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王炎焱主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 這個(gè)抗抗體1:100需不需要用藥，正常來(lái)說(shuō)抗抗體1:100就是個(gè)弱陽(yáng)性，因?yàn)橐话銇?lái)說(shuō)小1:100就是陰性，大1:100是陽(yáng)性，但是每個(gè)醫(yī)醫(yī)院吧，它采用的方法和不一樣，正常值參考值不完全一樣，那有的醫(yī)院是1:40，有的醫(yī)院1:80，有的醫(yī)院1:100，但是至少來(lái)說(shuō)這是一個(gè)弱陽(yáng)性，非常低的一個(gè)低度，但是要是如果呃，其他的。 結(jié)果都是正常的，包括因na抗體啊，免疫球蛋白呀，還有就是什么心磷脂啊，這些其他都正常，然后也沒(méi)有什么備孕的需求的，就是一個(gè)1:100，完全可以不治療，就是可以觀察，但要是如果有備孕需求，那我們就要綜合評(píng)價(jià)了，還要評(píng)價(jià)這個(gè)人的年齡，他以前有沒(méi)有胎停史，有沒(méi)有這種不良妊娠史或反復(fù)種植失敗史，然后再?zèng)Q定要不要用藥，因?yàn)檫@個(gè)其實(shí)相對(duì)比較復(fù)雜。 這個(gè)有風(fēng)濕免疫性疾病。2024年10月09日
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蔣真副主任醫(yī)師 淮安市第一人民醫(yī)院 免疫風(fēng)濕科 抗磷脂綜合征(APS)的治療一般可能存在過(guò)度強(qiáng)調(diào)抗凝治療，而忽視了免疫抑制治療，APS根本上是一種免疫性疾病，嚴(yán)重患者單用抗凝治療效果可能不佳，比如災(zāi)難性抗磷脂綜合征的治療就強(qiáng)調(diào)激素沖擊、丙球、利妥夕單抗、補(bǔ)體抑制劑等治療。實(shí)際上免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)是互相影響的，免疫系統(tǒng)活化一般伴隨凝血系統(tǒng)活化，凝血系統(tǒng)活化也會(huì)促進(jìn)免疫系統(tǒng)進(jìn)一步活化！具體治療方案要個(gè)體化！2024年08月07日223
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張建瑜主任醫(yī)師 廣醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 抗磷脂綜合征?（APS）是一種全身性自身免疫性疾病，其特征是血栓形成和妊娠并發(fā)癥，伴有抗磷脂抗體（aPL）的持續(xù)存在。雖然抗凝治療是APS的主要治療方法，但在大約20%-30%的產(chǎn)科APS病例和超過(guò)30%的血栓性APS病例中失敗。因此，除了抗凝劑之外，難治APS還需要其他治療手段。近年來(lái)，對(duì)APS發(fā)病機(jī)制的了解不斷加深，促使人們研究新的靶向治療方法。多種發(fā)病機(jī)制被提出，如B細(xì)胞介導(dǎo)aPL的產(chǎn)生；補(bǔ)體激活；以及內(nèi)皮細(xì)胞，血小板，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的刺激。基于APS的潛在機(jī)制，本文重點(diǎn)介紹了生物制劑作為APS潛在靶向藥物的治療進(jìn)展。1.利妥昔單抗利妥昔單抗是一種針對(duì)B細(xì)胞表面CD20的嵌合單抗。它在APS中的使用是基于B細(xì)胞在疾病發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵作用。研究表明，利妥昔單抗可能降低aPL滴度，與B細(xì)胞調(diào)節(jié)作用相關(guān)。建議將利妥昔單抗用于APS，特別是難治性災(zāi)難性APS（CAPS）或具有非標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)（如急性腎損傷和嚴(yán)重血小板減少癥）的CAPS病例。經(jīng)利妥昔單抗治療后，難治性病例的aPL水平顯著降低。即使沒(méi)有抗凝，利妥昔單抗也被證明可以改善CAPS患者的腎功能和腦水腫。此外，利妥昔單抗已被證明可以改善APS的多種血管或非標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)，包括動(dòng)/靜脈血栓形成，血小板減少，溶血性貧血，肺出血，CAPS和重疊綜合征。此外，利妥昔單抗可使合并惡性腫瘤的APS患者受益。值得注意的是，在患有嚴(yán)重血小板減少癥且常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)的原發(fā)性APS孕婦中，妊娠12到15周每周給予利妥昔單抗會(huì)增加血小板計(jì)數(shù)，同時(shí)降低aCL滴度，成功妊娠。因此，利妥昔單抗可能控制疾病活動(dòng)度并減少妊娠并發(fā)癥，特別是對(duì)于難治性APS病例。局限性：利妥昔單抗的胎盤(pán)轉(zhuǎn)移可影響胎兒和新生兒B細(xì)胞的發(fā)育，可能會(huì)增加感染易感性。因此，應(yīng)在受孕前至少6個(gè)月停用利妥昔單抗。其他潛在并發(fā)癥包括神經(jīng)系統(tǒng)損傷，感染，動(dòng)脈血栓栓塞事件復(fù)發(fā)以及罕見(jiàn)的嚴(yán)重骨痛。然而，長(zhǎng)期研究表明，安慰劑和利妥昔單抗隊(duì)列之間的不良反應(yīng)是一致的，嚴(yán)重感染或輸液反應(yīng)不會(huì)隨著時(shí)間的推移而增加。