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李漢美主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科一病區(qū) 室間隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,約占急性心肌梗死患者的1％～2％。內(nèi)科保守治療效果差,一旦穿孔發(fā)生后往往迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克而致死亡。手術(shù)治療是公認(rèn)有效的治療方法，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍尚高，早期死亡率高，近期出現(xiàn)介入治療的探索。流行病學(xué)資料室間隔穿孔是心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，往往迅速發(fā)生急性心力衰竭而死亡。急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔并不常見(jiàn)，在心肌再灌注治療開(kāi)展以前，大約有1％～2％的急性心肌梗死患者會(huì)在心肌梗死后的第1周內(nèi)發(fā)生室間隔穿孔1。急性心肌梗死后應(yīng)用溶栓療法及時(shí)進(jìn)行心肌再灌注，可以縮小心肌梗死范圍，降低室間隔穿孔的發(fā)生率，使其發(fā)生率下降到0.2％2,Yip等也報(bào)道急性心肌梗死后直接冠狀動(dòng)脈介入治療明顯降低了室間隔穿孔的發(fā)生率(0.24％)3,說(shuō)明有效的冠脈血運(yùn)重建可以降低急性心肌梗死后室間隔穿孔的發(fā)生率。在心肌再灌注治療開(kāi)展以前，穿孔平均發(fā)生時(shí)間在心肌梗死后的1周左右1，在開(kāi)展溶栓治療之后室間隔穿孔平均發(fā)生時(shí)間提前到心肌梗死后的1天左右2。Menon等報(bào)道在開(kāi)展溶栓治療之后室間隔穿孔平均發(fā)生時(shí)間提前到心肌梗死后的16小時(shí)左右4。心肌梗死后室間隔穿孔病情兇險(xiǎn),自然預(yù)后差,單純藥物治療1周、2個(gè)月死亡率分別是50％、87％5。Gray等研究發(fā)現(xiàn)，僅僅采取內(nèi)科保守治療的患者，于24小時(shí)內(nèi)、1周和2個(gè)月的死亡率分別為24％、46％和67％～82％，1年的存活率為5～7％6。Lemery等報(bào)道，急性心肌梗死后并發(fā)室間隔穿孔時(shí)，采用內(nèi)科療法1月內(nèi)存活率僅為24％7。盡管有未經(jīng)治療存活14年的患者，但為極個(gè)別報(bào)道8。尤士杰等總結(jié)了24例心肌梗死后室間隔穿孔患者,認(rèn)為超聲心動(dòng)圖如若顯示穿孔部位偏向后間隔中基段,或左心室射血指數(shù)降低(≤40％),左、右心室舒張末徑增大,肺動(dòng)脈收縮壓增高(≥50mmHg)或室壁瘤較大時(shí)則預(yù)示患者易發(fā)生心源性休克或死亡,而與穿孔大小無(wú)關(guān)9。Deja等報(bào)道室間隔穿孔常發(fā)生于第1次心肌梗死的患者，年齡多在65歲以上，超過(guò)半數(shù)為單支血管病變10。另有報(bào)道認(rèn)為急性心肌梗死后發(fā)生室間隔穿孔的危險(xiǎn)因素包括：高血壓、高齡、女性、不吸煙、既往無(wú)心絞痛或心肌梗死、梗死相關(guān)血管的完全閉塞、缺乏側(cè)枝循環(huán)、前壁心肌梗死1，2， 3，4，11。阜外心血管病醫(yī)院許建屏報(bào)道了16例患者，其中單支血管病變5例，2支血管病變4例，3支血管病變7例12。李志忠等總結(jié)了26例急性心肌梗死后室間隔破裂患者，認(rèn)為初發(fā)急性心肌梗死的老年女性高血壓患者是室間隔穿孔的高?；颊?3。Prêtre等認(rèn)為室間隔穿孔發(fā)生在既缺乏側(cè)枝循環(huán)又沒(méi)有缺血預(yù)適應(yīng)保護(hù)的心肌組織，既往有心絞痛或心肌梗死，由于心肌缺血的刺激，建立側(cè)支循環(huán)，提高心肌缺血的耐受性，從而減少室間隔穿孔的發(fā)生14。病理生理學(xué)改變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄，如病變局限，且進(jìn)展緩慢，則病變血管與鄰近冠狀動(dòng)脈之間建立有效的側(cè)支循環(huán)．受累區(qū)域的心肌仍能得到足夠的血液供應(yīng)。若病變累及多根血管．或冠脈血供突然中斷，側(cè)支循環(huán)未來(lái)得及充分建立．則可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血，甚至心肌梗死。大量的嗜中性粒細(xì)胞進(jìn)入壞死區(qū)域，凋亡后釋放溶解酶，加速梗死心肌的破壞。15病變區(qū)域心肌組織壞死以至于破裂，心肌收縮功能受到嚴(yán)重地?fù)p害，則可發(fā)生心源性休克而致死亡1,15。室間隔穿孔的大小從幾毫米到幾厘米不等，形態(tài)上分為單純型和復(fù)合型。單純型是指室間隔上出現(xiàn)一個(gè)直接通道，穿孔兩側(cè)位于室間隔同一水平。復(fù)合型是指室間隔上有不規(guī)則的迂曲通道，常致大量出血。前壁心肌梗死導(dǎo)致室間隔破裂的患者常為單純型，位于室間隔靠近心尖部；下壁心肌梗死的患者，室間隔破裂常為復(fù)合型，位于室間隔后部，常伴乳頭肌的斷裂1，15。急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔發(fā)生后，由于左、右心室間的壓力階差，使血液從左心室向右心室分流，從而加重了右心室的容量負(fù)荷，使肺內(nèi)血流量增加，引起肺淤血，左心容量負(fù)荷繼而可以加重。