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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 巨細(xì)胞病毒(CMV)屬于皰疹病毒組β亞家族成員，由衣殼蛋白、被膜蛋白和包膜糖蛋白包繞雙鏈DNA核心組成，通過體液密切接觸傳播，如唾液、尿液、血液、乳汁、精液和移植的器官組織。在人群中感染廣泛，發(fā)展中國家感染率為80%～100%，發(fā)達(dá)國家也高達(dá)60%～80%。通常CMV呈隱性感染，患者無任何臨床癥狀。機會性感染是指對健康人體致病能力有限或無致病能力的微生物，當(dāng)疾病或治療因素誘發(fā)機體免疫功能低下時，則可致病而引發(fā)感染。由于自身免疫反應(yīng)異常，治療過程中使用激素和免疫抑制劑的治療，腸道炎癥水腫影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，以及CMV對炎癥性粘膜的趨化作用等因素，潰瘍性結(jié)腸炎患者是機會性感染的高危人群。 1961年P(guān)owell 等人首次報道炎性腸病合并CMV感染的病例，此后研究CMV和炎性腸病的關(guān)系越來越多。文獻報道克羅恩病患者血清CMV陽性率達(dá)70%,但合并CMV腸道感染很少見，提示其在克羅恩病發(fā)病過程中并不起主要作用。潰瘍性結(jié)腸炎患者血清CMV陽性率達(dá)70%，在緩解期或輕中度患者中合并CMV感染性腸炎概率很低，常發(fā)生于重度、糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需外科手術(shù)切除患者，尤其是長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑后。常規(guī)巨細(xì)胞病毒感染的檢測方法有：1.CMV血清特異性抗體檢測：包括IgM和IgG血清IgM抗體多在感染2～4周后才相繼出現(xiàn)，其早期診斷價值有限。 2.CMV pp65抗原檢測：診斷敏感度為60%～100%，特異度為83%～100%。缺點是不能區(qū)分潛伏感染和活動性感染，且檢測結(jié)果受外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)減少的影響。 3.病毒培養(yǎng)：特異度高但敏感度低，臨床應(yīng)用較少。4.血漿和糞便 CMV DNA qPCR檢測：血漿CMV DNA診斷活動性感染的敏感度為65%～100%，特異度為40%～92%，若外周血CMV DNA檢測陽性>1200拷貝/mL者可考慮為活動性感染。糞便CMVDNA對樣本要求高，需要新鮮液狀糞便標(biāo)本。鑒別CMV感染和CMV相關(guān)疾病很重要。CMV感染指血清學(xué)抗體陽性或檢測到病毒DNA；而CMV相關(guān)疾病指有明確實質(zhì)臟器受累，如結(jié)腸炎、終末期臟器損害。2014年歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織提出：在使用免疫抑制劑之前，并不需要常規(guī)檢測CMV感染；在急性結(jié)腸炎伴激素抵抗患者，需要使用或增加免疫抑制劑前，應(yīng)注意排除CMV感染， Matsuoka等研究顯示，如不存在CMV病，往往無需采用抗病毒治療。CMV結(jié)腸炎常出現(xiàn)水樣便、便血、腹痛、疲勞和發(fā)熱，甚至出現(xiàn)腸黏膜出血、壞死和中毒性巨結(jié)腸。結(jié)腸鏡觀察有特征性表現(xiàn)，包括廣泛黏膜脫失、深鑿樣潰瘍、縱行潰瘍、鵝卵石樣改變和蟲蝕樣潰瘍等。CMV包涵體大多在炎性反應(yīng)和潰瘍部位存在，其中生長旺盛的細(xì)胞如潰瘍周邊肉芽組織或潰瘍深部，更易發(fā)現(xiàn)CMV感染，因此行內(nèi)鏡活組織檢查時在上述部位取材有利于提高檢出陽性率。CMV結(jié)腸炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)腸黏膜組織HE染色陽性伴免疫組織化學(xué)染色陽性，和（或）結(jié)腸黏膜組織CMV DNA 陽性。由于結(jié)腸黏膜組織HE染色的敏感度低，早期診斷價值有限，但其特異度高。如果觀察到巨細(xì)胞、核內(nèi)包涵體、核周暈圈，類似“貓頭鷹眼”改變，可診斷CMV結(jié)腸炎。歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織共識意見推薦，糖皮質(zhì)激素抵抗的重度潰瘍性結(jié)腸炎患者合并CMV結(jié)腸炎時應(yīng)給予抗病毒治療，同時建議停用免疫抑制劑。然而有研究提示，停用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑會加重結(jié)腸炎病情。因此是否停藥或酌情減停應(yīng)個體化評估后決定。常用的抗CMV治療藥物包括更昔洛韋、纈更昔洛韋和膦甲酸鈉。更昔洛韋是抗CMV的一線用藥，通過抑制病毒DNA多聚酶的合成起到抗病毒的作用。常用方法是5mg/kg每天兩次靜脈滴注起始治療，3～5天后如臨床癥狀緩解，可轉(zhuǎn)換為口服治療，最終完成2～3周的療程。更昔洛韋常見的不良反應(yīng)是骨髓毒性(中性粒細(xì)胞或血小板減少)、皮疹、低血壓、惡心、嘔吐和頭疼。纈更昔洛韋是更昔洛韋的前體藥物，口服生物利用度較好，吸收后經(jīng)磷酸化變?yōu)槿姿岣袈屙f，其療效和更昔洛韋相當(dāng)，常規(guī)劑量為900mg,2次/天，可作為口服維持治療。在更昔洛韋抵抗或不能耐受其副作用(如骨髓毒性)時，可選用膦甲酸鈉作為代替治療。膦甲酸鈉是所有單純皰疹病毒DNA多聚酶抑制劑。常用劑量為180mg/kg，靜脈滴注，每天2次，療程2～3周。膦甲酸鈉毒性包括腎功能損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂如低鎂、低鈣低磷血癥和貧血等。參考文獻：1.炎癥性腸病合并機會性感染專家共識意見.中華消化雜志,2017,37(4):217-224.2.王淑君.巨細(xì)胞病毒潛伏感染-再激活在潰瘍性結(jié)腸炎患者病程中的作用機制的初步探究.(2016博士論文)3.馮婷,陳旻湖,何瑤等.潰瘍性結(jié)腸炎合并巨細(xì)胞病毒感染的臨床特點分析.中華消化雜志,2016,36(2):78-85.4.黃英,楊雪松,李軍.潰瘍性結(jié)腸炎合并巨細(xì)胞病毒及EB病毒感染患者的臨床特點.國際病毒學(xué)雜志,2019,26(3):197-201.2020年07月30日
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