雞胸的微創(chuàng)手術(shù)方式：反NUSS手術(shù)閆天生北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 胸外科一、微創(chuàng)手術(shù)：1998年Nuss首先介紹了無骨切除矯正治療小兒漏斗胸的方法，在此基礎(chǔ)上改進為反NUSS手術(shù)用來治療雞胸，目前已經(jīng)成為在世界范圍內(nèi)被廣泛認可和使用的方法。 1、 優(yōu)點：反Nuss手術(shù)除了切口小而隱蔽、手術(shù)時間短、出血少、恢復快、不需游離胸壁肌肉皮瓣，不需肋軟骨或胸骨切除等優(yōu)點外，最突出的是能長期保持胸部伸展性，擴張性、柔韌性和彈性。 2、治療雞胸的標準和首選術(shù)式：由于反Nuss手術(shù)是一種微創(chuàng)、易于掌握的技術(shù)，從而快速地被各國外科醫(yī)生所接受，現(xiàn)在已經(jīng)成為治療雞胸的標準和首選術(shù)式。 3、反NUSS手術(shù)可靠、安全：根據(jù) Nuss手術(shù)原理改良的微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)，由于該方法固定架在皮下，固定器固定在肋骨上，幾乎沒有損傷胸腔臟器和大血管的可能。先游離肋骨骨膜，在骨膜下穿鋼絲也有效避免了損傷肋間血管的可能。 4、術(shù)后效果：近期效果均優(yōu)秀，有學者Abramson報道取出固定架后優(yōu)良率為90%，證明該術(shù)式是可行的。另外，更重要的是下壓胸肋骨后，下壓的肋骨部分向兩側(cè)伸展，增加了胸腔的容積，直接增加了患者的肺活量。同時具有無大的正中切口、不游離雙側(cè)肌肉、不截胸骨和肋軟骨等優(yōu)點。二、附：雞胸的傳統(tǒng)手術(shù)方式：過去的幾十年間基本采用胸骨沉降術(shù)及其改良的方法，除非特殊情況，現(xiàn)在已經(jīng)很少采用。 1、胸骨沉降術(shù)一般行胸壁凸起處的縱或橫行切口8～15cm，游離肌肉，暴露畸形胸骨及肋軟骨，切開并游離畸形肋軟骨膜，中段切斷肋軟骨，充分松解，沉降胸肋骨； 2、沉降后切除過長的肋軟骨，端端縫合，矯正畸形； 3、若沉降不滿意，可對胸骨近端行不全截骨。 4、缺點：該術(shù)式除了正中較大的切口使前胸暴露部位會留下大傷口疤痕之外，還要游離肌肉、切斷肋軟骨和胸骨等缺點外，最大的缺點是切除過長的肋軟骨后減小了胸腔的容積。

雞胸的危害和造成的雞胸原因閆天生北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 胸外科 雞胸的概念：雞胸是指胸骨向前隆起的畸形，大多雞胸是佝僂病造成的，簡單的來說就是胸骨中間凸出來了，雞胸是一種病態(tài)的胸部，一般發(fā)生在小孩的身上，多數(shù)雞胸在出生后不易被發(fā)現(xiàn)，多在幼兒期后逐漸明顯。不過部分成年人也會出現(xiàn)雞胸的情況。雞胸是與漏斗胸相反的、胸骨向前凸起的畸形，但雞胸較漏斗胸發(fā)生率低，雞胸在初期很難發(fā)現(xiàn)，需等患兒胸部畸形逐漸成熟之時才能顯現(xiàn)出來。臨床癥狀也較輕，因此不太受患者及家屬的重視。很多人患了雞胸病卻不知道它的危害如何？癥狀表現(xiàn)：胸前壁呈楔狀凸起，狀如禽類的胸骨，也是“雞胸”的由來。小兒患了雞胸不僅影響心肺功能，降低呼吸器官的抵抗力，而且影響孩子的體型美，并因此給孩子造成心理上的負擔，甚至成為孩子終生的痛苦。 人們一般認為雞胸與遺傳有關(guān)，多數(shù)人認為是肋骨和肋軟骨過度生長造成的，胸骨的畸形是繼發(fā)于肋骨畸形的。約占胸部畸形的6 %—22 %，男：女約為3：1。