隨著心室收縮功能受損，體循環(huán)前向血流減低，全身小血管出現(xiàn)代償性的收縮，增加了體循環(huán)的阻力，促使左向右的分流量進(jìn)一步增加。當(dāng)發(fā)生左心衰竭時(shí)，由于收縮壓的下降，可使左向右的分流速度下降，分流量也相應(yīng)減少15。診斷：室間隔穿孔的先兆多為心肌梗死后持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的胸痛、惡心、嘔吐，破裂前心電圖可出現(xiàn)ST段抬高或壓低、T波高聳或由倒置變?yōu)橹绷⒌取Ｊ议g隔穿孔后可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、右心功能不全和心源性休克。絕大多數(shù)患者可在胸骨左緣聞及粗糙響亮的收縮期雜音，向心底、心尖和胸骨右緣傳導(dǎo)，但很難與二尖瓣關(guān)閉不全等相鑒別。由于心力衰竭，?？陕劶氨捡R律。由于肺循環(huán)壓力增高，常引起肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)。一半的患者可在胸骨旁觸及震顫。如合并心源性休克和低心排出量，則由于血液分流量減少的緣故，很少能觸及震顫，雜音也比較難以聞及。在急性心肌梗塞合并室間隔穿孔中,超聲心動(dòng)圖不僅顯示出與手術(shù)或尸檢結(jié)果基本一致的結(jié)果,而且能初步估測(cè)預(yù)后，是室間隔穿孔明確診斷的重要輔助檢查手段9。心導(dǎo)管檢查和心室造影可以用來(lái)協(xié)助診斷，并進(jìn)一步明確冠脈病變情況，但冠狀動(dòng)脈造影有可能使病情進(jìn)一步惡化,所以外科術(shù)前是否行冠脈造影術(shù)檢查仍存在爭(zhēng)議5，16。治療：一．內(nèi)科保守治療：內(nèi)科治療主要是維持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定。維持循環(huán)穩(wěn)定包括應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物以及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)等輔助支持。硝普鹽不但可以減少后負(fù)荷，而且可以精確地經(jīng)靜脈滴入，因此被ACC／AHA推薦使用。17。低血壓的病人常常需用正性肌力藥物,然而左心室壓力的增加又可以增加左向右的分流量。藥物治療僅僅是暫時(shí)的穩(wěn)定病情, 大部分病人將很快病情惡化而死亡。維持呼吸功能穩(wěn)定包括：面罩吸氧、持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣、雙水平氣道內(nèi)正壓通氣或插管等方式機(jī)械通氣治療，提高氧分壓及血氧飽合度。二．外科手術(shù)治療：手術(shù)方法：1956年Cooley首次成功地修補(bǔ)了一例急性心肌梗死后室間隔穿孔9周的患者18,其后人們對(duì)室間隔穿孔外科治療的手術(shù)方式進(jìn)行了堅(jiān)持不懈的探索。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括壞死組織的徹底清除及室間隔、左右心室的重建，這種技術(shù)的缺點(diǎn)是增加了左右心室功能不全，從而導(dǎo)致了較高的手術(shù)死亡率19。從1987年起人們開(kāi)始應(yīng)用一種全新的經(jīng)典的梗死心肌曠置技術(shù)(infarct exclusion)，它并不切除梗死組織，而是用心包片使梗死組織與左室腔相隔離。由于它不損傷右心室，而且恢復(fù)了左心室的幾何學(xué)結(jié)構(gòu)，使手術(shù)死亡率降低至13.5％。它的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)包括平行且遠(yuǎn)離前降支或者后降支1-50px切開(kāi)左心室，將異體心包片縫合至室間隔未梗死心肌較低的部位及左心室前側(cè)壁未梗死心肌的心內(nèi)膜，從而將梗死的心肌與左心室隔絕，最后用2條異體心包片或Teflon氈片將左心室切口關(guān)閉。應(yīng)用此技術(shù)，他們?yōu)?4例梗死后室間隔穿孔患者實(shí)施了手術(shù)，6例手術(shù)死亡，6年生存率66％±7％，只有1例殘余分流。20Tabuchi等在經(jīng)典的梗死心肌曠置技術(shù)的基礎(chǔ)上作了進(jìn)一步改革，其操作要點(diǎn)是緊鄰傳統(tǒng)的心包片，將1較小的心包片直接縫合在室間隔上將室間隔穿孔關(guān)閉，并將生物膠注射在上述兩片之間形成牢固的結(jié)合。他們共為9例穿孔24小時(shí)內(nèi)的患者實(shí)施了急診修補(bǔ)手術(shù)，全部患者無(wú)殘余分流，共2例手術(shù)死亡，其余患者恢復(fù)良好。21Balkanay等開(kāi)始用雙片法（Double-patch）技術(shù)治療后基底部穿孔患者，其在左心室做一個(gè)切口，將2片心包片分別放在室間隔的左右心室兩側(cè)，用同一根縫線縫合固定在室間隔上。他們共報(bào)道了4例穿孔1周內(nèi)的患者，無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)殘余分流。22一種雙片法＋膠技術(shù)（Double patch technique and glue）開(kāi)始嘗試應(yīng)用，其先行雙心室切口，分別在左右心室放置心包片，用4-0線連續(xù)縫合將心包片固定，然后在心包片之間應(yīng)用生物膠，用以加強(qiáng)壞死的室間隔組織，降低室間隔再次穿孔的發(fā)生率，進(jìn)而降低手術(shù)死亡率。用此技術(shù)他們一共完成29例手術(shù)，無(wú)再發(fā)穿孔。23但凡是應(yīng)用生物膠的技術(shù)，理論都上有甲醛污染循環(huán)系統(tǒng)的可能?？