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婁朝暉主任醫(yī)師 鄭大一附院 骨科 脊柱結核一般起初發(fā)病在椎間隙，以后膿腫集聚，破壞椎體，附件，進入椎管壓迫脊髓，神經等，引起疼痛，癱瘓等。對此一旦發(fā)現應該積極治療。1.一般以疼痛為主，沒有骨質破壞者，以口服抗癆藥，休息，保暖，加強營養(yǎng)等保守治療為主。2 如果疼痛，發(fā)燒，應用口服藥不能控制，骨質破壞不是很明顯，沒有癱瘓癥狀，可以考慮微創(chuàng)手術，一般行微創(chuàng)的病灶清除手術治療，效果較好。3 如果骨質破壞較多，疼痛明顯，或者伴有嚴重的畸形，這時需要減壓，病灶清除，矯形及固定融合手術。4 如果膿腫較大，膿液較多，并且保守治療無效，可以選擇切開引流手術。注意及時就醫(yī)，根據患者的具體情況具體地，合理選擇治療方案才能取得較好的治療效果。本文系婁朝暉醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年01月10日
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宋滇文主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 骨科 1.脊柱結核術后患者反映有背部酸痛的表現是怎么回事？該怎么辦？任何脊柱外科手術后，由于皮膚切口、軟組織剝離、以及骨結構的切除、固定等，再加上手術后較長時期的臥床、運動減少，甚至由于患者過于焦慮、緊張而不敢活動，這些因素都有可能造成患者腰背部酸痛、僵硬、容易疲勞等一些不適癥狀。但隨著時間的推移，活動量的增加，大多數患者的上述癥狀會逐漸緩解。在此期間，也可以針對具體癥狀，給予理療、按摩、針灸和口服藥物等相應治療，并定期接受相應的檢查。2.脊柱結核手術后下肢麻木，出現神經受損怎么辦？脊柱結核手術后出現下肢麻木，一般有兩種原因：一種是由于結核膿腫或脊柱破壞壓迫脊髓、神經根，造成感覺、運動和大小便功能障礙，對于手術前就存在的這種情況，我們要認識到兩點：第一，神經功能的恢復需要一定時間，可能是幾周，也可能是幾個月，甚至1年以上；第二，恢復是有一定限度的，如果手術前神經功能受損害的時間較久、程度較嚴重，是很難恢復到正常水平的。此外，在針對脊柱結核病灶進行手術操作時，也可能對脊髓和神經造成一定的擾動、甚至損傷。如果程度比較輕，大多會逐漸恢復；如果損害程度較嚴重，則恢復困難。經驗豐富的手術醫(yī)生，可以把出現此類風險的概率降到較低水平，而且，一旦出現神經受損的情況，有經驗的醫(yī)生也能夠在早期作出相應的、積極的處理，讓損害降到最低的程度。因此，挑選專業(yè)的醫(yī)院和有經驗的醫(yī)生很重要。3.術前有尿頻現象，術后仍然尿頻是手術沒有做好嗎？該怎么辦？術前有尿頻現象說明存在神經組織受損。術后仍存在尿頻并非手術失敗。脊髓受壓神經損傷后，通過手術解除壓迫部分患者功能很快恢復正常，有部分恢復緩慢，還有少部分因缺血再灌注損傷等機制，無法恢復甚至癥狀加重。術后應常規(guī)使用激素等藥物，改善微循環(huán)、消除水腫，配合神經營養(yǎng)藥物有利于神經功能恢復。同時還應復查MRI，排除術后血腫造成的脊髓受壓或減壓不徹底。4.術后出現駝背是顯示再次出現畸形嗎？如果再次出現畸形需要二次手術嗎？脊柱結核術后再次出現駝背需立即咨詢主刀醫(yī)生，復查X線片，確認是否出現了內固定失敗。由于釘、棒斷裂，或退釘等內固定失敗導致的再發(fā)畸形，需要二次手術翻修予以矯正。5.竇道是什么？脊柱結核術后形成竇道且沒有愈合，該怎么辦？竇道一般多長時間能愈合？所謂竇道，簡單來講，就是因為結核桿菌侵犯了骨與軟組織，導致大量膿性分泌物在體內引流不暢，最開始破壞深部軟組織，最后逐漸侵犯到皮膚表面，形成了一個開口于皮膚表面的深在性盲管。一般來說，術后形成的竇道通過換藥、抗結核藥物化療，在2~3月內可以逐漸愈合。但也有一些病例，經久不愈，最終需要手術治療。6.