一般來(lái)說(shuō)，利妥昔單抗不推薦作為CAPS患者的一線治療，因?yàn)殚L(zhǎng)期療效或不良反應(yīng)的不確定性，以及高成本。利妥昔單抗在aPL陽(yáng)性患者中的廣泛應(yīng)用仍需要進(jìn)一步研究。2.奧妥珠單抗????奧妥珠單抗是一種II型抗CD20單克隆抗體，可通過(guò)破裂溶酶體誘導(dǎo)有效的細(xì)胞死亡。既往研究表明，即使在存在過(guò)剩的B細(xì)胞激活因子(BAFF)的情況下，奧妥珠單抗也比利妥昔單抗更有效地誘導(dǎo)B細(xì)胞耗盡。這表明奧妥珠單抗可能是對(duì)利妥昔單抗耐藥的APS病例的可行治療選擇。事實(shí)上，對(duì)利妥昔單抗耐藥的APS和SLE患者對(duì)奧妥珠單抗治療表現(xiàn)出顯著的積極反應(yīng)。局限性：奧妥珠單抗在難治性APS患者中作為利妥昔單抗的替代品是有希望的；然而，需要更大的臨床試驗(yàn)和數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)潛在的不良反應(yīng)。其對(duì)懷孕或受孕的影響目前尚不清楚。3.貝利尤單抗???貝利尤單抗是一種靶向可溶性循環(huán)BAFF的單克隆抗體，對(duì)SLE的兩項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的事后分析證實(shí)了其在減少APS中aPL的有效性。貝利尤單抗可能有益于治療血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高的APS患者或具有微血栓形成表現(xiàn)的aPL陽(yáng)性患者。此外，貝利尤單抗已被證明可顯著改善對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇和利妥昔單抗無(wú)反應(yīng)的APS患者的血小板減少癥。???局限性：有限的證據(jù)表明貝利尤單抗不具有致畸性，然而，目前的證據(jù)不足以完全支持其在懷孕時(shí)可用；因此，貝利尤單抗應(yīng)該在受孕時(shí)停止使用。如果沒(méi)有其他妊娠時(shí)適用的藥物，貝利尤單抗可能被認(rèn)為是治療嚴(yán)重孕產(chǎn)婦妊娠疾病的一種策略。4.?依庫(kù)珠單抗依庫(kù)珠單抗是一種單克隆抗體，通過(guò)與補(bǔ)體蛋白C5結(jié)合，抑制末端補(bǔ)體成分C5a和膜攻擊復(fù)合物C5b-9的產(chǎn)生。依庫(kù)珠單抗可以改善難治性CAPS的結(jié)局。當(dāng)利妥昔單抗和免疫球蛋白不能改善血小板計(jì)數(shù)和腎功能時(shí)，依庫(kù)珠單抗可能是一種有效的替代補(bǔ)充劑。?在患有CAPS的患者中，依庫(kù)珠單抗可預(yù)防APS復(fù)發(fā)并挽救腎移植后的移植腎。既往的病例報(bào)告顯示，在懷孕期間使用依庫(kù)珠單抗時(shí)，沒(méi)有明顯的胎兒或產(chǎn)婦并發(fā)癥。最近，兩名APS患者在懷孕結(jié)束時(shí)接受了依庫(kù)珠單抗治療，成功地預(yù)防了潛在的致命APS相關(guān)并發(fā)癥。產(chǎn)后沒(méi)有血栓形成、可檢測(cè)到的器官損傷和感染性并發(fā)癥，嬰兒中檢測(cè)到的依庫(kù)珠單抗水平可以忽略不計(jì)。依庫(kù)珠單抗可能是妊娠和分娩期間治療APS的可行選擇。然而，需要更多的研究來(lái)確保其安全性和有效性。局限性：目前，臨床數(shù)據(jù)主要由病例報(bào)告等組成，可能包含顯著的偏差。第16屆國(guó)際APL大會(huì)工作組關(guān)于APS治療趨勢(shì)的報(bào)告強(qiáng)調(diào)了加用依庫(kù)珠單抗治療CAPS，難治性APS與TMA和產(chǎn)科APS的重要性。然而，一般aPL陽(yáng)性患者是否會(huì)對(duì)依庫(kù)珠單抗有效還有待證明。此外，在給予依庫(kù)珠單抗時(shí)存在安全性考慮因素，包括腦膜炎奈瑟菌和其他微生物的感染。因此，患者應(yīng)在依庫(kù)珠單抗治療前接種疫苗。5.腫瘤壞死因子-α拮抗劑APL可以通過(guò)刺激單核細(xì)胞來(lái)增加TNF-α的表達(dá)，這可能導(dǎo)致組織因子（TF）產(chǎn)生的增加。體外研究表明，TNF-α抑制劑阿達(dá)木單抗完全抑制單核細(xì)胞中抗β2GPI誘導(dǎo)的TF表達(dá)。對(duì)小鼠模型進(jìn)行的研究表明，胎盤(pán)組織中TNF-α水平升高與胎盤(pán)異常和流產(chǎn)有關(guān)，阻斷TNF-α可以改善內(nèi)皮功能障礙并防止流產(chǎn)。在最近的一項(xiàng)病例系列研究中，18名對(duì)低分子肝素、阿司匹林和羥氯喹無(wú)效的產(chǎn)科APS女性接受了阿達(dá)木單抗或賽妥珠單抗治療后，70%的患者產(chǎn)科結(jié)果良好。TNF-α抑制劑均耐受性良好，無(wú)不良反應(yīng)。局限性：已有在抗腫瘤壞死因子治療期間誘導(dǎo)APS的報(bào)道。雖然最近的指南表明抗TNF-α藥物可以在整個(gè)懷孕期間安全使用，因?yàn)樗鼈兊慕?jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)水平非常低，但要注意TNF-α抑制劑可能有潛在的不良反應(yīng)。因此，這些藥物的使用應(yīng)僅限于APS的難治性病例。雖然抗凝仍然是APS治療的基礎(chǔ)，但是生物制劑的研究正受到極大關(guān)注。值得注意的是，生物制劑主要用于難治性APS或CAPS患者。?生物制劑在APS患者治療中的應(yīng)用?參考文獻(xiàn)：YunZ,DuanL,LiuX,CaiQ,LiC.Anupdateonthebiologicsforthetreatmentofantiphospholipidsyndrome.FrontImmunol.2023May19;14:1145145.doi:10.3389/fimmu.2023.1145145.?2024年01月25日239
