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2020年12月04日
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 被家里的寵物抓傷要打狂犬疫苗嗎？全文詳見《醫(yī)學(xué)界兒科頻道https://mp.weixin.qq.com/s/hbmnnAl4I1TFrNhcdGpjMw 》疫苗是經(jīng)過人工減毒或者滅活的病毒、細(xì)菌等病原微生物或其代謝產(chǎn)物，疫苗接種是控制傳染性疾病最有力的手段，已經(jīng)成為陪伴世界各國兒童長大成人的健康保護(hù)神。《預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范》是我國《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的12項內(nèi)容之一，主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的防疫部門執(zhí)行，負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)居住的所有0-6歲兒童提供疫苗接種醫(yī)療服務(wù)。兒童疫苗接種前后會遇到很多與疾病和健康相關(guān)的急慢性問題，經(jīng)常需要到兒科門急診就診尋問。疫苗接種，其實就是用減毒或無毒的病原體，模擬病毒、細(xì)菌等致病微生物感染的過程，刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性免疫記憶和抗體，疫苗和機(jī)體之間免疫應(yīng)答的過程中出現(xiàn)的免疫病理反應(yīng)就是疫苗反應(yīng)。下邊這5個疫苗相關(guān)問題，特別是被貓狗類動物咬傷、抓傷后狂犬疫苗的接種問題，都是兒科門急診的常見問題。被動物咬/抓傷后狂犬疫苗的接種問題喜歡小動物、喜歡和小動物密切接觸是兒童的天性，可以開闊視野、認(rèn)識世界，有助于促進(jìn)兒童健康發(fā)育，但也增加了被咬傷、抓傷的意外傷害風(fēng)險。家庭飼養(yǎng)的貓狗等寵物、動物園供游客觀賞的動物、在居民小區(qū)和公園四處閑逛的動物，都可以突然攻擊傷害兒童，這種意外傷害防不勝防，輕重不等，但都是需要緊急處理、盡快就醫(yī)的，大多數(shù)是需要接種狂犬疫苗的。因此，兒童家長和兒科醫(yī)生都需要提高對動物意外傷害的防范意識和處理技能，知曉狂犬疫苗接種的相關(guān)問題。1.1傷口處理被貓狗類動物咬傷、抓傷后，首先檢查咬傷、抓傷的局部，若發(fā)現(xiàn)有傷口，馬上就地及時對傷口進(jìn)行清洗消毒處理，最好是在咬傷后幾分鐘內(nèi)進(jìn)行。局部傷口處理愈早愈好，若損傷當(dāng)時沒有發(fā)現(xiàn)，損傷后次日或者延遲3～4天才發(fā)現(xiàn)，也要在發(fā)現(xiàn)的第一時間給予盡可能徹底的局部處理，此時如果傷口已結(jié)痂，應(yīng)將結(jié)痂去掉后進(jìn)行同樣程序的徹底局部處理。傷口處理流程為：①先用3%-5%肥皂水或0.1%新潔爾滅清洗后，再用清水充分洗滌。對較深的傷口，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，盡量做到全面徹底。②然后，再用75%乙醇消毒，繼而用濃碘酊涂擦。③如果傷口出血不太多，不宜包扎、縫口，開放性傷口應(yīng)盡可能暴露。1.2被什么動物傷害后需要接種狂犬疫苗？ 由于狂犬病的嚴(yán)重危害性，一旦發(fā)病沒有有效的治療方法，死亡率100%，預(yù)防發(fā)生就成了必需要做的事情。被狗、貓、狐貍、狼、臭鼬、浣熊和吸血蝙蝠等哺乳類動物咬傷、抓傷后，有破損皮膚或粘膜被動物舔過，都必須盡快接種狂犬疫苗，即便是很輕的抓傷，即便是被看似健康的動物傷害的。嚴(yán)重的咬傷、抓傷，除了及時注射狂犬疫苗外，必要時還要使用抗生素、精制破傷風(fēng)抗毒素、以及抗狂犬病血清或免疫球蛋白。1.3接種狂犬疫苗采取怎樣的流程？有無禁忌癥？被貓狗等動物抓傷或咬傷了，在盡快局部處理傷口后需要立即就醫(yī)，一定要盡早、全程、足量接種狂犬疫苗，不能存在僥幸心理和省錢心理，接種程序為0、3、7、14、28 天各一個免疫劑量，0天是指24小時之內(nèi)，兒童與成人用量相同，孕婦被抓傷或咬傷也需要注射，抓傷或咬傷后注射狂犬疫苗無禁忌癥。1.4狂犬疫苗接種后有哪些不良反應(yīng)？接種狂犬疫苗后的局部反應(yīng):少數(shù)兒童有注射部位疼痛、紅腫、硬結(jié)、瘙癢，甚至水腫、淋巴結(jié)腫大。接種狂犬疫苗后的全身反應(yīng)：精制狂犬病疫苗經(jīng)純化，蛋白雜質(zhì)極少，所以接種副反應(yīng)罕見或輕微。1.5狂犬疫苗接種后再次被咬傷是否要再次接種？被動物咬傷、抓傷后，盡管完成了全程狂犬疫苗注射接種后機(jī)體會產(chǎn)生抗狂犬病的抗體，但是，狂犬病抗體的免疫保護(hù)性維持時間較短，更不是終生免疫的。