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李江主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 肝移植科 原則上，所有急性和慢性肝病導(dǎo)致的不可逆肝功能衰竭，對藥物或手術(shù)治療難以奏效者都應(yīng)該考慮肝移植。兒童主要是膽道閉鎖和代謝性肝病成人常見于以下疾病：1、慢性病毒性肝炎：我國主要是乙肝病毒所致的肝硬化，近年來丙肝肝硬化肝移植患者逐漸增加。2、爆發(fā)性肝功能衰竭：病因包括病毒感染、藥物、自身免疫性肝炎、wilson病等，我國主要是乙型肝炎。3、肝臟惡性腫瘤：主要是肝細(xì)胞癌，不僅可去除腫瘤，同時也去除了非健康殘肝發(fā)生其他病變的可能。4、酒精性肝硬化：此類病因肝移植患者逐年增加。5、自身免疫性肝?。褐饕ㄗ陨砻庖咝愿窝?、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及重疊綜合征。肝移植最常見的是原發(fā)性膽汁性膽管炎，也叫原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一種慢性膽汁淤積性終身性疾病，呈漸進(jìn)性發(fā)展，如膽紅素持續(xù)升高(>50umol/L)、發(fā)生肝癌或難以忍受的瘙癢是肝移植的適應(yīng)證。6、其他肝移植適應(yīng)癥還有代謝性肝病、先天性疾病、隱源性肝硬化或繼發(fā)性肝病等。2019年05月26日
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段斌煒主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 一、什么是急性肝衰竭急性肝衰竭一種異常兇險的疾病，通常都沒有發(fā)病前兆，而且發(fā)展非?？?，一個月的死亡率可達(dá)到50-80％以上。在中國，80以上的急性肝衰竭都是在乙肝相關(guān)疾病基礎(chǔ)上發(fā)作的。這些發(fā)病的患者有的知道自己有乙肝，但有的患者未必知道自己患有乙肝。急性肝衰竭的發(fā)生是有誘因的，有的病人是因為吃了一些具有肝毒性的藥物，比如中藥“土三七”或者感冒藥，有的病人是因為擅自停用了抗病毒藥物，導(dǎo)致乙肝病毒短時間內(nèi)迅速增加，形成暴發(fā)性肝炎，還有過度勞累、感冒等都可能引起原有肝病加重，導(dǎo)致急性肝衰竭的發(fā)生。二、急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)急性肝衰竭通常表現(xiàn)為肝功能迅速惡化，并出現(xiàn)凝血功能障礙和肝性腦病等并發(fā)癥，患者早期會出現(xiàn)乏力、食欲不振、尿黃、眼黃、出血傾向等癥狀，并且進(jìn)展非常迅速，常常短時間內(nèi)出現(xiàn)肝昏迷癥狀。三、急性肝衰竭的治療首先，應(yīng)該馬上到傳染病醫(yī)院或者綜合醫(yī)院的傳染病科檢查，明確急性肝衰的診斷；其次，必須住院治療，根據(jù)病情進(jìn)行保肝、預(yù)防感染、補(bǔ)充白蛋、糾正凝血功能、防止肝性腦病發(fā)生等治療；如果患者肝功能進(jìn)展迅速，內(nèi)科治療無效，應(yīng)該立即請肝移植科會診，進(jìn)行病情評估，確定進(jìn)入肝移植等待名單。四、人工肝治療通俗的講，急性肝衰竭就是肝臟突然不能工作了，而肝臟是人體最重要的器官之一，其功能復(fù)雜多樣，可以想象，一旦停止工作，后果相當(dāng)可怕。那么，是否有一種機(jī)器可以替代肝臟呢，人工肝就是可以部分替代肝臟功能的儀器，但是現(xiàn)在的人工肝距離真正完全代替肝還很遠(yuǎn)，因此，目前只是一種過渡治療，還不能成為救治急性肝衰的非常有效的方法。五、肝移植既然急性肝衰是肝臟不能工作了，那我們換個正常的肝臟可以嗎？這就是肝移植，就是把正常的一個肝臟或者部分肝臟移植到急性肝衰的病人身上，從而替代原有不工作的肝臟。肝移植也是目前能夠挽救急性肝衰竭的唯一有效的治療手段。但是，急性肝衰竭的病人做肝移植的風(fēng)險非常高，而且費用很高，這就需要選擇合適的時機(jī)來進(jìn)行肝移植。一般來講，只要病人沒有嚴(yán)重的不可控制的感染、雙肺完全實變和不可逆的腦干損傷，都還是有機(jī)會救活的。 總之，急性肝衰這個病非常兇險，進(jìn)展非?？?，肝移植是目前唯一有效的治療方法。當(dāng)然，隨著新技術(shù)的發(fā)展，未來應(yīng)該會出現(xiàn)更好的治療方法。本文系段斌煒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月30日7255
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王介非主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 重癥肝病科 肝臟是確保對人體正常提供健康血液的生化合成“加工廠”。作為人體的重要臟器，健康與否不僅會直接關(guān)系“加工廠”自身的“興衰成敗”，還會影響到人體其他臟器的“生死存亡”。肝臟一旦受到病毒、酒精、藥物等有害因子的侵害，這座“加工廠”的基礎(chǔ)設(shè)施“就會受到損傷或毀滅性地打擊。肝臟組織細(xì)胞好比“硬件”，受到損害“加工廠”的運(yùn)作機(jī)能就會弱化、衰減，甚至走向衰竭。在臨床上，肝衰竭被劃入危重癥疾病范疇。因肝臟的組織細(xì)胞的大量壞死，直接造成臟器的合成、解毒、代謝、分泌、生物轉(zhuǎn)化、以及免疫防御功能的嚴(yán)重障礙或失去代償，進(jìn)而會出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等一系列臨床癥候群，通常稱為并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅病人的生命。因此，肝衰竭是肝臟疾病中最為嚴(yán)重的臨床類型之一，往往病情發(fā)展迅速而兇險，搶救難度很大，病死率可高達(dá)85%以上。肝衰竭雖然兇險，但只要我們認(rèn)真對待，科學(xué)施治，精細(xì)呵護(hù)，醫(yī)患配合，充滿信心，抱著“不拋棄，不放棄”追著的信念，就有希望把病人的生命從死亡線上搶回來。事實證明，我們所帶的醫(yī)療團(tuán)隊搶救成功率能達(dá)到70%左右，居國際領(lǐng)先水平。他們的做法是：一、救治理念創(chuàng)新，以“集束化、個體化、精細(xì)化”的救治手段，全力開辟“肝衰竭”患者的生命通道。肝衰竭患者隨著疾病的發(fā)展，常常會出現(xiàn)不同程度的肝內(nèi)外并發(fā)癥，惡性循環(huán)，危及生命。因此在對肝衰竭患者的救治過程中除了密切觀察肝臟本身的損傷程度和及時救治外，更應(yīng)關(guān)注到由于肝衰竭而帶來的對肝以外肺、腦、腎、凝血等各器官功能的傷害。在臨床救治過程中，就要盡早采取對肺、腎、腦等肝以外器官功能的監(jiān)護(hù)，及時給予延續(xù)性器官功能保護(hù)和支持治療，以便為患者控制原發(fā)疾病，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)贏得時間和條件，最終達(dá)到搶救成功率的目的。二、牢牢抓住“三個節(jié)點”，有針對性地確定治療方案。1、疾病早期：判斷準(zhǔn)確不延誤。從患者出現(xiàn)肝功能不全等臨床狀況，發(fā)展到肝功能衰竭不可逆階段之間存在治療的“黃金窗口期”，如能準(zhǔn)確而及時判斷出該時期，并加以正確的臨床救治，對改善患者預(yù)后具有極其重要的意義。肝衰竭患者的“黃金窗口期”通常在疾病程急劇加重的7天內(nèi)，主要處于肝衰竭病程上升前期至上升期，這期間醫(yī)務(wù)人員一定要重視，規(guī)勸病人及時放下一切工作，及時接受治療，對”窗口期”的把握，可以起到事半功倍的效力，便達(dá)遏制疾病進(jìn)展，促使患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)危為安的奇跡。2、疾病中期：措施有力不松緊。當(dāng)疾病進(jìn)入中期，是肝外其它臟腑最易受到殃及之時，也是臨床表現(xiàn)最為嚴(yán)重，最為復(fù)雜之際，更是最為考驗醫(yī)師救治能力和水平的時候。敢于面對這階段的醫(yī)師必須對病人做出全方位的評估，精準(zhǔn)施治，抓住稍縱即逝的機(jī)會，扭轉(zhuǎn)危情。3、疾病后期：心理疏導(dǎo)不放棄。病人進(jìn)入后期，往往歷經(jīng)了較長的病程，加之肝衰竭時對糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素代謝紊亂，營養(yǎng)不良的狀況尤為突出，體質(zhì)虛弱病情易反復(fù)，常使患者心理負(fù)擔(dān)很重。為了促進(jìn)肝細(xì)胞再生、改善肝臟功能、提高機(jī)體免疫力和對感染和毒素抵抗力、降低并發(fā)癥的發(fā)生、改善疾病預(yù)后，認(rèn)為除了提供合理、有效的營養(yǎng)支持可滿足機(jī)體能量所需外，及時而正確的心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信念往往比藥更為重要。在這里我們得特別強(qiáng)調(diào)：雖然肝衰竭是臨床中嚴(yán)重疾病之一，但不是絕癥，還是有望治愈的。我們必須呼吁大家要正確認(rèn)識肝臟對人體健康的重要性，要關(guān)注和愛護(hù)肝臟，不亂吃藥，過度飲酒，要普及人們對肝臟損傷的認(rèn)知度和評判力，盡可能做到早預(yù)防、早認(rèn)識、早診斷。一旦發(fā)現(xiàn)肝衰竭病癥盡可能及時送到具備專業(yè)化醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療團(tuán)隊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就診，以便盡快控制病因，精準(zhǔn)處理，提高患者的生存率。本文系王介非醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年03月08日7014
