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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 上一期啊，我們談到了我那個(gè)哥們兒老劉啊，壓力大，反復(fù)的跑急診室，成了急診室的懲，最后被人家給趕出來了，他找我看病，其實(shí)我們?cè)\斷啊就是驚恐障礙，這一期我們說說如何治療，其實(shí)驚恐障礙在急性期反復(fù)發(fā)作，感到很痛苦的時(shí)候啊，我們精神科醫(yī)室也會(huì)考慮藥物治療，當(dāng)然這些藥物治療呢，可能是要規(guī)范的治療，那今天就說說用哪些藥物是可以有效緩解這種急性焦慮驚恐障礙的發(fā)作，第一的就是我們的草酸艾司西太普蘭，第二我們可以用帕羅西丁治療，第三我們也考慮可以使用我們的文拉法辛，那目前來說，國內(nèi)外我們都一致推薦像草酸艾司西太普蘭十二十毫克，帕洛西丁10~20mg，是有效的改善驚恐障礙的各種癥狀的一個(gè)胰腺的選擇。 那另外呢，文拉法辛也是改善我們驚恐障礙，甚至有很多人也喜歡用多羅西丁治療，那這是一線的選擇，大概治療周期4~6周就能夠得得到完美的一個(gè)結(jié)局，那維持期也需要有3~6個(gè)月的治療，那除了藥物治療，別的治療能不能跟得上呢？當(dāng)然我們也主張進(jìn)行認(rèn)知行為心理治療，那往往是由于我們父親的認(rèn)知注意的偏差，過于關(guān)注自己的軀體化，把它放大，同時(shí)我們的行為可能難以來控制，所以我們通過認(rèn)知改進(jìn)行為的訓(xùn)練，學(xué)會(huì)放松，比如說正電放松能07月13日
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安建雄主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 疼痛與睡眠醫(yī)學(xué)中心、超快速抗抑郁中心 （被采訪先生同意使用肖像權(quán)）英俊青年患幽閉恐懼癥，萬分痛苦，病人提出治療需求后，安建雄當(dāng)即組織研究團(tuán)隊(duì)查文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)基本是幫助病人接受CT和核磁檢查，鮮有遠(yuǎn)期報(bào)道，但確實(shí)找到一點(diǎn)線索。于是應(yīng)用安建雄創(chuàng)新療法，病人進(jìn)步明顯，對(duì)地庫，電梯等不在恐懼，稍有緊張，隨后的隨訪也在繼續(xù)好轉(zhuǎn)。2024年10月26日173
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 他說。 呃，總想到死亡，特別的恐懼，心里慌慌的，特別害怕，覺也睡不好，現(xiàn)在吃蛇曲淋每天四粒啊，可能效果不是很明顯啊，我覺得如果是總是擔(dān)心死亡，害怕死亡，不是個(gè)抑郁癥，這是個(gè)典型的恐懼癥，那恐懼癥來說，一般蛇曲林效果不如其他藥物，比如說啊文拉法辛，或者帕羅西丁，或者啊草酸艾司西太普蘭可能效果更好一些。 他抑郁的話，他是個(gè)持續(xù)的心境低落，不開心，不高興，悶悶不樂，悲觀自殺，沒希望，沒自信，這是抑郁，如果對(duì)很多事情的擔(dān)心，害怕，恐懼，心里慌啊，比如說擔(dān)心害怕，擔(dān)心死亡的事情，這典型的是個(gè)焦慮，所以吃蛇曲林可能效果呀，不如我剛說的那幾種藥更好，我覺得你有問題可以來單獨(dú)的問我，我們來看一看。2023年05月14日95
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 嗯，另一個(gè)問題是關(guān)于急性焦慮的，就是驚恐障礙痊愈了又復(fù)發(fā)是什么情況呢？真的要終身服藥嗎？首先給你個(gè)定心丸，不需要終身服藥，驚恐障礙是一個(gè)急性焦慮的反應(yīng)，其實(shí)它的治愈率非常的高，治愈效果非常的好，大部分都是在青年和啊中年人之間啊，比如說白領(lǐng)啊，年輕的大學(xué)生啊，啊這個(gè)壓力大的，這個(gè)知識(shí)分子啊，容易出現(xiàn)驚恐致哀，兒童比較少，青少年大部分人在這個(gè)二十五六歲到45歲之間，生活壓力大，那驚恐障礙為什么會(huì)得跟他的學(xué)，這個(gè)生活壓力，學(xué)習(xí)工作壓力，環(huán)境的壓力有很大的關(guān)系。第二個(gè)呢，又是一種個(gè)性的焦慮，人格特別的突出，所以他每當(dāng)遇到壓力的時(shí)候，就會(huì)一過性的，短暫的，而且急性的出現(xiàn)一些啊心血管的癥狀，比如說心慌，心悸，心前區(qū)不適，呼吸困難，憋氣。 啊，這種瀕死的體驗(yàn)，恐懼感，那哆嗦，害怕出汗，這種癥狀非常的嚴(yán)重，往往第一次得病以為心臟出現(xiàn)問題，去看急診，誒看了幾次發(fā)現(xiàn)沒有問題，最后才到我們精神科這里，發(fā)現(xiàn)就是個(gè)驚恐障礙，那驚恐障礙的首先選擇就是抗抑郁藥，比如說帕羅西丁啊，草酸艾司西酞普蘭，這是首選的一線用藥，那同時(shí)像杜洛西丁也是和文拉法星也是很好的治療，那為什么說有的人啊，這個(gè)好了，一停藥就復(fù)發(fā)，第一個(gè)2023年02月21日142
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譚善勇副主任醫(yī)師 “身體成了自己的盔甲過去，現(xiàn)在和未來凝聚成同一股力量就像沒有重力約束的秋千翱翔到了令人恐怖的高度人與物的邊界線開始融化”無數(shù)詩人與作家試圖將驚恐發(fā)作（panicattacks）的癥狀用文字描繪，這是一種似排山倒海的感覺。許多人都誤把它當(dāng)成心臟病發(fā)作、中風(fēng)或者其他致命危機(jī)。雖然驚恐發(fā)作不會(huì)對(duì)身體造成長期危害，但是，對(duì)于下一次病情復(fù)發(fā)的恐懼會(huì)限制一個(gè)人的日常生活，并且造成驚恐發(fā)作的多次復(fù)發(fā)。驚恐發(fā)作通常發(fā)生在一個(gè)人有壓力的時(shí)候。壓力可以是身體上的，比如精疲力竭，也可以是情感上的，比如重大的生活變化。驚恐發(fā)作是一種相對(duì)常見的經(jīng)歷，多達(dá)七分之一的人至少經(jīng)歷過一次。這些人中有一半以上會(huì)有反復(fù)的恐慌發(fā)作。驚恐發(fā)作是一種精神疾病，屬于恐慌癥的范疇。當(dāng)一個(gè)人變得無法控制焦慮、緊張或恐懼時(shí)，就可能會(huì)發(fā)生驚恐發(fā)作。引起恐慌癥的原因有很多。可能有遺傳原因，或者一個(gè)人可能更敏感，并對(duì)壓力或焦慮做出負(fù)面反應(yīng)。人們患上恐慌癥的常見原因包括親人去世、離婚或失業(yè)，但任何壓力都可能會(huì)導(dǎo)致驚恐發(fā)作。隨著時(shí)間的推移，我們對(duì)驚恐發(fā)作的理解已經(jīng)發(fā)生了變化，我們已經(jīng)很好地理解了什么是恐慌癥，以及如何幫助那些經(jīng)歷過恐慌癥的人。重要的是要理解恐慌癥是焦慮的一種生理表現(xiàn)，而不是本質(zhì)上的危險(xiǎn)。這些癥狀是身體應(yīng)對(duì)感知威脅的自然方式。壓力的積累驚恐發(fā)作通常表現(xiàn)為有時(shí)間限制的強(qiáng)烈焦慮發(fā)作。壓力的影響可以慢慢積累，并且一個(gè)人在驚恐發(fā)作之前不太可能意識(shí)到他們的壓力程度。驚恐發(fā)作往往沒有明顯的原因。