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蔡日主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院 肝膽胰脾外科 急性腹膜炎是常見的普外科急腹癥之一，以壓痛、腹肌緊張和反跳痛為主要體征，患者主觀感受為腹部急劇疼痛。其病理基礎(chǔ)是腹膜壁層和(或)臟層因各種原因受到刺激或損害發(fā)生急性炎性反應(yīng)，多由細(xì)菌感染，化學(xué)刺激或物理損傷所引起。大多數(shù)為繼發(fā)性腹膜炎，源于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。 治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi)存在之膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限。總的來說，急性腹膜炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。 非手術(shù)治療方法 ①體位：在無休克時，病人應(yīng)取半臥位，經(jīng)常活動兩下肢，改換受壓部位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和褥瘡。 ②禁食：對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出。 ③胃腸減壓：可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運(yùn)，是腹膜炎病人不可少的治療。 ④靜脈輸液：腹膜炎禁食患者必須通過輸液以糾正水電解復(fù)和酸堿失調(diào)。 ⑤補(bǔ)充熱量與營養(yǎng)：急性腹膜炎須要大量的熱量與營養(yǎng)以補(bǔ)其需要。 ⑥抗菌素的應(yīng)用：早期即應(yīng)選用大量廣譜抗生素，之后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果加以調(diào)整，給藥途徑以靜脈滴注較好。 ⑦鎮(zhèn)痛：對于診斷已經(jīng)明確，治療方法已經(jīng)決定的病人，為減輕病人痛苦適當(dāng)?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑是必要的。 手術(shù)治療 ①病灶處理：清除腹膜炎之病因是手術(shù)治療之主要目的。 ②清理腹腔：在消除病因后，應(yīng)盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之食物和殘渣、糞便、異物等。 ③引流：以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失。 急性腹膜炎發(fā)病較重，病情急，需要及時就診，并明確原發(fā)病因，對癥對因治療。2019年06月15日
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李國遜主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 肛腸疾病診療中心 161.什么是美克爾憩室炎？如何治療？美克爾憩室是 因卵黃管部分未閉所遺留的先天性畸形，多發(fā)生于回腸末段距回盲部25～100cm的系膜對側(cè)。單純性美克爾憩室一般不引起臨床癥狀，一旦發(fā)生病理改變時，可發(fā)生炎癥、潰瘍、出血、穿孔和腸梗阻等，并有不同的臨床表現(xiàn)。該病診斷比較困難，一般可在鋇劑檢查或術(shù)中明確診斷。美克爾憩室的診斷主要依據(jù)以下幾點：（1）下腹部疼痛，以右下腹為重，伴有惡心或嘔吐，有不同程度的發(fā)熱；憩室潰瘍，可有不同程度的腸道出血。（2）右下腹近中線有壓痛、反跳痛及肌緊張；當(dāng)化膿穿孔可出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎體征。（3）白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)增多。（4）X線消化道鋇劑檢查可顯示憩室。（5）核素掃描，多可顯示異位胃粘膜的憩室影。（6）診斷為急性闌尾炎而術(shù)時闌尾未見病變時，應(yīng)常規(guī)探查回腸末段100cm，以免漏診美克爾憩室病變。其治療措施主要是手術(shù)治療：（1）憩室基底直徑小于1.0cm者，可按闌尾切除方法處理。（2）憩室基底部較寬，不能單純結(jié)扎，可切除憩室，再沿腸管橫向縫合，或切除憩室及部分腸管并行腸對端吻合。162．何謂短腸綜合癥？短腸綜合征是指因各種原因引起廣泛小腸切除,造成剩余的功能性小腸過短而導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂以及各種營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良的綜合征。