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李一副主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 （一）定義 肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。國際胃腸病學(xué)聯(lián)合會對肝性腦病命名的建議見表2。 （二）病因 在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭[2]。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾?。ū?）。 二、肝衰竭的分類和診斷 （一）分類 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類（表4）：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償[3-7]。 （二）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期[8]。 1．早期 （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。（2）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。（3）有出血傾向，30%＜凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）≤40%。（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 2．中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。 （1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水。 （2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。 3．晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者。 （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。 （2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病。 （3）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。 （三）診斷 1.臨床診斷：肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。 （1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐諿9]）并有以下表現(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進(jìn)行性縮小。 （2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。 （3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。 （4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。 2.組織病理學(xué)表現(xiàn)：組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重降低，實施肝穿刺具有一定的風(fēng)險，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭時（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍及程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死的病變情況。目前，肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識。鑒于在我國以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最為多見，因此本《指南》以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)[10]。 （1）急性肝衰竭：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。 （2）亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。 （3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。 （4）慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。 3.肝衰竭診斷格式：肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如： （1）藥物性肝炎 急性肝衰竭 （2）病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期） （3）病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期） （4）肝硬化，血吸蟲性 慢性肝衰竭 （5）亞急性肝衰竭（早期） 原因待查（入院診斷） 原因未明（出院診斷）（對可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼枺? 三、肝衰竭的治療 （一）內(nèi)科綜合治療 目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥[11]。 1.一般支持治療 （1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)（Ⅲ）。 （2）加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)（Ⅲ）。 （3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食；進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳（1500千卡）以上總熱量（Ⅲ）。 （4）積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子（Ⅲ）。 （5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒（Ⅲ）。 （6）注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（Ⅲ）。 2.針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療 （1）針對病因治療或特異性治療：①對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等[12]（Ⅲ），但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。② 對于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜脈滴注（Ⅰ）。③毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G[1]（Ⅲ）。 （2）免疫調(diào)節(jié)治療：目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑（Ⅲ）。 （3）促肝細(xì)胞生長治療：為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物（Ⅲ），但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。 （4）其他治療：可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療（Ⅱ-2）。 3.防治并發(fā)癥 （1）肝性腦?。孩?去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等（Ⅲ）。② 限制蛋白質(zhì)飲食（Ⅲ）。③ 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收（Ⅲ）。④ 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物（Ⅲ）。⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡（Ⅲ）。