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朱宏副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 生殖醫(yī)學(xué)科 所謂免疫指的是我們身體識(shí)別自己和辯別異己的能力，就像保衛(wèi)國(guó)家的武裝警察部隊(duì)。保胎免疫治療是指在懷孕期間進(jìn)行的免疫治療,如果之前出現(xiàn)過(guò)多次胎停生化、試管移植反復(fù)不著床，經(jīng)病因查找，明確是因?yàn)槊庖咭蛩貙?dǎo)致的，這種情況建議在下一次備孕之前提前進(jìn)行干預(yù)。一般是通過(guò)使用免疫調(diào)節(jié)類(lèi)藥物，以糾正免疫功能的失調(diào)，以達(dá)到治療相關(guān)疾病，幫助胚胎順利種植生長(zhǎng)發(fā)育的目的。如果患有抗磷脂綜合征，要提前的加一些免疫調(diào)節(jié)劑和抗凝劑，如硫酸羥氯喹、阿司匹林等，如果她以往就有凝血異常，懷孕以后還要加用低分子肝素，對(duì)于難治型的抗磷脂綜合征、同種免疫紊亂、血栓前狀態(tài)等的病人，可能還要在原有用藥的基礎(chǔ)上加一些糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、丙種球蛋白等等。2023年12月03日96
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 本期的故事是延續(xù)于2021年10月29日發(fā)布《三年后的復(fù)診》文章主人公的故事。以下是我重新梳理了“名字罕見(jiàn)”的她在我院5年的就診經(jīng)歷，以及現(xiàn)在她的最新情況?；加锌沽字C合征，不按時(shí)服藥，導(dǎo)致生化、胎停、胎死宮內(nèi)2017年11月因?yàn)榻Y(jié)婚四年余未孕，試管移植失敗1次就診我院，復(fù)診醫(yī)生懷疑她是抗磷脂綜合征，給藥助孕后發(fā)生生化妊娠，于是轉(zhuǎn)診我的門(mén)診。2018年3月，她按照抗磷脂綜合征給藥，自然受孕保胎至孕8~9周后，她未按照醫(yī)囑要求用藥和復(fù)診。2018年8月8日突然門(mén)診要求我加號(hào)，當(dāng)時(shí)孕24+3周，超聲提示：孕20+6周，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（FGR），臍血流增高。我追問(wèn)用藥情況，得知自從孕8周后她只是間斷使用抗磷脂綜合征的相關(guān)藥物我很堅(jiān)決地說(shuō)：“你現(xiàn)在、立刻、馬上把藥物恢復(fù)，我不知道是否來(lái)得及了，如果來(lái)不及，你的寶寶就可能會(huì)胎死宮內(nèi)的！”她沒(méi)有肯定回答我，離開(kāi)診室，我沖著她的背影喊到：“一定要用藥，兩周后復(fù)查看看！要不然你后面就要卷土重來(lái)的??！”她這一轉(zhuǎn)身，就是3年的別離！原來(lái)在2018年孕28周時(shí)胎死宮內(nèi)了，檢查胚胎染色體正常。2020年IVF再次受孕，在孕8周胎停，外院未進(jìn)行抗磷脂綜合征正規(guī)治療，絨毛染色體結(jié)果正常。再次來(lái)到我門(mén)診，接受APS正規(guī)治療2021年9月又來(lái)到我了的診室，這次我反復(fù)和她強(qiáng)調(diào)這次保胎將會(huì)比較困難，不會(huì)那么輕松順利，而且越到后面越難。于是孕前3個(gè)月她就開(kāi)始接受抗磷脂綜合征（APS）的正規(guī)治療，她非常認(rèn)真地說(shuō)：“鮑醫(yī)生，你說(shuō)怎么做我就怎么做，聽(tīng)你的！”2022年2月自然受孕，末次月經(jīng)2022年1月，2022年4月孕12+4周，NT順利通過(guò)，我再次提醒她不能掉以輕心，后面會(huì)遇到很多問(wèn)題，尤其是在孕20~24周左右，一定要當(dāng)心。然而問(wèn)題出乎我們的意料之外，上海疫情封控一結(jié)束，2022年5月原本孕16+2周，然而她的胎兒偏小，只相當(dāng)于14+2周，我立刻調(diào)整用藥。但是在2022年5月30日孕20+3周時(shí)，胎兒還只相當(dāng)于18+1周，臍血流間歇性缺失。這時(shí)生殖免疫科、產(chǎn)科和胎兒醫(yī)學(xué)部的醫(yī)生都和她認(rèn)真談話，告知事情的嚴(yán)重性及后果等等，同時(shí)在門(mén)診候診大廳中，還與同病相憐的患友“千帆媽媽”聊了起來(lái)。得知千帆媽媽也是APS患者，曾流產(chǎn)11次，最終在第12次妊娠時(shí)在我院保胎早產(chǎn)分娩了840g的小千帆的故事，如今千帆媽媽現(xiàn)在要備二胎了，我笑侃到，該給千帆的弟弟或妹妹準(zhǔn)備個(gè)名字，不知道“千尋”是否適合？（點(diǎn)此回看千帆媽媽的診室故事）幸?？赡軙?huì)遲到，但終究會(huì)降臨兩人相恨見(jiàn)晚，互相交流心得，自交流后“名字罕見(jiàn)”的她和家人毅然決定繼續(xù)努力，直到醫(yī)生要求終止妊娠那一天。2022年8月孕31+2周，胎兒嚴(yán)重生長(zhǎng)受限，入院待產(chǎn)，于2022年8月下旬剖宮產(chǎn)，1090g，38cm，早產(chǎn)男嬰。至此，遲到的幸福終于來(lái)臨，但我們依然還在追尋下一站的幸福，希望大家都能找到自己的幸福。2022年10月01日1048
