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孫寶迪副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科 近年來，寵物傷人事件頻發(fā)，尤其是天氣轉(zhuǎn)暖時，動物情緒活躍，致傷風(fēng)險驟增。狂犬病一旦發(fā)病，死亡率近乎100%，因此科學(xué)評估致傷動物風(fēng)險并規(guī)范處置傷口，是救命的關(guān)鍵！以下是必須掌握的評估要點與處置原則：1.動物分類：高風(fēng)險、低風(fēng)險、無風(fēng)險，決定生死差異根據(jù)傳播狂犬病的風(fēng)險，動物分為三類：高風(fēng)險動物：犬、貓、蝙蝠、流浪/野生食肉哺乳動物（如狐貍、狼等）。處置原則：無論是否接種疫苗，均需立即處理傷口+接種疫苗+免疫球蛋白（Ⅲ級暴露時）。低風(fēng)險動物：家畜（牛、羊等）、嚙齒類（倉鼠、兔子等）、兔形目動物。例外情況：若當(dāng)?shù)赜袆游锂惓Ｋ劳龌蚩袢蟾?，或傷口位于頭面部，需按高風(fēng)險處置。無風(fēng)險動物：非哺乳動物（如龜、魚、鳥類等），僅需清洗消毒傷口即可。關(guān)鍵提醒：蝙蝠即使未咬傷，僅接觸黏膜或破損皮膚也視為Ⅲ級暴露，必須注射免疫球蛋白！2.觀察動物狀態(tài)：健康≠安全，這些細節(jié)可能致命健康動物：若家養(yǎng)犬/貓已接種疫苗且無異常行為（如攻擊性、流涎、怕光等），可暫觀察動物10天。異常動物：若動物出現(xiàn)狂躁、癱瘓、不明原因死亡，或無法追蹤（如流浪動物），需立即按高風(fēng)險處置。注意事項：即使家養(yǎng)寵物“看似健康”，若未接種疫苗或處于疫區(qū)，仍需按高風(fēng)險處理！3.暴露等級判定：傷口深度與部位決定急救措施根據(jù)接觸方式和傷口嚴(yán)重程度，暴露分為三級：Ⅰ級暴露：完整皮膚被舔舐或無接觸。處理：無需特殊處置，僅需清洗皮膚。Ⅱ級暴露：輕微抓傷/咬傷（無出血）。處理：徹底沖洗+接種疫苗。若傷口在頭面部或免疫功能低下，按Ⅲ級處理。Ⅲ級暴露：貫穿性傷口、黏膜接觸、蝙蝠致傷。處理：沖洗+疫苗+免疫球蛋白（立即注射，中和病毒）。1.立即沖洗：用肥皂水與流動清水交替沖洗傷口15分鐘，深傷口需用注射器灌注沖洗。2.消毒殺菌：碘伏或酒精消毒，避免包扎或涂抹藥膏（影響病毒排出）。3.分級處置：按暴露等級接種疫苗（0、3、7、14、28天）和免疫球蛋白（Ⅲ級暴露必用）。4.破傷風(fēng)預(yù)防：深傷口或污染嚴(yán)重者需接種破傷風(fēng)疫苗?！?4小時內(nèi)打疫苗才有效”是謠言！只要在發(fā)病前接種均有效，但越早越好。“家養(yǎng)寵物不用打疫苗”大錯特錯！法律要求犬貓定期接種，且蝙蝠、老鼠可能傳播病毒?？袢》揽氐暮诵氖强茖W(xué)評估動物風(fēng)險+規(guī)范處置傷口。記?。喝魏尾溉閯游镏聜疾豢傻粢暂p心！轉(zhuǎn)發(fā)此文，關(guān)鍵時刻能救命！參考資料：國家疾控中心《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2023版）》等。04月08日
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鄭曉峰主任醫(yī)師 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 急診科 一、狂犬?。簼摲谏磉叺?死亡殺手"狂犬病是由狂犬病毒引起的人畜共患病，它通過受感染動物的唾液傳播。這種病毒會攻擊人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一旦發(fā)病，死亡率幾乎是100%。更可怕的是，全球每年仍有約5.9萬人死于狂犬病，其中95%發(fā)生在亞洲和非洲。你可能不知道：看似溫順的動物可能攜帶病毒。除了常見的犬類，貓、蝙蝠、狐貍、浣熊等哺乳動物都可能成為傳播者。特別是蝙蝠，它的牙齒極其細小，咬傷可能不易察覺，但傳播風(fēng)險極高。二、這7種情況必須立即接種疫苗暴露風(fēng)險等級對照表|暴露等級|具體情形|處理方式||----------|----------|----------||I級暴露|接觸動物但皮膚完整|清洗即可|II級暴露|皮膚被輕咬/輕微抓傷|立即接種疫苗|III級暴露|穿透性咬傷/新鮮傷口被舔舐|疫苗+免疫球蛋白|必須立即就醫(yī)的7種情況：1.被流浪貓狗咬傷或抓傷（哪怕只是破皮）2.被野生動物（如蝙蝠、狐貍）咬傷3.傷口被動物唾液污染（如被舔到破損皮膚）4.無法確認動物是否接種過疫苗5.傷口較深或位于頭面部（病毒更快侵入中樞神經(jīng)）6.動物在傷人后10日內(nèi)死亡7.