臨床分型:上按照其不同的解剖形狀與手術(shù)治療方式，將雞胸分為3 型，即船形胸（ keel chest） 、球形鴿（pouter pigeon breast） 和單側(cè)雞胸（lateral breast） 。中、重度畸形者會對病兒生理及心理發(fā)育造成不良影響，應(yīng)手術(shù)治療。雞胸的危害: 對人體有五大危害： 1、雞胸病患者的胸肋骨向前突，使胸廓前后徑加大，胸廓容積縮小，導致患者肺發(fā)育受限，因此肺組織的彈性會逐漸減退，導致呼吸幅度減弱，運動耐受力差。 2、雞胸病患者通常抵抗力低下，部分患者會出現(xiàn)氣促、乏力，易患氣管炎或肺炎等，甚至嚴重影響心肺功能。 3、重癥雞胸會引起胸腔內(nèi)的臟器心、肺受到不同程度的壓迫，甚至引起心臟移位，肺通氣功能也受到影響，如進一步發(fā)展，還容易發(fā)生呼吸道感染等嚴重病癥。 4、患兒除了雞胸外，往往還伴有其它畸形，如方顱，“X”形腿，“O”形腿等。 5、同漏斗胸一樣，雞胸除了帶給患者身體上的傷害外，也對患者的精神造成了極大負擔。造成雞胸的原因： 雞胸畸形一般認為與漏斗胸畸形一樣與遺傳有關(guān)，多數(shù)人認為是肋骨和肋軟骨過度生長造成的，胸骨的畸形是繼發(fā)于肋骨畸形的。那么，是什么原因?qū)е码u胸呢？ 1、先天發(fā)育異常：在胎兒或嬰幼兒時期，胸骨和脊椎骨、肋骨的發(fā)育不平衡造成了胸廓的畸形。 2、營養(yǎng)不良：出生后嬰幼兒得不到足夠的營養(yǎng)，患有某些營養(yǎng)不良性疾病，例如小兒佝僂病，久之可影響胸骨等的發(fā)育，以致胸廓畸形。 3、繼發(fā)于胸腔內(nèi)的疾病：如某些先天性心臟病，擴大的心臟壓迫胸壁，形成雞胸畸形。慢性膿胸所致的扁平胸畸形等。如何來判斷是不是雞胸： 雞胸其實生活中是很少的，不是常見的情況，加強鍛煉，做一些關(guān)于胸腔的運動是可以改善雞胸的情況的，糾正自己的站姿坐姿也是能很好地改變現(xiàn)狀的。 1、雞胸較漏斗胸發(fā)生率低，臨床癥狀也較輕，因此不太受患者及家屬的重視。輕微的雞胸往往不就診，較重的雞胸畸形明顯，臨床上很容易確診，側(cè)位X線胸片能清楚顯示胸骨的畸形狀況，其他檢查方法常無異常發(fā)現(xiàn)。 2、出生后嬰幼兒得不到足夠的營養(yǎng)，患有某些營養(yǎng)不良性疾病，例如小兒佝僂病，久之可影響胸骨等的發(fā)育，以致胸廓畸形。 3、對年齡較小的、畸形程度較輕的患兒可以使用外部器械如配戴特制矯形背心的辦法，來緩解或矯正畸形。早期矯形治療在雞胸患兒中效果明顯，但有復發(fā)的可能，需要長時間配戴。

這是一個13歲的雞胸患者，雞胸突出不算特別嚴重，表現(xiàn)為胸部中下向前突出，胸骨輕度旋轉(zhuǎn)，左側(cè)較右側(cè)稍高，伴有兩側(cè)下胸壁輕度凹陷，術(shù)前照片如下圖所示：術(shù)前CT如下圖所示，胸骨向前突出，胸骨后間隙增大：患者術(shù)前按壓試驗胸壁軟，塑性效果好，遂安排微創(chuàng)雞胸矯治手術(shù)，根據(jù)術(shù)前方案放置一根矯形鋼板，手術(shù)過程順利，僅僅耗時30分鐘左右，術(shù)后患者原突出胸骨恢復正常形態(tài)，兩側(cè)下胸壁凹陷處明顯改善，效果滿意：術(shù)前CT與術(shù)后CT對比圖如下（左側(cè)為矯形后CT，右側(cè)為矯形前CT），放置矯形鋼板后胸骨后間隙明顯變小，心臟與脊柱的間隙明顯縮?。t線所示）：術(shù)后CT定位片和三位重建可見胸骨前方鋼板位置良好，胸骨位置恢復正常：術(shù)前與術(shù)后側(cè)位照片（左側(cè)為術(shù)后，右側(cè)為術(shù)前）比較可見胸廓形態(tài)明顯改善，原突起處恢復正常形態(tài)，原下胸壁凹陷區(qū)相較與術(shù)前明顯改善，術(shù)后僅僅在胸壁一條長約3cm左右手術(shù)疤痕，非常美觀：