⑥ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （2）腦水腫：① 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用（Ⅰ）；② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；③ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （3）肝腎綜合征：①大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入（Ⅲ）；②限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700ml（Ⅲ）；③腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫（Ⅲ）；④人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （4）感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。②肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等。③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌。④一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強(qiáng)效抗菌素或聯(lián)合應(yīng)用抗菌素，同時可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗菌素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏實驗結(jié)果調(diào)整用藥（Ⅱ-2）。同時注意防治二重感染。 （5）出血：①對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）（Ⅰ/Ⅲ）；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內(nèi)科保守治療無效時，可急診手術(shù)治療（Ⅲ）。②對彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。 （二）人工肝支持治療 1.治療機(jī)制和方法 人工肝是指通過體外的機(jī)械、物理化學(xué)或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和組合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[15]。目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換（plasma exchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、血液濾過（hemofiltration，HF）、血液透析（hemodialysis，HD）、白蛋白透析（albumin dialysis，AD）、血漿濾過透析（plasmadiafiltration，PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification，CBP）等。由于各種人工肝的原理不同，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨或聯(lián)合使用：伴有腦水腫或腎衰竭時，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；伴有高膽紅素血癥時，可選用PBA或PE；伴有水電解質(zhì)紊亂時，可選用HD或AD（Ⅲ）。應(yīng)注意人工肝治療操作的規(guī)范化。 生物型及組合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能[16]，是人工肝發(fā)展的方向，現(xiàn)正處于臨床研究階段。 2.適應(yīng)證[17]（Ⅲ） （1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之間和血小板＞50×109/L為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。 （2）晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期。 3.相對禁忌證[17]（Ⅲ） （1）嚴(yán)重活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者。 （2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。 （3）循環(huán)功能衰竭者。 （4）心腦梗塞非穩(wěn)定期者。 （5）妊娠晚期。 4.并發(fā)癥[17]（Ⅲ） 人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。 （三）肝移植 肝移植是治療晚期肝衰竭最有效的治療手段[18]（Ⅱ-3）。肝移植有多種手術(shù)方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。 1.適應(yīng)證 （1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳。 （2）各種類型的終末期肝硬化。 2.禁忌證 （1）絕對禁忌證：①難以控制的全身性感染。②肝外有難以根治的惡性腫瘤。③難以戒除的酗酒或吸毒。④合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變。⑤難以控制的精神疾病。 （2）相對禁忌證：①年齡大于65歲。②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移。③合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾病。④膽道感染所致的敗血癥等嚴(yán)重感染。⑤獲得性人類免疫缺陷病毒感染。⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖結(jié)構(gòu)異常。 3.移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療 （1）HBV再感染：HBV再感染的預(yù)防方案是術(shù)前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個月以上，術(shù)中和術(shù)后較長時間應(yīng)用高效價乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。（2）丙型肝炎病毒再感染：目前對于丙型肝炎病毒感染患者肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)，尚無有效的預(yù)防方法。移植后可酌情給予干擾素α和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療（Ⅲ）2012年03月02日5808
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 附一例報告張某，男性，43歲，因慢性乙肝復(fù)發(fā)而住臨省某醫(yī)院治療。入該院時ALT550u/L，總膽紅素55ummol/L,HBVM示乙肝大三陽，HBVDNA7.8*106copy/ml。經(jīng)保肝降酶治療數(shù)日，患者ALT降至450u/L后，咨詢住院醫(yī)生是否可外出散步，醫(yī)生回復(fù)完全可以。之后患者每天室外活動，有時會去醫(yī)院小山坡攀爬。2周后，查總膽紅素驟升至530ummol/L，結(jié)合膽紅素384ummol/L，ALT降至60u/L,PTA<20%< font="">，家屬要求轉(zhuǎn)入我院治療。入院查體神萎，全身皮膚粘膜黃染明顯，HBVM示乙肝大三陽，e抗原滴度576s/co，HBVDNA8.8*105copy/ml，總膽紅素580ummol/L，結(jié)合膽紅素402ummol/L，ALT72u/L，AST102u/L，PTA<20%，診斷為慢性乙型肝炎、肝衰竭，即予拉米夫定、威佳、凱時、美能等積極治療，并囑咐其絕對臥床休息，大小便在床，治程中據(jù)病情變化不斷調(diào)整治療方案，病情不斷改善，查HBVM示e抗原轉(zhuǎn)陰，HBVDNA<1000copy/ml，ALT復(fù)常，AST68u/L，總膽紅素38ummol/L，住院35天治愈出院。討論：抗病毒治療是慢乙肝治療的關(guān)鍵，同樣，對慢性肝衰竭病人抗病毒治療更為重要。在給予抗病毒治療時，治療指征的把控十分關(guān)鍵，對于像該患者這樣的肝衰竭病人本身免疫清除功能很強(qiáng)（表現(xiàn)為ALT較高）、HBVDNA水平適中，使用拉米夫定后療效顯著，不但使HBVDNA降至不可測水平，而且e抗原快速轉(zhuǎn)陰，肝功能基本正常。對于肝衰竭患者，肝細(xì)胞大量壞死，肝組織血供很重要。有資料顯示，立位較臥位肝組織血供減少40%，室內(nèi)散步時較立位肝組織血供減少85%?；颊呗腋伟l(fā)病后ALT較高，且有黃疸，當(dāng)適當(dāng)休息，但此時患者外出活動頻率甚高，且時常做爬坡類較劇烈活動，使肝組織血供大大減少，進(jìn)而肝細(xì)胞大量壞死，以致發(fā)生肝衰竭。轉(zhuǎn)入我院后，強(qiáng)調(diào)臥床休息，這對于保持肝組織血供充足，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，為后續(xù)藥物治療打下重要基礎(chǔ)。該患者在接受我院治療期間，積極配合，住院過程中每天臥床，大小便在床，這也是保證我們治療成功的關(guān)鍵點！2012年03月01日7137