脊柱結核術后竇道紅腫流膿需要再次手術嗎？ 可以藥物治愈嗎？脊柱結核術后竇道紅腫流膿，需要特別予以重視，很有可能是混合感染所致。出現上述現象，抗結核藥物和抗生素應聯合使用，遷延不愈的竇道和再發(fā)巨大膿腫則需二次手術治療。7.脊柱結核術后容易復發(fā)嗎？隨著現代外科手術技術和內固定器械的發(fā)展，在規(guī)范化抗結核藥物治療的基礎上，脊柱結核的治愈率已明顯提升。文獻中脊柱結核術后復發(fā)率為1.28%~25%，術前、術后不規(guī)范的化療、病灶節(jié)段未能獲得良好固定、病灶范圍廣泛、病灶清除不徹底以及自身營養(yǎng)狀況差是造成結核復發(fā)的主要因素。8.內固定術后出現復發(fā)，膿腫形成，切口不愈合該怎么辦？盡可能做膿液中結核桿菌的培養(yǎng)、藥敏和菌種鑒定，以明確復發(fā)的病變是否仍然是結核桿菌感染，是否耐藥，是否合并其他類型感染，根據檢查結果調整化療方案。如膿腫較大，切口不愈合，則應考慮重新進行病灶清除；如病變內無內固定、植骨材料等“異物”，僅行病灶清除。但病灶清除本身可以造成醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)，必要時重新內固定。本文系宋滇文醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2015年04月26日6010
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宋滇文主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 骨科 1.脊柱結核都需要做手術嗎？不是所有的脊柱結核都需要手術治療。早期、初治、無嚴重骨質破壞、無巨大膿腫和神經組織受壓的患者可以通過抗結核藥物化療治愈?？菇Y核藥物和制動依然是治療脊柱結核的第一選擇。2.什么情況下的脊柱結核需要手術治療？治療脊柱結核是先把結核治好才能做手術嗎？目前公認的脊柱結核的手術絕對指征包括：1. 骨質破壞影響脊柱穩(wěn)定性；2. 神經組織受壓出現進行性加重的癱瘓癥狀；3. 進行性加重的后凸畸形。相對手術指征有寒性膿腫、流注形成、較大死骨和椎體空洞、經久不愈的結核竇道。手術治療脊柱結核的目的是清除結核病灶、解除神經壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性。脊柱結核手術是結核病治療的一部分，關鍵在于挽救神經功能和重建脊柱穩(wěn)定，不能等全身結核治愈后進行。3.脊柱結核出現截癱還有必要手術治療嗎？脊柱結核導致截癱是絕對手術指征。脊柱結核導致截癱一般有兩種情況：一種是結核膿腫破壞椎體導致病理性骨折，膿腫突入椎管壓迫脊髓造成截癱，或椎管扭曲造成脊髓受壓，均可在較短時間內造成患者癱瘓；另外一種是結核病灶造成椎體破壞，即使通過抗癆治療治愈，隨著時間推移仍可出現進行性加重的后凸畸形，患者緩慢出現癱瘓癥狀。以上兩種情況均需手術治療，通過手術可解除神經組織壓迫，矯正后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定，為脊髓功能的恢復提供條件。4.術前為什么需要抗結核治療？需要治療多久？術前抗結核治療非常必要，能有效控制結核中毒癥狀，降低結核播散概率，加強手術清除結核病灶效果。術前口服抗結核藥物2~4周是常用的方案，有效的抗結核治療是手術治療脊柱結核的基石。臨床上用來評價抗癆治療有效的指標有：1、發(fā)熱、盜汗等結核中毒癥狀得以控制；2、食欲好轉、體重增加；3、血沉、C反應蛋白等指標降至正常水平或顯著下降；4、脊柱疼痛癥狀減輕。然而，對于驟然出現癱瘓的脊柱結核患者，為了搶救神經功能，抗結核藥物治療可安排在術中和術后。此外，對于脊柱結核病灶頑固（尤其是巨大結核膿腫），抗結核藥物治療后，仍然有發(fā)熱、血沉和C反應蛋白較高等情況，也可以根據患者實際情況和醫(yī)生的綜合判斷，及時采取手術治療。5.術后為什么需要服用抗結核藥？需要服用多久？