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郭漢林主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 老年病科 目前已有數(shù)個(gè)關(guān)于慢性心衰的指南，而無急性心力衰竭（AHF)的指南，2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC)以及歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表了首個(gè)關(guān)于AHF的診斷及治療指南。本文依據(jù)指南精神對(duì)AHF的分級(jí)與預(yù)后、不同類型心力衰竭的診斷方法與藥物治療的適應(yīng)證進(jìn)行了更明確、可操作的論證。一、急性心衰的臨床表現(xiàn) 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30-40次/分鐘，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、皮膚濕冷、煩躁、同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。極重者可因腦缺氧而神志模糊。開始一過性血壓升高，后持續(xù)下降直至休克。滿肺布濕鳴和哮鳴，第一心音減弱，頻率快。臨床上AHF綜合征可分為前向性衰竭和后向性衰竭或兩者同時(shí)存在。1、前向性衰竭亦稱低排出量綜合癥，特點(diǎn)為左室射血分?jǐn)?shù)減低，心室充盈受損，心率增快。癥狀可以僅表現(xiàn)為輕度至中度勞力性呼吸困難，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為心源性休克，包括休息時(shí)組織灌注減低的表現(xiàn)如虛弱、譫妄、嗜睡、面色蒼白、紫紺、皮膚濕冷、低血壓、脈搏細(xì)數(shù)和少尿。心臟壓塞時(shí)可見頸靜脈擴(kuò)張及奇脈，心肌收縮功能減低所致的心音低頓，瓣膜病變特有的雜音。2、后向性衰竭亦稱靜脈淤血綜合征，包括：肺循環(huán)淤血即左心后向性衰竭；體循環(huán)淤血，即右心后向性衰竭。左心后向性衰竭的癥狀、表現(xiàn)與不同程度的左室功能不全有關(guān)。可以只有輕度的勞力性呼吸困難，也可有肺水腫，表現(xiàn)為氣促（干咳，有時(shí)有泡沫痰）、面色蒼白甚至紫紺，皮膚濕冷，血壓正?；蛏?，心音低鈍或第3心音奔馬律，各瓣膜病理性雜音以及肺部聽診細(xì)小濕性啰音和呼氣哮鳴音（心源性哮喘），肺部聽診可以估測(cè)左心室充盈壓，肺野聞及濕性啰音通常表明充盈壓升高。右心后向性衰竭典型的癥狀包括乏力、踝部凹陷性水腫、上腹部壓痛（肝淤血）、氣短（胸腔積液）和腹部膨?。ǜ顾?。全身綜合征，表現(xiàn)為全身水腫，伴有肝功能不全和少尿。二、急性心衰的輔助檢查1．心電圖 AHF時(shí)正常心電圖很少見。心電圖可以明確是否存在心律失常，有助于明確AHF的病因，評(píng)價(jià)心臟的負(fù)荷情況。心電圖還能提示急性心肌缺血、急性心肌勞損、心包炎和先前存在的心室肥大和擴(kuò)張型心肌病。2．胸部X線及其他影像技術(shù) 對(duì)于所有的AHF患者應(yīng)早期進(jìn)行胸部X線及其他影像學(xué)檢查，以評(píng)估先前的胸部基礎(chǔ)疾病、心臟情況（心臟的形狀和大?。┘胺斡傺?。早期間質(zhì)性水腫時(shí)，上肺靜脈充盈、肺門血管模糊，肺水腫時(shí)為蝶形肺門。同時(shí)可以用于左心衰竭與炎癥性或感染性肺疾病的鑒別。3．實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室必須檢查項(xiàng)目：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體、腎功能和電解質(zhì)、血糖、心肌酶及心肌蛋白、尿常規(guī)。血漿B型腦鈉肽（BNP）目前已經(jīng)作為確定充血性心力衰竭的指標(biāo)，或用于呼吸困難病人的鑒別診斷。