成人短腸綜合征是由于小腸因反復(fù)發(fā)作性疾病,如克羅恩病或反復(fù)發(fā)作的腸梗阻、腸外瘺而多次被切除所致,也可因血管疾病如腸系膜血管發(fā)生梗塞,腸扭轉(zhuǎn),或是外傷性血管破裂、中斷,大量小腸因缺血壞死而被切除。一般而言,成年人保留小腸100 cm,具有回盲部;或是殘留小腸長150 cm,但無回盲部,經(jīng)自然代償后,絕大部分病人都能經(jīng)口服飲食維持機(jī)體所需的營養(yǎng)。也有文獻(xiàn)報道,殘留小腸短至12～15 cm,而且保留回盲部的病人,有的都能經(jīng)口服腸內(nèi)營養(yǎng)而維持生命。雖然腸道的代償能力甚強(qiáng),切除50 %的小腸可以并不引起癥狀;但切除75 %以上一般會因吸收面積減少而出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、吸收不良,水、電解質(zhì)紊亂,代謝障礙和進(jìn)行性營養(yǎng)不良。腸外營養(yǎng)問世以前,造成短腸病人死亡的主要原因是原發(fā)病本身(如廣泛的血管病變或腫瘤) 、腸道吸收功能障礙導(dǎo)致的營養(yǎng)不良和腸外營養(yǎng)及其并發(fā)癥所造成的感染和肝腎功能損害。隨著腸外營養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步以及對短腸綜合征病理生理過程和腸道代償機(jī)制認(rèn)識的深入,該病的病死率已有顯著下降,部分病人已能長期存活。163.短腸綜合癥有哪些治療手段？短腸綜合征的處理可分為早期與后期兩個階段,后期含代償期與代償后期。早期的處理一般持續(xù)4周,主要是穩(wěn)定病人的體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)與提供營養(yǎng)支持,減少胃腸道的分泌、膽汁的刺激。處理著重在于用藥物控制腹瀉。再就是補(bǔ)充液體、電解質(zhì)以維持酸堿平衡和補(bǔ)充微量元素與維生素等,并開始給予腸外營養(yǎng)。這一階段主要是防止大量胃腸液的丟失導(dǎo)致體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、病人進(jìn)入周圍循環(huán)衰竭?？梢哉J(rèn)為,腸外通過靜脈輸注營養(yǎng)液的應(yīng)用改變了短腸綜合征總的治療效果。后期的處理主要是繼續(xù)維持體內(nèi)穩(wěn)態(tài),設(shè)法維持病人的營養(yǎng)與促進(jìn)腸功能代償,改善腸吸收與消化功能。經(jīng)早期治療后,腸道失代償期過渡到代償期與代償后期,代償期的時間隨殘留腸段的長度與機(jī)體代償?shù)哪芰Χ?短者數(shù)月,長者可達(dá)1～2年。一般以2年為度,超過2年,腸代償功能很少有能進(jìn)一步改善者。自20世紀(jì)70年代后,短腸綜合征的后期處理有顯著的進(jìn)步,可分為四個方面: ①營養(yǎng)支持; ②腸康復(fù)治療; ③手術(shù)治療; ④小腸移植。營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持是短腸綜合征的最主要、最基本的處理方法,其他的處理都是在此基礎(chǔ)上添加,從發(fā)現(xiàn)短腸綜合征開始,即需進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持不但是為了維持營養(yǎng),并且有促進(jìn)腸黏膜增生代償?shù)淖饔?。腸內(nèi)營養(yǎng)對促進(jìn)腸黏膜代償?shù)淖饔脙?yōu)于腸外營養(yǎng),在完全腸外營養(yǎng)支持時,腸黏膜有萎縮的現(xiàn)象。因此,及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)是處理短腸綜合征不可缺少的措施。腸內(nèi)營養(yǎng)的給予,可從少量、等滲、易吸收的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑開始,再隨病人適應(yīng)、吸收的情況逐漸增加,腸內(nèi)營養(yǎng)通常是先給予結(jié)晶氨基酸或短肽制劑,等滲濃度,每小時20 mL的速度,從鼻腸管持續(xù)滴入。鼻腸管滴入較口服或鼻胃管滴入為優(yōu),減少了胃內(nèi)潴留、刺激胃液的分泌。持續(xù)滴入有利于吸收,減少推入法而導(dǎo)致的腸蠕動加快。由于腸內(nèi)營養(yǎng)給予的時間較長,病人難以耐受長期放置鼻腸管的不適,可進(jìn)行PEG或PEJ(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃置管造口或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管造口)。當(dāng)病人能耐受腸內(nèi)營養(yǎng),而且營養(yǎng)狀態(tài)在逐漸改善后,可逐漸減少腸外營養(yǎng),直至全部應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。待腸內(nèi)營養(yǎng)能很好適應(yīng)后,根據(jù)病人殘留腸段的長度和代償?shù)那闆r,再在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上增加日?？