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王子良主任醫(yī)師 威海市立醫(yī)院 甲狀腺外科 急性口腔黏膜炎指患者在進(jìn)行放療、化療、靶向、免疫等抗腫瘤治療時出現(xiàn)的口腔黏膜炎（oralmucositis，OM）。一、分類化療相關(guān)性口腔黏膜炎，又稱化療誘發(fā)性口腔黏膜炎（CTOM），是化療時最常見的口腔并發(fā)癥，通常于化療開始后4~7天內(nèi)發(fā)生，10~14天時達(dá)到高峰。放療相關(guān)性口腔黏膜炎（RTOM），則是指放射治療所導(dǎo)致的口腔黏膜的炎癥或潰瘍性病變。放、化療引起的OM，主要表現(xiàn)為口腔黏膜充血、紅斑、水腫、糜爛以及不同程度的潰瘍等，患者往往表現(xiàn)為局部疼痛、進(jìn)食困難、口干以及味覺障礙等。?分子靶向藥物和免疫治療所引起的OM有所不同，病變常較彌散、范圍較大且界限不清，覆蓋有由纖維蛋白、改變的白細(xì)胞和上皮碎片組成的假膜，且往往合并真菌感染，嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量，可能導(dǎo)致藥物劑量調(diào)整或者治療中止。?在分子靶向藥物中，表皮生長因子受體?酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）在臨床上廣泛應(yīng)用，其引起的OM，常在用藥開始第13~19天出現(xiàn)，表現(xiàn)為口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、水腫和糜爛，進(jìn)而形成點狀或者片狀潰瘍，可波及上下唇、雙頰、舌頭以及口底黏膜；黏膜潰瘍表面覆以偽膜、滲血，引起疼痛、吞咽困難和味覺異常等。?目前認(rèn)為，第二代EGFR-TKI阿法替尼OM的發(fā)生率比第一代和第三代EGFR-TKI要高。二、風(fēng)險分級三、口腔日常護(hù)理四、其他預(yù)防措施五、診斷分級六、非藥物治療（1）一旦發(fā)生口腔損傷，應(yīng)教育和支持患者持續(xù)進(jìn)行口腔護(hù)理；≥3級OM患者應(yīng)加強對口腔的監(jiān)測。（2）每天進(jìn)餐后，即刻進(jìn)行口腔清潔，使用小頭、軟毛的牙刷，刺激性小的牙膏；≥3級OM患者，還需要護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行被動口腔清潔，完成口腔基礎(chǔ)護(hù)理，2~3次/日。?（3）增加鹽水漱口次數(shù)，以保持口腔表面清潔和濕潤。?（4）應(yīng)評估飲食要求，進(jìn)食少渣、滑潤的食物，避免食用不合適的食物（酸、燙、辛辣食物），應(yīng)忌煙酒，以防止和減少對口腔黏膜的刺激。?（5）應(yīng)監(jiān)測吞咽問題、營養(yǎng)不良和體重減輕，并為患者提供支持和建議。應(yīng)評估食物粘稠度，對食物強化和攝入方法進(jìn)行調(diào)整，并且注意患者教育和提供指導(dǎo)?？梢钥紤]使用膳食補充劑型飲料，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)，放射指導(dǎo)下的胃造口術(shù)或鼻胃管喂養(yǎng)。對于≥3級OM患者，應(yīng)請臨床營養(yǎng)師協(xié)助制定個性化膳食，攝入流食或半流食，防止嗆咳，必要時實施腸外營養(yǎng)治療。?（6）應(yīng)評估液體攝入，持續(xù)監(jiān)測緩解疼痛的給藥途徑?！?級OM患者，需加強監(jiān)測，并且動態(tài)評估疼痛管理的效果以及任何潛在的副作用，包括患者的恐懼和擔(dān)憂。（7）使用低能量激光治療照射口腔潰瘍處，5天/周，以加速潰瘍愈合。（8）對于≥3級OM患者，可與主診醫(yī)師進(jìn)行溝通，考慮停用或降低化療和分子靶向藥物的劑量強度或密度。七、藥物治療1、黏膜保護(hù)劑：目前臨床使用的黏膜保護(hù)劑，主要有口腔凝膠、口腔潰瘍防護(hù)劑、自由基清除劑、必需氨基酸及過飽和鈣磷酸鹽等。?口腔凝膠（益普舒），為進(jìn)口的即用型、便攜式制劑，是一種基于脂質(zhì)類的不含防腐劑的液體，噴涂接觸到口腔黏膜時能夠自動聚集排列，5分鐘內(nèi)即迅速地形成一層保護(hù)膜，覆蓋口腔潰瘍面，起到明顯的止痛作用，且可通過減少潰瘍面的刺激，改善進(jìn)食，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。??一項RCT表明口腔潰瘍防護(hù)劑（利膜平）防治RTOM，能夠有效抑制鼻咽癌放化療所致口腔黏膜損傷的進(jìn)展，縮短口腔黏膜愈合時間以及緩解疼痛（Ｐ＜0.05）。另一項Meta分析納入30項用氨磷汀處理口腔黏膜炎的研究，其中有16項研究數(shù)據(jù)顯示氨磷汀可以減輕OM的嚴(yán)重程度，還有10項研究未能顯示相應(yīng)的獲益，另外4項研究未得出明確結(jié)論。?2、鎮(zhèn)痛劑?:ＯＭ患者的潰瘍疼痛，往往影響其進(jìn)食和營養(yǎng)，可在進(jìn)食前使用2％的利多卡因、0.5％～1％普魯卡因溶液、利多卡因凝膠或苯佐卡因糊劑，噴涂于潰瘍處。?益普舒等黏膜保護(hù)劑也可用于緩解口腔疼痛。對口腔疼痛對于≥3級ＯＭ患者，可以結(jié)合患者具體情況，考慮使用全身止痛藥和抗焦慮藥，比如嗎啡、芬太尼以及多慮平等。使用全身鎮(zhèn)痛劑時，應(yīng)考慮采取最佳給藥途徑及其劑量，如皮下/靜脈鎮(zhèn)痛（阿片類藥物）或透皮貼劑。3、糖皮質(zhì)激素?:局部使用糖皮質(zhì)激素類藥物，可以減輕黏膜水腫，抑制炎癥反應(yīng)，緩解患者的癥狀，但是不宜長期使用，因有增加口腔真菌感染的風(fēng)險。含有地塞米松的凝膠可用于口瘡病變；使用0.1％曲安奈德口內(nèi)膏涂布于潰瘍處，3次/日，可促進(jìn)愈合。?4、抗感染治療:觀察口腔是否發(fā)生多重（細(xì)菌、真菌以及病毒）感染；如有需要，應(yīng)給予局部或全身抗感染治療。?抗真菌漱口水，可用于念珠菌感染。?防治細(xì)菌感染，可局部使用抗生素類漱口液，如新唑漱口液、制霉菌素片聯(lián)合碳酸氫鈉溶液等。一項RCT觀察了78例中晚期結(jié)腸癌化療后口腔潰瘍患者，治療組給予配制的混合漱口液（生理鹽水500ｍl、利多卡因200mg、慶大霉素16萬Ｕ和地塞米松10mg），而對照組給予口泰漱口液含漱治療。結(jié)果觀察到治療組的口腔潰瘍分級低、疼痛輕和口腔菌落數(shù)少，且治愈時間短于對照組。?另一項RCT表明采用氟康唑漱口液治療腫瘤化療所致口腔潰瘍療效明顯。?另一項RCT應(yīng)用曲安奈德口腔乳膏治療化療后口腔潰瘍，對照組使用生理鹽水、利多卡因及慶大霉素混合液含漱，結(jié)果顯示曲安奈德乳膏的治療療效顯著。?5、唾液替代品?如果有口腔黏膜干燥、不適，可以使用人工唾液或者口腔濕潤凝膠。?6、口腔護(hù)理液?多項國際指南積極推薦采用芐達(dá)明口腔漱液?，用于減輕喉嚨或口腔炎癥相關(guān)的疼痛。?芐達(dá)明口腔漱液能迅速和暫時地舒緩口腔或咽喉疼痛。通常成人劑量不低于15ｍl（1湯匙），每天含漱3～4次；液體應(yīng)與炎癥區(qū)接觸至少30秒，然后吐出。對于RTOM，應(yīng)在進(jìn)行放療前一天開始使用，并在整個治療期間及治療后繼續(xù)使用，直至ＯＭ痊愈或明顯改善。?謝寧等報道，納入因接受放療導(dǎo)致RTOM的鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者，分別給予雙氯芬酸含漱液或復(fù)方硼酸含漱液治療，結(jié)果表明雙氯芬酸含漱液能有效地緩解和消除放射性口腔黏膜炎引起的疼痛，療效維持長于復(fù)方硼酸含漱液（P＜0.05）。?對于甲氨蝶呤所導(dǎo)致的ＯＭ，臨床上可以采用四氫葉酸鈣配制含漱液漱口。?7、細(xì)胞因子?已有臨床報道某些細(xì)胞因子可用于治療OM，如粒細(xì)胞?巨噬細(xì)胞刺激因子、重組人表皮生長因子和白介素?11等。?有研究將ＧＭ?CSF用于治療OM，但也有研究認(rèn)為GM-CSF治療RTOM與常規(guī)漱口水無異。鑒于有關(guān)研究的不一致性，在本專家共識中，不推薦ＧＭ?CSF用于治療ＯＭ。吳紅革等報道一項RCT研究，納入的頭頸部腫瘤放射治療患者分別接受金因肽口腔噴霧或安慰劑治療，結(jié)果顯示金因肽可以顯著降低急性RTOM的發(fā)生率及反應(yīng)級別。?2018年，一項臨床研究納入在放療期間均接受白介素?11治療的RTOM患者，結(jié)果顯示與治療前相比，白介素?11治療后口腔黏膜損傷及疼痛狀況明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。?8、中藥制劑已有多項研究顯示現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑，包括雙花百合片、口炎清顆粒和康復(fù)新液等，均在一定程度上降低OM的嚴(yán)重程度和緩解疼痛。?9、天然藥物蜂蜜可用作OM的輔助治療，可以緩解相關(guān)疼痛。在放、化療前和／或后，可以使用純天然花蜜，直接涂抹于口腔或者將其稀釋后漱口，每天3次，至少干預(yù)7天。2022年06月25日
