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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 羥氯喹(Hydroxychloroquine,HCQ)與氯喹(chloroquine,CQ)同屬于4-氨基喹啉類抗瘧藥，由兩個芳香環(huán)構成。二者的區(qū)別在于氯喹中的一個乙基在羥基氯喹中被一個羥乙基所代替。自1894年奎寧首次被用于治療紅斑狼瘡皮損，20世紀50年代，抗瘧藥開始廣泛應用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性疾病。后來人們發(fā)現(xiàn)HCQ還可以應用于皮膚科的許多疾病,其有效性、安全性也得到皮膚科醫(yī)師的認同。一、藥理作用1、免疫抑制：弱堿性HCQ通過脂質細胞膜，進入酸性細胞的細胞質，使巨噬細胞及其它抗原呈遞細胞胞漿囊泡內的pH輕微升高，從而干擾細胞的各種生理功能，通過抑制免疫反應的各個途徑包括影響自身抗原與域類MHC分子的結合和加工；減少各種細胞因子IL-2等的釋放，抑制NK細胞活性；HCQ能使CD4+T細胞數(shù)量下降，抑制淋巴細胞的轉化；干擾DNA功能，阻斷DNA與抗DNA抗體的反應；抑制補體的活性等機制發(fā)揮免疫抑制作用。抑制自身免疫反應的同時，也不危害機體對外來細菌或病毒抗原的免疫反應。2、抗炎作用：HCQ能夠穩(wěn)定溶酶體，抑制酶的活性，繼而抑制由此引起的炎癥介質的激活，同時能抑制肥大細胞釋放組胺，通過競爭機制也能拮抗組胺及乙酰膽堿等作用；抑制白細胞的趨化性，從而降低中性粒細胞的趨化和吞噬作用。3、紫外線的吸收作用：HCQ能增加表皮黑色素的含量，與黑色體結合形成復合物從而增加患者的UV耐受性，這種抗UV的保護作用不僅是濾光和遮光，還可以抑制UV誘發(fā)的炎癥反應，并提高原癌基因c-jun基因mRNA表達，增強對紫外線保護作用。4、影響卟啉代謝：羥氯喹能與卟啉形成水溶性較強的絡合物，促使卟啉從膽汁排泄。5、其它：抗血栓形成、抗高脂血癥、抗病原微生物作用、抗增生作用等。二、在皮膚科的臨床應用1、紅斑狼瘡：羥氯喹被推薦為紅斑狼瘡(systemiclupusery-thematosus，SLE)的一線治療用藥，能緩解患者系統(tǒng)癥狀包括皮疹、關節(jié)疼痛和腫脹、疲倦、狼瘡性脫發(fā)等臨床癥狀，降低患者多器官損傷的發(fā)生、感染和血栓形成風險，改善患者心臟和腎臟的代謝狀況。羥氯喹同樣能通過降低血清低密度脂蛋白和提高腎功能，降低死亡率。孕期使用羥氯喹還可以降低新生兒紅斑狼瘡(neonatallupuserythematosus，NLE)的發(fā)病風險。有研究發(fā)現(xiàn)羥氯喹治療對伴有吸煙的紅斑狼瘡患者的療效差，可能原因與吸煙抑制羥氯喹活性有關，因此，建議更換其他抗瘧藥。2、皮肌炎：弱堿性HCQ通過脂質細胞膜，進入酸性細胞的細胞質，皮肌炎是一種主要累及橫紋肌，伴有或不伴有多種皮膚損害，臨床上以對稱性肢帶肌、頸肌及咽肌無力為特征，可累及多種臟器，亦可伴發(fā)腫瘤和其他結締組織病。糖皮質激素是治療無腫瘤皮肌炎的一線治療藥物，治療反應無效或不能耐受激素副作用的患者可加用免疫抑制劑或生物制劑治療。羥氯喹可以減輕皮肌炎患者的皮疹癥狀。共識指出羥氯喹是以皮膚表現(xiàn)為主的青少年皮肌炎患者一線方案，羥氯喹和甲氨蝶呤是二線治療方案，羥氯喹、甲氨蝶呤和激素為三線治療方案。3、多形性日光疹：多形性日光疹是一種特發(fā)性、獲得性、急性間歇性發(fā)病的光敏性皮膚病。