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王炎焱主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 這個抗抗體1:100需不需要用藥，正常來說抗抗體1:100就是個弱陽性，因為一般來說小1:100就是陰性，大1:100是陽性，但是每個醫(yī)醫(yī)院吧，它采用的方法和不一樣，正常值參考值不完全一樣，那有的醫(yī)院是1:40，有的醫(yī)院1:80，有的醫(yī)院1:100，但是至少來說這是一個弱陽性，非常低的一個低度，但是要是如果呃，其他的。 結(jié)果都是正常的，包括因na抗體啊，免疫球蛋白呀，還有就是什么心磷脂啊，這些其他都正常，然后也沒有什么備孕的需求的，就是一個1:100，完全可以不治療，就是可以觀察，但要是如果有備孕需求，那我們就要綜合評價了，還要評價這個人的年齡，他以前有沒有胎停史，有沒有這種不良妊娠史或反復(fù)種植失敗史，然后再決定要不要用藥，因為這個其實相對比較復(fù)雜。 這個有風(fēng)濕免疫性疾病。2024年10月09日
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2024年08月07日261
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張建瑜主任醫(yī)師 廣醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 抗磷脂綜合征?（APS）是一種全身性自身免疫性疾病，其特征是血栓形成和妊娠并發(fā)癥，伴有抗磷脂抗體（aPL）的持續(xù)存在。雖然抗凝治療是APS的主要治療方法，但在大約20%-30%的產(chǎn)科APS病例和超過30%的血栓性APS病例中失敗。因此，除了抗凝劑之外，難治APS還需要其他治療手段。近年來，對APS發(fā)病機制的了解不斷加深，促使人們研究新的靶向治療方法。多種發(fā)病機制被提出，如B細(xì)胞介導(dǎo)aPL的產(chǎn)生；補體激活；以及內(nèi)皮細(xì)胞，血小板，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的刺激?；贏PS的潛在機制，本文重點介紹了生物制劑作為APS潛在靶向藥物的治療進(jìn)展。1.利妥昔單抗利妥昔單抗是一種針對B細(xì)胞表面CD20的嵌合單抗。它在APS中的使用是基于B細(xì)胞在疾病發(fā)病機制中的關(guān)鍵作用。研究表明，利妥昔單抗可能降低aPL滴度，與B細(xì)胞調(diào)節(jié)作用相關(guān)。建議將利妥昔單抗用于APS，特別是難治性災(zāi)難性APS（CAPS）或具有非標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)（如急性腎損傷和嚴(yán)重血小板減少癥）的CAPS病例。經(jīng)利妥昔單抗治療后，難治性病例的aPL水平顯著降低。即使沒有抗凝，利妥昔單抗也被證明可以改善CAPS患者的腎功能和腦水腫。此外，利妥昔單抗已被證明可以改善APS的多種血管或非標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)，包括動/靜脈血栓形成，血小板減少，溶血性貧血，肺出血，CAPS和重疊綜合征。此外，利妥昔單抗可使合并惡性腫瘤的APS患者受益。值得注意的是，在患有嚴(yán)重血小板減少癥且常規(guī)治療無反應(yīng)的原發(fā)性APS孕婦中，妊娠12到15周每周給予利妥昔單抗會增加血小板計數(shù)，同時降低aCL滴度，成功妊娠。因此，利妥昔單抗可能控制疾病活動度并減少妊娠并發(fā)癥，特別是對于難治性APS病例。局限性：利妥昔單抗的胎盤轉(zhuǎn)移可影響胎兒和新生兒B細(xì)胞的發(fā)育，可能會增加感染易感性。因此，應(yīng)在受孕前至少6個月停用利妥昔單抗。其他潛在并發(fā)癥包括神經(jīng)系統(tǒng)損傷，感染，動脈血栓栓塞事件復(fù)發(fā)以及罕見的嚴(yán)重骨痛。然而，長期研究表明，安慰劑和利妥昔單抗隊列之間的不良反應(yīng)是一致的，嚴(yán)重感染或輸液反應(yīng)不會隨著時間的推移而增加。一般來說，利妥昔單抗不推薦作為CAPS患者的一線治療，因為長期療效或不良反應(yīng)的不確定性，以及高成本。利妥昔單抗在aPL陽性患者中的廣泛應(yīng)用仍需要進(jìn)一步研究。2.奧妥珠單抗????奧妥珠單抗是一種II型抗CD20單克隆抗體，可通過破裂溶酶體誘導(dǎo)有效的細(xì)胞死亡。既往研究表明，即使在存在過剩的B細(xì)胞激活因子(BAFF)的情況下，奧妥珠單抗也比利妥昔單抗更有效地誘導(dǎo)B細(xì)胞耗盡。這表明奧妥珠單抗可能是對利妥昔單抗耐藥的APS病例的可行治療選擇。事實上，對利妥昔單抗耐藥的APS和SLE患者對奧妥珠單抗治療表現(xiàn)出顯著的積極反應(yīng)。