-
魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 疾病概述： 骨纖維異常增殖癥，又稱為骨纖維結(jié)構(gòu)不良，是一種非腫瘤性、骨發(fā)育障礙的疾病，其特征為正常骨組織被增生的骨內(nèi)纖維組織所替代，有未成熟的骨小梁形成，受侵的骨組織存在不同程度的吸收破壞。目前病因、發(fā)病機制尚不清楚，有學(xué)者證明，第20號染色體長臂的Gsa基因突變參與了本病的發(fā)生。 臨床表現(xiàn)： 骨纖維異常增殖癥多見于兒童和青年，女性多見，男女之比約為1:2。頜骨呈進(jìn)行性腫大，病程較長，病變在青春期之后發(fā)展明顯減慢甚至停止生長。主要表現(xiàn)為受累頜面骨膨隆、變形、面不對稱、牙移位或松動等。后期常引起頜面部畸形、咬合功能障礙、眼球移位、鼻塞等?？捎刑弁?，部分病人可合并感染。在顳骨受累時，可出現(xiàn)傳導(dǎo)性耳聾。 骨纖維異常增殖癥分為單骨性和多骨性兩種類型，單骨性發(fā)病率約為多骨性的6倍。 1，單骨性骨纖維異常增殖癥：發(fā)生于單一骨骼上，上頜骨較下頜骨和顴骨多見，頜骨后部受累較前部多見。 2，多骨性骨纖維異常增殖癥：發(fā)生于2個以上骨骼者，絕大多數(shù)累及上頜骨，其他依次為顴骨、下頜骨、蝶骨及額骨等，還可累及肋骨、盆骨及長骨。又分為2種類型： （1）Jaffe-Lichtenstein型：見于任何年齡，女性略多于男性，存在兩處以上的病變，常伴有皮膚的色素沉著（所謂褐色斑）。 （2）McCune-Albright型：多見于年輕女性，多數(shù)骨骼受侵，但主要侵犯頜面部各骨和顱骨，常伴有皮膚的色素沉著、女性性早熟以及垂體前葉腺瘤。 對骨纖維異常增殖癥用肉眼觀察，病變部位骨膨隆，骨密質(zhì)變薄，與骨松質(zhì)之間無明顯界限，骨髓腔被灰白色結(jié)締組織代替，可見出血和囊性變。光鏡觀察，病變區(qū)纖維結(jié)締組織增生，其中含較多幼稚的骨小梁。成纖維細(xì)胞呈梭形，大小一致，纖細(xì)的膠原纖維排列疏松或呈漩渦狀。幼稚的骨小梁形態(tài)不規(guī)則，無層板結(jié)構(gòu)，排列無方向性，周圍有較厚的骨樣組織，可見到散在的星形成骨細(xì)胞，一般無成排的成骨細(xì)胞。 診斷要點：1，兒童或青年患者，頜骨呈進(jìn)行性腫大，病程較長。2，頜面骨膨隆、變形、面不對稱、牙移位或松動等。后期常引起頜面部畸形、咬合功能障礙、眼球移位、鼻塞等。3，影像學(xué)檢查：X線片是診斷骨纖維異常增殖癥的重要依據(jù)之一，一般僅依靠X線片即可作出診斷，當(dāng)上頜骨骨纖維異常增殖癥擴展進(jìn)入上頜竇、鼻腔及眼眶時，行CT檢查是必要的。骨纖維異常增殖癥表現(xiàn)為頜面骨廣泛性或局限性沿骨長軸方向發(fā)展，具有明顯的沿頜骨外形膨大的特點，呈不同程度的彌散性膨脹，病變與正常骨之間無明顯界限。當(dāng)病變累及牙周組織時，常使牙周骨硬板模糊或消失，但牙周間隙一般均仍存在。X線表現(xiàn)多種多樣，可分為3大類。（1）透射性改變，又稱為囊樣型。為單囊性或多囊性密度降低影像，有或無硬化邊緣。（2）阻射性改變，包括“橘皮樣”型、毛玻璃型及硬化型。（3）投射及阻射混合性改變。 4，活組織檢查：對于臨床難以明確診斷的不典型病例，常需行活組織檢查。 鑒別診斷：1，骨化性纖維瘤：上下頜骨均可發(fā)生而以下頜骨多見。X線表現(xiàn)為：頜骨局限性膨脹，病變向四周發(fā)展，界限清楚，圓形或卵圓形，密度降低，病變內(nèi)可見不等量和不規(guī)則的鈣化陰影。骨化性纖維瘤一般邊界清楚，而骨纖維異常增殖癥多無明顯的邊界。下頜骨骨纖維異常增殖癥病變發(fā)展較大時，可使下頜管向上和外側(cè)移位；而骨化性纖維瘤長大時，一般使下頜管向下移位。對于涉及上頜骨和顴骨的以致密影像為表現(xiàn)的骨化性纖維瘤，在臨床上常難以與骨纖維異常增殖癥相鑒別，必須病理檢查以明確診斷。2，牙源性角化囊腫：一般以單發(fā)性囊腫多見，也可以為多發(fā)。牙源性角化囊腫引起的骨質(zhì)膨隆可捫及明顯乒乓感，有1/3的病例，其膨脹向舌側(cè)并穿破舌側(cè)骨壁。穿刺囊液為草黃色，可見黃、白色角化物混雜其中，顯微鏡下可見膽固醇結(jié)晶。X線檢查大多數(shù)表現(xiàn)為單房型，囊腫周界清楚，有白色致密線條。3，牙源性黏液瘤：上下頜骨均可以發(fā)生，但以下頜骨為多發(fā)部位，青年多發(fā)，腫塊長大可穿破骨質(zhì)，可捫及表面光滑呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地柔軟而非乒乓感。X線片顯示：界限清楚的透光影像，有分隔呈多房狀，分房形態(tài)各異，以網(wǎng)格狀多見，有時可呈“火焰狀“改變。 治療原則：主要行外科手術(shù)切除，對大的彌散性的或多發(fā)性的骨纖維異常增殖癥，一般在青春期后施行手術(shù)。如腫塊發(fā)展較快、影響功能時，也可提前手術(shù)。 1，單骨性纖維異常增殖癥能手術(shù)根治者，應(yīng)行全切除術(shù)。 2，多骨性骨纖維異常增殖癥，范圍廣泛，一般行保守性手術(shù)治療，局部切除部分以改善外部畸形與功能。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月24日
