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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 胰腺炎是消化內(nèi)科日常工作中經(jīng)常會打交道的疾病，可這一次的病人，卻完全顛覆了我們既往的認知！這是個轉科過來的病人?；颊咔嗄昴行裕殕T，急性起病，因為頭痛半月，加重10小時就診于神經(jīng)內(nèi)科。半月前，患者乘車后突然出現(xiàn)劇烈頭痛，同時伴有上腹部疼痛，口服非甾體抗炎藥后疼痛可緩解，停藥后疼痛再發(fā)。因頭痛加重來我院神經(jīng)內(nèi)科就診?；颊呱窠?jīng)系統(tǒng)查體均為陰性，上腹部有壓痛，按頭痛待查收住神經(jīng)內(nèi)科。入院后完善血常規(guī)提示血紅蛋白65g/L，白細胞正常，血小板增高，血淀粉酶不高，其他實驗室檢查均不能提供什么線索，于是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生繼續(xù)完善了頭顱的CT、MRI檢查，還是查不出原因，又做了腰穿檢查，結果也均為陰性?；颊哳^痛、腹痛的癥狀無明顯改善，會是什么病呢？頭痛的線索追不到原因，改個思路，繼續(xù)追蹤腹痛的線索，于是管床醫(yī)生又再次復查了淀粉酶，結果從入院的32.2U/L升至441.7U/L，這很可能是急性胰腺炎！趕緊給患者加用了生長抑素和奧美拉唑，雖然腹痛的癥狀有所好轉，可血紅蛋白卻呈現(xiàn)了下降的趨勢?；颊哂幸认傺?，加上貧血加重，因為擔心有消化道出血，于是請了我們的醫(yī)生會診，這患者確實有胰腺炎，還有貧血，不能除外消化道出血，于是我們就把患者轉了過來。這個患者該怎樣診斷呢？按照“套路”查疾病。有關貧血：老爺們貧血必有妖孽，女性排除了生理狀況，也有妖孽！貧血，需要這樣考慮：1.造血原料不足，包括沒錢吃飯，咽不下去或者是消化吸收障礙；2.失血，包括顯性失血，嘔血、咯血、便血、尿血、陰道出血等，可以遵循出血的指向去查找病因，如果沒有顯性出血，需要考慮隱性失血，中老年人優(yōu)先考慮惡性腫瘤，需要按照胃腸道、肝膽胰脾腎、輸尿管膀胱前列腺、女性的子宮附件，以及肺部檢查，如果沒有惡性腫瘤，需要警惕感染性消耗性疾病，農(nóng)民還需要警惕鉤蟲??；3.排除了1和2，需要注意是否有造血機能障礙，包括各種貧血、白血病、淋巴結和骨髓瘤。經(jīng)過再次詳細詢問病史，體格檢查，梳理得到的資料，我們認為患者不存在造血原材料不足的情況，腫瘤標志物檢查也正常，為了明確有沒有惡性腫瘤的可能，我們第一時間為患者安排了全腹部+盆腔的增強CT檢查，發(fā)現(xiàn)胰腺周圍確實有滲出，這符合胰腺炎的特征，腹部CT未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，接著著手安排內(nèi)鏡檢查，患者血紅蛋白偏低，胃腸鏡檢查風險大，我們緊急申請輸血并在轉科第二天就完善了胃腸鏡檢查，胃腸道沒有發(fā)現(xiàn)明確的出血。按照我們的套路，不得不考慮患者是不是血液系統(tǒng)的疾病，這時候最需要的是骨穿檢查。骨穿的結果證實了我們的猜測。這個患者竟然是急性白血病！診斷明確后，我們第一時間聯(lián)系了血液科醫(yī)生，為患者辦理了轉科。從轉過來，到確診，我們用了不到三天的時間?；剡^頭來再看這個患者曲折的診斷治療過程，一個頭痛、胰腺炎的病人怎么最后診斷為急性白血病了？查閱文獻，我們知道白血病的典型表現(xiàn)是骨髓血液原始和幼稚細胞增生，正常造血功能受抑導致的全血細胞的減少，但若白血病細胞發(fā)生髓外浸潤，則以單獨的器官損傷或突出的局部表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，導致早期表現(xiàn)的多樣性，尤其是初診的急性髓系白血病患者，約40%的患者均可出現(xiàn)髓外浸潤，常見的器官有牙齦、肺、肝脾、胃腸道等，但極少出現(xiàn)以急性胰腺炎為首發(fā)癥狀的白血病。