局限性：奧妥珠單抗在難治性APS患者中作為利妥昔單抗的替代品是有希望的；然而，需要更大的臨床試驗和數(shù)據(jù)來證實潛在的不良反應(yīng)。其對懷孕或受孕的影響目前尚不清楚。3.貝利尤單抗???貝利尤單抗是一種靶向可溶性循環(huán)BAFF的單克隆抗體，對SLE的兩項隨機安慰劑對照試驗的事后分析證實了其在減少APS中aPL的有效性。貝利尤單抗可能有益于治療血栓形成風(fēng)險高的APS患者或具有微血栓形成表現(xiàn)的aPL陽性患者。此外，貝利尤單抗已被證明可顯著改善對皮質(zhì)類固醇和利妥昔單抗無反應(yīng)的APS患者的血小板減少癥。???局限性：有限的證據(jù)表明貝利尤單抗不具有致畸性，然而，目前的證據(jù)不足以完全支持其在懷孕時可用；因此，貝利尤單抗應(yīng)該在受孕時停止使用。如果沒有其他妊娠時適用的藥物，貝利尤單抗可能被認(rèn)為是治療嚴(yán)重孕產(chǎn)婦妊娠疾病的一種策略。4.?依庫珠單抗依庫珠單抗是一種單克隆抗體，通過與補體蛋白C5結(jié)合，抑制末端補體成分C5a和膜攻擊復(fù)合物C5b-9的產(chǎn)生。依庫珠單抗可以改善難治性CAPS的結(jié)局。當(dāng)利妥昔單抗和免疫球蛋白不能改善血小板計數(shù)和腎功能時，依庫珠單抗可能是一種有效的替代補充劑。?在患有CAPS的患者中，依庫珠單抗可預(yù)防APS復(fù)發(fā)并挽救腎移植后的移植腎。既往的病例報告顯示，在懷孕期間使用依庫珠單抗時，沒有明顯的胎兒或產(chǎn)婦并發(fā)癥。最近，兩名APS患者在懷孕結(jié)束時接受了依庫珠單抗治療，成功地預(yù)防了潛在的致命APS相關(guān)并發(fā)癥。產(chǎn)后沒有血栓形成、可檢測到的器官損傷和感染性并發(fā)癥，嬰兒中檢測到的依庫珠單抗水平可以忽略不計。依庫珠單抗可能是妊娠和分娩期間治療APS的可行選擇。然而，需要更多的研究來確保其安全性和有效性。局限性：目前，臨床數(shù)據(jù)主要由病例報告等組成，可能包含顯著的偏差。第16屆國際APL大會工作組關(guān)于APS治療趨勢的報告強調(diào)了加用依庫珠單抗治療CAPS，難治性APS與TMA和產(chǎn)科APS的重要性。然而，一般aPL陽性患者是否會對依庫珠單抗有效還有待證明。此外，在給予依庫珠單抗時存在安全性考慮因素，包括腦膜炎奈瑟菌和其他微生物的感染。因此，患者應(yīng)在依庫珠單抗治療前接種疫苗。5.腫瘤壞死因子-α拮抗劑APL可以通過刺激單核細(xì)胞來增加TNF-α的表達(dá)，這可能導(dǎo)致組織因子（TF）產(chǎn)生的增加。體外研究表明，TNF-α抑制劑阿達(dá)木單抗完全抑制單核細(xì)胞中抗β2GPI誘導(dǎo)的TF表達(dá)。對小鼠模型進(jìn)行的研究表明，胎盤組織中TNF-α水平升高與胎盤異常和流產(chǎn)有關(guān)，阻斷TNF-α可以改善內(nèi)皮功能障礙并防止流產(chǎn)。在最近的一項病例系列研究中，18名對低分子肝素、阿司匹林和羥氯喹無效的產(chǎn)科APS女性接受了阿達(dá)木單抗或賽妥珠單抗治療后，70%的患者產(chǎn)科結(jié)果良好。TNF-α抑制劑均耐受性良好，無不良反應(yīng)。局限性：已有在抗腫瘤壞死因子治療期間誘導(dǎo)APS的報道。雖然最近的指南表明抗TNF-α藥物可以在整個懷孕期間安全使用，因為它們的經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運水平非常低，但要注意TNF-α抑制劑可能有潛在的不良反應(yīng)。因此，這些藥物的使用應(yīng)僅限于APS的難治性病例。雖然抗凝仍然是APS治療的基礎(chǔ)，但是生物制劑的研究正受到極大關(guān)注。值得注意的是，生物制劑主要用于難治性APS或CAPS患者。?生物制劑在APS患者治療中的應(yīng)用?參考文獻(xiàn)：YunZ,DuanL,LiuX,CaiQ,LiC.Anupdateonthebiologicsforthetreatmentofantiphospholipidsyndrome.FrontImmunol.2023May19;14:1145145.doi:10.3389/fimmu.2023.1145145.?2024年01月25日286
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朱宏副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 生殖醫(yī)學(xué)科 所謂免疫指的是我們身體識別自己和辯別異己的能力，就像保衛(wèi)國家的武裝警察部隊。保胎免疫治療是指在懷孕期間進(jìn)行的免疫治療,如果之前出現(xiàn)過多次胎停生化、試管移植反復(fù)不著床，經(jīng)病因查找，明確是因為免疫因素導(dǎo)致的，這種情況建議在下一次備孕之前提前進(jìn)行干預(yù)。一般是通過使用免疫調(diào)節(jié)類藥物，以糾正免疫功能的失調(diào)，以達(dá)到治療相關(guān)疾病，幫助胚胎順利種植生長發(fā)育的目的。如果患有抗磷脂綜合征，要提前的加一些免疫調(diào)節(jié)劑和抗凝劑，如硫酸羥氯喹、阿司匹林等，如果她以往就有凝血異常，懷孕以后還要加用低分子肝素，對于難治型的抗磷脂綜合征、同種免疫紊亂、血栓前狀態(tài)等的病人，可能還要在原有用藥的基礎(chǔ)上加一些糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、丙種球蛋白等等。2023年12月03日106