致病光譜個體差異較大，UVB及UVA甚至可見光均可致病。積極避光、系統(tǒng)或局部糖皮質激素和低劑量UVB是首選治療方案。羥氯喹可以用于常規(guī)治療方案控制不佳的多形性日光疹患者。4、日光性唇炎：本病好發(fā)于下唇紅部位，皮疹特征為糜爛、結痂，與日光照射有關。使用羥氯喹治療1～2周效果佳，為預防復發(fā)需服維持劑量4周，如果第2年病情復發(fā)，再次使用羥氯喹治療仍有效。5、慢性光化性皮炎：慢性光化性皮炎是一組以慢性光敏感為特征的病譜性疾病，包括持久性光反應、光敏感性濕疹、光敏性皮炎、光線性類網織細胞增生癥。表現(xiàn)為光暴露部位出現(xiàn)皮炎濕疹樣損害和(或)浸潤性丘疹、斑塊，偶呈紅皮病。慢性光化性皮炎好發(fā)于中老年人，皮損持續(xù)3個月以上，反復發(fā)作，逐漸加重。羥氯喹400mg/d，持續(xù)6～8周，控制癥狀后劑量減半200mg/d，持續(xù)6～8周。6、環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫：環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫是皮膚科少見的肉芽腫性疾病，其發(fā)病與紫外線導致的光免疫反應有關。有研究顯示羥氯喹治療環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫3個月后斑塊完全消退，但停藥3個月后復發(fā)。羥氯喹400mg/d治療對于局部類固醇治療無反應的環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫患者，5個月后患者皮疹邊緣突起的紅斑消退并變平，隨訪6個月并未見復發(fā)。這些臨床觀察的病例均是個案報道，故羥氯喹對該病的治療效果需大樣本研究進一步觀察。7、扁平苔蘚：扁平苔蘚治療首選藥物為糖皮質激素，亦有研究顯示羥氯喹治療扁平苔蘚有良好的臨床效果。使用羥氯喹治療可以緩解毛發(fā)扁平苔蘚的進展。2017年一項隨機臨床對照試驗結果顯示甲氨蝶呤和羥氯喹治療毛發(fā)扁平苔蘚均有效，但甲氨蝶呤在緩解瘙癢、紅斑、濾泡周圍鱗屑和毛囊角化的有效性更高。額葉性禿發(fā)被認為是毛發(fā)扁平苔蘚的一種亞型。建議口服羥氯喹可以作為絕經前婦女一線治療藥物，絕經后婦女二線藥物(一線藥物為非那雄胺)。8、遲發(fā)性皮膚卟啉?。哼t發(fā)性皮膚卟啉病是光敏性皮膚病，與鐵代謝相關。低劑量羥氯喹可以通過減少紫外線誘發(fā)反應有效控制遲發(fā)性皮膚卟啉病的癥狀。羥氯喹的治療劑量100～200mg/d口服，2次/周。癥狀控制后的停藥指征是治療周期至少持續(xù)1個月，而且血清中卟啉水平達到正常水平。9、網狀紅斑性黏蛋白沉積癥：網狀紅斑性黏蛋白沉積癥好發(fā)于中青年女性，臨床特征為大片紅斑或網狀紅斑，有浸潤，有些患者表現(xiàn)為浸潤明顯的丘疹或斑塊，多伴有光敏感。羥氯喹是網狀紅斑性黏蛋白沉積癥一線治療藥物。10、斑禿：斑禿與遺傳、自身免疫、精神異常、感染和內分泌失調等因素有關。羥氯喹治療斑禿有效。Yun等報道了9例斑禿兒童患者，先前使用過多種治療方法，包括局部外用米諾地爾溶液、局部外用皮質類固醇、系統(tǒng)應用皮質類固醇和準分子激光等治療辦法均無明顯療效，治療方案改為羥氯喹，6個月后，5例患者斑禿癥狀得到明顯改善，研究結果表明羥氯喹可作為治療兒童斑禿的一種選擇。11、慢性蕁麻疹：慢性蕁麻疹的發(fā)病與免疫有關。臨床上一些慢性蕁麻疹患者對H1抗組胺治療劑量增加2～4倍后效果仍較差，聯(lián)合羥氯喹治療后可以有效控制癥狀。