被咬后動物出現(xiàn)異常行為（如狂躁、流涎）特殊案例：被家養(yǎng)寵物咬傷怎么辦？-如果寵物已規(guī)范接種疫苗且半年內(nèi)加強免疫，可先觀察動物10日-但期間若動物出現(xiàn)異常，必須立即補打疫苗-傷口在頭面部或無法確保觀察時，仍需立即接種三、黃金72小時自救指南暴露后規(guī)范處理四步法：1.立即沖洗：用流動清水沖洗15分鐘，配合肥皂交替使用2.深度消毒：交替使用碘伏和75%酒精，避免傷口縫合3.精準(zhǔn)免疫：??-24小時內(nèi)接種首針疫苗（最遲不超過48小時）??-嚴(yán)重咬傷者需在傷口周圍浸潤注射免疫球蛋白4.全程接種：遵循"5針法"或"4針法"完成全程免疫疫苗接種時間表：-5針法：第0、3、7、14、28天各1針-4針法（2-1-1程序）：第0天2針，第7、21天各1針?biāo)?、打?大認知誤區(qū)1."寵物打過疫苗就安全"??真相：動物疫苗保護率并非100%，且存在免疫失敗可能2."只有出血才要打疫苗"??案例：2021年浙江某患者被貓抓出白痕未出血，未接種疫苗后發(fā)病死亡3."超過24小時無效"??科學(xué)依據(jù)：只要在發(fā)病前完成全程接種都有效，但越早越好4."打過疫苗終身免疫"??事實：全程免疫后保護期通常為6個月-1年，再次暴露需加強5."十日觀察法可替代接種"??正確應(yīng)用：觀察期間仍需開始接種，10日后確認動物健康可終止后續(xù)接種五、預(yù)防勝于治療：5大防護要點1.定期帶寵物接種疫苗（建議每年加強）2.避免接觸流浪動物，教育兒童不要逗弄陌生動物3.野外活動時穿長袖衣物，避免進入蝙蝠洞穴4.高危職業(yè)者（獸醫(yī)、動物救助員）建議提前接種預(yù)防5.出境旅游時了解目的地狂犬病流行情況重要提醒：暴露后處理費用（清洗、疫苗、免疫球蛋白）已納入醫(yī)保范圍，切勿因費用延誤治療！六、科學(xué)認知，理性應(yīng)對記住這些關(guān)鍵數(shù)字：-0.5mm：可能傳播病毒的傷口最小深度-1.5cm：頭面部傷口病毒進入神經(jīng)系統(tǒng)的距離-10天：觀察肇事動物的黃金期-100%：及時規(guī)范處置后的保護成功當(dāng)發(fā)生可疑暴露時，請立即前往當(dāng)?shù)丶部刂行幕蛉畟T診。我國縣級以上醫(yī)院均設(shè)有24小時犬傷處置點，專業(yè)醫(yī)生會根據(jù)傷口情況制定個性化處置方案。生命安全無小事，及時正確的處置能讓我們遠離這個"隱形殺手"。02月11日447
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李慶繼副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-河北 普外科 首選評估兔子咬傷人傳播狂犬病的風(fēng)險高低。如果是被圈養(yǎng)（包括寵物兔）兔子咬傷，鑒于其被狂犬病宿主動物例如貓、狗、黃鼠狼（鼬）蝙蝠咬傷，而感染狂犬病病毒傳播狂犬病的概率極低，可以不需要按狂犬病暴露預(yù)防處置。如果是被散養(yǎng)的兔子或野兔咬傷，由于不能排除它們被狂犬病宿主動物咬傷的情況，其存在傳播狂犬病的風(fēng)險，則建議在向被咬傷的人員充分告知風(fēng)險后，選擇是否接受狂犬病暴露后預(yù)防處置。注意：詢問破傷風(fēng)免疫史，對無免疫史者給予注射破免+全程免疫接種破傷風(fēng)疫苗（0，1，7月各一針）；對有免疫史者，本次暴露距離上次接種最后一針破傷風(fēng)疫苗的時間超過5年者，給予加強免疫一針破傷風(fēng)疫苗，不需要使用破免。01月09日113
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2024年07月28日902
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高興亮副主任醫(yī)師 上海市第九人民醫(yī)院黃浦分院 普外科 狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2023年版）為加強和規(guī)范狂犬病暴露預(yù)防處置工作，降低狂犬病發(fā)病率，保護人民群眾身體健康，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國疫苗管理法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我國狂犬病疫苗和被動免疫制劑研制進展，制定本規(guī)范。第一章?暴露等級判定和處置原則第一條 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處,或者開放性傷口、黏膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。