诜I養(yǎng),進(jìn)高糖、高蛋白質(zhì)、低脂肪(40∶40∶20)和低渣的膳食,并注意添加維生素、微量元素和補(bǔ)充電解質(zhì)。由腸內(nèi)營養(yǎng)過渡到日常飲食同樣需循序漸進(jìn),腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐漸減量,日常膳食逐漸增加,直至完全食用普通膳食,但不可急于求成。有些病人的消化、吸收功能代償不完全,不能完全停用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,而是以其中一種為主,另一種為輔,依病人小腸代償?shù)那闆r而定。腸道代償至能耐受腸道營養(yǎng)而不需腸外營養(yǎng)的時間大致是3～6個月,也可能需要更長的時間。如病人家屬對腸代償這一過程有較好的了解,并且能自我控制調(diào)節(jié),將有利于代償。反之,將使代償延緩。有些病人由于不能自控,在代償?shù)倪^程中,可因飲食不當(dāng),又出現(xiàn)失代償?shù)默F(xiàn)象,消化、吸收功能被擾亂,腸蠕動加快,排便次數(shù)增多,甚至出現(xiàn)失水的現(xiàn)象,治療又得從新開始。如此反復(fù),腸功能代償難以完成。當(dāng)然,殘留小腸過短,無回盲部,腸代償僅能到一定的程度,部分病人仍需依賴腸外營養(yǎng)以維持機(jī)體的需要。腸康復(fù)治療：為了促進(jìn)腸功能代償,使更多的病人擺脫腸外營養(yǎng), 1995年Byrne等提出,在營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上增用生長激素(重組人生長激素)、谷氨酰胺(glutamine)與膳食纖維(dietary fiber)。實驗證明,生長激素能促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的增長;谷氨酰胺是腸黏膜細(xì)胞等生長迅速細(xì)胞的主要能量物質(zhì),稱之為組織特需營養(yǎng)( tissue specific nutrient) ;膳食纖維經(jīng)腸內(nèi)細(xì)菌酵解后,能產(chǎn)生乙酸、丙酸和丁酸等短鏈脂肪酸,丁酸不僅可為腸黏膜細(xì)胞提供能量,還能促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長。因此,這一組合可促進(jìn)腸黏膜功能的代償。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院于1995至2004年在此基礎(chǔ)上稍加改進(jìn),亦即從短腸綜合征的代償期開始即應(yīng)用這一治療方法,并且在整個治療過程中,以腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)同時進(jìn)行,逐漸去除腸外營養(yǎng),取得滿意的效果。手術(shù)治療：在腸外營養(yǎng)應(yīng)用于短腸綜合征以前,曾有作者,至今也仍有作者設(shè)計用手術(shù)的方法來延長食糜在殘留腸段通過的時間或是增加殘留小腸的吸收面積或長度。因此,有多種手術(shù)方式試用于臨床,如人工構(gòu)建括約肌或瓣膜;間置反蠕動的腸段;間置結(jié)腸;構(gòu)建腸圈襻以及縱行切開小腸襻,以延長腸段等等,但均未能取得滿意的效果。間置逆蠕動腸段是一種易行的手術(shù)方式,試用者較多。然而,這一方法顯然不符合生理,是人為造成慢性腸梗阻,時間稍長,上段腸段擴(kuò)張,腸壁增厚,且有慢性炎癥,食糜貯留的時間過長易誘發(fā)細(xì)菌繁殖,食糜腐敗、發(fā)酵,從而產(chǎn)生毒素,導(dǎo)致病人產(chǎn)生一系列癥狀,如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、低熱等,并且有明顯營養(yǎng)不良現(xiàn)象,甚至有骨骼脫鈣、尿路結(jié)石、肝功能受損等現(xiàn)象,不得不再次手術(shù),將間置的逆蠕動腸段切除,但病人的機(jī)體已遭受損害,難以逆轉(zhuǎn)。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院報道6例接受逆蠕動腸段間置的短腸綜合征病人,因并發(fā)癥嚴(yán)重而不得不再次手術(shù),將逆蠕動腸段切除。不幸的是有2例因機(jī)體情況過差,無再次手術(shù)的條件而死亡。因此,在無有效的手術(shù)方式出現(xiàn)以前,短腸綜合征不宜用延長食糜通過時間等手術(shù)方式來治療。小腸移植：小腸移植理應(yīng)是治療短腸綜合征的合理方式,但由于小腸移植具有: ①排斥率高; ②感染多而且重; ③腸功能差而且恢復(fù)緩慢,其成功率尚不及其他實質(zhì)器官移植高。2005年5月第九屆國際小腸移植會議的總結(jié)報告稱:自1985年至2005年全世界登記的小腸移植為1 210例(1 292例次)。全世界能施行腸移植的國家包括中國在內(nèi)僅20個, 65所醫(yī)院。