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 有人說(shuō)胎停過(guò)一次，查出抗凝脂綜合征，吃藥轉(zhuǎn)運(yùn)了，懷孕了，還要保胎嗎？這個(gè)藥的還是要保胎的，這種就是你特別是胎平，你原來(lái)查已經(jīng)查出來(lái)抗磷脂綜合有的人是持續(xù)陽(yáng)性，那么低度低的人，今天我還在整理我們這個(gè)抗凝脂綜合癥這樣的一個(gè)病人的案例的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)，哎，這個(gè)人他是保胎，在我這生了兩個(gè)。 然后生了兩個(gè)以后，她準(zhǔn)備生第三胎，第三的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，哎，他的抗體竟然轉(zhuǎn)陰了，然后回頭再把翻他的病例，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，其實(shí)他的抗體低度呢，不是很高，我們的范圍一般是20嘛，它一直就是在20到30之間，就是那個(gè)低度是比較低的，它吃藥是會(huì)轉(zhuǎn)陰的。 但是你原來(lái)確診的是有抗粒子綜合的，一般來(lái)說(shuō)我們懷孕還是要保胎的，當(dāng)然就是說(shuō)不是把所有藥都用上去，一般來(lái)說(shuō)可能就用單純用口服的阿司匹可能就夠了，那么孕婦呢，可以看這個(gè)指標(biāo)，凝血呀，動(dòng)脈呀，翻倍的情況再來(lái)決定。2022年07月13日360
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汪學(xué)良主治醫(yī)師 昭通市中醫(yī)院 血液風(fēng)濕科 ★??本文為昭通市中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕科《關(guān)于風(fēng)濕病，您了解多少？》專(zhuān)欄第12期內(nèi)容，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)到您的朋友圈，傳播科普知識(shí)，讓更多人了解風(fēng)濕病。 對(duì)于很多人來(lái)說(shuō)，“抗磷脂抗體綜合征”是個(gè)遙遠(yuǎn)且陌生的詞語(yǔ)，在風(fēng)濕病家族中仍是一個(gè)冷門(mén)而不被大眾熟知的病種，但如果提到“習(xí)慣性流產(chǎn)”、“血栓”等，相信大家有所耳聞。它可單獨(dú)存在，也可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或者其他風(fēng)濕病。 1.什么是抗磷脂抗體綜合征？ 抗磷脂抗體綜合征（APS）是一種自身免疫性疾病，由血液中一種被叫做抗磷脂抗體（aPL）的自身抗體所引發(fā)的一組臨床病癥的總稱(chēng)，它是育齡期女性習(xí)慣性流產(chǎn)的常見(jiàn)原因，嚴(yán)重時(shí)可累及多臟器系統(tǒng)受損。那么這種抗體到底是什么呢？我們今天來(lái)細(xì)說(shuō)一番?？贵w是一種蛋白質(zhì)，一般來(lái)講它們會(huì)幫助身體對(duì)抗感染，但在APS患者身體里，它們會(huì)錯(cuò)誤地攻擊磷脂。當(dāng)抗體攻擊磷脂的時(shí)候便會(huì)造成細(xì)胞損傷，而損傷會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致身體動(dòng)脈或靜脈內(nèi)的凝血形成，凝血過(guò)多堆積便阻礙正常的血流速度，進(jìn)而損傷身體器官。 2.抗磷脂抗體綜合征有什么臨床表現(xiàn)？ APS的臨床表現(xiàn)從無(wú)癥狀抗磷脂抗體陽(yáng)性（無(wú)血栓史或病態(tài)妊娠史）到惡性（病程急劇進(jìn)展）程度不一，因此無(wú)法以單一疾病標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和處理。其臨床表現(xiàn)主要有以下4條： （1）出現(xiàn)無(wú)法解釋的血栓形成 最常見(jiàn)的是下肢深靜脈，其次有盆腔靜脈、腎靜脈和肺靜脈等。動(dòng)脈血栓形成最常發(fā)生于腦血管，還可有視網(wǎng)膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈閉塞等。對(duì)于APS患者而言，血栓或栓塞容易反復(fù)發(fā)生，所以要重視不尋常的血栓事件。 （2）反復(fù)妊娠不良 流產(chǎn)可見(jiàn)于妊娠的任何時(shí)期，但中后期尤其是懷孕3個(gè)月至9個(gè)月的時(shí)候更為常見(jiàn)。本病中流產(chǎn)發(fā)生的主要原因是由于胎盤(pán)血管血栓形成及胎盤(pán)血管梗死，從而導(dǎo)致胎盤(pán)功能下降引起。另外，抗磷脂抗體與胎盤(pán)絨毛膜上的磷脂酰絲氨酸發(fā)生免疫反應(yīng)也可引起胎盤(pán)損傷。 （3）血小板減少 一般為中等程度的血小板減少，外周血的血小板計(jì)數(shù)常在50×109/L以上。雖然患者血液中的血小板明顯減少，但很少有出血癥狀，卻容易發(fā)生血管內(nèi)血栓形成，需進(jìn)行抗凝治療。 （4）不可解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 比如青年缺血性卒中、認(rèn)知障礙、腦白質(zhì)病變。這些癥狀多是由于局灶腦缺血或腦血栓形成而造成，往往提示病情較重，不應(yīng)忽視。 3.抗磷脂抗體綜合征有哪些風(fēng)險(xiǎn)因素？ （1）APS會(huì)影響任何年齡及任何性別，但女性患病遠(yuǎn)高于男性； ? （2）有其他風(fēng)濕病的患者患病會(huì)更加普遍，大概有10%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者會(huì)同時(shí)患有本??