脊柱結核是全身結核病的一個局部表現，外科手術不可能完全清除結核菌，治療結核病的“早期、聯合、適量、規(guī)律、全程”用藥原則同樣適用于脊柱結核。手術只是治療脊柱結核的輔助手段，有效的藥物治療才是殺滅結核菌的根本所在。根據服藥時間的長短，臨床上抗結核治療的方案有三種：超短程化療（4~6月）、短程化療（6~9月）及標準化療（18月）。應該根據患者影像學、實驗室檢查及隨訪情況，采用靈活個性化的治療方案?？傊?，抗結核化療一旦開始，必須通過多種檢查結果判定結核病已治愈才能停藥。6.術后擅自減藥或停藥，有什么影響？患者術后擅自減量或停藥會有嚴重后果，極易出現結核的失敗或復燃。再次抗結核化療易出現耐藥現象，往往需要更換更強效的藥物，延長治療時間，增加治療難度和患者經濟負擔。7.手術治療脊柱結核的方式有哪些？目前治療脊柱結核的手術呈現多樣化，根據結核對脊柱破壞的程度采用個體化的手術方式：骨質破壞不明顯而以“冷膿腫”為主要表現的脊柱結核可以在B超或CT定位下穿刺引流，免除開放手術，但指征需要嚴格把握；按照脊柱結核外科治療的發(fā)展進程，逐步形成的手術方式還有：單純前路病灶清除植骨、前路病灶清除植骨內固定、前路病灶清除植骨聯合后路內固定、單純后路病灶清除植骨內固定等。具體病例采用何種手術方式，往往依據患者個體情況和主刀醫(yī)生熟悉的手術方式而定。8.脊柱結核手術都是需要植骨嗎？是用自己的骨頭還是人造骨呢？雖然不是所有的脊柱結核手術都需要植骨，但植骨融合確實是脊柱結核手術的重要手段和目的。目前臨床上常用的植骨材料包括自體骨、同種異體骨、異種骨和其他生物骨材料。自體髂骨是公認的最佳植骨材料，也是脊柱結核植骨的“金標準”。然而，患者對自體取骨本身存在畏懼感、自體取骨造成二次創(chuàng)傷、供骨區(qū)慢性疼痛等因素限制了自體骨的應用；其他替代性的植骨材料應用越來越多，一般也能達到植骨融合的目的。9.脊柱結核什么情況下需要內固定？內固定有什么用？脊柱結核造成椎體骨質破壞，脊柱穩(wěn)定性喪失，或手術清除病灶后造成大的骨質缺損，此時需要植骨和內固定來重建脊柱穩(wěn)定。器械內固定較傳統的外固定更加穩(wěn)定可靠，為植骨提供良好的骨質生長環(huán)境，糾正后凸畸形及防止繼發(fā)性的后凸畸形，恢復脊柱正常力線。10.內固定是否需要取出？取出或不取出各有什么影響？目前脊柱內固定系統多為鈦合金制作，生物相容性較好，排斥反應很罕見，如患者無明顯的不適感、脊柱融合滿意、無斷釘斷棒等現象可以選擇終身不取出，對身體沒有太多影響，對脊柱活動度影響也很小。反之，則需要取出內固定或者行翻修手術。2015年04月26日7771
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吳曉明副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 1.脊柱結核都需要做手術嗎？ 如果能夠及時早期診斷，并應用正規(guī)有效的抗結核和支持治療，輔以充分休息和規(guī)律的床上肢體功能鍛煉，多數脊柱結核患者不需要做手術即可能治愈，且不伴有明顯后遺癥。2.什么情況下的脊柱結核需要手術治療？治療脊柱結核是先把結核治好才能做手術嗎？脊柱結核伴有較大范圍膿腫，病變椎體較多死骨形成或缺損過大，病變壓迫脊髓和神經根出現神經功能障礙，不能緩解的劇烈疼痛，正規(guī)抗結核和營養(yǎng)支持等治療病灶無吸收好轉者需要考慮接受手術治療。脊柱結核的治療是以抗結核藥物治療為主、手術等治療手段為輔的綜合治療。一般需要先保守治療觀察一段時間后，根據復查的情況決定是否采取手術治療。兩種手段需同步配合采用。3.脊柱結核出現截癱還有必要手術治療嗎？脊柱結核出現截癱應在給予有效抗結核藥物治療的同時，及時早期采取手術治療以免截癱加重或術后截癱不恢復。4.術前為什么需要抗結核治療？需要治療多久？脊柱結核本質上還是由于結核菌感染并在局部大量繁殖引起的一種脊椎和鄰近軟組織的化膿性炎癥病變，結核菌的感染發(fā)病往往與人體全身或局部的免疫功能減低有關。