發(fā)展的速度遠(yuǎn)不及腎、肝等其他實質(zhì)器官。1、3、5 年小腸移植的成活率分別為70%、60%和45%,但應(yīng)用營養(yǎng)支持,病人能耐受者,其1年成活率為90%。該會議總結(jié)認(rèn)為“當(dāng)病人不能耐受營養(yǎng)支持時,腸移植是當(dāng)前短腸綜合征終末期治療的理想方法,但腸衰竭的首選治療仍是營養(yǎng)支持”。但是,器官移植的技術(shù)與免疫治療在不斷發(fā)展,小腸移植亦是如此,在繼續(xù)發(fā)展的情況下,它將是那些代償功能不完善短腸綜合征病人的理想治療措施。164.小腸移植是怎么回事？其目前的發(fā)展現(xiàn)狀如何？通俗地講小腸移植就是將一段有活力的異體小腸通過手術(shù)方式將其移植到短腸或無腸病人的腹腔內(nèi)，與其他臟器移植相似，小腸移植也分活體（親屬）小腸移植和腦死亡供者小腸移植兩種，但小腸移植又有區(qū)別于其他臟器移植的特點。實際上早在1964 年Detterling 即試用小腸移植于臨床，但因排斥反應(yīng)等問題而失敗,其后雖仍有嘗試者但都未獲得成功。由于小腸及其系膜含有大量的淋巴組織，是諸多器官移植中排斥反應(yīng)發(fā)生率最高、最重的臟器。加之小腸移植后腸功能恢復(fù)困難，腸腔細(xì)菌易位和感染等都較其他器官移植為明顯，因此小腸移植的早期研究結(jié)果令人失望，是各種器官移植中起步最早、完成最晚、最為困難的一個。另一原因是全胃腸外營養(yǎng)曾被認(rèn)為可以替代胃腸道而使病人長期存活，故有“人工胃腸”之稱，對是否有必要再去研究小腸移植曾有疑議，致使小腸移植的研究被擱置了一段時間。此后經(jīng)過一段時間的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)全胃腸外營養(yǎng)有明顯不足之處，尤其是長期應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)將產(chǎn)生肝損害，這也是導(dǎo)致當(dāng)前有些病人需施行肝腸聯(lián)合移植的原因。直到20 世紀(jì)80年代中期，隨著環(huán)胞素A 的問世，臨床小腸移植才開始有了根本性突破。1987 年Starzl 等為一3歲的腸衰竭患兒成功地施行了首例含小腸的多器官移植，術(shù)后存活6 個月，這是第1例人小腸移植功能性長期存活的病例。此后Grant 等報告了首例成功的肝小腸聯(lián)合移植，病人存活58 個月。1988 年Deltz 等施行了1例活體節(jié)段小腸移植，通過營養(yǎng)支持存活了61個月，這是世界上首例成功的單獨小腸移植。盡管環(huán)胞素A的應(yīng)用改善了小腸移植的實驗結(jié)果，但其排斥反應(yīng)的防治仍未完全解決，不似腎、心、肝、胰等器官移植總數(shù)已達(dá)數(shù)十萬例，有了成熟的經(jīng)驗與完整的處理常規(guī)，臨床小腸移植仍處于試用階段?，F(xiàn)代臨床小腸移植的概念已不僅僅局限于傳統(tǒng)的單獨小腸移植，而是包括三種類型：(1) 單獨小腸移植，適用于肝功能尚好的腸衰竭者；(2) 肝小腸聯(lián)合移植，適用于腸衰竭合并全胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝功能障礙者；(3) 腹腔(包括小腸) 多器官聯(lián)合移植，適用于由吸收、動力和血管病損引起的廣泛胃腸道病變合并肝功能衰竭者。據(jù)調(diào)查單獨小腸移植約占其中的42%，肝小腸聯(lián)合移植約占44%，腹腔(包括小腸) 多器官聯(lián)合移植約占14%。隨著科技的進(jìn)步，尤其是新型免疫抑制劑研發(fā)的進(jìn)步，小腸移植的效果近年來也有了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展。在如抗CD52單抗（Campath，康帕斯）等一些新型免疫抑制劑的應(yīng)用后，目前部分移植中心或醫(yī)院的移植小腸1年存活率超過90%，3年存活率約70%，已經(jīng)達(dá)到或接近目前較為成熟的肝、腎移植的水平，接受小腸移植的病人例數(shù)也有了大幅提高。所以近年來國際醫(yī)療界對小腸移植的評價大幅提高，其推薦適用病人的范圍已經(jīng)由原來的合并有肝功能障礙的短腸綜合癥病人擴(kuò)大到所有的短腸綜合癥病人。目前國內(nèi)在此領(lǐng)域保持領(lǐng)先水平的是南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外研究所，該所是我國最早開始小腸移植研究的單位之一，近2年來施行的數(shù)例小腸移植均取得了良好的療效，多例小腸移植患者目前存活良好，均已恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食普通飲食，生活質(zhì)量接近正常人水平。小腸移植與全胃腸外營養(yǎng)相比，除了上面所說的全胃腸外營養(yǎng)導(dǎo)致肝功能損害外，小腸移植更符合人的正常生理情況，病人的生活質(zhì)量能有極大的提高，這是小腸移植最主要的優(yōu)勢。