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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 骨科 病情介紹 患者女性，45歲。 病史 1、2019年9月，出現(xiàn)腰部疼痛癥狀，到醫(yī)院做檢查，診斷為腰5滑脫; 2、診斷明確以后，醫(yī)生建議手術(shù)治療，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇保守治療’ 3、患者接受中藥理療為主的保守治療以后，癥狀能適度緩解，但是還存在。 患者疑問(wèn) 1、腰部疼痛酸困感覺(jué)該怎么緩解? 2、怎么治療效果比較好? 3、是不是需要做手術(shù)?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎? 4、手術(shù)做的釘棒會(huì)對(duì)以后造成影響嗎? 病情分析 從影像資料可以看到腰5峽部裂造成腰5骶1滑脫，滑脫有Ⅰ度。患者雙側(cè)峽部裂，也就是是由于腰部突然受力等原因?qū)е伦笥覂蓚?cè)的椎弓峽部都斷裂，但是患者只有四十多歲，比較年輕，肌肉力量比較強(qiáng)，避免斷裂后繼續(xù)向前滑移。 目前，患者峽部斷裂的地方已經(jīng)出現(xiàn)假關(guān)節(jié)，說(shuō)明斷裂時(shí)間已經(jīng)比較長(zhǎng)，至少六個(gè)月;患者腰5和骶1錐體關(guān)節(jié)面已經(jīng)斜行向下，如果后方的力量不足，滑脫會(huì)持續(xù)向下進(jìn)行。腰椎的反復(fù)滑脫會(huì)影響導(dǎo)致腰椎小關(guān)節(jié)增生、椎間盤(pán)損傷和局部韌帶的松弛。所以，臨床上建議峽部裂造成的滑脫是應(yīng)該早做手術(shù)、只有手術(shù)才能防止進(jìn)一步滑脫。 臨床上，腰椎滑脫的患者主要癥狀表現(xiàn)為早上睡醒或休息以后癥狀減輕，甚至完全消失，但是如果長(zhǎng)時(shí)間行走或站立，腰部肌肉被拉松，滑脫繼續(xù)向前發(fā)展。當(dāng)腰椎滑脫發(fā)展到Ⅰ度(本例)或Ⅱ度的時(shí)候，會(huì)造成腰部神經(jīng)卡壓，出現(xiàn)腰痛和腿痛、間歇性跛行(不能持續(xù)行走，走一段路以后要歇一歇或者躺一躺)等下肢癥狀。此時(shí)，如果患者能挺挺腰或給腰部足夠的休息，滑脫可以稍微復(fù)位癥狀可以適當(dāng)緩解;腰部突然提起力量的時(shí)候，患者下肢癥狀可以出現(xiàn)緩解。 目前，臨床上對(duì)于峽部裂造成的腰椎滑脫一般建議早期手術(shù)。當(dāng)患者出現(xiàn)滑脫的時(shí)候，小關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生骨質(zhì)變化，形成假關(guān)節(jié)，隨著病情的發(fā)展，后期側(cè)方小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突會(huì)發(fā)生增生，滑脫部位間盤(pán)會(huì)發(fā)生纖維環(huán)的撕裂。當(dāng)滑脫加重，發(fā)展到Ⅱ度的時(shí)候，休息后椎體已經(jīng)不能回到正常位置，睡覺(jué)后癥狀也不能緩解。 臨床上，患者在做影像檢查的時(shí)候會(huì)在站位和坐位出現(xiàn)明顯的不同。比如這位患者核磁和CT是躺下來(lái)拍的，側(cè)位平片是站立時(shí)拍的或臥位(但是時(shí)間較短)明顯可以看到側(cè)位平片顯示的滑脫更嚴(yán)重。那么，腰椎滑脫該怎么判斷已經(jīng)發(fā)展到幾度了呢?一般來(lái)說(shuō)，患者在出現(xiàn)癥狀以后到醫(yī)院做檢查，此時(shí)如果做站立位腰椎側(cè)位平片，可以明確滑脫的程度。 腰椎滑脫手術(shù)并不是靠釘棒系統(tǒng)來(lái)維持穩(wěn)定性，釘棒系統(tǒng)只是臨時(shí)的穩(wěn)定性。腰椎滑脫手術(shù)后的釘棒系統(tǒng)只是在滑脫復(fù)位之后短期內(nèi)起到維持穩(wěn)定性的作用，并不是長(zhǎng)期長(zhǎng)期提供力量。手術(shù)后，患者腰5和骶1兩塊骨頭會(huì)在三到六個(gè)月左右融合成一塊，這個(gè)時(shí)間段內(nèi)釘棒系統(tǒng)可能疲勞，但骨頭已經(jīng)長(zhǎng)上了，足以維持腰椎穩(wěn)定。所以，釘棒系統(tǒng)只是一個(gè)過(guò)渡性工具，真正起到作用的其實(shí)是骨性的愈合。 至于患者說(shuō)到的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。目前，腰椎滑脫手術(shù)中會(huì)借助神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，手術(shù)中可以有效保護(hù)神經(jīng)，避免出現(xiàn)神經(jīng)損傷等后遺癥。并且手術(shù)都在顯微鏡下進(jìn)行安全性很高。所以，不要太過(guò)擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 治療建議 盡快就診，及早手術(shù)。2020年10月09日
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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 骨科 很多朋友在生活中都出現(xiàn)過(guò)腰腿酸痛的癥狀，并認(rèn)為是“腰椎間盤(pán)突出了”。事實(shí)上，腰肌勞損、腰椎管內(nèi)腫瘤、腰椎管狹窄等疾病都可能導(dǎo)致腰腿痛。 近日，唐都醫(yī)院脊柱外科（骨科）接診一例主訴為“腰部疼痛”的患者，經(jīng)診斷，患者并不屬于上述任何一個(gè)疾病，而是峽部裂。 要認(rèn)識(shí)峽部裂，首先認(rèn)識(shí)峽部。 人體中，脊椎可分為椎體、椎弓、椎板、上下關(guān)節(jié)突、橫突與棘突。上下關(guān)節(jié)突之間較為狹小的部分就是椎弓根峽部。 峽部最重要的作用就是防止椎體向前滑移。 峽部裂是指一側(cè)或兩側(cè)峽部骨質(zhì)不連續(xù)，至椎體小關(guān)節(jié)對(duì)抗剪切應(yīng)力能力的喪失，腰椎失穩(wěn)，椎體向前滑脫;長(zhǎng)期應(yīng)力改變可以造成患者脊柱畸形。峽部裂是臨床常見(jiàn)導(dǎo)致慢性腰痛，尤其是青少年慢性腰疼的常見(jiàn)原因。 峽部裂的發(fā)生原因可能是先天性的也可能是后天性的。先天性的峽部裂是由于患者出生后椎弓分離，發(fā)育過(guò)程中，椎弓依舊沒(méi)有聯(lián)合，留下縫隙、缺口，導(dǎo)致為峽部裂;后天性的峽部裂則可能是由于腰部應(yīng)力骨折或疲勞骨折導(dǎo)致。 峽部裂患者的癥狀表現(xiàn)取決于患者年齡、峽部裂類(lèi)型、脊柱不穩(wěn)情況及滑脫程度等多種因素。單純峽部裂患者在早期一般沒(méi)有明顯癥狀，成年后逐漸出現(xiàn)腰腿痛。患者癥狀可在臥床休息時(shí)減輕或消失，但彎腰、站立或行走、過(guò)度勞累或負(fù)重受壓時(shí)癥狀加劇?；颊哌€可能出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛、椎管狹窄等。當(dāng)峽部裂患者繼發(fā)椎體滑脫事，患者可能出現(xiàn)馬尾神經(jīng)麻痹，腿部肌肉萎縮等癥狀。 臨床上對(duì)于峽部裂的診斷一般需要借助輔助檢查。其中，X線平片是檢查首選。如果需要進(jìn)一步明確患者病情，則可以通過(guò)CT和(或)MRI。 峽部裂的治療主要取決于癥狀的嚴(yán)重程度及發(fā)病時(shí)間。一般來(lái)說(shuō)，如果患者沒(méi)有明顯癥狀，或出現(xiàn)癥狀時(shí)間較短(半年以?xún)?nèi))的患者建議通過(guò)佩戴支具，做相關(guān)鍛煉，注意合理用腰等保守治療來(lái)治療。 如果峽部裂患者出現(xiàn)明顯的癥狀，且出現(xiàn)癥狀的時(shí)間超過(guò)半年，則可考慮手術(shù)治療。手術(shù)的主要目的在于緩解患者癥狀，恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性，避免腰椎滑脫。 如果患者已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀(下肢麻木、乏力，走路跛行，大小便失禁等)則需要及時(shí)手術(shù)給受壓的神經(jīng)減壓。 總的來(lái)說(shuō)，峽部裂可輕可重，一般保守治療能夠取得較好效果，不需要手術(shù)治療。但是，如果患者已經(jīng)出現(xiàn)癥狀且持續(xù)一段時(shí)間，建議患者及時(shí)明確病情，并考慮手術(shù)治療相關(guān)事宜。2020年09月18日7457
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 兒童脊柱裂發(fā)病原因可能與遺傳、飲食、孕早期受到放射線、酸中毒、缺氧、酗酒、毒物等不良刺激有關(guān)，也可能是孕早期葉酸或者多種維生素缺乏有關(guān)。分為顯性脊柱裂和隱性脊柱裂，隱性脊柱裂一般沒(méi)有明顯的癥狀，而顯性脊柱裂呢，可表現(xiàn)為局部的包塊、脊柱畸形、血管瘤等等。一般常見(jiàn)的癥狀呢，可以有脊柱萎縮、髖關(guān)節(jié)脫位，見(jiàn)反射減弱或者消失、肌肉痙攣、脊柱后突畸形、大小便障礙、便秘、遺尿、智力下降等等。如果出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)盡早進(jìn)行中西結(jié)合，加各種電磁刺激，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，可以明顯改善癥狀，提高生活質(zhì)量。2020年08月31日960
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劉素芬副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)中心 4月份的一個(gè)晚上大概十點(diǎn)左右，接到老家的一鄰居妹妹的電話，說(shuō)是腰腿酸痛到醫(yī)院檢查，醫(yī)生說(shuō)她腰椎脫位必須手術(shù)，緊張得她寢食難安，我趕緊安慰了她并讓把片子微信給我，看了之后分析了她的病情，感覺(jué)她有手術(shù)指征，但并不一定必須手術(shù)，讓她到我門(mén)診看看，并帶上關(guān)于她腰椎的所有檢查片子。該患者49歲，主訴腰部酸痛并向左髖部放射，我對(duì)比了她最近的和兩年前的片子并進(jìn)行了分析，根據(jù)脊柱解剖、人體生理病理和生物力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合患者日常生活規(guī)律及康復(fù)目標(biāo)等訴求，認(rèn)為該患者可以進(jìn)行保守治療。制定治療計(jì)劃如下:1.活血化瘀軟堅(jiān)散結(jié)類(lèi)中藥腰部透藥以改善局部血液循環(huán)，減輕軟組織水腫，放松軟組織黏連。2.手法治療舒筋通絡(luò)，松解黏連，減輕神經(jīng)根壓迫。4月26日按既定治療方案第一次治療后，患者明顯好轉(zhuǎn)，囑患者注意事項(xiàng)和鍛煉方法，病人反饋剛治完后大概好轉(zhuǎn)50%，但四天后由于抱孩子并長(zhǎng)時(shí)間步行，腰腿部又出現(xiàn)明顯酸痛，但較治療前減輕，5月3日第二次治療，手法同上，針刺以0.3×75mm長(zhǎng)針在L4－5和L5S1側(cè)隱窩處深刺，使針感直達(dá)小腿，留針30分鐘，拔針后酸痛立減，囑患者佩戴合適腰圍，避免腰部背伸位負(fù)重。5月10日復(fù)診，腰部酸痛已緩解80%，效不更方，治療同上。5月17日第四次治療后，腰腿部酸痛不適已完全消失，為鞏固療效，患者于5月24日和31日繼續(xù)維持治療，手法和針刺治療以補(bǔ)為主，治療期間患者處前兩周抱孩子時(shí)間減少外，其他活動(dòng)如常?