它們可以發(fā)生在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)，包括晚上，當(dāng)人睡著的時(shí)候。它通常非常突然，并且一般在幾分鐘而不是數(shù)小時(shí)內(nèi)就會(huì)消失。它們通常(但并非總是)以身體癥狀的形式出現(xiàn)，如心跳加快或呼吸困難、胸悶、頭暈、肌肉緊張和出汗。當(dāng)一個(gè)人經(jīng)歷驚恐發(fā)作時(shí)，也會(huì)有一種情緒反應(yīng)，這種反應(yīng)是由對(duì)威脅或危險(xiǎn)的感知所驅(qū)動(dòng)的。如果一個(gè)人不知道為什么會(huì)發(fā)生恐慌癥，或者認(rèn)為這是更危險(xiǎn)的事情，他們可能會(huì)感到更焦慮。驚恐發(fā)作危險(xiǎn)嗎？驚恐發(fā)作本身并不危險(xiǎn)。它們只是強(qiáng)烈的焦慮，癥狀是交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)激活和調(diào)節(jié)的真實(shí)表現(xiàn)。心率加快是為了增加肌肉的供氧量，為戰(zhàn)斗或逃跑等行動(dòng)做準(zhǔn)備。因此需要更多的氧氣，所以呼吸頻率增加，導(dǎo)致呼吸困難和胸悶感。當(dāng)氧氣流向心臟和肌肉時(shí)，頭部的供給量會(huì)相應(yīng)減少，導(dǎo)致頭暈的癥狀。這些癥狀的表達(dá)會(huì)自我調(diào)節(jié)，因此所有的驚恐發(fā)作會(huì)停止。然而，人體化學(xué)信使腎上腺素和去甲腎上腺素的殘余效應(yīng)需要一些時(shí)間來“洗掉”。所以很可能在恐慌發(fā)作后，仍然會(huì)感到一些焦慮。再次強(qiáng)調(diào)，這是為了讓身體準(zhǔn)備好為感知到的或真實(shí)的威脅重新激活。同樣可以理解的是，在這種經(jīng)歷之后，人會(huì)感到疲倦和筋疲力盡。因此，如果你有驚恐發(fā)作，也許通過反思，你可以利用它作為一種信號(hào)，來審視是什么導(dǎo)致了你生活中的身體或情感壓力，并可能做出一些改變。?深呼吸：應(yīng)對(duì)驚恐發(fā)作?驚恐發(fā)作的癥狀通常類似于心臟病發(fā)作，對(duì)經(jīng)歷過后者的人來說，恐慌癥發(fā)作可能是極其可怕的。為了提供幫助，貝勒醫(yī)學(xué)院(BaylorCollegeofMedicine)的AsimShah博士就如何識(shí)別恐慌癥發(fā)作的跡象和放松策略給出了自己的建議。?驚恐發(fā)作的癥狀包括：即將毀滅的感覺脫離現(xiàn)實(shí)的感覺感覺心臟在下沉感覺你正在失去控制甚至死亡心率加快搖晃，顫抖或發(fā)冷出汗或痙攣胸部或喉嚨發(fā)緊?在某些方面，驚恐發(fā)作可能類似于心臟病發(fā)作。有些人去急診室時(shí)以為自己心臟病發(fā)作了，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)自己患上了恐慌癥。如果你意識(shí)到自己患上了恐慌癥，那么建議您使用一些策略來幫助放松。第一步是嘗試把你的想法轉(zhuǎn)移到積極思考上。你也可以做呼吸和正念練習(xí)。例如，可以閉上眼睛，想象自己在某個(gè)你覺得安全的地方，然后深深地、慢慢地吸氣、呼氣。這些練習(xí)也可以幫助緩解因?yàn)榭只虐l(fā)作而感到的肌肉緊張。Shah補(bǔ)充說，區(qū)分恐慌和焦慮很重要?？只艜?huì)立即發(fā)生，這可能是不可預(yù)測的，也可能是無緣無故的，但這種感覺不會(huì)超過30分鐘。而焦慮，人們可能會(huì)因此而感到恐懼并有一種厄運(yùn)感，但它沒有那么強(qiáng)烈，可以持續(xù)數(shù)月。?什么時(shí)候應(yīng)該尋求幫助？一小部分(1.7%)的人經(jīng)歷過驚恐發(fā)作，可能會(huì)繼續(xù)發(fā)展為恐慌癥。驚恐發(fā)作可能會(huì)變得頻繁，并導(dǎo)致一個(gè)人避免他們認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)的情況。在這種情況下，驚恐發(fā)作成為一種恐慌癥，向心理健康專業(yè)人士(如心理學(xué)家或精神病學(xué)家)尋求幫助是很有用的。治療恐慌癥最有效的方法是使用或不使用抗抑郁藥物的心理療法(認(rèn)知行為療法)。家人或朋友能做些什么？如果你看到有人驚恐發(fā)作，試著不要用焦慮或恐懼來“助長恐懼”。記住并平靜地提醒對(duì)方，雖然這段經(jīng)歷不愉快，但并不危險(xiǎn)，會(huì)過去的。對(duì)于驚恐發(fā)作的人來說，最有效的方法或許是幫助他們重新集中注意力，遠(yuǎn)離那些會(huì)帶來壓力的想法。也可以給他們一種自我控制的感覺，這可以通過幫助他們放慢或調(diào)節(jié)呼吸來實(shí)現(xiàn)。比如，讓他們平靜地吸氣四秒鐘，屏住呼吸兩秒鐘，然后慢慢地呼氣超過六秒鐘。根據(jù)需要，可以重復(fù)這個(gè)過程一分鐘左右。?驚恐發(fā)作很容易治療，所以如果你正在經(jīng)歷它們，請(qǐng)尋求幫助。未經(jīng)治療的驚恐發(fā)作會(huì)導(dǎo)致其他醫(yī)療和心理健康并發(fā)癥，并影響你的社交生活。例如，你可能會(huì)避免去上班、上學(xué)或參加社交活動(dòng)，這可能會(huì)導(dǎo)致抑郁，然后可能產(chǎn)生自殺念頭。有些人甚至?xí)?duì)酒精和物質(zhì)上癮。鑒于此，在出現(xiàn)任何這些并發(fā)癥之前進(jìn)行治療是非常重要的。2022年12月02日386
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程夏龍主治醫(yī)師 合肥市精神病醫(yī)院 焦慮抑郁科 心悸、胸悶、手抖...當(dāng)心是驚恐發(fā)作，趕緊自查這4點(diǎn)心悸、胸悶、手抖...進(jìn)階版焦慮發(fā)作，遠(yuǎn)比你想得可怕反復(fù)心悸、胸悶、手抖，醫(yī)生卻說你沒病？當(dāng)心是驚恐障礙在發(fā)作焦慮也會(huì)急性發(fā)作？反復(fù)心悸、胸悶和手抖，警惕這個(gè)“要命”的病急性焦慮發(fā)作竟會(huì)“要命”？警惕心悸、胸悶、手抖這3個(gè)癥狀?Q什么是急性焦慮發(fā)作？它會(huì)共病其他精神心理疾病嗎？?A：焦慮，是一種與生俱來的情緒，幾乎沒有人能夠逃離與抗拒。?某些時(shí)刻，它的確會(huì)干擾到我們的日常生活，造成一定影響；但更多時(shí)候，我們已經(jīng)習(xí)慣與它共存。?很少人會(huì)想到，焦慮發(fā)作也可能“要命”，讓我們產(chǎn)生強(qiáng)烈的瀕死感和窒息感。?而這類特殊的焦慮發(fā)作，被稱為驚恐障礙。?01什么是驚恐障礙？?去年大火的電視劇《女心理師》中，就曾出現(xiàn)過一名典型驚恐障礙患者的角色——荀總。?他在經(jīng)歷喪妻喪子之痛后，突然出現(xiàn)強(qiáng)烈且反復(fù)的軀體不適。?失眠多夢、食欲不振、坐立不安都算是輕的表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)他還會(huì)感覺心跳加速、胸悶氣短、惡心作嘔，出現(xiàn)強(qiáng)烈的窒息感。?這些癥狀發(fā)作毫無預(yù)兆，就像平靜海面突然翻起的巨浪，突然、迅猛而又持久，常常在數(shù)十分鐘內(nèi)達(dá)到高潮，又在數(shù)小時(shí)左右自行緩解或消失。?不堪折磨的荀總跑遍了各大醫(yī)院，得到的回答卻是：他沒病。?