我國每年約有4000萬人被貓狗咬傷，超過30萬人被毒蛇咬傷，胡蜂、海蜇、蜱蟲等動物致傷事件頻發(fā)，被咬傷的人可能因感染、中毒，過敏性休克而丟掉性命，對人民生命健康構成嚴重威脅，但各地診療水平參差不齊，動物致傷診療有待進一步規(guī)范。近日由國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《常見動物致傷診療規(guī)范（2021年版）》明確了14類動物致傷后的診療規(guī)范，推動我國動物致傷診療進入新的階段。1.被狗咬傷后，該如何緊急處理從而阻斷狂犬病病毒？狂犬病是通過直接接觸進行傳播，宿主動物排出病毒注入人體，就有可能造成人體發(fā)病。發(fā)生以下三種情況，都有可能感染狂犬病病毒：(1)當人們被不確定健康狀況的貓狗咬傷或抓傷；(2)人們被貓狗排出的唾液接觸到黏膜，比如口腔黏膜、鼻黏膜、眼黏膜；(3)在人體有傷口的情況下，傷口接觸到病死的狂犬動物尸體。當傷口不是特別嚴重，可以先快速用自來水加肥皂水自行沖洗15分鐘，再去醫(yī)院進行處理。若是大型犬咬傷，有大的撕裂傷，出現(xiàn)血管破裂的情況，這時可能會危及生命，要先到醫(yī)院急診尋求外科搶救，把血止住之后，再進行狂犬病的處治。為阻斷狂犬病病毒，醫(yī)生會先將傷口進行清洗消毒，再注射狂犬病疫苗，同時根據(jù)具體情況，注射免疫球蛋白。2.什么是狂犬病暴露？被狗咬抓但沒出血，需要打疫苗嗎？(1）人們被瘋狗或者不確定健康狀態(tài)的貓狗咬傷、抓傷或舔舐黏膜，醫(yī)學上定義為狂犬病暴露。根據(jù)接觸情況，狂犬病暴露通常分為三級：Ⅰ級暴露:指一般的喂養(yǎng)接觸，沒有傷口，這種情況下不需要進行任何處理。Ⅱ級暴露:指被狗輕微的咬傷、抓傷，但沒有出血，這種暴露就需要進行處理，清洗之后注射疫苗。Ⅲ級暴露:嚴重的咬傷大出血以及黏膜暴露都屬于Ⅲ級暴露，感染狂犬病病毒的風險更高。這種情況下，除了打狂犬病疫苗，還需要注射被動的免疫抑制劑，比如抗狂犬病血清或者抗狂犬病免疫球蛋白，在狂犬病抗體沒產生之前，給予人體及時的保護。（2）狂犬病疫苗的有效期只有6個月，如果暴露時距離前次注射疫苗已經超過6個月，就應重新全程注射。如果暴露時距離前次注射疫苗在3~5個月內，也應該注射加強針。（3）狂犬病疫苗接種程序:一般咬傷者于0(注射當天)3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1個劑量(兒童用量相同)。注射部位:上:臂三角肌肌內注射。嬰幼兒可在大腿前外側肌內注射。禁止臀部注射。3.動物致傷后的處理要點狗咬傷約占動物咬傷的90%，貓咬傷約占動物咬傷的10%。另外還有一些不常見的動物致傷。但無論哪種動物致傷，在處理方面存在以下共性的問題：(1)中毒的急救:被有毒動物致傷后需要給予抗毒的抗體，如抗蛇毒血清等，必要時給予生命支持，清除局部毒素。(2)創(chuàng)傷的救治所有的動物致傷的傷口都需要規(guī)范的外科處理，包括傷口的沖洗、清創(chuàng)、止血和包扎等。對于嚴重的創(chuàng)傷需要給予急救，如緊急止血、氣道保護、循環(huán)穩(wěn)定等，確?；颊呱w征穩(wěn)定，保護重要組織的存活等。(3)感染的控制動物口腔可以攜帶多種微生物，動物致傷后因傷口比較“臟”。尤其咬傷傷口可以出現(xiàn)碾壓傷，造成組織壞死，更容易造成感染。感染包括常見的局部感染，傷口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等，也可能出現(xiàn)全身的感染導致嚴重的膿毒血癥。(4)其他特殊感染：動物致傷傷口還可出現(xiàn)特殊感染，如狂犬病病毒的感染，導致狂犬病的發(fā)生，需要接種狂犬病疫苗，必要時聯(lián)合使用狂犬病人免疫球蛋白，來預防狂犬病的發(fā)生。另外例如鱷魚咬傷可能感染氣單胞菌、鬣蜥咬傷可能感染沙門菌或鯊魚咬傷可能感染弧菌，相應的抗生素治療應基于傷口培養(yǎng)結果，并咨詢感染科臨床專家。4.是不是每一種動物致傷后都需要接種狂犬病疫苗呢？(1)所有哺乳動物對狂犬病病毒均易感。