；颊咧委熜Ч绱嗣黠@，甚至超出我預(yù)測(cè)，但仔細(xì)分析患者椎體移位特點(diǎn)，結(jié)合所采用的治療方法，能達(dá)到如此療效也是應(yīng)該的?，F(xiàn)特作以下分析:病情分析：腰椎峽部裂比較常見(jiàn)，多發(fā)于腰5脊椎。腰椎峽部裂是指腰椎椎弓上下關(guān)節(jié)之間的峽部偶缺損或骨折而失去連接。發(fā)病因素與遺傳、外傷、疲勞性骨折等有關(guān)。腰椎峽部裂常有腰痛，椎體滑脫后，可能損傷椎間盤(pán)，導(dǎo)致椎間盤(pán)突出。嚴(yán)重滑脫可能牽拉骶叢神經(jīng)根，引起坐骨神經(jīng)痛。還可能繼發(fā)腰椎管狹窄。絕大多數(shù)腰椎峽部裂可以行保守治療，對(duì)于有椎體滑脫的患者經(jīng)常建議手術(shù)治療，但筆者認(rèn)為即使有椎體滑脫，病人經(jīng)過(guò)保守治療仍會(huì)有較好療效:腰5椎體峽部裂發(fā)生后，由于椎體前縱韌帶較厚，第五腰椎和骶椎既有的特殊角度，所以椎體常向前滑脫，正常情況下，當(dāng)椎體向前滑脫時(shí)，可引起椎管狹窄，椎弓后緣壓迫馬尾神經(jīng)后側(cè)，同時(shí)椎間孔狹窄壓迫神經(jīng)根，但對(duì)于峽部不連接的椎體，當(dāng)椎體向前滑脫時(shí)，椎體后側(cè)包括椎弓體可能不會(huì)隨椎體一起向前移位，這就是說(shuō)，當(dāng)椎體向前滑脫時(shí)，不一定引起椎管和椎間孔狹窄，也就是說(shuō)，患者的不適并非骨性狹窄引起，這就是筆者臨床保守治療的依據(jù)了。而且筆者經(jīng)治療的患者都取得了滿意效果。腰椎峽部裂理論上手術(shù)是首選的治療方法，但因手術(shù)創(chuàng)傷比較大，常見(jiàn)的危害，也就是并發(fā)癥，如出血多、損傷大，需要?jiǎng)冸x大范圍的肌肉和切除部分骨質(zhì)，同時(shí)還要打上鋼釘固定，手術(shù)以后腰椎的活動(dòng)度會(huì)明顯下降。手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)也比較高，因?yàn)榇蟛糠植僮鞫际窃谏窠?jīng)周?chē)僮?，很容易出現(xiàn)誤傷神經(jīng)的情況，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)大小便功能障礙，下肢肌肉運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)消失，也就是癱瘓。即便手術(shù)成功，也常出現(xiàn)以下后遺癥：1.術(shù)后下肢有麻木、疼痛，或者麻木、疼痛感加重。2.臨近階段出現(xiàn)退變，出現(xiàn)新的椎間不穩(wěn)定。3.腰部有僵硬感，活動(dòng)度減小。所以，筆者認(rèn)為，腰椎峽部裂多數(shù)情況不必手術(shù)，合理正確的保守治療，會(huì)有很好的臨床效果。作者簡(jiǎn)介：劉大夫，副主任醫(yī)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，主要從事頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥、脊柱側(cè)彎、肩周炎、風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、骨質(zhì)增生、周?chē)窠?jīng)損傷等骨傷科常見(jiàn)病及疑難雜癥的中西醫(yī)結(jié)合治療，并在脊柱側(cè)彎及小關(guān)節(jié)紊亂的手法治療上經(jīng)驗(yàn)豐富。研究方向：脊柱相關(guān)疾病的中醫(yī)藥治療與康復(fù)。坐診時(shí)間地點(diǎn):河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。2020年07月21日5521
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鄒哲偉副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 足裂病人來(lái)看病呢，首先在門(mén)診期間肯定是呃，要先做相關(guān)的影像學(xué)的檢查，一個(gè)是明確一下，脊髓圓錐的位置，因?yàn)橄窦怪训暮⒆影伤? 絕大多數(shù)都合并有脊髓的低位，嗯，脊髓的拴系呃，這個(gè)影像學(xué)檢查能幫咱們明確一下脊髓的位置，還有一個(gè)就是膨出的部分的程度，另外還有就是這個(gè)膨出之后有沒(méi)有引起脊髓的中央管的擴(kuò)張啊，有沒(méi)有引起后期的脊髓的一些病理性的改變啊，明確診斷以后呢。 這個(gè)脊柱裂的治療首選就是手術(shù)，嗯，當(dāng)然這是對(duì)顯性脊柱裂而言的，嗯，隱性脊柱裂，如果沒(méi)有癥狀的話，是不需要手術(shù)治療的吉列這個(gè)病沒(méi)有藥物的治療辦法，嗯，只有只有通過(guò)手術(shù)來(lái)解決這個(gè)一個(gè)是嗯，把膨出物還納回去，嗯，還納到椎管兒，然后做一個(gè)硬膜囊的擴(kuò)大，讓他把膨出的這部分能讓他還納到椎管里面去這樣呢，也可以。 從一定程度上減輕這個(gè)脊髓的拴系減輕脊髓的牽拉這樣對(duì)他后期的一些并發(fā)癥的出現(xiàn)有一定的預(yù)防作用。2020年07月08日985
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楊德鴻主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 脊柱骨科 很多朋友因?yàn)闀r(shí)不時(shí)腰痛，到醫(yī)院一查X線，診斷為腰椎峽部裂。頓時(shí)有點(diǎn)惶恐，問(wèn)這個(gè)醫(yī)生說(shuō)有大事，那個(gè)醫(yī)生說(shuō)小事，那究竟怎么回事呢？ 首先我們需要知道腰椎峽部裂是個(gè)什么概念。腰椎峽部是連接椎板和腰椎關(guān)節(jié)的狹窄部分，是力學(xué)的薄弱區(qū)域，也是腰椎發(fā)育的兩個(gè)骨化中心的結(jié)合部，因外力或者發(fā)育的原因出現(xiàn)不能融合而形成峽部裂。表現(xiàn)為骨縫結(jié)構(gòu)，X線顯示裂隙，斜位片上最清楚，質(zhì)量好的側(cè)位片也能看見(jiàn)，CT片則看得最清楚。出現(xiàn)峽部裂后，猶如扣住上下兩個(gè)椎體的拉鉤結(jié)構(gòu)斷了1鉤，上位椎體不再穩(wěn)定，位置易出現(xiàn)滑移（如圖）。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨科楊德鴻 峽部裂需要怎么處理呢？峽部裂只有身體條件到一定的時(shí)候才產(chǎn)生癥狀，即年齡逐漸增大，體力活動(dòng)逐漸增多。早期的癥狀多是腰部不適，勞累后加重。這個(gè)時(shí)候不一定要處理，注意休息，不過(guò)度負(fù)重，貼貼膏藥，偶爾吃一點(diǎn)止痛藥就行了。只有出現(xiàn)明顯的滑脫，腰痛腿痛影響生活才是手術(shù)的唯一手術(shù)指征。 部分峽部裂有自愈的傾向，永遠(yuǎn)不會(huì)出現(xiàn)顯著的滑脫。但最后出現(xiàn)滑脫是高概率事件。因此目前對(duì)于峽部裂存在兩種主要的治療方法：1、早期修復(fù)峽部裂。即在內(nèi)固定的輔助下，手術(shù)在峽部植骨，是峽部連上，在拆除內(nèi)固定，獲得一個(gè)正常的脊柱結(jié)構(gòu)。它要求不存在明顯的滑脫，椎間盤(pán)的結(jié)構(gòu)基本完好。當(dāng)然，存在一定的峽部植骨后也不能愈合的風(fēng)險(xiǎn)，需要最終行椎體間融合，也不能保證未來(lái)椎間盤(pán)就不出現(xiàn)狀況，因?yàn)闆](méi)有峽部裂的人也有很過(guò)出現(xiàn)椎間盤(pán)突出的情況。2、 晚期椎間融合。即在出現(xiàn)椎體滑脫癥狀后，切除節(jié)段椎間盤(pán)，在椎間隙融合。好處是終極手術(shù)，不融合率低，壞處是破壞了一個(gè)椎間盤(pán)，最終手術(shù)之前可能要忍受一些不適癥狀。這兩個(gè)選擇主要根據(jù)病友的生活哲學(xué)和個(gè)人感受選擇，都行。3. 已經(jīng)出現(xiàn)滑脫的患者常常覺(jué)得腰痛、雙側(cè)臀部和大腿后方疼痛，彎腰和勞累后明顯，休息平臥后癥狀減輕，整體顯現(xiàn)“時(shí)重時(shí)輕”的現(xiàn)象；有部分人還表現(xiàn)為早晨起床時(shí)明顯，活動(dòng)后減輕。4. 腰椎滑脫的主要治療方法有兩類(lèi)：休息止痛和手術(shù)。如果癥狀不重或者不經(jīng)常發(fā)作， 可以在癥狀明顯時(shí)多多休息，一般能緩解癥狀，實(shí)在不行就補(bǔ)充一點(diǎn)止痛藥物，針灸、敷藥等都行，就是不能在腰部按壓?？紤]手術(shù)的情況包括：癥狀重休息不能緩解、發(fā)作頻次高影響生活和工作、出現(xiàn)雙側(cè)下肢麻痛、年齡較大手術(shù)耐受力有下降的趨勢(shì)、自身對(duì)生活質(zhì)量的要求高等等。2020年06月08日10265
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史建剛主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 骨科 門(mén)診經(jīng)常被問(wèn)到的問(wèn)題問(wèn)題1：史醫(yī)生，您好，我體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患有發(fā)育性腰椎峽部裂，體檢的醫(yī)生建議我手術(shù)，這個(gè)病一定要手術(shù)嗎？回答：這要看腰椎峽部裂的程度，建議完善腰椎MRI檢查。如果腰椎MRI提示已經(jīng)引起了椎體的不穩(wěn)定，就有可能導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，此時(shí)應(yīng)行手術(shù)治療以降低下肢癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)。如果要醉MRI提示病變屬于輕度的，可以保守治療。問(wèn)題2：可是我最近腰痛的厲害，那是到了手術(shù)的程度了嗎？手術(shù)方式是怎樣的呢？回答：發(fā)育性腰椎峽部裂引起腰痛，一般首先采取非手術(shù)治療，對(duì)于非手術(shù)治療6個(gè)月以上無(wú)效，疼痛頑固，反復(fù)發(fā)作且影響日常生活者應(yīng)積極采取手術(shù)治療。選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)充分考慮青少年的發(fā)病特點(diǎn)，多數(shù)患者還未出現(xiàn)腰椎的明顯滑脫，一般也極少出現(xiàn)腰神經(jīng)根壓迫、刺激等癥狀，不需要椎管減壓，單純植骨融合、內(nèi)固定加融合的術(shù)式即可。節(jié)段內(nèi)固定術(shù)為單節(jié)段固定，手術(shù)創(chuàng)傷較小，操作容易。根據(jù)人體腰椎正常解剖結(jié)構(gòu)對(duì)峽部裂進(jìn)行修復(fù)，不破壞正常解剖關(guān)系，可保留腰椎的生理活動(dòng)范圍，符合脊柱生物力學(xué)原則，也可避免手術(shù)鄰近階段椎間盤(pán)退變。問(wèn)題3：我想問(wèn)下目前有什么創(chuàng)傷小、效果好的手術(shù)方式么？回答：發(fā)育性腰椎峽部裂的手術(shù)治療經(jīng)歷了一個(gè)發(fā)展過(guò)程，青少年患者身體情況特殊，需選擇合適的術(shù)式，目前主要有以下幾種手術(shù)方式。單純峽部裂植骨肌石膏支架外固定屬于早期治療腰椎峽部裂的手術(shù)方法，但療效并不滿意，術(shù)后出現(xiàn)假關(guān)節(jié)的概率大，且需長(zhǎng)時(shí)間臥床和長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的石膏固定?？