不適感日復(fù)一日地循環(huán)，他開始懷疑自己得了絕癥或是中邪，直至到心理科就診他才找到病因——原來，他是得了驚恐障礙。?驚恐障礙，又名急性焦慮障礙，雖然被劃分在焦慮癥之中，但它與焦慮癥又有著極大區(qū)別。?不僅因?yàn)樗陌l(fā)作不可預(yù)測，更因?yàn)樗鼤?huì)產(chǎn)生與現(xiàn)實(shí)狀況強(qiáng)烈不符的軀體不適。?普通的焦慮癥，雖然是泛化的，但它往往有特定的對(duì)象，比如對(duì)金錢焦慮、對(duì)健康焦慮、對(duì)學(xué)業(yè)焦慮，我們的情緒大多源自于對(duì)未來的不確定與恐懼。?但驚恐障礙卻不一樣，患者沒有明確的恐懼對(duì)象，也找不到刺激的源頭，恐懼情緒憑空產(chǎn)生、又憑空消失。?有時(shí)可能只是正常地走在大街上，但就是在某一剎那，驚恐發(fā)作并出現(xiàn)以上癥狀。?這一特性，也讓患者更難察覺其是心理問題，在醫(yī)院的各個(gè)科室盲目求診，卻不得結(jié)果。?02驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些？?雖然對(duì)大眾而言，驚恐障礙是一種陌生疾病，但實(shí)際上它并不罕見。?美國精神衛(wèi)生研究院的流行病學(xué)調(diào)查顯示：驚恐障礙，在普通人群中的發(fā)病率約為10％。?而歐美流行病學(xué)資料顯示：驚恐障礙的年患病率為2.7％-7.3％。?從以上數(shù)據(jù)皆可看出，驚恐障礙是一種常見疾病。甚至于我國知名歌手周杰倫，都曾發(fā)帖留言，懷疑自己的手麻癥狀是由驚恐障礙導(dǎo)致的。?盡管它并非少見疾病，擁有較多的患者人群，但還是有不少人將它與其他疾病相混淆。?事實(shí)上，驚恐障礙的軀體癥狀有很多，包括但不限于震顫、氣悶、頭暈?zāi)_軟、發(fā)冷發(fā)熱、窒息感或麻木感，但CCMD-3認(rèn)為它的診斷一般需要符合以下4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：?1.?發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境、發(fā)作不可預(yù)測；2.?在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；3.?發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、瀕死恐懼等痛苦體驗(yàn)；4.?發(fā)作突然開始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。?所以，不是所有的胸悶氣短都屬于驚恐障礙。諸如癲癇、心肺疾病、內(nèi)分泌失調(diào)等軀體疾病，都有可能出現(xiàn)與驚恐障礙相同的癥狀。?當(dāng)我們出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，首先應(yīng)到醫(yī)院的相應(yīng)科室尋求幫助，排除了軀體疾病外，再考慮驚恐障礙的可能性。?03出現(xiàn)驚恐障礙如何解決？?驚恐障礙的發(fā)作頻率和發(fā)作周期，存在個(gè)體差異。有的患者發(fā)作間歇期短，但病程長，也有的患者發(fā)作間歇期長，但病程短。?但不管是哪一種，無疑問的是它都對(duì)患者的生活造成了巨大影響，帶來了諸多不便。?因?yàn)椴恢罆?huì)在何時(shí)何地出現(xiàn)驚恐障礙，患者長時(shí)間活在恐懼之中，時(shí)刻憂慮下一次的發(fā)作。?甚至有些患者因?yàn)椴u感或?yàn)榱思皶r(shí)獲取幫助等原因，選擇不斷縮小生活圈，只在家附近的區(qū)域活動(dòng)，這也間接導(dǎo)致了患者的社交回避，并不利于情緒的抒發(fā)。?所以罹患驚恐障礙，一定要及時(shí)就診，通過醫(yī)療干預(yù)解決問題。?因?yàn)轶@恐障礙的病因尚未明確，部分研究認(rèn)為它與遺傳、生理變化、心理機(jī)制等因素相關(guān)聯(lián)。所以治療驚恐障礙的主流手段仍是藥物治療+心理咨詢。?●藥物治療?驚恐障礙的治療早期靠安定藥物，以求平復(fù)患者情緒，幫助他們盡快從恐慌中脫離。發(fā)展到現(xiàn)在，精神科醫(yī)生還會(huì)選擇性地用一些抗抑郁藥物和抗焦慮藥物。?比如常常提到的“五朵金花”：鹽酸氟西汀、馬來酸氟伏沙明、鹽酸帕羅西汀、草酸艾司西酞普蘭、鹽酸舍曲林，也會(huì)被用作治療驚恐障礙。?除此之外，還有其他一些增效藥物，具體以醫(yī)生處方為準(zhǔn)，各位患者不要自主用藥喲。?●心理咨詢?心理咨詢，是治療驚恐障礙的另一手段，咨詢師常用的用法有驚恐控制治療、認(rèn)知行為療法、內(nèi)感受性暴露療法、精神動(dòng)力學(xué)治療和呼吸訓(xùn)練等。?它的作用在于矯正患者對(duì)于事物的錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助他們培養(yǎng)起新的思維方式，并建立起應(yīng)對(duì)驚恐情緒的新策略，讓患者的心態(tài)能變得更加平和。?通過心理咨詢，一方面可以降低驚恐障礙的發(fā)作頻率，另一方面也是讓患者能以更松弛的態(tài)度對(duì)待驚恐障礙的發(fā)作癥狀。?驚恐障礙，屬于焦慮障礙的其中一種。?雖然它的病因未明，但精神醫(yī)學(xué)界已有針對(duì)它的明確療法。?所以各位患者不必過分憂心，出現(xiàn)癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)，從根源解決問題。?相信醫(yī)學(xué)的力量，能幫助被困擾的你。?2022年09月28日1295
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 有心理分析經(jīng)驗(yàn)的人都知道：無意識(shí)恐懼最強(qiáng)有力的一大成分是恐懼預(yù)先想象到的懲罰。許多心理障礙者至今仍把性、手淫視為邪惡的行為，如果童年時(shí)犯戒了必然會(huì)受到懲罰。精神分析的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，人的整個(gè)一生都不知不覺地受童年時(shí)代的態(tài)度所支配。在正常人身上，這種不幸的童年時(shí)代的誤解會(huì)被爾后的經(jīng)驗(yàn)所糾正，但許多人做不到這一點(diǎn)，這并非由于智能的低下?！俺摇保夹模┑姆磻?yīng)是在早期生活中形成的，爾后的經(jīng)驗(yàn)所能改變的只是極小的部分。因此，無論有還是沒有自覺意識(shí)到的恐懼，在許多人的無意識(shí)中都存在著與自覺意識(shí)到的恐懼全然無關(guān)的對(duì)于懲罰的恐懼。一旦自我受到一度與懲罰性痛苦聯(lián)系在一起的誘惑的威脅時(shí)，這種懲罰的恐懼就會(huì)被大大激發(fā)起來。與此同時(shí)，這種對(duì)快感的壓抑和禁止，本身即構(gòu)成一種懲罰。人的無意識(shí)可以動(dòng)用各種各樣的方式來避免這種恐懼，并使這種受禁止的性欲成為心理上可以接受的事實(shí)。有一位女性因性冷淡不能與丈夫共享性交的樂趣，因?yàn)槊慨?dāng)這種時(shí)候，她父親嚴(yán)厲的、反感的表情就會(huì)出現(xiàn)在她眼前。這個(gè)女性和她的丈夫后來終于發(fā)現(xiàn)，如果丈夫事先假裝憤怒地揍她一頓，事后她就能正常地享受性交的樂趣。在分析性心理治療師看來，這顯然是由于這位女士也存在著許多兒童都有的那種感覺，即認(rèn)為懲罰能夠抵消一切。因此，通過遭受她自己認(rèn)為她應(yīng)該遭受的懲罰，她就可以驅(qū)散她父親陰郁的面孔而沉溺于父親不贊成的性行為中。——《過禪意人生：存在主義治療師眼中的幸?！?/a>2022年09月12日73
