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朱琳涵醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 兒科 被貓、狗咬傷、抓傷之后，最擔(dān)心的問題就是狂犬病。是不是被貓抓狗咬之后，一定要打疫苗呢？除了疫苗，還需不需要?jiǎng)e的處理措施？我們來詳細(xì)講一下。什么情況下會(huì)感染狂犬病毒？大多數(shù)人間狂犬病病例是由于被患狂犬病的動(dòng)物咬傷所致，少數(shù)是由于被抓撓或傷口、粘膜被污染所致?？袢〔《静荒芮秩霙]有損傷的皮膚，如果我們的皮膚是完好的，被動(dòng)物舔一下，是不會(huì)感染狂犬病毒的。哪些動(dòng)物可能傳播狂犬病毒呢？除了常見的狗、貓，像蝙蝠、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬等也是狂犬病病毒傳染源。此外，常見的家畜，比如豬、牛、羊和馬等，也有可能被上述野生動(dòng)物感染。而像各種兔子（包括家兔和野兔）和嚙齒類（大鼠、小鼠、倉鼠、豚鼠等）這些動(dòng)物，可以基本認(rèn)為不會(huì)傳播狂犬病毒。此外，非哺乳動(dòng)物，如禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇不會(huì)感染和傳播狂犬病。被狂犬病病人咬傷會(huì)被傳播狂犬病嗎?狂犬病病人的體液和組織中能檢出活病毒，因此理論上確實(shí)存在與病人接觸而感染狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議高危人群在接觸狂犬病病人分泌物或體液后仍建議進(jìn)行暴露后免疫，包括醫(yī)務(wù)人員、病人的家屬和朋友等。只知道打狂犬疫苗，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的當(dāng)我們可能暴露于狂犬病毒后，大家的第一反應(yīng)可能是打疫苗，但在狂犬病的預(yù)防中，僅僅知道打疫苗，是不夠的。我們先看一個(gè)處理流程圖根據(jù)不同的受傷程度，分為不同的暴露等級(jí)這里有幾點(diǎn)需要注意：II 級(jí)暴露有時(shí)傷口不易察覺先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損；當(dāng)肉眼難以判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損。特殊的受傷位置發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于 III 級(jí)暴露。特殊的致傷動(dòng)物蝙蝠較為特殊，由于蝙蝠暴露可能為極難察覺的細(xì)微咬傷或損傷，從而導(dǎo)致暴露風(fēng)險(xiǎn)大為提高。WHO 及 CDC 均將蝙蝠暴露歸類為嚴(yán)重暴露，要求將其按照 III 級(jí)暴露進(jìn)行處置。疫苗接種的常見問題1. 哪些人群需要接種疫苗?無論傷人動(dòng)物是否為狂犬病動(dòng)物，均應(yīng)盡早接種狂犬病疫苗。所有 Ⅱ、Ⅲ 級(jí)暴露者，及需接種疫苗的 Ⅰ 級(jí)暴露者，包括妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時(shí)患有的其他疾病。2. 特殊人群可放心接種（1）孕婦，狂犬病疫苗為滅活病毒疫苗，滅活病毒不能通過胎盤屏障，不會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)異常；其次，目前國內(nèi)外開展的研究均未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或致畸現(xiàn)象。（2）哺乳期，婦女哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進(jìn)行哺乳，不會(huì)影響嬰兒的正常發(fā)育。（3）新生兒和嬰幼兒，新生兒、嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機(jī)體免疫功能尚不健全，被咬傷后，患狂犬病的危險(xiǎn)性比成人要大。一旦暴露于可疑動(dòng)物，及時(shí)、規(guī)范地處理傷口很有必要，而且需立即接種狂犬病疫苗，必要時(shí)注射被動(dòng)免疫制劑。（4）計(jì)劃免疫接種期的兒童，應(yīng)優(yōu)先接種狂犬病疫苗。目前研究未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗和其它疫苗（包括兒童計(jì)劃免疫疫苗）同期使用會(huì)對(duì)免疫效果產(chǎn)生相互影響。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。3. 