如果再次咬傷距離前次疫苗注射在3－5個月內(nèi)，需要再加強(qiáng)2針；如果已超過6個月以上，需要再次全程注射接種狂犬疫苗。1.6被動物咬傷、抓傷后，患狂犬病的幾率大嗎？雖然被狗貓等動物傷害后要求全部都要盡快規(guī)范注射接種狂犬疫苗，但絕大多數(shù)狗貓等動物其實并不攜帶狂犬病病毒，也許只有不到1%的幾率攜帶病毒，因此，在科學(xué)防控的同時不要恐慌。在被狗貓等動物傷害后，要盡可能了解到這個傷人動物隨后的生存狀況，如果存活超過5-10天，提示其咬人時唾液里并不含有狂犬病病毒。即便是被瘋動物傷害后未注射狂犬疫苗，也不一定都會發(fā)生狂犬病；是否發(fā)生狂犬病，與咬人動物的種類，所含病毒株的毒力強(qiáng)弱，進(jìn)入人體內(nèi)的病毒量，受傷者的年齡、身體狀況、咬傷部位、傷勢輕重，以及咬傷后傷口局部處理情況等因素均存在直接關(guān)系。兒童出現(xiàn)了發(fā)熱咳嗽等急癥，常規(guī)疫苗接種如何進(jìn)行？兒童出現(xiàn)了發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等急癥，原則上要推遲疫苗的接種，但是，被動物咬傷后需要注射的狂犬病毒疫苗不能推遲。如果家長發(fā)現(xiàn)兒童有急性病癥，特別是發(fā)熱在37.6℃以上者，或同時伴有其它明顯急性癥狀的兒童，應(yīng)暫緩接種疫苗，兒童康復(fù)并經(jīng)過一段時間調(diào)養(yǎng)后再接種，一般是臨床表現(xiàn)消失、停藥7天后開始疫苗注射較為安全。此外，如果兒童處于某種慢性疾病的急性發(fā)病期或恢復(fù)期，均應(yīng)推遲疫苗的接種，待兒童病情康復(fù)、過了急性發(fā)作期以后再接種。常規(guī)疫苗接種的禁忌癥有哪些？一般禁忌癥（又稱慎用癥） 指在某種情況下可緩期接種，常見的情況有以下5種。①兒童出現(xiàn)了發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等急癥，詳見上文二。②患有結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹及其他皮膚病者，不予接種卡介苗。③在接受免疫抑制劑治療期間，發(fā)熱、腹瀉和急性傳染病期，忌服脊髓灰質(zhì)炎疫苗。④因百日咳菌苗偶可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，故本人及家庭成員患癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病有抽搐史者，禁用百日咳菌苗。⑤患有肝炎等傳染病或其他嚴(yán)重疾病者，在疾病的急性期不宜進(jìn)行免疫接種。3.1絕對禁忌證 是指接種疫苗后，有可能造成發(fā)生接種不良反應(yīng)的概率增加和不良反應(yīng)加重或免疫損傷。如免疫功能不全（缺陷）者，不能接種減毒活疫苗，但可接種滅活疫苗。對雞蛋過敏者，不宜接種麻疹、流感等以雞胚細(xì)胞培養(yǎng)的疫苗。兒童疫苗接種前后，應(yīng)當(dāng)怎么做？兒童疫苗接種前，家長應(yīng)確定好疫苗接種機(jī)構(gòu)，要到國家認(rèn)定的疫苗接種門診進(jìn)行接種，一般是所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及婦幼保健機(jī)構(gòu)。應(yīng)向接種人員如實提供兒童的健康狀況，特別注意兒童近期有無急性疾病、過敏體質(zhì)、免疫功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)疾患等情形。在新生兒接種疫苗前，家長需配合接種人員，做好新生兒健康狀況的問診和一般健康檢查，提供新生兒的健康狀況，包括出生時是否為足月順產(chǎn)、出生體重多少，新生兒出生評分情況，有無先天性出生缺陷，是否患有某種疾病等等，以便接種人員正確掌握疫苗接種的禁忌證，并決定是否接種疫苗。兒童進(jìn)行接種疫苗后，應(yīng)在預(yù)防接種單位留觀至少30分鐘。部 分兒童在接種疫苗后會出現(xiàn)一些反應(yīng)，如低熱、局部紅腫，同時可能伴有全身不適，如倦怠、食欲不振、乏力等癥狀。上述癥狀一般持續(xù)1～2天即可消失，不需要任何處理。兒童接種疫苗后出現(xiàn)上述反應(yīng)，應(yīng)該適當(dāng)休息，多喝開水，注意保暖，防止繼發(fā)其他疾病。如果發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)者，及時就醫(yī)。兒童疫苗接種后，可能出現(xiàn)的反應(yīng)有哪些？接種疫苗以后，由于個體原因，極少數(shù)人可能會發(fā)生過敏反應(yīng)。監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，過敏性休克大多發(fā)生在接種后30分鐘內(nèi)，發(fā)生過敏性休克后，如果不在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)范圍之內(nèi)就容易發(fā)生生命危險，所以接種現(xiàn)場必須配有醫(yī)生和急救藥品，主要是防止發(fā)生意外。