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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 近日，第76屆美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN2024）年會(huì)在科羅拉多州丹佛召開(kāi)。來(lái)自哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總醫(yī)院的ChristopherD.Stephen博士在會(huì)議中，通過(guò)結(jié)合視頻展示的方式，系統(tǒng)生動(dòng)地闡述了肌張力障礙（dystonia）的診斷、臨床表型及病因，下面我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下。一肌張力障礙的定義及流行病學(xué)肌張力障礙是一種以持續(xù)性或間歇性肌肉收縮導(dǎo)致重復(fù)運(yùn)動(dòng)和/或姿勢(shì)異常為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。肌張力障礙性運(yùn)動(dòng)通常具有模式化的扭轉(zhuǎn)型，可伴有震顫，常由隨意運(yùn)動(dòng)引發(fā)或加重，且和肌肉興奮的泛化相關(guān)。肌張力障礙可單獨(dú)存在，亦可與其他運(yùn)動(dòng)障礙疾病表型及神經(jīng)系統(tǒng)疾病特征同時(shí)存在，是第三大常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙。肌張力障礙多數(shù)情況下持續(xù)存在，亦可為任務(wù)特異性、陣發(fā)性及日間性。因目前尚無(wú)可靠的輔助診斷手段，肌張力障礙的診斷仍存在巨大的挑戰(zhàn)。肌張力障礙是一組不同的疾病，臨床異質(zhì)性大，患病率亦各異，其中累及身體單個(gè)部位的原發(fā)性局灶型肌張力障礙（以頸肌張力障礙最常見(jiàn)）比全身型肌張力障礙更為常見(jiàn)，其患病率為16.4/100,000。肌張力障礙的患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，女性高于男性（尤其是局灶型和節(jié)段型肌張力障礙），且有種族、民族和地理差異。肌張力障礙的分類主要依據(jù)臨床特征和病因?qū)W兩個(gè)維度，臨床特征包括發(fā)病年齡、身體分布、時(shí)間模式和伴隨特征（合并其他運(yùn)動(dòng)障礙或神經(jīng)體征）；病因?qū)W包括神經(jīng)系統(tǒng)病理和遺傳。ChristopherD.Stephen博士在大會(huì)上主要根據(jù)累及部位及基因遺傳兩個(gè)特征，結(jié)合視頻展示的方式，對(duì)各種肌張力障礙的病因、臨床表型及診斷進(jìn)行了如下詳細(xì)闡述。二局灶型肌張力障礙及臨床特征頸肌張力障礙（Cervicaldystonia）曾稱為“痙攣性斜頸”，是最常見(jiàn)的特發(fā)性肌張力障礙，常中年發(fā)病，多以頸部疼痛起病。該病可累及頸部的深、淺肌肉，但以胸鎖乳突肌、斜方肌及頸夾肌的收縮最常見(jiàn)，患者可能表現(xiàn)為異常的頭部水平旋轉(zhuǎn)（斜頸）、頸部側(cè)傾、頭部前屈（垂頸）、頭部后伸（頸后傾）或組合癥狀。30-60%患者伴有頭部震顫，25%患者可伴有手部震顫（可模擬特發(fā)性震顫），通常有存在某種感覺(jué)詭計(jì)可緩解癥狀。圖1.多種頸肌張力障礙示意圖（Reichel,Dystonia–TheManyFacets.2021）眼瞼痙攣（Blepharospasm）好發(fā)于40-60歲人群，女性多見(jiàn)，累及眼輪匝肌和其他眼周肌肉（含降眉間肌和皺眉?。?，表現(xiàn)為眼輪匝肌和其他眼周肌肉的不自主收縮，導(dǎo)致間歇或持久性不自主瞬目，通常表現(xiàn)為雙側(cè)、同步對(duì)稱，但也可不對(duì)稱。在注視、強(qiáng)光及緊張焦慮時(shí)加重。可有長(zhǎng)期性痙攣和功能性失明，可與下面部痙攣同時(shí)存在時(shí)（Meige綜合征）?？?下頜肌張力障礙（Oromandibulardystonia）表現(xiàn)為不自主噘嘴、伸舌、縮唇、咬牙等面部古怪表情，可伴有張口困難；嚴(yán)重者可咬舌，影響咀嚼進(jìn)食，引起下頜脫臼或牙齒磨損等。可在特定任務(wù)（如雕刻、祈禱等）下出現(xiàn)，在咀嚼、說(shuō)話時(shí)加重，1/3患者有感覺(jué)詭計(jì)。喉肌張力障礙（Laryngealdystonia）曾稱為“痙攣性發(fā)音障礙”，是一種累及喉部發(fā)音肌群（喉內(nèi)肌和喉外肌）的特定任務(wù)型局灶型肌張力障礙，以不規(guī)則、不自主的斷音為特征，可表現(xiàn)為發(fā)聲中斷、聲音嘶啞、音量降低，罕見(jiàn)喘息樣聲音。微笑、哭、吹口哨不受影響。30%患者伴有震顫。上肢肌張力障礙（Upperlimbdystonia）手寫(xiě)痙攣（Writer’scramp）為最常見(jiàn)的任務(wù)特異性手肌張力障礙，男性多于女性。該病由書(shū)寫(xiě)動(dòng)作誘發(fā)，可出現(xiàn)于重復(fù)或過(guò)度使用手時(shí)，而做其他動(dòng)作時(shí)正常，表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)時(shí)手部異常姿勢(shì)（屈腕、伸腕、手指伸展等）、動(dòng)作不協(xié)調(diào)，書(shū)寫(xiě)困難。其他類型的上肢任務(wù)特異性肌張力障礙包括音樂(lè)家肌張力障礙、打字員肌張力障礙和高爾夫球員肌張力障礙。其中音樂(lè)家肌張力障礙可見(jiàn)于1-2%專業(yè)音樂(lè)家，以管弦樂(lè)和鋼琴專業(yè)演奏者更為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為無(wú)名指和小指的肌張力障礙（手指屈曲多于手指伸展）。下肢肌張力障礙（Lowerlimbdystonia）是一種不常見(jiàn)的原發(fā)性肌張力障礙，常見(jiàn)于帕金森病患者，主要表現(xiàn)為關(guān)期肌張力障礙。下肢也是兒童發(fā)作性全身性肌張力障礙的常見(jiàn)發(fā)病部位。跑步者肌張力障礙為下肢任務(wù)特異性肌張力障礙，傾向于認(rèn)為與下肢的過(guò)度使用相關(guān)，主要表現(xiàn)為足跖曲和內(nèi)翻。值得注意的是，下肢肌張力障礙的表型和嚴(yán)重程度在光腳和穿鞋時(shí)有所不同，通常在光腳時(shí)肌張力障礙會(huì)減輕甚至完全消失，穿鞋時(shí)肌張力障礙會(huì)更嚴(yán)重，因此需要分別在穿鞋和光腳時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。三遺傳性肌張力障礙綜合征（Geneticdystoniasyndromes）基因檢測(cè)對(duì)遺傳性肌張力障礙的診斷至關(guān)重要，不僅有助于明確診斷，也可幫助判斷患者疾病進(jìn)展與預(yù)后，甚至可能有針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療方法，同時(shí)可幫助患者判斷腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）治療效果。臨床實(shí)踐中，需要對(duì)可能有遺傳因素的肌張力障礙患者進(jìn)行家族遺傳史的詢問(wèn)，并告知患者行基因檢測(cè)的重要性和必要性?？筛鶕?jù)患者的實(shí)際情況，選擇特定的基因panel、二代測(cè)序、全外顯子組測(cè)序或全基因組測(cè)序等進(jìn)行基因篩查。此外，實(shí)驗(yàn)室檢查（血清銅藍(lán)蛋白和銅水平、24小時(shí)尿銅排泄量、腦脊液多巴胺代謝通路神經(jīng)遞質(zhì)等）和神經(jīng)影像學(xué)檢查（脊髓和/或腦MRI、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體成像等）對(duì)遺傳性肌張力障礙綜合征的病因評(píng)估及診斷亦不可或缺。??會(huì)議報(bào)告上，ChristopherD.Stephen博士將遺傳性肌張力障礙分為四大類（圖2）：?jiǎn)渭兂掷m(xù)型、復(fù)合持續(xù)型、發(fā)作型和復(fù)雜型（伴隨有其他復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)或是多系統(tǒng)特征）。圖2.四大類遺傳性肌張力障礙的常見(jiàn)基因、遺傳方式及臨床表型早發(fā)單純型肌張力障礙（Early-onsetisolateddystonia）大多數(shù)早發(fā)單純型肌張力障礙為常染色體顯性遺傳，常見(jiàn)的遺傳綜合征有DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙、DYT-THAP1（DYT6）肌張力障礙、DYT-KMT2B肌張力障礙，分別詳述如下。?DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙Torsin家族1成員A（TOR1A）是首個(gè)被發(fā)現(xiàn)的肌張力障礙致病基因（DYT-TOR1A，先前的基因符號(hào)為DYT1），位于染色體9q34上，編碼TorsinA蛋白（一種ATP結(jié)合蛋白）。TOR1A基因突變外顯率30%，呈常染色體顯性遺傳，引起的DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙是最常見(jiàn)的早發(fā)全身型肌張力障礙，更多見(jiàn)于德系猶太人。DYT-TOR1A肌張力障礙常在兒童期發(fā)病，多從雙下肢開(kāi)始，然后累及上肢，隨后常逐漸發(fā)展成全身型肌張力障礙，但也有30%的患者肌張力障礙始終為局灶型，常表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)痙攣。