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劉軍英主治醫(yī)師 邯鄲市傳染病醫(yī)院 肝科 二、肝衰竭的分類和診斷 （一）分類 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償[3-7]。（二）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期[8]。 1.早期 （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。（2）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol /L）。（3）有出血傾向，30%＜凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）≤40%。（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 2.中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。 （1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和（或）明顯腹水。 （2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。 3.晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者。 （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。 （2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病。 （3）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。 （三）診斷 1. 臨床診斷：肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病（按Ⅳ度分類法劃分[9]）并有以下表現(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進(jìn)行性縮小。 （2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。 （4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。 2. 組織病理學(xué)表現(xiàn)：組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重降低，實施肝穿刺具有一定的風(fēng)險，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭時（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍及程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死的病變情況。目前，肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識。鑒于在我國以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最為多見，因此本《指南》以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)[10]。 （1）急性肝衰竭：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。 （2）亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。 （3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。（4）慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。 3. 肝衰竭診斷格式：肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如： （1）藥物性肝炎——急性肝衰竭。 （2）病毒性肝炎，急性，戊型——亞急性肝衰竭（中期） （3）病毒性肝炎，慢性，乙型、病毒性肝炎，急性，戊型——慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期） （4）肝硬化，血吸蟲性——慢性肝衰竭（5）亞急性肝衰竭（早期）——原因待查（入院診斷） 原因未明（出院診斷）（對可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼枺? 三、肝衰竭的治療 （一）內(nèi)科綜合治療 目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥[11]。 1. 一般支持治療 （1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)（Ⅲ）。 （2）加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)（Ⅲ）。 （3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食；進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳（1500千卡）以上總熱量（Ⅲ）。 （4）積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子（Ⅲ）。 （5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒（Ⅲ）。 （6）注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（Ⅲ）。 2. 針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療 （1）針對病因治療或特異性治療：①對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等[12]（Ⅲ），但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。② 對于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加 NAC靜脈滴注（Ⅰ）。③毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G[1]（Ⅲ）。 （2）免疫調(diào)節(jié)治療：目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑（Ⅲ）。（3）促肝細(xì)胞生長治療：為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物（Ⅲ），但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。 （4）其他治療：可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療（Ⅱ-2）。 3. 防治并發(fā)癥 （1）肝性腦病：① 去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等（Ⅲ）。② 限制蛋白質(zhì)飲食（Ⅲ）。③ 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收（Ⅲ）。④ 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物（Ⅲ）。⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡（Ⅲ）。⑥ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （2）腦水腫：① 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用（Ⅰ）；② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；③ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （3）肝腎綜合征：①大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入（Ⅲ）；②限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700ml（Ⅲ）；③腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫（Ⅲ）；④人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （4）感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。②肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等。③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌。④一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強(qiáng)效抗菌素或聯(lián)合應(yīng)用抗菌素，同時可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗菌素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏實驗結(jié)果調(diào)整用藥（Ⅱ-2）。同時注意防治二重感染。 （5）出血：①對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）（Ⅰ/Ⅲ）；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內(nèi)科保守治療無效時，可急診手術(shù)治療（Ⅲ）。②對彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。2011年06月10日6591