有效的抗結核藥物治療能夠殺滅結核菌或抑制其繁殖，改善機體免疫失衡，利于被損傷破壞組織的修復。并且由于結核菌的生長特性，其不易被迅速完全殺滅，容易潛伏于病灶周圍組織中伺機生長，手術難以徹底清除感染，無有效的藥物治療時，容易手術失敗或術后復發(fā)。如不合并截癱或其他必須盡快手術的情況，多數結核病?？漆t(yī)師建議術前應給予4至6周或更長時間的抗結核治療。5.術后為什么需要服用抗結核藥？需要服用多久？如上所述即使采取了可靠的手術治療，仍會有少量結核菌在病變周圍組織或身體其他部位殘留，伺機生長。組織中的休眠結核菌往往不能被抗結核藥物殺滅，可能在一定時期再度活躍導致病情復發(fā)，需要術后繼續(xù)應用抗結核藥物治療以免此種情況發(fā)生。多根據病變的范圍、嚴重程度、是否耐藥、術前用藥時間以及手術情況擬定術后療程，一般術后需要9至12個月甚至更長時間的藥物治療。6.術后擅自減藥或停藥，有什么影響？可能導致術后出現切口不愈、竇道流膿、椎旁膿腫再形成，病灶再燃或復發(fā)等治療失敗的情況。7.手術治療脊柱結核的方式有哪些？脊柱結核的手術方式主要是經典的病灶清除術，根據患者的病情差異以及外科醫(yī)師的經驗、對結核病的認知等附加脊柱內固定、椎間人工材料或自體骨植入、膿腫置管引流等手術方式。8.脊柱結核手術都是需要植骨嗎？是用自己的骨頭還是人造骨呢？根據個人及所在單位的診療經驗，絕大多數脊柱結核手術無需植骨即可達到良好愈合，如椎體缺損過大（單節(jié)椎體高度）必須植骨，以自體髂骨或肋骨塊為宜，組織相容性好，減少移植物感染可能。9.脊柱結核什么情況下需要內固定？內固定有什么用？椎體缺損過大，嚴重脊柱不穩(wěn)、可能術后明顯后凸或側凸畸形等情況下可能需要附加內固定術。內固定可以一定程度起到穩(wěn)定脊柱、術后提早下床活動的作用。但椎體側前方內固定術因為容易造成嚴重的異物感染，有經驗的結核病專科醫(yī)師多已不再采用。而后路內固定需背部正中切口不便于病灶徹底清除，有些醫(yī)師采取脊柱前外側切口病灶清除術+背部正中切口椎體內固定術的手術方式，術后感染的幾率減少，但手術創(chuàng)傷較大。并且內固定術一般需縱跨4節(jié)以上椎體，術后脊柱活動能力明顯受限，術后遠期脊背部疼痛并不少見。所以脊柱結核是否適合采取內固定術尚有爭議。根據個人及所在單位的診療經驗，脊柱結核手術治療多數無需內固定。10.內固定是否需要取出？取出或不取出各有什么影響？內固定一般是作為永久性的治療而不再取出，但如上所述，可能會帶來脊柱僵硬、慢性疼痛甚至固定物感染等并發(fā)癥，如果前方病變椎體已經融合穩(wěn)定，可以再手術去除固定。2015年04月07日4722
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馬輝主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 (一)化學治療：耐多藥脊柱結核化療方案的制定，原則上以藥物敏感試驗和既往用藥史為基礎，以個體化為主體，并注意監(jiān)測治療效果，同時療程延長至24個月，強化期至少為6個月。根據藥敏試驗選擇尚未發(fā)生耐藥的其他一線藥物，再加上注射類藥物比如左氧氟沙星或阿米卡星等，組成強化期至少含有4種有效藥物，鞏固期至少含有2-3種有效藥物的化療方案?；煼桨复_定后，要注意保證方案能夠按要求實施，故應盡可能地將患者納入MDR控制策略(DOTS-Plus)，實施醫(yī)務人員直接面視下督導治療(DOTS)。靜脈用藥期間宜住院治療，便于督導、觀察和處理藥物的不良反應。(二)手術治療：手術治療脊柱結核的傳統適應證為：(1)有較大的寒性膿腫、經久不愈的竇道、較大的死骨、較大空洞特別是空洞壁硬化者；(2)脊髓或馬尾、神經根受壓者；(3)脊柱畸形及不穩(wěn)定者。手術可以直接切除受侵病灶，減少結核菌的體內播散，達到治愈結核的目的。這在耐多藥脊柱結核患者中意義尤為重大。另外通過內固定技術及植骨融合技術，可以重建脊柱穩(wěn)定性，改善畸形，有助于病變的控制。