11165
4
7
-
魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 疾病概述：舌異位甲狀腺又稱舌甲狀腺。胚胎發(fā)育第4周時，第1對咽囊之間，咽腔腹側(cè)壁的內(nèi)胚層向下方陷入，形成一個憩室狀結(jié)構(gòu)，即甲狀腺始基；以后沿甲狀舌管逐漸下移，最終到達(dá)頸中線下方氣管前及其兩側(cè)，即甲狀腺的正常位置。第6周甲狀舌管自行消失，在起始處僅留一淺凹即舌盲孔。若甲狀腺下移過程發(fā)生障礙，則可異位于此下降路線上的任何一點，包括舌、頦下、頸前、腮腺、氣管、食管等；有的甚至可繼續(xù)行向下方，發(fā)生于縱隔、腹腔或盆腔等，但臨床上以舌異位甲狀腺多見。臨床表現(xiàn)：舌異位甲狀腺常位于舌根部或舌盲孔部。據(jù)國外的尸檢報告研究表明，約10%的尸體解剖可在舌盲孔部發(fā)現(xiàn)甲狀腺殘余，但大部分并無任何臨床癥狀。好發(fā)于女性，約為男性的4倍，多在青春期、妊娠期或絕經(jīng)期隨內(nèi)分泌變化而腫大發(fā)病。腫塊呈瘤狀突起，周界清楚，表面紫藍(lán)色，質(zhì)地柔軟?；颊叱Ｓ型萄什粫?，語言不清，呈典型的“含橄欖”語音；較大時可出現(xiàn)吞咽困難和不同程度的睡眠中呼吸困難等梗阻癥狀。異位于舌的甲狀腺有分兩種情況：一種是完全異位于舌根部，頸部無任何甲狀腺組織，這種異位甲狀腺被稱為迷走甲狀腺，它是體內(nèi)唯一的功能性甲狀腺，約占70%；另一種是除舌根有異位甲狀腺組織外，頸部還有殘留的甲狀腺，此種異位甲狀腺稱為副甲狀腺，約占30%。國外文獻(xiàn)報道15%~30%的舌異位甲狀腺患者伴有甲狀腺功能減少，約不到1%的病例可發(fā)生甲狀腺腺瘤或腺癌，癌變者以男性為多。診斷要點：1，舌根部或舌盲孔部腫塊，呈瘤狀突起，周界清楚，表面紫藍(lán)色。2，舌異位甲狀腺容易誤診，如因誤診而被切除，則會造成嚴(yán)重后果。因此對懷疑舌異位甲狀腺者應(yīng)行核素碘131掃描和甲狀腺功能檢查，包括T3、T4和TSH等。腫塊區(qū)核素碘131掃描可見高度核素濃聚，這是明確診斷的主要依據(jù)。頸部核素碘131能夠明確正常位置有無甲狀腺，有助于判斷腫塊為迷走甲狀腺還是副甲狀腺，這對于制訂治療方案非常重要。3，用針穿刺時可抽出血液，為防止出血，對懷疑為舌異位甲狀腺者一律禁止活檢。鑒別診斷：舌異位甲狀腺應(yīng)與舌根部血管瘤、甲狀舌管囊腫、舌扁桃體增生、乳頭狀瘤、纖維瘤、異位涎腺以及舌根部惡性腫瘤等疾病鑒別，核素碘131掃描是最有效的鑒別方法。治療原則：舌異位甲狀腺的治療應(yīng)根據(jù)其對功能的影響來制定，主要是減輕異位甲狀腺肥大所引起的局部癥狀，要盡量避免造成終身甲狀腺功能減退。治療方法：1，小的異位甲狀腺對功能影響不大；患者年齡小，或處于生理性內(nèi)分泌改變期；無局部癥狀者，均可定期觀察隨訪，不必治療。2，較大的，對功能有一定影響的舌異位甲狀腺可先試用藥物治療，其目的是縮小異位甲狀腺，緩解癥狀。方法：①服用碘溶液（Lugol液）。②甲狀腺行取代性抑制治療，該方法應(yīng)注意監(jiān)測甲狀腺功能的變化。③用治療劑量的碘131，在舌異位甲狀腺縮小后終身服用甲狀腺素，由于放射性碘對人體生殖腺及其他器官有潛在的損害，且有導(dǎo)致正常甲狀腺癌變的可能，僅適用于有癥狀、不宜手術(shù)的老年患者，而兒童和育齡期婦女禁用。3，藥物治療無效，癥狀明顯，大的舌異位甲狀腺則只有采用手術(shù)治療。手術(shù)切除量應(yīng)根據(jù)頸部有無甲狀腺及甲狀腺功能來決定。舌副甲狀腺可以行全切除術(shù)；舌迷走甲狀腺則只能行大部切除術(shù)，如必須全部切除，應(yīng)同期行甲狀腺游離移植或帶蒂移植，以獲得正常甲狀腺的功能。此外，還有采用激光、電凝術(shù)等治療舌副甲狀腺的報道。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月17日2787
0
0
-
魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 病概述：神經(jīng)鞘瘤又稱施萬瘤，是神經(jīng)鞘細(xì)胞（或施萬細(xì)胞）發(fā)生的良性腫瘤。頭頸部神經(jīng)鞘瘤主要發(fā)生于腦神經(jīng)，如迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)干；其次是周圍神經(jīng)，以舌部、面部、頭部多見；交感神經(jīng)發(fā)生者較為少見。臨床表現(xiàn)：神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生于任何年齡，以中年人多見，男性的發(fā)生率稍高于女性。最常見的發(fā)生部位為頸上部和舌部。