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黃捷主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 皮膚性病科 被貓、dog咬傷、抓傷之后，最擔心的問題就是狂犬病。是不是被貓抓dog咬之后，一定要打疫苗呢？除了疫苗，還需不需要別的處理措施？我們來詳細講一下。 1.什么情況下會感染狂犬病du？大多數(shù)人間狂犬病病例是由于被患狂犬病的動物咬傷所致，少數(shù)是由于被抓撓或傷口、粘膜被污染所致?？袢〔u不能侵入沒有損傷的皮膚，如果我們的皮膚是完好的，被動物舔一下，是不會感染狂犬病du的。哪些動物可能傳播狂犬病du呢？除了常見的dog、貓，像蝙蝠、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬等也是狂犬病病du傳染源。此外，常見的家畜，比如豬、牛、羊和馬等，也有可能被上述野生動物感染。而像各種兔子（包括家兔和野兔）和嚙齒類（大鼠、小鼠、倉鼠、豚鼠等）這些動物，可以基本認為不會傳播狂犬病du。此外，非哺乳動物，如禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇不會感染和傳播狂犬病。被狂犬病病人咬傷會被傳播狂犬病嗎?狂犬病病人的體液和組織中能檢出活病du，因此理論上確實存在與病人接觸而感染狂犬病的風險。因此建議高危人群在接觸狂犬病病人分泌物或體液后仍建議進行暴露后免疫，包括醫(yī)務人員、病人的家屬和朋友等。2.只知道打狂犬疫苗，是遠遠不夠的當我們可能暴露于狂犬病du后，大家的第一反應可能是打疫苗，但在狂犬病的預防中，僅僅知道打疫苗，是不夠的。我們先看一個處理流程圖:根據(jù)不同的受傷程度，分為不同的暴露等級:這里有幾點需要注意：II 級暴露有時傷口不易察覺先用肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損；當肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損。特殊的受傷位置發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于 III 級暴露。特殊的致傷動物蝙蝠較為特殊，由于蝙蝠暴露可能為極難察覺的細微咬傷或損傷，從而導致暴露風險大為提高。WHO 及 CDC 均將蝙蝠暴露歸類為嚴重暴露，要求將其按照 III 級暴露進行處置。3疫苗接種的常見問題1. 哪些人群需要接種疫苗?無論傷人動物是否為狂犬病動物，均應盡早接種狂犬病疫苗。所有 Ⅱ、Ⅲ 級暴露者，及需接種疫苗的 Ⅰ 級暴露者，包括妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時患有的其他疾病。2. 特殊人群可放心接種（1）孕婦，狂犬病疫苗為滅活病du疫苗，滅活病du不能通過胎盤屏障，不會導致胎兒出現(xiàn)異常；其次，目前國內外開展的研究均未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗引起流產、早產或致畸現(xiàn)象。（2）哺乳期，婦女哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進行哺乳，不會影響嬰兒的正常發(fā)育。（3）新生兒和嬰幼兒，新生兒、嬰幼兒中樞神經系統(tǒng)和機體免疫功能尚不健全，被咬傷后，患狂犬病的危險性比成人要大。一旦暴露于可疑動物，及時、規(guī)范地處理傷口很有必要，而且需立即接種狂犬病疫苗，必要時注射被動免疫制劑。（4）計劃免疫接種期的兒童，應優(yōu)先接種狂犬病疫苗。目前研究未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗和其它疫苗（包括兒童計劃免疫疫苗）同期使用會對免疫效果產生相互影響。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。3. 接種程序和部位5 針法程序：第 0、3、7、14 和 28 天各接種 1 劑，共接種 5 劑；「2-1-1」程序：第 0 天接種 2 劑（左右上臂三角肌各接種 1 劑），第 7 天和第 21 天各接種 1 劑，共接種 4 劑（此程序只適用于我國已批準可以使用「2-1-1」程序的狂犬病疫苗產品）。接種部位為上臂三角肌肌內注射。禁止臀部注射。6 歲以下嬰幼兒上臂三角肌發(fā)育尚不完全、無法注射疫苗時，可選擇大腿前外側肌肉內注射。4. 10 日觀察法WHO 及美國 CDC 均推薦 10 日觀察法，但也同時明確指出：（1）10 日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動物需有 2 次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史。（2）10 日觀察法要考慮眾多因素，如：暴露地區(qū)的動物狂犬病流行病學、傷口類型、暴露嚴重程度、傷人動物的臨床表現(xiàn)及其免疫接種狀況、傷人動物進行隔離觀察的可能性以及實驗室診斷的可獲及性等。（3）暴露后預防處置應立即開始，如果確有證據(jù)證明傷人動物健康，則可終止接種程序。5. 接種疫苗期間又被咬了怎么辦？