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 口腔黏膜炎（OM）是指口腔黏膜上皮炎癥性和／或潰瘍性病變。對于惡性腫瘤患者而言，放療、化療、靶向治療或免疫治療是引起口腔黏膜炎的主要原因。 口腔黏膜炎發(fā)生時間 不同的抗腫瘤治療手段，引起口腔黏膜炎的發(fā)生時間和表現(xiàn)均不相同。 化療相關(guān)性口腔黏膜炎（化療誘發(fā)性口腔黏膜炎），通常于化療開始后 4-7天內(nèi)發(fā)生，10-14 天時達(dá)到高峰。 表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）引起的口腔黏膜炎，常發(fā)生在用藥后的第13-19天。 臨床表現(xiàn) 放、化療引起的口腔黏膜炎，主要表現(xiàn)為口腔黏膜充血、紅斑、水腫、糜爛以及不同程度的潰瘍等，患者往往表現(xiàn)為局部疼痛、進(jìn)食困難、口干以及味覺障礙。 分子靶向藥物和免疫治療所引起的口腔黏膜炎，病變常較彌散、范圍較大且界限不清，覆蓋有由纖維蛋白、改變的白細(xì)胞和上皮碎片組成的假膜，且往往合并真菌感染。如吉非替尼、阿法替尼、奧西替尼等EGFR-TKI引起的口腔黏膜炎主要表現(xiàn)為：口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、水腫和糜爛，進(jìn)而形成點狀或者片狀潰瘍，可波及上下唇、雙頰、舌頭以及口底黏膜；黏膜潰瘍表面覆以偽膜、滲血，引起疼痛、吞咽困難和味覺異常。 口腔黏膜炎?？芍驴谇惶弁措y忍，不僅明顯影響患者的進(jìn)食、講話及休息，還可能降低患者對于抗腫瘤治療的耐受性和依從性，延遲甚或停止治療，降低生活質(zhì)量和抗腫瘤療效。 如何預(yù)防口腔黏膜炎 （1）每日注意觀察口腔情況，將口腔變化及時地告知主管醫(yī)師。 （2）消除引起損傷的隱患：如不合適的義齒、劈裂的牙齒。 （3）使用唇膏滋潤口唇（注意：唇膏不能長期用，唇膏會引起口唇細(xì)胞脫水） (4)多飲水及使用人工唾液等保持口腔濕潤。 (5)每餐后和睡前用軟毛牙刷刷牙（切記：要求用軟毛牙刷，因為硬毛牙刷會損傷牙齦導(dǎo)致出血），每月更換牙刷。 (6)用溫和的含氟牙膏刷牙，但放療期間建議用不含氟牙膏刷牙，刷牙后沖洗干凈牙刷，將牙刷頭朝上放置以便干燥。 (7)晨起和每次刷牙后，用不含酒精的漱口液含漱，漱口后 30 分鐘之后再進(jìn)食。 (8)口腔黏膜損傷愈合前盡量少帶義齒，如果條件許可，盡量把義齒置 0.2％洗必泰液中消毒10分鐘后再帶上。 (9) 避免食用過熱的食物或液體和粗糙和堅硬的食物，避免食用辛辣、非常咸和酸性的食物；戒煙戒酒。 （10）冷凍療法（含服冰塊）。 （11）加強營養(yǎng)，有助于防御口腔局部感染，維持黏膜的完整性，對于增強黏膜組織修復(fù)和減輕現(xiàn)有黏膜炎的惡化至關(guān)重要。 （12）黏膜保護(hù)劑口腔凝膠（益普舒? ）以及口腔潰瘍防護(hù)劑（妙固? ）等在放、化療前和治療期間，噴涂覆蓋到口腔受影響區(qū)域，數(shù)分鐘后即形成一層保護(hù)膜，成為機械屏障，可阻擋致病菌的侵犯，能夠緩解口腔疼痛，間接促進(jìn)黏膜的自我修復(fù)。 （13）應(yīng)用口腔護(hù)理液（康復(fù)新等），可以保持清潔的口腔環(huán)境，減少口腔內(nèi)的細(xì)菌數(shù)，從而減少因黏膜損傷引起的感染機會。 如何治療口腔黏膜炎 （14）加強口腔護(hù)理。 （15）每天進(jìn)餐后，即刻進(jìn)行口腔清潔，使用小頭、軟毛的牙刷，刺激性小的牙膏，每日口腔護(hù)理2-3次。 （16）進(jìn)食少渣、滑潤的食物，避免食用不合適的食物（酸、燙、辛辣食物），戒煙戒酒。 （17）多用鹽水漱口，保持口腔表面清潔和濕潤。 （18）利用低能量激光治療照射口腔潰瘍處，5天/周，可加速潰瘍愈合。 （19）積極補充B維生素。 （20）使用口腔粘膜保護(hù)劑，減少潰瘍面的刺激，改善進(jìn)食，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。（同前） （21） 進(jìn)食前使用 2％ 的利多卡因、0. 5％～1％普魯卡因溶液、利多卡因凝膠或苯佐卡因糊劑，噴涂于潰瘍處。（22）口腔疼痛嚴(yán)重的患者可使用考慮使用全身止痛藥和抗焦慮藥， 如嗎啡、芬太 尼及多慮平等。 （23）局部使用糖皮質(zhì)激素類藥物，減輕黏膜水腫，抑制炎癥反應(yīng)，緩解患者的癥狀，但是不宜長期使用.。使用 0.1％曲安奈德口內(nèi)膏涂布于潰瘍處，3 次/日，可促進(jìn)愈合。 （24）防治細(xì)菌感染，可局部使用抗生素類漱口液，如新唑漱口液、制霉菌素片聯(lián)合碳酸氫鈉溶液。 （25）如果有口腔黏膜干燥、不適，可以使用人工唾液或者口腔濕潤凝膠。 （26）芐達(dá)明口腔漱液 能迅速和暫時地舒緩口腔或咽喉疼痛。通常成人劑量不低于15 ml（1 湯匙），每天含漱3～4 次；液體應(yīng)與炎癥區(qū)接觸至少30秒，然后吐出。對于放療引起的口腔黏膜炎，應(yīng)在進(jìn)行放療前1天開始使用，并在整個治療期間及治療后繼續(xù)使用，直至口腔黏膜炎痊愈或明顯改善。 （27）放、化療前和/或后，可以使用純天然花蜜(蜂蜜)，直接涂抹于口腔或者將其稀釋后漱口，每天 3 次，至少干預(yù) 7 天，減輕口腔疼痛。2021年07月20日2112
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陳玲娟副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 本文所指急性口腔黏膜炎指患者在進(jìn)行放療、化療、靶向、免疫等抗腫瘤治療時出現(xiàn)的口腔黏膜炎。口腔黏膜炎（oralmucositis,OM）化療相關(guān)性口腔黏膜炎，又稱化療誘發(fā)性口腔黏膜炎（CTOM），是化療時最常見的口腔并發(fā)癥，通常于化療開始后 4～７ 天內(nèi)發(fā)生，１０～１4天時達(dá)到高峰 。放療相關(guān)性口腔黏膜炎 （RTOM），則是指放射治療所導(dǎo)致的口腔黏膜的炎癥或潰瘍性病變。放、化療引起的 ＯＭ，主要表現(xiàn)為口腔黏膜充血、紅斑、水腫、糜爛以及不同程度的潰瘍等，患者往往表現(xiàn)為局部疼痛、進(jìn)食困難、口干以及味覺障礙等 。分子靶向藥物和免疫治療所引起的 ＯＭ 有所不同，病變常較彌散、范圍較大且界限不清，覆蓋有由纖維蛋白、改變的白細(xì)胞和上皮碎片組成的假膜，且往往合并真菌感染，嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量，可能導(dǎo)致藥物劑量調(diào)整或者治療中止 。