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 行為脫敏治療是一種用于恐怖癥的行為治療1.系統(tǒng)脫敏治療：是讓病人逐漸暴露他所害怕的東西面前，最終消除恐懼。機(jī)制是當(dāng)害怕性條件反射形成后，一遇到害怕的東西，警醒度馬上增加10倍，進(jìn)入超意識(shí)而過度恐懼，你快速逃離該東西后，警醒度逐漸回落，恐懼逐漸緩解。這樣，下一次你再遇到害怕的東西，將重演恐懼和回避反應(yīng)，不會(huì)消減。系統(tǒng)脫敏治療就是逐漸靠近你所害怕的東西，開始你離害怕的東西10米，警醒度馬上增加5倍，進(jìn)入超意識(shí)而過度恐懼，但因?yàn)橛腥伺阒?，離害怕的東西又處于相對(duì)安全的距離，這種恐懼不足以使你受不了而逃離，在持續(xù)暴露后，由于知覺疲勞，警醒度逐漸下降到平時(shí)的4倍、3倍、2倍、1倍，這時(shí)向害怕的東西靠近2米，又重演過度恐懼--知覺疲勞--警醒度逐漸下降過程，這時(shí)向害怕的東西再靠近2米、重演上述過程，直至走到該東西面前而不再害怕。2.滿貫脫敏治療：是把你約束（例如捆綁）在害怕的東西面前，警醒度馬上增加10倍，過度恐懼，因?yàn)槟惚患s束，想逃離也逃離不了，開始只有任憑恐懼的瘋狂折磨，后來，你對(duì)害怕東西的害怕逐漸疲勞，警醒度逐漸下降，恐懼逐漸平息，這種一次性直接靠近害怕東西的療法，叫滿貫脫敏治療，受到的驚嚇重，一些病人受不了，但起效快。行為脫敏治療利用的機(jī)制就是：一樣?xùn)|西放在你面前，持續(xù)不變，通過刺激疲勞，你對(duì)它知覺的警醒性會(huì)逐漸下降，由超意識(shí)可以降為意識(shí)。同樣，你看著鐘擺擺來擺去，逐漸催眠，也是刺激單調(diào)，警醒性會(huì)逐漸下降，由意識(shí)可以降為前意識(shí)。2022年08月28日886
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馮斌主任醫(yī)師 浙江省立同德醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 恐懼癥是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥。病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。常見的臨床類型有：廣場恐怖癥Agoraphobia)、社交恐怖癥(Socialphobia)和特定恐怖癥(Specificphobias)；DSM-IV焦慮障礙里的恐怖癥⑴廣場恐怖癥?⑵社交恐怖癥⑶特定恐怖癥⑷不伴廣場恐怖的驚恐障礙⑸伴廣場恐怖的驚恐障礙⑹廣場恐怖癥，無驚恐障礙病史一、廣場恐怖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)300.22（F40.00）對(duì)下列5種情況中的2種及以上感到顯著的恐懼或焦慮：⑴乘坐公共交通工具（例如，汽車、公共汽車、火車、輪船、飛機(jī)）。⑵處于開放的空間（例如，停車場、集市、橋梁）。⑶處于封閉的空間（例如，商店、劇院、電影院））⑷排隊(duì)或處于人群之中。⑸獨(dú)自離家。個(gè)體恐懼或回避這些情況是因?yàn)橄氲揭坏┏霈F(xiàn)驚恐樣癥狀時(shí)或其他失去功能或窘迫的癥狀（例如，老年人害怕摔倒，害怕大小便失禁）時(shí)害怕難以逃離或得不到幫助。廣場恐懼情況幾乎總是促發(fā)害怕或焦慮。個(gè)體總是主動(dòng)回避廣場恐懼情況，需要人陪伴或帶著強(qiáng)烈的害怕或焦慮去忍受。這種害怕或焦慮與廣場恐懼情況和社會(huì)文化環(huán)境所造成的實(shí)際危險(xiǎn)不相稱。這種害怕、焦慮或回避通常持續(xù)至少6個(gè)月。這種害怕、焦慮或回避引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害。即使有其他軀體疾病（例如，炎癥性腸病、帕金森氏?。┐嬖冢@種害怕、焦慮或回避也是明顯過度的。10.這種害怕、焦慮或回避不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋——例如，不能僅限于特定恐怖癥，情境性的癥狀；不能只涉及（社交焦慮障礙）中的社交情況；不僅與（強(qiáng)迫癥）中的強(qiáng)迫思維，（軀體變形障礙）感受到的軀體外形缺陷或瑕疵，（創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙）中創(chuàng)傷性事件的提示物，或（分離焦慮障礙）的害怕離別等相關(guān)。注.無論是否存在驚恐障礙都可以診斷為廣場恐怖癥。如果個(gè)體的表現(xiàn)符合驚恐障礙和廣場恐怖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可同時(shí)給予兩個(gè)診斷。（二）藥物治療：場所恐懼癥的藥物治療主要是運(yùn)用抗焦慮劑，意在消除患者的焦慮緊張情緒。常用的藥物有阿普唑侖、羅拉、氯硝安定等。選擇性5-羥色胺回收抑制劑（如舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、西汰普蘭、氟伏沙明），單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、嗎氯貝胺），及丙咪嗪可選擇使用。在藥物運(yùn)用過程中，應(yīng)多考慮患者的實(shí)際情況。充分估計(jì)患者對(duì)各種藥物的耐受性，才能取得較好效果。根據(jù)患者的焦慮緊張情緒的輕重，采用：臨時(shí)給藥法、小劑量維持法和聯(lián)合用藥法。1.臨時(shí)給藥法?適用于僅在特殊場合有焦慮緊張情緒較輕的者，即在患者日常生活中，在遭遇恐懼時(shí)或預(yù)測恐懼即將發(fā)作前服藥。常用的藥物有阿普唑侖、羅拉。如阿普唑侖0.4㎎或羅拉0.5㎎，臨時(shí)服用。2.小劑量維持法?適用于在特殊場合焦慮緊張情緒稍重、且平時(shí)有焦慮緊張情緒的患者。即在患者日常生活中給予小量服藥。常用的藥物有阿普唑侖、羅拉、氯硝安定等。如阿普唑侖0.4㎎，每日3次；或羅拉0.5㎎，每日3次；氯硝安定1㎎，每晚1次。對(duì)在特殊場合仍不能控制焦慮緊張情緒的患者，可應(yīng)用臨時(shí)加藥法。即臨時(shí)加服阿普唑侖0.4㎎或羅拉0.5㎎。3.聯(lián)合用藥法適用于焦慮緊張情緒較重、或伴有驚恐發(fā)作的患者。即在患者日常生活中給予抗焦慮藥與抗抑郁藥的聯(lián)合使用?？挂钟魟┛梢跃徑庾员扒榫w，提高應(yīng)激能力；抗焦慮劑則能減輕境遇性焦慮情緒，淡化恐懼的概念。如阿普唑侖0.4㎎，每日3次，聯(lián)合舍曲林50㎎，每日早飯后一次；或羅拉0.5㎎，每日3次，聯(lián)合舍曲林50㎎，每日早飯后一次；或氯硝安定1㎎，每晚1次，聯(lián)合舍曲林50㎎，每日早飯后一次。.聯(lián)合使用的藥物還可選用其它選擇性5-羥色胺回收抑制劑（如氟西汀20㎎、帕羅西汀20㎎、西汰普蘭20㎎、氟伏沙明50㎎）。其中，為了減少藥物使用初期的副反應(yīng)，提倡服藥的第一、第二天，選擇性5-羥色胺回收抑制劑減半服用，如舍曲林25㎎。4.單胺氧化酶抑制劑的應(yīng)用對(duì)采用選擇性5-羥色胺回收抑制劑療效欠佳或不能耐受的患者可采用單胺氧化酶抑制劑進(jìn)行治療。治療時(shí)要注意預(yù)防產(chǎn)生5-羥色胺綜合征。