羥氯喹治療慢性蕁麻疹的作用機制尚未清楚，可能與穩(wěn)定溶酶體和抑制前列腺素及炎癥細胞因子的合成來限制瘙癢和風團的形成有關。12、結節(jié)?。航Y節(jié)病是一種非感染性肉芽腫，其可以影響肺、淋巴結和皮膚等多個器官系統(tǒng)。皮膚結節(jié)病的一線治療方案為皮內注射或系統(tǒng)口服糖皮質激素，二線治療方案是羥氯喹、四環(huán)素或甲氨蝶呤。羥氯喹治療結節(jié)病的作用機制與穩(wěn)定巨噬細胞、樹突狀細胞和淋巴細胞內的溶酶體有關。13、環(huán)狀肉芽腫：環(huán)狀肉芽腫常見于兒童和青年，主要表現(xiàn)為膚色或暗紅色丘疹，群集性，環(huán)狀排列。羥氯喹可以作為環(huán)狀肉芽腫的三線治療藥物，主要聯(lián)合光療治療泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫。14、類脂質漸進性壞死：類脂質漸進性壞死是發(fā)生在真皮結締組織的疾病，以小腿脛前的硬皮病樣斑塊為臨床特征。50%以上類脂質漸進性壞死患者對羥氯喹治療有效，越早治療效果越好。15、脂膜炎：結節(jié)性紅斑是脂膜炎最常見的臨床表現(xiàn)。羥氯喹能有效治療脂膜炎，特別是慢性脂膜炎患者。16、慢性潰瘍性口炎：慢性潰瘍性口炎(chroniculcerativestomatitis，CUS)是一種罕見的皮膚黏膜疾病，多發(fā)生于黏膜表面，也可累及皮膚。CUS表現(xiàn)為慢性或復發(fā)性的頑固的口腔黏膜糜爛或潰瘍性損害。在一般情況下，糖皮質激素或氨苯砜治療CUS的效果不如羥氯喹。17、獲得性免疫缺陷綜合征：獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodefi-ciencysyndrome，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HIV)感染導致的一種傳染病，其致病機制迄今仍未完全闡釋清楚。一項臨床研究顯示，接受cART患者服用羥氯喹以后，血漿LPS水平、CD4+T細胞活化水平以及IFN-α水平均明顯降低，表明羥氯喹與cART聯(lián)合使用對HIV引起的免疫活化有抑制作用。三、藥物治療劑量羥氯喹最大劑量為6.5mg/(kg·d)(根據理想體重計算)，或者400mg/d，1～2次/d給藥，藥物劑量越低視網膜病變風險越低。當療效不再進一步改善時，劑量可減至200mg維持。如果治療反應有所減弱，維持劑量應增加至400mg/d。兒童推薦劑量應使用最小有效劑量，不應超過6.5mg/(kg·d)(根據理想體重計算)或400mg/d，甚至更小量。年齡＜6歲的兒童禁用，200mg片劑不適合用于體重＜35kg的兒童。每次服藥應同時進食或飲用牛奶。羥氯喹具有累積作用，需要幾周才能發(fā)揮它有益的作用，而輕微的不良反應可能發(fā)生相對較早。如果風濕性疾病治療6個月沒有改善，應終止治療。四、孕婦和哺乳期婦女羥氯喹可通過胎盤，治療劑量中的4-氨基喹啉與中樞神經系統(tǒng)損害有關，包括耳毒性(聽覺和前庭毒性、先天性耳聾)、視網膜出血和視網膜色素沉著。所以，妊娠期婦女應避免應用羥氯喹，除非根據醫(yī)生的評估潛在治療益處大于潛在風險時方可應用。哺乳期婦女應慎用羥氯喹，因為在母乳中可分泌有少量的羥氯喹，并且已知嬰兒對4-氨基喹啉的毒性作用非常敏感。沒有證據顯示結締組織病孕婦患者服用羥氯喹會增加新生兒先天性缺陷、死胎、低體重或者胎兒視網膜病變。SLE患者產后3個月可能會導致病情加重，但這段時間內如果持續(xù)服用羥氯喹可減少抗Ro抗體陽性SLE患者病情加重風險，降低早產與新生兒先天性心臟傳導阻滯的概率。