DBS治療DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙療效佳。???DYT-THAP1（DYT6）肌張力障礙位于8號(hào)染色體上的THAP結(jié)構(gòu)域1（DYT-THAP1，先前的基因符號(hào)為DYT6）基因突變呈常染色體顯性遺傳，外顯率為48%，常導(dǎo)致早發(fā)單純型肌張力障礙。DYT-THAP1肌張力障礙以顱頸肌張力障礙多見(jiàn)，可累及雙上肢，可表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)痙攣，隨后可能發(fā)展為全身型肌張力障礙，DBS治療效果好。?DYT-KMT2B肌張力障礙由賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶2B（KMT2B）基因的致病變異導(dǎo)致的肌張力障礙，為常染色體顯性遺傳，高達(dá)84%為新發(fā)突變，故通常無(wú)家族史，其外顯率約為6%。DYT-KMT2B肌張力障礙是一種肢體起病的兒童期肌張力障礙，隨后會(huì)發(fā)展至全身，約占早發(fā)全身型肌張力障礙的10%。DYT-KMT2B肌張力障礙也可以表現(xiàn)為復(fù)合型和復(fù)雜性肌張力障礙，可合并有生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、眼球活動(dòng)異常、小頭畸形、身材矮小、特殊外貌（長(zhǎng)臉、球形鼻尖）、肌陣攣和癲癇。在影像學(xué)表現(xiàn)上DYT-KMT2B肌張力障礙有一定的特征，比如說(shuō)在磁敏感加權(quán)成像上呈現(xiàn)出雙側(cè)對(duì)稱的蒼白球和殼核低信號(hào)。因?yàn)閷?duì)DBS治療反應(yīng)佳，因此對(duì)DYT-KMT2B肌張力障礙的識(shí)別與診斷非常重要。復(fù)合型肌張力障礙：肌陣攣-肌張力障礙（Combineddystonia:myoclonus-dystonia）肌陣攣-肌張力障礙是一種常染色體顯性遺傳性運(yùn)動(dòng)障礙，絕大部分由SGCE突變?cè)斐?，少?shù)由KCTD17突變?cè)斐?，常為兒童期發(fā)病，其特征為全身性肌陣攣，尤其是頭部和手臂。肌張力障礙可能為輕度，常為頸肌張力障礙和手寫(xiě)痙攣。肌陣攣對(duì)酒精反應(yīng)良好，故會(huì)導(dǎo)致患者有酒精依賴性。肌陣攣-肌張力障礙常與相當(dāng)多的神經(jīng)精神癥狀有關(guān)，如注意缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫癥、抑郁和焦慮，在臨床實(shí)踐中需要注意識(shí)別這些表型。肌陣攣-肌張力障礙對(duì)DBS治療反應(yīng)佳。復(fù)合型肌張力障礙：肌張力障礙-帕金森綜合征（Combineddystonia:Parkinsonism）?多巴反應(yīng)性肌張力障礙（Dopa-responsivedystonia，DRD）由參與多巴胺代謝通路上相關(guān)酶基因突變引起，通常為常染色體顯性遺傳，罕見(jiàn)隱性遺傳。DRD最常見(jiàn)的致病基因?yàn)槿姿狲B(niǎo)苷環(huán)化水解酶1（GCH1），其他基因突變罕見(jiàn)，但其表型更為嚴(yán)重。DRD的典型表現(xiàn)為兒童早期發(fā)病的全身型肌張力障礙，起病初期常表現(xiàn)為足部肌張力障礙，并逐漸向近端發(fā)展。帕金森癥（運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直）可能在發(fā)病時(shí)出現(xiàn)，也可在疾病未治療情況下于病程期間發(fā)生。臨床實(shí)踐中若是遇到家族性腦癱，伴有真性肌張力障礙，應(yīng)該警惕DRD。DRD的臨床特點(diǎn)是患者對(duì)低劑量（有時(shí)低至100mg）的左旋多巴即反應(yīng)持續(xù)而顯著。左旋多巴對(duì)DRD是病因治療，但也常導(dǎo)致患者發(fā)生異動(dòng)。在某些情況下，腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)（如四氫生物蝶呤、新蝶呤）的實(shí)驗(yàn)室檢查可能有助于DRD診斷。?X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-TAF1）X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-TAF1）呈X連鎖隱性遺傳，由位于染色體Xq13.1的TATA盒結(jié)合蛋白相關(guān)因子1（TAF1）基因內(nèi)含子SVA六核苷酸重復(fù)擴(kuò)增突變導(dǎo)致，主要見(jiàn)于20-40歲的菲律賓（尤其是班乃島）男性。X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征臨床表型譜廣，主要以軀干、頸或下頜肌張力障礙起病，并隨著病程發(fā)展為全身肌張力障礙，隨后出現(xiàn)顯著的帕金森綜合征，可有凍結(jié)步態(tài)，也可表現(xiàn)為單純的帕金森癥，罕見(jiàn)舞蹈癥及肌陣攣。在疾病晚期階段，帕金森綜合征是該病的關(guān)鍵特征。女性攜帶者也可出現(xiàn)這些表型。DBS治療可緩解患者癥狀。???快發(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-ATP1A3）由編碼Na+/K+‐ATP酶膜結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白α3亞基的ATP1A3基因突變所致，該基因突變不完全外顯，常見(jiàn)新發(fā)突變，呈常染色體顯性遺傳。ATP1A3基因突變的表型譜包括快發(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征、兒童交替性偏癱、CAPOS綜合征（小腦共濟(jì)失調(diào)-無(wú)反射-高弓足-視神經(jīng)萎縮-感音神經(jīng)性耳聾）。快發(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征通?？焖倨鸩?，常見(jiàn)的誘因有身體過(guò)度勞累、情緒緊張、飲酒、分娩、發(fā)燒，主要表現(xiàn)為肌張力障礙、帕金森綜合征、舞蹈癥、顯著構(gòu)音障礙和吞咽困難在數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)發(fā)生和進(jìn)展，也可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和認(rèn)知功能損害，病程有一定的波動(dòng)性。多巴胺能藥物和DBS治療對(duì)該綜合征的效果不佳。發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙伴肌張力障礙肌張力障礙的幾種罕見(jiàn)遺傳類型的特點(diǎn)為自發(fā)性或誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙伴肌張力障礙，主要包括發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmalkinesigenicdyskinesia，PKD）、發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmalnonkinesigenicdyskinesia，PNKD）、發(fā)作性過(guò)度運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmalexertion-induceddyskinesia，PED）和夜間陣發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmalhypnogenicdyskinesia，PHD）。PKD、PNKD、PED和PHD的遺傳方式、發(fā)病性別差異、發(fā)病年齡、臨床表型特征及運(yùn)動(dòng)障礙形式、誘發(fā)因素、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、致病基因及治療特點(diǎn)詳見(jiàn)圖3。??圖3.發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙的臨床與遺傳特征（Waln，NeurolClin，2015）四類似肌張力障礙的疾病假性肌張力障礙（Pseudodystonia）假性肌張力障礙可用于描述異常姿勢(shì)、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或兩者兼有，影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室或電生理檢查結(jié)果可為其臨床癥狀提供明確的病因。假性肌張力障礙可分為肌肉骨骼系統(tǒng)的非神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感覺(jué)通路疾病、運(yùn)動(dòng)通路疾病和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的代償性姿勢(shì)異常。在受累身體部位有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)是診斷假性肌張力障礙的關(guān)鍵，其他支持特征有：固定姿勢(shì)的存在、無(wú)感覺(jué)詭計(jì)、閉眼時(shí)癥狀不加重、急性發(fā)作模式和劇烈疼痛。功能性肌張力障礙（Functionaldystonia）是一種常見(jiàn)的肌張力障礙“模擬者”，亦是僅次于功能性震顫的第二大常見(jiàn)功能性運(yùn)動(dòng)障礙疾病，其診斷具有挑戰(zhàn)性和爭(zhēng)議性。功能性肌張力障礙可能為局灶型或全身型，其特點(diǎn)包括：突然發(fā)生、表型多變、動(dòng)作前后表現(xiàn)不一致、沒(méi)有肌張力障礙的典型特征（例如隨姿勢(shì)或活動(dòng)而變化）、發(fā)作性常見(jiàn)，臨床實(shí)踐中需要注意隨訪患者表型變化。功能性肌張力障礙患者安慰劑效應(yīng)佳，總體預(yù)后欠佳。??