腫瘤生長緩慢，形態(tài)多樣，多數(shù)表面光滑，呈圓形或卵圓形，也可為結(jié)節(jié)或分葉狀。周界清楚，質(zhì)地中等或偏硬。腫瘤增大可發(fā)生黏液性變，質(zhì)軟如囊腫，發(fā)生內(nèi)出血后穿刺可抽出血樣液體，但不凝結(jié)。腫瘤活動度與神經(jīng)方向有關(guān)，可沿神經(jīng)軸側(cè)向移動，但不能沿神經(jīng)長軸上下移動。神經(jīng)鞘瘤的臨床癥狀、體征與神經(jīng)來源和腫瘤部位關(guān)系密切。1，頸上部的神經(jīng)鞘瘤以頸動脈三角區(qū)最多見，來自迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。腫瘤位于頸動脈的后方或深面，將頸動脈向外推移，觸診可有搏動。腫瘤有時也可向咽側(cè)突出。來自迷走神經(jīng)者，腫瘤壓迫可發(fā)生嗆咳，偶伴有聲音嘶??；來自交感神經(jīng)者，可出現(xiàn)頸交感神經(jīng)綜合征（Horner綜合征）。2，來自舌下神經(jīng)者，可表現(xiàn)為下頜下區(qū)腫塊。3，來自面神經(jīng)或頸外動脈周圍交感神經(jīng)者，可表現(xiàn)為腮腺深面的腫塊，臨床特征多不明顯，時有抽搐的前驅(qū)癥狀，易被診斷為多型性腺瘤。4，來自周圍末梢神經(jīng)的唇、面部或口腔內(nèi)腫瘤，可位于皮下或黏膜下，表現(xiàn)為無痛或有壓痛的腫塊；其中來自感覺神經(jīng)者，可有持續(xù)頑固性疼痛、麻木或輻射樣疼痛。神經(jīng)鞘瘤可為肉眼所見，有完整包膜，剖面呈灰白或灰黃色，可見到囊腔，內(nèi)含膠凍狀物質(zhì)。鏡下觀察腫瘤組織有兩種排列結(jié)構(gòu)，?；旌洗嬖?。①Antoni A型（束狀區(qū)）：腫瘤細(xì)胞呈梭形，呈束地平行排列，胞核呈柵欄狀結(jié)構(gòu)。有的區(qū)域呈漩渦狀排列，有的呈器官狀結(jié)構(gòu)。②Antoni B型（網(wǎng)狀區(qū)）：腫瘤細(xì)胞較少，有輕度異型、間質(zhì)疏松、水腫，將腫瘤細(xì)胞分隔構(gòu)成疏松的網(wǎng)狀。診斷要點：1，病程一般較長，腫瘤生長緩慢，周界清楚，可沿神經(jīng)長軸側(cè)向移動，上下方向不移動。2，神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生黏液性變，質(zhì)軟如囊腫，穿刺可抽出不凝血樣液體。3，影像學(xué)表現(xiàn)：（1）B超：頸上部神經(jīng)鞘瘤多為實性或中等回聲的占位，邊界清晰，包膜反射光帶完整。內(nèi)部回聲可為實質(zhì)均質(zhì)型或?qū)嵸|(zhì)不均質(zhì)型。（2）CT：腫瘤呈密度均勻的軟組織影像，在較大的病灶中可見囊變和壞死。（3）MRI：圓形或卵圓形腫塊，T1加權(quán)像上為等信號，T2加權(quán)像上為高信號，Gd-DTPA注入后病變實質(zhì)有強化表現(xiàn)。鑒別診斷：應(yīng)與淋巴結(jié)核、混合瘤、頸動脈體瘤、轉(zhuǎn)移瘤及頜骨囊腫相鑒別。發(fā)生于頸動脈三角區(qū)的神經(jīng)鞘瘤，可將頸動脈推向外側(cè)，觸之有搏動，需與頸動脈體瘤鑒別。治療原則：手術(shù)摘除。治療要點：手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小而定。如為周圍神經(jīng)鞘瘤，則應(yīng)完整切除；如位于重要神經(jīng)干，可行腫瘤包膜內(nèi)剝離術(shù)（又稱囊內(nèi)摘除術(shù)），不可貿(mào)然為切除腫瘤而切斷神經(jīng)干，以致影響功能。如神經(jīng)干已切斷，則應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行修復(fù)。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月15日7160
1
3
-
王佃燦副主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 頜骨的巨細(xì)胞病變包括：巨細(xì)胞肉芽腫、甲狀旁腺功能亢進(jìn)棕色瘤、巨頜癥和動脈瘤性骨囊腫。這些疾病臨床表現(xiàn)各異，但組織學(xué)形態(tài)相似——以成纖維細(xì)胞為病變主體，散見破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞。其中，巨細(xì)胞肉芽腫是一種良性的、局限性的、年輕人多見的頜骨骨破壞性疾病。臨床表現(xiàn)為頜骨膨隆。常無癥狀，偶有疼痛、感覺異常、牙移位或脫落等。下頜多于上頜，下頜前部多于后部。X線片表現(xiàn)為頜骨內(nèi)膨脹性透射影，有邊界，無硬化線；內(nèi)部呈多房性，邊緣呈扇貝形；周圍骨皮質(zhì)變薄而不破?？梢娧酪莆?，根吸收。病理：肉眼觀察病變組織易出血無包膜，觸之易碎有砂礫感。