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2019年06月04日
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宋滇文主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 骨科 1.術(shù)后什么時候可以下地開始站立、行走訓(xùn)練？脊柱結(jié)核術(shù)后應(yīng)立即開始康復(fù)訓(xùn)練，對于下地站立、行走訓(xùn)練的時間節(jié)點國內(nèi)外存在一定的爭議與分歧。國外學(xué)者多主張早期下地行走，術(shù)后3天內(nèi)即可佩戴支具下地。國內(nèi)學(xué)者持相對保守觀點，要求患者臥床休息至少2周，才開始嘗試下地行走訓(xùn)練。其實，在這方面，我們也要提倡個體化：即應(yīng)該根據(jù)患者脊柱破壞的部位、范圍，手術(shù)固定的方式和牢固程度，以及患者本身的骨質(zhì)和身體狀況等綜合考慮，決定其下地站立和行走的時間。一般來說，如果病情允許，早期活動有利于肢體功能的早日恢復(fù)。2.術(shù)后需要佩戴支具多長時間？脊柱結(jié)核治療原則之一是制動。傳統(tǒng)的制動方法包括臥床、石膏固定、支具固定和牽引等。一般情況下，手術(shù)采用器械內(nèi)固定后，可以獲得脊柱即刻的穩(wěn)定性，但為了確保制動效果，術(shù)后需佩戴支具3個月左右。復(fù)診時通過檢查X線片或CT，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)病灶區(qū)已實現(xiàn)骨性融合，可考慮取除支具。3.脊柱結(jié)核患者運(yùn)動時有什么注意事項？總的原則：在醫(yī)生指導(dǎo)下，量力而行，循序漸進(jìn)。不同部位、不同手術(shù)方式，應(yīng)采用相應(yīng)不同的鍛煉方式。基本步驟：手術(shù)后盡早在床上進(jìn)行四肢的關(guān)節(jié)運(yùn)動和肌肉力量鍛煉，以防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬；手術(shù)后早期下地，在腰圍、頸托或者支具保護(hù)下，由家人攙扶下行走、扶拐行走，逐漸發(fā)展到獨自行走、長時間行走，再練習(xí)下蹲、甚至游泳、慢跑等。具體的運(yùn)動方式、頻率和強(qiáng)度，應(yīng)遵照醫(yī)生的囑咐。4.脊柱結(jié)核患者飲食上需要注意什么？脊柱結(jié)核患者應(yīng)補(bǔ)充高熱量、高蛋白的食品，同時還應(yīng)注意抗結(jié)核藥物與食物之間的相互影響，以免導(dǎo)致食物中毒和過敏等不良反應(yīng)。如異煙肼能導(dǎo)致體內(nèi)單胺氧化酶缺乏，進(jìn)而降低胺類物質(zhì)氧化能力。因此抗癆藥物治療期間應(yīng)避免食用無鱗魚類、長時間放置的海魚等組織胺含量高的食物。異煙肼類也不可與含酪氨高的葡萄酒同時服用。乳糖阻礙異煙肼類藥物吸收，也不能同時服用。牛奶導(dǎo)致利福平類藥物吸收減緩，也應(yīng)減少或避免同時服用。2015年04月26日9067
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趙杰主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 手術(shù)治療脊柱結(jié)核后，患者并非能夠高枕無憂，可能會遺留下一些問題：如出現(xiàn)背部酸痛、用藥出現(xiàn)耐藥、疾病復(fù)發(fā)等,這些問題往往讓患者煩擾不已。今天好大夫在線特邀上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科趙杰教授，教您如何處理脊柱結(jié)核術(shù)后常見問題。1.脊柱結(jié)核術(shù)后出現(xiàn)背部酸痛的表現(xiàn)怎么辦？趙杰教授認(rèn)為，術(shù)后患者出現(xiàn)背部酸痛是多種原因造成的，常見的原因有：①脊柱結(jié)核的疼痛可放射到肩、臂、背部處，形成神經(jīng)刺激癥狀，造成背部酸痛；②手術(shù)后留下的疤痕，可能刺激機(jī)體產(chǎn)生背部酸痛癥狀；③治療脊柱結(jié)核時，除了手術(shù)外，還需要讓患者制動，盡量休息，這時腰背部的肌肉沒有得到鍛煉，肌肉功能退化，就會出現(xiàn)疼痛。對于前兩種原因?qū)е碌谋巢克嵬?，可在術(shù)后服用止痛藥來緩解。