如果監(jiān)護(hù)人懷疑自己的兒童接種疫苗發(fā)生了異常反應(yīng)，就應(yīng)該及時向接種人員或疾病預(yù)防控制中心咨詢或報告。下邊這6類反應(yīng)，與疫苗和兒童的基礎(chǔ)情況均有關(guān)。5.1卡介苗：接種后2周左右局部可出現(xiàn)紅腫浸潤，6—8周顯現(xiàn)OT試驗陽性，8—12周后結(jié)痂。若化膿形成小潰瘍，腋下淋巴結(jié)腫大，可局部處理以防感染擴(kuò)散，但不可切開引流。5.2脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗：接種后有極少數(shù)嬰兒發(fā)生腹瀉，但大多數(shù)能不治自愈。5.3百日咳、白喉、破傷風(fēng)類毒素混合制劑：接種后局部可出現(xiàn)紅腫、疼痛或伴低熱、疲倦等，偶見過敏性皮疹、血管性水腫。若全身反應(yīng)嚴(yán)重，應(yīng)及時到醫(yī)院診治。5.4麻疹疫苗：接種后，局部一般無反應(yīng)，少數(shù)人可在6-10日內(nèi)產(chǎn)生輕微的麻疹，給予對癥治療即可。5.5乙型肝炎病毒疫苗：接種后很少有不良反應(yīng)，個別人可有發(fā)熱，或局部輕痛，不必處理。5.6疫苗接種的偶合癥反應(yīng)： 預(yù)防接種的偶合癥嚴(yán)格地說可分為偶合、誘發(fā)和加重原有疾病3種情況。誘發(fā)和加重則與預(yù)防接種有直接或間接的關(guān)系，即不接種疫苗，可能就不會引起原有疾病的復(fù)發(fā)或加重。①偶合是指受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)病，它與預(yù)防接種無因果關(guān)系，純屬巧合，即不論接種與否，這種疾病都必將發(fā)生。②誘發(fā)是指受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)護(hù)人未如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或影響生理過程。③加重是指受種者原患有慢性疾病，在預(yù)防接種后立即引起加重或急性復(fù)發(fā)，經(jīng)調(diào)查證實與預(yù)防接種有一定關(guān)系者。加重原有疾病實際上也是誘發(fā)的一種，不過臨床癥狀和體征更加嚴(yán)重。[為了傳播兒童健康知識，讓家長學(xué)習(xí)到更多育兒知識和技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，兒科醫(yī)生徐靈敏主任醫(yī)師撰寫了上海市優(yōu)秀科普圖書《兒科常見病解惑》，全書詳述如何為兒童的生長發(fā)育保駕護(hù)航、如何防治兒童常見病，內(nèi)容科學(xué)規(guī)范、通俗易懂，各購書網(wǎng)輸入書名或徐靈敏均可搜到]2020年10月24日1834
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鄧丹副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 皮膚科 文|鄧丹張雪曹宇周婉格金平亮祁懷山護(hù)理團(tuán)隊：李玉芳鄭增運(yùn)孫云楊偉琴前幾天小侄子和鄰居家的大狗狗玩的時候，一個之前蹭破的小傷口被大狗狗舔了幾下。盡管鄰居大嬸極盡解釋：“我家狗狗健康得很，每年都按時打疫苗咧”，七大姑八大姨還是你一言我一語，緊張得不行。大嬸A就舔了一下傷口不要緊的吧？！大嬸B(yǎng)那才不是。這舔一下可不得了，病毒都到血里面去了！大嬸C狂犬病看不出來喲，剛開始不發(fā)作滴，那一發(fā)作沒得治喲。大嬸D還是去打個疫苗保險呀！小侄子一聽說要打針，又嚇得哇哇哭。?不要打針，不打針！555……侄子這樣的爭論，作為醫(yī)生在門診也經(jīng)常遇到。那么到底需不需要打疫苗呢？答案是——不打完全是可以的哦！作為家養(yǎng)并定期接受正規(guī)疫苗接種的寵物，自身是不會感染狂犬病毒的。所以跟它們接觸，沒有感染狂犬病的風(fēng)險，也不需要接種疫苗啦。家長難道寵物本身沒有疫苗接種失敗的可能嗎？這位家長就問得很專業(yè)咯。醫(yī)生確實有非常非常小的概率，寵物自身疫苗接種失敗并不幸感染了狂犬病毒。但狂犬病毒在動物體內(nèi)的潛伏期非常短，通常會很快發(fā)作，因此觀察數(shù)日，看狗狗自身有沒有發(fā)病是更為保險的做法。如果狗狗10天內(nèi)都一切正常，那就完全可以放心了！家長了解了，那到底什么情況下要帶小朋友去打疫苗呀？簡單來說呢，就是在被可能攜帶狂犬病毒的動物抓傷、咬傷，或者是自己的本身的傷口接觸到了這些動物的唾液、分泌物、血液之類的體液之后，就需要接種狂犬疫苗了。醫(yī)生家長那我怎么知道這個動物有沒有攜帶狂犬病毒呢？野生動物以及沒有按計劃接種狂犬疫苗的寵物都有一定可能攜帶狂犬病毒，所以保險起見，這種情況下，受傷者還是推薦要接種狂犬疫苗。