在分子靶向藥物中，表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）在臨床上廣泛應(yīng)用，其引起的 ＯＭ，常在用藥開始第 １３～１９ 天出現(xiàn)，表現(xiàn)為口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、水腫和糜爛，進(jìn)而形成點狀或者片狀潰瘍，可波及上下唇、雙頰、舌頭以及口底黏膜；黏膜潰瘍表面覆以偽膜、滲血，引起疼痛、吞咽困難和味覺異常等 。目前認(rèn)為，第二代EGFR-TKI阿法替尼 ＯＭ 的發(fā)生率比第一代和第三代EGFR-TKI要高（２）每天進(jìn)餐后，即刻進(jìn)行口腔清潔，使用小頭、軟毛的牙刷，刺激性小的牙膏；≥３ 級ＯＭ 患者，還需要護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行被動口腔清潔，完成口腔基礎(chǔ)護(hù)理，2~3次／日 。（３）增加鹽水漱口次數(shù)，以保持口腔表面清潔和濕潤 。（４）應(yīng)評估飲食要求，進(jìn)食少渣、滑潤的食物，避免食用不合適的食物（酸、燙、辛辣食物） ，應(yīng)忌煙酒，以防止和減少對口腔黏膜的刺激。（５）應(yīng)監(jiān)測吞咽問題、營養(yǎng)不良和體重減輕，并為患者提供支持和建議。應(yīng)評估食物粘稠度，對食物強化和攝入方法進(jìn)行調(diào)整，并且注意患者教育和提供指導(dǎo)。可以考慮使用膳食補充劑型飲料，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)，放射指導(dǎo)下的胃造口術(shù)或鼻胃管喂養(yǎng)。對于≥３級ＯＭ 患者，應(yīng)請臨床營養(yǎng)師協(xié)助制定個性化膳食，攝入流食或半流 食，防止嗆咳， 必要時實施腸外營養(yǎng)治療 。（６）應(yīng)評估液體攝入，持續(xù)監(jiān)測緩解疼痛的給藥途徑?！荩臣墸希?患者，需加強監(jiān)測，并且動態(tài)評估疼痛管理的效果以及任何潛在的副作用，包括患者的恐懼和擔(dān)憂 。（７ ） 使用低能量激光治療照射口腔潰瘍處，５天/周，以加速潰瘍愈合。（８）對于≥３級 ＯＭ 患者，可與主診醫(yī)師進(jìn)行溝通，考慮停用或降低化療和分子靶向藥物的劑量強度或密度。藥物治療黏膜保護(hù)劑 ：目前臨床使用的黏膜保護(hù)劑，主要有口腔凝膠、口腔潰瘍防護(hù)劑、自由基清除劑、必需氨基酸及過飽和鈣磷酸鹽等?？谇荒z（益普舒），為進(jìn)口的即用型、便攜式制劑，是一種基于脂質(zhì)類的不含防腐劑的液體，噴涂接觸到口腔黏膜時能夠自動聚集排列，５分鐘內(nèi)即迅速地形成一層保護(hù)膜，覆蓋口腔潰瘍面，起到明顯的止痛作用，且可通過減少潰瘍面的刺激，改善進(jìn)食，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。一項RCT表明口腔潰瘍防護(hù)劑（利膜平）防治RTOM，能夠有效抑制鼻咽癌放化療所致口腔黏膜損傷的進(jìn)展，縮短口腔黏膜愈合時間以及緩解疼痛（Ｐ＜0.05）。另一項Meta分析納入30項用氨磷汀處理口腔黏膜炎的研究，其中有 １６ 項研究數(shù)據(jù)顯示氨磷汀可以減輕 ＯＭ 的嚴(yán)重程度，還有 １０ 項研究未能顯示相應(yīng)的獲益，另外 ４ 項研究未得出明確結(jié)論 。鎮(zhèn)痛劑:ＯＭ 患者的潰瘍疼痛，往往影響其進(jìn)食和營養(yǎng)， 可在進(jìn)食前使用２％ 的利多卡 因、０.５％ ～ １％普魯卡因溶液、利多卡因凝膠或苯佐卡因糊劑，噴涂于潰瘍處 。益普舒等黏膜保護(hù)劑也可用于緩解口腔疼痛。對口腔疼痛對于≥３ 級ＯＭ 患者，可以結(jié)合患者具體情況，考慮使用全身止痛藥 和 抗 焦 慮 藥， 比 如 嗎 啡、 芬 太 尼 以 及 多 慮平等。使用全身鎮(zhèn)痛劑時，應(yīng)考慮采取最佳給藥途徑及其劑量，如皮下/靜脈鎮(zhèn)痛（阿片類藥物） 或透皮貼劑。糖皮質(zhì)激素:局部使用糖皮質(zhì)激素類藥物，可以減輕黏膜水腫，抑制炎癥反應(yīng)，緩解患者的癥狀，但是不宜長期使用，因有增加口腔真菌感染的 風(fēng)險。含有地塞米松的凝膠可用于口瘡病變；使用 ０.１％曲安奈德口內(nèi)膏涂布于潰瘍處，３次/日，可促進(jìn)愈合 ?？垢腥局委?:觀察口腔是否發(fā)生多重（細(xì)菌、真菌以及病毒） 感染；如有需要，應(yīng)給予局部或全身抗感染治療?？拐婢谒?，可用于念珠菌感染 。防治細(xì)菌感染，可局部使用抗生素類漱口液，如新唑漱口液、制霉菌素片聯(lián)合碳酸氫鈉溶液等。一 項 RCT觀察了78例中晚期結(jié)腸癌化療后口腔潰瘍患者，治療組給予配制的混合漱口液（生理鹽水500ｍｌ、利多卡因200ｍｇ、慶大霉素 16萬Ｕ和地塞米松10ｍｇ），而對照組給予口泰漱口液含漱治療。結(jié)果觀察到治療組的口腔潰瘍分級低、疼痛輕和口腔菌落數(shù)少，且治愈時間短于對照組。另一項RCT表明采用氟康唑漱口液治療腫瘤化療所致口腔潰瘍療效明顯。另一項RCT應(yīng)用曲安奈德口腔乳膏治療化療后口腔潰瘍，對照組使用生理鹽水、利多卡因及慶大霉素混合液含漱，結(jié)果顯示曲安奈德乳膏的治療療效顯著。唾液替代品如果有口腔黏膜干燥、不適，可以使用人工唾液或者口腔濕潤凝膠 。口腔護(hù)理液多項國際指南積極推薦采用芐達(dá)明口腔漱液，用于減輕喉嚨或口腔炎癥相關(guān)的疼痛。芐達(dá)明口腔漱液能迅速和暫時地舒緩口腔或咽喉疼痛。通常成人劑量不低于15ｍｌ（1湯匙），每天含漱3～4次；液體應(yīng)與炎癥區(qū)接觸至少 30秒，然后吐出。對于RTOM，應(yīng)在進(jìn)行放療前一天開始使用，并在整個治療期間及治療后繼續(xù)使用，直至 ＯＭ 痊愈或明顯改善。謝寧等報道，納入因接受放療導(dǎo)致RTOM的鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者，分別給予雙氯芬酸含漱液或復(fù)方硼酸含漱液治療，結(jié)果表明雙氯芬酸含漱液能有效地緩解和消除放射性口腔黏膜炎引起的疼痛，療效維持長于復(fù)方硼酸含漱液（Ｐ＜０.０５）。對于甲氨蝶呤所導(dǎo)致的 ＯＭ，臨床上可以采用四氫葉酸鈣配制含漱液漱口。細(xì)胞因子已有臨床報道某些細(xì)胞因子可用于治療 ＯＭ，如粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子、重組人表皮生長因子和白介素１１等。有研究將ＧＭCSF用于治療OM，但也有研究認(rèn)為GM-CSF治療RTOM與常規(guī)漱口水無異。鑒于有關(guān)研究的不一致性，在本專家共識中，不推薦 ＧＭCSF用于治療 ＯＭ。吳紅革等報道一項RCT研究，納入的頭頸部腫瘤放射治療患者分別接受金因肽口腔噴霧或安慰劑治療，結(jié)果顯示金因肽可以顯著降低急性 ＲＴＯＭ 的發(fā)生率及反應(yīng)級別。2018年，一項臨床研究納入在放療期間均接受白介素１１ 治療的RTOM患者，結(jié)果顯示與治療前相比，白介素１１ 治療后口腔黏膜損傷及疼痛狀況明顯好轉(zhuǎn)（Ｐ＜０.０５）。中藥制劑已有多項研究顯示現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑，包括雙花百合片、口炎清顆粒和康復(fù)新液等，均在一定程度上降低 ＯＭ 的嚴(yán)重程度和緩解疼痛 。天然藥物蜂蜜可用作OM的輔助治療，可以緩解相關(guān)疼痛。在放、化療前和／ 或后，可以使用純天然花蜜，直接涂抹于口腔或者將其稀釋后漱口，每天3次，至少干預(yù)7天。2021年07月15日1326