總結(jié)肌張力障礙是一種復(fù)雜且致殘的第三大常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙，臨床表型和基因遺傳異質(zhì)性大。盡管肌張力障礙病因?qū)W相關(guān)研究取得了巨大進(jìn)展，其臨床診斷仍面臨巨大挑戰(zhàn)。目前肌張力障礙的分類相對(duì)能更能精確地反應(yīng)其臨床特征及病因。為了更好的制定肌張力障礙患者臨床管理方案，臨床實(shí)踐中對(duì)類似肌張力障礙的疾病（如假性肌張力障礙、功能性肌張力障礙等）的識(shí)別至關(guān)重要。2024年05月03日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 肌張力障礙診斷中國(guó)專家共識(shí)https://mp.weixin.qq.com/s/p-_eMgYuxS2pT7sCh1mPOQ1911年Oppenheim首次提出“變形性肌張力障礙”的概念。1984年，由“肌張力障礙醫(yī)學(xué)研究基金會(huì)”提出了第一個(gè)共識(shí)定義：肌張力障礙是“一種不自主、持續(xù)性肌肉收縮引起扭曲、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)異常的綜合征”。隨著時(shí)間的推移，早期定義和分類逐漸出現(xiàn)局限性。近年來(lái)，肌張力障礙定義和分類逐步得到更新，并被廣泛接受。2013年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)（MDS）將肌張力定義為：一種以持續(xù)或間斷性肌肉收縮引起的異常（通常是重復(fù)的）運(yùn)動(dòng)和/或姿勢(shì)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。一般為模式化的扭曲動(dòng)作，可呈震顫樣。常由隨意運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或加重，伴有肌肉活動(dòng)過(guò)溢。簡(jiǎn)而言之：過(guò)度的肌肉收縮導(dǎo)致的反復(fù)異常運(yùn)動(dòng)和/或姿勢(shì)。肌張力障礙是一種復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)障礙，根據(jù)運(yùn)動(dòng)障礙形式不同，結(jié)合以上定義，分為相位性肌張力障礙（phasicdystonia）和強(qiáng)直性肌張力障礙（tonicdystonia）。兩種障礙形式常在同一個(gè)患者中共存，多以一種特征為主的混合表現(xiàn)。Phasic：反復(fù)扭動(dòng)的狀態(tài)；tonic：嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)、已固定不動(dòng)的狀態(tài)。如：痙攣性斜頸早期，頭部不停地?cái)[動(dòng)，隨病程延長(zhǎng)，逐步固定地扭向一個(gè)方向。定義肌張力障礙是一種運(yùn)動(dòng)障礙，其特征是持續(xù)性或間歇性肌肉收縮引起的異常運(yùn)動(dòng)和（或）姿勢(shì)，常重復(fù)出現(xiàn)。肌張力障礙性運(yùn)動(dòng)一般為模式化的扭曲動(dòng)作，可以呈震顫樣。肌張力障礙常因隨意動(dòng)作誘發(fā)或加重，伴有肌肉興奮的泛化?！凹埩φ系K”可用于描述一種具有獨(dú)特表現(xiàn)的不自主運(yùn)動(dòng)，與震顫、舞蹈、抽動(dòng)、肌陣攣等類同；也可用于命名一種獨(dú)立的疾病或綜合征，其中肌張力障礙癥狀是唯一或主要的臨床表現(xiàn)，肌張力障礙是神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)增多類疾病的常見(jiàn)類型。肌張力障礙?？梢杂^察到的現(xiàn)象：緩解技巧/感覺(jué)詭計(jì)(alleviatingmaneuvers/sensorytricks/gestesantagonistes)：可短暫減輕異常姿勢(shì)和不自主運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重程度的主動(dòng)性動(dòng)作（不是對(duì)當(dāng)前運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)烈對(duì)抗），常通過(guò)對(duì)疾病累及身體部位或鄰近部位施加包括輕度觸覺(jué)在內(nèi)的刺激，改善癥狀。感覺(jué)詭計(jì)是局限型肌張力障礙的經(jīng)典臨床特征，尤其常見(jiàn)于頸部肌張力障礙(cervicaldystonia，CD)，也存在于其他局限型肌張力障礙如眼瞼痙攣(blepharospasm，BSP)、下頜肌張力障礙(oromandibulardystonia，OMD)，書(shū)寫(xiě)痙攣(writer’scramp，WC)。感覺(jué)詭計(jì)的臨床表現(xiàn)多種多樣，同一患者可同時(shí)具有不同形式的詭計(jì)動(dòng)作，且不同的詭計(jì)動(dòng)作對(duì)癥狀改善程度有差異。如meige（梅杰）綜合征患者在講話、打哈欠、咀嚼、吹口哨、唱歌、向下看、敲打頸后，摸眶周時(shí)，臨床癥狀可以明顯緩解，甚至完全緩解。摸面頰，唇，腦后時(shí)癥狀也會(huì)戲劇性減輕。鏡像肌張力障礙（mirrordystonia）：一種對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的單側(cè)肢體的姿勢(shì)或運(yùn)動(dòng)，與肌張力障礙的特征相同或類似，常見(jiàn)于受累較嚴(yán)重的一側(cè)肢體。泛化（overflow）：常在肌張力障礙性運(yùn)動(dòng)的高峰出現(xiàn)，在鄰近的身體區(qū)域較正常運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大的肌肉興奮。動(dòng)作特異性（action-specific）：僅在特定活動(dòng)或執(zhí)行特定任務(wù)時(shí)出現(xiàn)肌張力障礙，例如某些職業(yè)（如書(shū)寫(xiě)痙攣、音樂(lè)家痙攣）或運(yùn)動(dòng)，以局灶型肌張力障礙多見(jiàn)。零點(diǎn)（nullpoint）：異常的肌張力障礙性姿勢(shì)在不刻意糾正下充分展現(xiàn)的身體位置，此處肌張力障礙性運(yùn)動(dòng)往往減輕。肌張力障礙性震顫（dystonictremor）：一種自發(fā)的振蕩性、節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，常不恒定，由肌張力障礙性肌肉收縮導(dǎo)致，試圖維持正常姿勢(shì)時(shí)常加重。在"零點(diǎn)"時(shí)，肌張力障礙性震顫往往減輕。肌張力障礙性震顫有時(shí)可能需要與原發(fā)性震顫相鑒別。病因大多數(shù)是特發(fā)性（原發(fā)性），難以找到病因。獲得性肌張力障礙病因：藥物、毒素、丘腦或基底節(jié)腫瘤、出血或缺血損傷、感染、炎癥和圍產(chǎn)期缺氧缺血性損傷等。也有許多遺傳原因：大多數(shù)為常染色體顯性遺傳，TOR1A（DYT1）或THAP1（DYT6）突變引起早發(fā)性全身性肌張力障礙；DYT5a-GCH1突變引發(fā)多巴反應(yīng)性肌張力障礙（Segawa病、DRD）；也有常染色體隱性遺傳：X連鎖肌張力障礙-帕金森綜合征（Lubag肌張力障礙、DYT3-TAF1），常染色體隱形變異型DRD（DYT5b-th）。獲得確切病因診斷可能是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，但是，病因診斷很重要，其中一些有非常特異性的治療方法。臨床特點(diǎn)肌張力障礙多以異常的表情姿勢(shì)和不自主的變換動(dòng)作而引人注目。肌張力障礙所累及肌肉的范圍和肌肉收縮強(qiáng)度變化很大，因而臨床表現(xiàn)各異。但某些臨床特點(diǎn)有助于肌張力障礙與其他形式的運(yùn)動(dòng)障礙相鑒別，主要有以下幾點(diǎn)：肌張力障礙時(shí)不自主動(dòng)作的速度可快可慢，可以不規(guī)則或有節(jié)律，但在收縮的頂峰狀態(tài)有短時(shí)持續(xù)，呈現(xiàn)為一種奇異動(dòng)作或特殊姿勢(shì)。不自主動(dòng)作易累及頭頸部肌肉（如眼輪匝肌、口輪匝肌、胸鎖乳突肌、頭頸夾肌等）、軀干肌、肢體的旋前肌、指腕屈肌、趾伸肌和跖屈肌等。發(fā)作的間歇時(shí)間不定，但異常運(yùn)動(dòng)的方向及模式幾乎不變，受累的肌群較為恒定，肌力不受影響。不自主動(dòng)作在隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，在休息睡眠時(shí)減輕或消失，可呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，疾病晚期時(shí)癥狀持續(xù)、受累肌群廣泛，可呈固定扭曲痙攣畸形。癥狀常因精神緊張、生氣、疲勞而加重。分類?????診斷流程首先確定患者的不自主運(yùn)動(dòng)是否為肌張力障礙性運(yùn)動(dòng)，其次確定肌張力障礙是否為獲得性，最后明確肌張力障礙是遺傳性還是特發(fā)性肌張力障礙。摘自：一圖一表，快速掌握肌張力障礙的診斷與評(píng)估丨指南共識(shí)醫(yī)脈通神經(jīng)科2020-06-0117:55輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：大多數(shù)成年發(fā)病的局灶性或節(jié)段性肌張力障礙：診斷性檢查正常。肌電圖（EMG）：顯示過(guò)度的肌肉活動(dòng)，通常不進(jìn)行，無(wú)特異性。頭顱影像：偏身型、全身性肌張力障礙，存在其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，癥狀或異?？焖龠M(jìn)展，排除腦結(jié)構(gòu)異常。成年特發(fā)性病例：不需要基因檢測(cè)。有家族史或肌張力障礙與特定遺傳性疾病綜合征相關(guān)：基因檢測(cè)。