在嚴(yán)重的心力衰竭或糖尿病患者都應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，評(píng)價(jià)氧合情況（氧分壓－PO2）、通氣情況(PCO2）、酸堿平衡（pH值）和堿剩余。但不適宜用于低心輸出量及血管收縮性休克狀態(tài)。4．超聲心動(dòng)圖 心衰診斷中最有價(jià)值的單項(xiàng)檢查，可診斷心包、心肌或心瓣膜?。欢糠渴业膬?nèi)徑、室壁的厚度、室壁的運(yùn)動(dòng)、心包和瓣膜的結(jié)構(gòu)、瓣膜狹窄和關(guān)閉不全；診斷收縮功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)—LVEF正常值＞50%，＜40%收縮功能不全）和舒張功能不全（正常人心室充盈最大值為A峰，E/A值不應(yīng)小于1.2，舒張功能不全時(shí)A峰增大，E峰降低，E/A比值降低）。 三、急性心衰的分級(jí)與預(yù)后AHF主要有3種不同分級(jí)方案：1、Killip分級(jí)（根據(jù)臨床表現(xiàn)和胸片改變進(jìn)行Killip分級(jí)，急性心衰內(nèi)科第7版要求用此種分類方法）Ⅰ級(jí)：無明顯心力損害的證據(jù)。Ⅱ級(jí)：輕、中度心力衰竭，肺部啰音（＜50％的肺野）、S3奔馬律及X線胸片肺淤血的表現(xiàn)。Ⅲ級(jí)：重度心力衰竭（肺水腫）濕性啰音＞50%的肺野。Ⅳ級(jí)：心源性休克。2、Forrester分級(jí)（根據(jù)臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行Forrester分級(jí)）Ⅰ類：無肺淤血和周圍灌注不足；肺毛細(xì)血管壓力（pcwp）和心排血指數(shù)（CI）正常。Ⅱ類：有肺淤血；PCW增高，CI正常。Ⅲ類：但有周圍灌注不足；PCWP正常，CI降低。主要與血容量不足和心動(dòng)過緩有關(guān)。Ⅳ類：合并有肺淤血和周圍灌注不足；PCWP增高，CI降低。以上2種分級(jí)適用于新發(fā)的AHF。3、臨床嚴(yán)重性分級(jí)據(jù)外周循環(huán)（灌注）情況及肺部聽診淤（血），將心衰分為四級(jí)。Ⅰ級(jí)：干、暖；Ⅱ級(jí)：濕、暖；Ⅲ級(jí)：干、冷；Ⅳ濕、冷。（更適用于慢性心力衰竭失代償）。AHF患者四肢的溫度對(duì)預(yù)后判斷有積極意義：潮濕而冰冷與四肢干爽而溫暖的患者相比，前者一年內(nèi)死亡率要比后者高2.5倍。附美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)，多適用于慢性心衰。Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)不引起過度乏力、呼吸困難或心悸；Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱Ⅰ度心衰。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。亦稱Ⅱ度心衰。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。亦稱Ⅲ度心衰。四、急診處理1、嗎啡 盡早建立靜脈通道，對(duì)存在焦慮、氣粗的重癥患者立即給與嗎啡3mg彈丸式注射。嗎啡擴(kuò)張靜脈及輕度擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心率，可以緩解呼吸困難和軀體及心理緊張、不安，改善血流動(dòng)力學(xué)。必要是可重復(fù)應(yīng)用一次。2、血管擴(kuò)張劑 適用于大多數(shù)AHF，如果有低灌注表現(xiàn)但血壓正常，及淤血且少尿時(shí)，血管擴(kuò)張劑可以開放外周循環(huán)，降低前負(fù)荷，常作為一線用藥。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用必須使平均動(dòng)脈壓下降10mmHg為宜，收縮壓不宜低于90-100mmHg，每5分鐘測(cè)一次血壓，根據(jù)血壓下降與否調(diào)節(jié)滴數(shù)。