接種程序和部位5 針法程序：第 0、3、7、14 和 28 天各接種 1 劑，共接種 5 劑；「2-1-1」程序：第 0 天接種 2 劑（左右上臂三角肌各接種 1 劑），第 7 天和第 21 天各接種 1 劑，共接種 4 劑（此程序只適用于我國已批準(zhǔn)可以使用「2-1-1」程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品）。接種部位為上臂三角肌肌內(nèi)注射。禁止臀部注射。6 歲以下嬰幼兒上臂三角肌發(fā)育尚不完全、無法注射疫苗時(shí)，可選擇大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。4. 10 日觀察法WHO 及美國 CDC 均推薦 10 日觀察法，但也同時(shí)明確指出：（1）10 日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動(dòng)物需有 2 次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史。（2）10 日觀察法要考慮眾多因素，如：暴露地區(qū)的動(dòng)物狂犬病流行病學(xué)、傷口類型、暴露嚴(yán)重程度、傷人動(dòng)物的臨床表現(xiàn)及其免疫接種狀況、傷人動(dòng)物進(jìn)行隔離觀察的可能性以及實(shí)驗(yàn)室診斷的可獲及性等。（3）暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始，如果確有證據(jù)證明傷人動(dòng)物健康，則可終止接種程序。5. 接種疫苗期間又被咬了怎么辦？關(guān)于進(jìn)行過免疫再次暴露的情況，如何處理學(xué)界一直有爭(zhēng)議，根據(jù)我國《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016 版）》的建議：（1）對(duì)于曾經(jīng)接受過疫苗全程接種者，如 3 個(gè)月內(nèi)再次暴露，在正確處理傷口、傷人動(dòng)物風(fēng)險(xiǎn)小、能進(jìn)行 10 日觀察法時(shí)，可推遲加強(qiáng)免疫；（2）超過 3 個(gè)月以上再次暴露者，需第 0 天和第 3 天各接種 1 劑疫疫苗；（3）若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴(yán)重的 III 級(jí)暴露者，在再次暴露后則需全程進(jìn)行疫苗接種。按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動(dòng)免疫制劑。如何處理傷口？1. 徹底沖洗用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少 30 分鐘。具體操作為：（1）首先使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來水）沖傷口；（2）用 20% 的肥皂水（無法配制時(shí)也可用普通肥皂直接清洗傷口）或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；（3）重復(fù)第（1）（2）步至少 30 分鐘；（4）用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底；(居家處理到此即可，處理后立即趕往醫(yī)院)。2. 消毒處理徹底沖洗后用 2~3% 碘酒或 75% 酒精涂擦傷口。如果傷口碎爛組織較多，應(yīng)首先清除創(chuàng)口內(nèi)碎爛的組織，之后再進(jìn)行消毒處理。如清洗或消毒時(shí)疼痛劇烈，可給予局部麻醉。3. 沖洗和消毒后傷口處理（1）只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎。傷口縫合不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。（2）傷口較大或面部重傷影響面容時(shí)，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒，數(shù)小時(shí)后（不低于 2 小時(shí)）再行縫合和包扎。傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時(shí)為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。如果必需，縫合也應(yīng)是松散和稀疏的，以便于繼續(xù)引流。如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤注射被動(dòng)免疫制劑，仍應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動(dòng)免疫制劑。