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羅國慶主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫嶺中醫(yī)院 中醫(yī)科 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組 肝衰竭（liver failure）是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學(xué)者對肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進(jìn)行探索，但迄今尚無一致意見。2005年美國肝病學(xué)會發(fā)布了對急性肝衰竭處理的建議[1]，國內(nèi)迄今尚無肝衰竭的診治指南為適應(yīng)臨床工作需要，規(guī)范我國肝衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會組織國內(nèi)有關(guān)專家，制訂了我國第一部《肝衰竭診療指南》（以下簡稱《指南》）。本指南的制定遵守了循證醫(yī)學(xué)原則，借鑒了國內(nèi)外最新研究成果，力求與國際接軌。其中推薦意見所依據(jù)的證據(jù)共分為3個級別5個等級，文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。本《指南》旨在指導(dǎo)醫(yī)生對肝衰竭的診治作出比較合理的決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝衰竭是由多種病因引起的復(fù)雜的病理生理過程，本指南不可能包括或解決肝衰竭診治中的所有問題。因此，在針對某一具體患者時，臨床醫(yī)生應(yīng)參照本指南，并充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，制訂合理的診治方案。隨著對肝衰竭診斷、治療的研究逐漸加深，本《指南》將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷更新和完善。一、肝衰竭的定義和病因（一）定義肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。（二）病因在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學(xué)制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭 [2]。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾?。ū?）。表1 肝衰竭的病因常見或較常見少見或罕見肝炎病毒代謝異常 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）肝豆?fàn)詈俗冃浴⑦z傳性糖代謝障礙等其他病毒 缺血缺氧 巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、腸道病毒等休克、充血性心力衰竭等藥物及肝毒性物質(zhì)肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤 異煙肼、利福平、對乙酰氨基酚先天性膽道閉鎖 抗代謝藥、化療藥物等 其他 酒精、毒蕈等創(chuàng)傷、輻射等細(xì)菌及寄生蟲等病原體感染 嚴(yán)重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲病等）妊娠急性脂肪肝自身免疫性肝病二、肝衰竭的分類和診斷（一）分類根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15日～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償[3-7]。表2 肝衰竭的分類命名定義急性肝衰竭急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)以II度以上肝性腦病為特征的肝衰竭亞急性肝衰竭起病較急，15日～26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償（二）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期[8]。1．早期（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； （2）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；（3）有出血傾向，30％＜凝血酶原活動度（PTA）≤40％；（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。2．中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：（1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；（2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。3．晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者： （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；（2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病；（3）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。 （三）診斷1. 臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者[9]：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。（2）亞急性肝衰竭起病較急，15日至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度≤40%并排除其他原因者。 （3）慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；②可有肝性腦??；③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%。2. 組織病理學(xué)表現(xiàn)組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重降低，實施肝穿刺具有一定的風(fēng)險，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭時（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死病變。目前，肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識。鑒于在我國乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭最為多見，因此本《指南》以乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)[10]：（1）急性肝衰竭肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。（2）亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。（4）慢性肝衰竭主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。3. 肝衰竭診斷格式肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如：（1）藥物性肝炎急性肝衰竭（2）病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期）（3）病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）（4）肝硬化，血吸蟲性慢性肝衰竭 （5）亞急性肝衰竭（早期） 原因待查（入院診斷）原因未明（出院診斷）（對可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼枺┤?、肝衰竭的治療（一）?nèi)科綜合治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥[11]。1. 