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鮑時華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 本期的故事是延續(xù)于2021年10月29日發(fā)布《三年后的復(fù)診》文章主人公的故事。以下是我重新梳理了“名字罕見”的她在我院5年的就診經(jīng)歷，以及現(xiàn)在她的最新情況?；加锌沽字C合征，不按時服藥，導(dǎo)致生化、胎停、胎死宮內(nèi)2017年11月因為結(jié)婚四年余未孕，試管移植失敗1次就診我院，復(fù)診醫(yī)生懷疑她是抗磷脂綜合征，給藥助孕后發(fā)生生化妊娠，于是轉(zhuǎn)診我的門診。2018年3月，她按照抗磷脂綜合征給藥，自然受孕保胎至孕8~9周后，她未按照醫(yī)囑要求用藥和復(fù)診。2018年8月8日突然門診要求我加號，當(dāng)時孕24+3周，超聲提示：孕20+6周，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（FGR），臍血流增高。我追問用藥情況，得知自從孕8周后她只是間斷使用抗磷脂綜合征的相關(guān)藥物我很堅決地說：“你現(xiàn)在、立刻、馬上把藥物恢復(fù)，我不知道是否來得及了，如果來不及，你的寶寶就可能會胎死宮內(nèi)的！”她沒有肯定回答我，離開診室，我沖著她的背影喊到：“一定要用藥，兩周后復(fù)查看看！要不然你后面就要卷土重來的！！”她這一轉(zhuǎn)身，就是3年的別離！原來在2018年孕28周時胎死宮內(nèi)了，檢查胚胎染色體正常。2020年IVF再次受孕，在孕8周胎停，外院未進(jìn)行抗磷脂綜合征正規(guī)治療，絨毛染色體結(jié)果正常。再次來到我門診，接受APS正規(guī)治療2021年9月又來到我了的診室，這次我反復(fù)和她強調(diào)這次保胎將會比較困難，不會那么輕松順利，而且越到后面越難。于是孕前3個月她就開始接受抗磷脂綜合征（APS）的正規(guī)治療，她非常認(rèn)真地說：“鮑醫(yī)生，你說怎么做我就怎么做，聽你的！”2022年2月自然受孕，末次月經(jīng)2022年1月，2022年4月孕12+4周，NT順利通過，我再次提醒她不能掉以輕心，后面會遇到很多問題，尤其是在孕20~24周左右，一定要當(dāng)心。然而問題出乎我們的意料之外，上海疫情封控一結(jié)束，2022年5月原本孕16+2周，然而她的胎兒偏小，只相當(dāng)于14+2周，我立刻調(diào)整用藥。但是在2022年5月30日孕20+3周時，胎兒還只相當(dāng)于18+1周，臍血流間歇性缺失。這時生殖免疫科、產(chǎn)科和胎兒醫(yī)學(xué)部的醫(yī)生都和她認(rèn)真談話，告知事情的嚴(yán)重性及后果等等，同時在門診候診大廳中，還與同病相憐的患友“千帆媽媽”聊了起來。得知千帆媽媽也是APS患者，曾流產(chǎn)11次，最終在第12次妊娠時在我院保胎早產(chǎn)分娩了840g的小千帆的故事，如今千帆媽媽現(xiàn)在要備二胎了，我笑侃到，該給千帆的弟弟或妹妹準(zhǔn)備個名字，不知道“千尋”是否適合？（點此回看千帆媽媽的診室故事）幸福可能會遲到，但終究會降臨兩人相恨見晚，互相交流心得，自交流后“名字罕見”的她和家人毅然決定繼續(xù)努力，直到醫(yī)生要求終止妊娠那一天。2022年8月孕31+2周，胎兒嚴(yán)重生長受限，入院待產(chǎn)，于2022年8月下旬剖宮產(chǎn)，1090g，38cm，早產(chǎn)男嬰。至此，遲到的幸福終于來臨，但我們依然還在追尋下一站的幸福，希望大家都能找到自己的幸福。2022年10月01日1060
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李國華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 有人說胎停過一次，查出抗凝脂綜合征，吃藥轉(zhuǎn)運了，懷孕了，還要保胎嗎？這個藥的還是要保胎的，這種就是你特別是胎平，你原來查已經(jīng)查出來抗磷脂綜合有的人是持續(xù)陽性，那么低度低的人，今天我還在整理我們這個抗凝脂綜合癥這樣的一個病人的案例的時候，發(fā)現(xiàn)，哎，這個人他是保胎，在我這生了兩個。 然后生了兩個以后，她準(zhǔn)備生第三胎，第三的時候發(fā)現(xiàn)，哎，他的抗體竟然轉(zhuǎn)陰了，然后回頭再把翻他的病例，就會發(fā)現(xiàn)，其實他的抗體低度呢，不是很高，我們的范圍一般是20嘛，它一直就是在20到30之間，就是那個低度是比較低的，它吃藥是會轉(zhuǎn)陰的。 但是你原來確診的是有抗粒子綜合的，一般來說我們懷孕還是要保胎的，當(dāng)然就是說不是把所有藥都用上去，一般來說可能就用單純用口服的阿司匹可能就夠了，那么孕婦呢，可以看這個指標(biāo)，凝血呀，動脈呀，翻倍的情況再來決定。2022年07月13日362
