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許洪斌主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 黏液瘤科 急性闌尾炎是一種小病，闌尾切除術(shù)是一個小手術(shù)，這肯怕是地球人都知道的事。從概率上來講，上面的說法亦確實(shí)如此。然而，當(dāng)一個人從事一項(xiàng)工作的時間長了，他必然會遇見一些極端情況，這也應(yīng)驗(yàn)了古話：“林子大了，什么鳥都有?！?自從步入醫(yī)學(xué)的神圣殿堂，到從事普通外科這個職業(yè)，因長年在臨床一線工作，我做過的闌尾切除術(shù)亦逾千例之多，這也是一個不小的數(shù)目。在闌尾這“陰溝”里“翻船”也就不可避免了。通過“翻船”的病例，我一真就有這種感受：闌尾炎--小病也可釀大禍。這是因?yàn)槿藗儜峙率中g(shù)和對闌尾炎的無知進(jìn)而人為延誤病情，即給病人及家屬帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)生帶來“翻船”的機(jī)會。更為重要的是，“翻船”使得人們加深了對醫(yī)生和醫(yī)院的誤解--“小小的闌尾炎還出這么多事!現(xiàn)在的醫(yī)生真不知道在想什么？”其實(shí)，醫(yī)生也中有冤枉的！因此，我萌發(fā)了介紹闌尾炎的知識，便于人們理解和尊重醫(yī)生的意見。 急性闌尾炎的發(fā)病及誤診情況： 急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，每一千人中每年將有一人會發(fā)生急性闌尾炎。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡：從出生的新生兒到80－90 歲的高齡均可發(fā)病。典型闌尾炎診斷并不困難，絕大多數(shù)病人都能及時就醫(yī)故而能獲得良好的治療效果。但是，有時闌尾炎診斷相當(dāng)困難，其誤診率仍居高不下。統(tǒng)計近10年闌尾炎病例，其誤診率為 9%～36%(李榮 外科疾病誤診與防范 北京 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社 2004 155)。國外資料統(tǒng)計誤診率為30%。而誤診人群中以兒童、生育期女性和老人為主。處理不及時可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0.1～0.5％的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。 急性闌尾為的病理過程及轉(zhuǎn)歸。下面是一張歸納總結(jié)的闌尾炎的發(fā)病過程與轉(zhuǎn)歸示意圖。 從上面這張發(fā)病示意圖中，我們可以直觀地發(fā)現(xiàn)：紅色字體顯示的是闌尾炎的病理過程，每一個病理過程都會有相對應(yīng)的臨床分類。各臨床分類都可以手術(shù)治療，其中單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎的手術(shù)治療效果良好，幾乎沒有并發(fā)癥。但，壞疽穿孔和闌尾周圍膿腫的保守治療和手術(shù)治療均可以有并發(fā)癥的發(fā)生。這就說明：絕大多數(shù)闌尾炎病人如果能及時就醫(yī)都能獲得良好的治療效果。所以人們說“急性闌尾炎是一種小病，闌尾切除術(shù)是一個小手術(shù)”。然而一旦出現(xiàn)了并發(fā)癥，小病就可能會變成大病。生活中人們也許會見到一個闌尾炎可以反復(fù)住院和手術(shù)的病例。這也就不足為奇了。 為何急性闌尾炎誤診率高？ 急性闌尾炎的誤診有兩方面的原因：一方面是每一種疾病都有著其固有的發(fā)生發(fā)展過程，在這個過程中的不同階段會有不同的表現(xiàn)，還有人的個體差異，導(dǎo)致同一種疾病在不同的個體上表現(xiàn)有千差萬別。闌尾炎本身也存在著需要鑒別的疾病過多。另一方面是醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和水平也參差不齊及責(zé)任心不等。以上兩方面的原因?qū)е玛@尾炎誤診率居高不下。下面重點(diǎn)介紹闌尾炎疾病知識。一典型闌尾炎的表現(xiàn)1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛(占70-80%)，少部分一開始即為右下腹痛。何謂轉(zhuǎn)移性右下腹痛呢？典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上腹部、劍突下或臍周圍，約經(jīng)6-8小時或十多小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹。當(dāng)腹痛固定后，原來初始部位的疼痛可明顯減輕甚至完全消失。這種腹痛部位的變化是急性闌尾炎所特有的，我們稱為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。2．胃腸道的反應(yīng)：惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，嘔吐物為食物殘渣和胃液，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1／3 的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動增強(qiáng)的結(jié)果。盆位闌尾炎時，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至?xí)霈F(xiàn)里急后重。3．全身反應(yīng)：急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程中覺發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在37.5-38.0℃ 之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時，體溫較高，可達(dá)39.0℃左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到40.0C以上。二闌尾炎的診斷即容易也困難：主要注意以下幾點(diǎn)1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點(diǎn)。因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，盲腸和闌尾位于左下腹時，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛，也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能（但這種情況非常罕見，不能作為常規(guī)考慮）。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過程所需時間，因人而異。但要注意約1／3 的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時，因此無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。