因此，對(duì)原使用5-羥色胺回收抑制劑的患者，在換用單胺氧化酶抑制劑時(shí)，至少要先停用5-羥色胺回收抑制劑2周；使用方法是苯乙肼15㎎，每日3次；嗎氯貝胺75㎎，每日3次。5.三環(huán)類藥物的應(yīng)用追求低成本治療的患者，可采用苯二氮卓類藥物聯(lián)合三環(huán)類藥物的方法治療。如阿普唑侖0.4㎎，每日3次，聯(lián)合氯米帕明75㎎，每日晚飯后一次；或羅拉0.5㎎，每日3次，聯(lián)合氯米帕明75㎎，每日晚飯后一次；氯硝安定1㎎，每晚1次，聯(lián)合氯米帕明75㎎，每日晚飯后一次。也可聯(lián)合丙米嗪75㎎，每日晚飯后一次。其中，為了減少藥物使用初期的副反應(yīng)，提倡服用三環(huán)類藥物的第一、第二天，25㎎；第三、第四天，50㎎；第七天開始，75㎎。（三）藥物治療以外的療法有：1.一般心理治療如心理教育、保證和支持療法，治療目的在于減輕患者的預(yù)期焦慮，鼓勵(lì)患者重新進(jìn)入害怕的場所。2.認(rèn)知行為療法無驚恐發(fā)作的場所恐懼癥以暴露療法為主，先向患者說明疾病的性質(zhì)，包括患者對(duì)處境產(chǎn)生的焦慮反應(yīng)，預(yù)期焦慮及回避行為三個(gè)相對(duì)獨(dú)立成分，以及針對(duì)這三個(gè)成分采取的治療措施，引導(dǎo)患者想象害怕的場所或情景，然后鼓勵(lì)患者進(jìn)入場所暴露，反復(fù)訓(xùn)練，直到取得滿意效果。暴露療法可以集體進(jìn)行，也可組成互助小組，一道活動(dòng)。單純認(rèn)知療法有助于減輕焦慮和驚恐發(fā)作，但對(duì)場所恐懼癥無效，而暴露療法可減輕場所恐懼癥狀，但非驚恐發(fā)作。3.?穴位刺激調(diào)控法簡介：是一種專門用于治療恐懼性障礙的一種新療法。為了彌補(bǔ)行為療法的不足，在行為療法的基礎(chǔ)上加用穴位刺激，可使行為療法在操作時(shí)由于暴露而出現(xiàn)的患者出現(xiàn)的焦慮、煩躁和恐懼在3-5分鐘內(nèi)消除，快速達(dá)到行為療法的目的。正因?yàn)檫@種行為療法與穴位刺激有機(jī)地結(jié)合，產(chǎn)生了協(xié)同作用，使場所恐懼癥患者的病情在較短的時(shí)間得以緩解，使痊愈率有較大的提高。中醫(yī)理論認(rèn)為場所恐懼癥屬于中醫(yī)的情志疾病的范疇，臨床上以心、肝、脾等較為多見。在臨床治療的過程中，通常選用內(nèi)關(guān)穴、勞宮穴?！夺樉募滓医?jīng)》中寫道“心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之”。該穴位有快速解除心悸、焦慮及養(yǎng)心安神的療效。勞宮穴與內(nèi)關(guān)穴在同一條經(jīng)絡(luò)上，可起到同樣的療效。此外，從臨床治療的實(shí)踐來看，選擇上肢的穴位便于同時(shí)進(jìn)行行為療法，故選擇手厥陰心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)穴。操作方法：先在患者雙側(cè)手腕處（內(nèi)關(guān)穴)的位置上黏貼上貼片，然后治療儀通電（9V））,調(diào)整到患者感到有電流通過，產(chǎn)生麻感和脹感（類似針灸刺入感），接著進(jìn)行暴露療法，在治療者的帶領(lǐng)下讓患者進(jìn)入患者感到恐怖的場合：⑴乘坐公共交通工具（例如，汽車、公共汽車、火車、輪船、飛機(jī)）。⑵處于開放的空間（例如，停車場、集市、橋梁）。⑶處于封閉的空間（例如，商店、劇院、電影院）⑷排隊(duì)或處于人群之中。）?；颊咭话阍?0分鐘左右，就不會(huì)感到恐懼，治療持續(xù)半小時(shí)。當(dāng)患者第2次再次進(jìn)入同樣的場所時(shí)，恐懼的心理已經(jīng)減輕50%，一般每周一次，4周為一療程，痊愈率大約90%。二、社交恐怖癥(Socialphobia)（一）社交恐怖癥的流行病學(xué)國外對(duì)社交焦慮障礙的流行病學(xué)研究比較多。美國加拿大法國德國等研究發(fā)現(xiàn)社交焦慮障礙的終生患病率都達(dá)到10％以上。美國全國共病率研究發(fā)現(xiàn)社交焦慮障礙的終生患病率為13.3％是繼重性抑郁（17.4％）和酒精依賴（14.I％）之后的第三常見精神障礙。男女社交焦慮障礙患者終生患病率也有差異。女性終主患病率為15.5％，男性終生患病率為11.1％。（二）社交恐怖癥的病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制社交焦慮障礙的發(fā)病與多種因素有關(guān)．其中包括神經(jīng)生化異常遺傳因素等1．神經(jīng)生化改變國內(nèi)外對(duì)社交焦慮障礙的神經(jīng)生化方回研究較少。NuttDJ等人（1998）研究發(fā)現(xiàn)社交焦慮障礙患者有5-羥色胺功能和多巴胺功能失調(diào)在焦慮障礙中至少涉及兩條作用相反的5－羥色胺通路。一條上行通路從背側(cè)中縫核到杏仁核和額葉皮質(zhì)．被認(rèn)為可促進(jìn)條件性恐懼．一條下行通路從背側(cè)中縫核到導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)．被認(rèn)為可抑制非條件性恐懼。以上兩條通路中，上行通路的5－羥色胺有致焦慮作用，下行通路的5-羥色胺有抗焦慮作用。左旋多巴標(biāo)記的藥理學(xué)探針研究發(fā)現(xiàn)胞突突觸后部位5-羥色胺能功能異常。社交焦慮障礙患者多巴胺功能降低．紋狀體部位的多巴胺減少正電子發(fā)射掃描（PET）提示社交焦慮障礙患者可能存在某種神經(jīng)回路。此神經(jīng)回路在社交焦慮障礙的發(fā)病中起獨(dú)特的作用。研究發(fā)現(xiàn)社交焦慮障礙患者與條件性焦慮患者都有腦血流的減少，且分布區(qū)域相同，此外社交焦慮障礙患者在右背外側(cè)額前部皮質(zhì)和左頂葉皮質(zhì)有特異性腦血流增加。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)掃描（SPECT）顯示藥物治療后社交焦慮障礙患者左頹葉皮質(zhì)前部和側(cè)部話動(dòng)減少，左額中葉皮質(zhì)前部、側(cè)部、后部、左扣帶部也同樣活動(dòng)減少，而治療效果不好的患者在左額葉皮質(zhì)前部和側(cè)部及左額中葉側(cè)部基底部位活動(dòng)增多。2．遺傳學(xué)廣泛性社交焦慮障礙比非廣泛性社交焦慮障礙更具有家庭遺傳傾向性。Stein等研究發(fā)現(xiàn)廣泛性社交焦慮障礙患者一級(jí)親屬的患病危險(xiǎn)性是正常對(duì)照的10倍，而非廣泛性社交焦慮障礙的一級(jí)系屬患病危險(xiǎn)性與正常對(duì)照無差異。單卵雙生子的同病率高于雙卵雙生子。（三）社交恐怖癥的臨床表現(xiàn)及性別差異1．社交恐怖癥的臨床表現(xiàn)社交焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn)為顯著的操作性社交恐懼，過分的害怕被審視，害怕做出令人尷尬的行為。社交焦慮障礙比其它焦慮障礙發(fā)病早，通常在青春期中期起?。?3－19歲），平均病程20年，自發(fā)緩解的可能性很小，只有1/4的患者隨年齡的增長而緩解。2．社交恐怖癥臨床表現(xiàn)的性別差異有研究顯示社交恐怖癥的臨床表現(xiàn)受內(nèi)源性或外源性的性激素（主要是雌激素和前列腺素）影響。