-
薛海濱副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 脊柱微創(chuàng)外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 男、75歲，病人于本年7月15曰起感覺腰痛，行走困難，無潮熱盜汗 2011年7月21曰住院，檢查腰椎棘突壓痛，下肢生理反射正常，肌張力正常; MR顯示L5椎體破壞，胸片示肺纖維硬結，血沉90mm/h，C-反應蛋白（CRP）79.9mg/h，腫瘤相關抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原、總前列腺特異抗原等檢查報告均正常無偏高檢 查無發(fā)現(xiàn)寒性膿腫全身骨顯像報告：1.右側第1胸肋關節(jié)骨鹽代謝活躍，考慮退行性病變 2.L4椎體下緣.L5椎體，L4/5椎體間隙右緣處骨鹽代謝活躍，炎性病變與骨腫瘤相鑒別，建議做進一步檢查 3.其余骨骼未見明顯異常 MR表現(xiàn)：腰椎順列好，生理曲度變直，國4/5椎間盤向右后突出，相應水平段硬脊腰受壓，右側椎間孔變窄，神經(jīng)根受壓，黃韌帶增厚。腰5椎體稍壓縮變扁，略呈楔形改變；并腰4/5椎體及腰4右側附件、腰5右側椎弓根均見異常信號影，T2WI為稍高信號，T1WI為代信號，增強后呈明顯強化；雙側腰大肌銷腫脹，腰棘右側旁肌肉亦見腫脹，增強后見環(huán)形強化考慮：1.腰椎結椎 2.腫瘤 給予診斷性抗結核治療：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 聯(lián)合用藥 約10天后腰部無疼痛；復查血沉77mm/h C-反應蛋白（CRP）56.8mg/h 連續(xù)抗結核治療約40天查后，9月8曰復查MR：腰椎生理曲度尚存在，L5椎體呈壓縮性改變，L4、L5椎體及其附件信號異常，T2WI為不均勻高低信號，T1WI為低信號，增強掃描后呈明顯強化，雙側腰大肌及堅脊肌腫脹，信號異常，增強后呈不均勻強化。L4/5椎間盤右后突出，相應水平段硬膜囊受壓，右側椎間孔變窄，神經(jīng)根受壓；腰4、5椎體及其附件異常信號改變和雙側腰大肌及豎堅脊肌腫脹并信號異常，考慮為結核，與2011-7-21片對比，范圍增大 現(xiàn)在家里一直服用以上抗結核藥物，一直臥床休息，醫(yī)生建議過一個月后再復查 自從服用抗結核藥物10左右無疼痛，及血沉C-反應蛋白稍有下降，是否說明藥物有效？但為何MR顯示骨質(zhì)破壞越來越嚴重？由原來的L4/5椎體邊緣破壞，到現(xiàn)在已波及L4、L5兩個腰椎全部的骨質(zhì)破壞？到底是結核還是腫瘤？如果是結核，要服用多長時間的藥物才能好轉？能否確認？能否做手術？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：1、如果應用抗結核藥后，血沉、CRP下降，說明治療有效。但需定期（2-3周/次）復查，保持持續(xù)下降趨勢說明進一步治療有效。2、腰椎結核用藥后，炎性反應會得到一定控制但并不意味著病灶靜止了，病灶破壞還會繼續(xù)。藥物的作用是使破壞的程度放緩，舉個例子：腰椎結核的病變基礎是結核菌和自體免疫力之間的戰(zhàn)斗，而影像上所見的骨破壞是由于戰(zhàn)斗造成的破壞的戰(zhàn)場，現(xiàn)在加上結核藥了，等于是結核藥加機體免疫力一方和結核菌的戰(zhàn)斗，力量增強了，結核菌一般最終會被打?。ó斎?，也有一些打不敗的，也就是藥物無效的），但并不意味著加了結核藥戰(zhàn)爭馬上停止，它還在繼續(xù)，戰(zhàn)場的破壞還會加重，所有的脊柱結核病變都是這樣的規(guī)律。所以，并不奇怪。3、從影像及化驗結果看，還是診斷為腰椎結核，當然，老年人的脊柱結核有時表現(xiàn)不如年輕人典型，部分病例和腫瘤鑒別困難。但本例還是首先考慮腰椎結核。4、腰椎結核根據(jù)具體病情不同需用藥9-18個月。5、要確認腫瘤還是結核，最確切的是穿刺做病理檢查，但患者目前暫不需要做。6、如果腰痛不重，目前不需手術?；颊哐床恢氐脑?，患者不用嚴格臥床，可帶腰圍下地行走。患者：薛大夫，謝謝您！非常感謝！聽您這樣仔細的分析，我就比較放心了！謝謝您！解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：不客氣，?？祻晚樌?！患者：大夫您好！