绻?jié)段固定加植骨治療跨節(jié)段內(nèi)固定既可對(duì)固定區(qū)域產(chǎn)生應(yīng)力遮擋作用，又可顯著增高臨近節(jié)段的應(yīng)力，這會(huì)加速相關(guān)節(jié)段椎間盤(pán)的退變。青少年處于發(fā)育期，要求對(duì)生理結(jié)構(gòu)的破壞越少越好，應(yīng)避免這種術(shù)式。節(jié)段內(nèi)固定加植骨治療近年來(lái)微創(chuàng)理念不斷深入，微創(chuàng)治療腰椎峽部裂越來(lái)越收到臨床醫(yī)生的認(rèn)可。相對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)腰背肌肉損傷少，患者術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)年輕運(yùn)動(dòng)員效果更好，術(shù)后對(duì)運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯影響。目前主張采用節(jié)段內(nèi)固定加植骨來(lái)直接修復(fù)峽部裂，并且創(chuàng)新了多種節(jié)段內(nèi)固定方法，如峽部螺絲釘固定法、橫突棘突鋼絲捆綁法、鉤螺釘固定法及記憶合金內(nèi)固定等。問(wèn)題4：那手術(shù)后還能像正常人一樣生活嗎？回答：手術(shù)后的恢復(fù)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)是分不開(kāi)的，我們需要在運(yùn)動(dòng)中保護(hù)自己，避免再次損傷，同時(shí)也要在適應(yīng)的范圍內(nèi)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)：活動(dòng)方式以慢走快走、床上腰背肌鍛煉為主。術(shù)后3個(gè)月后：根據(jù)自身情況逐漸加大運(yùn)動(dòng)量，以加強(qiáng)肌肉力量、更好地保護(hù)腰椎。但要避免爆發(fā)性用力的活動(dòng)，如籃球、羽毛球等運(yùn)動(dòng)。推薦游泳，它對(duì)術(shù)后恢復(fù)幫助很大。特別需要注意的是保持良好的生活習(xí)慣、時(shí)刻注意減輕腰椎負(fù)擔(dān)。避免久坐，每坐40分鐘就要站起來(lái)活動(dòng)一下。（以上文字內(nèi)容均出自由我主編，科學(xué)出版社出版的《脊柱：結(jié)構(gòu)、功能與疾病》科普書(shū)，針對(duì)每一章節(jié)科普內(nèi)容，書(shū)籍采用了圖文并茂的形式，通俗易懂，感興趣的患者可以自行查詢(xún)購(gòu)買(mǎi)）2020年02月03日2496
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王宇主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 脊柱裂是小兒時(shí)期較多見(jiàn)的先天性發(fā)育異常，是指脊柱的椎管閉合不完全，在背側(cè)或腹側(cè)形成裂口。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)脊柱裂的發(fā)病率在10％—30％。發(fā)病部位主要以下部腰椎、上部骶椎最多見(jiàn)，頸椎次之。很多家長(zhǎng)在孩子診斷出脊柱裂以后都會(huì)問(wèn)：脊柱裂嚴(yán)重嗎？需要怎么辦？是不是一定要手術(shù)呢？脊柱裂是不是嚴(yán)重不能一概而論，而是要看患者脊柱裂的類(lèi)型和具體的病情。臨床上，脊柱裂可以分為隱性脊柱裂和顯性脊柱裂。隱性脊柱裂是指單純的椎管閉合不全，而顯性脊柱裂則是指椎管閉合不全伴有脊膜或者神經(jīng)成分的突出。隱性脊柱裂一般被認(rèn)為不嚴(yán)重，患者甚至可能終身不出現(xiàn)癥狀。所以，隱性脊柱裂一般不需要治療，更不需要手術(shù)。當(dāng)然，如果隱性脊柱裂患者出現(xiàn)癥狀，需要手術(shù)緩解脊髓牽拉；如果患者未成年，為了避免隨著患者生長(zhǎng)出現(xiàn)癥狀，可以做預(yù)防性手術(shù)。顯性脊柱裂是較為危險(xiǎn)的脊柱裂，會(huì)牽拉患者的脊髓，并且隨著患者年齡的增加，牽拉還會(huì)逐漸加重。臨床上，無(wú)論是脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脂肪瘤型脊髓脊膜膨出還是椎管內(nèi)脂肪瘤都有導(dǎo)致患者留有終身后遺癥，甚至身體癱瘓的病例。因此，顯性脊柱裂一定要及時(shí)治療。隱性脊柱裂也好，顯性脊柱裂也罷，如果需要治療，手術(shù)是唯一有效的治療方式。臨床上，對(duì)需要手術(shù)的脊柱裂患者手術(shù)的主要目的是緩解脊髓牽拉。很多家長(zhǎng)可能會(huì)擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，事實(shí)上，近年來(lái)隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，脊柱裂的手術(shù)治療已經(jīng)有了明顯提升，手術(shù)效果也較好，患者多數(shù)能夠獲得較好的預(yù)后。最后，提醒脊柱裂患兒的家長(zhǎng)，在確診脊柱裂以后千萬(wàn)不要張慌失措，首先應(yīng)該明確脊柱裂的類(lèi)型，如果是顯性脊柱裂，一定要及時(shí)到神經(jīng)外科接受治療，越早越好！2020年01月21日2508
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李維新主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 門(mén)診時(shí)，許多脊髓拴系綜合征和脊柱裂的患者及家屬前來(lái)就診，發(fā)現(xiàn)他們有許多診療上誤區(qū)，今天就常見(jiàn)的一些問(wèn)題和大家分享。 脊髓拴系是指由多種脊髓先天性發(fā)育異常導(dǎo)致的一系列臨床綜合征。由于脊髓受牽拉多發(fā)生在腰骶髓，引起圓錐異常低位，故又稱(chēng)低位脊髓。 脊柱裂是妊娠早期、胚胎發(fā)育時(shí)，胎兒神經(jīng)管閉合過(guò)程受到影響而致一個(gè)或多個(gè)節(jié)段椎管后側(cè)先天性缺損，即脊椎管的一部分沒(méi)有完全閉合的狀態(tài)，是一種常見(jiàn)的先天性神經(jīng)管畸形，最常發(fā)生于腰骶部。 其實(shí)，我們可以這樣的認(rèn)識(shí)脊柱裂和脊髓拴系的關(guān)系：脊髓拴系綜合征是脊柱裂疾病的一部分，是脊柱裂造成神經(jīng)損害的主要病理形式，極少有患者存在單獨(dú)的脊髓拴系但是不伴脊柱裂者。事實(shí)上，在多數(shù)情況下，患者被診斷為單一的脊髓拴系綜合征通常是過(guò)于片面的。 1、患兒能排尿就算小便功能正常? 膀胱的基本功能是儲(chǔ)存和排出尿液，這是一個(gè)極為復(fù)雜的生理過(guò)程。正常的排尿是一個(gè)無(wú)需用力便能以一定的速率將膀胱內(nèi)尿液完全排空、而且可以隨意控制的過(guò)程。能排出尿液并不一定膀胱功能正常，還要注意其每次尿量，每天排尿次數(shù)和間隔時(shí)間，排尿間隔有無(wú)漏尿，排尿的用力及尿液是否能排盡等。沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的父母通常不能發(fā)現(xiàn)不嚴(yán)重的異常情況，臨床醫(yī)生也需要依據(jù)一定的檢查結(jié)果來(lái)確定是否正常及哪一部分結(jié)構(gòu)或其神經(jīng)支配受損。 2、脊柱裂手術(shù)只需切除腰骶部包塊即可? 相對(duì)而言，腰骶部包塊很可能只是一種無(wú)關(guān)緊要的外在表現(xiàn)，重要的是它提示可能存在一系列影響神經(jīng)功能的內(nèi)在病理改變，故發(fā)現(xiàn)腰骶部包塊時(shí)應(yīng)該做進(jìn)一步檢查明確其內(nèi)在情況，如果存在導(dǎo)致或?qū)?lái)可能導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的情況，盡量一期手術(shù)解決這些內(nèi)在病理改變和外部包塊。 3、如果孩子很小，但腰骶部的包發(fā)生潰爛，要立即手術(shù)嗎? 如果孩子很小，但腰骶部的包發(fā)生潰爛，有一部分患兒需要立即做手術(shù)。這種情況一般是患兒出現(xiàn)了脊膜膨出、脊膜外翻，露在外面的是神經(jīng)，如果不馬上做手術(shù)把傷口閉合，可能很快會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能的損傷。要注意的是，手術(shù)之前一定不要用大量的碘伏酒精消毒殺菌，可以使用生理鹽水反復(fù)清洗，使?jié)€的區(qū)域變得相對(duì)清潔，然后盡早手術(shù)。當(dāng)然，如果破潰的地方露出來(lái)的并不是神經(jīng)組織，而是單純的皮膚潰爛，那么要等到創(chuàng)面完全長(zhǎng)好了再做手術(shù)。 4、手術(shù)可以治愈脊髓拴系綜合征? 只有在還沒(méi)有明顯癥狀或只有可逆性的輕微癥狀時(shí)，手術(shù)可能完全治愈脊髓拴系綜合征，既使這樣，也需要較長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)查才能確保手術(shù)是永久性的解決了問(wèn)題。在多數(shù)出現(xiàn)了明顯的大小便和下肢功能障礙的患者，手術(shù)即使成功，功能障礙也不可能恢復(fù)到完全正常，有可能需要終生性的密切觀察以防止造成腎損害和其它功能障礙再發(fā)展。 5、脊髓拴系綜合征和脊柱裂手術(shù)治療后就算治療完成? 脊髓拴系綜合征和脊柱裂是需要神經(jīng)外科、泌尿外科甚至矯形骨科和康復(fù)科等多科共同完成治療的疾病，而且這種治療有可能需要終生性的隨訪。2020年01月06日2063
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王杭州主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 Cord/Sac比值在脊柱裂診治中的臨床意義 ----Dachling Pang 2013年《Surgical treatment of complex spinal cord lipomas》解讀第一節(jié) 紊亂脂肪瘤型栓系概念和Cord/Sac比值概念的提出 2009年Dachling Pang發(fā)表了他在脂肪瘤型栓系治療方面的體會(huì)的系列文章。在以往Chapman脂肪瘤型脊髓栓系分類(lèi)（背部型、尾部型、過(guò)渡型）的基礎(chǔ)上，Dachling Pang加入了紊亂型脂肪瘤型栓系這一新的亞型以及提出了脊髓和硬膜囊直徑比值（髓-囊比或Cord/Sac比值）的概念。該系列文章的結(jié)論是全切和次全切除組的遠(yuǎn)期預(yù)后顯著優(yōu)于部分切除組和保守治療組（和法國(guó)學(xué)者的保守治療隨訪資料比較）；患者的長(zhǎng)期預(yù)后與術(shù)后的Cord/Sac比值密切相關(guān)。 2013年，Dachling Pang系統(tǒng)闡述了復(fù)雜脂肪瘤型脊柱裂的外科治療策略（Surgical treatment of complex spinal cord lipomas, Childs Nerv Syst(2013)29:1485-1513）。這篇文章更加強(qiáng)調(diào)了脊髓和硬膜囊直徑比值（Cord/Sac ratio）概念。作者認(rèn)為術(shù)后的Cord/Sac比值是決定病人預(yù)后的唯一獨(dú)立因素。 本章第二節(jié)將Pang 2013年的這篇文獻(xiàn)為主，第三節(jié)會(huì)結(jié)合我們自己的觀點(diǎn)和其他文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充。由于醫(yī)學(xué)英語(yǔ)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的復(fù)雜性，大部分讀者并沒(méi)有機(jī)會(huì)通讀原文。