但對于耐多藥脊柱結核，應盡量避開病灶安放內固定可能是一個比較安全的選擇。內固定節(jié)段的選擇需根據病變椎體的范圍以及后凸畸形的程度綜合判斷。植骨融合材料以選擇自體骨髂骨或肋骨為宜，對于缺損巨大的患者，可以選擇填充自體骨的鈦網。但對于內固定及植骨的選擇目前仍缺乏統一的量化標準。(三)手術時機的選擇：手術時機的選擇首要的是抗結核藥物的治療時間?？菇Y核治療是治愈脊柱結核的關鍵，并貫穿整個治療過程，對于具備手術指征的患者來說，早期規(guī)律的抗結核治療，觀察藥物治療起效、有效時間以及結核獲得控制的時間對于手術成敗有著重要意義。耐藥結核則需要增加二線或根據耐藥譜給藥，但具體藥物起效、有效需多長時間未有定論，尚需根據患者一般狀況及實驗室檢查具體確定手術時機。我們認為在抗結核藥物治療的前提下，體溫得到控制(38℃以下)是手術時機選擇的關鍵指征；另外疼痛緩解亦可視為結核得到有效控制的一個重要指征。紅細胞沉降率及C反應蛋白是手術時機選擇的必要指征，紅細胞沉降率正常不是手術時機選擇的指征，通過抗結核治療，紅細胞沉降率處于持續(xù)下降期則說明結核菌得到控制，局部病灶不會進一步快速發(fā)展，此時可以選擇手術干預。脊柱結核尤其是合并截癱的手術時機選擇很重要，對于截癱的恢復機會稍瞬即失，因此在有效結核藥物控制下早期手術治療是截癱恢復的關鍵。但一味追求脊髓神經功能的過早恢復，造成結核復發(fā)或播散更得不償失，如何在控制好結核的情況下盡早行脊髓神經減壓術是這類患者手術時機選擇的難點，有待以后的深入研究。因此對于急性脊髓損傷的結核患者可以適當的早期手術治療，但必須在常規(guī)化療的基礎上再增加1-2種組成五聯至六聯化療方案持續(xù)至少1-2周方可以保證手術的順利實施。對于耐多藥脊柱結核患者，合并其他處結核或其他疾患，如體質虛弱，臥床后體質下降快，手術耐受力差，如何在術前快速控制其他處結核及改善體質，也是影響手術成敗的必要因素。而對于綜合醫(yī)院骨科來說，在確診脊柱結核的同時，需要仔細評估肺部情況，是否合并肺結核，是否排菌有傳染性，是否合并其他部位結核尤其是否合并結核性腦脊髓膜炎，均需一一評估，以不至于術后出現意想不到的后果。2015年03月19日4170
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宋言崢主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 目前，很多脊柱結核患者實施了內固定手術，內固定手術（無論是前路還是后路），對于穩(wěn)定脊柱，恢復正常椎體的高度，糾正脊柱后突起著非常重要的作用！但是脊柱結核患者是否需要內固定，爭議很大，其原因之一在于：脊柱結核并是一特異性感染性疾病，有時可能由耐藥性結核分枝桿菌引起，有時還有可能由非結核分枝桿菌（NTM）引起，因此它首先是一個需要內科治療的疾??！如內科治療效果好，患者根本不需要手術治療就能治愈。 如脊柱結核合并有截癱或者神經功能障礙，或者較大的膿腫、死骨等，可以考慮行脊柱結核病灶清除術，術后繼續(xù)抗結核治療至少1年，加上臥床休息、加強營養(yǎng)等，一般即可治愈。很多癱瘓患者，亦能得到恢復。從結核病角度出發(fā)，一般不建議在病灶內行內固定術，如鈦網、鋼板等，即使在缺損嚴重的部位進行植骨，也存在爭議，因為病灶清除術從理論上講是不可能徹底清除的手術，病灶內必定遺留結核桿菌，如存在耐藥等因素，病灶內的結核病變勢必死灰復燃，引起復發(fā)，而此時在病灶內的鋼板或者鈦網等，就成了“異物”和“感染源”，引起長期的慢性感染，切口延期愈合！取出困難，不取出病變不愈合，使患者和醫(yī)生陷入進退兩難的境地！所以，如確實需要內固定手術，這些“異物”應盡可能離病變遠些，再遠些！ 如果，內固定術后出現復發(fā)，膿腫形成，切口不愈合怎么辦呢？建議如下：1，盡可能做膿液中結核桿菌的培養(yǎng)、藥敏和菌種鑒定，以明確脊柱的病變究竟是否是結核分枝桿菌感染？或者是否耐藥？這些檢查，只有去結核病?？