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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 人類的終極理想是什么巨額財富？絕世容顏？位高權(quán)重？健康長壽？名垂千古？不同的人有不同的答案。人是一種很復(fù)雜的社會生物，其理想是多維度和多元化的，但病毒則屬于比較原始（但很強(qiáng)大）的微生物。它們的生活方式比較簡單：侵入宿主細(xì)胞→復(fù)制（復(fù)制/復(fù)制-轉(zhuǎn)錄→翻譯）→侵入宿主細(xì)胞→復(fù)制（復(fù)制/復(fù)制-轉(zhuǎn)錄→翻譯）→......循環(huán)往復(fù)。當(dāng)然了，有時候病毒也會處于休眠狀態(tài)。因此，對于生活方式如此簡單的病毒而言，其終極理想就是希望可以永遠(yuǎn)不停地去感染盡可能多的新的宿主細(xì)胞，根本停不下來更好！那么是不是說歷史上那些令人聞風(fēng)喪膽、致死性極強(qiáng)的病毒就能更接近病毒的終極理想（即：永遠(yuǎn)不停地去感染宿主細(xì)胞）呢？答案恰恰相反，原因如下：致死性越強(qiáng)的病毒越容易引起人類的警惕，人類越會投入更大的人力物力去防控它們；如果病毒的致死性很強(qiáng)，那么被感染宿主的生存期就越短，越不容易把病毒傳染給新的宿主，導(dǎo)致傳染鏈條易于中斷。比如歷史上曾大殺四方的天花病毒在人類的全力圍剿下，目前在自然界已經(jīng)銷聲匿跡了。反之，那個只會讓你咳嗽、流鼻涕、打噴嚏的鼻病毒在人群中攜帶率卻比較高，可以輕松而舒適地繁衍后代。在病毒界，有一種病毒，在我國成人中的感染率竟然高達(dá)86-96%，嬰幼兒感染率達(dá)60-80%（無數(shù)其它的病毒流下了羨慕的口水）。對于正常健康人群，被它感染后幾乎溫柔得不致?。ㄈ思冶遣《竞么踹€經(jīng)常導(dǎo)致感冒的癥狀嘛），而它通常只是默默地生存在宿主細(xì)胞里，但對于那些免疫缺陷的人群，它卻會變身為狠毒的致命殺手。它，就是大名鼎鼎的巨細(xì)胞病毒！病毒檔案巨細(xì)胞病毒：又名人類皰疹病毒Ⅴ型，和EB病毒、水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒等是親戚。人們被它感染時大多數(shù)發(fā)生在嬰幼兒時期，因為絕大多數(shù)被感染者并不會有癥狀，所以常常自己不知道，而且這個病毒有個比較奇特的技能：可以“變身”（即：可以處于潛伏狀態(tài)或活化狀態(tài)，而且一定條件下還可以互相轉(zhuǎn)化）。巨細(xì)胞病毒可以感染人類的多種細(xì)胞。人類一旦被它感染后，它可以終生潛伏在人體，通過人體唾液和尿液可能會間斷地長時間排出少量病毒。感染分類從感染的時間上分類：●如果感染發(fā)生在生后14天內(nèi)，就屬于先天性感染（可能導(dǎo)致胎兒畸形）；●?生后3-12周發(fā)生的感染，屬于圍產(chǎn)期感染；●?生后12周發(fā)生的感染，屬于生后感染。從臨床表現(xiàn)上分類：●?如果巨細(xì)胞病毒感染導(dǎo)致了疾病的發(fā)生，就屬于癥狀性感染（如果病變累及至少2個器官則屬于全身性感染）；●?如果雖有感染，但卻沒有感染導(dǎo)致的疾病，則屬于無癥狀感染。注：癥狀性感染多發(fā)生在免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善的新生兒或小嬰兒或免疫缺陷者身上，而健康人絕大部分都是無癥狀感染。癥狀表現(xiàn)巨細(xì)胞病毒感染后可能會有哪些表現(xiàn)？●?