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汪學(xué)良主治醫(yī)師 昭通市中醫(yī)院 血液風(fēng)濕科 ★??本文為昭通市中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕科《關(guān)于風(fēng)濕病，您了解多少？》專欄第12期內(nèi)容，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)到您的朋友圈，傳播科普知識，讓更多人了解風(fēng)濕病。 對于很多人來說，“抗磷脂抗體綜合征”是個遙遠(yuǎn)且陌生的詞語，在風(fēng)濕病家族中仍是一個冷門而不被大眾熟知的病種，但如果提到“習(xí)慣性流產(chǎn)”、“血栓”等，相信大家有所耳聞。它可單獨存在，也可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或者其他風(fēng)濕病。 1.什么是抗磷脂抗體綜合征？ 抗磷脂抗體綜合征（APS）是一種自身免疫性疾病，由血液中一種被叫做抗磷脂抗體（aPL）的自身抗體所引發(fā)的一組臨床病癥的總稱，它是育齡期女性習(xí)慣性流產(chǎn)的常見原因，嚴(yán)重時可累及多臟器系統(tǒng)受損。那么這種抗體到底是什么呢？我們今天來細(xì)說一番?？贵w是一種蛋白質(zhì)，一般來講它們會幫助身體對抗感染，但在APS患者身體里，它們會錯誤地攻擊磷脂。當(dāng)抗體攻擊磷脂的時候便會造成細(xì)胞損傷，而損傷會進(jìn)一步導(dǎo)致身體動脈或靜脈內(nèi)的凝血形成，凝血過多堆積便阻礙正常的血流速度，進(jìn)而損傷身體器官。 2.抗磷脂抗體綜合征有什么臨床表現(xiàn)？ APS的臨床表現(xiàn)從無癥狀抗磷脂抗體陽性（無血栓史或病態(tài)妊娠史）到惡性（病程急劇進(jìn)展）程度不一，因此無法以單一疾病標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行評估和處理。其臨床表現(xiàn)主要有以下4條： （1）出現(xiàn)無法解釋的血栓形成 最常見的是下肢深靜脈，其次有盆腔靜脈、腎靜脈和肺靜脈等。動脈血栓形成最常發(fā)生于腦血管，還可有視網(wǎng)膜動脈、冠狀動脈、腎動脈和腸系膜動脈閉塞等。對于APS患者而言，血栓或栓塞容易反復(fù)發(fā)生，所以要重視不尋常的血栓事件。 （2）反復(fù)妊娠不良 流產(chǎn)可見于妊娠的任何時期，但中后期尤其是懷孕3個月至9個月的時候更為常見。本病中流產(chǎn)發(fā)生的主要原因是由于胎盤血管血栓形成及胎盤血管梗死，從而導(dǎo)致胎盤功能下降引起。另外，抗磷脂抗體與胎盤絨毛膜上的磷脂酰絲氨酸發(fā)生免疫反應(yīng)也可引起胎盤損傷。 （3）血小板減少 一般為中等程度的血小板減少，外周血的血小板計數(shù)常在50×109/L以上。雖然患者血液中的血小板明顯減少，但很少有出血癥狀，卻容易發(fā)生血管內(nèi)血栓形成，需進(jìn)行抗凝治療。 （4）不可解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 比如青年缺血性卒中、認(rèn)知障礙、腦白質(zhì)病變。這些癥狀多是由于局灶腦缺血或腦血栓形成而造成，往往提示病情較重，不應(yīng)忽視。 3.抗磷脂抗體綜合征有哪些風(fēng)險因素？ （1）APS會影響任何年齡及任何性別，但女性患病遠(yuǎn)高于男性； ? （2）有其他風(fēng)濕病的患者患病會更加普遍，大概有10%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者會同時患有本病； ? （3）雖然抗磷脂抗體和APS密切相關(guān)，但如果發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果中抗磷脂抗體陽性也不必驚慌，具有抗體并不代表就患有抗磷脂抗體綜合征。確診需要同時結(jié)合抗體陽性，且具有對應(yīng)的臨床癥狀和病史。但抗體陽性且當(dāng)前沒有癥狀的人，會具有相對更高的幾率發(fā)展患病。 4.得了抗磷脂抗體綜合征該怎么辦？ 治療包括一般治療和特殊情況下的治療，治療的主要是：緩解癥狀、防止血栓再形成、防止流產(chǎn)發(fā)生。