顯微鏡下觀察病變由成纖維細(xì)胞與多核巨細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)為纖維組織或纖維粘液樣組織，炎癥細(xì)胞浸潤。血管多，有成骨。病因可能是機體應(yīng)對創(chuàng)傷或炎癥造成的骨內(nèi)出血反應(yīng)。機制可能是成纖維細(xì)胞增殖，多核巨細(xì)胞趨化而成。2005年，巨細(xì)胞肉芽腫因病變中沒有上皮樣細(xì)胞，不同于真正意義上的“肉芽腫性病變”而獲名 “中央性巨細(xì)胞病變” （2005年WHO頭頸部腫瘤分類）。治療方法：主要為手術(shù)刮治，去除病變組織及其周圍薄層反應(yīng)性骨。部分病例具有類似腫瘤的表現(xiàn)，有侵襲性，伴有疼痛、感覺異常，生長快，X線檢查見牙根吸收、骨皮質(zhì)破壞，刮治術(shù)后可復(fù)發(fā)。病變是否具有侵襲性，目前尚不能預(yù)測。對復(fù)發(fā)的病變，建議擴大手術(shù)范圍?？傊?，頜骨中央性巨細(xì)胞病變是良性的，不嚴(yán)重。手術(shù)治療后可以放心地過日子；但必須要定期拍X線片復(fù)查，半年至一年左右復(fù)查一次。期間如果異常發(fā)現(xiàn)或異常感覺，隨時到醫(yī)院診查。王佃燦撰文，張建雅插畫。未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月28日6431
1
3
-
王佃燦副主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 一、沙和尚的嗜好——吸煙、飲酒、咀嚼檳榔，是口腔癌發(fā)生的危險因素。二、沙和尚出現(xiàn)了口腔潰瘍，經(jīng)久不愈；唐僧與豬八戒臆斷為“心不靜”、“上火”。三、孫悟空火眼金睛，認(rèn)定是口腔癌，建議接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)治療。四、沙和尚卻因懼怕手術(shù)，請虎力大仙發(fā)功，用祖?zhèn)髅胤街尾?。五、口腔癌發(fā)展、轉(zhuǎn)移，沙和尚命喪歸西。六、孫悟空找到月光寶盒，時光倒流，回到了沙和尚口腔癌早期的時候。七、沙和尚也大悟大徹，果斷到口腔醫(yī)院的口腔頜面外科，求治口腔癌。八、手術(shù)是口腔癌治療的主要方法。九、口腔癌治療成功，沙和尚成為癌癥治療后幸存者，恢復(fù)了正常的工作。十、警示：世間沒有月光寶盒，人生道路無法重走，口腔癌要早治、要規(guī)范治！王佃燦主創(chuàng)，胡越插畫。改編自“醫(yī)家仁”微信公眾號。感謝劉荻的大力協(xié)助。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)傳閱，但未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。更多常識，請閱讀《防治口腔癌的健康行為策略》2016年03月23日12386
6
6
-
楊凱主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 口腔頜面外科 新輔助化療是指惡性腫瘤在局部治療（手術(shù)或放療）前給予的化療。對口腔頜面-頭頸部鱗癌而言，早期口腔頜面-頭頸部鱗癌一般單行手術(shù)治療即可，而中、晚期則需行多種方法有序結(jié)合的綜合序列治療?？谇活M面-頭頸部鱗癌的新輔助化療一般是指對臨床Ⅲ期和Ⅳ期患者在手術(shù)/放療前的化療。新輔助化療是中、晚期口腔頜面-頭頸部鱗癌綜合序列治療的重要組成部分。新輔助化療的目的和優(yōu)點：（1）縮小腫瘤原發(fā)灶、降低T分期，減輕手術(shù)致殘程度或?qū)τ捎谀[瘤太大不能行手術(shù)的患者創(chuàng)造手術(shù)機會。（2）控制全身微轉(zhuǎn)移灶。（3）清除手術(shù)可能殘留的癌細(xì)胞，使癌細(xì)胞活力降低，不易播散入血。（4）抑制由于手術(shù)作用引發(fā)的腫瘤增殖刺激，控制醫(yī)源性轉(zhuǎn)移。（5）有可能防止耐藥細(xì)胞株的形成。（6）防止新轉(zhuǎn)移灶的形成和刺激免疫活性。（7）提供了一次明確的體內(nèi)藥物實驗，有助于了解腫瘤對化療的敏感程度，為術(shù)后化療提供有價值的依據(jù)。對口腔頜面-頭頸部鱗癌所有有效的化療方案都可作為新輔助化療方案使用，以2～4個周期為宜。新輔助化療具有以上優(yōu)點，但對新輔助化療后手術(shù)邊界的確定和患者長期生存率的影響還待進(jìn)一步研究。(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科）2014年12月19日5079
1
0
-