漆t(yī)院或者傳染病醫(yī)院能完成2，如果確實不能找到結核分枝桿菌或者當地沒有條件做這些檢查，可以請結核外科醫(yī)生或內科醫(yī)生會診后，調整治療方案！3，如膿腫較大，切口不愈合，則應考慮將病變中“異物”取出，重新清除病灶內病變；如病變內無“鋼板”或“鈦網”等異物，可以暫時不予處理，僅行病灶清除，但是，有一點值得注意，病灶清除本身可以造成醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)，及脊柱后突畸形，這樣容易使后路釘棒系統斷裂，因此，從這個角度上講，脊柱結核的內固定確實不宜常規(guī)實施！ 關于結核病的治愈標準，有一句話講得好，“結核病如不畸形愈合就不算治愈”，無論脊柱結核還是關節(jié)結核，只有達到骨性強直，才算治愈。纖維融合也符合愈合的標準，但是有復發(fā)的可能性。能達到纖維融合的病人，術前的脊柱的破壞很輕微，大都不需要內固定，而脊柱破壞嚴重的病人只有達到骨性融合才能治愈，而達到骨性融合的基礎是徹底的病灶清除，而不是內固定。脊柱骨性強直后，穩(wěn)定性更好，如是單階段，不影響其活動功能?？傊魏我环N術式，既要徹底清除病灶，又要維持關節(jié)的活動度，是很難選擇的，可能只有早期的抗結核治療，適時、適當的外科病灶清除術能滿足這個條件！ 以上意見，僅供參考！2014年03月16日3381
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熊偉主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 骨科 20世紀80年代末以后,由于耐藥菌株的出現、流動人群的增多、不能有效控制傳染源及艾滋病流行而并發(fā)結核感染病例的增多等原因,結核病的發(fā)病率.有明顯升高的趨勢。脊柱結核是最常見的肺外結核之一,其發(fā)病率占全身骨與關節(jié)結核的50%~75.22%。全國結核病會議所倡導的遵循“早期、聯合、適量、規(guī)律、全程”治療肺結核的化療原則,完全適合脊柱結核化療的實施。 目前世界衛(wèi)生組織推薦的一線抗結核藥物有：異煙肼5（4-6）mg/公斤體重/每天 （最大劑量不超過300mg）利福平 10（8-12）mg/公斤體重/每天 （最大劑量不超過600mg）吡嗪酰胺25（20-30）mg/公斤體重/每天乙胺丁醇15（15-20）mg/公斤體重/每天鏈霉素 15（12-18）mg/公斤體重/每天 世界衛(wèi)生組織針對初次治療的骨結核病人推薦的結核治療方案是：2HREZ/7HR 即2個月的 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 7個月的異煙肼、利福平 定期復查肝腎功能、血沉并隨診以監(jiān)測藥物不良反應非常重要！ 脊柱結核的治療主要是通過藥物治療，當出現以下情況時則可考慮手術：①寒性膿腫廣泛流注出現了繼發(fā)性感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術時可作切開排膿挽救生命。② 局部出現不穩(wěn)、后凸畸形角度大于60度或者壓迫脊髓，出現頑固性疼痛及神經受損的表現，則需要通過有前路或后路手術清除病灶、解除壓迫、穩(wěn)定局部脊柱。③ 陳舊性結核出現了局部后凸畸形引起了相應癥狀,如疼痛、脊髓功能受損等，此外那些病變已經治愈但殘留有嚴重畸形，10年到20年后截癱仍可能發(fā)生，因為骨性突出物上的脊髓延伸，產生神經膠質增生導致截癱。因此矯正畸形、解除脊髓受壓、穩(wěn)定脊柱對于這部分病人十分必要。手術后的處理： 手術不能代替藥物治療，因此手術前及手術后都需要規(guī)律的抗結核藥物治療。術后一般建議患者臥床休息3個月。如果沒有做內固定的患者，更應該通過石膏或支具嚴格制動。如果行了內固定的患者，則可在支具保護下適當活動，但還是建議大部分時間以臥床休息為主。加強營養(yǎng)和全身支持治療。手術后病情惡化或術后復發(fā)者大部分是沒有堅持規(guī)律的藥物治療或者局部制動不充分。術后3個月復查X片，如果提示局部穩(wěn)定（植骨愈合等）則可恢復正常日?；顒?，但是支具還是建議繼續(xù)佩戴3個月以上。2012年10月23日3481
