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王斌義副主任醫(yī)師 寧縣中醫(yī)醫(yī)院 老年病科 一、如何根據(jù)原始初級(jí)資料判斷上感病原 1、從發(fā)病率上講，85--90%為病毒，細(xì)菌大概不足10%，另外，支原體等亦可引起。 2、細(xì)菌：中毒征重，熱退后精神依然不好；病毒：中毒征輕，熱退后精神如常。 3、細(xì)菌：多為馳張熱型（體溫忽上忽下）；病毒：多為稽留熱型（體溫居高不下）。 4、扁桃體上有膿點(diǎn)------細(xì)菌；扁桃體上有皰疹、濾泡------病毒。 5、扁桃體充血，表面不平、烏暗-------細(xì)菌；扁桃體充血，表面光滑、色鮮-----病毒。 6、有卡他癥狀（留清涕）-----病毒；有膿涕、膿性分泌物-----細(xì)菌。 7、病毒感染常伴皮疹。 8、小年齡組（嬰幼兒）------細(xì)菌多；大年齡組------病毒多。 9、上感＞3--5天，多合并細(xì)菌感染。 10、清涕、稀薄痰----多見病毒感染，但也有人認(rèn)為其中少數(shù)為桿菌感染。 11、咳嗽痰多----多為細(xì)菌；咳嗽痰少-----多為病毒。 12、祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：清痰（涕）為寒，黃（膿）痰（涕）為熱，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從另一側(cè)面認(rèn)為：前者為病毒感染，但也有例外，小部為桿菌，后者為細(xì)菌感染。 13、血象：病毒感染初期：WBC（白細(xì)胞）可輕度升高，但N（中性粒細(xì)胞）多不高。細(xì)菌：一般二者均高，但有三種情況： A、WBC升高，N不高； B、WBC正常/稍低，N升高-----多為陰性菌； C、WBC升高，N升高-----多為陽性菌。 血象分類比總數(shù)更有意義。 14、機(jī)查血象WBC分類與手工差異大，應(yīng)以手工為更準(zhǔn)確。 15、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)-----可能系細(xì)菌感染。 16、發(fā)熱伴手足涼------可能是陰性菌感染（革蘭氏染色陰性菌敗血癥，要警惕shock） 另外，在癥狀、體征不典型，血象又“四不象”時(shí)，應(yīng)結(jié)合CRP、NALP等檢查綜合分析?；谝陨?經(jīng)驗(yàn)",臨床操作似"容易",但是對(duì)于小兒解剖、生理、免疫等方方面面特殊，血常規(guī)又太“常規(guī)”了，往往缺乏特異性，兒童疾病又變化多端，傳變迅速，我們的生活環(huán)境與發(fā)達(dá)國家不可比擬，積習(xí)難改（比如隨地吐痰吧），所以，原發(fā)/繼發(fā)細(xì)菌感染也就多了，要等一些化驗(yàn)結(jié)果出來（如病原培養(yǎng)、血清試驗(yàn)，且不說在基層沒有相當(dāng)條件），恐怕要耽誤了孩子的病了。SARS早期不也象上感嗎？確診它容易嗎？不也少不了抗生素嗎？在抗生素出現(xiàn)之前，人們用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不也繁衍生息了嗎？所以，用與不用，要辨證對(duì)待，具體問題具體分析。 二、下面從9個(gè)方面對(duì)細(xì)菌性與病毒性呼吸道感染進(jìn)行鑒別。 1、病毒性呼吸道感染多具有明顯的群體發(fā)病的特點(diǎn)，短期內(nèi)有多數(shù)人發(fā)病，或一家人中有數(shù)人發(fā)??；而細(xì)菌性呼吸道感染則以散發(fā)性多見，患者身旁少有或沒有同時(shí)發(fā)病的病人。 2、病毒性上呼吸道感染一般噴嚏、流涕等卡他癥狀比咽部癥狀明顯；而細(xì)菌性上呼吸道感染則扁桃體或咽部紅腫及疼痛比較明顯。若伴有腹瀉或眼結(jié)膜充血，則傾向是病毒感染。 3、單純病毒性呼吸道感染多無膿性分泌物，細(xì)菌性感染膿痰是重要證據(jù)。 4、病毒性感染起病急驟，全身中毒癥狀可輕可重；細(xì)菌感染，起病可急可緩，全身中毒癥狀相對(duì)較重。如果開始發(fā)熱不高，2-3天后，病情繼而加重，多為細(xì)菌性感染。 5、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，一般病毒感染者白細(xì)胞總數(shù)偏低或正常，早期中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)可稍高。而細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)均見高。 6、對(duì)有發(fā)熱癥狀的上呼吸道感染者，可給予退熱藥物如阿司匹林或安乃近泰諾林等治療。病毒性感染熱勢低，一般不超過38.5℃，故能取得暫時(shí)而明顯的退熱效果，全身癥狀亦有所改善；但細(xì)菌性感染者熱勢高，多高于38.5℃，服用同樣劑量的退熱藥，退熱效果較差，全身癥狀亦無明顯改善。 7、病毒性感染伴隨發(fā)熱時(shí)多精神狀態(tài)還不錯(cuò)，而細(xì)菌性感染伴隨高熱者往往精神狀態(tài)不佳，嗜睡，疲倦。 8、病毒性感染咽部充血多成鮮紅色，明顯；細(xì)菌性感染則多為暗紅色。 9、在治療上，病毒性感染服用一些清熱解毒類中成藥往往效果不錯(cuò)，而細(xì)菌性感染者常需配合應(yīng)用對(duì)癥抗生素，才可有效控制病情！ 三、哪種感冒癥狀才需用抗生素 美國疾病預(yù)防與控制中心醫(yī)學(xué)主任勞拉·希克斯博士真誠地告訴大家：“90%以上的上呼吸道感染由病毒引起，除非出現(xiàn)4種癥狀才需要考慮使用抗生素： 1、發(fā)熱打寒戰(zhàn)。