冀予心主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心 腺樣囊性癌又稱圓柱瘤或圓柱瘤型腺癌。多數(shù)人認(rèn)為腫瘤來自涎腺導(dǎo)管，也可能來自口腔粘膜的基底細(xì)胞。最常見發(fā)生于腭部小唾液腺及腮腺，其次為下頜下腺。發(fā)生舌下腺的腫瘤，多為腺樣囊性癌。腫瘤易沿神經(jīng)擴散，常出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如局部疼痛、面癱、舌麻木或舌下神經(jīng)麻痹。腫瘤侵潤性極強，與周圍組織無界限。腫瘤易侵入血管，血道轉(zhuǎn)移率高達(dá)40％，轉(zhuǎn)移部位以肺部為最多見。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。腫瘤早期以無痛性腫塊為多，少數(shù)病例在發(fā)現(xiàn)時即有疼痛，疼痛性質(zhì)為間斷或持續(xù)性。有的疼痛較輕微，有的可劇烈。病程較長，數(shù)月或數(shù)年。腫瘤一般不大，多在1～3cm，但有的體積也較大。腫塊的形狀和特點可類似于混合瘤（見我的文章：腮腺混合瘤的診治）。圓形或結(jié)節(jié)狀，光滑。多數(shù)腫塊邊界不十分清楚，活動度差，有的較固定且與周圍組織有粘連。腫瘤常沿神經(jīng)擴散，發(fā)生在腮腺的腺樣囊性癌出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹的機會較多，并可沿面神經(jīng)擴展而累及乳突和顳骨；頜下腺或舌下腺的腺樣囊性癌，可沿舌神經(jīng)或舌下神經(jīng)擴展至距原發(fā)腫瘤較遠(yuǎn)的部位，并造成患側(cè)舌知覺和運動障礙；發(fā)生在腭部的腺樣囊性癌，可沿上頜神經(jīng)向顱內(nèi)擴展，破壞顱底骨質(zhì)和引起劇烈疼痛。腫瘤也常侵犯鄰近骨組織?；颊叱砥诔霈F(xiàn)并發(fā)癥使病情惡化外，一般無明顯全身癥狀。治療以手術(shù)切除為主。手術(shù)設(shè)計時，應(yīng)比其他惡性腫瘤擴大手術(shù)正常邊界，術(shù)中宜興行冷凍切片檢查，以確定周圍組織是否正常。術(shù)后常需配合放療，以殺滅可能殘留的腫瘤細(xì)胞。術(shù)后可選用化療，以預(yù)防血道轉(zhuǎn)移。原則上腺樣囊性癌做腮腺全切，考慮到腺樣囊性癌具有較高的神經(jīng)侵犯性，對面神經(jīng)的保留不宜過分考慮；頜下腺者至少應(yīng)行頜下三角清掃術(shù)；發(fā)生在腭部者應(yīng)考慮做上頜骨次全或全切除術(shù)，如已侵犯腭大孔，應(yīng)連同翼板在內(nèi)將翼腭管一并切除，必要時可行顱底切除。復(fù)發(fā)性或晚期腫瘤除做廣泛切除外，可配合放射治療。有些解剖部位手術(shù)不能徹底時，也需術(shù)后配合放射治療。手術(shù)配合放射治療有可能減低復(fù)發(fā)率。對于一些失去手術(shù)機會的病例，也可以采用放射治療控制發(fā)展。以往認(rèn)為涎腺惡性腫瘤對放射線呈抗拒性，近來一些研究結(jié)果表明，腺樣囊性癌對放射是敏感的，但單純放療不能完全治愈。2012年11月08日14174
6
6
-
張國權(quán)主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心 被稱為“精神分析之父”的弗洛伊德，是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)史、心理學(xué)史上舉足輕重的人物，然而這位偉人在晚年卻備受口腔癌的折磨，并在極為惡劣的生活質(zhì)量下度過了他的余生。弗洛伊德61歲時，就發(fā)現(xiàn)他的口腔右上腭長了一個小腫物，當(dāng)時他把這歸咎于戒煙和家人患癌自己受刺激而產(chǎn)生的神經(jīng)官能癥。由此，他又恢復(fù)了吸煙。6年后，口腔內(nèi)腫物越來越大，越來越粗糙，并開始無痛性出血，這時他才意識到問題的嚴(yán)重。去醫(yī)院檢查的結(jié)果是，他患了口腔癌。弗洛伊德不得不接受手術(shù)，可是癌細(xì)胞已經(jīng)擴散，口腔癌已發(fā)展到必須切除整個上頜骨的地步。因此，他只得一次又一次手術(shù)。當(dāng)時的頜面整復(fù)技術(shù)只能大略遮蓋手術(shù)后留下的空洞，而無法恢復(fù)患者的進(jìn)食、說話等功能，而且假牙戴上拿下都會刺激周圍組織產(chǎn)生劇烈疼痛，這位為人類作出杰出貢獻(xiàn)的一代偉人，在做了32次癌癥手術(shù)后，于83歲死于口腔癌。 后人認(rèn)為，弗洛伊德當(dāng)初上腭部的小腫物是口腔黏膜白斑?，F(xiàn)在已經(jīng)得知，這種病是最常見的口腔癌前病變之一。所謂癌前病變，是指機體組織的某些病變本身并不是癌，但經(jīng)過長期的各種刺激，可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。弗洛伊德在癌前病變階段不注意治療并恢復(fù)吸煙，加速了白斑的惡變，導(dǎo)致口腔癌的發(fā)生。這一原本可能防止的悲劇就這樣發(fā)生了?？谇话┑牟∫蚩谇话┑牟∫蛑两癫幻鞔_，可能與下列因素有關(guān)。（1）長期嗜好煙、酒 ：口腔癌患者大多有長期吸煙、飲酒史，而不吸煙又不飲酒者口腔癌少見。印度 Trivandrum 癌腫中心 1982 年治療 234 例頰粘膜癌，其中 98% 有嚼煙葉及煙塊史。