紤]到補(bǔ)片的連續(xù)縫合技術(shù)難度較高，且有縫線撕脫出現(xiàn)殘余分流的可能性，Hirotani T等將1根縫線連續(xù)縫合改良為使用多根縫線間斷縫合補(bǔ)片，并在補(bǔ)片的后下邊緣將1至2根縫線穿過(guò)前乳頭肌。用此方法，他們共實(shí)施了9例手術(shù)，只有1例患者術(shù)后死于肺炎，其余患者平均隨訪4.8年，無(wú)心臟事件發(fā)生。24Siondalski P等為5例室間隔穿孔位于前側(cè)心尖部的患者在心臟不停跳的情況下實(shí)施了修補(bǔ)手術(shù)。在IABP的支持下，他們將2條Teflon氈片放在梗死心肌的兩側(cè)，用間斷的帶墊片縫線依次穿過(guò)Teflon氈片，打結(jié)收緊縫線從而使包括室間隔穿孔在內(nèi)的梗死心肌得到曠置。該手術(shù)顯著縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，平均隨訪6月，其中2例存在二尖瓣中度關(guān)閉不全，所有患者無(wú)殘余室水平分流，取得了良好的效果。25Barker等報(bào)道了一例前側(cè)心尖部的室間隔穿孔，該患者為心梗后30天的74歲女性，存在難以控制的心源性休克，考慮可能難以承受體外循環(huán)，在IABP的支持下他們先將3根雙頭針的線穿過(guò)Teflon氈片，然后從下方入針穿過(guò)室間隔的后方，再?gòu)氖议g隔的前方出針，最后穿過(guò)另一個(gè)Teflon氈片，打結(jié)收緊折疊左心室壁，從而閉合室間隔穿孔，整個(gè)過(guò)程是在食道超聲和心表超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的。26Massetti等為12例下基底部的室間隔穿孔患者早期（平均從心梗到手術(shù)時(shí)間7.3天）實(shí)施了經(jīng)右房修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后早期死亡3人，晚期死亡1人，其余平均隨訪59月，只有1例患者出現(xiàn)小的殘余分流。他們認(rèn)為當(dāng)心肌梗死范圍較大時(shí)，經(jīng)心室切口途徑可能出現(xiàn)出血及低心排等并發(fā)癥，另外當(dāng)梗死主要是局限在室間隔而沒(méi)有室壁瘤形成時(shí)也可以選擇經(jīng)右心房切口途徑修補(bǔ)。27Tokui T也強(qiáng)調(diào)了術(shù)中應(yīng)用食道超聲的重要性，他們通過(guò)術(shù)中食道超聲確認(rèn)了室間隔穿孔的位置較高且靠后，從而經(jīng)右房切口修補(bǔ)室間隔穿孔，取得了良好的結(jié)果。28Pitsis等為1例左室前壁、右室游離壁大面積血腫的患者實(shí)施了手術(shù)，考慮到直接修補(bǔ)穿孔水腫組織撕裂可能性大，于是他們暫不手術(shù)修補(bǔ)，而是安裝了左室輔助裝置作為過(guò)渡：從左心房引出，經(jīng)降主動(dòng)脈排出，同時(shí)撤離IABP，4天后實(shí)施了穿孔修補(bǔ)術(shù)，拔除左室輔助裝置，安裝IABP，3天后撤除IABP，術(shù)后10天患者出院，隨訪1年，患者存活無(wú)殘余分流。29Costache等為1例心尖部室間隔穿孔患者實(shí)施了封堵手術(shù)，雖然未能完全封堵穿孔，但是卻顯著改善了患者的臨床狀況，封堵10天后該患者再次行外科手術(shù)并修補(bǔ)成功。這種聯(lián)合介入封堵與外科修補(bǔ)的策略也許是種選擇：對(duì)于病情較重的患者也許可以選擇先期行介入封堵作為過(guò)渡，進(jìn)而推遲患者的外科手術(shù)時(shí)間，降低患者手術(shù)死亡率。30部分患者術(shù)后會(huì)有殘余分流或再發(fā)新的穿孔。如果患者沒(méi)有癥狀、分流量小可以考慮保守治療，若患者出現(xiàn)心衰則可以考慮再次行手術(shù)治療以改善預(yù)后5。手術(shù)時(shí)機(jī)：以前認(rèn)為患者一旦發(fā)生急性室間隔穿孔，出現(xiàn)肺水腫、心源性休克，在經(jīng)內(nèi)科治療和主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，可以考慮急診手術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大。室間隔穿孔的擇期手術(shù)治療效果較急診手術(shù)有明顯提高,這是因?yàn)閾衿谑中g(shù)時(shí)室間隔穿孔周圍的壞死組織已經(jīng)纖維化,同時(shí)患者的血流動(dòng)力學(xué)一般都較平穩(wěn)。但絕大多數(shù)患者依靠單純藥物治療很難維持到這一階段。目前認(rèn)為即使是對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者急診外科手術(shù)同樣重要。因?yàn)樗械氖议g隔穿孔都暴露在剪切力下，而且巨噬細(xì)胞在持續(xù)地清除壞死組織，穿孔部位可能無(wú)征兆的擴(kuò)大，以致于甚至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、具有正常左室功能的患者會(huì)出現(xiàn)突然的血流動(dòng)力學(xué)惡化。ACC／AHA對(duì)于急性心肌梗死治療的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)是：除非患者不愿接受手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌，否則應(yīng)對(duì)室間隔穿孔的患者進(jìn)行急診手術(shù)17。