大多數(shù)早發(fā)性肌張力障礙（兒童、年輕人）：血液、尿液和腦脊液檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)病因可能性大。頭顱影像：可發(fā)現(xiàn)特定的腦結(jié)構(gòu)缺陷或特定的灰質(zhì)或白質(zhì)疾病。有家族史或肌張力障礙與特定遺傳性疾病綜合征相關(guān)：基因檢測(cè)?；驒z測(cè)：一般推薦兒童及青少年肌張力障礙患者做基因檢測(cè)。診斷明確的成年人肌張力障礙患者一般不做基因檢測(cè)。幫助診斷和明確病因，盡管目前基因診斷不一定對(duì)治療有直接幫助（本身治療手段有限），但某種程度上可指導(dǎo)治療，如DBS適應(yīng)證選擇，是目前提倡的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)內(nèi)涵之一。一般由基因公司做肌張力障礙的成套基因檢測(cè)。鑒別診斷器質(zhì)性假性肌張力障礙眼部感染、干眼癥和眼瞼下垂應(yīng)與眼瞼痙攣鑒別；牙關(guān)緊閉或顳下頜關(guān)節(jié)病變應(yīng)與口-下頜肌張力障礙鑒別；頸椎骨關(guān)節(jié)畸形，外傷、疼痛、感染或眩暈所致強(qiáng)迫頭位，先天性肌性斜頸或第Ⅳ腦神經(jīng)麻痹形成的代償性姿勢(shì)等應(yīng)與頸部肌張力障礙鑒別；掌腱膜攣縮、扳機(jī)指、低鈣血癥等應(yīng)與手部肌張力障礙鑒別。其他需鑒別的還有脊柱側(cè)彎、僵人綜合征、后顱窩腫瘤、脊髓空洞癥、裂孔疝-斜頸綜合征（Sandifer綜合征）、Satoyoshi綜合征、神經(jīng)肌肉病等表現(xiàn)的異常姿勢(shì)或動(dòng)作。獲得性肌張力障礙以下臨床線索往往提示獲得性肌張力障礙：起病突然，病程早期進(jìn)展迅速；持續(xù)性偏身型肌張力障礙；兒童期顱段起?。怀扇似鸩〉南轮蛉硇图埩φ系K；早期出現(xiàn)固定的姿勢(shì)異常；除肌張力障礙外存在其他神經(jīng)系統(tǒng)體征；早期出現(xiàn)語(yǔ)言功能障礙，如構(gòu)音障礙、口吃；混和性運(yùn)動(dòng)障礙伴神經(jīng)系統(tǒng)異常，如癡呆、癲癇、視覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)、肌無(wú)力、肌萎縮、反射消失、感覺(jué)缺失、自主神經(jīng)功能障礙。功能性肌張力障礙功能性肌張力障礙是功能性運(yùn)動(dòng)障礙的一種形式，診斷線索包括：常與感覺(jué)不適同時(shí)出現(xiàn)缺乏感覺(jué)詭計(jì)和動(dòng)作特異性假性無(wú)力假性感覺(jué)癥狀多重的軀體癥狀自我傷害古怪的運(yùn)動(dòng)或假性發(fā)作明顯的精神疾病無(wú)人觀察時(shí)好轉(zhuǎn)、暗示下急性加重和應(yīng)用心理治療、強(qiáng)烈暗示、安慰劑或物理治療可好轉(zhuǎn)甚至痊愈。2024年02月26日1822
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馬翔宇主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天這位內(nèi)蒙古的病友專門(mén)來(lái)我這里治療梅杰綜合征，他說(shuō)他得這個(gè)病啊，已經(jīng)很多年了，去了很多地方。有的醫(yī)生說(shuō)他是干眼病，都沒(méi)有人提醒他來(lái)神經(jīng)外科，最后輾轉(zhuǎn)多地來(lái)到我的門(mén)診。我給他說(shuō)，這個(gè)病主要的癥狀在眼睛表現(xiàn)為眼瞼痙攣、睜眼困難，但是很眼科醫(yī)生對(duì)這個(gè)病不認(rèn)識(shí)，就當(dāng)成干眼癥。其實(shí)是這是一種的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，眼科其實(shí)并沒(méi)有治療的方法，需要行腦起搏器手術(shù)治療，一般80%左右的患者都可以很好的改善癥狀。已征得患者授權(quán)2023年12月08日566
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2023年10月16日817
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 神經(jīng)病學(xué)綜合征：Meige綜合征（Meige'ssyndrome）概述Meige綜合征（也有譯為“梅杰綜合征”）又稱特發(fā)性眼瞼痙攣-口下頜肌張力障礙綜合征，是一種少見(jiàn)類型的節(jié)段性肌張力障礙性疾病，屬于成人多動(dòng)癥的一種，其特點(diǎn)是眼瞼痙攣、睜眼困難，伴或不伴有口及下頜的不自主運(yùn)動(dòng)。其在拼寫(xiě)上容易與“Meigs綜合征（也有譯為“梅格斯綜合征”）”混淆，后者為一種少見(jiàn)的婦科疾病，臨床表現(xiàn)為卵巢良性實(shí)體腫瘤、胸腔積液和腹水三聯(lián)征。歷史回顧Meige綜合征是以法國(guó)神經(jīng)病學(xué)家HenryMeige的名字命名的，但HenryMeige并不是第一個(gè)描述Meige綜合征的人。早在1887年，費(fèi)城神經(jīng)病學(xué)家HoratioWood在他的教科書(shū)中簡(jiǎn)要描述了面部和口下頜肌張力障礙的癥狀，由于眼肌收縮、眼瞼完全閉合，造成功能性失明，關(guān)于“怪相”他錯(cuò)誤地認(rèn)為是拮抗肌拮抗眼肌收縮的結(jié)果。1910年，HenryMeige描述了大約10個(gè)眼瞼痙攣的患者，其中1例合并下頜肌張力障礙。60年后，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)家GeorgePaulson報(bào)道了3例眼瞼痙攣-口下頜肌張力障礙的患者，并強(qiáng)調(diào)這些癥狀可能存在共同的病理生理基礎(chǔ)。1976年，英國(guó)神經(jīng)病學(xué)家DavidMarsden對(duì)畫(huà)家Brueghel的一幅作品表現(xiàn)出極大的興趣，其畫(huà)中人物與本病患者表情類似，此后將眼瞼痙攣-口下頜肌張力異常綜合征命名為Brueghel綜合征。目前，大多數(shù)學(xué)者仍偏好“Meige綜合征”這一術(shù)語(yǔ)來(lái)描述眼瞼痙攣-口下頜肌張力障礙綜合征。（圖：Meige綜合征的研究歷程）病因Meige綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性Meige綜合征，原發(fā)性Meige綜合征病因目前仍不清楚，繼發(fā)性Meige綜合征發(fā)病機(jī)制可能與γ-氨基丁酸（GABA）能神經(jīng)元功能低下、多巴胺能受體超敏或多巴胺遞質(zhì)失衡、膽堿能作用過(guò)度活躍有關(guān)，這可以解釋GABA增強(qiáng)藥、左旋多巴、抗膽堿藥等對(duì)本病有效。繼發(fā)性Meige綜合征可能與下列因素有關(guān)：（1）心理因素：常常與緊張情緒和創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激有關(guān)；（2）藥物因素：有報(bào)道抗精神病藥物（如奧氮平、阿立哌唑）、抗組胺藥、抗帕金森藥（左旋多巴、溴隱亭）、止吐劑（甲氧氯普胺）以及抗抑郁藥可觸發(fā)Meige綜合征，通常為遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的一種表現(xiàn)；（3）：創(chuàng)傷因素：頭面部創(chuàng)傷包括口腔外科手術(shù)等；（4）內(nèi)分泌因素：如甲狀腺功能亢進(jìn)等；（5）其他：如核黃疸、腦干卒中或脫髓鞘病變、正常顱壓腦積水、雙側(cè)丘腦切開(kāi)術(shù)、腦腫瘤、腦炎后或者腦缺氧等。臨床表現(xiàn)Meige綜合征通常在30-60歲發(fā)病，也有罕見(jiàn)十幾歲發(fā)病者。本病女性多發(fā)，男女比例約為1∶3。Meige綜合征按臨床表現(xiàn)分為三型：（1）眼瞼痙攣型；（2）眼瞼痙攣-口下頜肌張力障礙型；（3）口下頜肌張力障礙型，其中眼瞼痙攣合并口下頜肌張力障礙被視為Meige綜合征的完全型。研究發(fā)現(xiàn)，Meige綜合征可伴有其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，同樣在家族性特發(fā)性震顫，帕金森病，非典型帕金森綜合征（進(jìn)行性核上性麻痹，多系統(tǒng)萎縮和皮質(zhì)基底節(jié)神經(jīng)節(jié)變性），肝豆?fàn)詈俗冃缘戎谐霈F(xiàn)眼瞼痙攣和節(jié)段性顱-頸肌張力障礙的報(bào)道。雙眼瞼痙攣是本病最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，眼瞼無(wú)力和眼瞼下垂也很常見(jiàn)，少數(shù)以下面部異常緊張感為首發(fā)癥狀。部分（約20%）患者單眼起病，逐漸累及對(duì)側(cè)。發(fā)病前多有眼部不適或刺激感，如眼干、眼澀、眼脹、畏光和瞬目增多等，這些初期癥狀常被誤診為“結(jié)膜炎”，而延誤治療。繼而眼輪匝肌強(qiáng)直性或陣攣性收縮（強(qiáng)直性收縮持續(xù)數(shù)秒至半分鐘，以后又向它處擴(kuò)展，數(shù)分鐘內(nèi)涉及其它肌群，繼之呈陣攣性收縮或肌張力異常；陣攣性收縮或多動(dòng)也可在強(qiáng)直性收縮之前發(fā)生；痙攣的肌群較少同步性；少數(shù)病例兩側(cè)可不對(duì)稱，10-20次痙攣收縮后突然停止，間歇數(shù)秒或數(shù)分鐘后又可重復(fù)發(fā)作；重者可呈持續(xù)性痙攣）直至雙眼完全閉合，不能完成視覺(jué)依賴的任務(wù)如看電視、讀報(bào)紙、走路等，嚴(yán)重者可發(fā)生功能性失明，甚至喪失獨(dú)立生活能力。部分患者從眼瞼痙攣逐漸向下進(jìn)展，出現(xiàn)身體其他部位的肌張力障礙，以下面部和咀嚼肌受累最常見(jiàn)，表現(xiàn)為下頜開(kāi)-合、撅嘴、下面部和口下頜節(jié)律性或震顫樣運(yùn)動(dòng)，眼瞼痙攣合并張口、撅嘴、下面部抽動(dòng)者導(dǎo)致“怪相”的產(chǎn)生。