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李秋梨副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 頭頸科 在腫瘤治療中，放化療為最常用的治療方式。對于絕大多數(shù)癌癥而言，放化療無疑是一種很好的對抗癌癥的“武器”。 然而，放化療是一把“雙刃劍”，除了正常的治療效果外，還會因人而異地產(chǎn)生不同的副作用。 口腔黏膜炎是接受放化療患者最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)大面積的口腔黏膜炎，患者常常感到疼痛不已，不僅影響正常的飲食，還會影響癌癥的治療。所以，預(yù)防和治療放化療所致的口腔黏膜炎在癌癥治療中有著重要的意義。 放射性口腔黏膜炎放射性口腔黏膜炎是惡性腫瘤患者接受放射治療后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，指的是繼發(fā)于腫瘤放療的口腔黏膜損傷，在一般的腫瘤患者中發(fā)病率為30-40%，在接受頭頸部放療的患者中發(fā)病率高達(dá)80%以上。 與普通的口腔黏膜炎所表現(xiàn)的潰瘍周圍紅腫疼痛，具有無需干預(yù)治療和短時治愈的特點不同，放射性口腔黏膜炎主要表現(xiàn)為口腔局部劇烈炎癥表現(xiàn)、吞咽困難、進(jìn)食減少、嗜中性白血球減少癥和繼發(fā)性口腔感染或系統(tǒng)感染等。放射性口腔黏膜炎通常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，影響患者的正常飲食和治療。 根據(jù)放射性口腔黏膜炎癥狀出現(xiàn)的早晚，可分為急性放射性口腔黏膜炎和慢性放射性口腔黏膜炎。 急性放射性口腔黏膜炎通常在常規(guī)分割放療(2 Gy，1/d)后的7～14 d或累計放療劑量達(dá)到10～20 Gy時出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，持續(xù)到放療結(jié)束后2～4周或采取有效治療措施后1～2周好轉(zhuǎn)。 慢性放射性口腔黏膜炎可發(fā)生在放射治療結(jié)束2年后，出現(xiàn)因唾液腺廣泛萎縮而引起的繼發(fā)性損傷。 導(dǎo)致放射性口腔黏膜炎的因素眾多，不僅與放療劑量、密度有關(guān)，還與患者自身的因素有關(guān)，比如年齡＞65歲、不良的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、既往有牙周疾病史、唾液腺分泌腺功能紊亂、營養(yǎng)不良、糖尿病、吸煙、精神心理因素、腫瘤的性質(zhì)以及并發(fā)癥等。 化療性口腔黏膜炎化療性口腔黏膜炎是由化療藥物引起的口腔黏膜損傷，是一種常見的化療后口腔并發(fā)癥。 化療藥物不僅對腫瘤細(xì)胞具有殺傷作用，對更新較快的黏膜上皮細(xì)胞也具有殺傷作用，可通過抑制上皮細(xì)胞內(nèi)的DNA和/或RNA及蛋白質(zhì)合成，從而阻礙細(xì)胞復(fù)制，導(dǎo)致基底細(xì)胞更新障礙，導(dǎo)致唾液腺分泌減少，從而造成口腔黏膜干燥、萎縮、缺損，易引起細(xì)菌、病毒、真菌的侵入，發(fā)生口腔黏膜潰瘍。 化療性口腔黏膜炎病程大致可分為紅斑期、潰瘍期和愈合期，病損常累及非角化黏膜如軟腭、頰部、舌腹。 導(dǎo)致化療性口腔黏膜炎的常見危險因素包括化療藥物的種類、使用劑量、化療周期數(shù)以及患者自身的因素，如年齡（年輕人風(fēng)險更高）、口腔衛(wèi)生差、具有急慢性口腔疾病、遺傳因素以及全身狀況差等。 口腔黏膜炎，該如何預(yù)防和護(hù)理？事實上，放化療所致的口腔黏膜炎不僅可以治療緩解，在一定程度上是可以預(yù)防的。 （1）口腔護(hù)理 保持口腔衛(wèi)生是預(yù)防口腔黏膜炎的重要措施之一。人體的皮膚、黏膜等表皮組織上存在大量的微生物，這些微生物一般情況下并不致病，但能參與正常的生理活動中，比如口腔定植菌可幫助消化食物并維持口咽pH值在6.6-7.1適宜范圍內(nèi)。放射治療中，放射線可對唾液腺及黏膜造成損傷，使得腺體組織不能有效分泌唾液，口腔逐漸變?yōu)樗嵝裕瑥亩鴮?dǎo)致真菌的大量繁殖。 在接受放化療前或治療過程中，正確的口腔護(hù)理，比如保持良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣、早晚及飯后使用軟毛刷刷牙、對口腔內(nèi)殘根殘冠及時處理，以及使用漱口液清理干凈口腔內(nèi)食物殘渣及污垢，可有效控制有害口腔細(xì)菌的繁殖，降低口腔感染的概率。 （2）口腔黏膜保護(hù)劑的使用 在放化療前，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用口腔黏膜保護(hù)劑，包括金因肽噴濕口腔黏膜、硫糖鋁混懸液口服、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）局部涂抹或配漱口液漱口、谷氨酰胺口服等。或者使用蒙脫石散噴劑可覆蓋在黏膜表面，形成保護(hù)膜層，提高黏膜屏障的防御功能。從而對口腔黏膜進(jìn)行一定程度的保護(hù)，降低口腔黏膜炎的發(fā)生概率以及減輕口腔黏膜炎。 （3）飲食和營養(yǎng)支持 飲食上應(yīng)避免辛辣、過熱、過咸的食物對口腔的刺激。此外，據(jù)文獻(xiàn)顯示，患者的營養(yǎng)狀況和口腔黏膜炎的持續(xù)時間成線性關(guān)系，所以，在治療期間給予一定的營養(yǎng)支持，保持充足的營養(yǎng)攝入，不僅有利于腫瘤患者的整體恢復(fù)，也能加速口腔黏膜的愈合。 （4）對癥治療 主要為抗炎、抗感染、鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)具體的情況對癥治療。 （5）冷凍療法 口腔冷凍療法可以通過局部降溫使口腔內(nèi)溫度迅速降低，使得黏膜內(nèi)血管收縮，降低化療藥物毒性對口腔黏膜的損傷。同時，口腔內(nèi)溫度降低后不適宜細(xì)菌生長，進(jìn)而減少局部感染的機會。 在美國，有不少醫(yī)院的臨床營養(yǎng)師建議患者在接受化療藥物治療時嘴含冰塊。也有不少的研究證據(jù)認(rèn)為低溫可有效預(yù)防放射性口腔黏膜炎。 當(dāng)然，嚴(yán)格來說，冷凍療法還缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究證明其有效性（沒有辦法做雙盲試驗，畢竟患者怎么可能不知道自己嘴里放了冰塊），所以不排除是患者的心理作用所致。不過，有對照試驗數(shù)據(jù)表明口腔黏膜炎的發(fā)生率的確下降了，所以，對于這種方法可以嘗試使用。 （本文來源“麥語醫(yī)聲”）2021年07月14日4802
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顏昕副主任醫(yī)師 漳州市醫(yī)院 乳腺外科 口腔粘膜炎是口腔的炎癥性和潰瘍性反應(yīng)，是惡性腫瘤化療中較為常見而且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?？谇徽衬ぱ字饕憩F(xiàn)為：口腔疼痛難忍，可有苦澀感、燒灼感、干渴感、痛性潰瘍、味覺喪失等，尤其是說話、進(jìn)食時明顯，遇到冷熱酸甜辛辣刺激食物時加重，甚至出現(xiàn)不敢咀嚼，不敢進(jìn)食，進(jìn)而出現(xiàn)全身營養(yǎng)障礙，體重下降。嚴(yán)重時甚至可在口腔中看到化膿?；煵∪顺霈F(xiàn)的敗血癥大多數(shù)源自口腔粘膜炎，敗血癥一旦發(fā)生可轉(zhuǎn)變成致死性感染?？谇徽衬ぱ字虏∫蛩兀夯熕幬飳谇簧掀び兄苯訐p傷作用，唾液量和pH值發(fā)生變化，進(jìn)食水少導(dǎo)致口腔自凈作用減弱，骨髓抑制致口腔環(huán)境改變，使用廣譜抗生素致菌群失調(diào)等?？谇徽衬ぱ滓坏┌l(fā)生，容易合并感染，致炎癥遷延不愈?？谇徽衬ぱ壮Ｅc白細(xì)胞降低呈相關(guān)性，故常在化療第2-4天開始直至2周左右愈合，或放療2-3周開始至治療結(jié)束而愈合?？谇徽衬ぱ最A(yù)防措施：1.保持口腔清潔：最好能在三餐后和睡前都堅持刷牙，首選軟毛牙刷，注意保護(hù)牙齦，避免損傷。帶有假牙的病人，在用餐時間外，均應(yīng)取出假牙，并在假牙使用前進(jìn)行清洗。2.堅持含漱：化療期間反復(fù)含漱，其他時間每2小時漱口一次，每次10分鐘以上，飯前、飯后、睡前、半夜醒的時候都漱口一次。視情況選擇合適的漱口水漱口，比如涼開水、生理鹽水、2%硼酸溶液、5%蘇打水、含有抑菌成分的漱口水等，避免使用含有酒精的漱口液，以免刺激口腔黏膜?？谔┖骸?fù)方茶多酚含漱液、朵貝氏液等均有一定作用。洗必泰和消炎靈等對于已形成的口腔粘膜炎可能無效，甚至有害，還可能加重疼痛。化療期間口含冰塊的效果可能優(yōu)于漱口的效果。3.避免進(jìn)食過冷或過熱、粗糙、堅硬、尖銳、辛辣、酸性的食物，以免刺激口腔，加重炎癥。若為不得不吃的食物，應(yīng)對其進(jìn)行一定改良，比如矯正口味及硬度。4.蒙脫石散、山茶油、維生素B2粉、維生素C粉等均可用于口腔粘膜局部涂沫，口腔潰瘍貼的使用均可起到一定的效果。5.復(fù)查血常規(guī)并及時糾正白細(xì)胞減少。6.硒元素的補充，可保持患者自身免疫力，增強對化療的耐受性，修復(fù)受損細(xì)胞，有利于口腔粘膜炎的預(yù)防和加快恢復(fù)。7.止痛處理：局麻藥能起到最佳鎮(zhèn)痛效果。若局部鎮(zhèn)痛無效，需采用全身疼痛控制。局麻藥常有利多卡因粘附劑等，全身性止痛藥有多瑞吉透皮貼，嗎啡緩釋片等。2020年05月30日4230