術(shù)前冠脈造影：由于心肌梗死室間隔穿孔將很快導(dǎo)致右心系統(tǒng)衰竭和心源性休克,須盡快手術(shù)治療以挽救生命,同時(shí)術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影有可能使病情進(jìn)一步惡化,因此術(shù)前是否行冠狀動(dòng)脈造影和術(shù)中是否合并冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)仍有很多爭(zhēng)議5,16。但大多數(shù)學(xué)者則認(rèn)為為了患者術(shù)后早期的心功能恢復(fù)和減少晚期心絞痛及心梗的發(fā)作,術(shù)前應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)以明確病變位置,如冠狀動(dòng)脈主干及其大的分支狹窄大于50％以上同時(shí)供血區(qū)域非心梗區(qū)時(shí),應(yīng)同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)12,16,17，23。Barker等認(rèn)為同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可以改善室間隔患者的中期死亡率。31預(yù)后：Skillington等報(bào)告室間隔穿孔外科修補(bǔ)術(shù)后1個(gè)月、1年、5年、10年存活率分別是80％、76％、71.1％、40％,影響手術(shù)早期死亡的主要因素與下壁心肌梗死、心梗至手術(shù)時(shí)間小于一周、心源性休克以及年齡(>65歲)有關(guān)5。Daja等認(rèn)為術(shù)前合并心源性休克、心梗后室間隔穿孔發(fā)生早的患者預(yù)后差10。Lemery等報(bào)道術(shù)前合并心源性休克患者預(yù)后不良7。Parry G等認(rèn)為特別早的外科手術(shù)要比穿孔發(fā)生48小時(shí)后進(jìn)行的手術(shù)死亡率高，特別是合并心源性休克的患者32。David認(rèn)為雖然心源性休克是手術(shù)死亡率的重要影響因素，但是它不影響手術(shù)患者的遠(yuǎn)期存活率。20關(guān)于梗塞部位或穿孔部位與手術(shù)死亡率是否相關(guān),各報(bào)道說(shuō)法不一10,32，33，34。體循環(huán)血壓高的患者預(yù)后最好，右房壓高、體循環(huán)血壓低的患者預(yù)后較差35。Blanche等認(rèn)為高右房壓、術(shù)前應(yīng)用IABP影響早期死亡率36，但是術(shù)前使用IABP只能降低手術(shù)早期死亡率，但是并不能改善遠(yuǎn)期預(yù)后34。Mantovani V.等回顧了1983－2002年期間接受手術(shù)的50例室間隔穿孔患者，認(rèn)為急診手術(shù)以及室間隔穿孔至手術(shù)的間隔少于3天是早期死亡的單變量預(yù)測(cè)因素，除外手術(shù)死亡的5年存活率為76％。不同手術(shù)技術(shù)的結(jié)果相似，急診手術(shù)的短期預(yù)后較差，但長(zhǎng)期存活率尚可37。三．介入封堵治療：介入封堵治療室間隔穿孔既往主要是應(yīng)用在外科修補(bǔ)術(shù)后殘余分流或慢性室間隔穿孔，其操作方法與封堵先天性心臟病膜部或肌部室間隔缺損的步驟基本一致，但多為少量的個(gè)案報(bào)道，缺乏大樣本的前瞻性或回顧性的研究。Thiele H等為29例室間隔穿孔的患者在急性期實(shí)施了即刻封堵術(shù)，從穿孔至封堵平均時(shí)間是1天，30天生存率為35％，平均隨訪730天，生存率為31％。與外科手術(shù)修補(bǔ)相同，影響死亡率的主要因素是心源性休克。38Maltais等認(rèn)為即使封堵不完全也可暫時(shí)改善患者循環(huán)狀態(tài)，為壞死心肌周圍組織纖維化提供時(shí)間，進(jìn)而行外科手術(shù)修補(bǔ)。39存在的問(wèn)題：如果室間隔穿孔直徑太大，超過(guò)15mm最好行外科手術(shù)修補(bǔ)，因?yàn)榇┛字睆教笕菀壮霈F(xiàn)封堵器栓塞或者殘余分流，封堵器的直徑最好是穿孔大小的2倍，或者至少比穿孔直徑大10mm。39穿孔位置靠近重要結(jié)構(gòu)如二、三尖瓣等，易致二尖瓣和(或)三尖瓣返流；破口靠近心尖部或左右心室游離壁封堵傘不易張開(kāi)，甚至造成室壁結(jié)構(gòu)的扭曲；心梗急性期穿孔周圍組織壞死脆弱，經(jīng)破裂部位通過(guò)封堵裝置可能會(huì)使破裂面積增加40。故封堵前應(yīng)仔細(xì)行超聲心動(dòng)圖檢查,明確穿孔位置及其與周圍組織關(guān)系，并且最好在心肌梗死后2～6周進(jìn)行。四．小結(jié)綜上所述，急性心肌梗死合并室間隔穿孔的治療主要依賴于積極的內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上的外科手術(shù)。近年來(lái)逐漸在臨床上應(yīng)用的經(jīng)導(dǎo)管封堵治療是一種全新的嘗試，但尚有待于進(jìn)一步的研究。2021年01月04日
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石踐主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 心血管外科 心梗后心臟破裂并發(fā)癥，是導(dǎo)致急性心?；颊咚劳龅牡诙颍琒TEMI人群中為42.4%，NSTEMI中占18.0%。最常見(jiàn)的有三種類型，包括游離壁破裂、室間隔穿孔、二尖瓣乳頭肌斷裂；目前臨床治療效果極其不滿意，其中室間隔穿孔（VSR）如果采用內(nèi)科治療，1月和1年的死亡率分別為94%和97%，而采用外科手術(shù)，患者30天和1年死亡率分別為47%和54%，是唯一有效的治療方法。