雞胸是最常見的胸壁畸形之一，其發(fā)病率僅次于漏斗胸，根據(jù)胸壁畸形是否對稱我們將雞胸簡單的分為對稱性雞胸和不對稱性雞胸，理解起來也非常簡單，以胸部正中為界限，如果兩側(cè)的突起是對稱的我們稱為對稱性雞胸，而如果一側(cè)胸壁高一側(cè)胸壁低我們就稱為之不對稱性雞胸，常常合并有胸骨的旋轉(zhuǎn)，如下圖所示。對稱性雞胸，胸骨前突，兩側(cè)胸壁對稱不對稱雞胸，左側(cè)胸壁塌陷，右側(cè)胸壁突起，胸骨向一側(cè)旋轉(zhuǎn)我在前面的文章中講過，雞胸的手術(shù)方式主要分為兩種：開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，開放手術(shù)指的就是Ravitch手術(shù)及其改良手術(shù)，經(jīng)典的Ravitch手術(shù)采用胸骨正中手術(shù)切口，需要廣泛游離前胸壁肌肉，切除多余的肋軟骨，將發(fā)育畸形的胸骨進行矯形（楔形切除后重新固定），使得胸廓恢復正常形態(tài)，各種改良手術(shù)方案在此基礎(chǔ)上進行各種改進，比如切口的改良或者固定方法的改良，但基本操作方法大致相當，該方法矯治雞胸在取得了較好的治療效果，但是因為創(chuàng)傷較大，目前主要用于比較復雜的雞胸治療。另一種手術(shù)方式是目前應(yīng)用最為廣泛的微創(chuàng)手術(shù)方法，即利用矯形鋼板將突出的胸廓向內(nèi)壓陷至正常胸廓水平，該手術(shù)方法只需要在兩側(cè)各切一個2-3cm手術(shù)切口，放置鋼板后可以將突起的胸廓矯形至正常，以往我們進行雞胸微創(chuàng)手術(shù)所使用的鋼板就是漏斗胸的Nuss鋼板，實際上大部分患者采用該方法可以取得很好的治療效果，尤其是對稱性雞胸治療效果非常好。但是在應(yīng)用過程中我們發(fā)現(xiàn)Nuss鋼板硬度比較大，需要術(shù)前進行矯形，矯形后形態(tài)固定難以改變。一般情況下我們在進行雞胸手術(shù)之前會使用模具測量患者的胸廓，再根據(jù)模具的形態(tài)將NUSS鋼板矯形至模具的形態(tài)，最后將矯形好的鋼板放置患者體內(nèi)進行雞胸矯治，對于對稱性雞胸兩側(cè)胸壁的壓力是對稱的，使用矯形好的鋼板進行矯治就足夠了，因此絕大多數(shù)患者可以取得很好的效果，但是對于不對稱雞胸Nuss鋼板因其設(shè)計缺陷很難調(diào)整兩側(cè)的壓力，這樣就容易造成高的地方壓平了，但是低的地方更加低，因為胸壁是一個整體，如果采用對稱的壓力下壓就會形成以上的不好的手術(shù)效果，這也是很多醫(yī)院采用Ravitch手術(shù)治療不對稱雞胸的重要原因。那么遇到不對稱性雞胸我們該怎么辦呢，是采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，還是可以通過微創(chuàng)手術(shù)解決問題呢？如果采用微創(chuàng)手術(shù)方式，如何達到理想的治療效果呢？經(jīng)過不斷的思考，結(jié)合多年采用新型鋼板矯治漏斗胸的經(jīng)驗，我們設(shè)計了一款全新的雞胸矯形鋼板，通過這種新型矯形鋼板可以避免Nuss鋼板不能調(diào)整壓力的缺點，這里我要跟大家介紹一下新華醫(yī)院的新型矯形鋼板，鋼板由三部分組成：鋼板主體，可變形部分；連接部分。鋼板主體部分：為一弧形鋼板，其弧度近似正常人前胸壁的生理弧度；可變形部分：鋼板的主體部分向二外側(cè)延伸各有一段較薄的鋼板部分，該部分較軟，可用手或簡單折彎工具彎曲成所需形態(tài)，便于手術(shù)當中調(diào)整鋼板形態(tài)，使其更加適應(yīng)患者胸壁；連接部分：二側(cè)可變形部分向外延伸為鋼板的連接部分，用以和固定片連接，該部分鋼板的厚度和主體鋼板部分一致，有縱行排列的4個螺孔，可通過螺絲和鎖片固定，可通過螺孔調(diào)節(jié)胸壁的沉降程度。