當白血病以胰腺炎為最初表現(xiàn)時，常常導致按急性胰腺炎進行抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染的治療，但是往往效果不佳，或者隨著病情加重出現(xiàn)胰腺炎難以解釋的血液系統(tǒng)表現(xiàn)時才會考慮血液系統(tǒng)疾病，因為延誤診斷可能導致白血病病情惡化，影響預后。這個患者太難診斷，他不光是以頭痛，胰腺炎為首發(fā)癥狀，而且周圍血白細胞正常，也就是我們通常說的外周血正常的白血病，常規(guī)檢查很難讓人想到他是白血??！慶幸的是我們有套路！避免了我們頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，我們對待每一個患者，每一次看診都必須按“套路出牌”，這次我們合理利用貧血診療的套路，第一時間就為這個患者明確了診斷，使他能夠及時獲得合理的治療，真心希望這個患者能戰(zhàn)勝病魔，早日康復！03月25日
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 血液科 那么急性白血病都有哪些癥狀呢，那我們說急性白血病，它是一個血液系統(tǒng)的惡性的腫瘤，那么在大多數(shù)的患者在早期表現(xiàn)為白細胞的升高啊，白細胞的升高，主要是以原始細胞的升高為主，它抑制了正常造血，所以導致了粒細胞減少啊，就是粒細胞粒細胞，那么他是防衛(wèi)我們?nèi)梭w的這個衛(wèi)視啊，如果粒細胞減少之后就會引起什么感染啊，那么第一個癥狀就是感染引起的發(fā)熱，呃，另外呢，原始細胞會影響造血系統(tǒng)啊，影響造紅細胞和血小板的系統(tǒng)，那么引起患者貧血。 還有就是血小板減少，那么貧血到一定程度患者會有心慌，胸悶，面色蒼白乏力，這樣的感覺，那么血小板減少最直接的這個癥狀就是皮膚的紫癜和出血，如果有這種上述癥狀的話，可以先去醫(yī)院查一個血常規(guī)。2020年06月28日1004
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趙智剛主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 血液科 急性髓系白血病（簡稱AML）是成人最常見的白血病，發(fā)病率每10萬人中2-4人，中位發(fā)病年齡為64-70歲，隨著年齡的增大而增加。AML是造血系統(tǒng)的髓系原始細胞克隆性惡性增殖性疾病，具有高度異質(zhì)性。以骨髓與外周血中原始和幼稚髓性細胞異常增生為主要特征，有時也在其他組織中積聚。正常的紅細胞、血小板和成熟粒細胞出現(xiàn)不同程度的減少。惡性細胞生成增加而成熟細胞減少，使患者出現(xiàn)包括貧血、出血、感染等多種全身表現(xiàn)。一、FAB分型二、臨床表現(xiàn)1、多數(shù)患者存在蒼白、乏力，常在診斷前數(shù)月就已出現(xiàn)，因為白血病細胞過度增殖，影響了正常造血，使具有運輸氧氣功能的紅細胞減少。2、發(fā)熱：過度增殖的白血病細胞，成熟障礙，不能發(fā)揮免疫功能，使患者容易感染，引起發(fā)熱。3、皮膚瘀點瘀斑，血小板減少或者由于白細胞數(shù)量過多發(fā)生了血管內(nèi)凝血。4、13%的患者也會發(fā)生白血病浸潤皮膚，常見于單核細胞白血病或者粒單細胞白血病，病變通常為紫色或灰藍色。5、口咽和牙齒可見白血病受累，如牙齦浸潤、口腔感染等。6、10%的患者出現(xiàn)肝腫大和脾腫大，淋巴結腫大不常見。7、4%的患者可出現(xiàn)對稱或游走性關節(jié)炎或關節(jié)痛，以及骨痛，可能因為痛風、感染或白細胞直接浸潤滑膜。三、實驗室檢查血常規(guī)、血生化、出凝血檢查骨髓細胞形態(tài)學（包括細胞形態(tài)學、細胞化學、組織病理學）免疫分型細胞遺傳學檢測［染色體核型分析、熒光原位雜交（FISH）］分子生物學檢測 初級檢查：PML- RARα、AML1- ETO、CBFβ-MYH11、MLL 重排、BCR-ABL 融合基因及C-Kit、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、 TP53、RUNX1（AML1）、ASXL1 基因突變，這些檢查是急性髓系白血病（AML）分型和危險度分層的基礎。 