我們?cè)谥形慕庾x的時(shí)候盡量尊重英文版本的原文，讓大家都有機(jī)會(huì)了解Dachling Pang的真實(shí)理念。 第二節(jié) 關(guān)于這篇文章幾個(gè)問(wèn)題的解讀問(wèn)題一. 提出完全/次全切除脂肪瘤治療治療復(fù)雜脂肪瘤型栓系的歷史背景和理論依據(jù)。 Pang 首先闡述了學(xué)術(shù)界對(duì)上述問(wèn)題確實(shí)存在爭(zhēng)議。然后他舉了各個(gè)保守治療病人的長(zhǎng)期隨訪資料：2004年，Kulkarni等人在Necker-Enfants發(fā)表了一項(xiàng)對(duì)大量未經(jīng)治療的脂肪瘤患兒的前瞻性研究，其結(jié)果顯示無(wú)癥狀的脂肪瘤有43%的10年惡化概率。2012年，一項(xiàng)類(lèi)似研究發(fā)表在倫敦的期刊上，顯示未經(jīng)治療的無(wú)癥狀脂肪瘤10年惡化率為40%。意味著如果不手術(shù)，病人越來(lái)越有機(jī)會(huì)逐步加重。 巴黎的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)反對(duì)進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)，因?yàn)樗麄冏约旱念A(yù)防性部分切除手術(shù)相比不治療有著更高的惡化幾率。說(shuō)明了不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)預(yù)后還不如不手術(shù)。 Pang的推演：?jiǎn)栴}不在于無(wú)癥狀脂肪瘤是否應(yīng)該手術(shù)治療，而是有沒(méi)有一個(gè)更好的辦法可以明確改善這個(gè)疾病的自然史。Pang在文章中緊接著提出有沒(méi)有一種最安全的治療方案，同時(shí)長(zhǎng)期預(yù)后也最好。第一種方案（傳統(tǒng)的治療方案）是部分切除手術(shù)。盡管它被廣泛接受，許多大樣本量的客觀數(shù)據(jù)不支持部分切除手術(shù)能充分提供長(zhǎng)期保護(hù)以防止癥狀復(fù)發(fā)的這個(gè)觀點(diǎn)。例如，Dorward等人發(fā)表了部分切除手術(shù)后48%的惡化率，且平均隨訪時(shí)間僅2.2年。Colak等人報(bào)道了10年有癥狀進(jìn)展的幾率為52%，但由于他們的數(shù)據(jù)中包含37%的終絲脂肪瘤（其預(yù)后比其他脂肪瘤好得多），因此背側(cè)和過(guò)渡型脂肪瘤的數(shù)據(jù)肯定會(huì)更糟。Pierre Kahn記錄了混合脂肪瘤組10年惡化率為46%；Cochrane等人和Xenos等人同樣記錄了頻繁的后期惡化。這些讓人絕望結(jié)果可能是因?yàn)橹玖霾糠智谐髿埩糁玖黾捌鋸V泛的、粗糙的、粘性的創(chuàng)面促進(jìn)瘢痕形成，從而導(dǎo)致比術(shù)前還要更堅(jiān)硬的栓系。Pang教授團(tuán)隊(duì)1991年之前的116例部分切除手術(shù)病病例同樣顯示出令人擔(dān)憂的癥狀復(fù)發(fā)率。這些結(jié)果促使Pang教授去思考是否更激進(jìn)地切除脂肪瘤和附加其他減少再黏連幾率的措施能比部分切除提供更好的長(zhǎng)期預(yù)后。這些思考是推動(dòng)Pang采取脂肪瘤全切、神經(jīng)基板精細(xì)重建和擴(kuò)大硬脊膜修補(bǔ)的開(kāi)端。 Pang教授認(rèn)為完全/次全切除有效的理論基礎(chǔ)基于三個(gè)假設(shè)：（1）部分切除惡化率較高是由于再黏連；（2）再栓系由以下三個(gè)因素共同作用導(dǎo)致：緊密的脊髓和硬膜囊之間的內(nèi)容物和容器關(guān)系、殘余脂肪的龐大“粘性”粗糙表面以及末端神經(jīng)基板與殘余脂肪瘤的未分離；（3）全切除可以消除有利于再栓系的因素，從而降低癥狀復(fù)發(fā)的幾率。因此，手術(shù)的目的是創(chuàng)造盡量減少再栓系的條件。第一個(gè)條件與以下事實(shí)有關(guān)：在動(dòng)態(tài)成像下，正常的脊髓會(huì)因?yàn)橹亓偷捏w位的改變而產(chǎn)生硬膜內(nèi)運(yùn)動(dòng)。降低內(nèi)容物-容器比率和增大硬膜囊內(nèi)脊髓的自由度這兩個(gè)舉措通過(guò)限制脊髓和硬膜之間的持續(xù)接觸來(lái)減少再黏連，因此降低了再黏連機(jī)率。為實(shí)現(xiàn)以上步驟，脊髓的體積必須要顯著地縮減。對(duì)于大而雜亂原發(fā)性脂肪瘤，這就意味著要將所有或大部分脂肪切除干凈，從而得到薄而柔軟的神經(jīng)基板。對(duì)于脂肪瘤重做手術(shù)，堅(jiān)硬、緊緊黏連的瘢痕必須要盡量除去。這樣做是為了盡可能得到最薄、最柔軟的神經(jīng)基板，從而能夠防創(chuàng)傷性地神經(jīng)修復(fù)（即通過(guò)軟膜和軟膜之間的縫合），同時(shí)不會(huì)變形或絞窄，進(jìn)而重建成細(xì)長(zhǎng)、圓潤(rùn)的脊髓管體。這樣做，粗糙、粘性的脂肪瘤創(chuàng)面通過(guò)軟膜和軟膜之間的縫合被隱藏在新建的管狀脊髓內(nèi)，同時(shí)通過(guò)寬松的硬膜移植物來(lái)擴(kuò)大硬膜囊。此外，全切除手術(shù)也提高了終端松解的幾率。 在2009年和2010年期間，Pang團(tuán)隊(duì)公布了238例復(fù)雜脂肪瘤全切除或近全切的結(jié)果，并將短期和長(zhǎng)期結(jié)果與他們之前的116例部分切除的病例進(jìn)行了比較。該研究展示了完全切除在各個(gè)方面的壓倒性?xún)?yōu)勢(shì)。從那時(shí)起，對(duì)于有癥狀脂肪瘤，越來(lái)越多的神經(jīng)外科醫(yī)生開(kāi)始慢慢地向完全切除轉(zhuǎn)變，但無(wú)癥狀原發(fā)性脂肪瘤子組還是繼續(xù)地存在不確定性和爭(zhēng)議。因此，Pang教授在2013年的這篇文章中重新探討了三個(gè)重要問(wèn)題：（1）全切除優(yōu)于部分切除嗎？（2）對(duì)于無(wú)癥狀脂肪瘤，全切除術(shù)是否比非手術(shù)更好？（3）部分切除會(huì)比非手術(shù)更糟嗎？ 2013年P(guān)ang另外增加了77個(gè)病例到前面的病例里面，使樣本量達(dá)到315名患者，并將這些數(shù)據(jù)與他們自己的部分切除以及文獻(xiàn)中的同質(zhì)數(shù)據(jù)和兩個(gè)非手術(shù)保守治療系列的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行了比較。就是現(xiàn)在我們解讀的這篇2013年的文章Surgical treatment of complex spinal cord lipomas, Childs Nerv Syst(2013)29:1485-1513。 問(wèn)題二. 闡述復(fù)雜脂肪瘤型脊髓栓系和紊亂脂肪瘤型栓系的概念 Pang在以往Chapman脂肪瘤型脊髓栓系分類(lèi)（背部型、尾部型、過(guò)渡型）的基礎(chǔ)上，Dachling Pang加入了紊亂型脂肪瘤型栓系這一新命名的亞型。 在Pang文獻(xiàn)中對(duì)Terminal lipoma（終端脂肪瘤）的描述類(lèi)似于國(guó)內(nèi)的終絲脂肪瘤---位于尾端的端點(diǎn)，而不會(huì)與脊髓或神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)混合黏連。所有的骶部神經(jīng)根都無(wú)誤地從圓錐頭端發(fā)出，且遠(yuǎn)離脂肪瘤，在大多數(shù)情況下，圓錐看起來(lái)是正常的。硬膜囊和背肌筋膜覆蓋物完好無(wú)損。脂肪瘤要么完整替換了終絲，要么被一根短而粗的終絲隔離開(kāi)了圓錐底部的尖端。Pang認(rèn)為終絲脂肪瘤的手術(shù)是相對(duì)直接簡(jiǎn)單的，因此不在2013年這篇文章的研究范圍之內(nèi)。換句話說(shuō)該文闡述的復(fù)雜脂肪瘤型脊髓栓系是指背部型、過(guò)渡型和紊亂型脂肪瘤型脊髓栓系。 背側(cè)型脂肪瘤：脂肪瘤-脊髓界面全部位于腰椎脊髓背側(cè)的表面，始終沒(méi)有涉及遠(yuǎn)端圓錐。脂肪瘤、脊髓和軟膜之間的連接界面（見(jiàn)下文）總是被探明整齊地沿著一條大致橢圓形的軌跡，它把脂肪瘤和背側(cè)神經(jīng)根入口區(qū)（DREZ）及側(cè)邊的背神經(jīng)根分離開(kāi)來(lái)。因此，脂肪瘤里不會(huì)包含神經(jīng)根。 過(guò)渡型脂肪瘤：這種類(lèi)型的頭端部分與背側(cè)脂肪瘤的頭端部分完全類(lèi)似，有一條分離的融合線、容易識(shí)別背根入口區(qū)（下文簡(jiǎn)稱(chēng)“DREZ”）及背側(cè)神經(jīng)根（下文簡(jiǎn)稱(chēng)“背根”）。然而，與不涉及圓錐的背側(cè)型不同的是，過(guò)渡型脂肪瘤向尾端覆蓋下去，圓錐也被波及其中，因?yàn)槿诤暇€的平面朝著圓錐的末梢向著腹側(cè)地、傾斜地分割下來(lái)。由此產(chǎn)生的脂肪瘤-脊髓界面可能是波狀的和傾斜的，這樣，神經(jīng)基板被旋轉(zhuǎn)到一側(cè)，或者甚至被朝著旁矢狀垂直方向扭轉(zhuǎn)，但是神經(jīng)組織總是位于這個(gè)界面的腹側(cè)，即在神經(jīng)根出口的這一側(cè)。 一般來(lái)說(shuō)，背側(cè)脂肪瘤是扁平、水平、對(duì)稱(chēng)的，且大多符合“標(biāo)準(zhǔn)”（描述）的結(jié)構(gòu)，但過(guò)渡脂肪瘤更傾向于“不規(guī)則”。經(jīng)驗(yàn)表明：大多數(shù)過(guò)渡性病變是不對(duì)稱(chēng)的，其巨大的體積往往懸垂在DREZ和背根上，這就需要特殊處理；一些纖維性、非功能性的神經(jīng)根確實(shí)會(huì)貫穿脂肪；巨大的脂肪瘤有時(shí)會(huì)讓外科醫(yī)生被迫放棄分離出良好解剖結(jié)構(gòu)的嘗試。 紊亂型脂肪瘤：Pang在2009年增加了紊亂型脂肪瘤，因?yàn)檫@種類(lèi)型“不遵循”背部、過(guò)渡、或終絲型脂肪瘤的這些規(guī)則。它的頭端從背側(cè)有秩序地開(kāi)始，跟背側(cè)型和過(guò)渡型脂肪瘤類(lèi)似，但其尾部位于神經(jīng)基板的腹側(cè)，包裹、吞沒(méi)了神經(jīng)組織和神經(jīng)根。融合線在頭端可能是清晰的，但很快會(huì)在遠(yuǎn)端變得模糊，而且DREZ和神經(jīng)根的位置也不好判斷。 文獻(xiàn)還記載了另一種脂肪瘤類(lèi)型，即脂肪瘤型脊髓脊膜膨出。在這種類(lèi)型中，一部分遠(yuǎn)端的圓錐延伸至椎管外腔，把硬腦膜囊領(lǐng)口往外牽引。其基本結(jié)構(gòu)為過(guò)渡型或背側(cè)脂肪瘤。因此，Pang選擇將這一類(lèi)型歸類(lèi)為過(guò)渡型或背側(cè)脂肪瘤，且在其前面加了“膨出型”這個(gè)修飾詞。問(wèn)題三： 術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)技術(shù) Pang教授認(rèn)為術(shù)中監(jiān)測(cè)是脂肪瘤手術(shù)的必要條件。精心制作的肌電圖準(zhǔn)備是為了捕捉從相關(guān)腰骶神經(jīng)根觸發(fā)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。標(biāo)準(zhǔn)肌電圖針插入股直?。↙4）、脛前?。↙4–L5）、腓腸?。⊿1）和拇展?。⊿2）。近年來(lái)，Pang一直在嘗試改進(jìn)以下方面的技術(shù)：可靠地實(shí)現(xiàn)對(duì)肛門(mén)外括約肌的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（TcMEP）的連續(xù)監(jiān)測(cè)。下肢的刺激參數(shù)是相同的：趨勢(shì)為8，每次持續(xù)時(shí)間為75μs，強(qiáng)度為100–300 V。