第二條 根據(jù)接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級。接觸或者喂飼動物，或者完好的皮膚被舔舐為I級暴露。裸露的皮膚被輕咬，或者無明顯出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級暴露。單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠為Ⅲ級暴露。第三條 狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)務(wù)人員在判定暴露等級后，及時告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)采取的處置措施。在獲得知情同意后（知情同意書模板見附件，各省份也可根據(jù)本地實際自行制定），醫(yī)務(wù)人員對傷口采取相應(yīng)處置措施。第四條 判定為I級暴露者，清洗暴露部位，無需進行醫(yī)學(xué)處置。第五條 判定為Ⅱ級暴露者，應(yīng)處置傷口并接種狂犬病疫苗。確認為Ⅱ級暴露且嚴(yán)重免疫功能低下者，或者Ⅱ級暴露者其傷口位于頭面部且不能確定致傷動物健康狀況時，按照Ⅲ級暴露者處置。第六條 判定為Ⅲ級暴露者，應(yīng)處置傷口并注射狂犬病被動免疫制劑和接種狂犬病疫苗。第二章?傷口處置第七條 傷口處置包括徹底沖洗和規(guī)范清創(chuàng)處置。傷口處置越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進行傷口處置。沖洗或者清創(chuàng)時如疼痛劇烈，可給予局部麻醉。傷口沖洗：用肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑、專業(yè)沖洗液）和一定壓力的流動清水交替徹底沖洗所有咬傷和抓傷處約15分鐘，然后用生理鹽水將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時，可用注射器或者專用沖洗設(shè)備對傷口內(nèi)部進行灌注沖洗，做到全面徹底。消毒處理：傷口沖洗后用稀釋碘伏或其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑（如季銨鹽類消毒劑等）涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)首先予以清創(chuàng)。第八條 綜合暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔等因素對傷口進行區(qū)別處理。傷口輕微時，用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，應(yīng)盡量一期閉合傷口。閉合傷口前應(yīng)完成清創(chuàng)及被動免疫制劑浸潤注射。根據(jù)需要進行傷口引流。第九條 根據(jù)傷口污染或感染情況，合理使用抗生素，減少狂犬病病毒以外的其他感染。破傷風(fēng)的預(yù)防處置應(yīng)遵照非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范有關(guān)規(guī)定。如需同時注射狂犬病疫苗和破傷風(fēng)疫苗，應(yīng)分別注射在左、右上臂三角??；如在同側(cè)三角肌注射，需間隔至少2.5厘米。第十條 對特殊部位的傷口進行處置時，建議有條件的狂犬病預(yù)防處置門診在相關(guān)專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成。眼部：處置眼內(nèi)傷口時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑?？谇唬簺_洗口腔傷口時，要注意保持患者頭低位，以免沖洗液流入咽喉部造成窒息。外生殖器或肛門部黏膜：傷口處置、沖洗方法同普通傷口，注意沖洗方向應(yīng)向外，避免污染深部黏膜。?第三章?疫苗接種和被動免疫制劑的使用第十一條 首次暴露后的狂犬病疫苗接種越早越好。推薦的免疫程序僅限于已批準(zhǔn)使用相應(yīng)程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品。如國家批準(zhǔn)新的狂犬病疫苗產(chǎn)品免疫程序，按最新要求執(zhí)行。5針免疫程序：于0（注射當(dāng)天，下同）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1劑次，共注射5劑次。