次級檢查：IDH1、IDH2、DNMT3a、TET2 及RNA 剪接染色質(zhì)修飾基因突變（包括SF3B1、U2AF1、SRSF2、ZRSR2、 EZH2、BCOR、STAG2），這些檢查對于AML的預后判斷及治療藥物選擇具有一定的指導意義。四、診斷AML的診斷標準參照WHO（2016）造血和淋巴組織腫瘤分類標準，診斷AML的外周血或骨髓原始細胞比例下限為0.200。當患者被證實有克隆性重現(xiàn)性細胞遺傳學異常t（8;21）（q22；q22）、inv（16）（p13q22）或t（16；16）（p13；q22）以及t（15；17）（q22；q12）時，即使原始細胞<0.200，也應診斷為AML。需結合骨髓細胞形態(tài)、免疫表型、細胞遺傳學和分子生物學檢測確診AML及分型。五、預后危險度分層六、治療各類型的AML患者除化療外還需要輸血、抗感染、預防消化道副作用、處理腫瘤溶解綜合癥等相關支持治療。參考文獻：1、Up To Date臨床顧問數(shù)據(jù)庫2、成人急性髓系白血?。ǚ羌毙栽缬琢＜毎籽。┲袊\療指南（2011年版）［J］.中華血液學雜志,2011, 32（11）:804- 807.3、Arber DA, Orazi A, HasserjianR, et al. The 2016 revision to theWorld Health Organization classification ofmyeloid neoplasms and acute leukemia［J］. Blood, 2016, 127（20）:2391-2405.4、NCCN Clinical PracticeGuidelines in Oncology Acute Myeloid Leukemia.2020年04月15日9147
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 急性白血病M4型是一種比較嚴重的白血病的類型，他是個急性隨細胞白血病一種呃，急性髓細胞白血病是這個以骨髓還有外周血中原始和幼稚髓系細胞異常增生為主要這個特點。 這個急性白血病M4又稱這個阿粒單核細胞白血病。 骨髓和外周血中增生的原始和幼稚的髓系細胞與細胞也有這個單核細胞臨床主要是有這個貧血出血感染，發(fā)熱，還有造型浸潤的表現(xiàn)，埃及并隨機白細胞M4治療起來相對來說緩解率比較低，復發(fā)率比較高，一般成人的緩解率達到50%-60%，但是多數(shù)人并呢，呃一到兩年就可以復發(fā)五年生存率30%左右，所以說這個M4型是一種比較嚴重的白血病。 啊，需要引起我們足夠的重視。2019年06月24日1834
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 血管簡稱PRT，哎，是血液中的一個細胞啊，由于它這個形狀呃，兩面微凹橢圓形或者圓盤形，所以我們就把它比如說這個叫做學拼音，學完體現(xiàn)我們叫MPV采用自動化這個細胞分析儀得到一種一種這個臨床檢測屬于這個血常規(guī)檢查，呃，這個平均血小板體積啊。 大小變化，有助于這個鑒別血小板減少的原因，呃正常參考范圍是8.8到12.8，哎，平均血小板體積偏高，呃，主要見于這個原版血管建設一次的呃，骨髓增生異常綜合癥，呃，急性白細胞白血病緩解期內(nèi)痔晚期，呃，具有細胞貧血生病啊，貧血血小板體積的變化可以判斷出這個有出血傾向，A股髓啊范圍功能有沒有改變。2019年06月08日6048