重者可引起下頜脫臼、咬牙、挫牙，可使牙齒嚴(yán)重磨損。侵犯舌咽肌、喉肌和呼吸肌者，表現(xiàn)為陣發(fā)性舌肌痙攣、吞咽困難、痙攣性發(fā)聲障礙和呼吸困難等癥狀。也可出現(xiàn)頭后仰或前屈而較少斜頸。上、下肢受累可表現(xiàn)為姿勢(shì)震顫、書(shū)寫(xiě)痙攣、手足抽動(dòng)等。本病特點(diǎn)之一是“感覺(jué)詭計(jì)（Sensorytrick）”現(xiàn)象，即患者在吹口哨、打哈欠、唱歌、向下看、咀嚼口香糖、摸眶周或者咬牙簽時(shí)癥狀可以明顯緩解，甚至完全緩解，其他包括摸面頰、唇或腦后時(shí)，癥狀也會(huì)戲劇性地減輕。診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)做出診斷，如遇到同時(shí)或依次出現(xiàn)雙眼瞼痙攣伴或不伴有口面部肌肉較為對(duì)稱的不自主動(dòng)作時(shí)應(yīng)考慮本病。此外，還應(yīng)注意“感覺(jué)詭計(jì)”現(xiàn)象、運(yùn)動(dòng)（向上看、吃飯、說(shuō)話、行走及閱讀等）、緊張、情緒低落或疲勞加重，安靜時(shí)減輕以及睡眠狀態(tài)下消失等一系列發(fā)作特點(diǎn)，有助于診斷和鑒別診斷。秦明筠等歸納Meige綜合征的診斷要點(diǎn)包括：（1）中年后發(fā)病，起病緩慢，逐漸進(jìn)展；（2）大多數(shù)患者首發(fā)癥狀為雙側(cè)眼瞼痙攣，表現(xiàn)為睜眼困難；（3）異常運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為眼輪匝肌和（或）口頜部雙側(cè)肌肉對(duì)稱性、無(wú)節(jié)律性、強(qiáng)直性痙攣或收縮，如發(fā)作性雙側(cè)眼瞼痙攣、不自主地眨眼、擠眉、張口噘嘴、縮唇、吐舌、下頜抽動(dòng)、發(fā)音困難等。少數(shù)患者并發(fā)頸部、軀干、上肢的不自主運(yùn)動(dòng)，很少波及下肢；（4）行走、說(shuō)話、光線刺激、進(jìn)餐、疲勞、情緒激動(dòng)時(shí)可誘發(fā)癥狀發(fā)作或加重，安靜休息時(shí)減輕，入睡后消失，存在“感覺(jué)詭計(jì)”現(xiàn)象；（5）體查及輔助檢查無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常；（6）無(wú)服用抗精神病藥物史。鑒別診斷1.重癥肌無(wú)力：但重癥肌無(wú)力患者可有雙眼瞼無(wú)力下垂，不僅睜眼困難，緊閉雙眼也困難，且無(wú)眼瞼痙攣，手可翻開(kāi)眼瞼，有易疲勞性，癥狀晨輕暮重，且新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性。重癥肌無(wú)力患者眼球位置會(huì)發(fā)生變動(dòng)，以通過(guò)眨眼來(lái)糾正肌無(wú)力時(shí)眼肌的疲勞，同時(shí)眨眼時(shí)伴隨緩慢的掃視。而Meige綜合征由于眼外肌疲勞導(dǎo)致眨眼連帶運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致自發(fā)性瞼痙攣。2.面肌痙攣：Meige綜合征多為多由雙側(cè)眼瞼痙攣開(kāi)始漸波及面肌，眼瞼常呈閉合狀，睜開(kāi)困難，且可合并口下頜肌肉的不自主抽動(dòng)，嚴(yán)重甚至累及全身；而面肌痙攣常表現(xiàn)為一側(cè)面肌不自主，不規(guī)則的陣發(fā)性抽搐，持續(xù)時(shí)間短，不伴有口-下頜的不隨意運(yùn)動(dòng)。即使有少見(jiàn)的累及雙側(cè)的面肌痙攣，其面部肌肉雙側(cè)收縮是不同步的。另一個(gè)區(qū)分的特點(diǎn)是，眼瞼痙攣患者在閉眼時(shí)眉毛降低（Charcot’s征），而面肌痙攣患者在每一次收縮時(shí)眉毛是上揚(yáng)的（另一個(gè)Babinski征）。3.遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：其一般為長(zhǎng)期口服抗精神病藥所致，典型病例受累肌肉呈刻板樣徐緩蠕動(dòng)狀而非痙攣，且主要累及口舌肌，可根據(jù)相關(guān)疾病史及用藥史幫助診斷。但有少數(shù)患者亦可出現(xiàn)Meige綜合征表現(xiàn)，歸類至繼發(fā)性。4.開(kāi)眼失用：多見(jiàn)于帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹等，表現(xiàn)為核上性受累，患者很難有意識(shí)地睜眼，尤其在光線刺激或想凝視某物時(shí)、觸及面部時(shí)睜眼障礙更明顯，在睜眼時(shí)額肌收縮，而無(wú)眼輪匝肌收縮，瞬目動(dòng)作減少，無(wú)眼瞼痙攣表現(xiàn)。5.老年性眼瞼下垂：提上瞼肌無(wú)力、眼瞼脂肪及韌帶萎縮，視物時(shí)頭后傾，無(wú)眼瞼和口周痙攣表現(xiàn)。6.其他：除了眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙外，Meige綜合征伴情緒障礙也較常見(jiàn)，抑郁有較高的發(fā)生率，有的患者還會(huì)出現(xiàn)焦慮伴抑郁，需要與原發(fā)性精神障礙相鑒別。治療1.藥物治療：抗膽堿能藥（苯海索）、GABA受體激動(dòng)劑（巴氯芬）、苯二氮卓類藥（氯硝西泮）、抗癲癇藥（托吡酯）、抗精神病藥（奮乃靜，匹莫齊特，氟哌啶醇，氯氮平）、左旋多巴、多巴胺受體阻斷劑（丁苯那嗪）以及中醫(yī)中藥等對(duì)本病都有一定療效，單用某種藥物無(wú)效時(shí)，可考慮聯(lián)合或交替用藥，以提高療效、減少不良反應(yīng)。藥物治療的副作用主要是嗜睡、乏力、胃腸道反應(yīng)等，個(gè)別出現(xiàn)神經(jīng)質(zhì)樣反應(yīng)，但停藥后可緩解。表?眼瞼痙攣和其他顱部肌張力障礙的藥物治療2.?局部注射A型肉毒素：A型肉毒素是作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢神經(jīng)-肌肉接頭處乙酰膽堿囊泡上的一種膜蛋白，可產(chǎn)生暫時(shí)性神經(jīng)遞質(zhì)阻滯，抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，從而使肌肉麻痹、局部肌肉痙攣癥狀得到改善。研究表明肌注A型肉毒素是治療Meige綜合征的簡(jiǎn)單、有效的方法。由于A型肉毒素局部注射法操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)注射，副作用少，已經(jīng)成為Meige綜合征的首選療法。A型肉毒素的副作用包括眼瞼下垂、面癱、口干、局部軟組織腫脹等，但這些反應(yīng)溫和、短暫，一般持續(xù)1-4周自行消失。然而隨著時(shí)間的推移，A型肉毒素注射劑量需逐次加大，有些患者還會(huì)產(chǎn)生中和抗體，導(dǎo)致治療抵抗。3.手術(shù)治療：隨著立體定向技術(shù)的發(fā)展，腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）成為治療難治性Meige綜合征的一種新途徑。對(duì)于A型肉毒素注射無(wú)效或者癥狀嚴(yán)重、明顯影響生活質(zhì)量的患者可考慮DBS術(shù)。其為Meige綜合征的安全、有效的治療方法，但由于費(fèi)用昂貴，很多患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重而卻步。[參考文獻(xiàn)]1.?PandeyS,SharmaS.Meige'ssyndrome:?History,?epidemiology,?clinical?features,?pathogenesis?and?treatment.JNeurolSci.2017Jan15;372:162-170.2.?楊立青,吳升平.Meige綜合征的研究進(jìn)展.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）.2013年15期.3.?彭彬,張申起,董紅娟,羅瑛,盧祖能.面肌痙攣的過(guò)去、今天和明天.神經(jīng)損傷與功能重建.2017年4期.4.?崔元孝,張清華.其他類型的肌張力障礙.山東醫(yī)藥.2005年19期.5.?秦明筠,彭彪,羅冬冬,陳穎東.Meige綜合征臨床誤診九例分析.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志.2010年9期.6.?LeDouxMS.Meigesyndrome:what'sinaname?ParkinsonismRelatDisord.2009Aug;15(7):483-9.?2023年08月13日11816