鋼板有長28cm、30cm、32 cm、34 cm、36 cm5個型號。鎖片：為一字形，中間設(shè)有凹槽，與鋼板連接部的螺孔通過螺絲連接。新華醫(yī)院的新型鋼板可以輕易的調(diào)節(jié)鋼板的弧度，使得鋼板與患者貼合性更好，另外也可以通過兩側(cè)的側(cè)孔輕松的調(diào)節(jié)兩側(cè)鋼板壓力，應(yīng)用在不對稱雞胸取得了很好的效果，比如下面這位患者為一15歲男性不對稱漏斗胸患者：術(shù)前照片如下所示，左側(cè)胸壁稍塌陷，右側(cè)胸壁明顯抬高，呈不對稱雞胸：術(shù)前CT如下圖所示，右側(cè)胸壁明顯抬高，左側(cè)胸壁低平，胸骨旋轉(zhuǎn)：術(shù)前三位重建可見胸骨明顯向一側(cè)旋轉(zhuǎn)：如果使用Nuss鋼板進行微創(chuàng)手術(shù)矯治的話，容易造成高的一側(cè)壓迫至正常位置，但低的一側(cè)被壓迫成漏斗胸，達不到我們想要的治療效果，反而采用開放手術(shù)矯形效果更好，但是開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，切口長，患者難以接受，因此我們采用新華醫(yī)院新型鋼板進行了為這位患者進行了微創(chuàng)手術(shù)治療，充分發(fā)揮新型鋼板的優(yōu)勢，在兩側(cè)各做一個2-3cm手術(shù)切口，放置一根矯形鋼板，手術(shù)僅僅耗時40分鐘就完美的解決了以上問題。術(shù)后第三天復查胸部CT如下：CT定位片可見雞胸鋼板位置良好，為避免鋼板移位我們采用多重鋼絲固定CT圖像可見胸骨恢復正常位置，兩側(cè)胸壁對稱，形態(tài)非常好術(shù)后第4天出院時拍攝照片如下：不對稱雞胸是微創(chuàng)手術(shù)治療的難點，但是我們巧妙的設(shè)計了一種新型矯形鋼板，通過調(diào)整兩側(cè)鋼板的壓力，完美的解決了兩側(cè)胸壁不對稱的問題，使得不對稱雞胸也可以通過微創(chuàng)手術(shù)得到圓滿的解決。

雞胸（Pectus carinatum）直接可見的外觀現(xiàn)象是肋軟骨過度生長，變長的肋軟骨向前凸起。雞胸約占胸壁畸形的6%，可分為先天性和后天性，其發(fā)生率略低于漏斗胸，男女比例為３∶１。其病因尚不十分明確，有報道認為雞胸發(fā)病與鈣磷代謝有關(guān)，患兒常表現(xiàn)為青春期早期前胸壁進行性突出，但在臨床上也發(fā)現(xiàn)有家族中并存漏斗胸和雞胸者，所以有極少數(shù)雞胸也被認為是先天性的，而在出生時即發(fā)現(xiàn)雞胸者有統(tǒng)計僅占10%；還有少數(shù)是繼發(fā)于先天性心臟畸形和胸部手術(shù)（如經(jīng)前胸壁劈開胸骨進行的手術(shù)），后者雞胸的畸形隨年齡增長呈進行性加重趨勢，并逐步由對稱性雞胸演變?yōu)椴粚ΨQ性雞胸。臨床按不同的解剖形狀與手術(shù)治療方式將雞胸分為３型：船形胸、球形鴿胸和單側(cè)雞胸。雞胸除了影響患兒胸廓美觀，嚴重者可導致限制性呼吸障礙，出現(xiàn)反復呼吸道感染，對兒童的生長發(fā)育及心理健康產(chǎn)生不良影響。一、保守治療：“補鈣”和運動療法盡管早期有報道認為雞胸發(fā)病與鈣磷代謝可能有關(guān)，但伴隨著兒童健康成長的備受關(guān)注以及經(jīng)濟水平的不斷提高，兒童成長過程中的鈣補充量大多數(shù)可滿足生長發(fā)育的基本需要，臨床工作過程中極少發(fā)現(xiàn)因缺鈣等原因造成兒童胸壁畸形，并且“補鈣”、口服藥物治療等并不能夠影響與改變雞胸的進展。關(guān)于運動療法已逐漸達成共識：運動治療在個體雞胸的效果上并無改善，那些觀察到的改善只是隨著生長發(fā)育本身可以修正和僅能在臨床上觀察到的離散的個體缺陷。