關于進行過免疫再次暴露的情況，如何處理學界一直有爭議，根據(jù)我國《狂犬病預防控制技術指南（2016 版）》的建議：（1）對于曾經接受過疫苗全程接種者，如 3 個月內再次暴露，在正確處理傷口、傷人動物風險小、能進行 10 日觀察法時，可推遲加強免疫；（2）超過 3 個月以上再次暴露者，需第 0 天和第 3 天各接種 1 劑疫疫苗；（3）若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴重的 III 級暴露者，在再次暴露后則需全程進行疫苗接種。按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動免疫制劑。4如何處理傷口？1. 徹底沖洗用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少 30 分鐘。具體操作為：（1）首先使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口；（2）用 20% 的肥皂水（無法配制時也可用普通肥皂直接清洗傷口）或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；（3）重復第（1）（2）步至少 30 分鐘；（4）用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；較深傷口沖洗時，用注射器或高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底；(居家處理到此即可，處理后立即趕往醫(yī)院)。2. 消du處理徹底沖洗后用 2~3% 碘酒或 75% 酒精涂擦傷口。如果傷口碎爛組織較多，應首先清除創(chuàng)口內碎爛的組織，之后再進行消du處理。如清洗或消du時疼痛劇烈，可給予局部麻醉。3. 沖洗和消du后傷口處理（1）只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包扎。傷口縫合不便于引流，且有可能將病du引入傷口深部，導致狂犬病病du感染的風險增大。（2）傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消du后，應先用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病du，數(shù)小時后（不低于 2 小時）再行縫合和包扎。傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。如果必需，縫合也應是松散和稀疏的，以便于繼續(xù)引流。如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑，仍應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。傷口較深、污染嚴重者應酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。5特殊部位的傷口處理特殊部位的傷口處理，應盡量?？茣\。1. 眼部眼部周圍皮膚的傷口處理同其他部位，無特殊要求，處理時注意保護眼睛，不能污染眼內，尤其是用流水沖洗時避免液體流入眼內。波及眼內傷口處理時要求用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消du劑。2. 口腔口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)生協(xié)助下完成，需要注意的是沖洗時保持頭低位以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，同時也避免擴大污染范圍。消du劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對粘膜損傷大，盡量避免使用。3. 外生殖器粘膜外生殖器粘膜部暴露時的傷口沖洗方法同皮膚，應注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消du劑最好采用碘伏，濃度 0.5~1% 即可。4. 肛門部粘膜肛門部位粘膜暴露時的傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗時應方向向外避免污染深部粘膜。消du劑最好采用碘伏，濃度 1~2% 均可。以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術后或創(chuàng)傷后的允許時間內立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復。 轉載丁香園附患者一些相關問題：被貓抓出一條痕跡沒出血，貓咪才3個月沒有打疫苗患者年齡：29歲；患者性別：男我需要打狂犬疫苗嗎，當時我用碘伏了，有點沙，還有貓爪會傳播艾滋病嗎，因為我家客房前幾天住過一個艾滋病毒攜帶者，我現(xiàn)在很擔心。2020年06月18日
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2020年06月17日1003