雖然外科手術(shù)取得了良好近期效果，長(zhǎng)期預(yù)后滿意，術(shù)后5年、10年、15年的存活率分別是88%、73%、51%，但手術(shù)死亡率仍然很高且相對(duì)恒定，是所有心臟手術(shù)中病死率最高的一種，美國(guó)1999～2012年，共2876例室間隔穿孔手術(shù)，總體手術(shù)病死率42.9%，其中1周內(nèi)手術(shù)的死亡率為54.1%，7天后手術(shù)組死亡率18.4%。VSR是心臟手術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的疾病之一，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)體現(xiàn)主要在三個(gè)方面，第一.與手術(shù)時(shí)機(jī)關(guān)系密切，急性期手術(shù)死亡率奇高。2003年加拿大一組共58例患者，7天內(nèi)手術(shù)組手術(shù)30天死亡率75%，3周后手術(shù)組死亡率16%，總體手術(shù)死亡率52%；第二.與穿孔部位關(guān)系密切，后間隔穿孔手術(shù)死亡率高，2016年加拿大一組報(bào)道，后間隔穿孔死亡率74%，而前間隔穿孔死亡率為46%，總體死亡率65%；第三.與手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切，不同單位間的外科治療效果存在明顯差異，術(shù)后30天存活率19-81%不等。由于急性期心肌壞死、水腫嚴(yán)重，同時(shí)存在心梗帶來(lái)的心功能損傷，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)都顯著增加，如果在4周以后再行手術(shù)則存活率明顯提高；但由于疾病本身特殊的病理生理變化，穿孔會(huì)毫無(wú)征兆的突然增大，導(dǎo)致病情急劇惡化，能保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的只有5%~15%，大多數(shù)患者無(wú)法等到理想的手術(shù)時(shí)機(jī)，在一組38例患者的研究中，只有2例能等到4周以后接受手術(shù)治療，所以這種“延期手術(shù)策略”雖然提高了手術(shù)本身的存活率，但總體死亡率未能有效降低，所以有人稱之為“失敗的策略”（“failedstrategy”）。AHA/ACC指南提出，心梗后VSR一旦確診，除非有明確的手術(shù)禁忌，都應(yīng)該選擇急診手術(shù)。英國(guó)查爾斯王子醫(yī)院回顧性研究，共納入68例VSR手術(shù)，30天死亡率為35%，其中58例（85%）在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，作者認(rèn)為即使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者也應(yīng)該在24小時(shí)內(nèi)手術(shù)，積極手術(shù)才可能有效降低總體病死率。我們團(tuán)隊(duì)對(duì)于急性心梗后室間隔穿孔患者采用“急診手術(shù)策略”，除1例外，其余病例均在穿孔1周內(nèi)完成手術(shù)，全部在體外循環(huán)下行室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)，合并冠脈病變者同期行冠脈旁路移植，全組30天內(nèi)死亡率11.11%。其中，前間隔穿孔全部痊愈出院，1例后間隔穿孔有少量殘余漏。作者認(rèn)為，對(duì)于急性心梗室間隔穿孔人群，尤其是發(fā)病前一般身體狀況良好、穿孔較大、預(yù)期壽命樂(lè)觀的患者，采用急診手術(shù)才可能用最小程度的醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)?yè)Q取最大程度的存活機(jī)會(huì)。術(shù)中采用合理的外科技術(shù)，可以有效降低急性期心肌損傷帶來(lái)的主要外科風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)存活率。2021年12月28日2352
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孫宏濤主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 大家好，我是附二院孫宏濤醫(yī)生對(duì)于急性心肌梗死的治療呢啊，大家一般而言呢，如果能夠做介入來(lái)開(kāi)通血管呢，是最好的，比如說(shuō)我們?cè)诹r(shí)之內(nèi)呢啊，打通阻塞的血管，這樣的話缺血的心肌呢，就得到了重新的灌溉，哎，這時(shí)候呢心機(jī)就能夠救回來(lái)了，平常大家說(shuō)啊，時(shí)間就是心肌心肌呢，就是生命對(duì)吧，重新的心肌得到了灌溉呢，缺血的心肌就復(fù)活了，這時(shí)候是非常重要的，但大家要知道六小時(shí)，頂多12小時(shí)之內(nèi)要重新的開(kāi)通，這個(gè)血管，否則呢啊就嗯，沒(méi)有必要緊急做手術(shù)了，還有呢，就是可以緊急的搭橋緊急的觀眾動(dòng)脈搭橋術(shù)啊，這個(gè)呢，四到六小時(shí)之內(nèi)呢最好。2020年12月04日948
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孫宏濤主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 大家好，我是蘇洪濤醫(yī)生，如果你是一個(gè)冠心病的老患者的話啊，你應(yīng)該知道一點(diǎn)非常的重要，就是說(shuō)啊，如果你的心絞痛。 啊跟以前不一樣了，比如說(shuō)我平常是沒(méi)有心絞痛的，誒我最近呢啊國(guó)慶玩了一趟，很累的時(shí)候呢，我突然出現(xiàn)了新的心絞痛。 啊，其次呢，就是我的心絞痛，以前呢，我是走500米出現(xiàn)心絞痛，現(xiàn)在呢，我走100米就出現(xiàn)心絞痛了，也就是說(shuō)你的心絞痛的性質(zhì)發(fā)生了變化了啊。 吃藥呢，又不緩解，這時(shí)候你要小心，是不是有可能會(huì)發(fā)生急性心肌梗死？ 當(dāng)我們出現(xiàn)心絞痛的時(shí)候呢，我們一般會(huì)給舌下含化硝酸甘油啊，如果含一次不管用的話，我們可以多次重復(fù)，但是有一個(gè)原則就是如果超過(guò)30分鐘。 還不緩解？ 這時(shí)候我們一定要想到有可能會(huì)發(fā)生心肌梗死。2020年12月04日1124