醫(yī)生需要提醒的是，能攜帶狂犬病毒的動物包括但可不僅限于貓貓狗狗哦，還有蝙蝠、狐貍、狼等等各種野生動物；另外，如果動物感染了狂犬病毒，可能會有異常的行為出現(xiàn)，比如無緣無故主動攻擊人，如果發(fā)現(xiàn)存在這種情況就更要警惕了。家長哎呀，那哪天如果真發(fā)生了這樣的事，我該帶小朋友去哪里呀？那最好就近前往當(dāng)?shù)氐娜畟T診哦。醫(yī)生目前中國上市的狂犬病疫苗均采用肌內(nèi)注射，接種程序的選擇上一般為4-5針的免疫接種，分布在一個月內(nèi)完成。不過在前往之前，可以先簡單做個傷口清潔，可選用肥皂水和流動清水交替沖洗傷口15分鐘（記得避免水流垂直沖洗傷口！采用一定的傾斜角度可以提高沖洗效率并減少組織損傷），沖洗后再采用碘伏進(jìn)一步涂擦消毒。參考資料1.Patienteducation:Rabies(BeyondtheBasics)，Literaturereviewcurrentthrough:Aug2020.2.狂犬病暴露預(yù)防處置專家共識（2019），《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》2019（7).3.中國2017年狂犬病流行特征分析，中華流行病學(xué)雜志,2019,40(5).相關(guān)鏈接：鄧丹醫(yī)生團(tuán)隊的號怎么掛？怎么掛號/預(yù)約上海兒童醫(yī)學(xué)中心皮膚科的手術(shù)？一、鄧丹醫(yī)生團(tuán)隊門診安排：上海兒童醫(yī)學(xué)中心（上海市浦東新區(qū)東方路1678號）周日下午皮膚外科/胎記特診-國際診療部2號樓14樓，預(yù)約電話：021-38626141，021-38626142周二上午皮膚外科-特需1號樓（老門診樓）2樓特需診區(qū)（扶梯處）周三上午疤痕特色?？?專病1號樓（老門診樓）2樓皮膚科專家特診：可于“上海兒童醫(yī)學(xué)中心國際診療部”公眾號預(yù)約特需門診、專病門診，可于“上海兒童醫(yī)學(xué)中心皮膚科”、“上海兒童醫(yī)學(xué)中心患者服務(wù)”公眾號上預(yù)約復(fù)診患者（或需要預(yù)約手術(shù)）可直接掛皮膚科普通號，找陳琢醫(yī)生或程穎醫(yī)生。皮膚科電話：021-38088100或021-38626161轉(zhuǎn)分機(jī)89100上海國際醫(yī)學(xué)中心（上海市浦東新區(qū)康新公路4358號）有醫(yī)美要求的親，周六可至上海國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)美容科。（護(hù)士臺：021-60236592，預(yù)約熱線：021-60236000）2020年10月13日3763
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王楊雨凡副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 骨關(guān)節(jié)外科 時常會收到親朋或粉絲的提問：“王醫(yī)生，我被XX咬了，抓了，要不要打狂犬疫苗??？”咬人的動物也是千奇百怪，啥都有。那么今天，我查閱了相關(guān)的資料，以國內(nèi)的指南和WHO的相關(guān)建議為參考，給大家總結(jié)一下。就按照十二生肖的順序來說說吧~鼠、兔小型嚙齒類動物，包括老鼠、倉鼠、豚鼠、松鼠等，加上兔類，幾十年來未有傳播給人狂犬病的報道。無論國內(nèi)外的資料，認(rèn)識在這方面是安全的，不用擔(dān)心。想當(dāng)年我在讀醫(yī)學(xué)院的時候做動物試驗被小鼠咬了一口，還糾結(jié)半天，最后沒打?，F(xiàn)在看來，擔(dān)心是多余的。但是僅僅就狂犬病來說，至于出血熱、鼠疫、破傷風(fēng)等，則不是今天的討論范圍了。牛、馬、羊、豬這些家畜類，咬人的幾率很低。它們本身患狂犬病的幾率就低，所以就算萬一被咬傷了，其傳播給人狂犬病的幾率也是很低的。如果確實害怕，以防萬一，就打。虎、貓等貓科動物被老虎咬了，擔(dān)心的可能就不是狂犬疫苗的問題了。咱們主要說說貓。國內(nèi)的指南認(rèn)為，在傳播給人的狂犬病中，貓咬抓傷占5%，但是國外認(rèn)為該數(shù)據(jù)被高估了。但是不管怎樣，根據(jù)國內(nèi)的指南，如果被未接種過狂犬疫苗的貓咬傷或者抓傷，還是應(yīng)該及時接種疫苗的。畢竟，這是一種死亡率接近100%，并且可以預(yù)防的疾病。龍、蛇龍就別想了，沒這命。以蛇為代表的爬行類，像蛇、蜥蜴、烏龜，甚至包括魚類。這些是不傳播狂犬病的。所以擔(dān)心擔(dān)心是不是毒蛇啥的吧，狂犬問題就不用擔(dān)心了。猴、人被猴子咬傷抓傷的事情還是屢見不鮮的。WHO給的建議是：根據(jù)其是否接種狂犬疫苗的情況決定。但是很多被猴子咬傷抓傷的事件發(fā)生在景區(qū)等野外，我們無法確定該猴是否接種過疫苗，所以安全期間，該打就打。至于被人咬傷，這個除非這個人被感染狂犬病毒，否則自然不必?fù)?dān)心。這個概率太低了。