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陳志剛副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 摘要：放射療法是治療鼻咽癌的重要方式，但患者在放療期間容易發(fā)生放射性口腔黏膜反應(yīng)等急性毒副反應(yīng)，加重患者的痛苦，嚴(yán)重時甚至阻礙患者進(jìn)食，引發(fā)電解質(zhì)紊亂，乃至中斷治療。因此尋找安全有效的方式防治放射性口腔黏膜反應(yīng)具有重要意義。本文主要闡述鼻咽癌放療導(dǎo)致的口腔黏膜炎防治措施，口腔黏膜反應(yīng)的分級，結(jié)合實際情況對口腔黏膜炎的防治內(nèi)容和防治現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從感染預(yù)防、含服生理鹽水冰塊、中醫(yī)治療、口腔衛(wèi)生和表皮生長因子等方面入手，對其防治措施進(jìn)行綜述，旨在提高臨床對該疾病的治療效果。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科陳志剛目前治療鼻咽癌的主要方法仍以放射治療為主，長期接受放療的患者因放射量的逐漸增多，口腔黏膜會出現(xiàn)比較明顯的急性放射反應(yīng)，如粘膜充血、紅斑、疼痛等，如果不能及時給予有效治療，可能會進(jìn)一步引起真菌或者細(xì)菌感染，影響患者正常進(jìn)食，降低生活質(zhì)量，甚至影響放療的進(jìn)行。因此防治鼻咽癌放療所導(dǎo)致的口腔黏膜炎成為近年來臨床需要面對的重要問題和挑戰(zhàn)。本文主要從口腔黏膜反應(yīng)分級及口腔黏膜炎感染預(yù)防、含服生理鹽水冰塊、中醫(yī)治療、口腔衛(wèi)生和表皮生長因子等方面進(jìn)行綜述，旨在提高臨床對該疾病的預(yù)防和治療。1口腔黏膜反應(yīng)程度分級根據(jù)WHO口腔毒性量表，目前鼻咽癌所致急性口腔黏膜反應(yīng)一般分為4個等級，也稱為Ⅳ度。Ⅰ度口腔黏膜反應(yīng)：患者產(chǎn)生紅斑，伴隨輕微疼痛，不影響正常的進(jìn)食；Ⅱ度口腔黏膜炎：患者產(chǎn)生斑點狀黏膜炎，有漿液性液體滲出，疼痛比較劇烈，伴隨口腔潰瘍但是能夠進(jìn)食半流質(zhì)食物；Ⅲ度口腔黏膜炎：患者產(chǎn)生成片纖維素性黏膜炎，疼痛劇烈，只能夠進(jìn)食流質(zhì)食物；Ⅳ度口腔黏膜炎：患者病情已經(jīng)發(fā)展到局部黏膜壞死，伴隨出血和潰瘍，無法正常進(jìn)食。2放療所致口腔黏膜炎的預(yù)防措施2.1保持口腔和鼻腔的清潔患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣是放射性口腔黏膜炎發(fā)生的自身危險因素之一。因此，鼻咽癌患者在放療之前要常規(guī)潔牙，依據(jù)自身情況拔除齲齒，維持口腔內(nèi)部的衛(wèi)生清潔，這樣能夠盡可能的減輕放療所致口輕黏膜反應(yīng)的嚴(yán)重程度。另外，醫(yī)護(hù)人員要指導(dǎo)患者選取合適的牙刷、采取正確的方法進(jìn)行刷牙，每日早晚清潔口腔2次，每次持續(xù)3min以上。陳英梅等研究認(rèn)為，口含口泰液漱口可以起到更好的清潔作用，每日漱口1~2min可有效清除牙垢，也可以采取醫(yī)院自配生理鹽水漱口。徐小平等研究則建議對接受放射治療的患者給予鼻咽部藥物清洗，一般采用呋喃西林溶液，100ml/d，結(jié)果顯示這種措施能夠顯著降低口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，減輕反應(yīng)發(fā)生程度。2.2局部冰敷ShP等研究顯示，在實體癌治療期間應(yīng)用的口腔冷凍療法，可顯著減少嚴(yán)重口腔粘膜炎的發(fā)生。放療前局部冰敷能夠一定程度上對皮膚和口腔黏膜起到防護(hù)效果，如果患者可以口含冰塊還可以減輕局部血供，降低黏膜溫度，防治放射性口腔黏膜損傷。2.3藥物預(yù)防目前預(yù)防鼻咽癌放射治療中口腔粘膜炎發(fā)生藥物有多種，包括細(xì)胞因子、粘膜保護(hù)劑及中藥等。李素艷等為鼻咽癌放療患者預(yù)防性的使用重組人表皮生長因子，結(jié)果顯示與對照組相比，實驗組重度口腔黏膜炎的發(fā)生率降低且放射性口腔黏膜炎的發(fā)病時間推遲了。TsujimotoT等選擇40例未經(jīng)治療的頭頸癌患者進(jìn)行了一項雙盲隨機試驗，患者被隨機分配每天口服10g谷氨酰胺或安慰劑，所有患者均發(fā)生粘膜炎，但試驗組粘膜炎的嚴(yán)重程度明顯低于對照組，且第4、5、6周時的疼痛評分明顯低于對照組，說明谷氨酰胺可降低放療引起的口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度。目前，雙花百合片已被我國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療復(fù)發(fā)性口腔粘膜潰瘍，ZhengB等研究表明，雙花百合片可降低鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎的發(fā)生率、潛伏期及嚴(yán)重程度?？祻?fù)新作為一種中藥液，能促進(jìn)肉芽組織生長和血管生成，加速壞死組織脫落，修復(fù)各種潰瘍及創(chuàng)面，其通過消除炎性水腫而起到抗炎作用。LuoY等研究顯示，康復(fù)新溶液在各個水平上均顯著延遲了口腔粘膜炎的發(fā)生時間，提高了患者對放療的耐受性。3治療策略3.1預(yù)防感染及治療鼻咽癌患者在接受放射治療時會對口腔黏膜上皮細(xì)胞造成損傷，降低粒細(xì)胞在人體中的數(shù)量，提升口腔黏膜炎的發(fā)病風(fēng)險，目前臨床主要的預(yù)防措施包括：①叮囑患者注意天氣變化，溫度下降及時保暖，不要過度勞累受涼。②病房內(nèi)的衛(wèi)生情況一定要符合標(biāo)準(zhǔn)，按時清潔，定期開窗通風(fēng)保持室內(nèi)空氣的清新。③合理使用抗生素，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者的身體情況和病情發(fā)展程度謹(jǐn)慎選取是否給予抗生素，降低口腔黏膜炎的發(fā)病風(fēng)險，盡早發(fā)現(xiàn)病灶并采取聯(lián)合抗感染措施。鋅是一種必需的礦物質(zhì)，是許多在細(xì)胞修復(fù)過程中對細(xì)胞增殖至關(guān)重要的酶的一部分，特別是在上皮和表皮細(xì)胞中。鋅-L-肌肽（ZnC）具有的抗炎和抗氧化作用機制，適當(dāng)補充ZnC可以加強全身感染預(yù)防。④口腔黏膜炎合并感染時處理：若在治療期間發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)潰瘍和膿性分泌物，治療前需要送口腔黏膜拭子進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及做藥物敏感試驗，指導(dǎo)抗菌藥物使用。