食肉目動物、翼手目動物都是狂犬病的宿主動物，犬科、貓科及翼手目動物則是狂犬病的極易感動物，包括：犬、貓、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬和蝙蝠等。(2)小型嚙齒類動物及兔形目動物感染狂犬病的概率極低甚至沒有，包括：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉鼠、兔等。(3)一些動物是不感染和傳播狂犬病的，比如禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇等。(4)人咬人一般不會得狂犬病，除非咬你的人處在狂犬病發(fā)病期。(5)十日觀察法：在臨床癥狀出現(xiàn)之前的10天和整個臨床癥狀出現(xiàn)期間，狗、貓和家養(yǎng)雪貂應被視為具有傳染性。對其他動物的相應傳染期尚未充分鑒定，建議進行更保守的14天臨床觀察。5.呼吁暴露前接種狂犬病疫苗(1)對于可以使用疫苗預防的疾病，應該是在風險最低的時候給予主動免疫，使得機體能夠產生足夠的抗體，形成個體的免疫屏障，來避免疾病的發(fā)生，所以給沒有外傷的兒童接種百白破疫苗預防破傷風，以及狂犬病的暴露前免疫也是同樣的機理。(2)暴露前預防可免去使用狂犬病免疫球蛋白，這一點對于狂犬病免疫球蛋白供應不足的地區(qū)尤為重要，并且可以為暴露后預防延遲時提供保護。暴露前預防還可以為特殊職業(yè)人群(如，實驗室工作人員)提供基礎保護。6.暴露前應該接種狂犬病疫苗的人群對于因工作或旅行而可能暴露于狂犬病動物的高風險人群建議接受暴露前預防。(1)獸醫(yī)、獸醫(yī)學學生和獸醫(yī)技術人員；(2)處理狂犬病病毒或可能含有感染性狂犬病病毒的材料和標本的實驗室工作人員；(3)因為職業(yè)或愛好會接觸有狂犬病風險動物的其他人員(如，動物管制官員和洞穴探險者)；(4)生活或將要生活在狂犬病地方性流行地區(qū)的兒童；(5將前往犬狂犬病常見地區(qū)，且無法保證可在暴露后幾日內獲得安全有效的狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白等制劑的人員。7.動物致傷后破傷風的正確預防在所有動物致傷中都需要預防破傷風的發(fā)生，破傷風是在外傷后感染破傷風桿菌，由破傷風桿菌釋放的破傷風痙攣毒素導致的一種中毒性疾病。破傷風疫苗和被動免疫制劑的使用，應結合傷口性質與既往免疫史綜合判斷，在破傷風傷口分級中，只有位于身體細菌定植較少的區(qū)域傷口或在傷后立即得到處理的簡單傷口（如刀片割傷）是感染破傷風風險較低的“清潔傷口”，其他傷口均為感染風險較高的“不潔傷口”或“污染傷口”，尤其是動物咬傷后那種被動物唾液污染的傷口是屬于有破傷風感染高風險的“污染傷口”。8.常見動物咬傷處理原則（1）狗和貓咬傷：最多的是兒童，特別是中大童。和成人相比，兒童頭部和頸部被咬傷的風險更高；一旦被狗咬傷，就應立即將傷口上、下方用止血帶緊緊勒住，再將傷口稍作擴大，并用拔火罐的方法吸吮出血液，或及時針刺傷口，把血擠出來；立即送醫(yī)院注射狂犬疫苗及破傷風針（一般來說野貓或野狗一定要打疫苗，家貓或野狗可以咨詢醫(yī)師判斷是否有傳染性）。（2）蛇咬傷：一旦被毒蛇咬傷，要保持鎮(zhèn)靜，力爭在幾分鐘內進行急救處理，切勿拼命奔跑去就醫(yī)。因為奔跑時肌肉加快收縮，可促使血液循環(huán)加快，加速毒素吸收。應當立即用止血帶在患肢傷口近心端5～10厘米處綁扎，以阻斷靜脈回流，減少毒素的吸收、擴散。綁扎應松緊適度，不宜過緊。若無止血帶，可用鞋帶、領帶、手帕、繩子、布條或樹藤等代替。注意不要反復綁扎和放松。將被咬肢體放低，可用冰袋局部冷敷，無冰時可用冷水或井水代替?？捎梦槠?，或在傷口拔火罐吸出毒液。必要時，也可用嘴吸出。盡量記住蛇的基本特征，如蛇形、蛇頭、蛇體和顏色與花紋，有條件者最好拍攝致傷蛇的照片?，F(xiàn)場最好不要企圖去捕捉或追打蛇，以免二次被咬。（3）蜂蟄傷:拔除蜜蜂毒刺：方法是用膠布粘貼后揭起或用鑷子將刺拔出。如扎入毒刺還附有毒腺囊，則不能用鑷子夾取，以免擠入毒液而使反應加重，只能用尖細的刀尖或針頭挑出毒腺囊及毒刺。中和毒液：蜜蜂毒液為酸性，可選用肥皂水、3%氨水、5%～10%碳酸氫鈉溶液洗敷傷口。拔出毒刺后的皮膚用2.5%碘酊涂搽2～4次。