人咬傷恐怕更應(yīng)該擔(dān)心的是乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等傳染病以及傷口感染。雞、鴨、鵝等家禽被家禽或其他鳥類啄傷也是偶有發(fā)生的，不過這些可不傳染人間狂犬病，所以擔(dān)心是多余的。狗國內(nèi)指南認(rèn)為，95%的人患狂犬病是由于狗的咬傷造成的。在美國，由于接種了疫苗，寵物中極少存在狂犬病，但是發(fā)展中國家的家養(yǎng)狗或流浪狗，接種情況不確切。因此，寵物狗咬傷是有可能傳播狂犬病的。值得注意的是，WHO的建議，由于頭面、頸部、手和外生殖器等部位神經(jīng)豐富，一旦被咬傷就屬于III級暴露。這個時候除了注射狂犬疫苗，還需要注射狂犬病人免疫球蛋白。至于一些觀察法，恐怕并不適合我國國情。在十二生肖之外，我要特別提到一種動物，那就是蝙蝠。這是美國最主要引起人感染狂犬病的原因。蝙蝠往往會給人們帶來不易發(fā)現(xiàn)的傷口，因此，任何形式的與蝙蝠直接接觸，都應(yīng)該高度注意這個問題。如果被咬傷抓傷，需要接種狂犬疫苗。那么，哪些程度的咬傷、抓傷，才算傷了呢？一、首先，和動物的接觸、喂養(yǎng)，被舔的部位有完整皮膚，完好的皮膚接觸到了狂犬病人或動物的分泌物或排泄物，這些都不算是狂犬病暴露。做好清潔，不需要接種疫苗。二、符合以下情況的，應(yīng)該處理傷口并接種疫苗：①皮膚被輕咬，有印跡。②無出血的抓痕抓傷或擦傷。由于可能有隱患，建議清潔傷口并接種。三、除了確切的被咬傷、抓傷外，破損的皮膚及正常黏膜（口唇、眼睛、會陰等）被舔了或者接觸了可疑污染物，再或者和蝙蝠有了直接接觸。就屬于重度暴露了，應(yīng)該處理傷口，接種疫苗，并注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白。如何處理傷口？流動清水或肥皂水交替沖洗15分鐘，然后清水沖凈，稀碘伏消毒傷口。到了醫(yī)院，在惦記著狂犬病的同時，也別忘了清創(chuàng)和破傷風(fēng)問題。2020年07月22日2584
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 狂犬病以零存活率恐冠全球。傳染源幾乎都是發(fā)病的病狗（其它動物占比極低），病狗唾液含大量狂犬病毒，可通過撕咬接觸傷口感染人類。人們被狗咬大多想到注射疫苗即萬事大吉，其實不是。 及早規(guī)范處理傷口通過處理第一時間把傷口污染的病毒清除最關(guān)鍵，強(qiáng)于疫苗和免疫球蛋白使用。傷口處理同時可以清除其它污染菌。所以被狗咬應(yīng)該第一時間去就近醫(yī)院處理傷口，再去定點醫(yī)院注射疫苗。當(dāng)然自備消毒液或清水傷口沖洗，吸出傷口污血，傷口近端結(jié)扎等應(yīng)急措施有一定作用。傷口加壓包扎不合適。 正確判斷傷情按照損傷程度對傷口分級，損傷越重經(jīng)傷口感染狂犬病毒風(fēng)險越高。此外，離中樞神經(jīng)越近，傷口感染到發(fā)病時間可能會越短，比如顏面部損傷。 判斷動物健康狀況被犬咬傷應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r間判斷其生活和健康狀況。規(guī)范接種疫苗犬一般不會傳播狂犬病，圈養(yǎng)較散養(yǎng)犬傳播風(fēng)險低，家犬較野犬傳播風(fēng)險低。此外，傳播狂犬病多為發(fā)病犬，病犬可出現(xiàn)行為和性格異常表現(xiàn)（十日觀察法的依據(jù)）。因此，判斷犬生活狀況及是否健康很重要。認(rèn)為人在犬之前發(fā)病不科學(xué)。 免疫球蛋白的及時作用狂犬免疫球蛋白（多為動物血清制備）局部注射可一定程度及時阻斷狂犬病毒感染，它屬于被動免疫，比狂犬疫苗顯效快，但維持時間短。早期即刻局部注射免疫球蛋白比注射疫苗意義大，往往與傷口處理同步進(jìn)行。 上述一系列工作完成后再使用狂犬疫苗才有價值。2020年07月01日2298
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楊旭堃醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 急診科 名叫路易斯巴斯德的法國微生物加站了出來，他把含有狂犬病毒的延髓提取液注射給兔子不出意外發(fā)病的兔子都掛掉了，然而他并不氣餒，繼續(xù)注射，終于在大量的試驗之后，有一只求生欲頑強(qiáng)的兔子活了下來，今天我們都知道病毒在復(fù)制的過程中是有幾率變異的，既然是變異就有可能變?nèi)醢退沟掳巡粫滤劳米拥奶崛∫?，在注射給狗發(fā)現(xiàn)狗都活著，而且更神奇的是，這些狗產(chǎn)生了抗體，在被注射正常的狂犬病毒時，居然都能活下來，文章之前的一期視頻里講過，這就是減毒活疫苗的制取方法，而在巴斯德的那個年代還是細(xì)菌學(xué)說占統(tǒng)治地位，他完全是憑借直覺和豐富的實踐經(jīng)驗，獲得了寶貴的解讀提取液，1885年，人們把一個被瘋狗咬得很厲害的九歲男孩送到巴斯德處救治猶豫再三之后，巴斯德向男孩注射了解毒提取液結(jié)。 孩子成功得救1886年，他用同樣的方法就活了另一個被瘋狗咬傷的少年，終于在1889年發(fā)明了第一支狂犬病疫苗，時至今日，狂犬病疫苗依然是人類對狂犬病的唯一手段視頻前面講過狂犬病毒從傷口向大腦進(jìn)發(fā)的過程水潛伏期根據(jù)病毒的數(shù)量和距離大腦的位置不同，潛伏期從一周到數(shù)月不等距離大腦越近，潛伏期越短咬到手腳，還好咬到臉或者接種不及時，即使注射疫苗也有很2020年06月24日1259