傷口較深、污染嚴(yán)重者應(yīng)酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。特殊部位的傷口處理特殊部位的傷口處理，應(yīng)盡量?？茣?huì)診。1. 眼部眼部周圍皮膚的傷口處理同其他部位，無特殊要求，處理時(shí)注意保護(hù)眼睛，不能污染眼內(nèi)，尤其是用流水沖洗時(shí)避免液體流入眼內(nèi)。波及眼內(nèi)傷口處理時(shí)要求用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。2. 口腔口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)生協(xié)助下完成，需要注意的是沖洗時(shí)保持頭低位以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，同時(shí)也避免擴(kuò)大污染范圍。消毒劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對(duì)粘膜損傷大，盡量避免使用。3. 外生殖器粘膜外生殖器粘膜部暴露時(shí)的傷口沖洗方法同皮膚，應(yīng)注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度 0.5~1% 即可。4. 肛門部粘膜肛門部位粘膜暴露時(shí)的傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗時(shí)應(yīng)方向向外避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度 1~2% 均可。以上特殊部位傷口較大時(shí)建議采用一期縫合（在手術(shù)后或創(chuàng)傷后的允許時(shí)間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。參考文獻(xiàn)：[1] 中國疾病預(yù)防控制中心. 狂犬病暴露預(yù)防處置操作指南 ( 2007 年版) [S]2007- 1-11．[2] WHO.WHO expert consultation on rabies [R]. Geneva:WHO,2013 Contract No: 982．[3]WHO.Rabies vaccines and immunoglobulins: WHO position-Summary of 2017 updates[S]．Geneva: WHO．http: / /www．who．int / rabies / resources /who_cds_ntd_nzd_2018. 04 /en/．[4] HELMICK C G，TAUXE Ｒ V，Vernon A A． Is there a risk to contacts of patients with rabies[J].Ｒev Infect Dis，1987，9( 3) : 511 - 518．[5] LEACH C N，JOHNSON H N.Human rabies with special reference to virus distribution and titer[J].Am J Trop Med，1940，128: 159 -164．[6] SULKIN S E，HAＲFOＲD C G.Concerning the infectivity of saliva in human rabies[J]. Ann Intern Med，1943，19:256-262．[7] FEKADU M，SHADDOCK J H，BAEＲ GM． Excretion of rabies virus in the saliva of dogs[J].J Infect Dis，1982，145: 715-719．[8]《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016 版）》編輯：菁媛題圖來源：站酷海洛2020年06月07日
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李民濤主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血管外科 曾經(jīng)注射過狂犬疫苗的人又被犬類咬傷需要再打針嗎。 對(duì)于接受過暴露前或暴露后有效疫苗的全程接種者，如果一年內(nèi)再發(fā)生較輕的可疑接觸感染可立即用肥皂水清洗傷口，同時(shí)密切觀察咬人的犬在十日內(nèi)是否發(fā)病而不不必注射疫苗。 一旦咬人的犬發(fā)病，需要立即給被咬的人注射人用狂犬疫苗如果是一年以后再被咬傷可與當(dāng)天第三天各注射一針疫苗即可對(duì)于嚴(yán)重咬傷以前接受過疫苗接種，但時(shí)間較久，對(duì)疫苗的有效性有所懷疑者，則應(yīng)重新進(jìn)行全程也就是五針疫苗的暴露后預(yù)防免疫。 必要時(shí)應(yīng)包括使用狂犬病免疫球蛋白。2020年05月23日1518