3.2漱口如果口腔黏膜炎比較嚴(yán)重可能會影響患者正常進(jìn)食，為了緩解病情患者可以遵循醫(yī)生的建議在用餐前30min使用漱口液漱口，一般漱口液的成分為5ml2%利多卡因、5mg地塞米松、250ml生理鹽水和8U慶大霉素，漱口之后患者的食欲會一定程度提升。有部分專家認(rèn)為，漱口液的成分可以替換為20ml生理鹽水與5mg地塞米松，每日口含15min，漱口2次，也可以采取超聲霧化吸入，藥劑的配方為慶大霉素、5mg地塞米松、1%利多卡因和100ml生理鹽水。這些藥劑可以起到顯著緩解疼痛和預(yù)防感染的效果，其藥理作用為利多卡因?qū)儆诰植柯樽硭幬?，進(jìn)入人體后能夠起到良好的鎮(zhèn)痛效果，地塞米松則可減輕已經(jīng)發(fā)生的黏膜水腫和充血，慶大霉素可以消毒抗炎，抑制口腔黏膜炎進(jìn)一步發(fā)展，上述多種藥物綜合作用可改善患者微循環(huán)、保持口腔衛(wèi)生的清潔，減輕疼痛，保證治療順利完成。3.3中醫(yī)治療中醫(yī)理論認(rèn)為口腔黏膜炎是機體受到外邪和熱毒入侵，導(dǎo)致心胃積熱，口舌生瘡?；局委熢瓌t以清心涼胃、瀉火解毒為主。研究顯示，三黃蜜能夠緩解病情所致疼痛，降低口腔黏膜的反應(yīng)程度，這是因為藥劑中的大黃、黃岑和黃柏等都具有瀉火解毒的效果，蜂蜜則能夠抗菌消炎，促進(jìn)細(xì)胞再生。另外，自制中藥四黃消炎水漱口可緩解口腔黏膜炎，一般建議接受放療的患者在每次用餐之前漱口，每次漱口時間控制在15~20min。還可以使用金銀花等藥材泡茶，呂海燕等研究顯示這種方法能夠延緩口腔黏膜炎，降低炎癥的分級。目前臨床上使用雙花百合片、口炎清顆粒、康復(fù)新液等也起到了良好的治療效果。3.4含服生理鹽水冰塊在放射治療之前也可以先讓患者含服適量生理鹽水冰塊，這樣可降低局部黏膜溫度，從而降低炎癥發(fā)生率，具有一定的防治效果。其主要原理為生理鹽水冰塊的低溫會讓口腔黏膜血管收縮，緩解口腔黏膜的充血程度，低溫狀態(tài)下的細(xì)菌生長和繁殖也會受到抑制，因此可以有效預(yù)防感染。3.5表皮生長因子表皮生長因子能夠促進(jìn)患者創(chuàng)面細(xì)胞的再生，直接作用于生長調(diào)節(jié)因子，在治療口腔黏膜炎方面具有較好的效果。馬姍等研究探討了表皮生長因子的作用，結(jié)果顯示在患者早餐、中餐、晚餐后及睡覺前分別將表皮生長因子噴于口腔黏膜受損處可提高治療有效率，且顯著高于對照組，說明表皮生長因子治療鼻咽癌放療所致口腔黏膜炎具有較好的效果，有助于患者病情康復(fù)。3.6霧化吸入霧化吸入是目前急性放射性口腔黏膜反應(yīng)的主要治療方法，相對于普通的藥物治療具有用藥量少、不良反應(yīng)少及便捷簡單等優(yōu)點。有研究顯示，給予鼻咽癌放療所致口腔黏膜炎患者參麥注射液混合蒸餾水霧化吸入，有助于調(diào)節(jié)患者免疫功能、增強其體質(zhì)，能夠很好的對抗多種理化因子刺激，進(jìn)而減少急性放射性口腔黏膜。也有研究認(rèn)為，養(yǎng)陰清肺湯（主要成分為麥冬10g、生地黃10g、玄參15g、浙貝母20g、白芍15g、生甘草6g）霧化吸入可減輕放射性損傷，降低口腔黏膜反應(yīng)的分級。3.7應(yīng)用止痛劑目前口服止痛劑存在較多的限制因素，對于放射性口腔黏膜損傷所致口腔疼痛患者，本身進(jìn)食困難，因而口服給藥不利于患者接受，在臨床中難以得到有效實施。多瑞吉是阿片類透皮貼劑，分子量小、刺激性小，直接貼皮給藥，可避免口服藥物引起的多種毒副作用，也會降低胃腸道并發(fā)癥發(fā)病率，不會對機體造成直接損傷，有助于提高患者的治療依從性。芬太尼透皮貼劑也可以用于口腔黏膜炎治療，相關(guān)研究顯示其總有效率高達(dá)100%。另外，也有研究報道通過直腸給藥方式，其報道患者易于接受，且與口服給藥等效于鹽酸嗎啡緩釋片。3.8糖皮質(zhì)激素鼻咽癌放射治療后患者往往存在血清炎性因子TNF-ɑ、IL-6、IL-8高表達(dá)的情況，糖皮質(zhì)激素具有較強的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，其可顯著減輕放射引起的局部組織放射性炎性損傷。主要表現(xiàn)為增強機體對炎癥的耐受性以及降低炎癥過程中的血管反應(yīng)和細(xì)胞反應(yīng)，從而減輕早期炎癥的滲出、充血、水腫、毛細(xì)血管擴張、白細(xì)胞浸潤等，還可以減輕慢性炎癥過程中纖維母細(xì)胞增生和肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成，減少炎癥并發(fā)癥。3.9口腔黏膜不同反應(yīng)的處理口腔黏膜炎嚴(yán)重程度不同需采取不同的處理方法，根據(jù)實際情況和相關(guān)指導(dǎo)原則也進(jìn)行了分級。Ⅰ度：患者每日漱口4次以上，每次漱口時間不能少于2min，依據(jù)病情發(fā)展口服清熱解毒藥物，如鼻咽清毒劑等；Ⅱ度：測定患者口腔pH值，若pH在6.5以下，選取濃度為2%的碳酸氫鈉溶液漱口，8~10次/d，2min/次；如果pH在6.5~7.5，選取1∶5000呋喃西林液漱口；如果pH值在7.5以上則選取濃度為2%的硼酸溶液漱口。在上述基礎(chǔ)上還可以霧化吸入生理鹽水、20ml康復(fù)新、10mg利多卡因超聲霧化吸入和慶大霉素，起到良好的消腫止痛作用；Ⅲ度：應(yīng)更加注重對口腔衛(wèi)生的清潔和口腔內(nèi)部的護(hù)理，定時用棉簽清除口腔黏膜表面分泌出的分泌物，也可以給予表皮生長因子預(yù)防真菌感染。注意給予營養(yǎng)支持，推薦使用強阿片類藥物治療中重度疼痛；Ⅳ度：暫停放療，在Ⅲ度干預(yù)的基礎(chǔ)上給予高營養(yǎng)物質(zhì)，配合對癥抗感染治療。4總結(jié)口腔黏膜損傷是接受放療的鼻咽癌患者常見的一種毒副反應(yīng)，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量受到影響，乃至中斷治療。因此醫(yī)護(hù)人員要在臨床中制定合理的防治措施，重視支持治療及對癥處理，從保持口腔和鼻腔的清潔、局部冰敷、藥物預(yù)防等方面實施早期干預(yù)，還要根據(jù)患者實際情況采取個性化的治療策略，減輕口腔黏膜反應(yīng)程度，最終起到有效預(yù)防感染，提升患者生存質(zhì)量，促進(jìn)患者順利完成鼻咽癌治療。2020年05月09日4613
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陳志剛副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 摘要：放射療法是治療鼻咽癌的重要方式，但患者在放療期間容易發(fā)生放射性口腔黏膜反應(yīng)等急性毒副反應(yīng)，加重患者的痛苦，嚴(yán)重時甚至阻礙患者進(jìn)食，引發(fā)電解質(zhì)紊亂，乃至中斷治療。因此尋找安全有效的方式防治放射性口腔黏膜反應(yīng)具有重要意義。本文主要闡述鼻咽癌放療導(dǎo)致的口腔黏膜炎防治措施，口腔黏膜反應(yīng)的分級，結(jié)合實際情況對口腔黏膜炎的防治內(nèi)容和防治現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從感染預(yù)防、含服生理鹽水冰塊、中醫(yī)治療、口腔衛(wèi)生和表皮生長因子等方面入手，對其防治措施進(jìn)行綜述，旨在提高臨床對該疾病的治療效果。1口腔黏膜反應(yīng)程度分級根據(jù)WHO口腔毒性量表，目前鼻咽癌所致急性口腔黏膜反應(yīng)一般分為4個等級，也稱為Ⅳ度。Ⅰ度口腔黏膜反應(yīng)：患者產(chǎn)生紅斑，伴隨輕微疼痛，不影響正常的進(jìn)食；Ⅱ度口腔黏膜炎：患者產(chǎn)生斑點狀黏膜炎，有漿液性液體滲出，疼痛比較劇烈，伴隨口腔潰瘍但是能夠進(jìn)食半流質(zhì)食物；Ⅲ度口腔黏膜炎：患者產(chǎn)生成片纖維素性黏膜炎，疼痛劇烈，只能夠進(jìn)食流質(zhì)食物；Ⅳ度口腔黏膜炎：患者病情已經(jīng)發(fā)展到局部黏膜壞死，伴隨出血和潰瘍，無法正常進(jìn)食。