先天性感染：黃疸（直接膽紅素升高為主）、血小板減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄐ☆^畸形、腦積水、感音性耳聾、驚厥、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等），尤其要注意感音性耳聾可能是晚發(fā)性或表現(xiàn)為進(jìn)行性加重?！?單核細(xì)胞增多癥樣綜合征：類似于傳染性單核細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)（畢竟巨細(xì)胞病毒和EB病毒是親戚嘛）。主要表現(xiàn)是發(fā)熱及外周血異型淋巴細(xì)胞增多，但不同的是淋巴結(jié)腫大和咽峽滲出很少見，肝脾大較為少見?！?巨細(xì)胞病毒肝炎、巨細(xì)胞病毒肺炎：肝炎主要表現(xiàn)為肝酶高，可以伴或不伴黃疸。輕癥的肝炎一般可以自愈。肺炎多無發(fā)熱，主要以咳嗽、氣促為主，肺部影像學(xué)檢查表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)病變。●?輸血后綜合征：多見于新生兒輸血（血中有巨細(xì)胞病毒）后，表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、溶血性貧血及血小板減少，如果發(fā)生在高危的早產(chǎn)兒或極低體重兒，可能會導(dǎo)致休克、呼吸衰竭或死亡?！?免疫抑制者或移植者發(fā)生的巨細(xì)胞病毒感染，可能會是全身性的嚴(yán)重感染，包括血小板減少、重癥肺炎、發(fā)熱、黃疸、肝功能衰竭、腎炎、重癥胃腸炎、腦膜腦炎、脊髓炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎，導(dǎo)致的死亡率很高。高危人群哪些人感染巨細(xì)胞病毒后會比較危險？??●其母親在孕期發(fā)生感染或出現(xiàn)感染再活化而分娩產(chǎn)下的新生兒；●極低體重兒（體重低于1500g）或高危早產(chǎn)兒（尤其是胎齡小于30周）；●艾滋病患兒；●接受骨髓或干細(xì)胞或器官移植者；●接受大劑量或長期的免疫抑制劑（包括激素）治療者；●其它免疫抑制者（包括腫瘤患兒或原發(fā)性/繼發(fā)性免疫缺陷的患兒）。病毒追蹤對于正在備孕或其他高危人群，怎么檢查有沒有感染巨細(xì)胞病毒？●病毒培養(yǎng)：技術(shù)難度高，一般醫(yī)院無法進(jìn)行?！耧@微鏡找巨細(xì)胞病毒包涵體：技術(shù)要求較高，敏感性較低●巨細(xì)胞病毒抗原（pp65、IEA、EA）：不太普遍，一般醫(yī)院很少做?！窬藜?xì)胞病毒DNA：選用正確的標(biāo)本非常重要。血漿或血清的巨細(xì)胞病毒DNA檢測如果是陽性提示巨細(xì)胞病毒的活化感染，而全血的巨細(xì)胞病毒DNA檢測如果是陽性，只能提示存在感染，但既可能是無害的潛伏感染，也可能是可能需要治療的活化感染?！窬藜?xì)胞病毒抗體：如果是測IgG：復(fù)查抗體由陰性轉(zhuǎn)陽或者復(fù)查抗體至少4倍升高才提示活動性感染。如果是測IgM：IgM陽性且IgG陰性或IgG低親和力亞型陽性，才提示為原發(fā)感染。注：對于新生兒，因為母體IgG可以通過胎盤而IgM不能通過胎盤。所以IgM陽性有診斷意義，而IgG陽性則缺乏診斷價值。對于免疫缺陷患者，因其免疫功能異常，抗體檢測可能不太適用。診斷巨細(xì)胞病毒感染性疾病需要兩點(diǎn)：巨細(xì)胞病毒活化感染的檢測證據(jù)+巨細(xì)胞病毒相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，二者缺一不可。治療策略絕大部分的巨細(xì)胞病毒感染屬于無癥狀感染，一般不需要治療；而上面談到的高危人群一旦感染巨細(xì)胞病毒就比較危險，需要及時治療或預(yù)防性治療。