既發(fā)燒又怕冷、打寒戰(zhàn)是細(xì)菌感染的標(biāo)志性表現(xiàn)。不過，得了流感也可能發(fā)燒。如果正處于流感盛行期間，不必急著用抗生素。 2、流黃綠色鼻涕。綠色或黃色鼻涕也是細(xì)菌感染特征之一，但病毒感染表現(xiàn)更多樣，除了清鼻涕有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)綠色的鼻涕。 3、嗓子紅腫。咽喉紅腫、咽部黏膜上有白點(diǎn)，這是細(xì)菌感染的又一特征。另外，如果除了嗓子疼，沒有流鼻涕、打噴嚏等其他感冒癥狀，很可能是鏈球菌感染引起的。盡快做個(gè)咽拭子檢查，以便明確是否需要抗生素治療。 4、超過一周。病毒性感冒時(shí)間太長可能伴發(fā)細(xì)菌感染，如果感冒癥狀持續(xù)超過7—10天，使用抗生素的幾率就會(huì)明顯增大。 引起感冒的病原體是病毒,，感冒是由多種病毒引起的上呼吸道感染性疾病。感冒具有良性和自限性的特點(diǎn)，一般1周左右可自愈。 患了感冒后要注意臥床多休息，多飲白開水，進(jìn)食易消化的食物，如無嚴(yán)重的癥狀，就沒有必要使用藥物,。如確需使用藥物時(shí)，根據(jù)對(duì)證處理的原則，在眾多抗感冒藥中選用一種即可。 感冒雖是病毒引起的，但在感冒的治療中，抗病毒藥應(yīng)用不多，這是因?yàn)椴《炯纳谌梭w的細(xì)胞內(nèi)，目前應(yīng)用的一些抗病毒藥選擇性地作用于病毒的能力較差， 減輕感冒癥狀的作用又不明顯，副作用又較多，以至目前在感冒的治療中抗病毒藥應(yīng)用不多。 由于上呼吸道病毒感染與細(xì)菌感染關(guān)系密切，口腔中，特別是咽部，常有各種病原菌，但他們一般不危害人體。但當(dāng)病毒在上呼吸道特別是咽部繁殖引起局部感染發(fā)炎時(shí)，咽部細(xì)胞抵抗力降低，這時(shí)某些細(xì)菌可能乘勢迅速繁殖，引起細(xì)菌繼發(fā)性感染，這時(shí)就需要果斷的使用抗生素治療。這就是說，根據(jù)感冒的病原體是病毒這一本質(zhì)，一般的感冒沒有必要應(yīng)用抗生素，只有感冒經(jīng)過適當(dāng)治療仍不退，咳嗽、咳濃性痰、白細(xì)胞升高或扁桃體化膿等提示出現(xiàn)細(xì)菌繼發(fā)性感染時(shí)，才需要使用抗生素。根據(jù)上呼吸道感染好發(fā)致病菌多系球菌的特點(diǎn)， 首先應(yīng)考慮使用的抗生素為青霉素V鉀、阿莫西林、紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。 四、發(fā)燒 引起發(fā)燒的疾病有很多，大致可分為三類，一是感染性疾病，包括病毒、細(xì)菌、原蟲、立克次體等八種病原體引起的感染，幾乎所有的感染性疾病都會(huì)引起發(fā)熱，比如感冒、艾滋病、瘧疾、流腦、SARS等。二是腫瘤引起的發(fā)熱，尤其是晚期腫瘤會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。三是自身免疫性疾病比如紅斑狼瘡等也會(huì)引起發(fā)熱。 為什麼會(huì)發(fā)高燒？發(fā)燒的原因極多。一般人發(fā)燒通常是感染引起的。應(yīng)該是因?yàn)橛胁《尽⒓?xì)菌等其它會(huì)致病的物質(zhì)進(jìn)入人體在一定的溫度下（通常是體溫）會(huì)大量繁殖 導(dǎo)致人生病 人體內(nèi)的防御系統(tǒng)在消滅他們的時(shí)候會(huì)把人體用來調(diào)節(jié)溫度的“溫度計(jì)”的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)高 所以人體就會(huì)升溫從而抑制細(xì)菌、病毒的生長也正是因?yàn)檫@樣人體在發(fā)燒時(shí)往往感覺到冷病毒性感染的一個(gè)特征就是反復(fù)發(fā)燒。 感冒咳嗽不要濫用抗生素感冒，通常指急性上呼吸道感染中的“普通感冒”，多由病毒感染引起，鼻和咽部有炎癥，感冒后一般先會(huì)干咳1-2天，此后，呼吸道內(nèi)的分泌物增加，形成多而稀的痰液。炎癥后期或慢性炎癥時(shí)，杯狀細(xì)胞及黏液腺的分泌繼續(xù)增多，痰液則變得黏稠，此時(shí)呼吸道內(nèi)形成積痰，這就是患者為何干咳之后會(huì)逐漸出現(xiàn)咳濃痰的原因。當(dāng)咳嗽中帶有黃濃痰時(shí)，患者可能已經(jīng)感染了細(xì)菌。這個(gè)時(shí)候是使用抗生素的正確時(shí)機(jī)。如果同時(shí)服用化痰藥，祛痰不但可以使呼吸道暢通，而且可以幫助排除集聚在黃濃痰中的大量細(xì)菌，使抗生素的效果最大化?；颊呖蛇x用一些黏液溶解藥，使稠厚的痰液溶解，黏度降低后便于咳出。祛痰的同時(shí)根據(jù)感冒咳嗽的不同原因，對(duì)癥治療。比如病毒感冒可結(jié)合抗病毒藥，合并細(xì)菌感染用抗生素。“西醫(yī)所說的咳嗽一般分為兩種，一種是細(xì)菌引的感染性咳嗽，一種是非感染性咳嗽。熊教授稱，在接診患者的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在不少患者一咳嗽，就大把大把吃的抗生素，認(rèn)為抗生素能消炎。但是，由病毒感染、過敏性鼻炎、咽炎等引起的咳嗽卻是非感染性咳嗽，非感染性咳嗽吃抗生素是沒有效果的，反而造成身體的負(fù)擔(dān)?！?/a>2020年03月09日