世界上某些地區(qū)，如斯里蘭卡、印度、緬甸、馬來西亞等地的居民，有嚼檳榔或“那斯”的習(xí)慣。咀嚼檳榔等混合物能引起口腔粘膜上皮基底細(xì)胞分裂活動增加，使口腔癌發(fā)病率上升。美國 Keller 資料顯示吸煙不飲酒或酗酒不吸煙者口腔癌發(fā)病率分別是既不吸煙也不飲酒的 2.43 倍和 2.33 倍，而有煙、酒嗜好者的發(fā)病率是不吸煙也不飲酒者的 15.5 倍。酒本身并未證明有致癌性，但有促癌作用。酒精可能作為致癌物的溶劑，促進(jìn)致癌物進(jìn)入口腔粘膜。（2）口腔衛(wèi)生差：口腔衛(wèi)生習(xí)慣差，為細(xì)菌或霉菌在口腔內(nèi)滋生、敏殖創(chuàng)造了條件，從而有利于亞硝胺及其前體的形成。加之口腔炎，一些細(xì)胞處于增生狀態(tài)，對致癌物更敏感，如此種種原因可能促進(jìn)口腔癌發(fā)生。（3）異物長期刺激：牙齒根或銳利的牙尖、不合適的假牙長期刺激口腔粘膜，產(chǎn)生慢性潰瘍乃至癌變。（4）營養(yǎng)不良：有人認(rèn)為與缺乏維生素 A 有關(guān)，因為維生素 A 有維持上皮正常結(jié)構(gòu)和機能的作用，維生素 A 缺乏可引起口腔粘膜上皮增厚、角化過度而與口腔癌的發(fā)生有關(guān)。人口統(tǒng)計學(xué)研究顯示攝入維生素 A 低的國家口腔癌發(fā)病率高。維生素 C 缺乏尚無資料證明與口腔癌有關(guān)。也有認(rèn)為與微量元素攝入不足有關(guān)，如食物含鐵量低?？偟鞍缀蛣游锏鞍讛z取量不足可能與口腔癌有關(guān)。鋅是動物組織生長不可缺少的元素，鋅缺乏可能導(dǎo)致粘膜上皮損傷，為口腔癌的發(fā)生創(chuàng)造了有利條件。（5）粘膜白斑與紅斑：口腔粘膜白斑與增生性紅斑常是一種癌前期病變。 Silveman 等報道 257 例口腔粘膜白斑病，平均追蹤 7.2 年， 45 例經(jīng)活檢證實為鱗癌（ 17.5% ），經(jīng)以往報道的 0.13%~6% 高。因此不論口腔粘膜白斑病病程多長及其良性表現(xiàn)，均需長期隨訪以便早期發(fā)現(xiàn)癌變。據(jù)國內(nèi)口腔粘膜白斑防治科研協(xié)作組 1980 年普查報道，中國人白斑患病率為 10.47% 。雖白斑癌變者甚少約為 3%~5% ，但舌是白斑的好發(fā)部位，白斑癌變的舌癌在舌癌中可占 1.6%~23% 。 Silverman 等還指出癌前變除粘膜白斑病外，增生性紅斑更危險，其惡變幾達(dá)白斑病人的 4 倍。有作者認(rèn)為紅斑實際上已是早期癌，其紅色是腫瘤血管生成及機體對腫瘤發(fā)生免疫反應(yīng)的結(jié)果。 Kramer 等報道舌和口底白斑病人，平均隨 4.3 年，癌變占 15% ，且紅白斑變比白斑的高 5 倍。對紅白斑病變?nèi)』顧z應(yīng)盡可能從紅斑區(qū)取材，此區(qū)陽性率較高。口腔癌的臨床表現(xiàn) 除皮膚癌外，與其他部位的癌相比，口腔癌應(yīng)更易早期發(fā)現(xiàn)，但事實上并非如此。以口腔癌中最常見的舌癌為例，根據(jù)近年來國內(nèi)一些較多病例的報道來看，Ⅰ期病人僅占 10.9%~25.4% 。口腔癌中 90% 以上為鱗形細(xì)胞癌，其次為來源于小唾腺的腺癌。頰、硬腭和口底粘膜下小唾液腺分布較多，這些部位的腺癌所占比例亦稍高。黑素瘤、肉瘤和淋巴瘤也可少見于口腔，轉(zhuǎn)移性癌亦少見。（ 1 ）舌癌：除舌尖腹面粘膜下有少數(shù)腺體聚集外，其他舌體粘膜下無腺體，因此舌體癌中 95% 以上為鱗形細(xì)胞癌，而唾液腺來源的腺癌少見。舌根則不同，其粘膜下生分布著腺體，因此舌根癌中唾腺癌的比例可高達(dá) 30% 以上。舌根粘膜有許多結(jié)節(jié)狀淋巴組織，稱舌扁桃體，屬咽淋巴環(huán)一部分，故發(fā)生淋巴瘤亦不少見。（ 2 ）頰粘膜癌：頰粘膜下腺體豐富，但分布不均。若以第 1 磨牙前緣為界將頰粘膜分成前后兩半，則前半頰粘膜下的腺體分布稀疏，而后半頰粘膜下，特別是磨牙后三角頰粘膜下有豐富密集的腺體，甚至在頰肌及頰肌淺面亦有腺體。因此頰粘膜癌中的腺源性上皮癌所占比例比舌體癌高，腺癌可占頰部惡性腫瘤的 19% 。不同國家及不同地區(qū)頰粘膜鱗癌發(fā)病情況也不同。在歐美占口腔癌的第 5 位，約占 10% ；在我國北方及西南則各占口腔癌的第 3 位及第 2 位。國內(nèi)資料，頰鱗癌的發(fā)病年齡比舌鱗癌約晚 10 年，但比西方國家早 10-20 年；男性發(fā)病率高于女性，男女之比 2:1 。（ 3 ）牙齦癌：牙齦無粘膜下層，亦無腺體，故牙齦癌幾乎均為鱗形細(xì)胞癌。在下頜磨牙后區(qū)發(fā)生的小唾液腺腫瘤往往來自磨牙后區(qū)粘膜下腺體，不屬于牙齦。發(fā)生在牙槽粘膜上的鱗形細(xì)胞癌則屬于牙齦癌。牙齦癌發(fā)病年齡較舌癌及頰癌晚，中位年齡在 50 余歲。國外患者年齡更大，約 60 余歲。男性患牙齦癌較女性多。（ 4 ）硬腭癌：腭中線及腭粘膜外緣區(qū)無粘膜下層，粘膜與硬腭骨膜緊密相連，而腭中線兩側(cè)有粘膜下層。