一般支持治療（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)（Ⅲ）； （2）加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)（Ⅲ）； （3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食；進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6 272千焦耳（1500千卡）以上總熱量（Ⅲ）； （4）積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子（Ⅲ）； （5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒（Ⅲ）；（6）注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（Ⅲ）。2. 針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療（1） 針對病因治療或特異性治療 ① 對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等[12]（Ⅲ），但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。② 對于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜滴（Ⅰ）。③ 毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G[1]（Ⅲ）。（2）免疫調(diào)節(jié)治療目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1（Tα1）等免疫調(diào)節(jié)劑（Ⅲ）。（3）促肝細(xì)胞生長治療為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1（PEG1）脂質(zhì)體等藥物（Ⅲ），但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。（4）其他治療可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸（NAC）和還原型谷胱甘肽等治療（Ⅱ-2）。3.防治并發(fā)癥（1）肝性腦病 ① 去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等（Ⅲ）；② 限制白飲食（Ⅲ）；③ 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收（Ⅲ）；④ 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物（Ⅲ）；⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡（Ⅲ）；⑥ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。（2）腦水腫 ① 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用（I）；② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；③ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。（3）肝腎綜合征 ① 大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入（Ⅲ）；② 限制液體入量，24 h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700 ml（Ⅲ）；③ 腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫（Ⅲ）；④人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。（4）感染 ① 肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸粘膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等；②肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；③ 感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌；④ 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥（Ⅱ-2）。同時注意防治二重感染。（5）出血 ① 對門脈高壓性出血患者，為降低門脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）（Ⅰ/Ⅲ）；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；內(nèi)科保守治療無效時，可急診手術(shù)治療（Ⅲ）。② 對彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。（二）人工肝支持治療1. 治療機(jī)制和方法人工肝是指通過體外的機(jī)械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[15]。目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換（plasma exchange, PE）、血液灌流（hemoperfusion, HP）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption, PBA）、血液濾過（hemofiltration, HF）、血液透析（hemodialysis, HD）、白蛋白透析（albumin dialysis, AD）、血漿濾過透析（plasmadiafiltration, PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification, CBP）等。由于各種人工肝的原理不同，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨或聯(lián)合使用：伴有腦水腫或腎衰竭時，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；伴有高膽紅素血癥時，可選用PBA或PE；伴有水電解質(zhì)紊亂時，可選用HD或AD（Ⅲ）。應(yīng)注意人工肝治療操作的規(guī)范化。生物型及混合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能[16]，是人工肝發(fā)展的方向，現(xiàn)正處于臨床研究階段。 2. 適應(yīng)證[17] （Ⅲ） （1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40%之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。（2） 晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。3. 相對禁忌證[17] （Ⅲ）（1）嚴(yán)重活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；（3）循環(huán)功能衰竭者；（4）心腦梗塞非穩(wěn)定期者；（5）妊娠晚期。4. 并發(fā)癥 [17] （Ⅲ）人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。（三）肝移植肝移植是治療晚期肝衰竭最有效的治療手段[18] （Ⅱ-3）。肝移植有多種手術(shù)方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。1. 適應(yīng)證（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳；（2）各種類型的終末期肝硬化。2. 禁忌證（1）絕對禁忌證①難以控制的全身性感染；②肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；⑤難以控制的精神疾病。（2）相對禁忌證①年齡大于65歲；②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；③合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾?。虎苣懙栏腥舅碌臄⊙Y等嚴(yán)重感染；⑤獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒（HIV）感染；⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖學(xué)異常。3. 移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療（1）HBV再感染HBV再感染的預(yù)防方案是術(shù)前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個月以上，術(shù)中和術(shù)后較長時間應(yīng)用高效價乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。 （2）HCV再感染目前對于HCV感染患者肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)，尚無有效的預(yù)防方法。移植后可酌情給予α干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療（Ⅲ）。2011年03月28日5031