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周芙玲主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 血液內(nèi)科 AML急性髓系白血?。ˋML）是一組起源于髓系的造血干細胞的惡性克隆性疾病，其稱急性非淋巴細胞白血病(ANLL)，包括所有非淋巴細胞來源的急性白病。其是一個具有高度異質(zhì)性的疾病群，它可以由正常髓系細胞分化發(fā)育過程中不同階段的造血祖細胞惡性變轉化。中國的年發(fā)病率約1.6~2.3/10萬，每年新發(fā)病人2.4萬（APL除外），其中60歲以上老年患者約8000人左右。什么可能會引發(fā)AML？ 1.病毒因素 2.化學因素 3.放射因素 4.遺傳因素 5.其他血液病替考拉寧在各類感染中的應用AML有哪些臨床表現(xiàn)？1發(fā)熱:最常見的癥狀低熱：常為白血病本身引起發(fā)熱，﹤38.5℃高熱：提示有繼發(fā)感染,體溫常﹥38.5℃，嚴重者有敗血癥2貧血:常為首發(fā)表現(xiàn),呈進行性加重3出血:皮膚淤點、淤斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為主。可有眼底出血，顱內(nèi)出血為常見死亡原因。3器官和組織浸潤的表現(xiàn)（1）肝、脾、淋巴結腫大（2）胸骨下端局限性壓痛，關節(jié)疼痛（3）眼部綠色瘤（4）牙齦浸潤，皮膚粒細胞肉瘤AML分型有哪些？英法美協(xié)作組(FAB協(xié)作組)于1976和1985年先后提出了AML的形態(tài)學診斷標準及修改建議，1991年又增補一特殊亞型，即AML微分化型；近年世界衛(wèi)生組織(WHO制定了新的造血系髓性疾病的分型，WHO分型的特點是強調(diào)病因、染色體和基因異常在白血病分型中的價值。 2016版WHO分型標準2016版WHO分型伴有再現(xiàn)性遺傳學異常的AML伴有骨髓增生異常相關改變的急性髓系白血病治療相關髓系腫瘤AML,非特指髓細胞肉瘤唐氏綜合征相關的髓系增生如何檢測出AML？ 1.血常規(guī)、血生化、出凝血檢查；2.骨髓細胞形態(tài)學（包括細胞形態(tài)學、細胞化學、組織病理學）；3.細胞遺傳學；4.分子學檢測；5.免疫分型；6進行鞘內(nèi)注射治療。6.診斷、分型相關的分子標志檢查。怎樣治療AML？ 1.對癥支持治療。包括緊急處理高白細胞血癥，防治感染，成分輸血，代謝并發(fā)癥，營養(yǎng)支持等。2.化學藥物治療（1）誘導緩解治療，是急性白血病治療的起始階段，通過聯(lián)合化療使患者盡可能迅速緩解（CR）。對于老年（年齡≧60歲）AML患者，可選用低強度治療的藥物地西他濱。3.緩解后治療，是CR后治療的延續(xù)階段，包括強化鞏固治療和維持治療。4.造血干細胞移植，可提高生存率，有可能根治白血病。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治，可進行鞘內(nèi)注射治療。6.細胞因子治療，具有促進造血細胞增殖的作用。AML患者需要注意什么？ 1．疾病預防避免接觸對骨髓造血系統(tǒng)有損害的理化因素，如電離輻射，亞硝胺類物質(zhì)，染發(fā)劑油漆等含苯物質(zhì)。應定期查血象及骨髓。2．生活指導合理調(diào)配飲食、注意營養(yǎng)。多飲水，多食蔬菜.水果，以保持排便通常；注意休息，保證充足的休息與睡眠，加強健身活動，如散步；預防感染和出血，講究個人衛(wèi)生，避免創(chuàng)傷。 周芙玲主任醫(yī)師 簡介武漢大學2016年度“351人才計劃”入選者，珞珈特聘教授。2011-2014年先后在美國得州大學MD Anderson 癌癥中心及斯坦福國際研究院進行博士后研究，研究方向為血液腫瘤相關基因及免疫治療。主持國家自然科學基金4項，中央高?？蒲谢?項，省重點基金1項，國際合作1項，新技術新療法2項。長期擔任leukemia, Journal of Pharmaceutical Sciences, Cancer Medicine 及Molecules雜志審稿專家，西安交通大學學報（醫(yī)學版）審稿專家。中國老年醫(yī)學會血液分會委員，陜西省醫(yī)學會血液學會委員，腫瘤臨床協(xié)作學會委員，慢性病管理委員會常委。門診時間：周一上午2016年10月08日19836
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