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2020年06月23日1295
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黃捷主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 皮膚性病科 被貓、dog咬傷、抓傷之后，最擔(dān)心的問題就是狂犬病。是不是被貓抓dog咬之后，一定要打疫苗呢？除了疫苗，還需不需要別的處理措施？我們來詳細(xì)講一下。 1.什么情況下會感染狂犬病du？大多數(shù)人間狂犬病病例是由于被患狂犬病的動物咬傷所致，少數(shù)是由于被抓撓或傷口、粘膜被污染所致?？袢〔u不能侵入沒有損傷的皮膚，如果我們的皮膚是完好的，被動物舔一下，是不會感染狂犬病du的。哪些動物可能傳播狂犬病du呢？除了常見的dog、貓，像蝙蝠、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬等也是狂犬病病du傳染源。此外，常見的家畜，比如豬、牛、羊和馬等，也有可能被上述野生動物感染。而像各種兔子（包括家兔和野兔）和嚙齒類（大鼠、小鼠、倉鼠、豚鼠等）這些動物，可以基本認(rèn)為不會傳播狂犬病du。此外，非哺乳動物，如禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇不會感染和傳播狂犬病。被狂犬病病人咬傷會被傳播狂犬病嗎?狂犬病病人的體液和組織中能檢出活病du，因此理論上確實存在與病人接觸而感染狂犬病的風(fēng)險。因此建議高危人群在接觸狂犬病病人分泌物或體液后仍建議進(jìn)行暴露后免疫，包括醫(yī)務(wù)人員、病人的家屬和朋友等。2.只知道打狂犬疫苗，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的當(dāng)我們可能暴露于狂犬病du后，大家的第一反應(yīng)可能是打疫苗，但在狂犬病的預(yù)防中，僅僅知道打疫苗，是不夠的。我們先看一個處理流程圖:根據(jù)不同的受傷程度，分為不同的暴露等級:這里有幾點需要注意：II 級暴露有時傷口不易察覺先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損；當(dāng)肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損。特殊的受傷位置發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于 III 級暴露。特殊的致傷動物蝙蝠較為特殊，由于蝙蝠暴露可能為極難察覺的細(xì)微咬傷或損傷，從而導(dǎo)致暴露風(fēng)險大為提高。WHO 及 CDC 均將蝙蝠暴露歸類為嚴(yán)重暴露，要求將其按照 III 級暴露進(jìn)行處置。3疫苗接種的常見問題1. 哪些人群需要接種疫苗?無論傷人動物是否為狂犬病動物，均應(yīng)盡早接種狂犬病疫苗。所有 Ⅱ、Ⅲ 級暴露者，及需接種疫苗的 Ⅰ 級暴露者，包括妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時患有的其他疾病。2. 特殊人群可放心接種（1）孕婦，狂犬病疫苗為滅活病du疫苗，滅活病du不能通過胎盤屏障，不會導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)異常；其次，目前國內(nèi)外開展的研究均未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或致畸現(xiàn)象。（2）哺乳期，婦女哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進(jìn)行哺乳，不會影響嬰兒的正常發(fā)育。（3）新生兒和嬰幼兒，新生兒、嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機(jī)體免疫功能尚不健全，被咬傷后，患狂犬病的危險性比成人要大。一旦暴露于可疑動物，及時、規(guī)范地處理傷口很有必要，而且需立即接種狂犬病疫苗，必要時注射被動免疫制劑。（4）計劃免疫接種期的兒童，應(yīng)優(yōu)先接種狂犬病疫苗。目前研究未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗和其它疫苗（包括兒童計劃免疫疫苗）同期使用會對免疫效果產(chǎn)生相互影響。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。3. 