如果需要治療，現(xiàn)常用的方法有：●靜脈使用更昔洛韋（更昔洛韋有導(dǎo)致骨髓抑制及肝腎功能損害的副作用哦~）；●口服纈更昔洛韋（價格很貴啊）；●因為少數(shù)巨細(xì)胞病毒可能存在對更昔洛韋耐藥的情況，必要時需要使用磷甲酸或其它抗病毒藥物。另外在治療的過程中需要動態(tài)檢測巨細(xì)胞病毒載量的變化。防控手段有預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染的疫苗嗎？目前暫時沒有。怎么預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染？●?正常健康人（包括足月健康嬰兒）一般無需預(yù)防（因為絕大部分都屬于無癥狀感染），也預(yù)防不了（因為人群得感染率實在是太高了）。●對于高危早產(chǎn)兒和極低體重兒，如果其母親的乳汁含有巨細(xì)胞病毒，可以采?。?15℃以下凍存至少24h后→室溫融解+短時巴斯德滅菌法(62～72℃5秒)即可滅活母乳中的巨細(xì)胞病毒。對于其它的無免疫缺陷的患兒，哪怕母親已患有巨細(xì)胞病毒感染疾病（母乳中有巨細(xì)胞病毒），也可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)?！駥τ谝浦不颊?，因為巨細(xì)胞病毒感染非常致命，應(yīng)給予更昔洛韋等抗病毒藥物進(jìn)行預(yù)防，必要時需要加用巨細(xì)胞病毒免疫球蛋白。巨細(xì)胞病毒，對于絕大部分正常人（包括足月健康嬰兒）都非常溫柔，絕對是一副人畜無害的白蓮花模樣，所以它得以在大部分人類的身體里非常舒服的繁衍生息，實現(xiàn)了作為一個病毒的終極理想；而人們也無需對它憂心忡忡，更不要去過度治療?？梢坏┯龅矫庖甙l(fā)育不完善或免疫抑制者，尤其是免疫缺陷者，它就會變身為可怕的殺人惡魔，那時人們就應(yīng)該對其高度重視，強(qiáng)硬鎮(zhèn)壓。我們應(yīng)該秉承科學(xué)的精神，在不該理會的情況下不要杞人憂天、盲目過度治療；對該重視的一定要嚴(yán)陣以待，將惡魔扼殺于萌芽之中。2022年11月16日
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張桂榮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-黑龍江 婦科 2017-01-15 朱劍文 生殖醫(yī)學(xué)空間 巨細(xì)胞病毒(CMV)是一組直徑110毫微米的DNA病毒。過去認(rèn)為風(fēng)疹病毒對胎兒危害最大。近年來通過病毒學(xué)的研究證明，由于巨細(xì)胞病毒感染在人群中廣泛存在，孕婦感染后能傳播給胎兒，引起胎兒感染和畸形。 所以目前認(rèn)為CMV是先天性病毒感染中最主要的病原之一，它對胎兒的危害甚至超過風(fēng)疹病毒。 巨細(xì)胞病毒感染對胎兒的危害 初次感染 原發(fā)性感染即初次感染，對孕婦本身危害不大，多數(shù)無明顯癥狀，僅能靠血清學(xué)診斷。但能產(chǎn)生病毒血癥，病毒通過胎盤傳給胎兒。 復(fù)發(fā)感染 CMV是一種潛伏性病毒，原發(fā)感染的患者排毒數(shù)月、數(shù)年后停止排毒，病毒在體內(nèi)呈潛伏狀態(tài)。當(dāng)懷孕或免疫功能低下時，潛伏的病毒被激活稱為復(fù)發(fā)感染。 我國婦女抗CMV-IɡG抗體陽性率約98％，說明我國婦女多數(shù)在兒童時期感染過CMV，體內(nèi)已產(chǎn)生抗體，但CMV與其他病毒不一樣，母親體內(nèi)的抗體不能保護(hù)胎兒不受感染，所以復(fù)發(fā)感染的孕婦仍有可能將CMV傳播給嬰兒。 CMV是怎樣通過母親感染給胎兒呢？ CMV的母嬰傳播，有三條途徑。 宮內(nèi)感染：母親原發(fā)感染時，病毒可通過胎盤傳給胎兒。新生兒出生1周內(nèi)尿中分離到病毒，可證明為先天性感染。