吸入麻醉劑濃度，如七氟醚，通常被調(diào)整為不高于0.8 Mac以提高最大的收益。鑒于BCR在嬰兒中可能是可變的，甚至是不可獲得的，而且它對(duì)吸入麻醉也非常敏感，因此，TcMEP是監(jiān)測(cè)圓錐皮質(zhì)脊髓輸入的重要輔助設(shè)備。問(wèn)題四： 復(fù)雜脂肪瘤型栓系的脂肪瘤完全/次全切除手術(shù)技術(shù)和要點(diǎn)全/近全切除手術(shù)步驟步驟1. 打開(kāi) 如果有皮下脂肪瘤，皮膚和軟組織切口應(yīng)直接穿過(guò)皮下脂肪瘤。去除這將留下一個(gè)大的皮下空間，腦脊液（CSF）在壓力作用下可能會(huì)聚集，從而阻礙傷口愈合。通常情況下，一個(gè)離散的脂肪柄通過(guò)腰背部筋膜的缺損處將皮下與脊髓內(nèi)脂肪瘤連接起來(lái)。該柄與脊髓連續(xù)，不能在筋膜分離時(shí)被拉扯。 椎板開(kāi)口的上部應(yīng)高于脂肪瘤頭端一節(jié)的水平。在開(kāi)始脂肪瘤切除術(shù)前，這樣做可以顯露“上一組”正常神經(jīng)根和DREZ，以便手術(shù)合適定位。廣泛的椎板切除術(shù)對(duì)于完全進(jìn)入硬腦膜囊的外側(cè)邊緣至關(guān)重要（見(jiàn)下文）。對(duì)任何脂肪瘤頭端附近的正常硬腦膜進(jìn)行可視化，這樣做可以深入觀察神經(jīng)組織與腦脊液囊突出硬腦膜平面外的程度。大量硬腦膜外脂肪此時(shí)可以被安全地切除，為硬腦膜內(nèi)解剖留出空間，同時(shí)減輕對(duì)圓錐的拖拽。步驟2．從硬膜上分離脂肪瘤 無(wú)論是背側(cè)型還是過(guò)渡型，硬腦膜總是要在中線被打開(kāi)，大約距離脂肪瘤頭端１厘米處。對(duì)于背側(cè)型脂肪瘤，中線切口圍繞分離的脂肪瘤柄進(jìn)行，然后再沿著中間向下來(lái)露出圓錐。對(duì)于過(guò)渡型脂肪瘤，中線切口一直延伸到脂肪瘤處，硬腦膜很快變薄直到從中間消失，盡管正常的硬腦膜通?？梢栽谥玖霰膫?cè)面被提起。與背側(cè)型不同，過(guò)渡型病變中的分叉硬腦膜切口很少能在中線尾端與脂肪瘤柄整齊地重新接合，通常要直到脂肪瘤-神經(jīng)基板混合體全部顯露后才能實(shí)現(xiàn)。在此階段，兩側(cè)硬腦膜邊緣被打開(kāi)的部分必須用縫線緊緊地、廣泛地拉開(kāi)。這是一個(gè)關(guān)鍵的操作，因?yàn)橥ㄟ^(guò)寬的椎板切開(kāi)，硬腦膜內(nèi)跨度的完全橫向暴露，顯露了“胯部”，在那里脂肪瘤的遠(yuǎn)側(cè)邊緣粘連著硬腦膜的內(nèi)表面。 接下來(lái)，融合線被確定。在一個(gè)連續(xù)皺紋狀的邊界（即融合線）內(nèi)，軟膜、脊髓和脂肪瘤連接在一起。這邊界從頭部到尾部，勾勒出脂肪瘤柄與脊髓的整個(gè)連接。在背側(cè)型脂肪瘤中，融合線從一側(cè)到另一側(cè)形成一個(gè)整齊完整的橢圓形或圓形，通常位于一個(gè)水平面上，通常為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，并始終沒(méi)有波及下面的圓錐。在過(guò)渡型脂肪瘤中，頭端融合線開(kāi)始清晰，但隨后朝圓錐尖端向腹側(cè)移動(dòng)，傾向于橫向和不對(duì)稱(chēng)地游蕩，其經(jīng)常被懸于上方的脂肪遮擋，并且從不在尾端與另一側(cè)的融合線相遇。脂肪瘤-脊髓聚集物實(shí)際上像吊床一樣懸掛在兩側(cè)的鉸鏈上，整潔的腹側(cè)腦脊液池在其下方。這條橫線的背側(cè)是可見(jiàn)的但無(wú)規(guī)律的、巨大的和未釋放的脂肪，而這條線的腹側(cè)是有規(guī)律的融合線、DREZ、背神經(jīng)根、神經(jīng)基板和腹側(cè)腦脊液空間，但所有這些最初都被懸垂的脂肪所遮擋（手術(shù)醫(yī)生無(wú)法看見(jiàn)）。步驟3. 脂肪瘤切除術(shù) 脂肪瘤的切除從頭端開(kāi)始，在那里脂肪、DREZ和神經(jīng)根之間的解剖關(guān)系可以清楚地被辨認(rèn)出來(lái)。在頭端融合線的半月牙處，用顯微剪刀進(jìn)行尖銳剝離來(lái)確定脂肪和脊髓之間的一個(gè)薄而明顯的銀白色平面。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，要切入這個(gè)傳統(tǒng)上的禁區(qū)需要一些決心。這里看起來(lái)似乎是直接切入融合線處的脊髓，但是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，在任何情況下這個(gè)白色平面（下文簡(jiǎn)稱(chēng)“白板”）都能找到。Pang反對(duì)使用二氧化碳激光器來(lái)蒸發(fā)脂肪，因?yàn)樗鼤?huì)燒焦表面，從而模糊了白板這個(gè)安全保障。碳激光器的“不動(dòng)手”的本質(zhì)也忽略了來(lái)自顯微剪刀的觸覺(jué)回饋，外科醫(yī)生正是依靠這個(gè)觸覺(jué)回饋來(lái)區(qū)分：偏韌的纖維化脂肪、更堅(jiān)硬的白板、無(wú)形柔軟的脊髓。NdYAG激光器可以使目標(biāo)表面的黑化程度略低一些，但它缺乏觸覺(jué)回饋使其在引導(dǎo)、指引（導(dǎo)航）解剖平面的性能上幾乎沒(méi)有提高。白板上的出血可以通過(guò)極細(xì)的沖洗雙極燒灼（0.2 mm端頭）和極低的電流設(shè)置來(lái)處理。冷灌溉可以緩解粘連，但更重要的是：它可以迅速地把熱量從脊髓上驅(qū)散。在DREZ上使用最小透熱，以避免術(shù)后感覺(jué)障礙。 只要所有的活動(dòng)都在融合線的中部，因此也在DREZ和神經(jīng)根的中部，沿著白板的解剖就可以一直安全地進(jìn)行到最后，而不會(huì)損傷脊髓或神經(jīng)根。對(duì)于背部脂肪瘤，這是輕而易舉的，因?yàn)榘装寤旧鲜撬胶推教沟?，兩邊是?duì)稱(chēng)的，并且其尾端分界清晰且位于圓錐的上端，因此可以從多個(gè)角度完全剝離脂肪。在一個(gè)巨大的過(guò)渡脂肪瘤中，在白板上操作會(huì)更困難，因?yàn)樗偸窍蚋箓?cè)傾斜，經(jīng)常是波狀的，并且一側(cè)可能傾斜得很陡以至于相應(yīng)的DREZ和神經(jīng)根向腹側(cè)移動(dòng)，而神經(jīng)基板的旋轉(zhuǎn)過(guò)大致使其平面朝向了邊側(cè)。這樣的白板的“邊緣”幾乎垂直地轉(zhuǎn)動(dòng)的，它的方向是混亂的，除非你記得上文橫線的概念，把一個(gè)“整潔”的腹側(cè)半球從“雜亂”的背側(cè)半球里剝離出來(lái)。 在巨大的過(guò)渡型脂肪瘤中，白板有時(shí)看起來(lái)似乎永無(wú)止境地，尾端硬膜囊里充滿了混合有可疑條狀物體的脂肪。這時(shí)，在鎖定功能性脊髓終端時(shí)，系統(tǒng)性刺激和識(shí)別腹側(cè)神經(jīng)根變得至關(guān)重要。當(dāng)肛門(mén)括約肌和拇展肌在使用0.3至1.0 mA的低電流均收縮時(shí)，S2腹側(cè)神經(jīng)就已經(jīng)被識(shí)別出來(lái)。接下來(lái)兩對(duì)具有“純”括約肌反應(yīng)的尾根即為s3和s4。一旦這些括約肌神經(jīng)根被發(fā)現(xiàn)和保存下來(lái)，最后一對(duì)“活的”的遠(yuǎn)端組織可以被認(rèn)為是不重要的，并且可以被徹底地切割掉，以完成最后神經(jīng)基板的松解。此時(shí)，一大塊現(xiàn)在已經(jīng)分離的遠(yuǎn)端脂肪殘部應(yīng)該被切除，以防止與末端神經(jīng)基板的重新黏連。 在紊亂型脂肪瘤中，用電生理監(jiān)測(cè)來(lái)確定神經(jīng)基板的功能程度可能是實(shí)現(xiàn)最終松解的唯一途徑；只有通過(guò)直接刺激神經(jīng)基板與突出的神經(jīng)根，尾端脂肪-脊髓-纖維的雜合體才能（在功能上而不是在解剖形態(tài)上）被分離歸類(lèi)出來(lái)。紊亂型脂肪瘤背側(cè)的白板的處理與其他脂肪瘤類(lèi)型相同，神經(jīng)基板腹側(cè)的脂肪瘤應(yīng)原封不動(dòng)，其光滑的軟膜表面應(yīng)不受侵犯。通常是脂肪瘤的背部而絕不會(huì)是腹側(cè)部分（除非手術(shù)過(guò)）真正牽拉著脊髓。步驟4. 神經(jīng)基板的重建 完全切除背側(cè)脂肪，完全松解神經(jīng)基板，將一個(gè)龐大的、固定的脂肪瘤-脊髓復(fù)合體轉(zhuǎn)變成一個(gè)自由浮動(dòng)、薄、柔軟、純神經(jīng)板，非常適合軟膜與軟膜之間的縫合。此時(shí)，中線背側(cè)通過(guò)8-0 Prolene線間斷縫合來(lái)閉合，同時(shí)避免神經(jīng)組織被勒緊或絞窄。沿著白板的切口邊緣留下一個(gè)窄的軟膜袖口有助于縫合（Pang要求線結(jié)包埋于軟膜下）。因此，神經(jīng)平臺(tái)重建將一個(gè)寬廣的、薄的、粘性的薄片轉(zhuǎn)變成一個(gè)具有單縫的、整齊的、結(jié)實(shí)的、軟膜覆蓋的管狀物，從而激發(fā)自然性的神經(jīng)修復(fù)。步驟5. 擴(kuò)大性移植硬膜成形術(shù) 人工硬膜補(bǔ)片修補(bǔ)來(lái)閉合的理由來(lái)這樣一種理念，即：如果被修復(fù)的神經(jīng)基板能夠在一個(gè)寬敞的且有著充足的腦脊液的囊內(nèi)擺動(dòng)，重新與硬脊膜粘連的幾率就會(huì)降低。補(bǔ)片的選擇基于2個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)：其質(zhì)地和通過(guò)縫合針孔泄漏腦脊液的傾向。Gortex太僵硬，不適合嬰兒硬腦膜且滲液嚴(yán)重，所以其在我們?cè)缙诘脑囼?yàn)中就被丟棄。腦脊液也經(jīng)常通過(guò)Duragen滲出。Autologous闊筋膜曾經(jīng)是一個(gè)流行的選擇，但是如此柔軟和柔順導(dǎo)致它在呼吸和身體運(yùn)動(dòng)時(shí)廣泛地膨脹和衰退，最后，幾乎完全崩塌到了神經(jīng)基板上。因此，Pang主張使用牛心包（Dura-Guard，by Synovis, St. Paul, MN）或DurePair（Medtronic Neurology Technologies，Goleta，CA）。普理靈(6-0 Prolene)縫合線被用于實(shí)現(xiàn)水密閉合，并始終通過(guò)Valsalva操作來(lái)確認(rèn)其密閉性。技術(shù)要點(diǎn)脂肪與白板的分割 Pang的病例里面90%以上的病例都可以完全或接近完全切除脊髓脂肪瘤。在大多數(shù)情況下，少量的殘余脂肪附著在DREZ上，并在神經(jīng)修復(fù)過(guò)程中無(wú)危害地被包裹著。在9%的異常大量殘留脂肪的患者中，這些殘余脂肪屬于紊亂型脂肪瘤的腹側(cè)成分，它們被有意地留下且有軟膜覆蓋，因而無(wú)害。為了評(píng)估在新形成的硬膜囊內(nèi)重建神經(jīng)基板的“寬松度”或自由度，Pang引入了脊髓-硬脊膜囊比值的概念（Cord/Sac 比值），定義為：重建節(jié)段最厚部分的術(shù)后軸向MRI上脊髓直徑與硬脊膜囊直徑之間的比值。這些比值中最松散的一組被歸類(lèi)為低（低于30%），中等松散的一組被歸類(lèi)為中（介于30%和50%之間），最緊密的一組被歸類(lèi)為高（高于50%）。 Pang認(rèn)為脂肪瘤的大小不是決定切除程度的重要因素。更相關(guān)的是脂肪瘤-脊髓界面的結(jié)構(gòu)，其中包含“白板”。白板是一個(gè)相對(duì)致密的膠原纖維的薄膜網(wǎng)。在某些過(guò)渡型病變中，它可能是極度扭曲和不對(duì)稱(chēng)的。這種情況下，大膽地切入脂肪瘤頭端來(lái)尋找最初的一些黃色脂肪球下面閃光的纖維是最好的辦法。一旦確定了白板位置，就可以通過(guò)利用微型剪刀來(lái)感受它的粗糙度和發(fā)現(xiàn)黃色脂肪和粉色脊髓之間閃閃發(fā)光的白色條紋來(lái)進(jìn)行銳性地解剖。對(duì)于大的背外側(cè)過(guò)渡型脂肪瘤，神經(jīng)基板可能呈90°角扭轉(zhuǎn)，脂肪瘤-脊髓界面看起來(lái)幾乎垂直。