但小腸移植也有明顯的缺點，那就是目前成功率仍未達(dá)到理想水平，花費還較大，需終生服用免疫抑制劑，再就是供體來源緊張等。畢竟小腸移植目前仍是高精尖和高風(fēng)險的治療手段，所以短腸綜合癥患者及家屬在做決定前還應(yīng)詳細(xì)咨詢?？漆t(yī)生，了解其利弊，以幫助您做出決定。165.腸瘺是怎么回事？腸瘺是指腸壁上有異常穿孔，使腸內(nèi)容物由此漏出體表或漏入腹腔內(nèi)其他空腔臟器，稱為腸瘺，漏出體表者為腸外瘺，漏入其他空腔臟器為腸內(nèi)瘺，一般腸瘺系指腸外瘺而言。腸瘺的發(fā)生原因有：①創(chuàng)傷性引起：如手術(shù)誤傷腸管或腸吻合口的愈合不良，腹部火器傷或刺傷引起腸管損傷造成。②非創(chuàng)傷性：如腸道感染、腹腔感染、腸壁缺血、壞死導(dǎo)致穿孔，腸道惡性腫瘤晚期等。腸瘺按瘺口的形態(tài)分為管狀瘺和唇狀瘺；按部位可分為高位瘺和低位瘺，高位瘺是指空腸起始端100cm以內(nèi)的空腸瘺及十二指腸瘺；在此以下的腸瘺稱低位瘺。按流出的流量分為高流量瘺和低流量瘺，高流量瘺是由瘺口流出的腸液量每日超過500ml，少于此量稱為低流量瘺。腸瘺的局部表現(xiàn)各異，腸壁瘺口處可排出腸液，氣體和食物等排出物，因瘺口大小及部位不同而異，十二指腸瘺常流出大量含膽汁的液體，高位瘺流出黃色蛋花樣液體，低位瘺流出“糞樣”液體，瘺口周圍皮膚糜爛、潮紅、出血及感染。腸瘺全身癥狀常出現(xiàn)在高位大流量腸瘺病人，有脫水并酸中毒、低血鉀、消瘦、惡病質(zhì)等，亦可伴有全身嚴(yán)重感染。低流量腸瘺全身癥狀有時不明顯。166.腸瘺是如何診治的？腸瘺的診斷多數(shù)并不困難，但為了明確診斷以及了解瘺管的走行，常需要做以下檢查：：①口服染料檢查，常用骨炭末、美藍(lán)等，若在瘺口中出現(xiàn)，可證實瘺的存在，根據(jù)其出現(xiàn)的時間，可判斷瘺的位置的高低；②瘺管造影及胃腸鋇餐檢查。除了這些針對腸瘺瘺管的檢查外還有如血尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)等了解和評估全身情況的一些檢查。腸外瘺的治療是胃腸外科中比較棘手的問題，需要根據(jù)不同的情況制定不同的方案。一般來說有以下幾個方面：（1）及早充分引流，控制腹腔感染：在胃腸術(shù)后及腹部創(chuàng)傷的患者出現(xiàn)腹膜炎征象，疑有瘺發(fā)生時可行剖腹探查，證實有胃腸道瘺時，應(yīng)徹底沖洗腹腔，安置引流管充分引流，必要時進(jìn)行多處引流或安置雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引。依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，選用抗生素控制感染。（2）維持營養(yǎng)：對高流量瘺患者，不能恢復(fù)胃腸道進(jìn)飲食時，可由深靜脈插管進(jìn)行全胃腸道外營養(yǎng)治療。部分高位瘺可將鼻飼管插至瘺之遠(yuǎn)側(cè)腸道或行空腸造瘺或經(jīng)瘺口插管，將管送至瘺口遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行管飼或給予要素飲食，直至能經(jīng)口進(jìn)食。（3）瘺口局部處理：①管狀瘺，經(jīng)2～4周充分引流，腹腔感染得以控制、胃腸道內(nèi)容物排出量逐漸減少，則可逐漸拔出引流管直至瘺自愈。②瘺口大，瘺管較短的管狀瘺及唇狀瘺，可用硅膠片內(nèi)堵，內(nèi)堵成功后常可恢復(fù)患者飲食，改善患者營養(yǎng)狀況爭取早日手術(shù)治療。③瘺口周圍皮膚有糜爛時，可涂敷氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，以防止胃腸內(nèi)容物侵蝕皮膚。（4）手術(shù)治療：①適應(yīng)證：a.經(jīng)上述處理瘺仍長期不愈或瘺管已上皮化。b.唇狀瘺。c.小腸瘺經(jīng)上述處理，瘺排出量＞5000ml/日。d.瘺遠(yuǎn)側(cè)腸道有梗阻。②手術(shù)時機(jī)：a.腹腔感染已局限或已控制。b.全身營養(yǎng)狀況良好。c.一般瘺超過3個月以上者。但排出量大的小腸瘺，可在炎癥控制及營養(yǎng)狀況改善后盡早手術(shù)。③手術(shù)方式：目前常用的手術(shù)方式有：a.腸切除吻合術(shù)。適于早期小腸瘺，腹腔感染輕的患者。b.腸瘺曠置術(shù)。將有瘺口的腸段曠置，瘺之近、遠(yuǎn)側(cè)的小腸切端吻合，恢復(fù)腸道連續(xù)性。適于小腸及結(jié)腸瘺。c.帶血管蒂腸漿肌片修補(bǔ)術(shù)：適于修補(bǔ)難于切除腸段的瘺，如十二指腸瘺。（5）防治并發(fā)癥：嚴(yán)格進(jìn)行心、肺功能的監(jiān)護(hù)及血電解質(zhì)的監(jiān)測。出現(xiàn)感染性休克、胃腸道大出血、呼吸衰竭等并發(fā)癥時要及時治療。腸瘺的治療視情況不同有很大的區(qū)別，如有的腸瘺可能自愈，有的需要進(jìn)行一段時間的營養(yǎng)支持后行確定性手術(shù)，有的可以早期就可行確定性手術(shù)等等。