接種程序和部位5 針法程序：第 0、3、7、14 和 28 天各接種 1 劑，共接種 5 劑；「2-1-1」程序：第 0 天接種 2 劑（左右上臂三角肌各接種 1 劑），第 7 天和第 21 天各接種 1 劑，共接種 4 劑（此程序只適用于我國已批準(zhǔn)可以使用「2-1-1」程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品）。接種部位為上臂三角肌肌內(nèi)注射。禁止臀部注射。6 歲以下嬰幼兒上臂三角肌發(fā)育尚不完全、無法注射疫苗時，可選擇大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。4. 10 日觀察法WHO 及美國 CDC 均推薦 10 日觀察法，但也同時明確指出：（1）10 日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動物需有 2 次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史。（2）10 日觀察法要考慮眾多因素，如：暴露地區(qū)的動物狂犬病流行病學(xué)、傷口類型、暴露嚴(yán)重程度、傷人動物的臨床表現(xiàn)及其免疫接種狀況、傷人動物進(jìn)行隔離觀察的可能性以及實驗室診斷的可獲及性等。（3）暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始，如果確有證據(jù)證明傷人動物健康，則可終止接種程序。5. 接種疫苗期間又被咬了怎么辦？關(guān)于進(jìn)行過免疫再次暴露的情況，如何處理學(xué)界一直有爭議，根據(jù)我國《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016 版）》的建議：（1）對于曾經(jīng)接受過疫苗全程接種者，如 3 個月內(nèi)再次暴露，在正確處理傷口、傷人動物風(fēng)險小、能進(jìn)行 10 日觀察法時，可推遲加強(qiáng)免疫；（2）超過 3 個月以上再次暴露者，需第 0 天和第 3 天各接種 1 劑疫疫苗；（3）若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴(yán)重的 III 級暴露者，在再次暴露后則需全程進(jìn)行疫苗接種。按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動免疫制劑。4如何處理傷口？1. 徹底沖洗用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少 30 分鐘。具體操作為：（1）首先使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口；（2）用 20% 的肥皂水（無法配制時也可用普通肥皂直接清洗傷口）或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；（3）重復(fù)第（1）（2）步至少 30 分鐘；（4）用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；較深傷口沖洗時，用注射器或高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底；(居家處理到此即可，處理后立即趕往醫(yī)院)。2. 消du處理徹底沖洗后用 2~3% 碘酒或 75% 酒精涂擦傷口。如果傷口碎爛組織較多，應(yīng)首先清除創(chuàng)口內(nèi)碎爛的組織，之后再進(jìn)行消du處理。如清洗或消du時疼痛劇烈，可給予局部麻醉。3. 沖洗和消du后傷口處理（1）只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎。傷口縫合不便于引流，且有可能將病du引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病du感染的風(fēng)險增大。（2）傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消du后，應(yīng)先用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病du，數(shù)小時后（不低于 2 小時）再行縫合和包扎。傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。如果必需，縫合也應(yīng)是松散和稀疏的，以便于繼續(xù)引流。如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑，仍應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。傷口較深、污染嚴(yán)重者應(yīng)酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。5特殊部位的傷口處理特殊部位的傷口處理，應(yīng)盡量專科會診。