； ? （3）雖然抗磷脂抗體和APS密切相關(guān)，但如果發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果中抗磷脂抗體陽(yáng)性也不必驚慌，具有抗體并不代表就患有抗磷脂抗體綜合征。確診需要同時(shí)結(jié)合抗體陽(yáng)性，且具有對(duì)應(yīng)的臨床癥狀和病史。但抗體陽(yáng)性且當(dāng)前沒(méi)有癥狀的人，會(huì)具有相對(duì)更高的幾率發(fā)展患病。 4.得了抗磷脂抗體綜合征該怎么辦？ 治療包括一般治療和特殊情況下的治療，治療的主要是：緩解癥狀、防止血栓再形成、防止流產(chǎn)發(fā)生。APS屬于風(fēng)濕免疫科的一種特殊疾病，需要有經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生根據(jù)患者病情和化驗(yàn)檢查作出正確診斷 昭通市中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕科集醫(yī)、教、研為一體全面發(fā)展，科室擁有一批專(zhuān)業(yè)、精干、熱情的中青年醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)12人，其中碩士研究生6人，護(hù)理團(tuán)隊(duì)10余人。我科致力于為昭通乃至省外周邊地區(qū)腎病、風(fēng)濕病患者解除病難，我們強(qiáng)調(diào)“院有專(zhuān)科、科有專(zhuān)病、病有專(zhuān)治、養(yǎng)有專(zhuān)法”，我們以“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)”的理念服務(wù)廣大腎病、風(fēng)濕病患者。2021年11月18日830
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 1. SLE繼發(fā)APS的臨床表現(xiàn) 1.1 腎臟受累 腎臟受累是SLE患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為蛋白尿。與狼瘡腎炎不同的是在SLE繼發(fā)APS患者中，63%~67%出現(xiàn)腎臟小血管的非炎癥性閉塞，包括腎靜脈血栓形成、腎動(dòng)脈梗死和腎動(dòng)脈狹窄。腎靜脈血栓形成通常表現(xiàn)為腎病范圍的蛋白尿和水腫。腎動(dòng)脈梗死的典型表現(xiàn)是嚴(yán)重的腰背部疼痛，并伴有急性腎損傷和高血壓。腎動(dòng)脈狹窄常伴有嚴(yán)重的高血壓，狹窄的位置通常為遠(yuǎn)端。且有研究表明，SLE繼發(fā)APS患者的血壓和血肌酐升高的比例均顯著高于SLE不伴APS患者。 1.2 血栓形成 SLE繼發(fā)APS患者由于炎癥或aPL的存在，多種與血栓有關(guān)的臨床表現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加，包括靜脈血栓栓塞、肺血栓栓塞癥、肺梗死、肺動(dòng)脈血栓形成、急性呼吸窘迫綜合征、肺泡出血等。 血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是SLE和APS的一種危及生命的并發(fā)癥。TMA包括血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及補(bǔ)體介導(dǎo)的TMA。TMA的特點(diǎn)是內(nèi)皮損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管和小動(dòng)脈血栓形成，晚期病變顯示纖維內(nèi)膜增生伴管腔閉塞等。TMA臨床表現(xiàn)為抗人球蛋白（Coombs）陰性溶血性貧血、血小板計(jì)數(shù)減少、腎臟損害和終末器官損害。 災(zāi)難性APS（catastrophic APS，CAPS）是指在1周內(nèi)3個(gè)不同器官發(fā)生血栓事件并迅速進(jìn)展的APS。40%的CAPS患有SLE，且腎臟受累占70%。一項(xiàng)CAPS注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，TMA在SLE患者中通常表現(xiàn)為CAPS，CAPS首次發(fā)作時(shí)出現(xiàn)TMA的患者更有可能復(fù)發(fā)，72%的復(fù)發(fā)CAPS有TMA特征，而感染、手術(shù)、妊娠和產(chǎn)褥期是CAPS的確定觸發(fā)因素。 1.3 不良妊娠 SLE繼發(fā)APS患者發(fā)生各種妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括母親（SLE發(fā)作、腎功能惡化、子癇前期和血栓事件）和（或）胎兒、新生兒（流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩和新生兒紅斑狼瘡綜合征）。一項(xiàng)對(duì)妊娠期SLE患者進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，aPL陽(yáng)性患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為43.8%（95%CI：29.5%~58.8%）明顯高于aPL陰性患者的15.4%（95%CI：11.7%~19.7%）。 1.4 血液系統(tǒng)受累 SLE繼發(fā)APS者血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、低補(bǔ)體水平和IgA型抗β2糖蛋白Ⅰ（β2GPⅠ）陽(yáng)性率增加，其中血小板計(jì)數(shù)減少和自身免疫性溶血性貧血發(fā)生率更高。 