由于多數(shù)腸瘺病情都比較復(fù)雜，治療方案需因人而異，患者及家屬難以具備選擇治療方案的專業(yè)知識，故治療上應(yīng)該聽從醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)建議。在治療方面患者及家屬需要了解的方面包括：①腸瘺尤其是復(fù)雜而嚴(yán)重的腸瘺目前仍有較高的致死率。據(jù)報道，腸外瘺在20世紀(jì)70年代前致死率高達(dá)50%～60%，目前仍有15%～20%的致死率。②腸外瘺的治療時間一般是以“月”來計算，一般都有3個月以上，有的長的可達(dá)數(shù)年，故患者及家屬對此要有充分的思想準(zhǔn)備。另外，由于治療時間長，治療較為復(fù)雜，故一般治療花費頗巨。③ 腸瘺病人的病情變化多，臥床、治療時間長，腸內(nèi)容液不斷流出，侵蝕皮膚，產(chǎn)生臭味，使病人感到痛苦，失去信心，所以患者家屬要多關(guān)心、體貼、理解患者，幫助患者樹立正確對待疾病的認(rèn)識，鼓勵其樹立對治療的信心。④腸外瘺患者在治療中身上常會插有較多的管子，如瘺口處沖洗的雙套管、手術(shù)后的引流管、給予營養(yǎng)的造口管等，家屬護(hù)理時要向醫(yī)護(hù)人員了解清除各種管道的用途及注意事項，保持其通暢，妥善固定，定時記錄其引流量和性狀，有情況及時與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。⑤家屬應(yīng)學(xué)會從鼻腸管或其它管道中給病人輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液和需要回輸?shù)哪c液等。⑥要學(xué)會保護(hù)瘺口周圍的皮膚，長期臥床的病人要鼓勵其在床上運(yùn)動，助其翻身，保持全身皮膚清潔，防治褥瘡。167.什么是急性腹膜炎？常由哪些原因引起？急性腹膜炎（acute peritonitis）是由感染、化學(xué)性物質(zhì)（如胃液、腸液、膽汁、胰液等）或損傷引起的腹膜急性炎癥性病變。其中以細(xì)菌感染引起者最多。產(chǎn)生急性腹膜炎的原因很多，主要有下列幾種：（一）腹內(nèi)臟器的急性穿孔與破裂：大都發(fā)生于已有病變的臟器?？涨慌K器穿孔往往因潰瘍或壞疽性病變進(jìn)展而突然發(fā)生，例如急性闌尾炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、傷寒潰瘍、胃或結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、潰瘍性腸結(jié)核、阿米巴腸病、憩室炎等穿孔而導(dǎo)致急性腹膜炎。實質(zhì)臟器例如肝、脾，也可因膿腫或癌腫而發(fā)生破裂。（二）腹內(nèi)臟器急性感染的擴(kuò)散：例如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、憩室炎、女性生殖道上升性感染（如產(chǎn)褥熱、輸卵管炎）等，可蔓延至腹膜引起急性炎癥。（三）急性腸梗阻：腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝、腸系膜血管栓塞或血栓形成等引起絞窄性腸梗阻后，因腸壁損傷，失去正常的屏障作用，腸內(nèi)細(xì)菌可經(jīng)腸壁侵入腹腔，產(chǎn)生腹膜炎。（四）腹部外科情況：利器、子彈穿通腹壁時，可穿破空腔臟器，或?qū)⑼饨缂?xì)菌引入腹腔，腹部撞傷有時也可使內(nèi)臟破裂，產(chǎn)生急性腹膜炎。腹部手術(shù)時，可由于消毒不嚴(yán)，而將外面細(xì)菌帶至腹腔；也可因手術(shù)不慎，使局部的感染擴(kuò)散，或胃、腸、膽、胰的縫合口溢漏，有時由于腹腔穿刺放液或作腹膜透析時忽視無菌操作，均可造成急性腹膜炎的后果。（五）血行播散性感染：可引起原發(fā)性急性腹膜炎。腹膜感染中最常見的細(xì)菌為大腸桿菌、腸球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌及其他厭氧菌。在大多數(shù)病例中呈混合型感染。168.急性腹膜炎有哪些表現(xiàn)？如何診斷？急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、腹部觸痛和腹肌緊張，常伴有惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、低血壓、速脈、氣急、白細(xì)胞增多等中毒現(xiàn)象。因急性腹膜炎大多為腹腔內(nèi)某一疾病的并發(fā)癥，故起病前后常有原發(fā)病癥狀。（一）癥狀：（1）急性腹痛：腹痛是最主要最常見的癥狀，多數(shù)突然發(fā)生，持續(xù)存在，迅速擴(kuò)展，其性質(zhì)取決于腹膜炎的種類（化學(xué)性抑或細(xì)菌性），炎變的范圍和患者的反應(yīng)。胃、十二指腸、膽囊等器官急性穿破引起彌漫性腹膜炎時，消化液刺激腹膜，則驟然產(chǎn)生強(qiáng)烈的全腹疼痛，甚至產(chǎn)生所謂腹膜休克。少數(shù)病例在發(fā)生細(xì)菌繼發(fā)感染之前，可因腹膜滲出大量液體，稀釋刺激物，而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征暫時緩解的病情好轉(zhuǎn)假象；當(dāng)繼發(fā)細(xì)菌感染后，則腹痛再度加劇。