)復(fù)發(fā)是患者骨髓穿刺結(jié)果顯示，骨髓中原始細胞或者幼稚細胞比例加起來大于5%，即達到血液學(xué)復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。第二是分子層面的復(fù)發(fā)，也就是殘留水平的復(fù)發(fā)。殘留水平的復(fù)發(fā)則是血液學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)達不到，骨髓中原始細胞或者幼稚細胞比例小于5%，但是能夠監(jiān)測到患者殘留、融合基因水平異?；虺^一定界值，這樣的水平叫做分子層面復(fù)發(fā)。還有一些患者，在移植術(shù)后當(dāng)時所有的分子學(xué)的水平都已經(jīng)轉(zhuǎn)陰情況下，又再次出現(xiàn)了一些復(fù)發(fā)征象。當(dāng)我們檢查骨髓發(fā)現(xiàn)也有可能原來白血病細胞型或者系列發(fā)生轉(zhuǎn)化，發(fā)生其他類型或系列的復(fù)發(fā)，這個也稱作復(fù)發(fā)。二，移植術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素有哪些？那么移植術(shù)后復(fù)發(fā)有哪些危險因素呢？換句話說，哪一些白血病移植術(shù)后容易復(fù)發(fā)呢？1. 首先，高危型急性白血病。初治時被定為高危險程度的白血病，移植后復(fù)發(fā)可能性高。2. 合并髓外白血病易復(fù)發(fā)。白血病是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，只要在骨髓和血液系統(tǒng)之外的白血病全部都叫做髓外白血病，比如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，或者是任何皮膚軟組織的活檢發(fā)現(xiàn)的髓系肉瘤。3.常規(guī)治療效果不佳。初治時被沒有被評估高危型的患者，可能在經(jīng)過兩個非常標(biāo)準(zhǔn)化療以后，沒有達到預(yù)期完全緩解狀態(tài)，被劃為高危險程度白血病，這種類型的患者即使后期達到部分緩解或者完全緩解，移植術(shù)后復(fù)發(fā)幾率也是高的。4.在移植前怎樣都達不到完全緩解，或者部分緩解的患者，即通常意義上所說在復(fù)發(fā)狀態(tài)下做移植，被稱作挽救性移植，這個情況下做移植復(fù)發(fā)風(fēng)險非常高。所以，在移植之前爭取患者達到完全緩解，再做移植才能達到更好移植術(shù)后療效。三，復(fù)發(fā)是移植術(shù)后的主要死亡原因嗎？近幾年的數(shù)據(jù)顯示，復(fù)發(fā)占移植術(shù)后死亡原因的前三名。在中國，移植術(shù)后死亡原因第一是感染，第二是移植術(shù)后的GVHD，第三是復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)作為移植術(shù)后死亡的三大原因之一，不容我們忽視。四，如何識別早期復(fù)發(fā)？需要監(jiān)測哪些臨床指標(biāo)？識別移植術(shù)后早期復(fù)發(fā)主要兩個檢查。1. 骨穿骨穿非常重要，一般移植術(shù)后的前3個月，1個月做1次骨穿。對于非常高?；颊呖赡芮鞍肽甓际?個月做1次；對于一般的患者，可能前3個月1個月做1次以后，以后3個月做1次，1年以后半年1次，持續(xù)到移植術(shù)后2年，如果持續(xù)到移植術(shù)后的2年，患者骨髓一直是非常好的狀態(tài)，患者本人沒有不適，白血病極少復(fù)發(fā)，基本認(rèn)為白血病治愈。早期骨穿檢查內(nèi)容有哪些呢？（1）首先，骨髓形態(tài)一定要做。評估骨髓增生程度包括紅系、白系、粒系、巨核系增生、比例、狀態(tài)及一些病理狀態(tài)下可能出現(xiàn)的細胞形態(tài)改變。（2）其次，檢查殘留標(biāo)志物。第一種是流式細胞檢測，根據(jù)白血病細胞表面標(biāo)記物，發(fā)現(xiàn)早期惡性的白血病克隆。另外一個非常重要的殘留標(biāo)志是融合基因，如果患者之前有表達某種融合基因，術(shù)后一定監(jiān)測融合基因，融合基因早期升高對早期殘留監(jiān)測非常有意義。此外，基因突變方式可以用來檢測殘留。受多種所限，以前認(rèn)為基因突變不能作為監(jiān)測移植術(shù)后的殘留標(biāo)志。隨著基因突變檢測技術(shù)的提高，基因突變方式可以用來監(jiān)測殘留。博仁醫(yī)院分子診斷實驗室目前已經(jīng)開展了該項技術(shù)，骨髓、腦積液、組織標(biāo)本都可以用基因突變來監(jiān)測殘留。2. 