2．右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜刺激征：特別是急性闌尾炎早期，自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌彌漫性腹膜炎時，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時為了掌握壓痛的確實(shí)部位，應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對比的對全腹部進(jìn)行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。3．必要的輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病減少對闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B 超檢查，了解有無炎性包塊，對判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助，并能排隊(duì)闌尾以外的其它臟器的疾病。4．青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對急性闌尾炎診斷有懷疑時，應(yīng)請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。三 需要與急性闌尾炎鑒別的疾病有近50余種之多！下面只是最容易導(dǎo)致誤診的一些疾?。海?）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。（2）急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。（3）局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，20－30 歲的青年人較多見。急性期時，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。（4）右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。（5）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。（6）卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚前青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛。類似急性闌尾炎。（7）急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起急性闌尾炎相似的癥狀和體征。（8）潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。（9）急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎類似。(10）急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。（11）右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎混淆。......四 闌尾炎診斷之困難。 闌尾炎的診斷沒有一項(xiàng)事半功倍的檢查。全憑借病人的主觀感受和醫(yī)生的一雙手。而疾病的不同階段的表現(xiàn)及與之需要鑒別的疾病，給闌尾炎的診斷蒙上一層神秘的面紗。小小闌尾炎，為什么醫(yī)生就不能很肯定。這就是疾病的復(fù)雜性所在。闌尾發(fā)病有一定過程，而在不同的時間段它又有不同的表現(xiàn)形勢。所以，闌尾炎太早不能診斷，太晚又不能診斷。只有在這中間的十幾個小時內(nèi)，醫(yī)生才會有很明確的把握。然而，人為的因素（包括病人和醫(yī)生兩方面），又將病情向下一步推進(jìn)，到闌尾炎后期診斷就更不能確定了。這無凝又增加了闌尾炎診斷的復(fù)雜性。五闌尾炎及闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥闌尾炎的并發(fā)癥：1 膿腫包括闌尾周圍膿腫、盆腔、膈下、腸間隙膿腫。膿腫出現(xiàn)后可自行吸收或需要切開引流。2 內(nèi)、外瘺形成：小腸、結(jié)腸、膀胱、陰道或腹壁穿破形成瘺.3門靜脈炎： 感染性休克、敗血癥、 細(xì)菌性肝膿腫。闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥：1.切口感染。2.腹膜炎、腹腔膿腫。3.出血。4．糞瘺。5．闌尾殘株炎。6．粘連性腸梗阻。盡管闌尾炎和闌尾切除術(shù)都會存在并發(fā)癥，從我們再回過頭看看急性闌尾炎的病理過程及轉(zhuǎn)歸示意圖，我們不難發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥只出現(xiàn)在闌尾炎的晚期。早期闌尾手術(shù)幾乎沒有并發(fā)癥，也不會轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎。六 關(guān)于慢性闌尾炎慢性闌尾炎是因?yàn)殛@尾急性炎癥后遺留的一種病理狀態(tài)。它是腹部外科的一種常見病。因病人只有主觀上感覺疼痛，或右下腹有輕微的壓痛，其它無特征性的表現(xiàn)。然而，右下腹痛的疾病種類不下于50種之多，尤其是女性病人，常常與婦科的疾病混在一起。因此，按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平，慢性闌尾炎誤診率高達(dá)30-50%以上。所以，外科醫(yī)生對慢慢闌尾炎的手術(shù)都保持著非常謹(jǐn)慎的態(tài)度：要求慢性闌尾炎必須有過一次以上的急性發(fā)作史，必須有醫(yī)生的病歷記載；手術(shù)前必須盡可能地排除其它疾病，如結(jié)腸、盲腸、卵巢、子宮、輸卵管、右腎及輸尿管、胃、肝膽等方面疾病。此時，外科醫(yī)生才考慮將其闌尾切除。目前有了腹腔鏡，醫(yī)生仍然堅持在做完相關(guān)的排除診斷的檢查后建議用腹腔鏡探查，鏡下確定無明顯其它疾病后，在腹腔鏡下將闌尾切除。故慢性闌尾炎手術(shù)更為困難。七 關(guān)于闌尾的腫瘤闌尾的腫瘤包括：闌尾腺癌、闌尾類癌、闌尾囊腺癌、闌尾粘液性癌等等。闌尾的腫瘤并不多見，只占闌尾疾病的0.5-1%。應(yīng)該說是一種極端罕見的疾病。但罕見并不等于沒有，如果你遇見了倒霉的闌尾腫瘤時，你會覺得非常的冤枉。會有一種早知今日，不如早期切除闌尾的強(qiáng)烈遺憾。到那時，后悔晚矣。臨床上這種病例并不少見，后悔的人也只有少數(shù)，而大多數(shù)人仍然如故。這就是悲劇重來就會不斷重演的原因。 為此，我奉勸人們：當(dāng)醫(yī)生診斷你是急性闌尾炎時，請聽從醫(yī)生的意見，及早切除闌尾，以絕后患。不至于后悔當(dāng)初。仁者醫(yī)術(shù) 寫于2008年7月2日2008年07月02日
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