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寸麗蘋副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒科 父母的焦慮和恐慌兒童是新型冠狀病毒感染肺炎的易感人群。2019年12月以來，隨著國內(nèi)各省市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情的蔓延，已陸續(xù)出現(xiàn)多例兒童病例，截至目前，有出生新生兒被確診的病例，即存在母嬰傳播。3個(gè)月、7個(gè)月大的嬰兒也確認(rèn)感染了該病毒。 該消息一出，引起很多寶爸寶媽的恐慌和焦慮。 不期而遇的“感冒”新型病毒的傳播性、感染后的嚴(yán)重性，以及媒體對(duì)病毒感染相關(guān)知識(shí)的傳播力度和速度，讓每個(gè)家庭都籠罩在巨大的壓力中。而這個(gè)時(shí)候，孩子卻不期而遇的出現(xiàn)了發(fā)熱、咳嗽等癥狀。想必這個(gè)時(shí)候，父母第一“驚恐”的”反應(yīng)“應(yīng)該不是新型病毒感染吧”，接踵而至的是把近期接受了和病毒相關(guān)的信息在腦海里的完全浮現(xiàn)，有的是對(duì)病毒感染的恐懼，更有對(duì)孩子病情不明了的焦慮。 在過去面對(duì)孩子各種癥狀，父母第一反應(yīng)會(huì)有各種猜測，是普通感冒？是肺炎嗎？細(xì)菌感染？病毒感染？在各種猜測后，還是決定到醫(yī)院就診，請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生評(píng)估、檢查、化驗(yàn)，確定病情，最后安心回家并遵照醫(yī)囑用藥！ 而現(xiàn)在疫情在即， 出門都需要各種嚴(yán)格防護(hù)，更不用說要去醫(yī)院這樣高風(fēng)險(xiǎn)的地方，那父母到底該如何科學(xué)應(yīng)對(duì)呢？由此全家人產(chǎn)生了很多的焦慮和緊張情緒。 希望能幫助到更多的父母和孩子在這里我整理了相關(guān)知識(shí)，希望能夠引導(dǎo)家長采取最正確的措施來應(yīng)對(duì)，同時(shí)緩解一些緊張、焦慮、無助的情緒。 科學(xué)認(rèn)識(shí)“急性上呼吸道感染”（簡稱：上感，俗稱：感冒）病因分析最常見：是病毒（鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等），占原發(fā)感染90%以上。 少部分：細(xì)菌、支原體等的感染。 臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一，與年齡、病原體、機(jī)體抵抗力不同有關(guān)。 一般類型的上感：局部癥狀有鼻塞、流涕、噴嚏、發(fā)熱、咳嗽、咽痛。全身癥狀有煩躁、乏力、食欲差?？砂橛袊I吐、腹瀉、腹痛等發(fā)熱導(dǎo)致腸痙攣的表現(xiàn)。 流行性感冒：是流感、副流感病毒感染導(dǎo)致，一般有流感病人接觸史，全身癥狀重，如高熱、頭痛、肌肉酸痛，可有鼻塞、流涕、噴嚏表現(xiàn)。 常見并發(fā)癥熱性驚厥、喉炎、支氣管炎、肺炎、中耳炎、鼻竇炎，少數(shù)病例發(fā)生心肌炎和腦炎。 治療方案一般治療：休息、多飲水，注意呼吸道隔離。 病因治療：普通感冒無特效藥，建議抗病毒中成藥輔助治療。流行性感冒可盡早使用磷酸奧司他韋口服，療程5天。少部分合并細(xì)菌感染者使用阿莫西林克拉維酸鉀，支原體感染者使用阿奇霉素治療。 對(duì)癥治療：高熱時(shí)使用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬退熱，氨溴索或氨溴特羅口服液止咳化痰。 什么情況可以在家觀察冬季本就是呼吸道疾病感染的高峰期，孩子得了感冒，對(duì)于很多家長都有要不要去醫(yī)院的糾結(jié)。如果小朋友有發(fā)熱、咳嗽癥狀，但精神狀態(tài)還可以，咳嗽不頻繁，病情沒有進(jìn)行性加重的趨勢，日常家用退燒藥（對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬）能退熱的，是可以先居家護(hù)理、服藥治療、觀察。 那孩子出現(xiàn)怎樣的癥狀就需要馬上就醫(yī)呢？如果孩子精神狀態(tài)差、長時(shí)間高熱不退、退熱藥物效果欠佳，持續(xù)嗜睡、持續(xù)劇烈的嘔吐、頭痛，有明顯的聲音嘶啞或呼吸困難，就需要及時(shí)就診，目前各大醫(yī)院都還是會(huì)接診的。 總而言之遇見孩子出現(xiàn)感冒癥狀家長不要慌，絕大多數(shù)的小朋友都是普通的感冒。但是面對(duì)當(dāng)前的新型病毒感染及傳播趨勢，兒童是易感人群，家長也不可掉以輕心，注意嚴(yán)格的家庭隔離。 線上問診遇到問題，或者大家也可以采取線上問診的方式，盡量減少出門的次數(shù)，還可以在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下科學(xué)用藥，避免濫用藥物現(xiàn)象的發(fā)生。 兒童感染新型肺炎后的主要特征基于目前的流行病學(xué)調(diào)查， 新型冠狀病毒感染的潛伏期為1～14 d，多為3～7 d。對(duì)已報(bào)道的兒童確診病例資料分析顯示，發(fā)病年齡最小剛出生新生兒，最大17歲 。臨床可表現(xiàn)為無癥狀，或表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道癥狀。也可能出現(xiàn)腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。 從目前收治的兒童病例情況來看，多數(shù)臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，可無發(fā)熱或肺炎表現(xiàn)，預(yù)后良好，多在1～2周內(nèi)恢復(fù)，部分兒童病例或可進(jìn)展為下呼吸道感染。 