因此，目前建議SLE或抗Ro抗體陽性皮膚型紅斑狼瘡患者有臨床指征時持續(xù)服用羥氯喹。參考文獻：1.邱洋洋,余紅.羥氯喹在皮膚疾病中應用及安全性研究進展[J].醫(yī)學綜述,2019，25(19):3870-3874.2.陳鴻裕,劉晨美,曾抗等.羥氯喹在皮膚科應用的系統(tǒng)回顧[J].皮膚科學通報,2021,38(4):350-356.3.何黎,楊小燕.羥氯喹在皮膚科的應用[J].皮膚病與性病,2011,33(6):325-326.4.其他參考文獻略。2023年09月30日
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張海龍副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 皮膚科 在此銀行，我老是爛嘴角，該怎么辦啊，那就是嘴角炎吧，口角炎是這樣的啊，口角炎我們，呃，有很多人啊，他可能是過敏，那也有很多人呢，可能是維生素缺乏，這都有可能。 呃，如果是過敏，它往往還伴有像唇炎啊，或者口臭皮炎這樣的一些表現(xiàn)，如果僅僅就是口角啊，糜爛，這往往就是。 或者說很可能是維生素的一些或者微量元素的缺乏。 呃，大多數(shù)啊，目前認為往往是維生素B族的啊，缺乏可能性大一些啊，所以，所以多補充一些維生素B族類的藥物。 呃，同時呢？ 均衡飲食啊，我們說。 富含維生素B族的東西呢，就是都是一些。 果子外邊的東西啊，就是說果皮啊，麩皮啊，雜糧啊，呃，就是麩子呀，這個蕎麥呀，玉米啊，還有一些堅果類的啊，這都是富含維生素B族的。 當然肉食也是啊，B族也，呃比較多啊，呃，我們最常見的富富含維生素的都是動物肝臟，動物肝臟本身就是一個加工廠啊，所以它很多的維生素都在里邊，我們說人類唯一啊，嗯，可能通過這個肉食啊，或者補充不到的。 呃，或者說主要補充不到的啊，不能說唯一啊，啊，就是維生素C啊，這個往往要通過額外的去補充，或者說多吃新鮮的蔬菜和水果。 那其他的啊，這個2022年06月03日298
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周潔主治醫(yī)師 口角炎以口角區(qū)的皸裂、糜爛、結痂等為主要癥狀，可表現(xiàn)為單側或雙側嘴角的發(fā)炎、紅腫、疼痛，張口時牽拉嘴角易出現(xiàn)出血、疼痛，影響近視、說話?？诮茄椎陌l(fā)生主要和以下幾點相關一、細菌、病毒、真菌等病原微生物的感染。二、拔牙或其他需要長時間大張口的牙科操作、運動時不慎撞擊口角以及舌舔口角等不良習慣都可能誘發(fā)口角炎的發(fā)生。三、過敏體質的患者接觸面霜、口紅等化妝品及某些食品、藥品也可能誘發(fā)口角炎的發(fā)生。四、免疫力下降、營養(yǎng)不良、維生素缺乏尤其是維生素B2缺乏以及鐵、蛋白質的供應不足也可能誘發(fā)。 口角炎那么口角炎該怎么愈合才快呢？一般癥狀輕微者一周左右可以自行愈合，適度鍛煉可以提高身體免疫力，注意均衡膳食營養(yǎng)，保證維生素B2、鐵、蛋白質的攝入，保持局部清潔，克服舔口角等不良習慣，可局部涂抹促進創(chuàng)面愈合的藥物，如紅霉素軟膏。需要注意的是，如果癥狀嚴重，長時間未愈，病邪反復發(fā)作者，建議去醫(yī)院進行相關檢查后針對病因進行治療。2021年09月17日651