APS屬于風(fēng)濕免疫科的一種特殊疾病，需要有經(jīng)驗的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生根據(jù)患者病情和化驗檢查作出正確診斷 昭通市中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕科集醫(yī)、教、研為一體全面發(fā)展，科室擁有一批專業(yè)、精干、熱情的中青年醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)生團(tuán)隊12人，其中碩士研究生6人，護(hù)理團(tuán)隊10余人。我科致力于為昭通乃至省外周邊地區(qū)腎病、風(fēng)濕病患者解除病難，我們強調(diào)“院有專科、科有專病、病有專治、養(yǎng)有專法”，我們以“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)”的理念服務(wù)廣大腎病、風(fēng)濕病患者。2021年11月18日839
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 1. SLE繼發(fā)APS的臨床表現(xiàn) 1.1 腎臟受累 腎臟受累是SLE患者最常見的臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為蛋白尿。與狼瘡腎炎不同的是在SLE繼發(fā)APS患者中，63%~67%出現(xiàn)腎臟小血管的非炎癥性閉塞，包括腎靜脈血栓形成、腎動脈梗死和腎動脈狹窄。腎靜脈血栓形成通常表現(xiàn)為腎病范圍的蛋白尿和水腫。腎動脈梗死的典型表現(xiàn)是嚴(yán)重的腰背部疼痛，并伴有急性腎損傷和高血壓。腎動脈狹窄常伴有嚴(yán)重的高血壓，狹窄的位置通常為遠(yuǎn)端。且有研究表明，SLE繼發(fā)APS患者的血壓和血肌酐升高的比例均顯著高于SLE不伴APS患者。 1.2 血栓形成 SLE繼發(fā)APS患者由于炎癥或aPL的存在，多種與血栓有關(guān)的臨床表現(xiàn)風(fēng)險增加，包括靜脈血栓栓塞、肺血栓栓塞癥、肺梗死、肺動脈血栓形成、急性呼吸窘迫綜合征、肺泡出血等。 血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是SLE和APS的一種危及生命的并發(fā)癥。TMA包括血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及補體介導(dǎo)的TMA。TMA的特點是內(nèi)皮損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管和小動脈血栓形成，晚期病變顯示纖維內(nèi)膜增生伴管腔閉塞等。TMA臨床表現(xiàn)為抗人球蛋白（Coombs）陰性溶血性貧血、血小板計數(shù)減少、腎臟損害和終末器官損害。 災(zāi)難性APS（catastrophic APS，CAPS）是指在1周內(nèi)3個不同器官發(fā)生血栓事件并迅速進(jìn)展的APS。40%的CAPS患有SLE，且腎臟受累占70%。一項CAPS注冊研究發(fā)現(xiàn)，TMA在SLE患者中通常表現(xiàn)為CAPS，CAPS首次發(fā)作時出現(xiàn)TMA的患者更有可能復(fù)發(fā)，72%的復(fù)發(fā)CAPS有TMA特征，而感染、手術(shù)、妊娠和產(chǎn)褥期是CAPS的確定觸發(fā)因素。 1.3 不良妊娠 SLE繼發(fā)APS患者發(fā)生各種妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險增加，包括母親（SLE發(fā)作、腎功能惡化、子癇前期和血栓事件）和（或）胎兒、新生兒（流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩和新生兒紅斑狼瘡綜合征）。一項對妊娠期SLE患者進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，aPL陽性患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為43.8%（95%CI：29.5%~58.8%）明顯高于aPL陰性患者的15.4%（95%CI：11.7%~19.7%）。 1.4 血液系統(tǒng)受累 SLE繼發(fā)APS者血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、低補體水平和IgA型抗β2糖蛋白Ⅰ（β2GPⅠ）陽性率增加，其中血小板計數(shù)減少和自身免疫性溶血性貧血發(fā)生率更高。 1.5 心臟損害 瓣膜病變是APS最常見的心臟損害表現(xiàn)，部分研究報告顯示，其發(fā)生率最高達(dá)30%，合并aPL陽性的SLE患者，其瓣膜病變發(fā)生率可增高3倍。