兒童呼吸困難表現(xiàn)呼吸過快或過慢，呼吸過深或過淺。嬰幼兒或新生兒則表現(xiàn)為張口呼吸、喘息、呻吟，鼻孔一張一合，點(diǎn)頭呼吸，甚至出現(xiàn)口唇、面色變紫，呼吸時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋骨間隙出現(xiàn)凹陷的情況。 如果遇到上述情況，請(qǐng)家長及時(shí)帶孩子就醫(yī)。 新型病毒傳染源密切接觸新型冠狀病毒感染患者和無癥狀感染者是導(dǎo)致兒童感染的主要途徑。 預(yù)防措施增強(qiáng)免疫力均衡膳食、保持口腔健康、適量運(yùn)動(dòng)、作息規(guī)律、避免過度疲勞，提高自身免疫力是避免被感染的重要手段。保持情緒穩(wěn)定和心理健康。接種疫苗是有效預(yù)防病毒感染的方法，目前新型冠狀病毒疫苗研發(fā)工作已經(jīng)啟動(dòng)。 減少暴露感染機(jī)會(huì)疾病流行地區(qū)兒童應(yīng)避免乘坐公共交通工具、去人群密集或空氣流通差的公共場所，如去時(shí)需佩戴口罩。不要接觸和食用野生動(dòng)物；避免前往售賣活體動(dòng)物的市場。 防治呼吸道或接觸傳播咳嗽或打噴嚏時(shí)，用紙巾、毛巾等遮住口鼻。勤洗手，鼓勵(lì)兒童采用7步洗手法，從公共場所返回、咳嗽手捂之后以及飯前便后需徹底清潔雙手，洗手前盡量不接觸口、鼻、眼。兒童玩具需要定期消毒，如56℃加熱30 min、75%酒精或含氯消毒劑和紫外線等。2020年02月08日7271
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黃勝芳主任醫(yī)師 寧國市人民醫(yī)院 兒科 今年的流感疫情如期而至，而且來勢洶洶，很多孩子中招，一些班級(jí)甚至出現(xiàn)十幾個(gè)孩子請(qǐng)假”組團(tuán)”看病的場面。醫(yī)院里的兒科門診也頻頻告急，排不長隊(duì)掛不上號(hào)的新聞也見諸報(bào)端。 在眾多引起呼吸道感染的病原學(xué)中，近期流感病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體是最主要的三種病原。由于引起的癥狀相似，不容易區(qū)別，需要得到專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)，避免誤診誤治，增加重癥或住院的風(fēng)險(xiǎn)。 喘息咳嗽無發(fā)熱，這是呼吸道合胞病毒感染的特征。主要好發(fā)于2歲以下兒童，每年秋冬季是高峰期，典型癥狀以明顯的咳喘和缺氧癥狀為特征。感染后多無發(fā)熱，在感染后1周之內(nèi)有逐漸加重的趨勢，第3-4天比第1-2天癥狀明顯，到了5-6天咳喘癥狀進(jìn)一步加重，到了第7-10天開始逐漸自行恢復(fù)，由于是呼吸道合胞病毒感染造成的，目前無特效藥，主要靠機(jī)體清除病毒后恢復(fù)，一般霧化治療緩解癥狀，不需要使用抗生素，當(dāng)出現(xiàn)明顯呼吸急促、呼吸困難、青紫缺氧需要住院治療。 高熱無咳嗽，這是流感病毒感染的特征。多見于幼兒園、中小學(xué)的兒童，流行季節(jié)大約有30%-40%感染率，傳染性極強(qiáng)，在學(xué)校、家庭中傳播極快，起伏期2-4天，典型的臨床癥狀是急起高熱、全身疼痛、顯著乏力和輕度呼吸道癥狀。近期兒童突然的高熱，很多都是流感病感染的造成的。早期診斷，早期口服特效藥物奧司他韋，一般24小時(shí)體溫就能恢復(fù)正常，普通抗生素治療一定無效。一旦錯(cuò)過了早期治療階段，部分兒童會(huì)發(fā)展為肺炎，繼發(fā)肺炎鏈球菌等細(xì)菌性肺炎，就需要使用阿莫西林克拉維酸鉀治療。如果前期瀏覽了“呼吸天使”微信公眾號(hào)的兒童家長，盡早給孩子進(jìn)行每年的流感疫苗接種，就能躲過這一場“劫難”。因?yàn)榻臃N疫苗后抗體需要2-4周才能產(chǎn)生，現(xiàn)在補(bǔ)種流感疫苗已經(jīng)有點(diǎn)來不及啦。一旦患了流感，經(jīng)過治療后需要體溫完全正常48小時(shí)，才能上學(xué)，同時(shí)需要醫(yī)院開具復(fù)學(xué)的“疾病證明”。 先咳嗽后高熱，這是肺炎支原體感染的特征。多常見年長兒，感冒出現(xiàn)咳嗽，咳嗽較重，初期為刺激性干咳，常有咽痛，頭痛等癥狀；繼而出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱無定型，體溫可以正常，一旦出現(xiàn)高熱多提示已經(jīng)發(fā)展為肺炎。如果高熱超過3天，同時(shí)伴有明顯或嚴(yán)重咳嗽，一定需要進(jìn)行胸片檢查。部分家長一聽到“拍胸片”，以為要吃很多射線，因?yàn)槟目謶志芙^檢查，有可能錯(cuò)過了肺炎的初期階段，到了后期炎癥范圍擴(kuò)大，并出現(xiàn)肺葉壞死或胸腔積液，就一定需要住院，還可能需要進(jìn)行氣管鏡檢查，清理氣道粘稠的分泌物。一旦感染了肺炎支原體，普通的頭孢一定無效，需要使用希舒美之類的“大環(huán)內(nèi)酯類藥物”治療，如果遇到耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物的重癥肺炎支原體肺炎，還要升級(jí)到米諾環(huán)素或左氧氟沙星治療。 近期兒童醫(yī)院已經(jīng)人滿為患，而且疾病非常復(fù)雜，雖然都是常見的發(fā)熱、咳嗽、喘息癥狀，但是不同孩子患病的原因不盡相同。目前已經(jīng)進(jìn)入“精準(zhǔn)醫(yī)療”時(shí)代，一般專科醫(yī)院已經(jīng)具備了常見病原的快速診斷能力，一般采集鼻咽拭子標(biāo)本，只需要30-60分鐘就能檢查出常見的病原，包括流感病毒、呼吸道合胞病毒和肺炎支原體，對(duì)指導(dǎo)孩子精準(zhǔn)治療幫助極大。 