TurkCL等人（1998）報(bào)道女性在與重要人物講話、在觀眾回前講話或表演、在被入注視下工作、進(jìn)入己有人就坐的房間、成為被注意的中心、在會(huì)議上發(fā)言、對(duì)不熟悉的人表示異議或不同見解、在小組里做報(bào)告及組織聚會(huì)等方面比男性表現(xiàn)出更明顯的恐懼。而男性在公共廁所小便和到商店退貨方面比女性更易恐懼。（四）社交恐怖癥的臨床分類社交恐怖癥可根據(jù)其亞型和是否存在回避型人格障礙進(jìn)行分類1．社交焦慮障礙的亞型RonaldCK等報(bào)道社交恐怖癥可分為兩個(gè)亞型，一種是廣泛性社交恐怖癥。另一種是非廣泛性社交恐怖癥。前者指在大多數(shù)社交場合都焦慮，包括社交場合操作性焦慮和與人交往的焦慮，操作性焦慮通常指對(duì)操作性事件的恐懼，例如怕在公共場合吃東西講話等，與人交往的焦慮指怕赴約會(huì)、參加聚會(huì)等需要與人接觸的社交場合的焦慮。非廣泛性社交恐怖癥主要指單純的社交場合操作性焦慮。98年在美國全國共病率研究（NCS）中發(fā)現(xiàn)，只有單純公共場合講話恐懼的社交恐怖癥患者在臨床樣本中比較少見，因此臨床研究中并沒有明確定義這一亞型。但也有的研究把單純公共場合講話恐懼區(qū)分出來列為第三個(gè)亞型。研究發(fā)現(xiàn)有一種以上的非公共場合講話恐懼的社交恐怖癥患者，其病程長，共病率高，功能損害更嚴(yán)重，對(duì)大多數(shù)社交場合都恐懼的社交恐怖癥患者功能損害更嚴(yán)重。FurmarkT等人把社交恐怖癥分為廣泛性社交恐怖癥、非廣泛性社交恐怖癥和固定的社交恐怖癥三種亞型。有人又將固定的社交恐怖癥稱作特異性社交恐怖癥，指只對(duì)特定的社交場合焦慮。三者的終主患病率分別為2.％、5.9％、7.7％。在社交恐怖量表（SPS）和社會(huì)交往焦慮量表（SIAS）中，廣泛性社交焦慮各變量得分均高，非廣泛性社交焦慮得分居中，固定性社會(huì)焦慮得分最低。2．社交恐怖癥的臨床分類臨床研究中根據(jù)社交恐怖癥是否伴有回避型人格障礙分為4類。①固定性社交恐怖癥不伴有任何人格障礙（DSP），②廣泛性社交恐怖癥（GSP）不伴有任何人格障礙，③廣泛性社交恐怖癥（GSP）只伴有回避型人格障礙（ApD），④廣泛性社交焦慮障礙（GSP）伴有一種以上的人格障礙。研究表明與廣泛性社交恐怖癥相比，回避型人格障礙社交回避情況、抑郁程度、神經(jīng)過敏、內(nèi)向性及社會(huì)和職業(yè)功能受損更嚴(yán)重。Logistic回歸分析顯示內(nèi)向性和抑郁癥狀能在85％的社交恐怖癥患者中預(yù)測是否伴有回避型格格障礙.（五）社交恐怖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1.?個(gè)體由于面對(duì)可能被他人審視的一種或多種社交情況時(shí)而產(chǎn)生顯著的害怕或焦慮。例如，社交互動(dòng)（對(duì)話、會(huì)見陌生人），被觀看（吃、喝的時(shí)候），以及在他人面前表演（演講時(shí)）。注：兒童的這種焦慮必須出現(xiàn)在與同伴交往時(shí)，而不僅僅是與成年人互動(dòng)時(shí)。2.?個(gè)體害怕自己的言行或呈現(xiàn)的焦慮癥狀會(huì)導(dǎo)致負(fù)性的評(píng)價(jià)（即被羞辱或?qū)擂危粚?dǎo)致被拒絕或冒犯他人）。3.?社交情況幾乎總是能夠促發(fā)害怕或焦慮。注：兒童的害怕或焦慮也可能表現(xiàn)為哭鬧、發(fā)脾氣、驚呆、依戀他人、畏縮或不敢在社交情況中講話。4.?主動(dòng)回避社交情況，或是帶著強(qiáng)烈的害怕或焦慮去忍受。5.?這種害怕或焦慮與社交情況和社會(huì)文化環(huán)境所造成的實(shí)際威脅不相稱。6.?這種害怕、焦慮或回避通常持續(xù)至少6個(gè)月。7.?這種害怕、焦慮或回避引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。8.?這種害怕、焦慮或回避不能歸因于某種物質(zhì)（例如，濫用的毒品、藥物）的生理效應(yīng)，或其他軀體疾病。9.?這種害怕、焦慮或回避不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋，例如，驚恐障礙、軀體變形障礙或孤獨(dú)癥（自閉癥）譜系障礙。10.如果其他軀體疾?。ɡ?，帕金森氏病、肥胖癥、燒傷或外傷造成的畸形）存在，則這種害怕、焦慮或回避則是明確與其不相關(guān)或過度。（六）臨床特點(diǎn)1.常起病于少年或成年早期，較場所恐懼癥起病年齡為早；2.主要表現(xiàn)為害怕處于眾目睽睽的場合，大家注視自己；或害怕自己當(dāng)眾出丑，使自己處于難堪或窘迫的地步，因而害怕當(dāng)眾說話或表演，害怕當(dāng)眾進(jìn)食，害怕去公共廁所解便，當(dāng)眾寫字時(shí)控制不住手發(fā)抖，或在社交場合結(jié)結(jié)巴巴不能作答；3.害怕見人臉紅，被別人看到，因而惴惴不安者，稱赤面恐懼癥（erythrophobia）；害怕與人對(duì)視，或認(rèn)為眼睛的余光在窺視別人，因而惶恐不安者，稱對(duì)視恐懼癥；害怕在公共場所遇見陌生人或熟悉的人者，稱對(duì)人恐懼癥（anthropophobia）；害怕與異性相遇者，稱異性恐懼癥；4.一般情況下可以完全沒有癥狀，其焦慮癥狀只在擔(dān)心會(huì)遭到害怕的場合（預(yù)期焦慮）或已經(jīng)進(jìn)入害怕情境才會(huì)出現(xiàn)。此時(shí)患者感到不同程度的緊張、不安和恐懼，常伴有臉紅、出汗和口干等植物神經(jīng)癥狀；5.嚴(yán)重的社交恐怖癥，極度緊張時(shí)可誘發(fā)驚恐發(fā)作；6.認(rèn)知方面表現(xiàn)在與人相遇時(shí)特別注意自己的表情和行為，并對(duì)自己的社交表現(xiàn)評(píng)價(jià)過低；7.一般病程緩慢，約半數(shù)患者有一定程度社會(huì)功能障礙。起病較遲，教育程度高，無其他精神障礙者預(yù)后較好。（七）共患疾病1．抑郁癥社交恐怖癥病人的抑郁癥患病率是常人的4倍。追朔其起病時(shí)間社交恐怖癥常為原發(fā)性障礙，而今抑郁癥常為繼發(fā)性障礙。SP不僅促發(fā)抑郁癥，而且還惡化其病程。2．回避性人格障礙社交恐怖癥與回避性人格障礙的共患高達(dá)70％－80％。鑒于廣泛性SP和回避性人格障礙相類似，兩者只有量而非質(zhì)的差異，故有人提出回避人格障礙可能是SP的嚴(yán)重形式。3．物質(zhì)依賴社交恐怖癥病人傾問使用合法物質(zhì),如吸煙和飲酒，以減輕其焦慮，其酒精濫用率是常人的2倍，但他們的非法藥物使用率仍很低，可能是焦慮使他們不敢犯法之故。4．其它①自殺：純社交恐怖癥病人“希望去死”但很少有自殺觀念和自殺企圖，而共患抑郁癥病人的自殺觀念和自殺企圖率卻很高；②進(jìn)食障礙：50％以上的進(jìn)食障礙病人符合SP標(biāo)準(zhǔn)；③體象障礙：社交恐怖癥病人的體象障礙患病辜比常人為高（11％－12％：1％）；④焦慮障礙SP與驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙和強(qiáng)迫障礙的共患率也較高（分別為49％、32％、和11％）。（八）藥物治療1．一線藥物5-羥色胺回收抑制劑（SSRIs）SSRIS類主要藥理作用是阻滯5-HT回收，其作用程度比氯丙米嗪強(qiáng)許多倍。由于它具有三環(huán)類同樣療效的抗抑郁作用而又不具有三環(huán)類的心血管與抗膽堿能作用的副反應(yīng)，服用方便每日一次，過量不會(huì)中毒等優(yōu)點(diǎn)，目前已被臨床上廣泛使用。SSRIs常被認(rèn)為有“激活作用’，研究證明它們對(duì)伴有焦慮的抑郁癥也有效．