這時(shí)，要先松解“吊床”，讓神經(jīng)基板恢復(fù)到一個(gè)相對(duì)水平的位置，否則要進(jìn)入腹（下）側(cè)的神經(jīng)根入口區(qū)可能會(huì)很困難。在脂肪更多的一側(cè)，懸垂脂肪的垂吊物可能掩蓋了突出的背根，給人一種錯(cuò)誤的印象，即它們穿過(guò)而不是在脂肪瘤下面。事實(shí)上，這種垂吊物可以很容易地被梳理并從背根上剝離開(kāi)，以便在脂肪的平面下追蹤到真正的背根入口區(qū)，在那里白板可以再次被發(fā)現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)凹凸不平且嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)的白板更容易留下殘余脂肪。 為了便于處理，切除過(guò)程中盡量不要切開(kāi)脂肪瘤，因?yàn)樗毫训闹救菀诐B漏和變細(xì)，可能會(huì)混淆白板上的切割前沿。另外，將脂肪在從脊髓上分離的同時(shí)，抓住結(jié)實(shí)的、形狀良好的脂肪瘤比梳理濕的、滴出的、被攪亂的脂肪更令人滿意。偶爾會(huì)遇到真正巨大的脂肪瘤，完全掩蓋了正常的解剖結(jié)構(gòu)，必須先去除脂肪瘤的中心部位（Pang認(rèn)為這一步驟可以用CUSA），然后再把邊緣向內(nèi)折疊來(lái)顯露背根。 Arai和Chapman認(rèn)為“脂肪瘤型脊髓脊膜膨出”是一個(gè)更危險(xiǎn)的病變，預(yù)后較差。Pang并不認(rèn)可這一觀點(diǎn)，他認(rèn)為只要在切除脂肪瘤過(guò)程，盡量小心地注意膨出物和神經(jīng)基板椎管外的部分。一旦脂肪被清除，這些病變隨后的重建步驟并不比“常規(guī)”脂肪瘤更麻煩。Pang也不同意Kulkarni和Chapman的觀點(diǎn)：成人脂肪瘤更難切除。考慮到成人病變的新生粘連稍多，成人原發(fā)性脂肪瘤手術(shù)應(yīng)與嬰兒原發(fā)性脂肪瘤手術(shù)一樣正規(guī)。脂肪瘤再次手術(shù)（Redo或稱(chēng)之為重做手術(shù)）再次手術(shù)術(shù)后的神經(jīng)功能損害與較高的殘余脂肪率和較高的Cord/Sac比值有關(guān)。當(dāng)脂肪層被以前手術(shù)中的大量瘢痕滲透時(shí)，周?chē)材X膜的膠結(jié)變得更為堅(jiān)韌，更難分離，“原始”脂肪的亮黃色消失變成了灰色致密的凝固物，更難與白板區(qū)分。由于擔(dān)心切口太深，解剖通常會(huì)在白板附近停止，結(jié)果是殘留的傷疤鑲嵌的脂肪變得更硬，這不僅增加了神經(jīng)基板的體積，而且在神經(jīng)修復(fù)時(shí)難以折疊。DREZ上出現(xiàn)的這種纖維包裹引起的物理性損傷，這很可能是再次手術(shù)患者術(shù)后感到異常疼痛的原因。再次手術(shù)患者創(chuàng)面并發(fā)癥發(fā)生率也高于原發(fā)性脂肪瘤。Pang認(rèn)為這恰恰說(shuō)明要盡可能在第一次手術(shù)中做到脂肪瘤全切。末端松解 神經(jīng)基板的不完全末端松解可導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。外科醫(yī)生在是否實(shí)施最后松解上面猶豫不決，Pang為此提供了兩種解釋。對(duì)于非常龐大的過(guò)渡型脂肪瘤，遠(yuǎn)端神經(jīng)基板被脂肪掩埋，除非通過(guò)大量去除脂肪來(lái)改善手術(shù)視野，否則不可能安全地松解栓系。此外，有時(shí)可以看到細(xì)小的神經(jīng)根成對(duì)從遠(yuǎn)端神經(jīng)基板處發(fā)出，這使得在不犧牲功能性脊髓的前提下完成松解看起來(lái)視乎不太實(shí)際。這個(gè)看法是錯(cuò)誤的，因?yàn)橹灰獌蓪?duì)或三對(duì)肛門(mén)括約肌激活性神經(jīng)根（大概是s2到s4）被識(shí)別和保存，就應(yīng)該不會(huì)失去功能（如果末端切口剛好位于這些根的尾端）。被丟棄的塊狀物內(nèi)沒(méi)有刺激反應(yīng)的細(xì)小神經(jīng)根很可能是尾骨神經(jīng)根，因此它們?cè)谌梭w內(nèi)退化且沒(méi)有重要功能。神經(jīng)基板的重建 徹底的脂肪瘤和瘢痕切除與終端松解給予了神經(jīng)基板最佳的體積、質(zhì)地和可操作性來(lái)進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)（無(wú)張力情況下）。像McLone一樣，Pang認(rèn)為：精細(xì)的脊髓重建減少了神經(jīng)基板上的黏性表面，使其變成一條縫線，并充分地減少其與硬腦膜間接觸的可能性。Pierre-Kahn等人由于脊髓體積過(guò)大，僅能對(duì)17%的患者進(jìn)行脊髓重建，其他外科醫(yī)生具有類(lèi)似的經(jīng)歷。沒(méi)有脊髓重建的患者的MRI顯示了充滿了脂肪的硬腦膜囊，髓-囊比超過(guò)80%到90%，手術(shù)時(shí)暴露的脂肪瘤表面嚴(yán)重地粘連在其背側(cè)的硬腦膜上。相比之下，在Pang的全切除組中，幾乎所有患者的脊髓都能夠被舒適地重建。 文章中Pang還專(zhuān)門(mén)提到了脊髓絞窄的概念。他的一個(gè)背側(cè)型脂肪瘤的病例，其中“去掉脂肪后的”的神經(jīng)基板的軸向輪廓有一個(gè)大的中矢狀峰，類(lèi)似一個(gè)有陡峭斜坡的高金字塔，兩側(cè)軟膜邊緣也發(fā)生了變薄，以至于在軟膜邊緣包扎形成背側(cè)縫線的過(guò)程中，包扎感覺(jué)比平時(shí)更緊。脊髓絞窄讓病人術(shù)后神經(jīng)功能即刻下降，緊急再次手術(shù)松開(kāi)后方才改善。后來(lái)，為了在術(shù)中判斷脊髓重建后是否會(huì)發(fā)生絞窄，無(wú)論患者年齡大小，Pang主張對(duì)所有患者均使用TCMEP和/或BCP。紊亂型脂肪瘤 Pang的經(jīng)驗(yàn)是紊亂型脂肪瘤是最危險(xiǎn)的病變。它們可通過(guò)術(shù)前MRI被識(shí)別出來(lái)，即：通過(guò)側(cè)腹脂肪(腹側(cè)神經(jīng)根中間)的存在和結(jié)合骶骨發(fā)育不全來(lái)識(shí)別。與其他脂肪瘤類(lèi)型相比，紊亂型脂肪瘤在術(shù)后MRI上更容易顯示明顯的殘余脂肪和高的髓-囊比。對(duì)于紊亂型病變的策略是要了解在脂肪瘤背側(cè)部分被切除后（以便修復(fù)）何時(shí)停止更深層面的切除。如果判定腹側(cè)脂肪不適于完全切除和脊髓重建，那么腹側(cè)脂肪瘤表面應(yīng)保持完整以免產(chǎn)生新的粘連。全切除手術(shù)的并發(fā)癥 Pang在全切/近全切手術(shù)后的神經(jīng)-泌尿系統(tǒng)惡化率為4.1%，這與文獻(xiàn)中使用部分切除技術(shù)（更保守）后的比率（從0.6%到10%的范圍，且平均值從3%到7%）相比是類(lèi)似的。只有1.5%的患者術(shù)后出現(xiàn)肌力下降，大約4%的患者有神經(jīng)性疼痛，Pang懷疑這是由于DREZ和背根遭遇了來(lái)電灼的熱量所導(dǎo)致。溫和壓迫和明膠海綿可以阻止脊髓上的大多數(shù)輕微出血。如果必須要使用電灼止血時(shí)，只能進(jìn)行極低電流強(qiáng)度下的超細(xì)尖端沖洗雙極電灼。 全切除后腦脊液泄漏率（0.7%）和傷口并發(fā)癥（1.1%）遠(yuǎn)低于所有公布的部分切除數(shù)據(jù)（記錄了腦脊液泄漏率從2%到47%，傷口裂開(kāi)和感染的比率為2%到26%）。本組病例良好的結(jié)果是由于按照以下技術(shù)：（1）必須要實(shí)現(xiàn)尾端足夠的骨暴露，這樣（覆蓋脂肪瘤最低區(qū)域上面的）健康軟膜袖口可用于人工補(bǔ)片縫合。補(bǔ)片不應(yīng)縫合到剩余脂肪瘤殘部的脂肪網(wǎng)。（2）必須實(shí)現(xiàn)用Prolene完全封閉補(bǔ)片，并且進(jìn)行Valsalva操作測(cè)試。（3）在腦脊液漏時(shí)（即使只是有跡象），要使用合成或有機(jī)組織膠。（4）在骶部大面積病變中，常有不能初步被估計(jì)到的肌肉間隙和筋膜缺損。在這些病例中，在正中旁松弛切口可用于側(cè)翼腰背部筋膜，以促進(jìn)肌筋膜邊緣的滑動(dòng)中線閉合。（5）大的皮下脂肪瘤不應(yīng)在椎管內(nèi)手術(shù)時(shí)同時(shí)切除。因?yàn)榍谐笤斐傻乃狼粫?huì)造成腦脊液的聚集，繼而可能轉(zhuǎn)變成一個(gè)不斷擴(kuò)大的假性脊膜膨出，擠壓補(bǔ)片到脊髓上，并阻止了腦脊液在新的膜囊里的理想“鼓動(dòng)效果”。緊的假性脊膜膨出（皮下積液）甚至可能威脅到皮瓣的血運(yùn)。全切除結(jié)果全/近全切除 VS 部分切除：術(shù)后早期結(jié)果 全切組和部分切除組的早期預(yù)后非常接近。兩組的無(wú)癥狀患者的神經(jīng)保持率分別為98.2%和94%。在全/近全部切除的有癥狀患者中，65%的患者有神經(jīng)狀態(tài)的正常或改善，31%保持不變，因此術(shù)后癥狀改善或穩(wěn)定的比率為96%。對(duì)于部分切除的有癥狀患者，33%改善，62%病情維持穩(wěn)定（至少在短期內(nèi)）。因此，Pang的全切除的早期預(yù)后與（文獻(xiàn)里記載的）部分切除的預(yù)后相當(dāng)或更好。尤其是，由專(zhuān)家來(lái)做的預(yù)防性無(wú)癥狀脂肪瘤的完全切除手術(shù)具有較小的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。而且，對(duì)于進(jìn)行性惡化的患者，激進(jìn)手術(shù)的好處是顯而易見(jiàn)的。最后，完全切除和部分切除的早期改善率和穩(wěn)定率幾乎相同，這表明手術(shù)的直接好處是由于圓錐牽拉力的突然緩解，而不是脂肪瘤切除或神經(jīng)基板重建的程度。那些特別描述了由于存在殘余脂肪和脊髓-脂肪瘤之間模糊邊緣而無(wú)法完全把圓錐從尾端依附物分離出來(lái)的作者們，也指出了他們這些患者相應(yīng)較差的結(jié)果。 對(duì)全切除患者術(shù)后狀態(tài)與術(shù)前癥狀進(jìn)行對(duì)比分析，最好的結(jié)果是帶有一些疼痛。大部分尖銳的、感覺(jué)遲鈍的腿部的、會(huì)陰部的疼痛會(huì)在3個(gè)月內(nèi)顯著減輕，但背部疼痛不一定會(huì)減弱，它很可能是機(jī)械上引起的。孩子也變得更加活躍和頑皮，并且?guī)缀鯖](méi)有慢性背部疼痛抱怨。感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙在手術(shù)后也有較好的改善。雖然只有不到20%的患者有實(shí)際的運(yùn)動(dòng)功能正?；蠖鄶?shù)患者會(huì)有實(shí)質(zhì)性的改善。與其他形式的脊髓栓系一樣，較溫和和較新的損傷更有機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)良好的恢復(fù)。約20-30%的患者的膀胱功能障礙得到了良好的改善。預(yù)后最好的神經(jīng)源性膀胱的亞型是容量小、逼尿肌收縮不受抑制的痙攣性膀胱。無(wú)張力膀胱很少手術(shù)后改善，間歇性導(dǎo)尿通常需要無(wú)限期地繼續(xù)。手術(shù)對(duì)逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)的影響是不可預(yù)測(cè)的。術(shù)后3-6個(gè)月必須復(fù)查膀胱壓力和排尿時(shí)膀胱尿路造影，來(lái)決定可能需要什么泌尿手術(shù)（比如膀胱擴(kuò)大、輸尿管導(dǎo)管）來(lái)防止反流和頻繁感染。眾所周知，手術(shù)可以阻止脊髓栓系中現(xiàn)有脊柱側(cè)凸的快速惡化。然而，嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸仍需要借助儀器和融合來(lái)進(jìn)行手術(shù)調(diào)整和固定。