兒童一旦生病，往往是“來得快，好的慢”，一個(gè)感冒也要折騰1-2周。與成人相比，為何孩子更容易患呼吸道感染呢?這是因?yàn)槌扇说臍夤苷衬?huì)分泌一種免疫球蛋白，而分泌性免疫球蛋白具有局部的防御作用，能夠抵抗入侵的細(xì)菌和病毒。另外，粘膜上的纖毛有節(jié)律地向喉口方向擺動(dòng)，也有利于灰塵、細(xì)菌、粘液的清除和排出。但嬰幼兒呼吸道分泌的分泌性免疫球蛋白比成年人要少許多，而且氣管粘膜發(fā)育不完全，纖毛稀少，因此容易發(fā)生感冒、支氣管炎等呼吸道感染。 要避免幼兒呼吸道感染，應(yīng)盡量做到以下幾點(diǎn)： 1、鍛煉身體、增強(qiáng)體質(zhì)。這是預(yù)防呼吸道感染的最好方法。對(duì)孩子來說，戶外散步、踢球、搖木馬、騎小自行車等都是鍛煉的項(xiàng)目。讓孩子從熱天開始喝冷開水，用冷水洗四肢、洗臉，冷天用溫水而不用熱水，這樣使孩子能適應(yīng)冷的環(huán)境，增強(qiáng)對(duì)冷空氣的抵抗能力。 2、適當(dāng)加減衣服。氣候變化時(shí)，孩子的衣服要勤穿勤脫，不要只加不減，特別是冬季降溫時(shí)不要一下穿得過多，一般比成人多穿一件就夠了。如果孩子活動(dòng)時(shí)出汗，及時(shí)用毛巾擦干，入睡后汗多的小兒，前后胸墊上小毛巾防止汗?jié)駜?nèi)衣。減少出汗、及時(shí)擦汗是防止小兒受涼的重要措施。 3、均衡攝取營養(yǎng)。幼兒代謝生長旺盛，每日每公斤體重蛋白質(zhì)要求量要高于成人，因此，幼兒要攝入足夠的高蛋白，多吃些蛋類、瘦肉和乳類制品。在補(bǔ)充足夠營養(yǎng)素的同時(shí)，還要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，做到按時(shí)進(jìn)餐，不挑食、不偏食。 4、注意孩子腳的保暖。雙腳是肢體的末端，血液循環(huán)差，如果腳部著涼，會(huì)反射引起鼻、咽、氣管等上呼吸道粘膜的改變，使抵抗病原微生物的能力下降，潛伏在體內(nèi)的致病菌會(huì)大量生長繁殖。尤其是嬰兒體溫調(diào)節(jié)中樞不完善，御寒能力差，加上下地活動(dòng)少，腳部受涼，非常容易患呼吸道感染。因此，年輕父母要給孩子腳部保好暖，讓孩子多活動(dòng)活動(dòng)肢體，不要久坐不動(dòng)，睡前最好用溫水給孩子洗洗腳。 5、避免接觸傳染源，即避免接觸患兒。感冒流行期間不去公共場所，以減少傳染機(jī)會(huì)。改善患兒的居住環(huán)境，使房間保持空氣新鮮、陽光充足。2019年12月11日1845
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張緒清主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 感染內(nèi)科 冬春季節(jié)是呼吸道感染性疾病的高發(fā)季節(jié)，人們常因發(fā)熱、噴嚏、鼻塞、流鼻涕、咽痛、咳嗽、 …..等癥狀到醫(yī)院就診，并被告知患了“感冒”、或“流感”、或“上感”。那么，感冒、流感與上感是同一種疾病嗎？它們有什么危害？應(yīng)該找哪科醫(yī)生診治？我將逐一道來。感冒感冒通常是指普通感冒，是一種常見的急性上呼吸道病毒性感染性疾病，多由鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、冠狀病毒、腺病毒等引起。本病起病較急，潛伏期1～3天，主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢、咽痛或灼熱感，甚至鼻后滴漏感；2～3天后鼻涕變稠，常伴咽痛、流淚、味覺減退、呼吸不暢、聲嘶等；一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒、頭痛。本病具有自限性、預(yù)后良好，從出現(xiàn)癥狀到痊愈，一般需要5～7天；大多散發(fā)，冬春季節(jié)多發(fā)，但不會(huì)出現(xiàn)大流行。流感流感是流行性感冒的簡稱，是一種由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，傳染性強(qiáng)，傳播速度快，可在人群中引起流行、甚至全球性大流行，主要通過呼吸道傳播。本病起病急，潛伏期通常為1～3天，臨床表現(xiàn)輕重不一，多為急起高熱、頭痛、乏力、全身肌肉酸痛等中毒癥狀，而呼吸道癥狀輕微；主要臨床類型有單純型流感、肺炎型流感、胃腸型流感、中毒型流感等臨床類型，其中單純型流感最為常見。本病傳染源主要是病人和隱性感染者，自潛伏期即有傳染性，發(fā)病3日內(nèi)傳染性最強(qiáng)；主要在人與人之間經(jīng)飛沫直接傳播，也可通過接觸被污染的手、日常用具等間接傳播；人群對(duì)人流感病毒普遍易感，感染后可獲得對(duì)同型病毒免疫力，但維持時(shí)間短，各型與亞型之間無交叉免疫；根據(jù)流行范圍，常分為散發(fā)性流感、季節(jié)性流感與全球性流感。最近一次全球性流感大流行于2009年3月18日起源于墨西哥，并延續(xù)至今。本病具有自限性，散發(fā)性與季節(jié)性流感患者預(yù)后良好、病死率極低，但流感大流行期間的病死率較高，如1918年的 “西班牙流感”死亡人數(shù)超過5000萬、1968年的“香港流感”死亡人數(shù)在100-300萬、2009年的甲型H1N1型流感死亡人數(shù)也超過40萬。接種流感疫苗是預(yù)防流感病毒感染最有效的方法。