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 冬春季，在皮膚科門診總能看到“爛嘴角”的患者，其中也不乏一些成年人，他們大多認為這與上火有關，有主見的患者還會要求醫(yī)生開點瀉火藥。要說這“爛嘴角”也并非什么大病，可是既疼痛又影響美容，就連吃飯、說話、大笑都成了一種煎熬，如果碰巧再打一個哈欠，定將初愈的傷口再度裂開......。不管是誰，若攤上“爛嘴角”這等事，一張口就疼，那內心的痛楚可想而知。 1.什么是爛嘴角 “爛嘴角”，是生活中很常見的疾病，醫(yī)學上稱之為“口角炎”，是上下唇聯(lián)合處口角區(qū)發(fā)生炎癥的總稱。主要表現(xiàn)為單側或雙側嘴角出現(xiàn)發(fā)紅、皸裂、糜爛、滲液、結痂伴有疼痛等?；颊咄粡堊炀腿菀鬃旖橇验_出血，疼痛，影響日常生活。 2.為什么會出現(xiàn)口角炎 產生原因很多，比如冬春季氣候干燥，口角嘴唇容易發(fā)干，口水浸漬，皮膚屏障受損，細菌或真菌（白色念珠菌）乘虛而入造成感染，加上經常熬夜，精神壓力大，偏食導致B族維生素缺乏，辛辣刺激飲食容易造成上火等，這些都可能會誘發(fā)或加重爛嘴角的發(fā)生。 3.得了口角炎，怎么辦？ 如果發(fā)現(xiàn)得了口角炎，不要用舌頭舔患處，更不能用手去揭痂，欲速則不達，最好等待自然脫落。不建議在家自行處理，以免延誤病情。 一般可以服用口炎清顆粒，維生素B2、復合維生素B，創(chuàng)面用溫熱水或生理鹽水洗凈，保持清潔衛(wèi)生。 考慮細菌感染引起的口角炎可局部涂抹抗生素軟膏，如紅霉素軟膏、百多邦乳膏。 考慮真菌（主要是白色念珠菌）感染引起的口角炎可局部用制霉菌素液清洗后涂制霉菌素、克霉唑、咪康唑等。 4.如何預防？ 1.均衡飲食，葷素結合，粗細搭配，教育孩子不偏食、不挑食，引導孩子養(yǎng)成均衡健康的飲食習慣，多吃富含B族維生素的食物，如動物肝臟、禽蛋、新鮮蔬菜水果，少食辛辣刺激重口味食物，睡覺前不要吃東西，適當多喝開水。 2.保持局部衛(wèi)生，吃完東西及時清潔嘴角，不要經常用舌頭舔或用手觸摸口唇。天氣干燥的時候可以使用潤唇膏。外出時佩戴口罩，保持口唇溫濕度，以免缺水、干燥。 當口角炎反復發(fā)作、長期不愈，最好還是去醫(yī)院就診檢查，醫(yī)生會根據引發(fā)口角炎的原因對癥下藥，幫你解決問題。 成長就是這樣，痛并快樂著。希望每個人都能笑迎坎坷，無所畏懼的長大，這是責任、是幸福，也是一門藝術。2021年03月01日2858
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2020年04月28日2013
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文明副主任醫(yī)師 武漢市漢口醫(yī)院 神經外科 侵襲性念珠菌病多見于免疫功能低下患者，患病率為2.1~21/100 000，病死率為40%~60%。侵襲性念珠菌病以白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌最為常見，白念珠菌占65%~70%。我國ICU患者調查結果顯示，ICU侵襲性念珠菌發(fā)病率為0.32%，白念為主，占41.8%，其次為近平滑念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌（分別占23.8%，17.6%和12.3%）?？拐婢幬镏委熁驹瓌t首先盡可能尋找和明確感染部位，開展相關檢查以期獲得微生物學證據，明確致病菌后可根據感染部位、嚴重程度、患者情況以及病原菌及藥敏情況等制定個體化治療方案。其次，對于嚴重感染的患者，在未明確病原菌前可以給予經驗性抗真菌治療，明確病菌后可根據治療療效和藥敏結果調整給藥方案。