一般來說，運動尤其是游泳，健美運動可以偽裝畸形，主要適用于雞胸手術(shù)后姿勢的糾正。二、支具治療：動態(tài)胸廓加壓器械國外研究1979年就已經(jīng)報道過動態(tài)胸廓加壓器械矯形治療的初步經(jīng)驗。其矯形治療的理論基礎(chǔ)是基于沃爾夫定律：骨是具有功能適應(yīng)性的生物結(jié)構(gòu)，在骨骼結(jié)構(gòu)中骨小梁沿主應(yīng)力方向生長，即生物體骨的變化與其承受的應(yīng)力應(yīng)變相關(guān)。外用支具矯形治療有減少手術(shù)、麻醉風險、減少手術(shù)并發(fā)癥、無手術(shù)瘢痕、無需住院及降低治療成本 的優(yōu)點。目前有報道矯形治療的最佳時期是兒童期及青少年期，且早期矯形治療在雞胸患兒中效果明顯；支局治療每天的佩戴時間應(yīng)≥8小時，完全矯正需要長期佩戴，但有一定幾率復發(fā)可能。三、手術(shù)矯形治療由于輕度的雞胸在發(fā)育過程中尚偶有自行糾正的能力，前期可行佩戴支局治療。廈門大學附屬第一醫(yī)院兒外科目前掌握的雞胸手術(shù)年齡一般在10歲以上，但對外觀畸形較重，對心肺功能有影響者，手術(shù)年齡可根據(jù)具體情況適度提前。手術(shù)方式首選微創(chuàng)胸壁畸形矯正術(shù)（反NUSS術(shù)），與傳統(tǒng)的雞胸矯正手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)矯治雞胸無需做前胸壁的大切口，位于胸壁兩側(cè)的切口小而隱蔽。也不需切斷及廣泛游離胸壁的肌肉．無需切斷或切除任何肋軟骨或胸骨，從而避免了傳統(tǒng)手術(shù)對骨性胸壁結(jié)構(gòu)的破壞，能長期保持胸部伸展性、柔韌性和彈性，尤其是前胸壁無手術(shù)瘢痕，其為最重要優(yōu)點之一。由于這種手術(shù)所用時間短、出血少 、恢復快，手術(shù)創(chuàng)傷明顯降低，因此廣受患兒及家屬好評。由于避免了傳統(tǒng)手術(shù)對骨性胸壁結(jié)構(gòu)的破壞，手術(shù)操作基本上在骨性胸廓外進行，傳統(tǒng)雞胸矯形手術(shù)的并發(fā)癥氣胸、肺不張、術(shù)后反常呼吸等在微創(chuàng)手術(shù)中發(fā)生率也可降低?？傊?，雞胸不僅影響美觀及心肺功能，還對其心理狀況造成很大影響。因此，早期發(fā)現(xiàn)，及時就診，動態(tài)觀察，有效預防畸形進展是手術(shù)前的必要治療手段。嚴重的雞胸，手術(shù)治療仍是大部分患兒及家屬的選擇，推薦手術(shù)年齡為10～15歲，手術(shù)方式應(yīng)首選微創(chuàng)手術(shù)矯形治療。

漏斗胸（胸骨凹陷）與雞胸（肋骨凹陷）是常見的胸壁畸形。漏斗胸更常見，男孩多見。一般認為漏斗胸是先天性疾病，而雞胸與鈣磷代謝障礙有關(guān)。 嚴重胸廓畸形一般難以自行修復，可致心臟受壓功能障礙（活動氣喘心悸等），反復肺感染肺不張，心理發(fā)育問題。 CT檢查：凹陷處胸廓內(nèi)徑與胸骨椎體之距比值（Haller指數(shù)）。正常值2.7-2.8。大于3.0為漏斗胸，大于3.2為重度漏斗胸；小于2.1為雞胸。輕度者可加強胸肌鍛煉，來代償，促進胸壁發(fā)育。雞胸鈣磷代謝調(diào)整。 手術(shù)時機： 1有心肺功能受限，反復呼吸道感染肺不張，Haller指數(shù)大于3.2的漏斗胸，年齡3-6歲可手術(shù)。 2Haller指數(shù)小于2.1的雞胸，年齡10歲以后可考慮手術(shù)。 手術(shù)方式： 目前治療為微創(chuàng)式手術(shù)，胸骨后置入鋼板，將下陷前胸壁頂起。漏斗胸與雞胸固定位置不同。 術(shù)后