(4)蝙蝠咬傷，但它其實是哺乳類，只要被它咬傷、抓傷，都算三級傷害，都必須進行“三部曲”，也就是立即對傷口徹底沖洗清創(chuàng)消毒，在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白，以及按程序接種高質量的狂犬病疫苗。(5)烏龜、甲魚等屬于冷血動物，被咬傷后不需注射狂犬疫苗，但最好到醫(yī)院要進行消炎處理。若傷者是兒童、嬰幼兒，除了消炎，還應注射破傷風疫苗。9.狂犬病可以預防嗎?大家都知道狂犬病一旦發(fā)病，病死率接近100%，但可以幾乎100%預防，前提是接受規(guī)范的狂犬病暴露后預防。正確的狂犬病暴露后預防包括：盡早傷口清創(chuàng)處理；盡早接種狂犬病疫苗；必要時注射狂犬病被動免疫制劑。10.狂犬疫苗針怎么打？狂犬疫苗注射分為暴露前免疫、暴露后免疫、再次暴露后免疫幾種情況。(1)暴露前免疫:免疫程序：第0、7、21天（或第28天）分別接種1劑，共接種3劑。(2)暴露后免疫:“5針法”程序：狂犬病疫苗暴露后免疫程序啟動后分別在0、3、7、14、28天行三角肌肌內注射?！?-1-1”程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑。如果寒假期間要回老家或者因疫情影響出行就醫(yī)的推薦選擇“2-1-1程序”，相比傳統(tǒng)的五針法減少了來醫(yī)院接種疫苗的次數(shù)。(3)再次暴露后免疫:通過檢測中和抗體，可以檢測出暴露后疫苗注射的免疫效果，中和抗體水平≥0.5IU/ml時，接種者就具備了有效的保護能力；如果中和抗體水平＜0.5IU/ml，應進行加強免疫，至達到有效保護水平為止。但再次犬傷暴露后，普通犬傷門診無條件進行中和抗體水平檢測，應及時規(guī)范的傷口處理，參照《規(guī)范》和《中國藥典》中的建議執(zhí)行。犬傷暴露行全程免疫后：＜6月再次暴露者不需再次免疫，6月-12月再次暴露者，在0、3天各接種1劑疫苗，在1-3年內再次暴露者，在0、3、7天各接種1劑疫苗，超過3年者則全程接種疫苗。11.狂犬病的防治:狂犬病在防不在治(1)盡早給你的狗狗打上預防針。但是要強調的一點是，打了針不等于不會得狂犬病。打了狂犬疫苗的狗，只能預防狗與狗之間的狂犬病。狗注射了狂犬疫苗能“中和”狂犬毒素，但并不是“殺滅”狂犬毒素，所以打了狂犬疫苗的狗在其唾液中還可能攜帶狂犬毒素。(2)傷后及時就醫(yī):根據(jù)狂犬病暴露的等級來決定治療方案(3)傷口處理：傷口可以采用“一沖洗二消毒三免疫”的方法進行處理。12.注意其他問題（1）破傷風：咬傷后記得打TAT就好?。?）特殊感染：比較特別的，經常被提及的三種細菌：A：犬咬二氧化碳嗜纖維菌B：多殺巴斯德菌C：結核桿菌，B菌特別常見，小狗大狗口腔中基本都會有它，不及時處理會導致呼吸道、軟組織感染及敗血癥。AC菌少見，但是C菌一般人想不到，普通細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)不了。A菌可是會致命致殘的，常常會導致截肢的。（3）心理疾?。骸兑?guī)范》中提別提到了心理疾病，兒童狗咬傷后可能會發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙綜合征（Post-traumaticstressdisorder，PTSD），13.如何預防兒童被貓、狗抓咬傷？（1）貓、狗在吃飯的時候不要去打擾，不然會被誤以為要跟它搶食物而傷害到我們。（2）貓、狗在產崽那幾天不要去靠近它們，動物護子心切，容易主動攻擊我們。（3）不要靠近陌生的貓狗，尤其是無主的流浪貓、狗。參考文獻[1]中國醫(yī)學救援協(xié)會動物傷害救治分會專家組,陳慶軍(執(zhí)筆),王傳林,等.動物致傷專家共識[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2018(11):1056-1061.[2]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,北京急診醫(yī)學學會,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)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狂犬病，是一種非常可怕的傳染病。