1.5 心臟損害 瓣膜病變是APS最常見(jiàn)的心臟損害表現(xiàn)，部分研究報(bào)告顯示，其發(fā)生率最高達(dá)30%，合并aPL陽(yáng)性的SLE患者，其瓣膜病變發(fā)生率可增高3倍。aPL相關(guān)瓣膜損害臨床表現(xiàn)包括瓣膜整體增厚（>3 mm），瓣葉近、中部局限性增厚，瓣緣不規(guī)則的結(jié)節(jié)或者贅生物（Libman-Sacks心內(nèi)膜炎）以及瓣膜中、重度功能異常（反流、狹窄），其中二尖瓣最常見(jiàn)，其次為主動(dòng)脈瓣，但診斷時(shí)需除外風(fēng)濕熱和感染性心內(nèi)膜炎病史。病變?cè)缙谂R床可無(wú)明顯相關(guān)癥狀和體征，多數(shù)患者在出現(xiàn)瓣膜嚴(yán)重?fù)p害或者動(dòng)脈血栓事件時(shí)通過(guò)篩查病因發(fā)現(xiàn)。通常經(jīng)胸骨超聲心動(dòng)圖或者經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖即可證實(shí)。另APS已被報(bào)道為SLE患者心血管疾?。–VD）的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，APS與包括SLE在內(nèi)的多種自身免疫病發(fā)生CVD有關(guān)。 1.6 其他 認(rèn)知功能障礙是SLE繼發(fā)APS患者中較常見(jiàn)的神經(jīng)精神癥狀，患者的頭顱磁共振成像中常伴有腦白質(zhì)病變。 2. SLE繼發(fā)APS的實(shí)驗(yàn)室檢查 SLE繼發(fā)APS患者除了血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、腎功能和肌酐清除率等生化檢查，抗核抗體、抗可溶性核抗原抗體和其他自身抗體檢查排除其他結(jié)締組織病外，aPL的檢測(cè)尤為重要。目前國(guó)內(nèi)主要檢測(cè)以下3種aPL：狼瘡抗凝物（LAC）、抗β2-GPⅠ和抗心磷脂抗體（aCL）。這三種主要的aPL（aCL、抗β2GPⅠ和LAC）均陽(yáng)性時(shí)，即所謂的三重陽(yáng)性，患者患血栓栓塞或產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。 首先，在不同類(lèi)型aPL抗體中，導(dǎo)致血栓的風(fēng)險(xiǎn)從高至低依次為L(zhǎng)AC>抗β2-GPⅠ>aCL，其中LAC的風(fēng)險(xiǎn)最高，血栓風(fēng)險(xiǎn)可增加4倍。其次，在同一種aPL中導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)以IgG型aPL最高，而IgA型最低。第三，高滴度的aPL導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)高于低滴度，多種抗體同時(shí)存在高于單種抗體陽(yáng)性者；3種抗體均陽(yáng)性，即“三陽(yáng)”是血栓和不良妊娠最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。最后，靶抗原的部位對(duì)血栓的影響也不同，如抗β2-GPⅠ第一功能區(qū)Gly40-Arg43多肽序列的抗體特異性高，與血栓的相關(guān)性較針對(duì)其他部位的抗體強(qiáng)。SLE繼發(fā)APS患者更常見(jiàn)IgA型抗β2GPⅠ，而IgG型抗β2GPⅠ在非SLE患者中更常見(jiàn)。妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)取決于既往發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的數(shù)量和aPL水平。 在病例對(duì)照和前瞻性研究中，可檢測(cè)到的LAC和三重aPL陽(yáng)性是發(fā)生不良妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，研究報(bào)道繼發(fā)性APS中，癲癇與高水平的抗β2-GPⅠ相關(guān)，血小板計(jì)數(shù)減少與IgG型aCL相關(guān)。皮膚潰瘍?cè)贗gM型aCL陽(yáng)性患者中更為常見(jiàn)。 3. SLE繼發(fā)APS的治療 SLE繼發(fā)APS治療需要SLE和APS的治療同時(shí)進(jìn)行。SLE治療主要是激素聯(lián)合免疫抑制劑?？寡ㄖ委熓茿PS治療的基石。近年來(lái)隨著APS發(fā)病機(jī)制研究，關(guān)于免疫細(xì)胞的激活及“二次打擊”的作用，可能有助于闡明APS不同臨床表現(xiàn)亦需用免疫抑制劑治療。免疫抑制治療可用于血小板計(jì)數(shù)減少、溶血性貧血、CAPS以及常規(guī)抗血栓效果不佳的患者。此外，對(duì)于難治性患者還可應(yīng)用靜脈免疫球蛋白、血漿置換和抗CD20單抗（利妥昔單抗）、貝利尤單抗等。 3.1 針對(duì)SLE的治療 SLE治療應(yīng)該根據(jù)病情的輕重程度、器官受累和合并癥情況，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定個(gè)體化方案。SLE的治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗瘧藥、免疫抑制劑和生物制劑。糖皮質(zhì)激素的使用劑量和給藥途徑取決于器官受累的類(lèi)型和疾病嚴(yán)重程度，在維持治療中應(yīng)盡可能使用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松40 GPL，或IgM>40 MPL或滴度>99的百分位數(shù)。