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萬(wàn)繼峰主任醫(yī)師 東直門(mén)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 梅杰綜合癥是什么？梅杰綜合癥又稱梅杰氏綜合癥、梅杰綜合癥、眼瞼痙攣口下頜部肌張力障礙，或Brueghel綜合癥，是由法國(guó)神經(jīng)病學(xué)家HenryMeige首先描述的一組錐體外系疾患。主要表現(xiàn)為雙眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙、面部肌張力失調(diào)樣不自主運(yùn)動(dòng)。眼瞼痙攣在睡眠、講話、唱歌、打呵欠、張口時(shí)改善，可在強(qiáng)光下、疲勞、緊張、行走、注視、閱讀和看電視時(shí)誘發(fā)或加重。嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。梅杰綜合癥的非手術(shù)治療主要包括口服藥物和肉毒素注射。梅杰綜合癥的非手術(shù)治療肉毒素可以使得部分患者癥狀獲得改善，但是一般3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，反復(fù)注射后效果進(jìn)一步減退。藥物的治療效果總體并不理想，對(duì)于大多數(shù)患者無(wú)效，少部分患者獲得輕微改善，而且藥物引起的副作用，往往使得患者難以耐受。梅杰綜合癥的手術(shù)治療1、腦起搏器：腦起搏器我們臨床上稱為腦深部電刺激術(shù)，也稱為DBS。這種方法是通過(guò)植入顱內(nèi)的微電極，發(fā)射電脈沖刺激腦深部的特定核團(tuán)，抑制中樞異常神經(jīng)活動(dòng)，控制癥狀。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是療效持久，可明顯改善疾病癥狀。但是，手術(shù)創(chuàng)傷大，治療費(fèi)用高，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還是比較重的。2、脈沖射頻治療：脈沖射頻治療時(shí)間一般在30分鐘左右，手術(shù)過(guò)程是用一根直徑2毫米的微針深入神經(jīng)干，通過(guò)脈沖射頻的電生理特性，在局部神經(jīng)敏化部位建立脈沖電場(chǎng)，刺激以后，使整個(gè)腦功能產(chǎn)生變化：使神經(jīng)元的活性增強(qiáng)；通過(guò)去極化阻滯等作用，抑制受刺激的神經(jīng)元；原始神經(jīng)環(huán)路中異常重塑的突觸連接恢復(fù)正常。在神經(jīng)本身理化性質(zhì)不發(fā)生改變，調(diào)控和改善面神經(jīng)、面部肌肉的興奮性、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，解除面部肌肉抽搐及抖動(dòng)困擾，達(dá)到治療梅杰綜合征的目的。相比腦起搏器，脈沖射頻治療安全微創(chuàng)，費(fèi)用低，大多數(shù)患者都能夠承受?；颊呔唧w適合哪種治療方式，還是需要面診后才能確定。2023年07月23日482
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 臨床表現(xiàn)：急性肌張力障礙發(fā)生在高達(dá)10%的患者中，特別是接受高效FGA治療的年輕男性?？赡艹霈F(xiàn)多達(dá)七種不同的癥狀，盡管診斷只需要一種。這些癥狀包括頭部和頸部位置異常(例如，斜頸;retrocollis);下頜肌肉痙攣(如牙關(guān));吞咽、說(shuō)話或呼吸障礙;口齒不清;舌頭突出或功能障礙;眼向任何方向斜視(如動(dòng)眼危象);四肢或軀干位置不正常(如:角弓反張)。這些癥狀通常對(duì)患者來(lái)說(shuō)是相當(dāng)可怕的，他們可能在接受靜脈高效價(jià)FGA治療的幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)這種綜合征;然而，更常見(jiàn)的是癥狀通常在開(kāi)始或增加口服抗精神病藥物劑量或減少用于治療EPS的藥物后幾天內(nèi)出現(xiàn)。極少數(shù)情況如果喉部肌肉受到影響，肌張力障礙很可能會(huì)危及生命。急性肌張力障礙反應(yīng)的另一個(gè)并發(fā)癥是長(zhǎng)期治療不依從的頻繁發(fā)生。在經(jīng)歷了這樣的經(jīng)歷后，患者通常會(huì)報(bào)告對(duì)這種令人反感的藥物“過(guò)敏”。仔細(xì)的病史記錄通常會(huì)揭示事件的真實(shí)性質(zhì)，但患者不愿意繼續(xù)使用相關(guān)藥物治療是可以理解的。這樣的病史可能會(huì)阻止將來(lái)使用特定的藥物，除非花費(fèi)大量的時(shí)間和精力來(lái)教育患者有關(guān)反應(yīng)的可能原因以及如何使用抗膽堿能藥物來(lái)預(yù)防。如果患者有急性肌張力障礙病史，應(yīng)考慮預(yù)防性使用此類藥物，即使使用效力較弱的抗精神病藥物。年輕男性患急性肌張力障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。近期使用可卡因會(huì)消耗多巴胺，這也與風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。一些不堅(jiān)持口服片劑或膠囊的患者在改用液體濃縮劑或腸外制劑時(shí)可能出現(xiàn)急性肌張力障礙。在達(dá)到穩(wěn)定劑量后，肌張力障礙的風(fēng)險(xiǎn)迅速降低，并且通常不需要持續(xù)使用抗膽堿能藥物。然而，有發(fā)生肌張力障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者也有發(fā)生其他形式EPS的風(fēng)險(xiǎn)，這可能需要持續(xù)的抗膽堿能治療。運(yùn)動(dòng)障礙的家族史，以及既往的肌張力障礙史，預(yù)示著急性肌張力障礙和其他形式的EPS的較高發(fā)病率。病理生理：雖然急性肌張力障礙的機(jī)制尚不清楚，但癥狀的突然發(fā)作及其僅限于初始治療開(kāi)始或劑量增加時(shí)表明D2受體的急性飽和起一定作用。臨床前研究表明，存在于大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)域并參與姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)控制的sigma-1和sigma-2受體可能與各種形式的肌張力障礙有關(guān)，包括藥物引起的肌張力障礙。治療方案選擇及影響：應(yīng)始終告知患者與這些藥物相關(guān)的肌肉痙攣風(fēng)險(xiǎn)，并鼓勵(lì)患者立即報(bào)告此類事件。嚴(yán)重的反應(yīng)或喉部肌張力障礙可能危及呼吸，立即識(shí)別和治療是必不可少的。注射苯托品(1-2毫克)或苯海拉明(50毫克)通常能迅速緩解癥狀。當(dāng)考慮使用高效FGA時(shí)，強(qiáng)烈鼓勵(lì)預(yù)防性使用口服抗膽堿能藥物，以及現(xiàn)成的腸外用藥形式。抗膽堿能藥物對(duì)抗精神病藥引起的急性肌張力障礙療效最佳，對(duì)遲發(fā)性肌張力障礙療效較小，對(duì)特發(fā)性肌張力障礙療效甚微。因?yàn)檫t發(fā)性肌張力障礙可能是一種特別的致殘障礙，所以有一些人支持使用氯氮平，它甚至可以改善這種情況。注射肉毒桿菌毒素也能改善遲發(fā)性肌張力障礙的癥狀。當(dāng)肌注氟哌啶醇(例如2-5mg)加勞拉西泮(例如2mg)聯(lián)合治療急性躁動(dòng)時(shí)，這種不良反應(yīng)的發(fā)生率會(huì)降低。較低的氟哌啶醇劑量和勞拉西泮的鎮(zhèn)靜及周圍肌肉松弛作用可能有助于減輕這種痛苦和可怕的事件。齊拉西酮(Geodon)、奧氮平(再普樂(lè))和阿立哌唑都被批準(zhǔn)為急性腸外(1M)制劑，它們似乎具有較低的急性肌張力障礙風(fēng)險(xiǎn)，可能是氟哌啶醇加勞拉西泮的替代品。——《喚醒自愈力：用禪的智慧療愈身心》2023年05月22日313
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 【綜述】?jī)和埩φ系K持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療進(jìn)展摘要和關(guān)鍵詞摘要兒童肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)是一種病死率高且目前臨床認(rèn)識(shí)不足的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，避免誘因觸發(fā)，盡早識(shí)別，早期處理，對(duì)于改善癥狀降低病死率有重要意義?，F(xiàn)對(duì)兒童肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)的病因、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后等進(jìn)行綜述。關(guān)鍵詞肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)；代謝；急癥????????肌張力障礙是一種持續(xù)性或間斷性肌肉收縮引起的異常運(yùn)動(dòng)和/或姿勢(shì)(多為重復(fù)性)的運(yùn)動(dòng)障礙，可被隨意動(dòng)作誘發(fā)或加重［1］。肌張力障礙癥狀急劇加重出現(xiàn)高體溫、脫水、呼吸衰竭、橫紋肌溶解致急性腎衰竭、疲憊和疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥，稱為肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)（SD）［2-4］。原發(fā)性、遺傳變性或繼發(fā)性肌張力障礙均可出現(xiàn)SD。SD是Manji等［2］在1998年首次提出，曾被描述為“肌張力障礙危象”、“惡性肌張力障礙”或“致死性肌張力障礙”。SD如同驚厥持續(xù)狀態(tài)是一種需要緊急處理的兒科神經(jīng)系統(tǒng)急癥，病死率達(dá)10%［3,5］，需早期識(shí)別，盡早干預(yù)。現(xiàn)對(duì)兒童SD的病因、診斷、鑒別診斷與治療及預(yù)后進(jìn)行綜述，以提高臨床醫(yī)師對(duì)SD的診治水平。1病因和誘因????????原發(fā)性肌張力障礙（特發(fā)性或遺傳性）、遺傳變性肌張力障礙（腦組織鐵沉積癥、Wilson病、線粒體病等）、繼發(fā)性肌張力障礙［痙攣性腦性癱瘓（腦癱）、抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎］均可出現(xiàn)SD，其中痙攣性腦癱出現(xiàn)SD最常見(jiàn)［6］。約2/3的SD是一種觸發(fā)事件，主要誘因包括感染(發(fā)熱、伴脫水的腸胃炎等)、藥物調(diào)整、腦深部電刺激治療（deepbrainstimulate,DBS）或鞘內(nèi)巴氯芬(intrathecalBaclofen,ITB)治療中斷［7-11］等，亦有創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、“代謝紊亂”失代償、壓力、疼痛、胃食管反流疾病、便秘等導(dǎo)致的肌張力障礙癥狀惡化出現(xiàn)SD的報(bào)道，其中疼痛可以是SD的誘因，SD發(fā)生時(shí)亦可導(dǎo)致疼痛的癥狀［2-3］。????????