1. 眼部眼部周圍皮膚的傷口處理同其他部位，無特殊要求，處理時注意保護(hù)眼睛，不能污染眼內(nèi)，尤其是用流水沖洗時避免液體流入眼內(nèi)。波及眼內(nèi)傷口處理時要求用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消du劑。2. 口腔口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)生協(xié)助下完成，需要注意的是沖洗時保持頭低位以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，同時也避免擴(kuò)大污染范圍。消du劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對粘膜損傷大，盡量避免使用。3. 外生殖器粘膜外生殖器粘膜部暴露時的傷口沖洗方法同皮膚，應(yīng)注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消du劑最好采用碘伏，濃度 0.5~1% 即可。4. 肛門部粘膜肛門部位粘膜暴露時的傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗時應(yīng)方向向外避免污染深部粘膜。消du劑最好采用碘伏，濃度 1~2% 均可。以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。 轉(zhuǎn)載丁香園附患者一些相關(guān)問題：被貓抓出一條痕跡沒出血，貓咪才3個月沒有打疫苗患者年齡：29歲；患者性別：男我需要打狂犬疫苗嗎，當(dāng)時我用碘伏了，有點沙，還有貓爪會傳播艾滋病嗎，因為我家客房前幾天住過一個艾滋病毒攜帶者，我現(xiàn)在很擔(dān)心。2020年06月18日2858
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2020年06月17日1001
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姜斌副主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 小兒外科 狗咬了，貓撓了！怎么辦？ 簡單說就兩步： 1、盡早處理傷口，包括肥皂水沖洗，碘伏消毒。 2、盡早到醫(yī)院就診，判斷是否需要進(jìn)行狂犬病疫苗接種。 一、傷口處置 傷口處置的目的是盡可能清除傷口中的狂犬病病毒和細(xì)菌。局部傷口處理越早越好，包括對每處傷口進(jìn)行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置。 1．傷口沖洗： 用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替沖洗傷口約15 min。 沖洗時應(yīng)避免水流垂直于創(chuàng)面，應(yīng)讓水流方向與創(chuàng)面成一定角度，以提高沖洗效果并減少沖洗導(dǎo)致的組織損傷。 2．消毒處理： 徹底沖洗后用含碘制劑或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。 注意：肥皂水沒有濃度限制，當(dāng)然還是濃的好；范圍15cm，時間15分鐘，最好是兩遍；沖洗的水流最好有一定壓力。 二、狂犬疫苗的預(yù)防接種 狂犬病暴露分級和預(yù)防處置原則 注：a當(dāng)判斷病例存在嚴(yán)重免疫功能缺陷等影響疫苗免疫效果的因素時，Ⅱ級暴露者也應(yīng)該給予狂犬病被動免疫制劑 注意：發(fā)生于頭面部、頸部、手部和外生殖器的咬傷，由于該部位神經(jīng)血管豐富，歸于三級暴露。 幾個需要說明的問題： 以前打過狂犬疫苗，再被咬了還需要打嗎？ 如果此前已經(jīng)完整打完狂犬疫苗，3個月內(nèi)再次被咬不用重復(fù)打疫苗。超過3個月，可于第0、3天各接種一劑“加強(qiáng)針”。 動物感染狂犬病的風(fēng)險程度： 高風(fēng)險：犬和貓，野生哺乳動物，蝙蝠 低風(fēng)險：牛羊馬豬等家畜 無風(fēng)險：哺乳動物以外的動物 關(guān)于“十日觀察法”： 如果傷人動物在 10 日觀察期內(nèi)保持健康，則可以終止免疫接種。 需要說明的是，發(fā)生狂犬病暴露后，并不是“先觀察 10 天再決定是否進(jìn)行預(yù)防處置”，而是首先立即進(jìn)行暴露后的預(yù)防處置（沖洗傷口、接種疫苗、被動免疫），同時對傷人的動物進(jìn)行觀察。如果 10 天后傷人動物仍健康如常，未患狂犬病，則可免去五針法程序的后兩劑。 需要強(qiáng)調(diào)的是，10 日觀察法有個前提條件：家養(yǎng)健康犬。 只有當(dāng)健康且接受過正確的疫苗接種(至少兩次有效的狂犬病疫苗接種記錄)的家養(yǎng)貓、狗傷人時才適用10日觀察法。2020年06月14日2754
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