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姜斌副主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 小兒外科 狗咬了，貓撓了！怎么辦？ 簡單說就兩步： 1、盡早處理傷口，包括肥皂水沖洗，碘伏消毒。 2、盡早到醫(yī)院就診，判斷是否需要進行狂犬病疫苗接種。 一、傷口處置 傷口處置的目的是盡可能清除傷口中的狂犬病病毒和細菌。局部傷口處理越早越好，包括對每處傷口進行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置。 1．傷口沖洗： 用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替沖洗傷口約15 min。 沖洗時應避免水流垂直于創(chuàng)面，應讓水流方向與創(chuàng)面成一定角度，以提高沖洗效果并減少沖洗導致的組織損傷。 2．消毒處理： 徹底沖洗后用含碘制劑或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內部。 注意：肥皂水沒有濃度限制，當然還是濃的好；范圍15cm，時間15分鐘，最好是兩遍；沖洗的水流最好有一定壓力。 二、狂犬疫苗的預防接種 狂犬病暴露分級和預防處置原則 注：a當判斷病例存在嚴重免疫功能缺陷等影響疫苗免疫效果的因素時，Ⅱ級暴露者也應該給予狂犬病被動免疫制劑 注意：發(fā)生于頭面部、頸部、手部和外生殖器的咬傷，由于該部位神經血管豐富，歸于三級暴露。 幾個需要說明的問題： 以前打過狂犬疫苗，再被咬了還需要打嗎？ 如果此前已經完整打完狂犬疫苗，3個月內再次被咬不用重復打疫苗。超過3個月，可于第0、3天各接種一劑“加強針”。 動物感染狂犬病的風險程度： 高風險：犬和貓，野生哺乳動物，蝙蝠 低風險：牛羊馬豬等家畜 無風險：哺乳動物以外的動物 關于“十日觀察法”： 如果傷人動物在 10 日觀察期內保持健康，則可以終止免疫接種。 需要說明的是，發(fā)生狂犬病暴露后，并不是“先觀察 10 天再決定是否進行預防處置”，而是首先立即進行暴露后的預防處置（沖洗傷口、接種疫苗、被動免疫），同時對傷人的動物進行觀察。如果 10 天后傷人動物仍健康如常，未患狂犬病，則可免去五針法程序的后兩劑。 需要強調的是，10 日觀察法有個前提條件：家養(yǎng)健康犬。 只有當健康且接受過正確的疫苗接種(至少兩次有效的狂犬病疫苗接種記錄)的家養(yǎng)貓、狗傷人時才適用10日觀察法。2020年06月14日2764
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朱琳涵醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 兒科 被貓、狗咬傷、抓傷之后，最擔心的問題就是狂犬病。是不是被貓抓狗咬之后，一定要打疫苗呢？除了疫苗，還需不需要別的處理措施？我們來詳細講一下。什么情況下會感染狂犬病毒？大多數(shù)人間狂犬病病例是由于被患狂犬病的動物咬傷所致，少數(shù)是由于被抓撓或傷口、粘膜被污染所致?？袢〔《静荒芮秩霙]有損傷的皮膚，如果我們的皮膚是完好的，被動物舔一下，是不會感染狂犬病毒的。哪些動物可能傳播狂犬病毒呢？除了常見的狗、貓，像蝙蝠、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬等也是狂犬病病毒傳染源。此外，常見的家畜，比如豬、牛、羊和馬等，也有可能被上述野生動物感染。而像各種兔子（包括家兔和野兔）和嚙齒類（大鼠、小鼠、倉鼠、豚鼠等）這些動物，可以基本認為不會傳播狂犬病毒。此外，非哺乳動物，如禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇不會感染和傳播狂犬病。被狂犬病病人咬傷會被傳播狂犬病嗎?狂犬病病人的體液和組織中能檢出活病毒，因此理論上確實存在與病人接觸而感染狂犬病的風險。因此建議高危人群在接觸狂犬病病人分泌物或體液后仍建議進行暴露后免疫，包括醫(yī)務人員、病人的家屬和朋友等。只知道打狂犬疫苗，是遠遠不夠的當我們可能暴露于狂犬病毒后，大家的第一反應可能是打疫苗，但在狂犬病的預防中，僅僅知道打疫苗，是不夠的。我們先看一個處理流程圖根據(jù)不同的受傷程度，分為不同的暴露等級這里有幾點需要注意：II 級暴露有時傷口不易察覺先用肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損；當肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損。特殊的受傷位置發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于 III 級暴露。特殊的致傷動物蝙蝠較為特殊，由于蝙蝠暴露可能為極難察覺的細微咬傷或損傷，從而導致暴露風險大為提高。WHO 及 CDC 均將蝙蝠暴露歸類為嚴重暴露，要求將其按照 III 級暴露進行處置。疫苗接種的常見問題1. 哪些人群需要接種疫苗?無論傷人動物是否為狂犬病動物，均應盡早接種狂犬病疫苗。所有 Ⅱ、Ⅲ 級暴露者，及需接種疫苗的 Ⅰ 級暴露者，包括妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時患有的其他疾病。