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孫宏濤主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 當(dāng)出現(xiàn)這種，呃，特征性的心律失常的時(shí)候，他如果停下來(lái)，也許他就不會(huì)猝死了，對(duì)吧？他當(dāng)時(shí)還在運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，我們?nèi)绻皶r(shí)給他指令說(shuō)你安緊下來(lái)，你趕緊停下來(lái)，趕緊服用我們的這個(gè)，呃，救命的這個(gè)藥方，那個(gè)錦囊，那可能他就不會(huì)猝死了，這其實(shí)就是給出了一個(gè)，呃，救命的指導(dǎo)性的這個(gè)解決方案，對(duì)吧？發(fā)生了急性心肌梗死，它的治療有哪些啊，一般的話，藥物的治療是基礎(chǔ)的，所有的都需要吃藥，對(duì)吧？剛才我們提到的金心肌梗死，我們需要啊，吃阿司匹林300毫克嚼腹，這其實(shí)是一個(gè)緊急情況下的抗凝，那么我們還有其他很多的藥物啊，包括控制血壓，控制心率，降血脂啊，抗凝啊，這些都是可以的，這是必備的，而且是必須的啊，這是藥物治療。第二點(diǎn)呢，急性心肌梗死呢，我們可以做支架，我們?nèi)绻軌蛟诹r(shí)之內(nèi)呢，啊，我們能夠拉病人上手術(shù)臺(tái)，然后把這個(gè)阻塞的血管呢打通，哎，這個(gè)是非常。 有益的，我們這時(shí)候講了啊，叫爭(zhēng)分奪秒啊，呃，那么時(shí)間呢，就是心肌，時(shí)間就是生命啊，除了支架手術(shù)之外呢，我們同樣還可以做心臟搭橋手術(shù)，如果六個(gè)小時(shí)之內(nèi)呢，能夠做急診的心臟搭橋，把這個(gè)阻塞的血管。 開(kāi)通那么一樣的也是時(shí)間就是心機(jī)，時(shí)間就是生命。2020年11月05日853
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王振霞副主任醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 健康管理中心 突發(fā)急性心肌梗死時(shí)，常常是命懸一線，在等待醫(yī)療救援時(shí)，自己和家人也要采取得當(dāng)?shù)拇胧颊咭欢ú灰獊y動(dòng)，安靜臥位，并可以服用一些家庭自備救心藥，往往在關(guān)鍵時(shí)刻小顯身手。下面請(qǐng)心內(nèi)科徐主任科普一下: 1.如何使用和判斷家庭自備“救心藥”有效？ 如果高度懷疑心絞痛，心肌梗死時(shí)，取一片硝酸甘油或一粒速效救心丸放入口中，先嚼后再舌下含服。一般含服藥物時(shí)采用坐位，避免暈厥（站位）或加重心臟負(fù)擔(dān)（臥位）。一般服藥數(shù)分鐘后疼痛緩解即表示有效，如果無(wú)效隔5-10分鐘后再服用，可以反復(fù)2-3次，無(wú)效即可醫(yī)院。 2.家庭自備“救心藥”的種類應(yīng)該有哪些？ 家庭自備“救心藥”應(yīng)該有硝酸甘油和速效救心丸，復(fù)方丹參滴丸。 3.家庭自備“救心藥”的更換 藥物應(yīng)該在有效期內(nèi)使用，平時(shí)注意檢查藥物的有效期限；注意檢查藥物有無(wú)變質(zhì)的現(xiàn)象，如果發(fā)現(xiàn)藥物變軟、變黏、變色、破碎現(xiàn)象，說(shuō)明藥物變質(zhì)了，應(yīng)該立即更換藥物。 4.如何放置家庭自備“救心藥”？ 一般“救心藥”應(yīng)隨身攜帶，最好放置在固定、拿取方便的衣袋中；更換衣服時(shí)不要忘記同時(shí)轉(zhuǎn)移好“救心藥”;晚上睡覺(jué)時(shí)應(yīng)把“救心藥”放在枕側(cè)，并且容易拿取的地方，以便突發(fā)心絞痛時(shí)方便取用。2020年06月16日1202
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一、急性心梗 黃金搶救時(shí)間：2小時(shí) 心梗就是心臟的冠狀動(dòng)脈被血栓堵死了，一般需要植入支架來(lái)疏通血管，如果超過(guò)1~2小時(shí)，心肌將會(huì)因缺血發(fā)生大面積壞死。 癥狀識(shí)別:冠心病患者心絞痛發(fā)作的頻率、癥狀加重，要警惕心梗，一般的心梗癥狀如下： 1、胸痛，或胸部有緊縮、壓榨感，持續(xù)超過(guò)15分鐘，可無(wú)明顯誘因； 2、冠心病患者胸痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)原來(lái)沒(méi)有過(guò)的新表現(xiàn)如惡心、嘔吐、大汗等； 3、部分患者可伴有左肩、左側(cè)前臂內(nèi)側(cè)、背部、上腹部、咽喉、牙齒的放射痛。 應(yīng)對(duì)方法： 1、出現(xiàn)胸痛癥狀可含服硝酸甘油（服用前盡可能先測(cè)量血壓，如血壓低暫時(shí)不要服用），如不緩解并持續(xù)15分鐘以上及時(shí)撥打120； 2、等待救護(hù)車期間讓病人靜臥，不要讓病人有過(guò)多活動(dòng)； 3、家中如有阿司匹林，可在急救人員指導(dǎo)下讓病人300mg嚼服。 