以兩側(cè)第 1 磨牙相連線為界，腭前部含脂肪，后部含豐富的腺體，故硬腭癌中除鱗形細(xì)胞癌外，還有較高比例的唾液腺來源的癌腫。硬腭癌發(fā)病年齡與牙齦癌相似，但比舌及頰癌稍晚；中位年齡在 50 歲以后，比國外的年輕。腭唾液腺癌的發(fā)病年齡與口腔他處小唾液腺的癌腫相仿，約比鱗癌早 5-10 年?；加搽癜ú还苁趋[癌還是唾液腺癌）的男性比女性多。（ 5 ）口底癌：舌系帶止點兩側(cè)，下頜切牙后面的前口底粘膜下有許多小唾液腺稱切牙腺，兩側(cè)口底粘膜下有舌下腺，因此口底除鱗形細(xì)胞癌外，還有不少唾液腺來源的癌?？诘作[癌在西方國家發(fā)病率較高，僅次于舌癌，占口腔癌中的第 2 位。但口底鱗癌在我國少見。口腔癌的手術(shù)治療 手術(shù)切除和放射治療（放療）仍是治療口腔癌的兩種最有效方法，兩者綜合應(yīng)用常優(yōu)于單獨應(yīng)用?；瘜W(xué)治療（化療）目前仍屬輔助治療，用于手術(shù)前或與放療配合應(yīng)用。選擇手術(shù)抑放療，除決定于病情外，還取決于經(jīng)治醫(yī)生的臨床經(jīng)驗與技術(shù)以及醫(yī)院的條件設(shè)備。應(yīng)客觀地估計病人情況采用多學(xué)科會診的方法來決定治療方案?？谇话┲委煹某蓴≡诤艽蟪潭壬蠜Q定于第 1 次治療是否正確。具備以下條件可采用手術(shù)治療：①無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；能在安全邊界內(nèi)切除原發(fā)灶與頸轉(zhuǎn)移灶；②病變屬放療效果差者；③手術(shù)切除引起的口腔功能損傷不大，或雖大但通過重建或贗復(fù)能使其得到相當(dāng)程度的補償并取得病人的同意。通?？谇话┎∪顺醮尉驮\時極少伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，特別是原發(fā)癌較小時，應(yīng)首先排除第 2 個原發(fā)癌。口腔腺樣囊性癌可較早發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但此癌病程長，原發(fā)灶尚可切除者仍可考慮手術(shù)。估計手術(shù)可完整切除原始腫瘤與頸轉(zhuǎn)移灶外，還可切除其周圍一定量的正常組織而不危及重要組織如頸內(nèi)動脈、頸總動脈、腦組織等，即可考慮手術(shù)切除。 CT 雖有助于估計癌瘤侵犯范圍，但仍可在術(shù)時發(fā)現(xiàn)其侵犯范圍比原先估計的要大。這種情況在術(shù)前應(yīng)充分考慮。手術(shù)野殘留肉眼可見的癌組織即使很少，亦將使手術(shù)治療失敗或大大降低治療效果。術(shù)前估計能完整切除癌瘤但可能安全邊界不夠，經(jīng)過術(shù)前放療和/或化療后癌瘤有縮小亦可考慮手術(shù)，亦可先手術(shù)后放療。 有下列情況時放療效果差：①口腔腺上皮來源的癌、疣狀鱗癌、鱗癌中心壞死缺氧者對放療不敏感或雖敏感但放療后仍會有殘癌。②癌侵犯或緊貼骨質(zhì)，如牙齦癌、硬腭癌或舌、頰粘膜、口底等處癌侵犯上、下頜骨時。骨組織易受放射線損傷，勉強達(dá)到放療根治量常導(dǎo)致骨壞互以致還要進(jìn)一步手術(shù)。③已有明確頸轉(zhuǎn)移灶?？谇话┑念i轉(zhuǎn)移灶難以用放療根治，故宜手術(shù)。即使小的原發(fā)癌可用放療控制，但從放療開始到結(jié)束約需 2 個月左右才能作頸部手術(shù)，此時頸轉(zhuǎn)移灶可能發(fā)展到難以手術(shù)，因此還是作原發(fā)灶與頸轉(zhuǎn)移灶的聯(lián)合根冶術(shù)為妥。除非原發(fā)癌已較晚，否則可考慮作原發(fā)與頸轉(zhuǎn)移灶的術(shù)前放療后再手術(shù)。放射治療放射治療無論是單用或與外科手術(shù)綜合應(yīng)用，在口腔癌治療中均起重要作用。對早期病變采用外照射配合間質(zhì)插植治療可獲得手術(shù)切除同樣的效果，并可保持美容、正常咀嚼、吞咽及發(fā)音功能，使患者生存質(zhì)量提高。對中、晚期病變尤其是出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，單純放療療效較差。理想的治療方案選擇需經(jīng)放射科與外科醫(yī)生互相配合，根據(jù)病變的解剖部位、浸潤范圍、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以及病人全身情況等制定綜合治療方案。外放射治療適用于因各種原因不能接受間質(zhì)或手術(shù)綜合治療者，以及治療后局部復(fù)發(fā)或病變廣泛行姑息治療者。術(shù)前放療目的是控制原發(fā)灶或頸部淋巴結(jié)的亞臨床病灶，減少手術(shù)時的播散機會，同時使腫瘤體積縮小，使原來不能手術(shù)的腫瘤病灶變?yōu)榭梢允中g(shù)，從而提高了手術(shù)切除率，減少了局部復(fù)發(fā)率。術(shù)后放療適用于手術(shù)后癌腫殘留或病理檢查提示切緣有癌組織或切緣離腫瘤組織邊緣小于 0.5cm 的病例。