流感疫苗重點(diǎn)接種人群為：具有慢性心、肺、腎疾病及免疫功能低下患者；65歲以上老人；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作者也需要接種。1.單純型流感：突起畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱、體溫可超過40℃，伴有乏力、頭痛、全身酸痛及食欲下降等中毒癥狀，可伴或不伴流涕、鼻塞、咽痛與咳嗽等上呼吸道卡他癥狀。查體可見眼結(jié)膜充血，咽喉紅腫，肺部聽診可聞及干啰音。病程4～7天，但咳嗽與乏力可持續(xù)數(shù)周。2.肺炎型流感：多發(fā)于嬰幼兒、老年人、慢性病患者、免疫功能低下者及妊娠期婦女。起病初期的臨床表現(xiàn)與單純型流感相似，1～5天后病情迅速加重，表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退、咳嗽、咳痰、劇烈胸痛、呼吸困難、發(fā)紺及咯血等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多于5～10天發(fā)生呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、肝臟與腎臟等單個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)功能衰竭。查體雙肺可聞及不同程度的干濕啰音，伴或不伴肺實(shí)變體征。痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性，抗菌藥物治療無效，預(yù)后較差。3.胃腸型流感：在單純型流感臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，易與急性胃腸炎相混。4.中毒型流感：表現(xiàn)為高熱、休克及出現(xiàn)DIC等嚴(yán)重癥候，病死率高，但臨床上已少見。上感上感是上呼吸道感染的簡稱，是包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。70%～80%的上呼吸道感染由病毒引起，包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等；另有20%～30%的上感由細(xì)菌引起。細(xì)菌感染可直接感染或繼發(fā)于病毒感染之后，以溶血性鏈球菌為最常見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或?yàn)楦锾m陰性細(xì)菌。各種導(dǎo)致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受涼、淋雨、氣候突變、過度疲勞等可使原已存在于上呼吸道的或從外界侵入的病毒或細(xì)菌迅速繁殖，從而誘發(fā)本病。老幼體弱，免疫功能低下或患有慢性呼吸道疾病的患者易感。廣義的上感不是一個(gè)疾病診斷，而是一組疾病，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、皰疹性咽峽炎、咽結(jié)膜熱、細(xì)菌性咽-扁桃體炎。狹義的上感又稱普通感冒。本病病情較輕、病程短、為自限性疾病，多數(shù)患者預(yù)后良好。但極少數(shù)年老、體弱、基礎(chǔ)疾病較多，尤其合并嚴(yán)重慢性肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病者，可因嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)后不良。由此可見，感冒及上感，與流感不是同一種疾病。感冒與上感的病因復(fù)雜，可由不同的病毒或細(xì)菌感染所致；病情輕、預(yù)后良好、通常不導(dǎo)致患者死亡；雖然也有一定傳染性，但不會(huì)出現(xiàn)大流行，社會(huì)危害小。流感的病因單一為流感病毒；病情輕重不一，多數(shù)患者預(yù)后良好、病死率低，但大流行期間可致大量患者死亡；傳染性強(qiáng)、傳播速度快，可在人群中引起流行、甚至全球性大流行，是重要的全球突發(fā)公共衛(wèi)生事件之一，社會(huì)危害極大。感冒及上感患者可以到感染疾病科或呼吸科就診治療，但流感患者一定應(yīng)到感染疾病科就診并隔離治療。2019年11月06日1898
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朱春梅主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 呼吸內(nèi)科 呼吸道感染包括鼻炎、咽炎、扁桃體炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎及肺炎等呼吸道感染性疾病，通常以環(huán)狀軟骨為界分為上、下呼吸道感染。由于兒童正處在生長發(fā)育過程之中，與抵抗病原微生物侵入密切相關(guān)的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，抵抗力相對(duì)較差，因此在一年中得幾次急性呼吸道感染完全是正?，F(xiàn)象。但有些孩子患病的次數(shù)過于頻繁，超過正常范圍，就屬于病態(tài)了。 兒童反復(fù)呼吸道感染是有嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)的，不是孩子感冒多了就是反復(fù)呼吸道感染。年齡在0~2歲的兒童，每年上呼吸道感染7次或下呼吸道感染3次；3~5歲的兒童，每年上呼吸道感染6次或下呼吸道感染2次;6～12歲的兒童，每年上呼吸道感染5次或下呼吸道感染2次。同時(shí)，兩次呼吸道感染的間隔時(shí)間至少應(yīng)在7天以上，方能診斷為上呼吸道感染。此外，如果上呼吸道感染的次數(shù)未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，可加下呼吸感染的次數(shù)。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的兒童才能診斷為反復(fù)呼吸道感染。2019年08月20日2831