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王介非主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 重癥肝病科 肝臟是體內(nèi)最大的重要器官，具有多種復(fù)雜的合成、代謝與解毒功能。所以肝臟發(fā)生病變的時候，造成肝臟的功能障礙時肯定會影響到整個人體機(jī)能的功能障礙，甚至發(fā)生多臟器功能衰竭而死亡。嚴(yán)重地威脅著人們的健康。一、 定義 1、肝臟功能不全(hepaticinsufficiency): 當(dāng)某些致病因素嚴(yán)重?fù)p傷肝細(xì)胞（包括肝實質(zhì)細(xì)胞和枯否氏細(xì)胞）時，可引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞（變性、壞死、硬化）和肝功能（代謝、分泌、合成、解毒和免疫）的異常，進(jìn)而出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙和腦病等病理過程或臨床綜合征。2、肝臟功能衰竭(hepaticfailure)：是肝臟功能不全最為嚴(yán)重的表現(xiàn)，即急速而嚴(yán)重的肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能的嚴(yán)重障礙而失代償，相繼出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙、高黃疸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(肝性腦病)、腎功能衰竭（肝腎綜合征）等為主的一組臨床癥候群。二、病因在我國引起肝臟功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病三、病理機(jī)制與演變規(guī)律肝衰竭發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，至今乃是研究的熱點。在肝衰竭發(fā)生發(fā)展的過程中，可觀察到最核心的事件是迅速而廣泛的大量肝細(xì)胞死亡，導(dǎo)致肝臟炎癥細(xì)胞浸潤與微循環(huán)障礙。肝衰竭發(fā)生機(jī)制與免疫損傷密切相關(guān)， “三重打擊” 假說基本上闡明了肝衰竭發(fā)生、發(fā)展的主要病理生理機(jī)制，也揭示了臨床上病情演變和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律?！叭卮驌簟奔僬f即：首先在任何因素作用下誘發(fā)免疫損傷，直接導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡；免疫損傷以及局部肝細(xì)胞的死亡介導(dǎo)了局部炎癥反應(yīng)。第二步，局部炎癥反應(yīng)是一個重要的節(jié)點，一方面導(dǎo)致了微循環(huán)障礙，造成了缺血缺氧性損傷，另一方面在誘發(fā)內(nèi)毒素血癥中也起到關(guān)鍵作用。第三步，缺血缺氧性損傷，既能夠直接導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡，也能夠促進(jìn)內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。最后，肝臟解毒能力的降低、腸道屏障功能的障礙、免疫抑制等等，促進(jìn)了內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，內(nèi)毒素血癥加速了肝細(xì)胞的死亡。然而，酒精、藥物或其它毒物等導(dǎo)致的初始肝損傷主要是這些化學(xué)結(jié)構(gòu)直接或間接的肝細(xì)胞毒性作用。因此，在肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程中，免疫損傷、缺血缺氧和內(nèi)毒素血癥漸次登上舞臺，大力推動并加速了肝衰竭的進(jìn)展。 “三重打擊” 假說能夠較為全面的概括肝衰竭發(fā)生發(fā)展過程中的主要推動機(jī)制和病理生理的變化規(guī)律。從臨床觀察中提示肝衰竭隨著其病理生理變化存在4個時相：上升前期、上升期、平臺期、恢復(fù)期。在肝衰竭的上升前期機(jī)體承受的打擊以免疫損傷為主；在肝衰竭的上升期的初期階段，機(jī)體承受的打擊以免疫損傷加缺血缺氧性損傷為主；在肝衰竭的上升期的中后期階段，內(nèi)毒素血癥也開始參與對機(jī)體的沉重打擊；在肝衰竭的平臺期的中后期階段以及恢復(fù)期的早期，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，主要承受來自內(nèi)毒素血癥的壓力。四、臨床分類和診斷1、分類：根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝臟功能衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。2、診斷：肝臟功能衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定的功能性診斷。（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病（按Ⅳ度分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進(jìn)行性縮小。（2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。3、各重型肝炎是肝臟中最為嚴(yán)重的臨床疾病，其均有不同程度的肝臟功能衰竭，重型肝炎屬于臨床診斷，肝硬化是屬于病理診斷其與肝臟功能衰竭程度的評判均又一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。對于一個發(fā)生肝臟損傷的患者來說，我們必須從臨床診斷、病因診斷、功能診斷、病理解剖診斷等幾個方面給予定義和診斷，才能對患者所處病理機(jī)制時相、肝實質(zhì)儲備功能和預(yù)后做全面、準(zhǔn)確的評估，以做出正確、高效的救治手段，降低操作風(fēng)險及避免資源的浪費。五、綜合救治策略肝臟功能衰竭患者的特點是以肝功能衰竭為主的多臟器功能衰竭，疾病兇險，病情瞬息萬變，難以預(yù)料，不及時診斷和正確地阻斷性救治的話，病死率可高達(dá)85%以上。是危重癥病人中病情最為復(fù)雜、最為嚴(yán)重的疾病之一。 所以如果我們能做到早期認(rèn)識、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并能及時住進(jìn)既具有重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)設(shè)施，又具備臨床專業(yè)化綜合施治的醫(yī)療隊伍的話，就可能應(yīng)控制病因，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，加強(qiáng)各器官間的相互支持和保護(hù)等救治策略，防治了并發(fā)癥，為肝細(xì)胞的修復(fù)與再生創(chuàng)造足夠的條件，提高有效的生存率。近年來隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，重癥醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的內(nèi)科綜合救肝治策略、各種人工肝支持系統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用、原位肝移植、干細(xì)胞移植、廣泛開展的介入治療等，都是挽救患者生命的有效手段。 1、內(nèi)科綜合救肝治策略一旦診斷為肝臟功能衰竭或趨勢的患者，因盡快接受重癥監(jiān)護(hù)管理，做好生命器官功能的保護(hù)和支持，如呼吸、循環(huán)支持，腎臟保護(hù)，凝血功能障礙的治療，全身預(yù)防感染和抗感染治療，維持機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡，進(jìn)行營養(yǎng)支持等。為診治原發(fā)病創(chuàng)造時間、條件與機(jī)會。其次，結(jié)合肝臟功能衰竭“三重打擊”的機(jī)制假說，制定治療策略。如現(xiàn)代的臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為對肝衰竭患者來說，在疾病上升前期，病理改變是免疫炎性損傷為主，所以治療原則以免疫抑制治療，清除體內(nèi)種種毒素因子，以便穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的策略為主；在疾病上升期的初期階段，是以缺血缺氧性損傷為主，所以這一時期的治療原則應(yīng)以改善微循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生為主，更重要的是要積極防治并發(fā)癥，特別要保護(hù)肺與腎臟；在疾病上升期的中后期階段，內(nèi)毒素血癥也開始參與，并對機(jī)體帶來沉重打擊，所以這時應(yīng)輔以免疫增強(qiáng)治療，并根據(jù)病情選擇抗感染治療，選擇恰當(dāng)時機(jī)進(jìn)行改善微循環(huán)治療和營養(yǎng)支持，積極治療各并發(fā)癥，在這時期疾病不得以控制，可考慮選擇人工肝、肝移植治療；如疾病得到控制轉(zhuǎn)入平臺期以促進(jìn)肝細(xì)胞的再生與修復(fù)為主，加強(qiáng)營養(yǎng)全方位的支持，積極防治繼發(fā)感染所致的內(nèi)毒素血癥。