Dunhar（1990年）證實(shí)帕羅西汀對(duì)焦慮和精神運(yùn)動(dòng)性激起的抑郁癥有效。近年來已有若干SSRIs藥物（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭等）治療SAD的報(bào)道。SSRIs和妊娠妊娠婦女服SSRIs較為安全。Kulin等（1998）研究了267例服帕羅西汀、舍曲林或氟伏草胺的妊娠婦女，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其致畸率（9／222）與對(duì)照組（9／235）相似，提示SSRIs無致畸危險(xiǎn)性。2．二線藥物如果一種SSRIs治療無效，可換用另一種SSRIs。美國康涅狄格州立大學(xué)衛(wèi)生中心教授DeMartinis在第23屆國際神經(jīng)精神藥理學(xué)大會(huì)（2002年6月）上報(bào)告稱，他們進(jìn)行的這項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)共納入美國20個(gè)診所的415例社交恐懼癥病人，病程均在2年以上。治療組21l例，口服舍曲林50－200mg/d。維持12周，安慰劑組204例，結(jié)果顯示舍曲林減輕中重度社交焦慮障礙癥狀的效果顯著優(yōu)于安慰劑。抗抑郁劑可以緩解自卑情緒，提高應(yīng)激能力；抗焦慮劑則能減輕境遇性焦慮情緒，淡化恐懼的概念。3．三線藥物如果另一種SSRIs也無效可換用苯二氮卓類藥物（BZD）加文拉法新治療。如果SSRIs己有部分療效，也可加用BZD，或文拉法新強(qiáng)化治療。呂建周（1999）等采用氯硝西泮治療社交恐怖癥，觀察氯硝西泮治療社交恐怖癥36例，用氯硝西泮4～10mg/d,療程8周；另外采用丙米嗪治療同類病人32例，100～300mg/d,療程8周；結(jié)果氯硝西泮組顯效率為56%，總有效率為81%；丙米嗪組顯效率50%，總有效率為75%；兩組療效差異無顯著意義。氯硝西泮組不良反應(yīng)較丙米嗪組少。認(rèn)為氯硝西泮對(duì)社交恐怖癥有肯定的治療作用，近、遠(yuǎn)期療效較好，且不良反應(yīng)較少。孫建中（1995）等采用羅拉西泮治療社交恐怖癥。按雙盲自身對(duì)照方式用羅拉西泮與安慰劑治療社交恐怖癥18例。用序貫方法進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)試驗(yàn)進(jìn)行到第10例時(shí)顯示試驗(yàn)藥與安慰劑有明顯差異。表明羅拉西泮對(duì)社交恐怖癥有顯著治療效果，而且對(duì)社交恐怖癥癥狀越嚴(yán)重的病例療效愈好。其治療社交恐怖癥的機(jī)理，可能是由于減輕了焦慮、恐怖、緊張不安、抑郁等癥狀使患者感到治療有效增加了與社會(huì)交往的勇氣從而發(fā)揮治療作用。在研究中使用羅拉西泮12mg／d,僅2例出現(xiàn)嗜睡,1例出現(xiàn)走路不穩(wěn)，均為一過性，余未見不良反應(yīng)。BZD與妊娠再分析研究提示，在妊娠期間使用BZD，確能增加口裂危險(xiǎn)性，但其絕對(duì)危險(xiǎn)性僅為1％。有人發(fā)現(xiàn)，妊娠期服BZD可引起Apgar評(píng)分低下，進(jìn)食不足，新生兒窒息，肌張力低下和體溫調(diào)節(jié)損害。故應(yīng)引起注意。文拉法辛（Venlafaxine）是雙5-HT／NE回收抑制劑，最近一項(xiàng)開放試驗(yàn)用文拉法辛治療對(duì)SSRIs類藥物無反應(yīng)的患者，結(jié)果提示文拉法辛能明顯改善焦慮癥狀，減少回避行為，且耐受性好。這項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)于明確SAD病因亦有一定意義。4．四線藥物如果三線藥物也無效可試用單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）苯乙肼60－90mg／d。多種藥物對(duì)社交恐懼癥有效。而對(duì)于社交恐懼癥而言，目前療效肯定的是苯乙肼和嗎氯貝胺。本是治療社交恐懼癥的金標(biāo)準(zhǔn)，其12周的有效率比安慰劑為高（69％：20％）。只因其高血壓危象的危險(xiǎn)性，故常限用于難治性社交恐懼癥。①單胺氧化酶抑制劑單胺氧化酶（MAO）是一種微粒體酶，能降解NE、5-HT、DA等具有重要生理功能的單胺。單胺氧化酶抑制劑（MAOIS）抑制此酶的活性，使單胺類神經(jīng)遞質(zhì)降解減少，突觸間隙有效遞質(zhì)水平增多而發(fā)揮治療作用。苯乙肼是單胺氧化酶抑制劑的代表藥物，治療社交恐懼癥患者時(shí)，可用苯乙肼每次15㎎，每日3次；一周后，若癥狀改善不明顯，可將苯乙肼每次劑量增至30㎎，每日3次。對(duì)社交恐懼與場所恐懼混合狀態(tài)，社交恐懼合并非典型抑郁癥，以及驚恐發(fā)作均有效。服用此藥時(shí)要注意：1.禁食含豐富酪胺食物，如奶酪、啤酒等，因可能引起高血壓危象；2.禁與交感胺、三環(huán)類藥物和選擇性5-羥色胺回收抑制劑聯(lián)用，因可能引起5-羥色胺綜合征；3.對(duì)原使用5-羥色胺回收抑制劑的患者，在換用單胺氧化酶抑制劑時(shí)，至少要先停用5-羥色胺回收抑制劑2周。②可逆性單胺氧化酶A抑制劑嗎氯貝胺用于治療社交恐懼癥也有良好效果，與苯乙肼相比，副反應(yīng)較少，無需限制飲食，也無高血壓危象發(fā)生的合并癥。使用方法是，每次75㎎，每日3次；一周后，若癥狀改善不明顯，可將嗎氯貝胺每次劑量增至150㎎，每日3次。嗎氯貝胺引起高血壓危象的危險(xiǎn)性很小，因有效率與安慰劑相似（47％：34％），故只作為四線藥物備用。5．其它藥物①丁螺環(huán)酮?丁螺環(huán)酮是阿扎哌隆類新型抗焦慮藥，其藥理學(xué)特點(diǎn)和苯二氮卓及抗精神病藥不同，體內(nèi)抗DA能作用很弱，不引起錐體外系反應(yīng)，也不與苯二氮卓結(jié)合或促進(jìn)GABA作用，也非抗驚藥，無耐受性或戒斷反應(yīng)，和苯二氮卓或其它鎮(zhèn)靜劑無交叉耐受。丁螺環(huán)酮的優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)靜作用弱，運(yùn)動(dòng)障礙輕，對(duì)記憶影響小，無濫用潛力，無交叉耐受性，也無BDZ對(duì)呼吸的抑制作用，因而對(duì)有呼吸系統(tǒng)疾病的焦慮病人似較安全。丁螺環(huán)酮不能對(duì)抗驟停BDZ出現(xiàn)的戒斷性焦慮，中樞腎上腺素能作用可能使苯二氮卓戒斷反應(yīng)更重。然而其中樞腎上腺素能作用可能與臨床觀察它有輕度改善心境和抗心境惡劣作用有關(guān)。因此對(duì)混合的焦慮抑郁病人可能比苯二氮卓好。禁忌癥：孕婦、哺乳期婦女禁用，心、肝、腎功能障礙者慎用，老人應(yīng)減量，禁與MAOI聯(lián)用，因可能升高血壓。副作用輕，頭暈約12%，頭痛6%，惡心8%，緊張不安5%，激越2%（Gelenberg,1994），患者對(duì)副作用可產(chǎn)生耐受，處理可減量，增量宜緩。適用于在平時(shí)社交的場合也有焦慮緊張情緒且采用小劑量維持法療效欠佳的患者。此時(shí)可用丁螺環(huán)酮配合小劑量維持法治療。如阿普唑侖0.4㎎，丁螺環(huán)酮5㎎，各每日3次；或羅拉0.5㎎，丁螺環(huán)酮5㎎，各每日3次；丁螺環(huán)酮5㎎，每日3次，氯硝安定1㎎，每晚1次。但也有報(bào)道其療效與安慰劑相似。②三環(huán)抗抑郁藥（TCAS）丙咪嗪不比安慰劑更有效。這類藥物最早被用來治療SAD，至今研究數(shù)量很少。