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李民濤主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血管外科 狂犬疫苗必須在狂犬或可疑狂犬咬傷，24小時(shí)之內(nèi)接種才有效嗎。 答案是狂犬疫苗注射原則上是接種越早越好，但是超過24小時(shí)注射疫苗，只要在疫苗生效前也就是疫苗刺激機(jī)體產(chǎn)生足夠的免疫力之前人還沒有發(fā)病疫苗就可以發(fā)揮效用。 但效果不一定好。 對(duì)暴露已數(shù)日或者數(shù)月因種種原因一直未接種狂犬疫苗的人，只要能得到疫苗，也應(yīng)與剛遭暴露者一樣，盡快給予補(bǔ)種。 爭(zhēng)取搶在發(fā)病之前讓疫苗起作用，這時(shí)前一針或者前兩針的接種劑量應(yīng)當(dāng)加倍。2020年05月23日1599
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李民濤主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血管外科 曾經(jīng)注射過狂犬疫苗的人又被犬類咬傷需要再打針嗎。 對(duì)于接受過暴露前或暴露后有效疫苗的全程接種者，如果一年內(nèi)再發(fā)生較輕的可疑接觸感染可立即用肥皂水清洗傷口，同時(shí)密切觀察咬人的犬在十日內(nèi)是否發(fā)病而不不必注射疫苗。 一旦咬人的犬發(fā)病，需要立即給被咬的人注射人用狂犬疫苗如果是一年以后再被咬傷可與當(dāng)天第三天各注射一針疫苗即可對(duì)于嚴(yán)重咬傷以前接受過疫苗接種，但時(shí)間較久，對(duì)疫苗的有效性有所懷疑者，則應(yīng)重新進(jìn)行全程也就是五針疫苗的暴露后預(yù)防免疫。 必要時(shí)應(yīng)包括使用狂犬病免疫球蛋白。2020年05月23日1089
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齊海梅主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 呃，現(xiàn)在呢，很多家里呢，呃都養(yǎng)一些寵物像狗啊貓啊，你像我們家這個(gè)小niko，我就很喜歡，但是呢，大家一定要注意就是這些寵物啊，有時(shí)候會(huì)和主人玩的時(shí)候呢，他會(huì)很高興抓你一旦抓傷了我們?nèi)绾无k啊，我如何處理呃，有些人呢，當(dāng)這個(gè)貓和狗呃劃傷了自己的皮膚有一點(diǎn)點(diǎn)紅印或者一個(gè)爪子印的時(shí)候呢，不不不不進(jìn)行處理，認(rèn)為沒有出血就不管他呃，這是不對(duì)的幾種傷口，我們都要注意，不管是它咬破了還沒咬破撓破了還沒撓破，只要造成劃痕以上的傷口，我們都要在家里第一步就是要清水沖洗，或者用肥皂水來洗也是可以的啊，然后第二步要打疫苗打狂犬疫苗，如果單純就是這個(gè)傷口是一個(gè)劃痕的話，我們就打狂犬疫苗就夠了，如果傷口已經(jīng)破了，有流血了，皮膚已經(jīng)有破損了這個(gè)時(shí)候呢，打疫苗也不夠，還要打免疫。 蛋白還要呢，打破傷風(fēng)啊，這個(gè)提醒大家一定要注意。2020年05月18日1012
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徐艷松主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科 呃，大家好，今天我們來共同學(xué)習(xí)一下子狂犬病。 呃，在了解狂病之前呢，我們要知道，呃什么叫暴露性質(zhì)。 這個(gè)狂犬病啊，跟我們那個(gè)呃疾病的暴露是有關(guān)系的。 呃，一般分為三級(jí)一級(jí)暴露啊，主要是一些接觸或者喂養(yǎng)或動(dòng)物的，但是她的皮膚是完好。 即使被舔過也沒問題。 還有就是接觸過動(dòng)物的分泌物或者是排泄物。 二級(jí)暴露呢，主要是由于裸露的皮膚啊，被咬傷。 或者是。 沒有出血。 我們?nèi)庋凼怯^察不到有出血，這時(shí)候我們。 用手指或者棉簽呀，一下子這個(gè)受傷部位啊，會(huì)出現(xiàn)疼痛三級(jí)暴露呢，呃，主要是。 皮膚啊，被咬傷了或被抓傷了或者貫穿傷了，這時(shí)候有血流出來了，我們?nèi)庋劭梢员鎰e有出血的情況。 或者是我們?cè)瓉磉@種傷口其實(shí)沒被動(dòng)物抓過，但是被這些動(dòng)物啊，舔過。 哦，這叫三級(jí)暴露。 商業(yè)暴露是需要呃做處理的啊，主要處理的是通過外科的一個(gè)呃，清創(chuàng)啊，這種酒精啊，雙氧水把傷口徹底的清醒。 啊，再次去醫(yī)院進(jìn)行一個(gè)。 呃，免疫啊，接受一個(gè)。 呃，被動(dòng)免疫，主要是打那個(gè)。 不能瘋啊啊，民族蛋白，呃，民族蛋白。 第二個(gè)呃，就是在臨床上有些患者問呃。 我2020年04月11日1209