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梁莉主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結核科 多數肺外結核的診斷不是由我們定，我們管治療，比如脊柱結核。我這兒的脊柱結核病人多半是由骨科醫(yī)生轉診過來的，也有來看肺結核，我們通過檢查發(fā)現同時患脊柱結核的。脊柱結核的診斷治療過程：1. 脊柱結核的診斷首先必須做脊柱的CT或者磁共振。2. 然后我會請骨科（更細的分科是脊柱外科）醫(yī)生會診，或者讓病人自己去骨科就診，由骨科醫(yī)生來鑒別診斷，這個病人是否首先考慮脊柱結核。3. 如果是，那么我會先給病人用抗結核藥物治療，同時注意絕對臥床。4. 最好在抗結核治療1-2個月以后，病人再復查脊柱CT或磁共振。5.去骨科看是否需要手術，如果需要就要手術，如果脊柱骨質破壞較輕，可能就不需要手術。6.抗癆療程要1年到1年半。有幾點需要特別說明的：1.脊柱結核要早診斷、早治療。怎么才能做到呢？有背痛或者腰痛，要早點做脊柱CT或磁共振，其它方法比如拍普通的X光片早期看不出，等看得出時骨頭已經爛得很厲害了。2. 首先考慮為脊柱結核的病人，除非有急診手術指征，不然決不要先開刀，必須先抗結核治療。3.脊柱結核的抗結核治療用藥必須強，而且最好靜脈用藥，因為骨頭里面的血液供應比不上其它器官，隨著血液到達骨頭病變部位的抗癆藥物就較少，靜脈用藥能讓血藥濃度高一些。一般肺結核用抗癆藥4種，脊柱結核可以用到5-6種。4.絕對臥床，即使起床上廁所也是禁止的，因為可能導致骨折癱瘓。5.輕的病人經過內科抗癆治療，可以不用手術，但這樣的病人較少，主要是因為大多數病人發(fā)現得太晚，脊柱骨質破壞太嚴重，或者形成了椎旁冷膿腫，這樣就必須手術了。6.有急診手術指征的病人，必須緊急手術，比如出現截癱的癥狀，大小便失禁等。但即使手術，有很多病人仍然是癱瘓無法恢復了。我曾經收治過一例腰椎結核的男病人，腰痛了一年也沒好好看，后來到骨科看，懷疑腰椎結核，讓他來我們醫(yī)院，我們結核科醫(yī)生讓他趕快住院治療。他說沒錢，不住院，要在家里養(yǎng)養(yǎng)。一個月后，腰部劇痛，而且癱瘓了，大小便失禁。我們抗癆幾天就趕快去骨科手術，結果花了十萬元錢，仍然是癱瘓的，恢復的可能性非常小。 如果他一年前就治療，可能花一萬，不需手術就好了；如果他早一個月來治療，花十萬可以不癱瘓；而現在呢，花了十萬，還是癱瘓的。大家想想，從中可以悟到點什么？2012年03月01日3906
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薛海濱副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 脊柱微創(chuàng)外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 一年半前拖地時摔了兩次，后感覺腰隱疼，今年11月初于湖北省恩施州中心醫(yī)院就診 拍了CT，做了核磁共診，目前正使用西藥抗結核治療，醫(yī)生要求手術治療 想聽聽薜醫(yī)生的看法，我這樣的程度是不是一定要手術呢。因為這前有過術史，身體條件不是很好，懇請薜醫(yī)生幫助解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：腰椎結核根據病變程度和患者對治療的要求等可采取單純藥物或藥物結核手術治療。您這種情況，我傾向于手術治療。具體可參考我的文章：您的病情已經了解，建議：點擊此處參考我的文章 《一例“微創(chuàng)”手術后出現下肢功能障礙的腰椎結核的診療》您的病情已經了解，建議：點擊此處參考我的文章 《腰骶椎結核的治療》您的病情已經了解，建議：點擊此處參考我的文章 《腰椎結核》您的病情已經了解，建議：點擊此處參考我的文章 《腰椎結核怎樣治療》患者：薛教授，您看我的片子骨頭傷害嚴重嗎？