供受者的植入嵌合率供受者的植入嵌合率是除骨穿以外，最重要的監(jiān)測殘留手段。除監(jiān)測骨髓中供受者嵌合率之外，還要做外周血的CD3細胞、和CD56細胞的嵌合率監(jiān)測，其中CD3細胞主要提示T淋巴細胞的嵌合，CD56細胞主要提示NK細胞的嵌合。所有嵌合率都可以早期提示，供者細胞患者體內(nèi)的占的成分比例是多少。我們現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)有一些患者，移植術(shù)后早期各方面指標(biāo)較好，骨髓的嵌合率是100%情況下，外周血的CD3嵌合率只能達到70%~80%，像這樣的患者如不能移植后早期發(fā)現(xiàn)嵌合比例下降，很可能發(fā)生移植排斥繼而白血病復(fù)發(fā)。五，如何早期預(yù)防移植后復(fù)發(fā)？1. 靶向藥對一些前期有治療靶點靶向藥物的患者，在患者整個恢復(fù)比較好狀態(tài)下，可以提前加入靶向藥物。達到提前預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。2. 早期減、停免疫抑制劑 對于沒有靶向藥物的高危型白血病患者，在移植術(shù)后可能會早期緩慢地減、停免疫抑制劑。但是需要在醫(yī)生嚴(yán)密的監(jiān)測下進行。3. 提前預(yù)防性做DLIDLI是供者淋巴細胞輸注的簡稱，有時我們采集干細胞時，會凍存一部分淋巴細胞，但是由于是供者淋巴細胞，可以誘發(fā)患者體內(nèi)移植物抗宿主病（GVHD）的反應(yīng)，所以說它是一個雙刃劍。白血患者移植后基因水平復(fù)發(fā)時，可能單純的應(yīng)用DLI這種方法，來控制患者基因水平復(fù)發(fā)，但是由于它有增強患者體內(nèi)急性移植物抗宿主病的風(fēng)險，所以是否預(yù)防性用DLI現(xiàn)在臨床上沒有確切的定論，可能具體情況具體分析。哪些患者DLI可能有效？通過長期臨床觀察和隨訪發(fā)現(xiàn)，對于急性髓系白血病的患者，慢性髓系白血病患者，DLI有一定療效的。但是對于淋系白血病患者，DLI效果不好的，甚至是無效的。所以對于復(fù)發(fā)的淋系白血病患者，絕大部分醫(yī)生不會首選DLI，但是對于髓系的可能會。4. 化療+DLI如果患者發(fā)生了分子層面的復(fù)發(fā)，我們可以用DLI，如果已經(jīng)到血液層面復(fù)發(fā)，則要采取化療+供者淋巴細胞輸注的方式。5. 新的藥物及治療手段有一些腫瘤細胞發(fā)生變異，用一些比較成熟或者是經(jīng)典方案可能是控制不住的。這時可以尋找一些新藥的幫助。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，在重新評價骨髓狀況時需要做兩件事，第一是重新做基因突變，確定患者是否發(fā)生了新基因突變。博仁醫(yī)院分子診斷實驗室可以篩查161種基因突變，這些基因突變給我們尋找靶向藥拿到一些依據(jù)。第二是腫瘤靶向藥物篩查。血液系統(tǒng)的腫瘤和實體瘤有一些治療是相通的，也就是說我們可以借鑒實體瘤經(jīng)驗，用一些實體瘤的治療靶向藥物治療血液系統(tǒng)腫瘤，這方面我們已經(jīng)有一些比較成功的經(jīng)驗。此外，目前受到全球廣泛關(guān)注的CAR-T療法在治療血液系統(tǒng)腫瘤方面取得了非常好的療效，博仁醫(yī)院在CAR-T治療方面也取得了良好效果。所以還有一個新方式是利用流式的方法選擇CAR-T的靶點，之后使患者接受CAR-T治療，讓早期復(fù)發(fā)的患者，達到一個最好的治療療效。本文轉(zhuǎn)載自北京博仁醫(yī)院微信公眾號2019年11月12日11747
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周芙玲主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 血液內(nèi)科 AML急性髓系白血病（AML）是一組起源于髓系的造血干細胞的惡性克隆性疾病，其稱急性非淋巴細胞白血病(ANLL)，包括所有非淋巴細胞來源的急性白病。其是一個具有高度異質(zhì)性的疾病群，它可以由正常髓系細胞分化發(fā)育過程中不同階段的造血祖細胞惡性變轉(zhuǎn)化。中國的年發(fā)病率約1.6~2.3/10萬，每年新發(fā)病人2.4萬（APL除外），其中60歲以上老年患者約8000人左右。什么可能會引發(fā)AML？ 1.病毒因素 2.化學(xué)因素 3.放射因素 4.遺傳因素 5.其他血液病替考拉寧在各類感染中的應(yīng)用AML有哪些臨床表現(xiàn)？