aPL相關(guān)瓣膜損害臨床表現(xiàn)包括瓣膜整體增厚（>3 mm），瓣葉近、中部局限性增厚，瓣緣不規(guī)則的結(jié)節(jié)或者贅生物（Libman-Sacks心內(nèi)膜炎）以及瓣膜中、重度功能異常（反流、狹窄），其中二尖瓣最常見，其次為主動脈瓣，但診斷時需除外風(fēng)濕熱和感染性心內(nèi)膜炎病史。病變早期臨床可無明顯相關(guān)癥狀和體征，多數(shù)患者在出現(xiàn)瓣膜嚴(yán)重?fù)p害或者動脈血栓事件時通過篩查病因發(fā)現(xiàn)。通常經(jīng)胸骨超聲心動圖或者經(jīng)食道超聲心動圖即可證實。另APS已被報道為SLE患者心血管疾病（CVD）的非傳統(tǒng)危險因素，APS與包括SLE在內(nèi)的多種自身免疫病發(fā)生CVD有關(guān)。 1.6 其他 認(rèn)知功能障礙是SLE繼發(fā)APS患者中較常見的神經(jīng)精神癥狀，患者的頭顱磁共振成像中常伴有腦白質(zhì)病變。 2. SLE繼發(fā)APS的實驗室檢查 SLE繼發(fā)APS患者除了血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、腎功能和肌酐清除率等生化檢查，抗核抗體、抗可溶性核抗原抗體和其他自身抗體檢查排除其他結(jié)締組織病外，aPL的檢測尤為重要。目前國內(nèi)主要檢測以下3種aPL：狼瘡抗凝物（LAC）、抗β2-GPⅠ和抗心磷脂抗體（aCL）。這三種主要的aPL（aCL、抗β2GPⅠ和LAC）均陽性時，即所謂的三重陽性，患者患血栓栓塞或產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險會增加。 首先，在不同類型aPL抗體中，導(dǎo)致血栓的風(fēng)險從高至低依次為LAC>抗β2-GPⅠ>aCL，其中LAC的風(fēng)險最高，血栓風(fēng)險可增加4倍。其次，在同一種aPL中導(dǎo)致血栓風(fēng)險以IgG型aPL最高，而IgA型最低。第三，高滴度的aPL導(dǎo)致血栓風(fēng)險高于低滴度，多種抗體同時存在高于單種抗體陽性者；3種抗體均陽性，即“三陽”是血栓和不良妊娠最強風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)。最后，靶抗原的部位對血栓的影響也不同，如抗β2-GPⅠ第一功能區(qū)Gly40-Arg43多肽序列的抗體特異性高，與血栓的相關(guān)性較針對其他部位的抗體強。SLE繼發(fā)APS患者更常見IgA型抗β2GPⅠ，而IgG型抗β2GPⅠ在非SLE患者中更常見。妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險取決于既往發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的數(shù)量和aPL水平。 在病例對照和前瞻性研究中，可檢測到的LAC和三重aPL陽性是發(fā)生不良妊娠的獨立危險因素。另外，研究報道繼發(fā)性APS中，癲癇與高水平的抗β2-GPⅠ相關(guān)，血小板計數(shù)減少與IgG型aCL相關(guān)。皮膚潰瘍在IgM型aCL陽性患者中更為常見。 3. SLE繼發(fā)APS的治療 SLE繼發(fā)APS治療需要SLE和APS的治療同時進(jìn)行。SLE治療主要是激素聯(lián)合免疫抑制劑?？寡ㄖ委熓茿PS治療的基石。近年來隨著APS發(fā)病機制研究，關(guān)于免疫細(xì)胞的激活及“二次打擊”的作用，可能有助于闡明APS不同臨床表現(xiàn)亦需用免疫抑制劑治療。免疫抑制治療可用于血小板計數(shù)減少、溶血性貧血、CAPS以及常規(guī)抗血栓效果不佳的患者。此外，對于難治性患者還可應(yīng)用靜脈免疫球蛋白、血漿置換和抗CD20單抗（利妥昔單抗）、貝利尤單抗等。 3.1 針對SLE的治療 SLE治療應(yīng)該根據(jù)病情的輕重程度、器官受累和合并癥情況，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定個體化方案。SLE的治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗瘧藥、免疫抑制劑和生物制劑。糖皮質(zhì)激素的使用劑量和給藥途徑取決于器官受累的類型和疾病嚴(yán)重程度，在維持治療中應(yīng)盡可能使用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松40 GPL，或IgM>40 MPL或滴度>99的百分位數(shù)。對于無血栓或產(chǎn)科并發(fā)癥的SLE患者合并高風(fēng)險aPL特征時，建議低劑量阿司匹林（50~100 mg/d）預(yù)防治療；對于第一次發(fā)生血栓的APS患者，予以華法林治療并調(diào)整國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）至2~3，治療時間3~6個月；對于反復(fù)血栓形成的APS患者，建議長期抗凝。 