目前尚缺乏兒童SD病因的大樣本前瞻性研究，僅數(shù)篇報(bào)道［3，12-14］。Fasano等［12］報(bào)道了最大樣本量，114例SD患者共140次發(fā)作，其中55.7%的發(fā)作年齡<16歲，68.6%發(fā)作為誘因觸發(fā)，發(fā)作誘因分別為感染56.2%、藥物調(diào)整24.0%、外科手術(shù)6.2%、代謝紊亂3.1%、DBS治療失敗或中斷10.4%。此外，病因分別為繼發(fā)性肌張力障礙37.6%(其中59.3%為腦癱)、遺傳變性肌張力障礙27%、原發(fā)性肌張力障礙25.8%(其中TOR1A基因突變導(dǎo)致的肌張力障礙1型占18.8%)。2診斷與鑒別診斷????????肌張力障礙癥狀持續(xù)加重需警惕SD的發(fā)生，肌張力障礙依據(jù)嚴(yán)重程度從輕到重分為5個(gè)階段［4］：第一階段表現(xiàn)為癥狀穩(wěn)定，可舒適地獨(dú)坐、無(wú)睡眠障礙，此階段只需維持穩(wěn)定的藥物治療。第二階段會(huì)出現(xiàn)情緒煩躁、易激惹、坐姿異常或不能獨(dú)坐、可耐受平躺，此階段需要調(diào)整藥物治療并觀察數(shù)天。第三階段出現(xiàn)不能耐受平躺、睡眠障礙，此階段需觀察尿色，除外肌紅蛋白尿，急查血?dú)?、血電解質(zhì)、肝腎功和肌酶等指標(biāo)以進(jìn)行病情評(píng)估，除外代謝紊亂、呼吸困難，并加強(qiáng)藥物治療。第四階段臨床表現(xiàn)同第三階段，另外出現(xiàn)發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)異常、肌酶>1000IU/L、肌紅蛋白尿等代謝紊亂表現(xiàn)。第五階段為第四階段病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)全身廣泛嚴(yán)重的肌張力障礙，導(dǎo)致軀干和肢體呈扭轉(zhuǎn)痙攣或角弓反張樣表現(xiàn)；喉肌痙攣導(dǎo)致呼吸或吞咽困難、構(gòu)音障礙，甚至呼吸衰竭或窒息，癥狀在緊張和刺激時(shí)癥狀加重，安撫或睡眠后癥狀緩解。第四階段和第五階段被認(rèn)為出現(xiàn)SD，需啟用SD處理方案。目前認(rèn)為SD的診斷依據(jù)是肌張力障礙表現(xiàn)加以上1條或數(shù)條并發(fā)癥（高體溫、脫水、呼吸衰竭、疼痛、代謝紊亂、橫紋肌溶解導(dǎo)致急性腎衰竭等）。SD診斷主要依據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度，并不嚴(yán)格以癥狀持續(xù)時(shí)間為診斷依據(jù)［3-4,14］。????????SD可與其他運(yùn)動(dòng)障礙癥狀疊加，如運(yùn)動(dòng)增多、舞蹈或徐動(dòng)，神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征、5-羥色胺綜合征、惡性高熱、陣發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂伴肌張力障礙、巴氯芬戒斷綜合征、急性肌張力障礙反應(yīng)、Sydenham′s舞蹈病、自身免疫性腦炎、藥物中毒等亦可出現(xiàn)類似或疊加SD表現(xiàn)，需結(jié)合原發(fā)病因及發(fā)作誘因明確診斷［3］，見(jiàn)表1。也有學(xué)者認(rèn)為上述運(yùn)動(dòng)過(guò)多的運(yùn)動(dòng)障礙亦可出現(xiàn)類似SD的表現(xiàn)，可稱為廣義的SD［15］。若臨床醫(yī)師對(duì)SD認(rèn)識(shí)不足，易誤診為驚厥持續(xù)狀態(tài)。驚厥持續(xù)狀態(tài)是一種伴有大腦神經(jīng)元異常放電的抽搐發(fā)作，伴或不伴意識(shí)喪失，發(fā)作形式刻板，驚厥的癥狀不受外界刺激和睡眠影響，腦電圖有癇樣放電。驚厥持續(xù)狀態(tài)診斷除了臨床表現(xiàn)外，主要依據(jù)驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間或發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間。而SD屬于錐體外系受累表現(xiàn)，不伴有大腦神經(jīng)元異常放電，形式欠刻板，肌張力障礙癥狀受外界刺激和睡眠影響而呈波動(dòng)性，在緊張和刺激時(shí)加重，安撫和睡眠后緩解，腦電圖無(wú)癇樣放電。SD不以癥狀持續(xù)時(shí)間為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是以臨床癥狀及并發(fā)癥嚴(yán)重程度為主要診斷指標(biāo)，可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天或更久直至誘因解除，無(wú)意識(shí)障礙，但與驚厥或腦病疊加時(shí)可伴意識(shí)喪失［11］。3治療和預(yù)后????????SD的治療目前是根據(jù)臨床表現(xiàn)、病因和藥理作用機(jī)制選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案，主要從消除誘因、支持治療、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、長(zhǎng)程管理-肌張力障礙藥物共4個(gè)方面進(jìn)行［3-4,16-17］。3.1 消除誘因 因?yàn)镾D多為觸發(fā)事件，所以積極治療觸發(fā)誘因顯得非常重要。當(dāng)出現(xiàn)感染時(shí)需積極尋找病原，必要時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素。多巴胺阻滯劑，如匹莫齊特、氟哌啶醇等藥物的驟停是另一個(gè)常見(jiàn)的觸發(fā)誘因，當(dāng)藥物停用觸發(fā)SD時(shí)需及時(shí)恢復(fù)原有藥物。青霉胺、硫酸鋅或曲恩汀螯合治療Wilson病時(shí)也需警惕SD的發(fā)生。越來(lái)越多的研究顯示［3］，DBS治療或鞘內(nèi)注射巴氯芬治療突然中斷可誘發(fā)嚴(yán)重的SD，當(dāng)DBS治療及巴氯芬泵治療患者出現(xiàn)SD時(shí)首先需檢查刺激器、泵的電量及參數(shù)是否正常運(yùn)行，并及時(shí)充電及矯正參數(shù)。手術(shù)或外傷導(dǎo)致的疼痛也易引發(fā)SD，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥止痛時(shí)需警惕其對(duì)鎮(zhèn)靜藥呼吸抑制作用的加強(qiáng)效應(yīng)。胃食道反流或便秘等胃腸動(dòng)力障礙也可觸發(fā)持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生，保持肌張力障礙患者的胃腸道功能穩(wěn)定也是預(yù)防持續(xù)狀態(tài)發(fā)生的重要措施。3.2 支持治療 SD發(fā)生時(shí)易出現(xiàn)身體耗能過(guò)多、脫水、呼吸功能受累及吞咽困難等癥狀，需密切監(jiān)測(cè)生命體征、嚴(yán)記出入量、密切監(jiān)測(cè)血生化和肌酶，積極予以呼吸支持、補(bǔ)液、放置胃管或營(yíng)養(yǎng)支持治療。出現(xiàn)肌酶升高時(shí)需警惕橫紋肌溶解的發(fā)生，應(yīng)積極給予水化堿化；出現(xiàn)腎衰竭時(shí)需血液透析或血濾治療。并注意不顯性失水的液量補(bǔ)充，脫水或代謝紊亂引起的心力衰竭或心律失常及自主神經(jīng)功能紊亂，急性期通常需要靜脈補(bǔ)液，并密切監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)。SD患者咽喉肌痙攣、膈肌或軀干肌肌張力障礙導(dǎo)致胸廓擴(kuò)張受限、持續(xù)肌張力障礙導(dǎo)致肌肉疲憊均可引起呼吸困難，可能需要?dú)夤懿骞茌o助通氣，但并非必需的，因?yàn)闅夤懿骞鼙旧砜纱碳せ颊呔o張，從而加重肌張力障礙導(dǎo)致呼吸困難加重，建議在充分鎮(zhèn)靜的情況下進(jìn)行氣管插管輔助通氣。3.3 適當(dāng)鎮(zhèn)靜 肌張力障礙的主要特征是睡眠后癥狀緩解，SD急性期給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物來(lái)減低肌張力和保持安靜的睡眠有助于緩解癥狀，但鎮(zhèn)靜藥物的種類和劑量選擇需要根據(jù)年齡、體質(zhì)量及癥狀嚴(yán)重程度個(gè)體化給藥，可給予口服水合氯醛50mg/kg改善睡眠后癥狀緩解癥狀，若出現(xiàn)咽喉部痙攣導(dǎo)致急性呼吸困難可持續(xù)靜脈給予咪達(dá)唑侖［30～100μg/（kg·h）］，鎮(zhèn)靜時(shí)需監(jiān)測(cè)呼吸功能，并及時(shí)清理呼吸道分泌物保持呼吸道通暢?？蓸?lè)定可用于重度肌張力障礙的治療，在持續(xù)狀態(tài)下，可與水合氯醛聯(lián)合使用。Sayer等［18］報(bào)道可樂(lè)定腸內(nèi)給藥起始劑量為3μg/kg，8h后再次給藥，若無(wú)效，給藥間隔可逐漸縮短至3h，在嚴(yán)重的肌張力障礙狀態(tài)下可每小時(shí)3～5μg/kg給藥?？蓸?lè)定也可以靜脈注射，推薦速度為0.5μg/(kg·h)，但臨床工作中具體給藥劑量需個(gè)體化，并密切監(jiān)測(cè)生命體征，包括心率、呼吸、血壓、體溫，根據(jù)癥狀緩解程度和是否出現(xiàn)不良反應(yīng)調(diào)整用量?？蓸?lè)定可引起低血壓、心率減慢（需與脫水導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)速鑒別）、低通氣、嗜睡、口干、惡心、嘔吐等，停藥時(shí)需緩慢減停，驟停藥物易引起反跳性高血壓，伴有腦血管病患者慎用。當(dāng)水合氯醛聯(lián)合可樂(lè)定治療不能控制癥狀，需給予咪達(dá)唑侖［30～100μg/（kg·h）］持續(xù)靜脈滴注鎮(zhèn)靜，同時(shí)可能需要?dú)夤懿骞茌o助通氣，待持續(xù)狀態(tài)發(fā)作終止及生命體征穩(wěn)定時(shí)，逐漸減停咪達(dá)唑侖，改硝西泮或氯硝西泮片口服維持治療，口服劑量的選用原則是能保持癥狀穩(wěn)定且不引起過(guò)度睡眠為標(biāo)準(zhǔn)。