術(shù)后長(zhǎng)期結(jié)果 盡管完全脂肪瘤切除術(shù)的直接好處是由于突然中斷了脊髓的黏連，因此與部分切除術(shù)相同，但如果計(jì)算這兩種方法20年的無(wú)進(jìn)展生存率（PFS），則完全切除術(shù)的長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)變得非常明顯。所有脂肪瘤類(lèi)型和臨床子組的全切除后的PFS為88.1%，而部分切除為34%。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型顯示，部分切除后癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比12年內(nèi)全/近全切除高5.94倍，p值<0.00001。Pang的全切除PFS數(shù)據(jù)與已發(fā)表的部分切除數(shù)據(jù)進(jìn)行比較時(shí)，尤其是將患者的類(lèi)型（許多已發(fā)表的數(shù)據(jù)僅包含原發(fā)性病例，而Pang的病例是混合的）和脂肪瘤類(lèi)型（大多數(shù)已發(fā)表的數(shù)據(jù)包含終絲脂肪瘤，其預(yù)后較好）進(jìn)行分類(lèi)比較時(shí)，全切除和部分切除之間預(yù)后的巨大差距仍然存在。盡管是預(yù)期和回顧數(shù)據(jù)之間的比較，但這兩種技術(shù)在長(zhǎng)期PFS方面的顯著差異使得有充分論據(jù)支持全/近全切優(yōu)于部分切除。 2010年，通過(guò)分析數(shù)據(jù)中6個(gè)預(yù)測(cè)變量對(duì)PFS的影響，Pang團(tuán)隊(duì)研究了全切除術(shù)中影響良好結(jié)果的關(guān)鍵因素。這些變量分別是性別、年齡、脂肪瘤類(lèi)型（背側(cè)、過(guò)渡和紊亂）、有無(wú)癥狀、既往手術(shù)（原發(fā)VS重做）和髓-囊比。簡(jiǎn)單的單變量分析顯示，性別和脂肪瘤類(lèi)型對(duì)結(jié)果沒(méi)有影響，但年齡小、無(wú)癥狀病變、原發(fā)性脂肪瘤和低髓-囊比均與統(tǒng)計(jì)上較長(zhǎng)的PFS相關(guān)。然而，當(dāng)對(duì)年齡、癥狀和重做損傷進(jìn)行配對(duì)Cox單變量和多變量分析時(shí)，多變量模型的統(tǒng)計(jì)顯著性消失，這使得它們成為3個(gè)“非獨(dú)立的”結(jié)果預(yù)測(cè)因子。其前提假設(shè)是：3個(gè)預(yù)測(cè)因子中的每一個(gè)都通過(guò)最終的共同途徑精確地影響結(jié)果。 與其他“非獨(dú)立”預(yù)測(cè)因子不同，脊髓-硬脊膜囊徑比值（Cord/Sac比值）單獨(dú)作為聯(lián)合多變量Cox模型中唯一的獨(dú)立、顯著的預(yù)后預(yù)測(cè)因子。這也是完全切除和部分切除之間顯著不同的唯一因素：在前者中，72%的患者術(shù)后髓-囊比<30%，而在后者只有3%。因此，對(duì)于所有其他預(yù)測(cè)變量而言，髓-囊比最有可能是“最終的共同路徑”。在既往手術(shù)對(duì)預(yù)后的影響上來(lái)驗(yàn)證這一假設(shè)，檢驗(yàn)再次手術(shù)術(shù)后神經(jīng)功能逐步加重是否主要通過(guò)其與高髓-囊比的關(guān)聯(lián)來(lái)發(fā)揮其有害作用。第一個(gè)明顯的指標(biāo)是：與原發(fā)病變相比，再次手術(shù)的脂肪瘤與高髓-囊比相關(guān)。協(xié)方差分析表明：既往手術(shù)與高髓-囊比之間存在著很強(qiáng)的相關(guān)性（R2相關(guān)系數(shù)=0.76； p<0.001）。為了進(jìn)一步證明:低的髓-囊比（如果可以創(chuàng)造的話）在再次手術(shù)損傷中仍然可以取得良好的預(yù)后（其進(jìn)而驗(yàn)證了以前手術(shù)中其他未確認(rèn)特征的從屬角色），Pang對(duì)再次手術(shù)的脂肪瘤的髓-囊比進(jìn)行了Cox多變量建模。如果髓-囊比低于30%，脊髓脂肪瘤再次手術(shù)的PFS仍可以達(dá)到88.4%。這一系列的分析（包括各自的協(xié)方差分析）可重復(fù)運(yùn)用于其他兩個(gè)預(yù)測(cè)因子：年齡和癥狀，可得到與上面類(lèi)似的結(jié)果。Cord/Sac比值與神經(jīng)修復(fù)的重要性 為了進(jìn)一步驗(yàn)證髓-囊比對(duì)全切除預(yù)后具有主導(dǎo)且獨(dú)立的影響作用，Pang將新的病例數(shù)納入了PFS的Cox多變量模型，并獲得了與2010年論文幾乎相同的結(jié)果。對(duì)于小于30%的髓-囊比，20年后的PFS為96.9%；對(duì)于30%到50%的比值，PFS為86.2%；對(duì)于大于50%的比值，PFS為78.3%。因此，低髓-囊比是良好結(jié)果的一個(gè)非常強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子，更重要的是：無(wú)論年齡、癥狀、脂肪瘤類(lèi)型和既往手術(shù)的聯(lián)合影響如何地相互增強(qiáng)或抵消，髓-囊比的影響是獨(dú)立且未衰減的。盡管存在其他變量，髓-囊比高于50%的患者比低于30%的患者的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高5.3倍，其具有很高的統(tǒng)計(jì)顯著性。 在操作上，髓-囊比可以被認(rèn)為是其他預(yù)測(cè)因子的總和。例如，脂肪瘤的既往手術(shù)無(wú)疑使其更難達(dá)到較小的髓-囊比：脂肪內(nèi)瘢痕組織的質(zhì)地和色調(diào)可能與白板混淆，導(dǎo)致過(guò)多的脂肪和瘢痕以及粗大的神經(jīng)基板的保留。由于Pang全切除組的許多有癥狀的脂肪瘤都是再次手術(shù)損傷，其較差的預(yù)后很大程度上可能是由于再次手術(shù)（重做因子）本身的巨大影響。這種“重做因子”也可能是導(dǎo)致年齡對(duì)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響的根本原因，因?yàn)槟挲g大的患者更容易已經(jīng)存在癥狀且存有再次手術(shù)損傷。 寬大的硬脊膜囊允許脊髓在腦脊液中更大的運(yùn)動(dòng)自由度，并且其被證明對(duì)防止再栓系很重要，但如果暴露的是一個(gè)粘性的、未重建包裹的脂肪瘤創(chuàng)面，其仍然可能與硬腦膜發(fā)生粘連。精細(xì)的脊髓重建將其粗糙的創(chuàng)面隱藏在疊瓦狀的縫線中。通過(guò)細(xì)致的神經(jīng)修復(fù)來(lái)隱藏這種粘性表面與低髓-囊比等同重要，作為防止再次栓系的堅(jiān)強(qiáng)保障。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高低患者的術(shù)前分析 盡管髓-囊比對(duì)結(jié)果有巨大影響，但其在手術(shù)前還不能確定的。為了建立一個(gè)術(shù)前綜合患者檔案，從不利的外科候選者中識(shí)別出潛在的有利因素，Pang使用另一個(gè)多變量方法（即：多重對(duì)應(yīng)分析（MCA））對(duì)所有可能影響結(jié)果的術(shù)前特征進(jìn)行了相對(duì)量表排序。在MCA三維圖中，術(shù)前預(yù)測(cè)變量（年齡、性別、脂肪瘤類(lèi)型、癥狀和既往手術(shù)）之間的相互影響被考慮在內(nèi)，同時(shí)它們對(duì)結(jié)果的分別影響也被顯示出來(lái)。預(yù)測(cè)變量要么圍繞一個(gè)結(jié)果類(lèi)別（其沿著“重要成分”，表示主導(dǎo)影響）聚集，強(qiáng)度與測(cè)試結(jié)果的距離成反比；要么分散在遠(yuǎn)離結(jié)果類(lèi)別的地方，表示無(wú)關(guān)緊要的影響。對(duì)于表現(xiàn)出惡化的患者，結(jié)果被認(rèn)為是壞的；如果在隨訪期間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)惡化，則被認(rèn)為是好的。 MCA分析顯示，壞的結(jié)果與再手術(shù)和有癥狀的脂肪瘤高度相關(guān)。好的結(jié)果不出意外地與2歲以下的兒童、無(wú)癥狀和以前未手術(shù)的脂肪瘤密切相關(guān)。在Pang的新的全切除組中，84名患者符合這一理想情況的PFS概率在20年后達(dá)到驚人的99.2%。因此，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)令人信服地支持：無(wú)論什么類(lèi)型的脂肪瘤，要在兒童幼年時(shí)（即：神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)之前并且一定要在嘗試不完全切除之前）對(duì)脊髓脂肪瘤進(jìn)行全切除。這些的“理想”患者很可能有低的髓-囊比，在139例髓-囊比<30%的原發(fā)性病變患者中，20年內(nèi)都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)。 對(duì)于那些年齡較大、已經(jīng)有癥狀、（最糟糕的是）也有過(guò)既往手術(shù)的不幸患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期疾病控制的前景并不樂(lè)觀。這種不樂(lè)觀的前景可能是因?yàn)楂@得低髓-囊比的可能性較低。對(duì)于無(wú)癥狀脂肪瘤，全切除VS 非手術(shù) 是否應(yīng)該對(duì)無(wú)癥狀脂肪瘤的兒童進(jìn)行手術(shù)的這個(gè)問(wèn)題經(jīng)常被問(wèn)到。2004年，一項(xiàng)對(duì)53名無(wú)癥狀脂肪瘤兒童進(jìn)行非手術(shù)治療的前瞻性研究（來(lái)自L’hpital NeckerEnfants Malades，巴黎）報(bào)道了9年內(nèi)惡化的精算風(fēng)險(xiǎn)為40%，其無(wú)進(jìn)展生存概率為60%。2012年，來(lái)自倫敦大奧蒙德街醫(yī)院的無(wú)癥狀脂肪瘤非手術(shù)治療的數(shù)據(jù)（56名兒童，數(shù)量和描述與巴黎數(shù)據(jù)相當(dāng)）記錄了10年內(nèi)惡化率為40%。 倫敦的研究還顯示：女性患者、過(guò)渡型脂肪瘤和/或圓錐Syrinx(脊髓囊腫)被保守治療的患者更容易惡化，而且惡化速度更快。由于過(guò)渡型脂肪瘤和女性患者在任何脂肪瘤數(shù)據(jù)中都占數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)，而且許多患者也都有圓錐Syrinx，因此具有一種或多種這些特征的患者子組10年惡化率無(wú)疑會(huì)高于40%。根據(jù)脂肪瘤患兒擁有65到70年的預(yù)期壽命，和進(jìn)一步根據(jù)已經(jīng)形成的神經(jīng)性膀胱和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺陷很少能在事后或者挽救性手術(shù)后完全恢復(fù)，支持預(yù)防性手術(shù)看起來(lái)是有吸引力的。 Pang認(rèn)為，完全切除是解決方案。從他們的新的全切術(shù)數(shù)據(jù)中選擇無(wú)癥狀或無(wú)既往脂肪瘤手術(shù)的幼兒組與巴黎和倫敦?cái)?shù)據(jù)相比時(shí)，全切術(shù)的優(yōu)越性是顯而易見(jiàn)的，其20年的PFS為98.8%，而保守治療為約60%。此外，有強(qiáng)烈的跡象表明：全切除5年后病情穩(wěn)定，而非手術(shù)治療后，病情惡化率仍在9或10年后漸增。這些強(qiáng)有力的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有力地支持全切除，不僅對(duì)有癥狀的患者，而且對(duì)無(wú)癥狀的脂肪瘤也有預(yù)防性治療作用。 目前尚無(wú)成人未經(jīng)治療無(wú)癥狀脂肪瘤的縱向數(shù)據(jù)，成人的精算壽命也相對(duì)較短；因此，對(duì)于成人脂肪瘤的預(yù)防性手術(shù)，尚無(wú)有力的論據(jù)。