我國先天性CMV感染率為０.5～０.9％。 宮頸感染：妊娠時內(nèi)分泌的改變使孕婦體內(nèi)潛伏的病毒激活，孕婦宮頸CMV感染增加，胎兒分娩時通過產(chǎn)道而感染，我國孕婦宮頸分泌物CMV陽性率為3.5％。 母乳感染：新生兒可通過哺乳而感染。我國母乳CMV陽性率為13％。通過宮頸或母乳感染亦稱圍產(chǎn)期感染。這些嬰兒出生一周內(nèi)尿陰性，3～4周后開始排毒。圍產(chǎn)期感染的嬰兒多數(shù)無癥狀或癥狀較輕。 胎兒感染及受累程度與孕婦感染時的孕期有關(guān)。孕婦妊娠早期宮內(nèi)感染，胎兒感染嚴(yán)重，新生兒有巨細(xì)胞包涵體病。孕婦妊娠后期感染，此時胎兒已發(fā)育完善，因此受累較少，新生兒出生時癥狀較輕或僅有病毒尿。感染嬰兒有長期間歇排毒，最長達(dá)3～5年或更久。 CMV感染對嬰兒有什么危害呢？ 先天性CMV感染的疾病稱為巨細(xì)胞包涵體病(CID)常見癥狀為新生兒生后有黃疸、肝脾腫大、小頭畸形、瘀斑、智力低下，運(yùn)動功能障礙、耳聾、脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎、肺炎、先天性心臟病等及其他各種畸形，也有引起胎兒早產(chǎn)或流產(chǎn)者。重者新生兒出生后有呼吸困難、抽風(fēng)等癥狀，數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡。 據(jù)觀察，CID病例中表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大、轉(zhuǎn)氨酶升高等嬰兒肝炎癥狀的發(fā)病率較高。多數(shù)嬰兒數(shù)周、數(shù)月后黃疸消退，病情恢復(fù)。少數(shù)嬰兒黃疸加重，大便發(fā)白，出現(xiàn)膽道閉鎖癥狀，最后由膽汁瘀積性肝硬化而死亡。 巨細(xì)胞病毒引起的小頭畸形往往伴有重度智力低下，有時合并眼部缺陷，如小眼球、小眼裂、小角膜、斜視、白內(nèi)障或視神經(jīng)萎縮等。 我國嬰兒巨細(xì)胞包涵體病有上述典型癥狀的兒約占5～10％，9０～95％為無癥狀感染，僅尿內(nèi)排毒，稱為靜止感染或隱性感染。這些無癥狀感染兒中約10％數(shù)年以后逐漸出現(xiàn)耳聾、智力低下、視力障礙等神經(jīng)損害的癥狀。 先天性感染的實驗室診斷主要依靠病毒分離及血清學(xué)檢查，患兒尿或唾液中分離到CMV，患兒血或臍血中抗CMV-IɡM抗體陽性均可確診。 如何預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染，從而達(dá)到優(yōu)生目的呢？ 先天性CMV感染對小兒危害很大，至今尚無有效的抗病毒藥物或其他特效治療辦法，因此重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是預(yù)防。對孕婦進(jìn)行病毒學(xué)檢測，特別是對有早孕感冒或致畸生產(chǎn)史孕婦進(jìn)行檢測更為重要。 當(dāng)孕婦血中查到抗CMV-IɡM抗體陽性，或抗CMV-IɡG抗體陽轉(zhuǎn)，均表示孕婦羊水中分離到CMV表示有宮內(nèi)感染。以上兩種情況可考慮終止妊娠，這樣可減少嚴(yán)重感染兒及畸形兒的出生，以達(dá)到優(yōu)生目的。2017年04月03日2804