“2-1-1”免疫程序：于0天注射狂犬病疫苗2劑次（左、右上臂三角肌各注射1劑次），第7、21天各注射1劑次，共注射4劑次。第十二條 凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。第十三條 狂犬病疫苗接種不分體重和年齡，每劑次均接種1個劑量。第十四條 對于狂犬病疫苗注射部位，2歲及以上受種者在上臂三角肌肌內(nèi)注射，2歲以下嬰幼兒在大腿前外側(cè)肌內(nèi)注射，避免臀部注射。第十五條 不能確定致傷動物健康狀況時，已暴露數(shù)月未接種狂犬病疫苗者可按照免疫程序接種狂犬病疫苗。第十六條 正在進行國家免疫規(guī)劃疫苗接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。注射了狂犬病人免疫球蛋白者，應(yīng)按要求推遲接種其他減毒活疫苗。第十七條 應(yīng)按時完成狂犬病疫苗全程接種，全程、規(guī)范接種狂犬病疫苗可刺激機體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的免疫力。當(dāng)某一劑次出現(xiàn)延遲，其后續(xù)劑次接種時間按原免疫程序作相應(yīng)順延，無需重啟疫苗免疫程序。第十八條 應(yīng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，可用不同品牌的狂犬病疫苗替換，并按替換疫苗的免疫程序繼續(xù)完成剩余劑次?？袢∫呙绮坏媒挥墒芊N者保存或攜帶至其他門診接種。第十九條 狂犬病病死率幾乎達100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，一般無需特殊處理。極個別人員不良反應(yīng)可能較重，應(yīng)及時就診。發(fā)現(xiàn)受種者對狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時，重新評估暴露風(fēng)險并簽署知情同意書后，可更換不同種類的狂犬病疫苗，按替換疫苗的免疫程序繼續(xù)完成剩余劑次。第二十條 按照受種者體重計算被動免疫制劑使用劑量，一次性全部使用?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰壳Э梭w重20個國際單位（20IU/kg）計算；抗狂犬病血清按照每千克體重40個國際單位（40IU/kg）計算；單克隆抗體按照批準(zhǔn)的劑量使用。如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進行注射。第二十一條 注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進行過敏試驗。第二十二條 被動免疫制劑的使用。暴露部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，應(yīng)按照計算劑量將被動免疫制劑盡量全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進行浸潤注射。手指、腳趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊暴露部位，則按照局部可接受的最大劑量進行浸潤注射，以避免出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。對于黏膜暴露者，如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，應(yīng)盡可能將被動免疫制劑進行局部浸潤注射，將少量被動免疫制劑滴注或涂抹在黏膜表面。如全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑，將剩余被動免疫制劑注射到遠離疫苗注射部位的肌肉內(nèi)。第二十三條 如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑。不得將被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。第二十四條 全程、規(guī)范接種狂犬病疫苗后，一般無需進行抗體檢測。如需檢測抗體水平，應(yīng)采取快速熒光灶抑制試驗（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗等國家認證認可的檢測方法。第二十五條 按照預(yù)防接種工作規(guī)范和全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案有關(guān)要求處理疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。