然而，當(dāng)脂肪瘤引起癥狀時(shí)，普遍認(rèn)為惡化是不可避免的，無(wú)論年齡大小，積極的手術(shù)都是合理的。部分切除比不切除更糟嗎？ Pang支持這一觀點(diǎn)。Pang自己的116例脂肪瘤部分切除的結(jié)果明顯比巴黎非手術(shù)治療的數(shù)據(jù)差。即使只選擇無(wú)癥狀患者（這實(shí)質(zhì)上消除了所有手術(shù)上更有危險(xiǎn)性的再次損傷），11年后部分切除的PFS仍?xún)H為43%，相比之下，巴黎和倫敦非手術(shù)治療的PFS分別為67%和60%。其他的部分切除的數(shù)據(jù)并不會(huì)更好。如果不包括終絲型脂肪瘤，Colak的數(shù)據(jù)的PFS會(huì)低于50%，Pierre-Kahn自己部分切除術(shù)的數(shù)據(jù)的PFS也將低于40%。Cochrane的過(guò)渡型病變10年內(nèi)PFS只有20%，Cornette報(bào)道了部分切除后癥狀會(huì)迅速惡化。 在處理了135多個(gè)復(fù)發(fā)脂肪瘤后，Pang發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)被手術(shù)過(guò)但沒(méi)有被修復(fù)的神經(jīng)基板比沒(méi)有被切割過(guò)的脂肪瘤柄要更牢固地融合到硬腦膜上。如果惡化的可能性與脊髓貫穿固定的堅(jiān)硬有關(guān)，可以預(yù)測(cè)部分切除比未做手術(shù)更早招致復(fù)發(fā)，并且也許是更嚴(yán)重的復(fù)發(fā)。這也解釋了為什么部分切除通常會(huì)因最初的松解而立即緩解癥狀，但無(wú)法長(zhǎng)期維持這種效果（因?yàn)轳：坌纬傻难舆t）。在日益惡化的過(guò)程中，部分切除后的這一過(guò)程與疾病的自然發(fā)展相比還要差得多。 譴責(zé)所有歷史上的部分切除是不公平的，至少有一個(gè)系列的“次全”切除和部分神經(jīng)修復(fù)術(shù)比非手術(shù)治療效果更好。脂肪瘤手術(shù)的實(shí)踐似乎包含了一系列連續(xù)的技術(shù)，從沒(méi)有神經(jīng)基板重建的脂肪隨意切割，到整個(gè)脂肪瘤的激進(jìn)切除、精細(xì)的軟膜與軟膜的神經(jīng)基板修復(fù)和擴(kuò)大性硬腦膜成形術(shù)。假設(shè)（很有吸引力的假設(shè)）“整潔”神經(jīng)重建的程度與臨床結(jié)果相稱(chēng)，非手術(shù)治療的預(yù)期結(jié)果介于這兩個(gè)極端之間。這就意味著，在某些情況下，對(duì)患者來(lái)說(shuō)（從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看），不徹底手術(shù)的損失可能比不做手術(shù)的要更為慘重。脂肪瘤類(lèi)型與結(jié)果 雖然有的統(tǒng)計(jì)認(rèn)為脂肪瘤的類(lèi)型并不重要，但Pang反對(duì)這種觀點(diǎn)。生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的一個(gè)局限性是：分配嚴(yán)格的變量類(lèi)別不足以代表生物形式幾乎無(wú)止盡變遷。例如，在過(guò)渡型脂肪瘤這一不易處理的類(lèi)別中，存在脂肪-脊髓邊緣和DREZ陣列排列非常有序以及可控的脂肪量的病變，同時(shí)也存在那些除了巨大的、令人困惑的脂肪團(tuán)之外什么也不可識(shí)別的病變。這兩個(gè)極端的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和成功率不可能是相同的，因此，將不同的統(tǒng)計(jì)權(quán)重同類(lèi)地混合在一起可能會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)。因此，不應(yīng)過(guò)度解讀脂肪瘤類(lèi)型之間無(wú)差別的茫然統(tǒng)計(jì)結(jié)論，也不應(yīng)取代經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生的印象，即：某些復(fù)雜的、蔓延性的過(guò)渡型脂肪瘤意味著更嚴(yán)重的預(yù)后，并且需要比離散的、致密的背側(cè)型脂肪瘤更精細(xì)的準(zhǔn)備。 比最嚴(yán)重的過(guò)渡型脂肪瘤更糟的是一些紊亂型脂肪瘤。即使在數(shù)據(jù)里中再加上10個(gè)紊亂型脂肪瘤，紊亂型病變的樣本量仍然太小以至于無(wú)法統(tǒng)計(jì)顯示其結(jié)果比背側(cè)型或過(guò)渡型脂肪瘤更糟。然而，紊亂型脂肪瘤是最困難的切除手術(shù)之一，當(dāng)然也是最危險(xiǎn)的。因?yàn)橹竞蜕窠?jīng)組織的解剖界限在這些損傷中是不可預(yù)測(cè)的，所以謹(jǐn)慎的做法是：不要太激進(jìn)，僅切除足夠的背側(cè)脂肪來(lái)促成舒服的神經(jīng)修復(fù)；也不要侵犯有軟膜覆蓋的側(cè)脂肪的，完全切除并且腹側(cè)軟膜重建肯定是不可行的，這通常是事實(shí)。因此，與其他兩種脂肪瘤類(lèi)型相比，紊亂型脂肪瘤與更高的髓-囊比和更多的殘余脂肪有關(guān)。Pang認(rèn)為如果有足夠的數(shù)據(jù)的話，紊亂型脂肪瘤很可能是長(zhǎng)期疾病控制里最糟糕的脂肪瘤形式。結(jié)論 復(fù)雜脊髓脂肪瘤的全/近全切除和神經(jīng)板的完全重建比部分切除擁有更好的長(zhǎng)期無(wú)進(jìn)展生存率。事實(shí)上，有很強(qiáng)的跡象表明：在許多情況下，部分切除會(huì)在脂肪瘤-脊髓的分界處產(chǎn)生更嚴(yán)重的瘢痕，因此實(shí)際上其預(yù)后可能比不做手術(shù)更差。Pang通過(guò)將他們自己的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與公布的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在無(wú)癥狀原發(fā)性脂肪瘤患者的子組中，全切除/近全切比非手術(shù)治療提供了明顯更大的好處。全/近全切除術(shù)后的神經(jīng)性、泌尿性和傷口的并發(fā)癥與其他報(bào)道的部分切除數(shù)據(jù)相似或更低。 多變量分析表明：術(shù)后髓-囊比低和神經(jīng)平臺(tái)的良好重建與良好的長(zhǎng)期預(yù)后密切相關(guān)。早期疾病穩(wěn)定和最佳無(wú)復(fù)發(fā)生存率的理想患者是：2歲以下的無(wú)癥狀或既往手術(shù)史的兒童。這進(jìn)一步強(qiáng)化了預(yù)防性全切除是無(wú)癥狀原發(fā)性脂肪瘤患兒的最佳選擇的觀點(diǎn)。從印象上（基于經(jīng)驗(yàn)而非硬統(tǒng)計(jì)的）Pang認(rèn)為紊亂型脂肪瘤是最難切除的病變，最終可能被證明是遠(yuǎn)期最有可能出現(xiàn)癥狀的脂肪瘤類(lèi)型。對(duì)于復(fù)雜脂肪瘤手術(shù)，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)是必要的。 在文章最后，Pang呼吁更多的神經(jīng)外科醫(yī)生學(xué)習(xí)脂肪瘤全切除技術(shù)，不要被這一術(shù)式過(guò)于“激進(jìn)”表象所嚇倒。很多參觀過(guò)Pang手術(shù)的學(xué)者認(rèn)為，Pang的脂肪瘤切除方法的確有一些新奇的操作，但基本的顯微外科技術(shù)是相通的。電生理監(jiān)測(cè)設(shè)備目前已不是很昂貴，技術(shù)也不難學(xué)到。并且，與輔助設(shè)備相比，對(duì)技術(shù)的孜孜以求的執(zhí)著精神顯得更為重要。 第三節(jié) 讀后感與補(bǔ)充 出于對(duì)Pang教授的敬重，以上對(duì)他的這篇文章的解讀，我們盡量做到忠于原文，幾乎未有加入自己的觀點(diǎn)。上述文獻(xiàn)原文中很多精美的圖片、圖表對(duì)我們理解這類(lèi)疾病非常有幫助，只是由于版權(quán)的原因我們無(wú)法直接使用。在閱讀本文的過(guò)程中如果遇到困難，大家可以對(duì)照原文圖片、圖表學(xué)習(xí)。 我們還想補(bǔ)充如下信息，方便大家對(duì)Pang這篇文章的理解。1. 脂肪瘤型脊髓栓系的胚胎學(xué)分型 上圖是引用Nobuhito Morota等在2017年文獻(xiàn)中列舉的常用脂肪瘤型脊髓栓系的組織胚胎學(xué)分型。Pang的分型方法是在Chapman分型方法的基礎(chǔ)上，加入人紊亂脂肪瘤這一亞型，但是沒(méi)有Aral分型方法里的脂肪瘤型脊膜膨出型脊髓栓系的亞型。 Pang對(duì)Terminal lipoma（終端脂肪瘤）的定義相對(duì)模糊，概念的大概范圍和國(guó)內(nèi)定義的終絲脂肪瘤型類(lèi)似。我們團(tuán)隊(duì)（蘇州）在臨床工作中把Pang的Terminal lipoma細(xì)分為尾部脂肪瘤型栓系(上圖中的Type3)和終絲脂肪瘤型栓系(上圖中的Type4)。并且兩種細(xì)分的亞型的組織胚胎學(xué)和手術(shù)方法有所不同。尾部脂肪瘤型栓系是二次神經(jīng)胚早期形成失敗造成的，終絲脂肪瘤型脊髓栓系是二次神經(jīng)胚晚期形成失敗造成的。前者往往無(wú)法通多單次椎間隙手術(shù)切斷，后者可以做單側(cè)椎間隙手術(shù)。 Pang認(rèn)為終絲期脂肪瘤從不會(huì)影響腰椎段和骶部上段的脊髓（神經(jīng)初級(jí)發(fā)育的產(chǎn)物）。這個(gè)意想不到的規(guī)律證明了終絲期脂肪瘤是二次神經(jīng)胚形成異常引起的而非初次神經(jīng)胚形成異常引起的。此外，背側(cè)脊髓裂和硬腦膜裂，這兩種（初級(jí)）神經(jīng)折疊融合失敗的標(biāo)志從來(lái)沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)過(guò)。最后，終絲脂肪瘤要么取代終絲，要么成為厚的終絲的一部分。這暫時(shí)性地將致病過(guò)程置于二次神經(jīng)胚形成階段。終絲脂肪瘤的遠(yuǎn)端圓錐始終保持無(wú)脂狀態(tài)，這一事實(shí)否定了在早期二次神經(jīng)胚形成過(guò)程中存在異常凝結(jié)的階段。另一方面，終絲脂肪瘤通常含有（無(wú)組織的）脊髓成分和室管膜小管，這表明了在二次神經(jīng)胚形成晚期存在不完整或無(wú)效的退化階段 ，這可能是因?yàn)榈蛲鍪∷鶎?dǎo)致。 2.沒(méi)有兩個(gè)一模一樣的脂肪瘤型脊髓栓系 日常臨床工作者中，我們見(jiàn)到部分脂肪瘤患兒在出生后數(shù)月內(nèi)椎管內(nèi)充滿脂肪瘤而出現(xiàn)癥狀。脊髓脂肪瘤患者的圓椎位置可能也影響患者的預(yù)后（在筆者與Pang私下交流時(shí)，他表示反對(duì)這一觀點(diǎn)）。Pang在這篇文獻(xiàn)中沒(méi)有闡述個(gè)體化的手術(shù)時(shí)機(jī)。Pang 在2019年的一篇綜述對(duì)這個(gè)問(wèn)題有所涉及。 Pang的技術(shù)仍然不是目前神經(jīng)外科領(lǐng)域治療脊髓脂肪瘤技術(shù)的主流。雖然Pang一再?gòu)?qiáng)調(diào)認(rèn)為他的手術(shù)方法并不難學(xué)，但由于脊髓脂肪瘤個(gè)體差異大，手術(shù)復(fù)雜，真正掌握這種技術(shù)的醫(yī)生不多。我個(gè)人認(rèn)為Pang的術(shù)式除了策略性的問(wèn)題外還包括非常多的小細(xì)節(jié)，這可能是那些沒(méi)有機(jī)會(huì)到Pang教授身邊系統(tǒng)學(xué)習(xí)的學(xué)者未能掌握這項(xiàng)技術(shù)的最關(guān)鍵因素。 編譯：盧鵬，余江，王杭州 文字校對(duì)：陳曦2020年01月05日13618
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