細(xì)菌感染引起的腹膜炎一般先有原發(fā)病灶（如闌尾炎、膽囊炎等）的局部疼痛，穿孔時腹痛比較緩起，呈脹痛或鈍痛，不像胃、膽囊急性穿破的劇烈，且疼痛逐漸加重并從病灶區(qū)域向全腹擴(kuò)散。腹痛的程度因人而異，有些患者訴述異常劇烈的持續(xù)性疼痛，另一些僅述鈍痛或不適感，而虛弱或老年患者，例如重篤的傷寒患者，在急性穿孔時可不感疼痛。（2）惡心與嘔吐：為出現(xiàn)很早的常見癥狀。開始由于腹膜刺激，惡心嘔吐是反射性的，時有時無，吐出物為胃內(nèi)容物，有時帶有膽汁；以后由于麻痹性腸梗阻，嘔吐變?yōu)槌掷m(xù)性而無惡心，吐出物為棕黃色腸內(nèi)容物，可有惡臭。（3）其他癥狀：在空腔臟器急性穿孔產(chǎn)生腹膜炎時，由于腹膜休克或毒血癥，虛脫現(xiàn)象常見，此時體溫多低于正?；蚪咏?；當(dāng)虛脫改善而腹膜炎繼續(xù)發(fā)展時，體溫開始逐漸增高。若原發(fā)病為急性感染（如急性闌尾炎和急性膽囊炎），在發(fā)生急性腹膜炎時，體溫常比原有的更高。在急性彌漫性腹膜炎病例，由于腹膜滲出大量液體，腹膜及腸壁高度充血、水腫，麻痹的腸腔積聚大量液體，加上嘔吐失水等因素，有效循環(huán)血容量及血鉀總量顯著減少。此外，由于腎血流量減少，毒血癥加重、心、腎及周圍血管功能減損，患者常有低血壓及休克表現(xiàn)，脈搏細(xì)數(shù)或不能捫及，也可有口渴、少尿或無尿、腹脹、無肛門排氣。有時有頻繁的呃逆，其原因可能是炎癥已波及膈肌。（二）體征：腹膜炎患者多有痛苦表情?？人浴⒑粑?、轉(zhuǎn)動身體均可使腹痛加劇。患者被迫采取仰臥位，兩下肢屈曲，呼吸表淺頻數(shù)。在毒血癥后期，由于高熱，不進(jìn)飲食、失水、酸中毒等情況，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和各重要器官處于抑制狀態(tài)，此時患者呈現(xiàn)精神抑郁、全身厥冷、面色灰白、皮膚干燥、眼球及兩頰內(nèi)陷、鼻部尖削、額出冷汗。腹部檢查可發(fā)現(xiàn)典型的腹膜炎三聯(lián)征--腹部壓痛、腹壁肌肉痙攣和反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一處，而在彌漫性腹膜炎，則遍及全腹，并可見到腹式呼吸變淺，腹壁反射消失，腸鳴音減少或消失。壓痛和反跳痛幾乎始終存在，而腹壁肌肉痙攣程度則隨患者全身情況不同而不一致。一般在消化性潰瘍急性穿孔，腹壁肌肉呈木板樣強(qiáng)直，而在極度衰弱例如腸傷寒穿孔或毒血癥晚期病例，腹肌痙攣或強(qiáng)直征象可很輕微或竟缺如。腹腔內(nèi)有多量滲出液時，可查出移動性濁音。胃腸穿破致氣體游離于腹腔時，約55～60％病例的肝濁音區(qū)縮小或消失。當(dāng)炎癥局限、形成局限性膿腫或炎性腫塊且近腹壁時，可能捫及邊緣不清的腫塊。在盆腔的腫塊或膿腫有時可通過直腸指診捫及。急性腹膜炎可以從以下各種不同的角度進(jìn)行分類：（1）按炎癥的范圍可分為彌漫性腹膜炎和局限性腹膜炎。（2）按病變的來源可分為繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎。腹膜炎中絕大多數(shù)為繼發(fā)性腹膜炎，或繼發(fā)于腹內(nèi)臟器的原已存在的疾病和損傷，或繼發(fā)于外傷及外來污染。原發(fā)性腹膜炎少見，其腹腔內(nèi)原無病變，病菌由腹外病灶經(jīng)血行或淋巴播散而感染腹膜，多見于免疫功能低下的肝硬化、腎病綜合征及嬰幼兒病例中。（3）按疾病初起時的性質(zhì)分為無菌性腹膜炎或感染性腹膜炎。無菌性腹膜炎常見于胃、十二指腸急性穿孔、急性胰腺炎等引起的胃液、腸液、胰液等漏入腹腔刺激腹膜而引起。但如病變持續(xù)不愈，則2～3日后亦多繼發(fā)細(xì)菌感染而與感染性腹膜炎無異。根據(jù)癥狀與體征，急性腹膜炎的診斷一般不難。腹腔穿刺，吸取腹腔滲液檢查對腹膜炎的診斷極為重要。對于繼發(fā)性腹膜炎，應(yīng)確定其原發(fā)病變的部位，以考慮進(jìn)一步的治療。但在腹膜炎征象明顯時有時不易。一般而言X線檢查顯示膈下游離氣體時提示為胃腸穿孔。如作胃腸減壓和初步治療后征狀毫無好轉(zhuǎn)、應(yīng)考慮膽囊穿破的可能性。女性患者宜多考慮輸卵管炎、卵巢炎，老年患者應(yīng)考慮結(jié)腸癌或憩室穿孔的可能性。胸膜炎、肺炎等可引起發(fā)熱、上腹痛，急性心肌梗塞也可有劇烈上腹痛。急性胰腺炎、腎周圍膿腫、甚至帶狀皰疹等亦皆可以發(fā)熱、腹痛。但根據(jù)病史、體征及相應(yīng)的檢查、不難鑒別。原發(fā)性腹膜炎的癥狀、體征與繼發(fā)性腹膜炎相似，實驗室檢查結(jié)果亦多相同。但只能采取非手術(shù)療法則與繼發(fā)性腹膜炎迥異。故應(yīng)注意鑒別。原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的鑒別要點如下：（1）原發(fā)性腹膜炎主要見于肝硬化腹水、腎病綜合征等免疫功能減退的病人及嬰幼兒，尤其是10歲以下的女童。而繼發(fā)性腹膜炎則大多無此類局限。