念珠菌治療細則念珠菌血癥未獲得藥敏試驗結果時，首選棘白菌素類抗真菌藥物（高等級，強推薦），對于病情相對不重、沒有唑類抗真菌藥物暴露史，并且對唑類耐藥可能性小的患者，可選用氟康唑（高等級，強推薦）。一旦獲得菌種和藥敏試驗結果，應根據藥敏試驗結果調整用藥；敏感菌株推薦首選棘白菌素，尤其是光滑念珠菌感染，其次可以選氟康唑或伏立康唑（高等級，強推薦）。在初始治療病情穩(wěn)定、血培養(yǎng)轉陰5~7 d后（初始治療10 d以上），可采用降階梯治療策略（中等級，強推薦），即改用靜脈或口服唑類藥物治療。播散性念珠菌病無論急性還是慢性播散性念珠菌病，推薦的治療分為初始治療和維持治療。對于急性播散性念珠菌病，可首選棘白菌素單用或聯(lián)用氟咆嘧啶用于初始治療，也可選用兩性霉素B或其脂質體。多選用氟康唑或伏立康唑用于恢復期的維持治療。對于慢性播散性念珠菌病，首選棘白菌素類藥物或兩性霉素B脂質體（低等級，強推薦）；對于病情較輕且為氟康唑敏感菌株，也可采用氟康唑（400~800 mg/d）治療（低等級，強推薦）用于初始治療。治療數(shù)周病情穩(wěn)定后，推薦長期口服氟康唑400~800 mg/d（6~12 mg·kg-1·d-1）治療（低等級，強推薦）用于維持治療。伏立康唑作為備選藥物，主要用于對氟康唑天然耐藥的克柔念珠菌病。腹腔念珠菌病它的治療原則包括盡早抗真菌治療和局部感染灶的緊急處理（高等級，強推薦）?？拐婢幬镏委煵呗耘c念珠菌血癥的相同，根據菌種和當?shù)啬钪榫退幥闆r選擇藥物（中等級，強推薦）。療程取決于臨床療效和感染源控制狀況，通常目標治療療程至少10~14 d（低等級，強推薦）。中樞神經系統(tǒng)念珠菌病該感染有多種治療方案。目前推薦兩性霉素B（0.5~0.7 mg·kg-1·d-1）或兩性霉素B脂質體單用或聯(lián)合氟胞嘧啶治療（中等級，強推薦）。氟康唑單用或與氟咆嘧啶聯(lián)合可以作為次選方案。其次兩性霉素B與氟康唑聯(lián)合可用于補救治療。黏膜念珠菌病口咽部念珠菌病 輕癥患者1%~4%碳酸氫鈉溶液、0.2%氯己定溶液含漱，制霉菌素懸液（10萬單位/ml）每日4次，每次4~6 ml，療程7~14 d。中重度患者口服氟康唑200~400 mg/d，伊曲康唑口服液可用做替代方案。念珠菌食管炎 首選氟康唑口服，每日200~400 mg，療程14~21 d；口服不耐受時，可靜脈滴注氟康唑400 mg/d，或棘白菌素類，或給予兩性霉素B（高等級，強推薦）。外陰陰道念珠菌病 局部用藥包括咪康唑軟膠囊、克霉唑陰道片或制霉菌素泡騰片；也可選用氟康唑150 mg單劑口服，可達90%以上療效。對于嚴重急性外陰陰道念珠菌病，給予氟康唑每3天150 mg，2-3次。對于復發(fā)性外陰陰道念珠菌病，可選氟康唑或伊曲康唑治療6個月。泌尿系統(tǒng)念珠菌病 氟康唑為治療敏感菌株感染的首選。對于無癥狀菌尿患者，多為定植，主要去除易感因素；對于有粒細胞缺乏、準備開展泌尿系統(tǒng)手術等侵入性操作的菌尿患者，建議口服氟康唑400 mg/d，或靜脈滴注兩性霉素B 0.3~0.6 mg·kg-1·d-1，手術患者在術前、術后數(shù)天內使用。對于有癥狀的膀胱炎患者建議氟康唑200~300 mg/d口服，治療2周；復發(fā)患者可聯(lián)合氟胞嘧啶口服，每次25 mg/kg，每日4次，療程7~14 d。2020年03月25日3342
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2019年05月30日1714
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