術(shù)后傷口愈合即可進(jìn)行放療?；瘜W(xué)治療頭頸部癌多數(shù)為鱗癌，對化療敏感性較低。在頭頸部癌治療中很少單獨應(yīng)用化療，常與放療或手術(shù)治療綜合應(yīng)用，以殺滅亞臨床癌細(xì)胞；或與放療合用，以增加放射敏感性；也用于頭頸部晚期或復(fù)發(fā)性癌的姑息治療。臨床資料報道，用于頭頸部癌的化療藥物主要有甲氨喋呤（ MTX ）、博來霉素（ BLM ）、順氯氨鉑（ DDP ）和 5- 氟尿嘧啶（ 5-FU ）。單一用藥療效差，多藥聯(lián)用或與放射、手術(shù)配合治療效較好?？谇话┌┑念A(yù)防對口腔癌的主要預(yù)防措施有： （1）消除或減少致癌因素：如及早處理病牙，尤其是殘根、殘冠、錯位芽以及磨牙銳利的尖，去除不良修復(fù)體和不良的局部或全口義齒；同時注意口腔衛(wèi)生，不吃過燙和有刺激的食物，保證適宜的營養(yǎng)，戒除煙、酒等不良習(xí)慣，以免口腔黏膜經(jīng)常損傷和刺激而誘發(fā)癌腫。 （2）及時處理癌前病損：最常見的癌前病損有白斑、紅斑和扁平苔蘚。即口腔黏膜出現(xiàn)白色、紅色(或無色)的小斑塊狀或線條狀病變，表面粗糙成糜爛。此外，口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍、黑色素性病損，以及任何新生物都應(yīng)盡早請口腔科大夫檢查，及時得到處理。以免發(fā)生癌變。 此外，良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，保持健康的精神狀態(tài)及體育鍛煉，對預(yù)防口腔癌也是必不可少的。預(yù)后與展望口腔癌總的 5 年生存率為 50%-70% 。這差別主要是由于受治病例中，早晚期各占比例不同所致，Ⅰ期 5 年生存率可高達(dá) 90% 以上，而Ⅳ期的僅 10% 左右。因此提高口腔癌病人長期生存率的關(guān)鍵是加強宣教，提高人們對早期口腔癌的認(rèn)識，爭取早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。口腔癌治療失敗的主要原因是原發(fā)灶的局部復(fù)發(fā)，可高達(dá)失敗病例的 50%~83% 。這與醫(yī)院的設(shè)備以及經(jīng)治醫(yī)生的經(jīng)驗技術(shù)密切相關(guān)。如手術(shù)病例的復(fù)發(fā)就與手術(shù)能否做到徹底切除相關(guān)。國外有學(xué)者從 398 例口腔癌手術(shù)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)①：切緣陽性病例局部復(fù)發(fā)率為切緣陰性病列的 2 倍；②隨著分期的增大，手術(shù)切緣陽性的比例亦增高，可從 T1 的 21% 上升到 T4 的 55% ；③對切緣陽性病例補加術(shù)后放療有降低局部復(fù)發(fā)率的趨勢，但其局部復(fù)發(fā)率仍高于手術(shù)切緣陰性術(shù)后不補加放療的病例。因此手術(shù)前及手術(shù)中正確估計病灶范圍與深度，做到切除徹底，并且掌握能保證甚至促進(jìn)切除徹底性的修復(fù)技術(shù)都是很關(guān)鍵的。2012年10月19日17764
0
0
-
2012年04月12日2337
0
0
-
張雷主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 口腔中諸多組織器官對維持人的咀嚼、吞咽、語言功能十分重要，一旦發(fā)生腫瘤，切除后勢必嚴(yán)重影響患者的上述功能。同時口腔內(nèi)的組織缺損有時還會嚴(yán)重的外形畸形，影響患者的社交、心理等。近幾十年來，口腔癌的發(fā)病正逐漸趨向年輕，在治療時除了應(yīng)該提高手術(shù)治愈率外，亦需同時考慮術(shù)后外形和功能恢復(fù)問題。近二十年來，修復(fù)重建外科技術(shù)得到迅猛發(fā)展，在口腔癌切除后的缺損修復(fù)中得以廣泛應(yīng)用。腫瘤切除后行成的大小不等的缺損，可以通過帶蒂、游離皮瓣，從全身各個部位取不同類型的組織進(jìn)行修復(fù)，既可以修復(fù)缺少的肌肉、皮膚等軟組織，也可以重建切除的頜骨組織。這樣最大程度的恢復(fù)患者的外形和基本功能，大大改善了患者手術(shù)以后的生活質(zhì)量，是近些年來口腔癌治療的重要進(jìn)展之一。2012年02月14日10809
6
26
相關(guān)科普號
張文超醫(yī)生的科普號
張文超 主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院
頭頸腫瘤科(甲狀腺頜面耳鼻喉)
1426粉絲1.8萬閱讀
代杰文醫(yī)生的科普號
代杰文 主任醫(yī)師
佛山市口腔醫(yī)院
頜面外科
1227粉絲39.6萬閱讀
郭玉興醫(yī)生的科普號
郭玉興 主任醫(yī)師
北京大學(xué)口腔醫(yī)院
口腔頜面外科
5744粉絲25.3萬閱讀