一旦感染上了狂犬病，幾乎無法治療，病死率100%。因此，很多人對狂犬病產生了恐懼感，在社會上有一種很常見的病癥，稱為“恐狂癥”。恐狂癥實際上是一種心理疾病，伴隨著嚴重的焦慮，有時甚至會產生精神病樣表現(xiàn)，需要心理科、精神科醫(yī)生的干預。實際上，我們只要正確認識狂犬病，解決好狂犬病的幾個誤區(qū)，大多數(shù)人能夠克服“恐狂癥”，回歸正常的生活狀態(tài)。一、只有哺乳動物才能傳播狂犬病狂犬病是一種人獸共患疾病，多見于犬、狼、貓等肉食動物。禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜、蛇等不屬于哺乳動物，不會感染和傳播狂犬病。除了有患者因器官移植感染狂犬病的報道以外，目前尚無狂犬病人際間傳播的依據(jù)。二、大多數(shù)感染狂犬病的途徑是被咬傷患病的貓、狗等動物的唾液中含病毒量較多，病毒通過被咬傷的傷口侵入體內。也有極少數(shù)通過唾液，也會感染。被病獸抓傷，而病獸的爪子上正好有唾液，也會感染。其他少見的有眼結膜被病獸唾液污染，或肛門被病犬觸舔而獲得感染。此外，偶可通過剝病獸皮、進食染毒肉類而發(fā)病，也有因吸入蝙蝠群居洞穴中的含病毒氣溶膠而得病者。三、沒有發(fā)病的狗貓不會傳染狂犬病如果確認咬傷的動物是健康的，絕對可以放心。健康的動物不會攜帶狂犬病毒，不可能傳染狂犬病。四、“十日觀察法”絕對靠譜世界衛(wèi)生組織指出，“十日觀察法”全球適用。狗、貓等哺乳動物在狂犬病發(fā)作后的3-5天內100%會死亡，而動物只有在死亡前的3-5天內才是傳染期，這段時間內被咬傷才會有危險。所以說，即便被咬傷了，十天之內咬傷人的狗或者貓沒有死亡，也就不用擔心了，因為咬人的時候狗或者貓不在傳染期。十日是世界衛(wèi)生組織特意延長的安全觀察期限，10天內咬人的動物沒有死亡，完全可以擺脫對狂犬病的恐懼。五、狂犬病的潛伏期一般在3個月之內狂犬病潛伏期長短不一，多數(shù)在3個月以內，國內報告平均66.9日。4%-10%患者的潛伏期超過半年，1%超過1年，有報告7年者；潛伏期的與年齡（兒童較短）、傷口部位（頭面部傷者的發(fā)病較早，平均39日，下肢傷者的潛伏期平均90日）、傷口深淺（深者潛伏期短）、入侵病毒的數(shù)量及毒力（毒力強者潛伏期短）等因素有關，其他如擴創(chuàng)不徹底、外傷、受寒、過度勞累等，均可能使疾病提前發(fā)生。目前沒有證據(jù)顯示狂犬病可以有長達10年-20年的潛伏期。六、I級暴露無需注射狂犬疫苗符合以下情況之一者屬于I級暴露：（1）接觸或喂養(yǎng)動物；（2）完好的皮膚被舔；（3）完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。確認接觸方式可靠就不需要處理。II級暴露指皮膚被輕咬或者無出血的輕微抓傷或擦傷。肉眼難以判斷時，可以用酒精擦拭暴露處，如果有痛感，就說明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當時測試使用）。這種情況屬于輕度暴露，應立即處理傷口，并按相關規(guī)定進行狂犬病疫苗接種。處理的方式是①傷口沖洗：用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設備和專用清洗劑對傷口內部進行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。②消毒處理：徹底沖洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯銨（0.005%～0.01%）或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內部。符合以下情況之一者屬于III級暴露：（1）單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血或皮下組織）；發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷。（2）破損皮膚被舔舐（應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損）；（3）粘膜被動物唾液污染（如被舔舐）；（4）暴露于蝙蝠（當人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時應考慮進行暴露后預防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露）這些情況屬于嚴重暴露，應立即處理傷口，按照相關規(guī)定使用狂犬病被動免疫制劑，并接種狂犬病疫苗。如果傷口咬傷嚴重、復雜，建議在?？漆t(yī)生協(xié)助下完成。七、既往注射過狂犬疫苗，再次暴露，三個月內無需再次接種狂犬疫苗以前注射過狂犬疫苗，在免疫有效期三個月內再被咬傷或出現(xiàn)其它可能感染狂犬病的高危情況，可不用注射狂犬疫苗。如果在注射最后一針狂犬疫苗的3-6個月內再次出現(xiàn)可能出現(xiàn)狂犬病的高危情況，需要加強注射2針，間隔一周。如果超過6個月，應當全程注射狂犬疫苗。上述情況是狂犬病的常見誤區(qū)，正確認識狂犬病就能克服“恐狂癥”。

不慎或意外、被動地被狗咬傷或劃傷，一般來說危險不大；但主動攻擊人的，一般不是什么好狗。現(xiàn)如今，一旦被狗貓等可能攜帶狂犬病病毒的高危動物咬傷或者抓傷，幾乎每個人都會有“趕緊去打狂犬病疫苗”的意識。但是，如果傷情嚴重，不光需要打狂犬病疫苗，還要去打狂犬病被動免疫制劑（狂犬病血清或免疫球蛋白）（如下圖）。那么，“疫苗”和“被動免疫制劑”有什么區(qū)別呢？打個比方：疫苗就像“主力軍”、“大部隊”，全程需要接種4針或5針，起效慢，但可以產生持久的、高水平的保護。而被動免疫制劑是“先鋒隊”、“突擊隊”，起效快，失效也快，用于在第一時間及時中和掉傷口的病毒。此外，狂犬病疫苗從來都沒有“第1針必須在24小時內或者XX小時內接種、不接種就沒效果了”這種規(guī)定和說法。接種疫苗就是為了預防發(fā)病，只要還沒發(fā)?。òl(fā)病了就來不及了），隨時都可以接種。越早接種則越早生效，越早保護。超過24小時打沒有什么關系，只要按程序完成全程接種，不會影響長遠的、整體的保護效果。不過，如果第一時間只打了狂犬病疫苗，沒有打被動免疫制劑，過了幾天，還有必要再打嗎？根據(jù)中國疾控中心《狂犬病預防控制技術指南（2016版）》，首劑狂犬病疫苗注射7天后，機體已產生較高水平的中和抗體，此時，再注射被動免疫制劑已無意義（見下圖）。所以，如果已經完成暴露等級判斷，請及時、規(guī)范去打需要打的生物制品，不要推遲，也不要抱有僥幸心理。

目前在國內，狂犬病疫苗的接種程序有“四針法”和“五針法”：四針法：于第0天分別在左右上臂各接種1針（共2針），此后于第7天、第21天分別再接種1針。即“2-1-1”。五針法：于第0天、第3天、第7天、第14天、第28天分別接種1針。兩種程序的保護效果沒有差別，都能產生足夠抗體。我個人更推薦四針法。不過，部分品牌的狂犬病疫苗只支持“五針法”，而部分品牌的狂犬病疫苗同時支持“四針法”和“五針法”。那么，如4果一個人先按照“四針法”程序開始接種（即第0天已經打了兩針），之后因為種種原因（如去了外地或疫苗斷貨等），不得不更換為“五針法”，怎么繼續(xù)打呢？總原則：（視為）首劑加倍，保證間隔情形一：在還沒到第7天時轉換執(zhí)行程序：第0天（2針）→第7天（換苗后第1針）→第11天（1針）→第18天（1針）→第32天（1針）。一共打6針。情形二：已超過第7天、還沒到第21天時轉換執(zhí)行程序：第0天（2針）→第7天（第3針）→第21天（換苗后第1針）→第28天（1針）→第42天（1針）。一共打6針。

比較嚴重或多處動物咬傷，往往自己難以處理，這時只需用潔凈的紗布或織物壓迫傷口，施加壓力避免傷口持續(xù)流血，然后直奔醫(yī)院吧！清創(chuàng)縫合，打針吃藥，每天被咬傷的人很多，偶爾還有被人類咬傷的。

輕微的動物咬傷，可以先用肥皂和溫水清洗傷口，壓迫止血后，涂上消炎藥膏，無菌紗布包扎，然后去打狂犬疫苗。定期檢查傷口，如果發(fā)紅、腫痛，還是要及時就醫(yī)。???