二、腦梗死 黃金搶救時(shí)間：3-4.5小時(shí) 腦梗死就是腦血管被血栓堵住了，需要及時(shí)溶栓，否則腦組織會(huì)因缺血而壞死。3小時(shí)是搶救黃金期，若超過(guò)6小時(shí)再溶栓，很可能出現(xiàn)俗稱半身不遂的后遺癥。 腦梗死癥狀的識(shí)別一般可遵循FAST原則： 1、看臉（FACE）：一側(cè)眼睛突然看不見(jiàn) 或 一側(cè)嘴角歪斜； 2、看肢體（ARM）：半側(cè)肢體無(wú)力或發(fā)麻； 3、聽(tīng)說(shuō)話（SPEECH）：說(shuō)話突然口齒不清或聽(tīng)不懂別人的話； 4、抓緊時(shí)間（TIME）：上述三點(diǎn)中出現(xiàn)任一問(wèn)題盡快叫救護(hù)車。 常見(jiàn)癥狀還有：突然頭暈或頭痛、噴射狀嘔吐、走路緩慢易失去平衡等，出現(xiàn)這些征象要及時(shí)按FAST原則識(shí)別癥狀。 應(yīng)對(duì)方法： 1、讓病人保持平躺，不需要墊枕頭，把頭偏向一側(cè)避免嘔吐引起窒息； 2、病人如領(lǐng)子過(guò)緊或戴有假牙，要及時(shí)打開(kāi)扣子和取出假牙以免呼吸不暢； 3、如果病人出現(xiàn)嘔吐，可以用手掏出呼吸道的異物、口腔的異物。 三、心臟驟停 黃金搶救時(shí)間：4分鐘 心臟驟停也叫心臟猝死。心梗、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、過(guò)度勞累都有一定幾率導(dǎo)致心臟驟停。4分鐘內(nèi)開(kāi)始初級(jí)心肺復(fù)蘇存活率可達(dá)50%左右，每延遲1分鐘存活幾率會(huì)下降7~10%。 癥狀識(shí)別: 1、患者突然倒地跌倒，拍打、呼之不應(yīng)； 2、一邊觀察胸廓起伏判斷是否有呼吸（時(shí)間不超過(guò)10秒，可心里默數(shù)10個(gè)數(shù)）； 3、一邊檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)判斷是否有心跳（時(shí)間不超過(guò)10秒，可心里默數(shù)10個(gè)數(shù)）。 應(yīng)對(duì)方法: 1、確定患者心臟驟停，先及時(shí)呼救，撥打急救電話； 2、馬上、4分鐘內(nèi)開(kāi)始初級(jí)心肺復(fù)蘇，胸外按壓—開(kāi)放氣道—人工呼吸。 四、氣道異物 黃金搶救時(shí)間：4~10分鐘 當(dāng)異物卡喉，有些情況會(huì)阻塞氣道，如果完全阻塞，人無(wú)法獲得氧氣會(huì)出現(xiàn)窒息，數(shù)分鐘內(nèi)不及時(shí)搶救可能有生命危險(xiǎn)。 應(yīng)對(duì)方法: 確認(rèn)患者出現(xiàn)呼吸困難或無(wú)法出聲，應(yīng)及時(shí)呼救并立刻進(jìn)行海姆立克急救法： 1、站到患者背后，摟住病人腰部，找到肚臍上方兩指處，右手握拳，虎口對(duì)準(zhǔn)該處； 2、左手抓住右手，從下往斜向上連續(xù)快速用力沖擊腹部，直到阻塞物排出； 3、如果只有患者自己在，就需要以同樣動(dòng)作對(duì)準(zhǔn)腹部臍上兩指位置，找椅子靠背，靠身體去向其擠壓沖擊直至異物排出。 無(wú)論異物排出與否都應(yīng)及時(shí)去往醫(yī)院就診。 五、磕掉牙齒 黃金搶救時(shí)間：30~60分鐘 牙齒受到外傷發(fā)生折斷或脫出，對(duì)牙齒的血供、神經(jīng)都產(chǎn)生損傷，需要及時(shí)把斷齒粘上或重新植入。最好在30分鐘內(nèi)及時(shí)處理，超過(guò)1小時(shí)，牙齒存活的成功率會(huì)明顯下降。 應(yīng)對(duì)方法: 1、如果牙并沒(méi)有掉但松動(dòng)移位了，可先嘗試自行把牙放回原來(lái)位置再去醫(yī)院； 2、盡量找到磕掉的牙齒，用流動(dòng)清水溫和地把掉下來(lái)的牙齒上的臟東西沖掉； 3、可把牙齒泡在冷鮮牛奶或藥店購(gòu)買的生理鹽水中，及時(shí)帶去醫(yī)院。 如果附近臨時(shí)沒(méi)有上述的保存牙齒的條件，可把脫落的牙齒含在嘴唇和牙之間，盡快去醫(yī)院。 六、手指割斷 黃金搶救時(shí)間：6小時(shí) 手指不慎割斷，離體的手指失去供血易壞死，一般6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行再植手術(shù)，斷指成活率較高。 應(yīng)對(duì)方法: 1、用干凈的毛巾或紗布對(duì)受傷斷指端進(jìn)行壓迫止血并包扎，可用另一只手的拇指和食指壓迫受傷手指根部?jī)蓚?cè)幫助止血。 2、找到斷指，用清潔紗布將其包起來(lái)放進(jìn)防水保鮮袋，并在保鮮袋旁邊放置冰袋或冰塊保持低溫，然后攜帶著及時(shí)就醫(yī)。2020年06月12日60505
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 如果生活中突然發(fā)生心慌、憋氣、胸痛，尤其是全身出冷汗，持續(xù)時(shí)間超過(guò)15分鐘不緩解，就要高度懷疑發(fā)生了心肌梗塞，遇到這種情況怎么辦？ 不少人馬上會(huì)說(shuō)立即服用急救藥呀，比如硝酸甘油、速效救心丸等等，實(shí)際上這樣的做法是不正確的。 因?yàn)檫@些藥物只能擴(kuò)張血管緩解心肌缺血，對(duì)心絞痛是有效的，但心機(jī)梗塞是由于血栓形成堵塞的血管所致，僅僅擴(kuò)張血管是解決不了問(wèn)題的，相反如果心肌梗塞引起了血壓下降，再用了這些所謂的急救藥會(huì)導(dǎo)致血壓進(jìn)一步下降，加重病情危及。 因此，心肌梗塞發(fā)生時(shí)，唯一有效的急救辦法是迅速拔打120，以最快的速度送醫(yī)院開(kāi)通堵塞的血管，黃金救治時(shí)間只有2小時(shí)。 有人會(huì)說(shuō)不用急救藥根本來(lái)不及，實(shí)際上可以挽救的心肌梗塞有2個(gè)小時(shí)的黃金救治時(shí)間，如果是心肌梗塞的面積很大，或是引起了心臟破裂、心臟驟停，挽救成功的可能性很小，這就是平常所說(shuō)的猝死。 總之，突發(fā)心肌梗塞最有效的急救措施是迅速開(kāi)通堵塞的血管，而急救藥起不到這樣的作用，不要隨便服用，迅速拔打120才是正確的做法。2020年06月01日2653