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張桂榮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-黑龍江 婦科 巨細(xì)胞病毒（CMV）感染 1.概論 CMV是一種普遍存在的雙鏈DNA病毒，傳播方式是接觸感染的血液、尿液或唾液、性傳播，潛伏期28-60天，平均40天，原發(fā)感染后2-3周可檢測出病毒血癥，原發(fā)感染后，CMV仍潛伏在宿主細(xì)胞中，可發(fā)生再發(fā)感染，即繼發(fā)感染。在國內(nèi)，IgG陽性孕婦大于90%，IgM陽性孕婦1%-2%，在美國既往CMV血清學(xué)陰性的孕婦原發(fā)性感染發(fā)生率0.7%-4%，繼發(fā)感染率高達(dá)13.5%。CMV是最常見的先天性感染，發(fā)生在0.2%-2.2%的新生兒。母嬰垂直傳播時，經(jīng)胎盤傳播后遺癥風(fēng)險最明顯，接觸分泌物或母乳喂養(yǎng)傳播常無癥狀，不引起嚴(yán)重后遺癥。原發(fā)感染時胎兒感染風(fēng)險約30%-40%，孕早中晚期胎兒感染風(fēng)險分別為：30%、34%-38%、40%-72%，早孕期感染后遺癥嚴(yán)重。感染胎兒出生時12%-18%有體征和癥狀，這部分患兒中25%有后遺癥，30%死亡，65%-80%幸存者有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。繼發(fā)感染時胎兒感染發(fā)生率低，垂直傳播率約0.15%-2%，先天性聽力喪失是最嚴(yán)重的后遺癥。 2.母體CMV感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn) 大多數(shù)成人CMV感染無癥狀，使原發(fā)感染識別困難。成人CMV感染的診斷通常是通過血清學(xué)檢查確定，通過間隔3-4周收集的血清標(biāo)本行CMV-IgG檢測，是診斷原發(fā)感染的基本檢測。血清學(xué)轉(zhuǎn)化或滴度增加4倍以上，是感染的證據(jù)。測定IgG抗體親和力，結(jié)合IgM滴度可以提高對原發(fā)感染的識別（敏感性92%），比連續(xù)血清學(xué)檢測更好。 3.胎兒CMV感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn) 確定母體原發(fā)感染后應(yīng)考慮胎兒先天性CMV感染，由于不推薦全面篩查，更常見于超聲的提示感染，但單一的超聲指標(biāo)CMV感染的陽性預(yù)測價值很弱，只能預(yù)測3%的CMV感染。羊水CMV培養(yǎng)的敏感度70%-80%，PCR的敏感度78%-98%（特異性92%-98%），胎兒血不如羊水敏感，且對胎兒有額外的風(fēng)險，是不必要的，羊水CMV-DNA檢測21周后，雖然培養(yǎng)或PCR陽性高度預(yù)測先天感染，但羊水中CMV檢測不能預(yù)測先天性CMV感染的嚴(yán)重程度。 4.母胎CMV感染的管理 母體或胎兒CMV感染沒有治療方法，抗病毒藥物在常規(guī)臨床工作中不推薦使用，只為AIDS患者的治療和器官移植者。CMV特異性免疫球蛋白被動免疫預(yù)防胎兒CMV感染正在研究之中，不建議應(yīng)用于實驗研究之外。在已知母體CMV感染的情況下，轉(zhuǎn)診到母胎醫(yī)學(xué)中心或感染性疾病專家。通常情況下，連續(xù)超聲監(jiān)測，包括評估胎兒解剖（如腦室）和生長發(fā)育情況。 5.如何預(yù)防CMV 高危人群血清陰性兒保人員從業(yè)10個月，11%血清轉(zhuǎn)化；53%有幼兒的家庭中，其一個或多個家庭成員血清轉(zhuǎn)化。孕婦應(yīng)注意個人衛(wèi)生和使用手套或手消毒。避免與幼兒共用餐具或親吻孩子，但這個是難以實現(xiàn)的。目前還沒有疫苗，但已開始研究。 6.孕前或孕前是否篩查CMV 在鑒別原發(fā)還是繼發(fā)感染方面，篩查孕婦IgM有局限性，結(jié)果難以對胎兒風(fēng)險進(jìn)行咨詢，故不推薦孕婦常規(guī)篩查CMV。2016年08月04日16086
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