2、人工肝支持系統(tǒng)治療策略人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)是指通過體外的機(jī)械、物理化學(xué)或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會進(jìn)行肝移植。迄今為止，已經(jīng)研制出非生物型、生物型和組合型三種人工肝方法。而非生物型人工肝方法如：血漿置換（plasma exchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、白蛋白透析（albumin dialysis，AD）、血漿濾過透析（plasmadiafiltration，PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification，CBP）等已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[5]。3、原位肝臟移植策略原位肝移植(OLT)是治療進(jìn)展期急性肝衰竭有效的方法，可提高肝衰竭患者生存率。但由于肝源的緊缺、價值的昂貴，尚不能作為常規(guī)的治療方法。因此對晚期肝病患者而言，應(yīng)選擇在病情尚未完全惡化前手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，提高長期存活率，同時可以顯著減少費用；對于暴發(fā)性肝炎等急性肝功能衰竭患者，因病情危急，隨時可能危及生命，應(yīng)為這些患者及時進(jìn)行準(zhǔn)確的病情評估與觀察，盡早為實行肝臟移植手術(shù)而作準(zhǔn)備，以便挽救病人的生命；對于早期肝癌或小肝癌患者，應(yīng)首先考慮盡早實行肝移植手術(shù)，以免腫瘤向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移喪失移植手術(shù)機(jī)會；對于慢性肝硬化晚期及先天性遺傳病患者，由于近年肝臟移植的結(jié)果已非常滿意，因此如果病人的肝臟功能反復(fù)波動，需要接受治療，即應(yīng)該及早考慮肝臟移植手術(shù)。4、肝細(xì)胞和干細(xì)胞移植肝細(xì)胞移植(HT)是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一種細(xì)胞工程技術(shù)。通過HT增加存活的或有功能的肝細(xì)胞數(shù)量，也可作為肝移植前或肝臟自身恢復(fù)的過渡措施。目前的動物實驗和初步臨床應(yīng)用結(jié)果表明:少量的移植細(xì)胞通過體內(nèi)增殖可達(dá)到以下目的:先天性肝臟代謝缺陷的糾正、暫時的肝功能支持和受損肝實質(zhì)的替代等，但肝細(xì)胞移植治療急性肝衰竭還處于試驗階段，也無大規(guī)模臨床對照試驗研究報道。仍然需要解決一些技術(shù)上關(guān)鍵問題。如，肝細(xì)胞的理想來源，輸注的最佳肝細(xì)胞的數(shù)量，移植的最有效途徑，肝細(xì)胞的低溫貯藏技術(shù)等。目前國內(nèi)外還有干細(xì)胞移植進(jìn)行肝衰竭方面的動物實驗和臨床報道，移植后沒有明顯的免疫排斥反應(yīng)，患者的肝功能得到明顯的改善，研究仍處在動物試驗階段。正如生物學(xué)家Zon 所說：“對于干細(xì)胞科學(xué)，我們還處于黑暗的年代”，但可以設(shè)想，如果這些問題得以解決，我們找到了最佳的干細(xì)胞來源，構(gòu)建了最成熟的誘導(dǎo)體系，這將會為終末期肝病的治療帶來曙光，為肝病的治療開辟新的治療途徑。六、預(yù)防與保健1、多一分關(guān)注，少一份擔(dān)憂綜上所述，我們已經(jīng)清楚地認(rèn)識到：肝臟功能衰竭是肝功能不全中最為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，其病情兇險，預(yù)后差，病死率及高。但只要我們高度重視，提高每個人對肝衰竭的病因、誘發(fā)因素、早期臨床表現(xiàn)的認(rèn)知度，掌握針對各種促發(fā)肝衰竭因素的科學(xué)防范措施，則能做到預(yù)防和早期干預(yù)，從而降低肝衰竭的發(fā)生率，提高其搶救成功率。2、肝臟衰竭病人病程較長，病情經(jīng)常反復(fù)，常使患者心理負(fù)擔(dān)很重，為了使這些患者減輕癥狀，控制疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，其自我保健是非常重要的。(1) 情緒樂觀，樹立信心：中醫(yī)認(rèn)為，七情不可為過，過激會損傷臟器。如“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”等。肝病患者應(yīng)該抱有“既來之，則安之”的穩(wěn)定情緒。如對肝病缺乏斗爭的信心，過分憂郁，感情脆弱，喜怒無常，情緒波動，都會使中樞神精系統(tǒng)的功能紊亂，造成其它器官功能調(diào)節(jié)的障礙，直接或間接影響肝功能的康復(fù)。肝衰竭患者務(wù)必要正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心胸開闊，情緒飽滿，樂觀向上，這樣才能減輕病痛，促進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)制的增強(qiáng)，有利于治療和病體恢復(fù)。（2）起居有常，合理飲食：肝衰竭患者的生活應(yīng)順從人體生物鐘的節(jié)拍，吃飯、睡眠、休息、適量工作和活動，都要有一定規(guī)律，養(yǎng)成習(xí)慣。生活有序，在大腦皮質(zhì)就會形成相應(yīng)的條件反射，以保證內(nèi)臟器官有條不紊地工作，促進(jìn)肝臟功能復(fù)常。恢復(fù)期的肝衰竭患者應(yīng)遵循適時、適當(dāng)、適量的原則，進(jìn)食有節(jié)，定時進(jìn)餐，葷素搭配，多吃新鮮蔬菜和水果，易消化，不宜過飽，防止便秘，忌食煙、酒和刺激性食品。（3）注意休息，動靜結(jié)合：肝衰竭患者恢復(fù)期不一定絕對臥床休息，可以散步，也可以參加輕度家務(wù)勞動，量力而行，以不疲勞為度。每天最好能保證晚上睡眠8小時，中午午休1小時。晚飯宜清淡，切勿過飽過咸；晚睡前切勿飲濃茶、咖啡或刺激性飲料；入睡前用熱水泡腳，做幾節(jié)保健按摩或氣功，都可誘導(dǎo)入睡，保證睡眠質(zhì)量。睡眠姿勢除飯后外一般以右側(cè)臥為佳，使心臟不受壓迫，促進(jìn)胃腸蠕動排空，加上全身肌肉放松，可使睡眠安穩(wěn)、舒適、自然。睡眠時還應(yīng)注意不要用手置胸前壓迫心前區(qū)，造成夢魘。（4）定期復(fù)查，遵循醫(yī)囑：肝衰竭患者恢復(fù)期一般每月復(fù)查一次肝功能、凝血功能、血常規(guī)等，每３-６個月復(fù)查一次病毒指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)、甲胎蛋白、肝膽Ｂ超等，其他檢查視病情而定。如果出現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心、腹脹、尿黃、尿少等癥狀，即刻到醫(yī)院就診。肝衰竭患者用藥一定要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥，用藥原則是：少而精，以安全有效為準(zhǔn)。不要隨便亂用藥，特別是不要用藥過多，因為許多藥物都要經(jīng)過肝臟代謝，過多用藥會加重肝臟負(fù)擔(dān)，盡可能少用藥，達(dá)到保護(hù)肝臟的目的，對肝臟有毒害的藥物特別要少用或不用。除此之外，一定要遵循醫(yī)囑，切勿擅自停藥，尤其是抗病毒藥物?？傊覀円宄J(rèn)識到肝臟是全身最重要的器官之一，有著不可取代的地位。因此，要普及人們對肝臟功能保護(hù)和評判的認(rèn)知度，盡可能做到早預(yù)防、早認(rèn)識、早診斷、早到有豐富臨床經(jīng)驗的并具備專業(yè)化醫(yī)療設(shè)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就診，以便盡快控制病因，提高患者的生存率。 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 王介非2010.11.122010年11月14日7573
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楊定華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肝膽外科 患者：2010年2月19號發(fā)病，一開始膽紅素100多，逐漸攀升到670，目前肝衰竭，黃疸比較嚴(yán)重，會有打嗝癥狀，大便不暢，有小便，暫時沒有出現(xiàn)其它癥狀。目前采取什么治療，效果會比較好？（如果說除了肝移植，因為費用比較高）；不知道人工肝MARS對這樣的重病癥的醫(yī)療效果如何，有沒有通過這種方式控制住病情的？是不是如果膽紅素不降人工肝MARS可以多次使用？ 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科楊定華：急性肝功能衰竭的死亡率高達(dá)85%以上，人工肝只是為肝移植的一種過度治療方法，只有極少數(shù)的病人肝細(xì)胞再生會度過這樣的危機(jī)，急診肝移植可以使得85以上的并轉(zhuǎn)危為安。2010年08月04日10258
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