2. 特殊人群可放心接種（1）孕婦，狂犬病疫苗為滅活病毒疫苗，滅活病毒不能通過胎盤屏障，不會導致胎兒出現(xiàn)異常；其次，目前國內外開展的研究均未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗引起流產、早產或致畸現(xiàn)象。（2）哺乳期，婦女哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進行哺乳，不會影響嬰兒的正常發(fā)育。（3）新生兒和嬰幼兒，新生兒、嬰幼兒中樞神經系統(tǒng)和機體免疫功能尚不健全，被咬傷后，患狂犬病的危險性比成人要大。一旦暴露于可疑動物，及時、規(guī)范地處理傷口很有必要，而且需立即接種狂犬病疫苗，必要時注射被動免疫制劑。（4）計劃免疫接種期的兒童，應優(yōu)先接種狂犬病疫苗。目前研究未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗和其它疫苗（包括兒童計劃免疫疫苗）同期使用會對免疫效果產生相互影響。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。3. 接種程序和部位5 針法程序：第 0、3、7、14 和 28 天各接種 1 劑，共接種 5 劑；「2-1-1」程序：第 0 天接種 2 劑（左右上臂三角肌各接種 1 劑），第 7 天和第 21 天各接種 1 劑，共接種 4 劑（此程序只適用于我國已批準可以使用「2-1-1」程序的狂犬病疫苗產品）。接種部位為上臂三角肌肌內注射。禁止臀部注射。6 歲以下嬰幼兒上臂三角肌發(fā)育尚不完全、無法注射疫苗時，可選擇大腿前外側肌肉內注射。4. 10 日觀察法WHO 及美國 CDC 均推薦 10 日觀察法，但也同時明確指出：（1）10 日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動物需有 2 次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史。（2）10 日觀察法要考慮眾多因素，如：暴露地區(qū)的動物狂犬病流行病學、傷口類型、暴露嚴重程度、傷人動物的臨床表現(xiàn)及其免疫接種狀況、傷人動物進行隔離觀察的可能性以及實驗室診斷的可獲及性等。（3）暴露后預防處置應立即開始，如果確有證據(jù)證明傷人動物健康，則可終止接種程序。5. 接種疫苗期間又被咬了怎么辦？關于進行過免疫再次暴露的情況，如何處理學界一直有爭議，根據(jù)我國《狂犬病預防控制技術指南（2016 版）》的建議：（1）對于曾經接受過疫苗全程接種者，如 3 個月內再次暴露，在正確處理傷口、傷人動物風險小、能進行 10 日觀察法時，可推遲加強免疫；（2）超過 3 個月以上再次暴露者，需第 0 天和第 3 天各接種 1 劑疫疫苗；（3）若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴重的 III 級暴露者，在再次暴露后則需全程進行疫苗接種。按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動免疫制劑。如何處理傷口？1. 徹底沖洗用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少 30 分鐘。具體操作為：（1）首先使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口；（2）用 20% 的肥皂水（無法配制時也可用普通肥皂直接清洗傷口）或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；（3）重復第（1）（2）步至少 30 分鐘；（4）用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；較深傷口沖洗時，用注射器或高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底；(居家處理到此即可，處理后立即趕往醫(yī)院)。2. 消毒處理徹底沖洗后用 2~3% 碘酒或 75% 酒精涂擦傷口。如果傷口碎爛組織較多，應首先清除創(chuàng)口內碎爛的組織，之后再進行消毒處理。如清洗或消毒時疼痛劇烈，可給予局部麻醉。3. 沖洗和消毒后傷口處理（1）只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包扎。傷口縫合不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導致狂犬病病毒感染的風險增大。（2）傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應先用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒，數(shù)小時后（不低于 2 小時）再行縫合和包扎。傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。如果必需，縫合也應是松散和稀疏的，以便于繼續(xù)引流。