第四章 暴露前預(yù)防和再次暴露后處置第二十六條 暴露前預(yù)防。人員范圍：狂犬病高暴露風(fēng)險者應(yīng)進行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的工作人員、獸醫(yī)、動物收容機構(gòu)工作人員、接觸野生動物的研究人員、獵人等。計劃前往狂犬病流行高風(fēng)險國家和地區(qū)的人員也可進行暴露前免疫。疫苗接種：暴露前基礎(chǔ)免疫程序為第0、7、21（或28）天各接種1劑次狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1劑次，以后每隔3—5年加強1劑次。推遲免疫：對妊娠婦女及患急性發(fā)熱性疾病、處于急性過敏期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。???第二十七條 再次暴露后處置。傷口處置：任何一次暴露后均應(yīng)首先、及時、徹底地進行傷口處置。疫苗接種：再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，應(yīng)繼續(xù)按照原有免疫程序完成剩余劑次的接種；全程接種后3個月內(nèi)再次暴露者一般不需要加強接種；全程接種后3個月及以上再次暴露者，應(yīng)于0、3天各加強接種1劑次狂犬病疫苗。被動免疫制劑注射：按暴露前或者暴露后程序全程接種狂犬病疫苗者，除嚴(yán)重免疫功能低下者外，暴露或者再次暴露后無需使用被動免疫制劑。第五章?門診管理第二十八條 縣級及以上地方衛(wèi)生健康部門、疾控部門應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)狂犬病預(yù)防處置門診進行合理布局。從事狂犬病暴露預(yù)防處置的醫(yī)務(wù)人員須經(jīng)縣級及以上地方衛(wèi)生健康部門、疾控部門組織的專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。第二十九條 狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)合理設(shè)置外傷處置和疫苗接種等功能分區(qū)，具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備以及狂犬病疫苗及其被動免疫制劑、應(yīng)急搶救藥品等，原則上應(yīng)配備至少兩種不同種類的狂犬病疫苗。需開展破傷風(fēng)預(yù)防處置的狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)配備破傷風(fēng)疫苗及其被動免疫制劑。第三十條 狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)建立健全相應(yīng)的管理制度，主要包括人員管理、疫苗和冷鏈管理、知情告知、接種信息采集報告、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測報告等制度。接種完成后及時在免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)填報疫苗接種信息。2023年11月07日405
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成建榮主任醫(yī)師 蘭州市第一人民醫(yī)院 普外科 1、狂犬病暴露等級如何判定？根據(jù)接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級：接觸或者喂飼動物，或者完好的皮膚被舔舐為I級暴露；裸露的皮膚被輕咬，或者無明顯出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級暴露；單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠為Ⅲ級暴露。2、針對不同風(fēng)險等級的狂犬病暴露，如何進行規(guī)范處置？一是I級暴露者一般無感染風(fēng)險，清洗暴露部位即可，無需進行醫(yī)學(xué)處置。二是Ⅱ級暴露者存在輕度感染風(fēng)險，應(yīng)處置傷口并接種狂犬病疫苗。確認為Ⅱ級暴露且嚴(yán)重免疫功能低下者，或者Ⅱ級暴露者其傷口位于頭面部且不能確定致傷動物健康狀況時，按照Ⅲ級暴露者處置。三是Ⅲ級暴露者存在重度感染風(fēng)險，應(yīng)處置傷口并注射狂犬病被動免疫制劑和接種狂犬病疫苗。2023年09月18日463
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