CAPS除短期內(nèi)廣泛血栓外，還合并嚴(yán)重的全身炎癥綜合征，因此需要積極抗凝聯(lián)合免疫抑制治療，治療包括肝素抗凝、皮質(zhì)類固醇治療、其他免疫抑制（如環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗）、血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白。 3.4 SLE合并產(chǎn)科APS的治療 根據(jù)產(chǎn)科臨床表現(xiàn)不同，以及既往有無血栓病史和病理妊娠史，可以考慮選用小劑量阿司匹林、低分子肝素，或者阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療。此外還有以下幾種情況： （1）既往無血栓病史的早期反復(fù)流產(chǎn)或者晚期妊娠丟失的SLE繼發(fā)APS患者，建議在治療SLE的基礎(chǔ)上，嘗試受孕時開始應(yīng)用低劑量阿司匹林治療（50~100 mg/d），并在證實宮內(nèi)孕后開始應(yīng)用預(yù)防量的低分子肝素。 （2）既往無血栓病史的胎盤功能不全相關(guān)早產(chǎn)的SLE繼發(fā)APS患者，建議低劑量阿司匹林治療（50~100 mg/d），孕早期開始，并持續(xù)整個孕周，建議同時聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防量低分子肝素抗凝治療。當(dāng)?shù)蛣┝堪⑺酒チ种委熓』蛘弋?dāng)胎盤檢查提示大量蛻膜細(xì)胞炎癥或者血管病變和（或）血栓形成時，建議低劑量阿司匹林聯(lián)合治療量低分子肝素抗凝治療。 （3）既往有血栓病史的SLE繼發(fā)APS患者，對于血栓性的非妊娠女性，建議長期接受華法林治療，并且在妊娠期應(yīng)當(dāng)接受治療量低分子肝素抗凝治療，若符合APS定義的病態(tài)妊娠史，建議在妊娠期采用治療量低分子肝素聯(lián)合低劑量阿司匹林治療。 （4）臨床無相關(guān)表現(xiàn)的aPLs陽性攜帶者，如何處理尚缺乏相關(guān)證據(jù)。該類人群在不接受任何治療情況下，超過50%女性會實現(xiàn)成功妊娠，根據(jù)相關(guān)指南推薦，可考慮單用低劑量阿司匹林治療（每日50~100 mg/d）。 （5）難治性產(chǎn)科APS患者，通常指經(jīng)過規(guī)范的低劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素抗凝治療仍然發(fā)生不良妊娠結(jié)局的APS患者，目前尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的二線治療方案，建議在妊娠前開始使用阿司匹林和羥氯喹的基礎(chǔ)上，在妊娠期前3個月可考慮加用小劑量（10 mg/d）潑尼松或同等劑量的糖皮質(zhì)激素，有限的研究結(jié)果顯示靜脈應(yīng)用丙種球蛋白、血漿置換可能為有效治療手段，但需進(jìn)一步臨床研究證實。 3.5 其他治療 目前正在研究的降低APS血栓風(fēng)險的療法包括C5和C5a受體抑制劑（eculizumab）、他汀類藥物、腺苷2A受體激動劑、雷帕霉素復(fù)合物的哺乳動物靶點（mTOR）抑制劑、B細(xì)胞耗盡療法、血漿置換等。C5a受體抑制劑可能是治療SLE和（或）APS并發(fā)繼發(fā)性TMA的急性疾病患者的一個潛在的治療選擇。然而，抗補體治療在其他TMA綜合征特別是APS腎病中的作用尚未確定。小型回顧性研究表明，補體抑制、mTOR抑制、B細(xì)胞耗盡療法和血漿置換療法對SLE繼發(fā)APS患者有潛在益處，期待這些療法的前瞻性研究。 4. 結(jié)語 SLE是繼發(fā)性APS的常見原因，其臨床表現(xiàn)除了常見SLE累及的器官外，要關(guān)注各個器官微血栓形成和產(chǎn)科APS的特征。SLE繼發(fā)APS在激素、免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上，要盡早給予抗血栓治療，更好地改善預(yù)后。SLE繼發(fā)APS是一個需要多學(xué)科合作診治的疾病，為了更好地應(yīng)對早期診斷和治療所面臨的挑戰(zhàn)，相關(guān)學(xué)科需要更密切地合作。2021年09月29日3768