如果嚴(yán)重的肌張力性痙攣持續(xù)存在，可能需要使用麻醉劑(如丙泊酚或巴比妥酸鹽注射液)［3］。3.4 長(zhǎng)程管理-抗肌張力障礙藥物 把管理的理念引入兒童SD診療的全過(guò)程，從初次接診及制定治療方案開(kāi)始，就應(yīng)充分考慮到SD發(fā)作本身以及治療措施對(duì)患兒可能產(chǎn)生的長(zhǎng)期影響。強(qiáng)調(diào)要自始至終以患兒為中心，全面關(guān)注其近遠(yuǎn)期療效和預(yù)后，在控制SD發(fā)作的同時(shí)，盡可能減少不良反應(yīng)，努力為患兒爭(zhēng)取最佳生活質(zhì)量。SD急性期給予清除觸發(fā)誘因及鎮(zhèn)靜治療后，應(yīng)該建立一個(gè)長(zhǎng)程管理計(jì)劃。通過(guò)急性期的鎮(zhèn)靜治療有時(shí)可完全消除持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作，隨后將藥物減至可耐受的劑量口服維持方式，但常需要添加其他抗肌張力障礙藥物治療，目前許多腸內(nèi)給藥方式治療SD［5］，包括苯海索、氟哌啶醇、舒必利、吡莫齊德、四苯肼、加巴噴丁、巴氯芬、左旋多巴，抗癲癇藥物如丙戊酸鹽、苯妥英鈉和乙酰唑胺等亦有應(yīng)用于SD的報(bào)道。因?yàn)槟壳叭狈Υ髽颖厩罢靶噪S機(jī)對(duì)照研究，所用藥物種類和劑量目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)藥理作用、癥狀緩解程度及是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)來(lái)調(diào)整種類和劑量。因?yàn)閮和冒l(fā)SD，所以藥物的治療多根據(jù)藥理學(xué)或原發(fā)病因個(gè)體化選擇藥物。在SD的治療中，早期添加特定的抗肌張力障礙藥物很重要，單藥治療有效率不到10%，常需多藥聯(lián)合治療，而且較常規(guī)的起始劑量高，幾天或幾周內(nèi)快速加量，直至癥狀緩解并不出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)為止。需注意芳香族氨基酸脫羧酶缺乏癥，應(yīng)避免使用多巴胺拮抗劑和左旋多巴［19］。在泛酸激酶相關(guān)神經(jīng)退行性病中，禁止使用左旋多巴和易誘發(fā)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的藥物如氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物［20］。目前已知的原發(fā)性肌張力障礙共28型，其中DYT1型（致病基因TOR1A）和DYT28型（致病基因KMT2B）出現(xiàn)SD時(shí)可首選DBS治療［21-22］，多數(shù)患者能取得顯著療效，明顯改善運(yùn)動(dòng)功能和提高生活質(zhì)量，因此基因檢測(cè)可幫助明確原發(fā)性肌張力障礙病因以及選擇精準(zhǔn)的治療方法。因原發(fā)性肌張力障礙致病基因種類多，且近些年不斷有新基因被發(fā)現(xiàn)，建議首選家系全外顯子組檢測(cè)。????????Fasano等［6］報(bào)道的68例SD患者的89次發(fā)作中84.2%發(fā)作首選了藥物治療，僅有10.1%發(fā)作給予藥物治療后持續(xù)狀態(tài)終止，而在大多數(shù)的SD發(fā)作除藥物治療外均需不同程度鎮(zhèn)靜或手術(shù)治療，64.0%發(fā)作給予了苯二氮?類藥物鎮(zhèn)靜，43.8%發(fā)作給予丙泊酚鎮(zhèn)靜，29.2%發(fā)作給予肌肉麻醉藥(箭毒藥物或肉毒桿菌毒素)，30.2%發(fā)作實(shí)施了手術(shù)治療(DBS或基底核損毀)，12.3%發(fā)作使用巴比妥麻醉，10%發(fā)作使用ITB。結(jié)果顯示，約36.8%的患者癥狀緩解，16.2%的患者癥狀惡化，10.3%的患者死亡。不同治療方法中手術(shù)治療對(duì)33.7%發(fā)作有效，口服藥物對(duì)29.2%發(fā)作有效，深度鎮(zhèn)靜對(duì)9.0%發(fā)作有效，肌肉麻痹對(duì)7.0%發(fā)作有效，苯二氮?類鎮(zhèn)靜和ITB均對(duì)5.6%發(fā)作有效。Lobato-Polo等［13］對(duì)DBS治療35例SD患者的療效進(jìn)行了報(bào)道，病因分別為原發(fā)性肌張力障礙16例（DYT1型6例）、腦癱7例，病因不明12例。35例患者分別在出現(xiàn)SD癥狀第14天至第3個(gè)月時(shí)行DBS手術(shù)，其中33例選用內(nèi)側(cè)蒼白球靶點(diǎn)，2例選用丘腦底核靶點(diǎn)。隨訪術(shù)后21d~8.5年，29例患者肌張力障礙癥狀明顯緩解或完全恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能，1例因嚴(yán)重SD死亡。????????兒童肌張力障礙患者出現(xiàn)不能耐受平躺、睡眠障礙、呼吸道痙攣、發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)異常、肌酶>1000IU/L、肌紅蛋白尿等表現(xiàn)時(shí)需啟動(dòng)SD處理流程。雖然一般認(rèn)為藥物治療更方便快捷，但對(duì)于原發(fā)性肌張力障礙患者出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)時(shí)，早期請(qǐng)神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)診治療，盡早給予DBS手術(shù)治療可能效果更好，尤其對(duì)于基因明確的DYT1型和DYT28型患者，但需警惕DBS植入設(shè)備感染，尤其在消瘦患者中感染概率不低于10%。兒童痙攣性肌張力升高患者也可選用ITB治療，但其療效沒(méi)有DBS明確，目前尚無(wú)統(tǒng)一推薦劑量，建議靜脈滴注前測(cè)試藥物劑量、癥狀改善程度及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，并需要進(jìn)一步的大樣本臨床研究來(lái)驗(yàn)證其療效。腦組織鐵沉積癥、Wilson病、線粒體病等代謝病或痙攣性腦癱、抗NMDAR腦炎等繼發(fā)的肌張力障礙需慎重選用DBS治療，DBS在此類患者中可能療效欠佳，積極治療原發(fā)病或適當(dāng)鎮(zhèn)靜臨時(shí)處理顯得更為重要，因?yàn)樵l(fā)病得到控制后SD會(huì)隨之緩解。4小結(jié)???????SD是肌張力障礙癥狀惡化的結(jié)果，目前缺乏有力的流行病學(xué)研究，但現(xiàn)有證據(jù)表明SD在兒童中更常見(jiàn)，特別是在繼發(fā)性或遺傳變性病導(dǎo)致的肌張力障礙患者中。約2/3的患者為感染觸發(fā)導(dǎo)致持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生。近些年，DBS神經(jīng)調(diào)節(jié)中斷似乎已成為一種常見(jiàn)的持續(xù)狀態(tài)觸發(fā)誘因，因此DBS治療患者需定期檢查刺激器電池電量及參數(shù)是否正常運(yùn)行，避免因治療中斷導(dǎo)致持續(xù)狀態(tài)發(fā)生。與此同時(shí)，神經(jīng)外科干預(yù)對(duì)SD的治療有效?？傊?，SD的治療主要根據(jù)癥狀、并發(fā)癥、病因以及具備的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備綜合選擇治療方法，SD的急性期治療和長(zhǎng)程管理建議在專家建議的消除誘因、支持治療、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、長(zhǎng)程管理-肌張力障礙藥物步驟基礎(chǔ)上根據(jù)不同個(gè)體制定特定的治療方案。在SD的研究中，目前以個(gè)案或病例報(bào)道多見(jiàn)，未來(lái)還需要在病因分析、診斷方法和治療流程方面進(jìn)行大樣本的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，協(xié)助制定SD基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的診治指南。參考文獻(xiàn)略2023年04月28日7893
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邵明主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 專家簡(jiǎn)介：邵明，神經(jīng)病學(xué)博士、博士后，教授，主任醫(yī)師，現(xiàn)任廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦系科醫(yī)院腦科書(shū)記、腦病中心主任。擅長(zhǎng)帕金森病、原發(fā)性震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣以及重度強(qiáng)迫癥、抑郁癥的內(nèi)科與腦深部電極植入的治療,在腦血管病、頭痛、眩暈、睡眠障礙以及其它神經(jīng)系統(tǒng)的疑難雜癥方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和診治心得，在帕金森病與腦卒中的臨床與康復(fù)一體化有獨(dú)到的見(jiàn)解與經(jīng)驗(yàn)。2022年12月21日233
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2022年12月09日55
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肌張力障礙相關(guān)科普號(hào)
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