對(duì)于無(wú)血栓或產(chǎn)科并發(fā)癥的SLE患者合并高風(fēng)險(xiǎn)aPL特征時(shí)，建議低劑量阿司匹林（50~100 mg/d）預(yù)防治療；對(duì)于第一次發(fā)生血栓的APS患者，予以華法林治療并調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）至2~3，治療時(shí)間3~6個(gè)月；對(duì)于反復(fù)血栓形成的APS患者，建議長(zhǎng)期抗凝。 CAPS除短期內(nèi)廣泛血栓外，還合并嚴(yán)重的全身炎癥綜合征，因此需要積極抗凝聯(lián)合免疫抑制治療，治療包括肝素抗凝、皮質(zhì)類(lèi)固醇治療、其他免疫抑制（如環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗）、血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白。 3.4 SLE合并產(chǎn)科APS的治療 根據(jù)產(chǎn)科臨床表現(xiàn)不同，以及既往有無(wú)血栓病史和病理妊娠史，可以考慮選用小劑量阿司匹林、低分子肝素，或者阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療。此外還有以下幾種情況： （1）既往無(wú)血栓病史的早期反復(fù)流產(chǎn)或者晚期妊娠丟失的SLE繼發(fā)APS患者，建議在治療SLE的基礎(chǔ)上，嘗試受孕時(shí)開(kāi)始應(yīng)用低劑量阿司匹林治療（50~100 mg/d），并在證實(shí)宮內(nèi)孕后開(kāi)始應(yīng)用預(yù)防量的低分子肝素。 （2）既往無(wú)血栓病史的胎盤(pán)功能不全相關(guān)早產(chǎn)的SLE繼發(fā)APS患者，建議低劑量阿司匹林治療（50~100 mg/d），孕早期開(kāi)始，并持續(xù)整個(gè)孕周，建議同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防量低分子肝素抗凝治療。當(dāng)?shù)蛣┝堪⑺酒チ种委熓』蛘弋?dāng)胎盤(pán)檢查提示大量蛻膜細(xì)胞炎癥或者血管病變和（或）血栓形成時(shí)，建議低劑量阿司匹林聯(lián)合治療量低分子肝素抗凝治療。 （3）既往有血栓病史的SLE繼發(fā)APS患者，對(duì)于血栓性的非妊娠女性，建議長(zhǎng)期接受華法林治療，并且在妊娠期應(yīng)當(dāng)接受治療量低分子肝素抗凝治療，若符合APS定義的病態(tài)妊娠史，建議在妊娠期采用治療量低分子肝素聯(lián)合低劑量阿司匹林治療。 （4）臨床無(wú)相關(guān)表現(xiàn)的aPLs陽(yáng)性攜帶者，如何處理尚缺乏相關(guān)證據(jù)。該類(lèi)人群在不接受任何治療情況下，超過(guò)50%女性會(huì)實(shí)現(xiàn)成功妊娠，根據(jù)相關(guān)指南推薦，可考慮單用低劑量阿司匹林治療（每日50~100 mg/d）。 （5）難治性產(chǎn)科APS患者，通常指經(jīng)過(guò)規(guī)范的低劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素抗凝治療仍然發(fā)生不良妊娠結(jié)局的APS患者，目前尚無(wú)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的二線治療方案，建議在妊娠前開(kāi)始使用阿司匹林和羥氯喹的基礎(chǔ)上，在妊娠期前3個(gè)月可考慮加用小劑量（10 mg/d）潑尼松或同等劑量的糖皮質(zhì)激素，有限的研究結(jié)果顯示靜脈應(yīng)用丙種球蛋白、血漿置換可能為有效治療手段，但需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。 3.5 其他治療 目前正在研究的降低APS血栓風(fēng)險(xiǎn)的療法包括C5和C5a受體抑制劑（eculizumab）、他汀類(lèi)藥物、腺苷2A受體激動(dòng)劑、雷帕霉素復(fù)合物的哺乳動(dòng)物靶點(diǎn)（mTOR）抑制劑、B細(xì)胞耗盡療法、血漿置換等。C5a受體抑制劑可能是治療SLE和（或）APS并發(fā)繼發(fā)性TMA的急性疾病患者的一個(gè)潛在的治療選擇。然而，抗補(bǔ)體治療在其他TMA綜合征特別是APS腎病中的作用尚未確定。小型回顧性研究表明，補(bǔ)體抑制、mTOR抑制、B細(xì)胞耗盡療法和血漿置換療法對(duì)SLE繼發(fā)APS患者有潛在益處，期待這些療法的前瞻性研究。 4. 結(jié)語(yǔ) SLE是繼發(fā)性APS的常見(jiàn)原因，其臨床表現(xiàn)除了常見(jiàn)SLE累及的器官外，要關(guān)注各個(gè)器官微血栓形成和產(chǎn)科APS的特征。SLE繼發(fā)APS在激素、免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上，要盡早給予抗血栓治療，更好地改善預(yù)后。SLE繼發(fā)APS是一個(gè)需要多學(xué)科合作診治的疾病，為了更好地應(yīng)對(duì)早期診斷和治療所面臨的挑戰(zhàn)，相關(guān)學(xué)科需要更密切地合作。2021年09月29日3748