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2019年05月14日1634
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房定珠主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒呼吸內(nèi)科 “感冒”、“支氣管炎”、“肺炎”以及“上呼吸道感染”，都是兒科經(jīng)常見到的診斷，它們都屬于常見的呼吸道感染性疾病。其中，“感冒”屬于“上呼吸道感染”的一種，而“支氣管炎”、“肺炎”則都屬于下呼吸道感染。 “上呼吸道感染”，“下呼吸道感染”，“支氣管炎”，“肺炎”——這些專業(yè)名詞都是以感染的部位來命名的。 打個(gè)比方，如果把我們的呼吸系統(tǒng)比作一個(gè)大廈的話，門口和大堂就相當(dāng)于我們的鼻子和咽喉，這些部位發(fā)生的感染就屬于上呼吸道感染；大廈里的走廊、通道就相當(dāng)于各級(jí)支氣管，感染發(fā)生在這些部位就是支氣管炎；大廈里的一個(gè)個(gè)房間就相當(dāng)于肺泡，當(dāng)感染累及這里的時(shí)候，那就是肺炎了。 在絕大多數(shù)情況下，呼吸道感染的病毒和細(xì)菌都是經(jīng)由口鼻吸入的，因此，上呼吸道是最容易被感染的部位，經(jīng)常有媽媽抱怨，“怎么孩子每次生病都是嗓子紅？”其實(shí)就是這個(gè)原因，而感染要侵入下呼吸道則通常需要更多的時(shí)間，所以即使是肺炎的孩子，在起病早期的時(shí)候也往往只有上呼吸道感染的表現(xiàn)。 是不是所有的呼吸道感染都會(huì)發(fā)展成支氣管炎或者肺炎? 當(dāng)然不是。很多孩子一年中會(huì)感冒十次，但卻不一定能有一次發(fā)展到下呼吸道。 應(yīng)該說，絕大多數(shù)的上呼吸道感染是不會(huì)進(jìn)一步發(fā)展的，因?yàn)槲覀兩眢w的免疫系統(tǒng)會(huì)努力發(fā)揮作用來對(duì)抗病毒和細(xì)菌，從而阻止感染的加重。 其實(shí)，上呼吸道的感染最終是痊愈還是加重變成支氣管炎或肺炎，從根本上取決于免疫系統(tǒng)跟入侵的病毒或細(xì)菌相比哪個(gè)更強(qiáng)大。 大多數(shù)時(shí)候，我們的免疫系統(tǒng)還是比較給力的，因此，雖然孩子會(huì)高燒好幾天或者咳嗽很難受，但是最終還是能夠戰(zhàn)勝疾病恢復(fù)健康，只有少數(shù)時(shí)候會(huì)發(fā)展到更嚴(yán)重的情況。 如何知道孩子的上呼吸道感染會(huì)不會(huì)發(fā)展成支氣管炎或者肺炎？ 雖然大家都很希望這樣做，但是很遺憾，沒有辦法，我們無法得知孩子的免疫力跟感染的病原體毒力哪個(gè)更強(qiáng)，因此也不能預(yù)測疾病后續(xù)的進(jìn)展方向。 盡管如此，我們?nèi)匀荒軌蛲ㄟ^仔細(xì)的觀察來發(fā)現(xiàn)一些有可能提示疾病加重的信號(hào)，比如 持續(xù)的高熱不退、精神差、安靜并且體溫不高的時(shí)候仍然呼吸急促、呼吸很費(fèi)力、呼吸的時(shí)候伴有吹哨樣的聲音、嘴唇及周圍發(fā)青、小嬰兒拒奶或者煩躁不安等。 如果出現(xiàn)了這些情況，那么我們要盡快帶孩子就診，請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)一 下是否已經(jīng)存在更嚴(yán)重的情況。2018年01月08日11893
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 疲憊不堪、連續(xù)不斷地接診焦躁不安的家長和驚恐哭鬧的患兒中，時(shí)不時(shí)還得接受家長朋友們的抱怨和指責(zé)，所有的兒科醫(yī)生都在透支生命中用極大的耐心、寬容和理解去幫助這些可愛的孩子們，因?yàn)?，“兒科?qiáng)，兒童強(qiáng)，中國強(qiáng)”也是我們兒科人堅(jiān)守兒科的情懷。忙亂忙亂，越忙越亂，兒科醫(yī)生和孩子及其家長共患難的忙亂中，候診的擁擠焦慮、孩子的病痛哭鬧，催生的不良情緒都只能對(duì)著我們這些能見到的兒科醫(yī)生發(fā)泄了！這天，張寶寶爸帶著8個(gè)月的張寶寶看病時(shí)心情就特別郁悶，見到兒科醫(yī)生當(dāng)然是先要表達(dá)出疑問：孩子剛一發(fā)熱我們就來醫(yī)院就診看病了，醫(yī)生診斷是“急性上呼吸道感染”，今天發(fā)熱好轉(zhuǎn)了，咳嗽加重了，醫(yī)生說是氣管炎，怎么越治越重呢？是醫(yī)生診斷錯(cuò)誤、耽誤治療了吧？張寶寶爸：孩子發(fā)熱流鼻涕3天了，3天前發(fā)熱39℃，王醫(yī)生診斷說是普通的“急性上呼吸道感染”，今天發(fā)熱好轉(zhuǎn)了，咳嗽加重了，這是怎么回事呀？兒科醫(yī)生（認(rèn)真了解了病史，又給孩子做了仔細(xì)的體格檢查后）：孩子氣管中有痰鳴音、少量干啰音，得了氣管炎，再調(diào)整一下藥物口服幾天，3天后若不好轉(zhuǎn)再查下啊，好了就不用來醫(yī)院了。張寶寶爸（陡然間生氣了）：孩子得了氣管炎？！我知道“氣管炎”要比“急性上呼吸道感染”嚴(yán)重，那王醫(yī)生怎么一開始沒診斷出來呢？