① 硝酸鹽類 急性心衰時(shí)硝酸甘油（開始20μg/min），硝酸異山梨醇，在不減少每搏量和增加心肌耗氧的情況下能減少肺淤血，聯(lián)用呋噻米更有效，特別適用于冠心病病人。異舒吉用法：以10-20mg加入100-200ml液體，以每分鐘5-7滴開始，相當(dāng)于30μg/min，即1.8mg/h。（醫(yī)囑：30-300μg/min或5-50滴/分鐘） 硝酸鹽類藥物的一個(gè)缺點(diǎn)是迅速產(chǎn)生耐藥性，尤其是大劑量靜脈應(yīng)用時(shí)，限制了其療效只能持續(xù)16-24h。② 硝普納 對(duì)于嚴(yán)重的心衰和后負(fù)荷增加的病人如高心或二尖瓣反流，以0.3-0.5μg/kg·min靜滴。因?yàn)橄跗这c可能引起“冠脈竊血綜合癥”，目前缺乏AHF使用硝普納的對(duì)照研究，且在AMI時(shí)使用硝普納的結(jié)果有爭議。硝普鈉含有氰化物，連續(xù)用藥時(shí)間不宜超過48小時(shí)。硝普納的用法：25-50mg加入250-500ml葡萄糖，以每分鐘25μg開始（4-5滴/min），逐漸增加劑量。平均滴數(shù)血壓高者186（25-300) μg/分，血壓正常者71（25-150) μg/分，（醫(yī)囑：25-150-300μg/min，或4-25-48滴/分）。③ 酚妥拉明 為a受體阻斷藥，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主。靜脈用藥從0.1mg/min開始，每5-10分鐘調(diào)整1次，最大可增至1.5-2.0mg/min，需監(jiān)測(cè)血壓調(diào)整劑量。3、利尿劑 呋噻米靜脈注射，若需要可持續(xù)靜脈滴注。聯(lián)合使用多巴酚丁胺、多巴胺、硝酸鹽比單獨(dú)應(yīng)用利尿劑更有效。中度AHF用呋噻米20-40mg口服或靜脈，重度AHF用呋噻米40-100mg靜脈用藥，靜滴呋噻米5-40mg/h，持續(xù)靜點(diǎn)優(yōu)于大劑量彈丸式注射。通過增加水鈉和其他離子的排泄，使血漿量、細(xì)胞外液量、和全身水鈉減少，左右心室充盈壓降低，周圍淤血和肺水腫減輕。靜脈注射速尿具有擴(kuò)張血管的作用，表現(xiàn)為早期5-30min減少右房壓力和阻力，并能使容量恢復(fù)正常，短期內(nèi)減少神經(jīng)內(nèi)分泌激活。因此嚴(yán)重AHF優(yōu)先考慮使用。不恰當(dāng)?shù)睦蚩稍斐傻外?、低鎂、低氯性酸中毒引發(fā)惡性心律失常；對(duì)腎臟的毒性而加重腎衰；過度利尿可降低脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓，過度增加舒張期充盈而降低每搏出量和心排血量，特別是顯著的舒張性心力衰竭以及缺血性右心衰竭患者。4、必要氧療和通氣支持 首先應(yīng)該保證維持Sa02在正常范圍(95%-98%)對(duì)血氧充分彌散到組織及組織氧合具有重要意義。維持最佳Sa02，首先必須保證氣道通暢，然后給予高流量吸氧。五、選擇應(yīng)用或謹(jǐn)慎使用的治療措施1．ACEI 不適用于早期AHF，若應(yīng)用ACEI治療時(shí)間至少持續(xù)6周。2．β受體阻滯劑 目前認(rèn)為AHF患者β受體阻滯劑的應(yīng)用是禁忌癥。由于心衰加重而住院的病人，若正在用β受體阻滯劑可繼續(xù)應(yīng)用，但癥狀明顯需使用正性肌力藥者或出現(xiàn)心動(dòng)過緩或低血壓時(shí)則應(yīng)減量。但對(duì)于慢性心衰，在急性發(fā)作病情穩(wěn)定后（通常4天）開始應(yīng)用。對(duì)于癥狀明顯，且肺部啰音已超過基底部的AHF患者不推薦使用β受體阻滯劑，除非病人出現(xiàn)進(jìn)行性心肌缺血和心動(dòng)過速，此時(shí)可考慮在監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑。3．正性肌力藥A、外周低灌注（低血壓、腎功能）伴或不伴肺充血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效時(shí)，應(yīng)使用正性肌力藥多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min），多巴胺可以作為正性肌力藥（>2μg/kg·min）用于AHF伴有低血壓的患者。靜脈滴注低劑量（小于或等于2-3μg/kg·min）時(shí)，它可以使失代償性心衰伴有低血壓和尿量減少者增加腎血流量，增加尿量。但如無反應(yīng)，應(yīng)停止使用。嚴(yán)重的AHF不伴有外周低灌注時(shí)使用正性肌力藥存在很大爭議，甚至增加患者的死亡率。B、洋地黃類藥物 近一周未用過地高辛，或兩周內(nèi)未用過洋地黃毒苷，可予西地蘭0.4mg靜脈注射，必要時(shí)2-4小時(shí)重復(fù)用藥。如近一周用過地高辛或洋地黃毒苷，可在嚴(yán)密觀察下西地蘭0.2mg靜脈注射，若無中毒反應(yīng)可酌情24小時(shí)后重復(fù)原劑量（見8年制內(nèi)科）。另外有人建議急性左心衰竭宜選用速效洋地黃制劑，特別是快速室上型心律失常，如快速房顫房撲等誘發(fā)，首劑給予0.4-0.6mg，2小時(shí)后可酌情再給0.2-0.4mg(見急性左心衰的急診處理新醫(yī)學(xué)05年10期)。對(duì)AMI在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類，重度瓣膜狹窄所致的急性肺水腫，洋地黃類藥物也無效。但這兩種情況伴有快速房顫則可考慮用洋地黃，以減慢心率，有利于緩解病情。應(yīng)用洋地黃的反指征包括心動(dòng)過緩、Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、頸動(dòng)脈竇綜合征、WPW綜合征、肥厚性梗阻性心肌病、低鉀和高鈣血癥。C、氨茶堿 可解除支氣管痙攣，并有一定的擴(kuò)張外周血管、利尿和正性肌力作用，可改善呼吸困難，起到輔助治療作用。但氨茶堿有引起低血壓、誘發(fā)心律失常等不良反應(yīng)，故在AMI、急性心肌缺血時(shí)不宜應(yīng)用。一般0.25g以10％葡萄糖100ml較快靜滴(原文：氨茶堿0.25g加入10％葡萄糖40ml緩慢靜脈注射)。六、心鈉肽 心鈉肽是一種利尿、利鈉類激素，在體內(nèi)與相應(yīng)的受體結(jié)合后發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，還有擴(kuò)血管作用。有研究證實(shí)，給予a-人心鈉肽85ug/kg·min滴注可以使82％的急性心衰病人的臨床狀況得到改善。七、針對(duì)誘因和病因的治療待急性癥狀緩解以后，應(yīng)著手對(duì)誘因和病因進(jìn)行治療。1．消除誘因 大多數(shù)AHF可找到誘發(fā)因素，如快速心律失常、輸液過多、感染、身體疲勞、情緒激動(dòng)、血壓急劇升高或AMI等，并給以相應(yīng)處理。2．治療病因 在治療的同時(shí)或經(jīng)初步急診處理之后，應(yīng)積極找出基礎(chǔ)心臟病，并針對(duì)病因進(jìn)行治療，如控制高血壓、縮小梗死面積等。參考文獻(xiàn)1.急性心力衰竭診斷及治療指南解讀 心血管病學(xué)進(jìn)展 2006 2期139-144。2.急性心力衰竭的臨床處理原則 新醫(yī)學(xué) 2007 3期194-196。3.急性左心衰竭的急診處理 新醫(yī)學(xué) 2005 10期595-597。4.ESC及美國HFSA急性心力衰竭治療指南評(píng)價(jià) 付研，王大為。中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007.6月第12期。5.內(nèi)科學(xué)（8年制）人民衛(wèi)生出版社2006年。2011年03月09日
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