1發(fā)熱:最常見的癥狀低熱：常為白血病本身引起發(fā)熱，﹤38.5℃高熱：提示有繼發(fā)感染,體溫常﹥38.5℃，嚴(yán)重者有敗血癥2貧血:常為首發(fā)表現(xiàn),呈進行性加重3出血:皮膚淤點、淤斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為主?？捎醒鄣壮鲅?，顱內(nèi)出血為常見死亡原因。3器官和組織浸潤的表現(xiàn)（1）肝、脾、淋巴結(jié)腫大（2）胸骨下端局限性壓痛，關(guān)節(jié)疼痛（3）眼部綠色瘤（4）牙齦浸潤，皮膚粒細胞肉瘤AML分型有哪些？英法美協(xié)作組(FAB協(xié)作組)于1976和1985年先后提出了AML的形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及修改建議，1991年又增補一特殊亞型，即AML微分化型；近年世界衛(wèi)生組織(WHO制定了新的造血系髓性疾病的分型，WHO分型的特點是強調(diào)病因、染色體和基因異常在白血病分型中的價值。 2016版WHO分型標(biāo)準(zhǔn)2016版WHO分型伴有再現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML伴有骨髓增生異常相關(guān)改變的急性髓系白血病治療相關(guān)髓系腫瘤AML,非特指髓細胞肉瘤唐氏綜合征相關(guān)的髓系增生如何檢測出AML？ 1.血常規(guī)、血生化、出凝血檢查；2.骨髓細胞形態(tài)學(xué)（包括細胞形態(tài)學(xué)、細胞化學(xué)、組織病理學(xué)）；3.細胞遺傳學(xué)；4.分子學(xué)檢測；5.免疫分型；6進行鞘內(nèi)注射治療。6.診斷、分型相關(guān)的分子標(biāo)志檢查。怎樣治療AML？ 1.對癥支持治療。包括緊急處理高白細胞血癥，防治感染，成分輸血，代謝并發(fā)癥，營養(yǎng)支持等。2.化學(xué)藥物治療（1）誘導(dǎo)緩解治療，是急性白血病治療的起始階段，通過聯(lián)合化療使患者盡可能迅速緩解（CR）。對于老年（年齡≧60歲）AML患者，可選用低強度治療的藥物地西他濱。3.緩解后治療，是CR后治療的延續(xù)階段，包括強化鞏固治療和維持治療。4.造血干細胞移植，可提高生存率，有可能根治白血病。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治，可進行鞘內(nèi)注射治療。6.細胞因子治療，具有促進造血細胞增殖的作用。AML患者需要注意什么？ 1．疾病預(yù)防避免接觸對骨髓造血系統(tǒng)有損害的理化因素，如電離輻射，亞硝胺類物質(zhì)，染發(fā)劑油漆等含苯物質(zhì)。應(yīng)定期查血象及骨髓。2．生活指導(dǎo)合理調(diào)配飲食、注意營養(yǎng)。多飲水，多食蔬菜.水果，以保持排便通常；注意休息，保證充足的休息與睡眠，加強健身活動，如散步；預(yù)防感染和出血，講究個人衛(wèi)生，避免創(chuàng)傷。 周芙玲主任醫(yī)師 簡介武漢大學(xué)2016年度“351人才計劃”入選者，珞珈特聘教授。2011-2014年先后在美國得州大學(xué)MD Anderson 癌癥中心及斯坦福國際研究院進行博士后研究，研究方向為血液腫瘤相關(guān)基因及免疫治療。主持國家自然科學(xué)基金4項，中央高校科研基金2項，省重點基金1項，國際合作1項，新技術(shù)新療法2項。長期擔(dān)任leukemia, Journal of Pharmaceutical Sciences, Cancer Medicine 及Molecules雜志審稿專家，西安交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）審稿專家。中國老年醫(yī)學(xué)會血液分會委員，陜西省醫(yī)學(xué)會血液學(xué)會委員，腫瘤臨床協(xié)作學(xué)會委員，慢性病管理委員會常委。門診時間：周一上午2016年10月08日19836
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急性白血病相關(guān)科普號
付斌醫(yī)生的科普號
付斌 副主任醫(yī)師
中南大學(xué)湘雅醫(yī)院
血液科
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朱雨醫(yī)生的科普號
朱雨 主任醫(yī)師
江蘇省人民醫(yī)院
血液內(nèi)科
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黃達永醫(yī)生的科普號
黃達永 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
血液內(nèi)科
940粉絲35.1萬閱讀