（2）發(fā)生于肝硬化腹水者的原發(fā)性腹膜炎起病較緩，腹部體征中的“腹膜炎三聯(lián)征”往往不甚明顯。發(fā)生于嬰幼兒的原發(fā)性腹膜炎起病較急、"腹膜炎三聯(lián)征"亦多不及繼發(fā)性腹膜炎明顯。（3）腹腔內(nèi)無原發(fā)感染病灶是原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎區(qū)別的關(guān)鍵。Ｘ檢查如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體則是繼發(fā)性腹膜炎的證據(jù)。（4）腹腔穿刺，取腹水或腹腔滲液作細(xì)菌涂片與培養(yǎng)檢查。原發(fā)性腹膜炎都為單一細(xì)菌感染而繼發(fā)性腹膜炎幾乎皆是混合性細(xì)菌感染。169.急性腹膜炎有何治療措施？治療效果如何？治療急性腹膜炎的基本原則是控制與清除已存在的感染，不使其漫延和擴(kuò)展，以及糾正因腹膜炎引起的病理生理方面的紊亂。一般而言，凡急性腹膜炎的診斷已經(jīng)明確，而又已查明或已推測到原發(fā)病灶之所在，若患者情況許可，應(yīng)盡早施行手術(shù)，如縫合胃腸之穿孔，切除闌尾、膽囊等病灶，清理或引流腹腔膿性滲出物等。對診斷為原發(fā)性腹膜炎的病例，或彌漫性腹膜炎病程已超過1～2天，炎癥已有局限趨勢者，或年老體衰、中毒癥狀嚴(yán)重者，則可先行內(nèi)科支持治療，并密切觀察病情的演變。內(nèi)科支持治療當(dāng)然亦可視為手術(shù)前的準(zhǔn)備，因一旦必要時仍需手術(shù)治療。內(nèi)科支持治療包括：（1）臥床休息：宜前傾30°～45°的半臥位，以利炎性滲出物流向盆腔而易于引流。若休克嚴(yán)重則自當(dāng)取平臥位。（2）禁食并作胃腸減壓。（3）糾正體液、電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)。應(yīng)給予充分的輸液，務(wù)使每日之尿量在1500ml左右，若能根據(jù)中心靜脈壓測定之結(jié)果考慮輸液量最好。此外尚應(yīng)根據(jù)血電解質(zhì)測定之結(jié)果計算應(yīng)輸入之氯化鉀或鈉鹽的量，根據(jù)血二氧化碳結(jié)合率或血液的pH值來考慮使用碳酸氫鈉等治療。（4）如有條件最好給予靜脈輸注營養(yǎng)液治療，或少量輸血漿、全血，以改善病人的全身情況及增強(qiáng)免疫力。（5）抗菌治療為急性腹膜炎最重要的內(nèi)科療法。一般繼發(fā)性腹膜炎多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，故宜采用廣譜抗生素或使用數(shù)種抗生素聯(lián)合治療。如能獲得病原菌、依藥敏試驗結(jié)果選用抗菌素更佳。（6）劇烈疼痛或煩躁不安者，如診斷已經(jīng)明確，可酌用哌替啶、苯巴比妥等藥物。如有休克應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療等。由于診斷和治療水平的進(jìn)步，急性腹膜炎的預(yù)后已較過去改善。但病死率仍在5～10％左右。發(fā)生在肝硬化腹水基礎(chǔ)上的原發(fā)性腹膜炎甚至高達(dá)40％。延誤診斷而治療較晚者，小兒、老人及伴心、肺、腎疾病與糖尿病者預(yù)后差。170.何謂結(jié)核性腹膜炎？結(jié)核性腹膜炎主要由腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核等直接蔓延所致，少數(shù)則由血行播散型結(jié)核引起。可發(fā)生于任何年齡，以20～30最為常見，女性多于男性。由于機(jī)體反應(yīng)性、免疫狀態(tài)不同，入侵之結(jié)核菌數(shù)量、毒力、類型、感染方式不同，以及治療措施不同等因素的影響，腹膜的病理改變可表現(xiàn)為滲出、粘連、干酪三型。以粘連型最多見，滲出型居次，干酪型最少見。臨床上三型常互相并存，稱為混合型。（1）滲出型：腹膜充血、水腫，表面覆以纖維蛋白滲出物，可見許多黃白色或灰白色細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，或互相融合。腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水為黃色，有時微呈血性。（2）粘連型：腹膜明顯增厚，大量纖維組織增生。腸襻間或與其他器緊密粘連，腸曲可受束帶壓迫而出現(xiàn)梗阻。腸系膜增厚、縮短，大網(wǎng)膜亦增厚變硬，呈團(tuán)塊狀，嚴(yán)重者腹腔完全閉塞。（3）干酪型：以干酪樣壞死為主要病變。腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹內(nèi)臟器之間互相粘連而分隔成多數(shù)小房，小房腔內(nèi)有混濁或膿性積液，同時有干酪壞死的腸系膜淋巴結(jié)參予其間，形成結(jié)核性膿腫。有時小房可向腸曲、陰道或腹壁穿破而形成瘺管。2011年11月20日6398
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