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李國華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 抗磷脂綜合征女性，妊娠中后期往往在用羥氯喹、阿司匹林和低分子肝素。生完寶寶了這些藥物是否還要治療嗎？為預(yù)防產(chǎn)后出血，阿司匹林往往在妊娠35-36周停藥，羥氯喹可在分娩后停藥。低分子肝素在分娩前24-48小時停藥?？沽字C合征的最大危害是引起血栓，而產(chǎn)褥期是女性發(fā)生血栓的高危時間，因此對于典型的抗磷脂綜合征，產(chǎn)后預(yù)防血栓非常重要，也就是繼續(xù)用低分子肝素。具體哪些人需要生完寶寶還需要打肝素？1.典型的抗磷脂綜合征,分娩后12-24小時可以開始使用低分子肝素，一般使用的劑量是預(yù)防劑量，每天4000單位作用，可以使用到6周，也就是整個產(chǎn)褥期。2.懷孕前有血栓形成史和妊娠期發(fā)生過血栓的女性，生完寶寶后低分子肝素的劑量增加的，一般是早晚各1針，同時使用的時間延長，打到生完寶寶3個月左右，同時去血液科或者風(fēng)濕科就診。3.非典型的抗磷脂綜合征，比如一次胎停，但抗體持續(xù)增高，不屬于產(chǎn)后打肝素的指征，可以根據(jù)凝血的情況決定是否用藥。也可以根據(jù)其他容易引起血栓的高危因素，采用個體化預(yù)防劑量低分子肝素。抗磷脂綜合征屬于風(fēng)濕科疾病，產(chǎn)后記得風(fēng)濕科定期復(fù)查！2021年08月02日5962
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李國華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 強的松屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，它有另外的名字：醋酸潑尼松片，去氫可的松，其作用廣泛，用于過敏性與自身免疫性炎癥疾病。哪些抗磷脂綜合征可以用強的松？典型的抗磷脂綜合征: 阿司匹林和低分子肝素聯(lián)合治療后可大大減少胎停、死胎等孕期的風(fēng)險，但仍然有20%-30%患者再次發(fā)生胎停、死胎、妊娠期高血壓，胎兒偏小等。所以典型的抗磷脂綜合征的患者，在阿司匹林和低分子肝素的基礎(chǔ)上，加用強的松，一般劑量是小于10毫克。阿司匹林、低分子肝素、紛樂無效。既往有血栓史。抗磷脂抗體譜中兩個或者三個抗體陽性。合并有系統(tǒng)性紅斑狼瘡女性合并干燥綜合征女性,特別是有些人服用羥氯喹過敏，眼睛不適等癥狀，可以采用強的松。合并有其他自身免疫疾?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；硬皮病，未分化性結(jié)締組織病。哪些抗磷脂綜合征不適合用強的松？既往有肺結(jié)核、乙肝等傳染?。涸诩に刈饔孟?，原來已被控制的感染可活動起來。高血壓、糖尿?。涸星熬陀懈哐獕汉吞悄虿〉呐孕枰趦?nèi)科控制血壓和血糖，正常后備孕，備孕期間不建議服用強的松。有病毒或者真菌感染情況：備孕期間發(fā)生皰疹病毒或者反復(fù)的真菌感染，本身不建議備孕，治療后再考慮懷孕，強的松可能會加重這些感染，藥物也不建議服用。胃潰瘍，食管炎：藥物對胃腸道有影響，本身有過這些疾病者，不建議服用。肝腎功能異常：孕前肝腎功異常，不建議備孕，內(nèi)科治療原發(fā)疾病后在考慮懷孕。原來對強的松過敏女性。7）甲減沒有控制。妊娠用強的松是否安全？強的松可通過胎盤，在妊娠期分類為C類藥物。動物實驗研究證實孕期給藥可增加胚胎腭裂，胎盤功能不全、自發(fā)性流產(chǎn)和子宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩的發(fā)生率。尚未證明對人類有致畸作用。藥物在利大于弊的情況下使用，并非抗體陽性就要使用，建議醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，不要自己加藥。強的松的副作用長期大劑量應(yīng)用強的松可能有以下副作用體重增加：用藥期間注意體重變化胃腸道不適：促進(jìn)胃酸分泌，降低胃黏膜的保護(hù)作用，長期服用容易誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍，甚至導(dǎo)致穿孔和出血。必要時的時候增加保護(hù)胃黏膜的藥物多毛、痤瘡、高血壓、低血鉀、皮膚變薄、糖尿等。用藥需要注意血壓，血糖變化。骨質(zhì)疏松：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生，服用時加含有維生素D的鈣片預(yù)防強的松也是免疫抑制劑的一種，需注意休息，重視 個人衛(wèi)生、注意洗手、食品和用水安全以及滅毒疫 苗接種等措施，預(yù)防感染。強的松怎么用？備孕當(dāng)月或者懷孕后開始服用，抗體轉(zhuǎn)陰后停藥妊娠22-24周可考慮停藥：考慮到強的松對血壓血糖影響早上8點作用，飯后服用。人體分泌的糖皮質(zhì)激素晝夜規(guī)律，通常在早上7～8點分泌最多，因此，應(yīng)在早上7～8點服用，這樣可以最大程度減輕強的松對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用。2021年08月01日3295
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