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付強(qiáng)主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心血管外科 高溫天氣給人的感覺(jué)特別不舒適，心率加快，頭暈、胸悶、血壓不穩(wěn)等。尤其是出汗多、睡眠不好、情緒不穩(wěn)定等影響，還會(huì)誘發(fā)心梗、腦梗等各種心腦血管疾病。了解以下心梗的急救處理方法，關(guān)鍵時(shí)刻能救命！天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管外科付強(qiáng)心梗的急救急性心肌梗死是一種相當(dāng)危險(xiǎn)的疾病，在發(fā)病后的頭幾個(gè)小時(shí)內(nèi)病死率很高，大約2/3的病人在被送到醫(yī)院之前已經(jīng)死亡。因此，恰當(dāng)?shù)鼐偷丶本龋M快地將病人安全地轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，對(duì)挽救病人的生命有著重要的意義。1、首先讓病人要絕對(duì)臥床休息，不要隨意走動(dòng)、用力、以減少心肌耗氧量。實(shí)驗(yàn)證明活動(dòng)時(shí)的心肌耗氧量是安靜平臥時(shí)的４倍。2、盡早、盡快撥打急救電話，告知其病人的目前情況，以便救護(hù)人員準(zhǔn)備必要的搶救設(shè)備。3、舌下含服硝酸甘油片1~5片（0.5mg/片）或消心痛(二硝酸異山梨醇)1-2片（5mg/片），每片相隔3~5分鐘，或速效救心丸、冠心丹參滴丸、慶余救心丸15~30粒吞服，15-20分鐘一次，直到醫(yī)護(hù)人員到來(lái)。4、有條件的要測(cè)血壓并記錄每分鐘心臟跳動(dòng)的速率和節(jié)律，以供醫(yī)生趕到時(shí)做參考。5、嚼服阿司匹林腸溶片300mg，有波立維者可嚼服300mg。6、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，地西泮（安定）1~2片口服。7、喝點(diǎn)熱開(kāi)水；家人立即開(kāi)窗，呼吸新鮮空氣，深呼吸均可；做吞咽動(dòng)作。8、咳嗽自救，要用力的咳，每次咳嗽前，都要先深深吸一大口氣，然后，用力地、深深地、長(zhǎng)長(zhǎng)地、不停地咳，好像要把胸腔深處的痰咳出來(lái)一般，每間隔大約兩秒鐘，要做一次吸、一次咳，一直要做到救護(hù)車趕到時(shí)，或者已經(jīng)感到恢復(fù)正常，才能休息?？人运a(chǎn)生的胸壓和震動(dòng)，與心肺復(fù)蘇術(shù)CPR的胸外心臟按摩效果類似，此時(shí)用力咳嗽可以贏得一些時(shí)間，是有效的自救方法，此外，按摩、搖晃等的作用不大。9、在醫(yī)生到來(lái)之前，患者身邊不能離開(kāi)人，以隨時(shí)觀察病情變化，如果患者突然面色發(fā)紺、抽搐，大叫一聲，口吐白沫，意識(shí)不清，呼吸微弱而停止，瞳孔散大，就是急性心肌梗死并發(fā)了嚴(yán)重的心律失常如心室顫動(dòng)，導(dǎo)致心跳驟停。家人不可將其抱起晃動(dòng)呼叫，而應(yīng)立即采用拳擊心前區(qū)胸骨中間部位，使之復(fù)跳的急救措施。若無(wú)效，則立即進(jìn)行胸外心臟按壓，直至救援到來(lái)。10、在醫(yī)生到來(lái)之前決不能忙于搬運(yùn)，翻身活動(dòng)、搬運(yùn)不當(dāng)?shù)榷加锌赡茉斐苫颊咴缙诔霈F(xiàn)室性心律失常，這是心肌梗塞患者猝死的首要原因。而應(yīng)該讓病人就地安臥，不要翻身，不要讓其肢體活動(dòng)，不要讓病人說(shuō)話，周圍的人也不要大聲說(shuō)話。11、急救醫(yī)生到達(dá)后，患者病情穩(wěn)定后輕抬輕搬老年人，安全送到醫(yī)院進(jìn)一步搶救治療。咨詢病癥付強(qiáng)，副主任醫(yī)師，博士，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)介入委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)青年委員，天津醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管外科分會(huì)常委，天津市心臟學(xué)會(huì)大血管疾病專業(yè)委員會(huì)常委、秘書長(zhǎng)，天津市心臟學(xué)會(huì)冠脈委員會(huì)常委。現(xiàn)就職天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院。第一作者發(fā)表SCI、中華及國(guó)家級(jí)核心期刊學(xué)術(shù)論文二十余篇。參與完成國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目4項(xiàng)，主持省部級(jí)科研項(xiàng)目1項(xiàng)。2008年獲中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)“LILLIHEI新秀獎(jiǎng)”。2016年作為主要成員獲天津市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。2020年05月31日2125
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