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 抗磷脂綜合征女性，妊娠中后期往往在用羥氯喹、阿司匹林和低分子肝素。生完寶寶了這些藥物是否還要治療嗎？為預(yù)防產(chǎn)后出血，阿司匹林往往在妊娠35-36周停藥，羥氯喹可在分娩后停藥。低分子肝素在分娩前24-48小時(shí)停藥?？沽字C合征的最大危害是引起血栓，而產(chǎn)褥期是女性發(fā)生血栓的高危時(shí)間，因此對(duì)于典型的抗磷脂綜合征，產(chǎn)后預(yù)防血栓非常重要，也就是繼續(xù)用低分子肝素。具體哪些人需要生完寶寶還需要打肝素？1.典型的抗磷脂綜合征,分娩后12-24小時(shí)可以開(kāi)始使用低分子肝素，一般使用的劑量是預(yù)防劑量，每天4000單位作用，可以使用到6周，也就是整個(gè)產(chǎn)褥期。2.懷孕前有血栓形成史和妊娠期發(fā)生過(guò)血栓的女性，生完寶寶后低分子肝素的劑量增加的，一般是早晚各1針，同時(shí)使用的時(shí)間延長(zhǎng)，打到生完寶寶3個(gè)月左右，同時(shí)去血液科或者風(fēng)濕科就診。3.非典型的抗磷脂綜合征，比如一次胎停，但抗體持續(xù)增高，不屬于產(chǎn)后打肝素的指征，可以根據(jù)凝血的情況決定是否用藥。也可以根據(jù)其他容易引起血栓的高危因素，采用個(gè)體化預(yù)防劑量低分子肝素?？沽字C合征屬于風(fēng)濕科疾病，產(chǎn)后記得風(fēng)濕科定期復(fù)查！2021年08月02日5935
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 強(qiáng)的松屬于糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，它有另外的名字：醋酸潑尼松片，去氫可的松，其作用廣泛，用于過(guò)敏性與自身免疫性炎癥疾病。哪些抗磷脂綜合征可以用強(qiáng)的松？典型的抗磷脂綜合征: 阿司匹林和低分子肝素聯(lián)合治療后可大大減少胎停、死胎等孕期的風(fēng)險(xiǎn)，但仍然有20%-30%患者再次發(fā)生胎停、死胎、妊娠期高血壓，胎兒偏小等。所以典型的抗磷脂綜合征的患者，在阿司匹林和低分子肝素的基礎(chǔ)上，加用強(qiáng)的松，一般劑量是小于10毫克。阿司匹林、低分子肝素、紛樂(lè)無(wú)效。既往有血栓史?？沽字贵w譜中兩個(gè)或者三個(gè)抗體陽(yáng)性。合并有系統(tǒng)性紅斑狼瘡女性合并干燥綜合征女性,特別是有些人服用羥氯喹過(guò)敏，眼睛不適等癥狀，可以采用強(qiáng)的松。合并有其他自身免疫疾?。侯?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；硬皮病，未分化性結(jié)締組織病。哪些抗磷脂綜合征不適合用強(qiáng)的松？既往有肺結(jié)核、乙肝等傳染?。涸诩に刈饔孟拢瓉?lái)已被控制的感染可活動(dòng)起來(lái)。高血壓、糖尿?。涸星熬陀懈哐獕汉吞悄虿〉呐孕枰趦?nèi)科控制血壓和血糖，正常后備孕，備孕期間不建議服用強(qiáng)的松。有病毒或者真菌感染情況：備孕期間發(fā)生皰疹病毒或者反復(fù)的真菌感染，本身不建議備孕，治療后再考慮懷孕，強(qiáng)的松可能會(huì)加重這些感染，藥物也不建議服用。胃潰瘍，食管炎：藥物對(duì)胃腸道有影響，本身有過(guò)這些疾病者，不建議服用。肝腎功能異常：孕前肝腎功異常，不建議備孕，內(nèi)科治療原發(fā)疾病后在考慮懷孕。原來(lái)對(duì)強(qiáng)的松過(guò)敏女性。7）甲減沒(méi)有控制。妊娠用強(qiáng)的松是否安全？強(qiáng)的松可通過(guò)胎盤(pán)，在妊娠期分類(lèi)為C類(lèi)藥物。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)孕期給藥可增加胚胎腭裂，胎盤(pán)功能不全、自發(fā)性流產(chǎn)和子宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的發(fā)生率。尚未證明對(duì)人類(lèi)有致畸作用。藥物在利大于弊的情況下使用，并非抗體陽(yáng)性就要使用，建議醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，不要自己加藥。強(qiáng)的松的副作用長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用強(qiáng)的松可能有以下副作用體重增加：用藥期間注意體重變化胃腸道不適：促進(jìn)胃酸分泌，降低胃黏膜的保護(hù)作用，長(zhǎng)期服用容易誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍，甚至導(dǎo)致穿孔和出血。必要時(shí)的時(shí)候增加保護(hù)胃黏膜的藥物多毛、痤瘡、高血壓、低血鉀、皮膚變薄、糖尿等。用藥需要注意血壓，血糖變化。骨質(zhì)疏松：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生，服用時(shí)加含有維生素D的鈣片預(yù)防強(qiáng)的松也是免疫抑制劑的一種，需注意休息，重視 個(gè)人衛(wèi)生、注意洗手、食品和用水安全以及滅毒疫 苗接種等措施，預(yù)防感染。強(qiáng)的松怎么用？備孕當(dāng)月或者懷孕后開(kāi)始服用，抗體轉(zhuǎn)陰后停藥妊娠22-24周可考慮停藥：考慮到強(qiáng)的松對(duì)血壓血糖影響早上8點(diǎn)作用，飯后服用。人體分泌的糖皮質(zhì)激素晝夜規(guī)律，通常在早上7～8點(diǎn)分泌最多，因此，應(yīng)在早上7～8點(diǎn)服用，這樣可以最大程度減輕強(qiáng)的松對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用。2021年08月01日3282
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