2放療所致口腔黏膜炎的預(yù)防措施2.1保持口腔和鼻腔的清潔患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣是放射性口腔黏膜炎發(fā)生的自身危險因素之一。因此，鼻咽癌患者在放療之前要常規(guī)潔牙，依據(jù)自身情況拔除齲齒，維持口腔內(nèi)部的衛(wèi)生清潔，這樣能夠盡可能的減輕放療所致口輕黏膜反應(yīng)的嚴(yán)重程度。另外，醫(yī)護(hù)人員要指導(dǎo)患者選取合適的牙刷、采取正確的方法進(jìn)行刷牙，每日早晚清潔口腔2次，每次持續(xù)3min以上。陳英梅等研究認(rèn)為，口含口泰液漱口可以起到更好的清潔作用，每日漱口1~2min可有效清除牙垢，也可以采取醫(yī)院自配生理鹽水漱口。徐小平等研究則建議對接受放射治療的患者給予鼻咽部藥物清洗，一般采用呋喃西林溶液，100ml/d，結(jié)果顯示這種措施能夠顯著降低口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，減輕反應(yīng)發(fā)生程度。2.2局部冰敷ShP等研究顯示，在實體癌治療期間應(yīng)用的口腔冷凍療法，可顯著減少嚴(yán)重口腔粘膜炎的發(fā)生。放療前局部冰敷能夠一定程度上對皮膚和口腔黏膜起到防護(hù)效果，如果患者可以口含冰塊還可以減輕局部血供，降低黏膜溫度，防治放射性口腔黏膜損傷。2.3藥物預(yù)防目前預(yù)防鼻咽癌放射治療中口腔粘膜炎發(fā)生藥物有多種，包括細(xì)胞因子、粘膜保護(hù)劑及中藥等。李素艷等為鼻咽癌放療患者預(yù)防性的使用重組人表皮生長因子，結(jié)果顯示與對照組相比，實驗組重度口腔黏膜炎的發(fā)生率降低且放射性口腔黏膜炎的發(fā)病時間推遲了。TsujimotoT等選擇40例未經(jīng)治療的頭頸癌患者進(jìn)行了一項雙盲隨機試驗，患者被隨機分配每天口服10g谷氨酰胺或安慰劑，所有患者均發(fā)生粘膜炎，但試驗組粘膜炎的嚴(yán)重程度明顯低于對照組，且第4、5、6周時的疼痛評分明顯低于對照組，說明谷氨酰胺可降低放療引起的口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度。目前，雙花百合片已被我國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療復(fù)發(fā)性口腔粘膜潰瘍，ZhengB等研究表明，雙花百合片可降低鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎的發(fā)生率、潛伏期及嚴(yán)重程度。康復(fù)新作為一種中藥液，能促進(jìn)肉芽組織生長和血管生成，加速壞死組織脫落，修復(fù)各種潰瘍及創(chuàng)面，其通過消除炎性水腫而起到抗炎作用。LuoY等研究顯示，康復(fù)新溶液在各個水平上均顯著延遲了口腔粘膜炎的發(fā)生時間，提高了患者對放療的耐受性。4總結(jié)口腔黏膜損傷是接受放療的鼻咽癌患者常見的一種毒副反應(yīng)，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量受到影響，乃至中斷治療。因此醫(yī)護(hù)人員要在臨床中制定合理的防治措施，重視支持治療及對癥處理，從保持口腔和鼻腔的清潔、局部冰敷、藥物預(yù)防等方面實施早期干預(yù)，還要根據(jù)患者實際情況采取個性化的治療策略，減輕口腔黏膜反應(yīng)程度，最終起到有效預(yù)防感染，提升患者生存質(zhì)量，促進(jìn)患者順利完成鼻咽癌治療。2020年05月09日3409
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 念珠菌是真菌中最常見的條件致病菌，長期大量使用或者不合理使用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等常會誘發(fā)真菌（最常見的病原菌為白色念珠菌，又稱白假絲酵母菌）感染，發(fā)生在口腔即口腔念珠菌病。 臨床上使用碳酸氫鈉溶液漱口用于預(yù)防、治療口腔念珠菌感染引起的急性、亞急性或慢性口腔黏膜疾病現(xiàn)象普遍存在。但是碳酸氫鈉藥品說明書中并沒有此種適應(yīng)證，此用法屬于超說明書用藥。那么碳酸氫鈉溶液漱口預(yù)防、治療念珠菌感染有效嗎？若有效，具體的用法用量又是怎樣呢？來跟筆者一起，一探究竟。 文獻(xiàn)報道體外試驗研究表明：碳酸氫鈉對白色念珠菌 MIC（最小抑菌濃度）為 5% ，5% 碳酸氫鈉的抑菌效力在接觸真菌 2 h 后達(dá)到最強，后隨時間延長而減弱。Letscher-Bru V 等從感染后的皮膚和指甲中分離 70 株真菌，研究發(fā)現(xiàn)碳酸氫鈉在濃度為 1% 時能抑制 80% 的真菌菌株生長。碳酸氫鈉對酵母菌、皮膚癬菌、霉菌的 MIC 分別為 5% 、20% 、40% 。Yang Y 等研究顯示：口腔游離皮瓣重建術(shù)后，使用 3% 的碳酸氫鈉溶液能有效預(yù)防口腔念珠菌感染。Mrudula Patel 等的研究發(fā)現(xiàn)：連續(xù)使用 5% 碳酸氫鈉，一日兩次，一共 12 周，與氯己定/苯甲胺鹽酸鹽和三氯生/氟化物漱口水相比，5% 的碳酸氫鈉溶液不能顯著抑制 HIV 患者口腔念珠菌的生長。但是同時又指出長期使用碳酸氫鈉，念珠菌數(shù)量并沒有增加，也就是說即使碳酸氫鈉不具有抗真菌作用，也可能會影響念珠菌的致病性。 De Bernardis 等的研究表明：假絲酵母菌定值部位 pH 值可以調(diào)控生存所必需的基因表達(dá)，堿性情況下，假絲酵母菌的毒性因子基因不能表達(dá)。碳酸氫鈉偏堿性，因此可以降低其致病潛力。最后還指出：長期使用碳酸氫鈉漱口對于控制口腔念珠菌感染可能有益。類似文獻(xiàn)也報道：白假絲酵母菌生長最適 pH 為 3~6，碳酸氫鈉漱口后，口腔內(nèi) pH 值升高，除直接抑制白假絲酵母菌外，溶菌酶亦可被激活，起到協(xié)同抑菌作用。國內(nèi)的臨床對照研究顯示：對 34 例慢阻肺急性加重期患者采用 2.5% 碳酸氫鈉進(jìn)行預(yù)防性的口腔護(hù)理和漱口， 能有效地降低口腔真菌感染的患病率。對 60 例放療患者使用碳酸氫鈉液含漱，口腔真菌感染發(fā)生率顯著小于對照組，證明放療患者使用碳酸氫鈉液定期進(jìn)行含漱可在一定程度上降低口腔真菌感染發(fā)生率，起到預(yù)防作用。對 36 例患者使用 2.5% 碳酸氫鈉溶液清潔口腔能明顯降低激素沖擊引起的呼吸道真菌感染率, 可以有效預(yù)防激素沖擊引起的呼吸道真菌感染。 綜上文獻(xiàn)報道所訴：體外、體內(nèi)試驗均顯示適宜濃度的碳酸氫鈉溶液（2.5% ~5% ）對念珠菌具有抑制作用，能預(yù)防口腔念珠菌感染的發(fā)生，并可能影響念珠菌的致病性，起到一定的治療作用。\循證數(shù)據(jù)庫、專著教材推薦Micromedex 循證數(shù)據(jù)庫中無相關(guān)推薦內(nèi)容。 《口腔黏膜病學(xué)》推薦：「2% ~4% 」碳酸氫鈉溶液漱口用于抑制念珠菌生長繁殖。原因是碳酸氫鈉溶液為堿性，而念珠菌不適合在堿性環(huán)境中生長繁雜，碳酸氫鈉通過改變口腔 pH 環(huán)境達(dá)到抑制念珠菌生長的作用。這與 De Bernardis 等的研究是相一致的。 《臨床用藥須知》（2015 版）中指出：口腔黏膜念珠菌感染使用 3% ~5% 碳酸氫鈉溶液，飯后含漱，一次 10 mL，一日 3 次（10）。 《口腔臨床藥物學(xué)》（2008 版）中推薦口腔念珠菌?。撼扇?，4% 本品含漱，一日 3 次。 結(jié)論 綜述所述，體外、體內(nèi)試驗均顯示適宜濃度的碳酸氫鈉溶液（2.5% ~5% ）對念珠菌具有抑制作用，預(yù)防口腔念珠菌感染效果較為確切，并可能影響念珠菌的致病性，起一定的治療作用。由于碳酸氫鈉便宜易得，用于漱口使用方便，同時局部應(yīng)用不良反應(yīng)較少，并且在一定程度上能減少抗真菌藥物的應(yīng)用。因此推薦臨床使用碳酸氫鈉漱口用于預(yù)防口腔念珠菌感染，推薦用法用量為：碳酸氫鈉片配制成或碳酸氫鈉注射液稀釋成 2% ~5% 溶液漱口，一日三次。2020年01月17日5507