以上病患者今天到醫(yī)院復查，血沉62mm/h，(正常值為0-20mm/h),較一個月前下降15mm/h; C-反應蛋白（CRP）18.6mg/h (正常值為0-10mg/l),較一個月前下降前38.2mg/h;P 這兩項均有明顯下降; 但肝功兩對半:1、4、5項為陽性(是否是小三陽？)現(xiàn)在應該怎么辦？需要調(diào)整治療方案嗎？如何調(diào)整？現(xiàn)用：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 聯(lián)合用藥 加肝泰樂片同服請求大夫給出寶貴建議！多謝您！解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：可繼續(xù)目前治療方案。乙肝指標陽性的話，看轉氨酶、膽紅素有無異常，若無異常，不需處理。患者：轉氨酶正常，前白蛋白192.7mg/L（正常200-450），球蛋白33.8g/L(正常20-30)，白蛋白/球蛋白1.09（正常1.5-2.5），堿性磷酸酶116.7U/L（正常34.0-114），總膽紅素4.6umol/L(正常 5.00-20.1)，間接膽紅素3.36umol/L（正常3.4-13.68）空腹血糖9.65mmol/L(正常3.89-6.11），尿酸529.526umol/L(正常210-430），血沉62mm/h，(正常值為0-20mm/h),C-反應蛋白（CRP）18.6mg/h (正常值為0-10mg/l),加上小三陽；以上是這次檢查異常的項目；其他項目均正常；利血平對肝損害比較大，請問需要停用此藥嗎？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：找內(nèi)分泌科醫(yī)生，需要控制血糖，肝功能還可以，利福平可繼續(xù)應用,或改為利福噴丁片，每次4片，一周兩次。尿酸較高，可停吡嗪酰胺，改為甲磺酸左氧氟沙星片，口服，2片,2/日.2011年10月23日
5119
0
0
-
劉豐勝主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 骨科 因為脊柱結核與脊柱腫瘤的臨床表現(xiàn)有很多類似之處，影像學表現(xiàn)也有重疊之處，而治療方法截然不同，如誤把結核當做腫瘤進行治療，會給患者造成嚴重的不良后果，因此臨床上常常需要鑒別。我們體會應從如下方面進行鑒別：1、是否有結核病史。2、疼痛的性質(zhì)。3、病史的長短。4、影像學表現(xiàn)。5、細菌培養(yǎng)。6、病理組織學檢查。前三項往往是兩病共有的表現(xiàn)，鑒別方面僅供參考，后三項往往具有特異性，特別是后兩項具有診斷價值。另外還應結合其他輔助檢查綜合分析。 臨床工作中常常會遇到病人拿著X光片、CT、MRI片子找大夫給看一下，希望能給定一下診斷，通常情況下有50%-80%的病人可通過影像學初步確定是否為結核的診斷，下腫瘤的診斷一般臨床醫(yī)生比較慎重，往往要等到拿到病理結果后才確診。即使是影像學很傾向腫瘤的診斷臨床上也往往是先下疑似診斷。 脊柱結核好發(fā)部位為胸腰椎、腰骶段、頸椎，病變常發(fā)生在椎間隙，少數(shù)病變發(fā)生在椎體中央，影像學表現(xiàn)特點為椎間隙變窄、相鄰椎體骨質(zhì)破壞，周圍出現(xiàn)膿腫、死骨、部分病人出現(xiàn)竇道，骨質(zhì)破壞特點為蟲蝕樣、骨質(zhì)破壞的同時周邊骨質(zhì)有硬化。病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)累積附件。 臨床上常見的椎體腫瘤多為轉移癌，原發(fā)椎體腫瘤有椎體淋巴瘤、骨巨細胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、嗜酸性肉芽腫、多發(fā)性骨髓瘤、朗格罕斯細胞瘤等。最終的診斷往往靠病理學報告。但臨床上如有下列影像學表現(xiàn)應考慮到椎體腫瘤的可能：1、椎體溶骨性破壞。2、溶骨性破壞累積附件。3、扁平椎。4、多節(jié)段椎體破壞。2011年01月25日14551
0
0
脊柱結核相關科普號
呂鵬醫(yī)生的科普號
呂鵬 主治醫(yī)師
聯(lián)勤保障部隊第九〇六醫(yī)院
脊柱外科
171粉絲2.9萬閱讀
高社干醫(yī)生的科普號
高社干 主任醫(yī)師
河南科技大學第一附屬醫(yī)院
腫瘤科
193粉絲151萬閱讀
莊宏達醫(yī)生的科普號
莊宏達 副主任醫(yī)師
吉林省結核病醫(yī)院
骨科
70粉絲2586閱讀