冤枉我們這么小的孩子吃了3天治療“急性上呼吸道感染”的藥，我要去投訴這個(gè)庸醫(yī)！兒科醫(yī)生：寶寶爸不急啊，其實(shí)，沒有說病情加重啊，“氣管炎”本來就是“急性上呼吸道感染”后的常見并發(fā)癥，孩子體溫正常了也是病情好轉(zhuǎn)的一方面呀?，F(xiàn)在再口服幾天藥，針對(duì)氣管炎的癥狀治療幾天即可。張寶寶爸（勃然大怒）：你說的輕巧，再喂幾天藥？！你知道我們這3天為給孩子喂藥全家人都快累瘋了，喂進(jìn)去吐出來，幸虧王醫(yī)生就開了2個(gè)藥。你現(xiàn)在給開了3個(gè)藥，我們?nèi)绾挝鼓?？你能保證孩子吃藥后能好轉(zhuǎn)嗎？能保證孩子不再加重變成肺炎嗎？再變成肺炎該如何治療呢？為什么不一開始就能明確診斷為氣管炎，或者肺炎，何必之前用那些藥治療什么“急性上呼吸道感染”！兒科醫(yī)生：任何疾病都有個(gè)發(fā)生發(fā)展的過程，呼吸道感染本來就是自上而下發(fā)展的，感冒后得個(gè)輕微的氣管炎，有些氣道敏感的孩子還會(huì)喘息幾天，這都是符合疾病規(guī)律的病理生理過程。張寶寶爸：那為什么不一開始用藥重點(diǎn)阻止住疾病發(fā)展呢？兒科醫(yī)生：醫(yī)生用藥治病就像看到敵人打槍放炮一樣，敵人沒到時(shí)不僅打不到敵人，更重要的是打到了自己，我們?nèi)撕筒≡⑸镆粯佣际巧锇。貏e是幼小的孩子抵抗能力差，抵抗病原微生物能力差，抵抗藥物毒副作用的能力更差，所以越小的孩子用藥越謹(jǐn)慎。張寶寶爸：哦，明白了，我們錯(cuò)怪王醫(yī)生了。謝謝兒科醫(yī)生們啊！兒童為什么容易罹患呼吸道感染？兒童容易罹患呼吸道感染有其病理生理學(xué)基礎(chǔ)。呼吸道是人體開放于外界的器官系統(tǒng)，呼吸道感染也是成年人的常見病。兒童呼吸道的特異性和非特異性免疫功能均較差，更易患病、而且患病后變化快，常常累及下呼吸道罹患?xì)夤苎?、肺炎?.兒童鼻腔相對(duì)狹窄，位置較低。鼻粘膜柔嫩并富于血管，不良刺激時(shí)粘膜腫脹，易造成堵塞，導(dǎo)致呼吸困難。2.兒童咽部較狹窄且垂直，喉部呈漏斗形，喉腔較窄，聲門狹小，軟骨柔軟，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴組織，故輕微炎癥即可引起聲音嘶啞、呼吸困難。3.兒童咳嗽反射及纖毛運(yùn)動(dòng)功能差，難以有效清除吸人的塵埃和異物顆粒。4.肺泡吞噬細(xì)胞功能不足，嬰幼兒輔助性T細(xì)胞功能暫時(shí)性低下，使分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亞類含量低微。5.乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素及補(bǔ)體等的數(shù)量和活性不足，導(dǎo)致兒童呼吸道抗感染能力低下。兒童氣管炎和上呼吸道感染的病情區(qū)別大嗎？1.呼吸道是一個(gè)連續(xù)不斷的管腔性器官，以環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上、下呼吸道，氣流在這個(gè)管腔中順利進(jìn)出是保障呼吸功能的基礎(chǔ)。呼吸道感染大多數(shù)首先發(fā)生在上呼吸道，稱為上呼吸道感染，若向下蔓延累及氣管稱為氣管炎，很多時(shí)候病情輕重區(qū)別不大。2.上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉；下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。3.呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)導(dǎo)致兒童容易罹患呼吸道感染，也導(dǎo)致了兒童上呼吸道感染后容易向下蔓延發(fā)生氣管炎、肺炎。4.氣管炎和上呼吸道感染是病理解剖部位的區(qū)別，也是呼吸道感染自上而下的病理生理過程。5.年齡越小抵抗力越差，上呼吸道感染后越容易發(fā)生氣管炎，但并不一定都是病情加重的表現(xiàn)。大多數(shù)普通氣管炎患兒沒有明顯不適，吃喝拉撒睡如常，上呼吸道感染也有高熱不退、病情突然加重的可能。兒童氣管炎和上呼吸道感染的治療區(qū)別大嗎？1．兒童氣管炎和上呼吸道感染的治療原則基本上是相同的，沒有大的區(qū)別，主要是對(duì)癥支持治療，例如都需要加強(qiáng)護(hù)理，經(jīng)常變換體位，多飲水，促使呼吸道分泌物易于咳出等治療措施。2．高熱適當(dāng)退熱，咳嗽嚴(yán)重適當(dāng)止咳化痰處理，咳嗽伴隨氣喘者給與抗過敏平喘處理。3.控制感染，兒童氣管炎和上呼吸道感染的致病病原體一樣多為病毒，一般不采用抗生素。痰液較多、氣喘明顯、呼吸困難者，懷疑有細(xì)菌感染者則可用青霉素類、或者頭孢菌素類，如系支原體感染，則應(yīng)予以紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素?！究偨Y(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)撰寫科普文章是為了促進(jìn)兒童健康，得不到利益收入的，出版科普?qǐng)D書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識(shí)，也有助于培養(yǎng)兒童看書學(xué)習(xí)的習(xí)慣。】本文系徐靈敏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年12月17日7049
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