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 口腔黏膜炎是造血干細(xì)胞移植患者常見的并發(fā)癥。造血干細(xì)胞移植期間患者處于免疫功能與造血功能的重建階段，此時患者極易受到外界病菌影響以及機體反應(yīng)而導(dǎo)致口腔黏膜炎發(fā)病，口腔黏膜炎導(dǎo)致患者咀嚼難度大，常給患者造成很大的身心痛苦，影響患者治療后的身體康復(fù)。因此，對于接受造血干細(xì)胞移植的患者來說，口腔黏膜炎的防治與護(hù)理是一個不容忽視的問題。一、口腔黏膜炎的定義與分級1、定義口腔黏膜炎( OralMucositis，OM) 是指口腔的炎癥性和潰瘍性反應(yīng)。是造血干細(xì)胞移植患者極易出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，一般在造血干細(xì)胞移植術(shù)后預(yù)處理完成2-4天開始出現(xiàn)口腔潰瘍，1周后達(dá)到高峰，在移植后粒細(xì)胞開始恢復(fù)時癥狀即有減輕。常發(fā)生于口唇、口角、 舌面、頰部及牙齦等部位。2.口腔黏膜炎的分級采用世界衛(wèi)生組織( WHO) 標(biāo)準(zhǔn)，口腔黏膜炎分為 0 ～ Ⅳ級，具體分級如下圖：二、移植患者口腔黏膜炎危險因素分析1.患者的口腔黏膜屏障被破壞患者在接受大劑量化療治療、或是移植前的預(yù)處理后，患者的白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞絕對值幾乎為0，此時患者全身狀況差，飲水進(jìn)食減少，破壞了口腔內(nèi)環(huán)境，容易引起口腔炎癥和潰瘍。2. 患者口腔菌群失調(diào)情況患者在進(jìn)行移植前后，應(yīng)對患者使用大量的廣譜抗生素及激素使口腔內(nèi)正常菌群失調(diào)，對致病菌及真菌的抵抗作用降低，口腔自潔作用減弱，導(dǎo)致病菌和真菌異常繁殖，也可引起口腔黏膜炎。3.患者的生理解剖特征患者口腔濕度、溫度、牙齦槽等較難清潔；患者在嚼黏膜、齒齦表面等雖受黏膜保護(hù)，但仍會受到損傷、感染的累及。4.患者使用化療藥物所產(chǎn)生的毒副作用患者在進(jìn)行移植前及預(yù)處理期時，需使用大劑量的化療藥物進(jìn)行治療，這會對患者的口腔黏膜上皮細(xì)胞造成直接傷害?；颊邫C體抵抗力明顯下降，出現(xiàn)惡心嘔吐等副作用，患者飲食、飲水均減少，口腔黏膜干燥，口腔的自凈能力隨之下降。在預(yù)處理方案中，應(yīng)用多種化療藥物，其中白消安、環(huán)璘酰胺、依托泊苷等均是引發(fā)口腔黏膜炎的高危因素。患者接受造血干細(xì)胞移植后，常應(yīng)用小劑量甲氨蝶呤對抗機體的免疫反應(yīng)。5.自身原因此外，口腔黏膜炎的發(fā)生也與患者的口腔衛(wèi)生情況、吸煙飲酒史有關(guān)。三、如何預(yù)防口腔黏膜炎？1.全面正確的評估在入倉前，患者要徹底檢查口腔內(nèi)的情況，根據(jù)檢查及患者既往化療時口腔的情況，對每位患者進(jìn)行全面評估及判斷。為日后對患者口腔黏膜完整性、特征等進(jìn)行評估。2. 做好漱口患者每日用4%碳酸氫鈉 和1:20000洗必泰常規(guī)交替漱口；每次含漱 2 ～ 3分鐘，用鼓漱法，囑患者使藥液充分與舌下、頰部和咽部接觸，充分發(fā)揮藥液的作用。督促監(jiān)督患者含漱到位，可以有效預(yù)防口腔炎的發(fā)生。（甲氨蝶呤輸注后的﹢1至﹢15天會用亞葉酸鈣漱口，亞葉酸鈣漱口時漱2口，咽1口，預(yù)防食道黏膜潰瘍。），另外有研究表明：在應(yīng)用化療藥物期間應(yīng)用冰鹽水或者含冰塊療法可以有效預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生。口泰漱口液碳酸氫鈉亞葉酸鈣3.做好口腔護(hù)理口腔護(hù)理液選擇1∶ 2000 的洗必泰溶液，在移植倉內(nèi)每日晨起及三餐后均需要進(jìn)行口腔護(hù)理?？谇蛔o(hù)理一定要做到認(rèn)真仔細(xì)及時，應(yīng)在進(jìn)食后15 min 內(nèi)進(jìn)行，防止食物殘渣遺留在口腔內(nèi)加重感染。感染嚴(yán)重時應(yīng)加強口腔護(hù)理次數(shù)。（放療期間及之后7天內(nèi)用0.9%氯化鈉溶液漱口，不做口護(hù)）四、發(fā)生口腔黏膜炎后，如何做好護(hù)理？1.特殊時期護(hù)理白細(xì)胞零期時，可應(yīng)用重組人巨噬細(xì)胞刺激因子加入100 ml生理鹽水中冰鎮(zhèn)后含漱，或者貝復(fù)濟和金扶寧噴涂; 疼痛劇烈時，可用100 ml 生理鹽水，加入利多卡因100 mg含漱。根據(jù)潰瘍發(fā)生的階段醫(yī)護(hù)人員會為您針對性地選擇藥物，比如：思密達(dá)，維生素C，維生素B2，制霉菌素，康復(fù)新液等藥物調(diào)配，每日涂抹數(shù)次。2.密切觀察口腔黏膜的變化 每日自我檢查口腔情況，并配合醫(yī)生及護(hù)士對自己口腔情況的查看，以便采取及時的對癥治療措施。如感染加重，可調(diào)整抗菌藥物的種類劑量，使用促白細(xì)胞藥物，以防引起全身感染。應(yīng)密切觀察口腔黏膜的顏色、性狀，注意有無新的潰瘍、潰瘍的大小、有無血泡等情況。3.飲食護(hù)理出現(xiàn)口腔黏膜炎時應(yīng)吃一些溫度適宜、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如粥、面條等。補充高動物蛋白食物，如新鮮的肉類、魚、蛋類；不吃豆類、蔬菜的根莖，減少潰瘍期間增加咀嚼對潰瘍面的摩擦刺激。疼痛劇烈影響吞咽時，進(jìn)食前給予利多卡因漱口后，再進(jìn)食。這時應(yīng)給予軟食、半流質(zhì)、流質(zhì)飲食及遵醫(yī)囑腸外營養(yǎng)支持。小結(jié)口腔黏膜炎是造血干細(xì)胞移植后難以回避的一個嚴(yán)重而又常見的問題，發(fā)生口腔黏膜炎輕者增加痛苦，影響進(jìn)食，重者繼發(fā)感染，引起敗血癥，通過患者自我管理、家屬及醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)，在一定程度上可減輕黏膜炎的嚴(yán)重程度或減少黏膜炎的發(fā)生率。2019年12月24日3125
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喬震宇主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 外科 正常人口腔內(nèi)含有大量的溶菌酶，具有殺菌作用。長期臥床的病人，由于機體抵抗力低下，飲水、進(jìn)食減少、口腔內(nèi)的微生物趁機大量繁殖，引起口腔炎、舌炎，甚至由于感染導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。做好口腔護(hù)理，既可以預(yù)防疾病，又能使病人感到舒適，促進(jìn)食欲。臥床的病人，有假牙者應(yīng)選取下假牙?？谇蛔o(hù)理時，自己能坐起來的病人，應(yīng)讓他自己像正常人一樣刷牙、漱口。不能坐起的病人讓其頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，頸下墊一干毛巾，口角處放一小碗，由病人自己刷牙。不能自理的病人，應(yīng)協(xié)助刷牙。如果病人嘴動困難或神志不清時，可用消毒后的鑷子夾緊鹽水棉球，或用手指纏繞上消毒紗布，由外至內(nèi)擦凈牙齒各面、舌及口腔粘膜，擦拭時注意多更換幾次棉球。擦洗完畢，擦干面部，清點棉球數(shù)，整理用物。做口腔護(hù)理時，動作要輕，防止損傷口腔粘膜。鹽水棉球不可過濕，避免吸入呼吸道。口腔有潰瘍時，涂以1%冰硼散或雙料喉風(fēng)散。對鑲假牙的患者，應(yīng)取上假牙用冷水沖洗刷凈，放入清水中保存，禁用熱水，以防龜裂或變形?？谇蛔o(hù)理至少早晚各一次，必要時餐前餐后也應(yīng)進(jìn)行。2019年09月05日1526
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