而對于第三種原因，趙杰教授認(rèn)為，需要鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動，不主張長期臥床、不運(yùn)動。因為.即便是制動、臥床休息，也不是完全不動，患者躺在床上也需要翻身。30年前治療脊柱結(jié)核，讓患者制動、睡石膏床，但這種方法讓患者十分痛苦，現(xiàn)在基本不使用。取而代之的是讓患者穿上石膏背心或頭頸胸打石膏固定，囑咐患者下床活動，這樣動靜結(jié)合，既治療疾病，也能改善肌肉功能，兩者并不矛盾。2.竇道是什么？脊柱結(jié)核術(shù)后形成竇道且沒有愈合，該怎么辦？所謂竇道，簡單來講，就是因為結(jié)核桿菌侵犯了骨與軟組織，導(dǎo)致大量膿性分泌物在體內(nèi)引流不暢，最開始破壞深部軟組織，最后逐漸侵犯到皮膚表面，形成了一個開口于皮膚表面的深在性盲管。對于脊柱結(jié)核術(shù)后形成的竇道，需要正規(guī)、足量的使用抗結(jié)核藥物進(jìn)行化學(xué)治療（簡稱化療），一般情況下，三個月后竇道都可以自行愈合。但是對于頑固性竇道，例如竇道超過一兩個月仍然沒有任何愈合跡象，在必要時須通過手術(shù)進(jìn)行二次清創(chuàng)、縫合處理。趙杰教授指出，如果脊柱結(jié)核術(shù)后竇道紅腫流膿，則需要更加重視，出現(xiàn)這種情況很有可能是混合感染所致。結(jié)核桿菌是一種特殊的細(xì)菌，如果人體除了結(jié)核桿菌外，又感染了其他的化膿性細(xì)菌，即會出現(xiàn)混合感染。這種混合感染十分兇險，如果處理不當(dāng)會有危及生命的并發(fā)癥發(fā)生。出現(xiàn)該現(xiàn)象，藥物治療不能少，而手術(shù)治療則需要有手術(shù)指征——如果患者有膿腫、畸形或者神經(jīng)壓迫等表現(xiàn)，醫(yī)生才會選擇手術(shù)，同時進(jìn)行藥物治療。3.術(shù)后出現(xiàn)駝背是因為再次出現(xiàn)畸形嗎？如果再次出現(xiàn)畸形需要二次手術(shù)嗎？趙杰教授介紹說，“我們最早發(fā)現(xiàn)、懷疑脊柱結(jié)核就是因為患者出現(xiàn)了后凸畸形，也就是常見的駝背。針對不同的脊柱結(jié)核患者，手術(shù)所要達(dá)到的效果不同。例如年輕的脊柱結(jié)核患者手術(shù)主要是為了改善外觀；而有些患者因為后凸畸形而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，手術(shù)用于減壓、矯形來改善神經(jīng)癥狀；還有患者術(shù)后結(jié)核病灶仍然存在，想要讓病灶靜止，也需要手術(shù)治療。但并不是所有患者都需要二次手術(shù)，脊柱結(jié)核進(jìn)行二次手術(shù)的指征，理論上比第一次更加嚴(yán)格?！?.術(shù)后服用抗結(jié)核藥物，會出現(xiàn)耐藥嗎？治療脊柱結(jié)核，手術(shù)只是整個治療方案的一部分，術(shù)后仍然需要使用抗結(jié)核藥物進(jìn)行化學(xué)治療。當(dāng)化療效果不佳時，就提示可能出現(xiàn)耐藥。比如有些患者手術(shù)后膿腫癥狀消失，連續(xù)吃了幾個月的抗結(jié)核藥物后，自我感覺不錯，就自行停藥，過幾個月后再次出現(xiàn)結(jié)核病灶，這時的結(jié)核桿菌就對之前服用過的藥物產(chǎn)生耐藥，因為這些病菌是從之前的抗結(jié)核藥物中“逃”出來的。所以現(xiàn)在醫(yī)生特別強(qiáng)調(diào)：治療結(jié)核需要正規(guī)、足量化療。此外，目前有一種病菌叫做多藥耐藥病菌，即它對所有的抗結(jié)核藥物都耐藥。一旦出現(xiàn)耐藥，需要找結(jié)核病?？漆t(yī)生治療，給出治療方案。5.脊柱結(jié)核術(shù)后容易復(fù)發(fā)嗎？脊柱結(jié)核，如退行性病變一樣，復(fù)發(fā)率并不高。但患者需要明白，結(jié)核是一種終身疾病（不是指需要終身服藥，而是指結(jié)核桿菌始終會在體內(nèi)有潛伏），即便手術(shù)與藥物治療也不能完全清除。脊柱結(jié)核術(shù)后經(jīng)過正規(guī)服藥治療，一年至一年半后，臨床痊愈了，這時醫(yī)生會囑咐患者一些注意事項：①定期隨訪，檢查一些實驗室指標(biāo)，如血常規(guī)、血沉等；②患者不要太勞累，保持良好的生活方式，不要讓自己有抵抗力的低弱期，否則結(jié)核桿菌會乘虛而入，誘發(fā)疾病。2015年04月07日6323
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