如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑，仍應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。傷口較深、污染嚴重者應酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。特殊部位的傷口處理特殊部位的傷口處理，應盡量?？茣\。1. 眼部眼部周圍皮膚的傷口處理同其他部位，無特殊要求，處理時注意保護眼睛，不能污染眼內，尤其是用流水沖洗時避免液體流入眼內。波及眼內傷口處理時要求用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。2. 口腔口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)生協(xié)助下完成，需要注意的是沖洗時保持頭低位以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，同時也避免擴大污染范圍。消毒劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對粘膜損傷大，盡量避免使用。3. 外生殖器粘膜外生殖器粘膜部暴露時的傷口沖洗方法同皮膚，應注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度 0.5~1% 即可。4. 肛門部粘膜肛門部位粘膜暴露時的傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗時應方向向外避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度 1~2% 均可。以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術后或創(chuàng)傷后的允許時間內立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復。參考文獻：[1] 中國疾病預防控制中心. 狂犬病暴露預防處置操作指南 ( 2007 年版) [S]2007- 1-11．[2] WHO.WHO expert consultation on rabies [R]. Geneva:WHO,2013 Contract No: 982．[3]WHO.Rabies vaccines and immunoglobulins: WHO position-Summary of 2017 updates[S]．Geneva: WHO．http: / /www．who．int / rabies / resources /who_cds_ntd_nzd_2018. 04 /en/．[4] HELMICK C G，TAUXE Ｒ V，Vernon A A． Is there a risk to contacts of patients with rabies[J].Ｒev Infect Dis，1987，9( 3) : 511 - 518．[5] LEACH C N，JOHNSON H N.Human rabies with special reference to virus distribution and titer[J].Am J Trop Med，1940，128: 159 -164．[6] SULKIN S E，HAＲFOＲD C G.Concerning the infectivity of saliva in human rabies[J]. Ann Intern Med，1943，19:256-262．[7] FEKADU M，SHADDOCK J H，BAEＲ GM． Excretion of rabies virus in the saliva of dogs[J].J Infect Dis，1982，145: 715-719．[8]《狂犬病預防控制技術指南（2016 版）》編輯：菁媛題圖來源：站酷海洛2020年06月07日2033
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齊海梅主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內科 呃，現(xiàn)在呢，很多家里呢，呃都養(yǎng)一些寵物像狗啊貓啊，你像我們家這個小niko，我就很喜歡，但是呢，大家一定要注意就是這些寵物啊，有時候會和主人玩的時候呢，他會很高興抓你一旦抓傷了我們如何辦啊，我如何處理呃，有些人呢，當這個貓和狗呃劃傷了自己的皮膚有一點點紅印或者一個爪子印的時候呢，不不不不進行處理，認為沒有出血就不管他呃，這是不對的幾種傷口，我們都要注意，不管是它咬破了還沒咬破撓破了還沒撓破，只要造成劃痕以上的傷口，我們都要在家里第一步就是要清水沖洗，或者用肥皂水來洗也是可以的啊，然后第二步要打疫苗打狂犬疫苗，如果單純就是這個傷口是一個劃痕的話，我們就打狂犬疫苗就夠了，如果傷口已經破了，有流血了，皮膚已經有破損了這個時候呢，打疫苗也不夠，還要打免疫。 蛋白還要呢，打破傷風啊，這個提醒大家一定要注意。2020年05月18日1014
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