早期研究提示丙咪嗪可能會(huì)改善SAD的癥狀，但沒有對(duì)照，而且還包括了其他類型焦慮障礙患者。最近一項(xiàng)8周開放試驗(yàn)結(jié)果不支持丙咪嗪的療效。由于TCA的血管作用和抗膽堿能作用顯著，限制了臨床使用。6．非廣泛性社交恐怖癥的治療非廣泛性社交恐怖癥治療的方案與廣泛性社交恐怖癥的相同，并且還可用β受體阻滯劑治療。①選用β受體阻滯劑（β-blockers）主要有心得安（Propranolol），阿替洛爾（Atenolol）和美多洛爾〔Metoprolol〕。對(duì)照研究顯示β受體阻滯劑治療廣泛性社交恐怖癥效果不佳，但數(shù)項(xiàng)對(duì)照研究提示小劑量需要時(shí)使用對(duì)表演型焦慮有療效?？蓽p輕與應(yīng)激和焦慮有關(guān)的自主神經(jīng)癥狀（如心跳加快、顫抖、出汗）?？稍诟昂ε碌纳缃痪秤鲆郧?－2小時(shí)服心得安10－80mg／d或阿替洛爾25～100mg／d。在開始治療以前可先試服小劑量以確定正式治療時(shí)能耐受多大劑量。β受體阻滯劑的優(yōu)點(diǎn)名是很少損害注意力和協(xié)調(diào)性，不產(chǎn)生藥物依賴。哮喘、充血性心衰、傳導(dǎo)阻滯患者禁用此類藥物。β受體阻滯劑與妊娠?如果婦女妊娠，服β受體阻滯劑應(yīng)小心，研究表明，服β受體阻滯劑的妊娠婦女，生出的小兒1年內(nèi)有7/19的死亡，而對(duì)照組竟無1例死亡0／16。7．聯(lián)合用藥法適用于焦慮緊張情緒較重、或伴有驚恐發(fā)作的患者。即在患者日常生活中給予抗焦慮藥與抗抑郁藥的聯(lián)合使用。給藥的方法為阿普唑侖0.4㎎，每日3次，聯(lián)合舍曲林50㎎，每日早飯后一次；或羅拉0.5㎎，每日3次，聯(lián)合舍曲林50㎎，每日早飯后一次；或氯硝安定1㎎，每晚1次，聯(lián)合舍曲林50㎎，每日早飯后一次。.聯(lián)合使用的藥物還可選用其它選擇性5-羥色胺回收抑制劑（如氟西汀20㎎、帕羅西汀20㎎、西汰普蘭30㎎、氟伏沙明（又稱氟伏草胺）50㎎、艾司西酞普蘭（escitalopram,Ciprales））。其中，為了減少藥物使用初期的副反應(yīng)，提倡服藥的第一、第二天，選擇性5-羥色胺回收抑制劑減半服用，如舍曲林25㎎。（四）藥物治療以外的療法1.暴露療法包擴(kuò)默想暴露和現(xiàn)場暴露兩種方式。嚴(yán)重病例應(yīng)先從默想暴露開始。由治療者用言語誘導(dǎo)患者，想象他進(jìn)入恐懼的社交或表演場所。讓患者的情緒逐漸減輕以后，再轉(zhuǎn)為現(xiàn)場暴露；即鼓勵(lì)患者重新進(jìn)入他恐懼的場所，讓他逐漸適應(yīng)。2.穴位刺激調(diào)控法操作方法：先在患者雙側(cè)手腕處（內(nèi)關(guān)穴)的位置上黏貼上貼片，然后治療儀通電（9V））,調(diào)整到患者感到有電流通過，產(chǎn)生麻感和脹感（類似針灸刺入感），接著進(jìn)行暴露療法，在治療者的帶領(lǐng)下讓患者進(jìn)入患者感到恐怖的社交場合：社交互動(dòng)（對(duì)話、會(huì)見陌生人），被觀看（吃、喝的時(shí)候），以及在他人面前表演（演講時(shí)），面對(duì)負(fù)性的評(píng)價(jià)（即被羞辱或?qū)擂危┑??；颊咭话阍?0分鐘左右，就不會(huì)感到恐懼，治療持續(xù)半小時(shí)。當(dāng)患者第2次再次進(jìn)入同樣的場所時(shí)，恐懼的心理已經(jīng)減輕40%，一般每周一次，4周為一療程，痊愈率大約80%。3.社交技能訓(xùn)練采用模仿、扮演、角色表演和指定練習(xí)等方式，幫助患者學(xué)會(huì)適當(dāng)?shù)纳缃恍袨?，減輕在社交場合的焦慮。這三種方法并非所有患者都適用。慢性病例可先用現(xiàn)場暴露，然后選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行認(rèn)知重建。三、特殊恐怖癥(Specificphobias)特殊恐怖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1.對(duì)于特定的事物或情景（例如，飛行、高度、動(dòng)物、在注射時(shí)看到流血）產(chǎn)生顯著的害怕或焦慮。注：如是兒童，焦慮表現(xiàn)為哭鬧，發(fā)脾氣、驚呆、或緊緊拖住他人。2.恐懼的的事物或情況幾乎總是能夠促發(fā)立刻的害怕或焦慮。3.對(duì)恐懼的事物或情況主動(dòng)地回避，或是帶著強(qiáng)烈的害怕或焦慮去忍受。4.這種害怕或焦慮與特定事物或情況所引起的實(shí)際危險(xiǎn)以及所處的社會(huì)文化環(huán)境不相稱。???5.這種害怕、焦慮或回避通常持續(xù)至少6個(gè)月。6.這種害怕、焦慮或回避引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。??7.這種障礙不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋，包括：如強(qiáng)迫癥（例如，對(duì)污染有強(qiáng)迫思維的人在接觸臟物時(shí)的害怕）、創(chuàng)傷后應(yīng)激性精神障礙（避免伴有嚴(yán)重應(yīng)激因素的刺激）、離分性焦慮障礙（例如，逃避上學(xué)）、社交恐怖癥（例如，因害怕窘迫難堪而避免社交場合）、伴廣場恐怖的驚恐障礙、或不伴驚恐障礙病史的廣場恐怖。（一）藥物治療藥物用于單純恐懼癥的療效不佳，但有驚恐發(fā)作者，則應(yīng)同時(shí)給于抗驚恐藥物治療。（二）藥物治療以外的療法有1.最好選用認(rèn)知行為療法。以暴露療法為主，可選擇現(xiàn)場暴露或默想暴露，方法包括：系統(tǒng)脫敏、想象沖擊、持久暴露、參與模仿和強(qiáng)化練習(xí)等技術(shù)?？梢詡€(gè)別治療，也可以集體治療。各種恐懼癥患者，都應(yīng)從心理上給予支持與鼓勵(lì)，增強(qiáng)其治病的信心。有的患者采用精神動(dòng)力療法可能有一定幫助。2.穴位刺激調(diào)控法操作方法：先在患者雙側(cè)手腕處（內(nèi)關(guān)穴)的位置上黏貼上貼片，然后治療儀通電（9V））,調(diào)整到患者感到有電流通過，產(chǎn)生麻感和脹感（類似針灸刺入感），接著進(jìn)行暴露療法，在治療者的帶領(lǐng)下讓患者接觸患者感到恐怖的特定事物或情景：高樓的陽臺(tái)，蛇，骷髏，蟑螂，蝙蝠，驅(qū)蟲，帶有血液的輸液管等?；颊咭话阍?0分鐘左右，就不會(huì)感到恐懼，治療持續(xù)半小時(shí)。當(dāng)患者第2次再次進(jìn)入同樣的場所時(shí)，恐懼的心理已經(jīng)減輕60%，一般每周一次，4周為一療程，痊愈率大約95%%。驚恐障礙和廣場恐怖癥DSM-IV：驚恐障礙伴廣場恐怖；驚恐障礙不伴廣場恐怖；廣場恐怖不伴驚恐障礙DSM5：兩個(gè)診斷：1.驚恐障礙2.廣場恐怖；（兩者可同時(shí)診斷）特殊恐怖不再要求18歲以上的患者必須認(rèn)識(shí)到他們的害怕是過分的和不合理的；6個(gè)月或更長的病程標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)適用于所有人群。2022年07月05日1021
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陳偉 副主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
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