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李馬略主治醫(yī)師 廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院 急診科 打狂犬疫苗注意事項(xiàng) 1、在注射狂犬病疫苗期間禁止應(yīng)用皮質(zhì)激素類藥物，禁止飲酒，喝濃茶及吃有刺激性食物。少量食用辣椒無大礙，能不吃為好，到時(shí)候檢測(cè)抗狂犬病抗體呈陽性就好。煙酒、酸辣、濃茶、咖啡、海鮮之類刺激的食物飲料。 2、避免過度疲勞，著涼、感冒、以減輕反應(yīng)。 3、同時(shí)給予維生素及抗感染藥物，同時(shí)為避免免疫干擾現(xiàn)象，在注射狂犬病疫苗期間，盡量不接種其他疫苗。 4、在注射狂犬病疫苗期間禁止應(yīng)用皮質(zhì)激素類藥物。 疫苗市場(chǎng)調(diào)研顯示，是為了避免引起疫苗注射反應(yīng)而提出的，當(dāng)然也考慮酒精可能會(huì)加速狂犬病毒神經(jīng)移動(dòng)的速度而縮短潛伏期，故注射狂犬病疫苗期間，不喝酒為宜，更不應(yīng)酗酒?？Х群筒钁?yīng)暫不飲用。海鮮在注射該疫苗的飲食禁忌里沒有說明需禁忌。另外，在全程注射完該疫苗 15 天左右，記得到醫(yī)院支檢測(cè)是否產(chǎn)生抗狂犬病抗體。 激素、環(huán)磷酞胺等免疫制劑和氯喹等藥物，可能會(huì)降低狂犬病疫苗的免疫效果，應(yīng)盡量避免同時(shí)使用。2020年03月23日3376
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李侗曾主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 感染綜合科 對(duì)于接種過全程疫苗的再次暴露的，也就是說打過疫苗又被貓狗抓傷咬傷了，如何處置呢，不同的指南和共識(shí)有不太相同的說法，很多人希望醫(yī)生給意見，而也有很多人希望聽官方的說法，下面我們看看2019年7月《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的來自中國疾病預(yù)防控制中心的專家共識(shí)《狂犬病暴露預(yù)防處置專家共識(shí)》，這篇文章的部分內(nèi)容是基于2018年世界衛(wèi)生組織的狂犬病疫苗立場(chǎng)文件更新的。應(yīng)該算是比較新比較權(quán)威的官方意見了。 關(guān)于再次暴露后的處置 對(duì)既往進(jìn)行過暴露前預(yù)防或者PEP（暴露后預(yù)防--李侗曾注）處置的病例，以及至少注射過2劑細(xì)胞培養(yǎng)狂犬病疫苗的病例進(jìn)行的PEP處置，均按照再次PEP處置進(jìn)行 處理。 1.傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行規(guī) 范的傷口處理。 2.疫苗接種：如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量和劑次。上次免疫程序最后1劑完成后3個(gè)月 內(nèi)再次暴露，無需加強(qiáng)免疫。上次免疫程序最后 1劑完成后3個(gè)月及以上再次暴露者，需第0和 3天各接種1劑疫苗。 3.被動(dòng)免疫制劑：按暴露前或暴露后程序完成 了至少2劑狂犬病疫苗接種者，除HIV感染者臨床期或造血干細(xì)胞移植病例外，再次暴露均無需使用被動(dòng)免疫制劑。 由此可見，對(duì)于接種疫苗3月以上，官方的建議是再暴露不管多久都應(yīng)該加強(qiáng)2針疫苗，分別在第0和3天接種1劑疫苗。如果沒有更多的經(jīng)驗(yàn)，遵循專家共識(shí)沒有問題，如果是有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生，在充分了解具體暴露情況和既往接種情況后，可以酌情調(diào)整處置方案。 附件為該專家共識(shí)的原文。2020年03月18日9162
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狂犬病相關(guān)科普號(hào)
李民濤醫(yī)生的科普號(hào)
李民濤 主治醫(yī)師
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
血管外科
37粉絲4萬閱讀
羅孝葉醫(yī)生的科普號(hào)
羅孝葉 主治醫(yī)師
梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院
急診科
20粉絲6794閱讀
林潮雙醫(yī)生的科普號(hào)
林潮雙 主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院
感染性疾病科
1551粉絲25.1萬閱讀