身體實在受不了做手術，我這種能保守治療好嗎患者：薛教授，我現在31歲。女性。入院時查血沉41。因為原發(fā)不孕06年的時候做過一次腹腔鏡切除了雙側輸卵管，之后做了三次試管嬰兒，08年懷過一次可是很不幸雙胞胎懷到三個月的時候流產了，之后一直月經不調，到處求醫(yī)也沒有治好，所以現在身體感覺很差。我是湖北的，去您醫(yī)院不管是經濟上還是身體上感覺也經不起這手術的折騰。實在懇請教授您能不能根據我的病情仔細看我的片子給我一個最佳保守治療的方案。感激之至！解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：你仔細看看我的文章，腰椎結核手術和單純藥物治療各有利弊。如果身體不能耐受手術，那就保守治療。保守治療藥物：（體重50-60公斤的話0異煙肼，3片，一日一次；利福平，4片，一日一次；吡嗪酰按。2片，一次2片，一日三次；鹽酸乙胺丁醇片，一次3片，一天一次，同時，應用保肝藥，比如護肝片，一次4片，一日三次；或甘草酸二胺膠囊，一次3片，一日三次。每隔1-2個月，復查肝腎功、血沉、C反應蛋白，尿酸。如果腰痛的話，可服用止痛藥，如布洛芬緩釋膠囊，一次1片，一天三次，必要時，加用氨酚羥考酮片等。不必臥床，可定制腰部支具，下地活動?；颊撸何乙呀涀屑氉x過您的文章。知道保守和手術治療各有利弊。我來院之前的情況就是腰有一點疼，每天都還是上班步行幾小時。但是腰不能彎。普通的系鞋帶穿襪子都有些吃力?，F在住院十天了醫(yī)生要求臥床，我現在感覺走路就吃力一些。我現在想保守治療就是擔心會不會拖重病情，形成竇道之類的。您看我的骨頭情況保守治療可行么患者：我認真拜讀過您的文章并仔細觀看了患者的影像資料。我現在想請教您幾個問題：一、我現在住院輸液是鏈霉素，異煙肼，口服利福平三粒，肌苷片一日三次一次兩粒。主治醫(yī)生的意見是輸液3-4個星期后復查看病情是否得到控制。請問這個治療方案可行否？二、您的文章里提到“椎體已有破壞、塌陷、后凸畸形，而且，目前這兩個椎體已近破壞、掏空，在以后的病灶愈合過程中，還會進一步塌陷，后凸加劇，也就是最終腰椎會在畸形位愈合，這種畸形會造成遠期背痛或下肢功能障礙，那時再手術矯形風險大療效差”，請問我現在的椎體情況是否也達到了如此嚴重的地步？如果采取保守治療控制結核病菌，腰椎在畸形位愈合，是否一定會造成遠期背痛或下肢功能障礙？原有的椎體破壞情況是否不手術不可修復？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：保守治療過程中骨破壞還會有進一步加重，至于到何種情況，個體差異較大，如果病灶控制得好的話，可以達到愈合。您這種情況，保守治療不會形成竇道。保守治療有其不足，我前面已說了，但您這種情況不是“必須”要做手術。腰椎結核保守治療后多會出現畸形愈合，或后凸加重。由于局部曲度改變，隨著患者年齡增加，會出現背痛或下肢功能障礙，國外統計發(fā)生率在50%左右，出現這種情況，也可治療，但治療難度和效果差一些。我能告訴您的是是一些統計學的概念，也就是說，你可能會在畸形位愈合，但沒有特別不適，達到治愈。也可能會出現由畸形愈合造成的問題，概率如前面所寫。具體，你自己做決定，世界上沒有魚與熊掌兼得的好事，各種治療方法都有其利與弊，醫(yī)生告訴您的是一些原則性的東西，具體的選擇由你自己定。保守治療骨破壞造成的空洞可以修復，但塌陷或畸形不會修復?；煼桨肝仪懊嬲f了，體重小于50公斤利福平可用三粒，否則四粒。用鏈霉素也可，就不用吡嗪酰胺片了，建議加上乙胺丁醇。2011年12月22日5306
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2011年11月09日2882
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