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崔偉主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 臨床試驗(yàn)≠小白鼠，生活明朗未來可期1747年5月20日，蘇格蘭海軍軍醫(yī)JamesLind進(jìn)行了著名的壞血病臨床試驗(yàn)，開創(chuàng)了臨床試驗(yàn)的先河。為紀(jì)念這一歷史性事件，歐洲臨床研究基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)(ECRIN)聯(lián)合美國和加拿大，提議將每年的5月20日定為國際臨床試驗(yàn)日。在2005年，世界衛(wèi)生組織在布魯塞爾舉行了第一個國際臨床試驗(yàn)日，此后每年舉辦活動以引起公眾重視臨床研究的方法和挑戰(zhàn)。目前的所有臨床藥物上市之前，往往要經(jīng)過臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。不過，很多受試者都會關(guān)心藥物臨床試驗(yàn)的風(fēng)險問題。那么，臨床試驗(yàn)是什么意思？藥物臨床試驗(yàn)受試者安全嗎？臨床試驗(yàn)是不是就是拿患者作為試驗(yàn)的小白鼠呢？臨床試驗(yàn)是不是副作用很多？臨床試驗(yàn)會不會耽誤病情的治療呢？今天，邱醫(yī)生就給大家科普一下到什么是臨床試驗(yàn)。讓更多患者及家屬了解臨床試驗(yàn)的意義，作為患者，到底能從臨床試驗(yàn)里有哪些獲益？1什么是臨床試驗(yàn)？臨床試驗(yàn)是指將一種或多種健康相關(guān)干預(yù)措施施加于參試者或人群以評估其有效性和安全性的研究。未上市的新治療手段雖然在動物身上已經(jīng)進(jìn)行試驗(yàn)（即臨床前研究）確認(rèn)了其有效性和安全性，但鑒于人和動物的差異，還需在人體做進(jìn)一步的試驗(yàn)（即臨床試驗(yàn)），以確認(rèn)其安全性和有效性，從而找到預(yù)防、診斷和治療疾病的最佳方案?？偨Y(jié)來說，藥物臨床試驗(yàn)是用來研究藥物的有效性、安全性和質(zhì)量等問題，以考察其能否上市用于特定人群的臨床試驗(yàn)。2臨床試驗(yàn)安全嗎？在合格的臨床試驗(yàn)里，藥物的設(shè)計、生產(chǎn)、倉儲運(yùn)輸都是有規(guī)可依，有據(jù)可循的；藥物的療效和安全性設(shè)計也往往是科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。而?guī)范的藥物臨床試驗(yàn)基本原則則可以在一定程度上保護(hù)患者。藥物臨床試驗(yàn)主要遵循三大基本原則如下：1、倫理道德原則：依據(jù)赫爾辛基宣言，此宣言也是所有臨床試驗(yàn)需要遵守的第一原則，在任何時候保護(hù)受試者的安全和權(quán)益都是臨床試驗(yàn)的首要任務(wù)；2、科學(xué)性原則：臨床試驗(yàn)依據(jù)臨床前試驗(yàn)資料，試驗(yàn)方案設(shè)計科學(xué)、觀察指標(biāo)和療效判斷、安全性評價科學(xué)，符合統(tǒng)計學(xué)原則；3、法規(guī)原則：臨床試驗(yàn)應(yīng)符合藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）和現(xiàn)行的相關(guān)管理法規(guī)；臨床試驗(yàn)是所有新藥上市銷售前必須經(jīng)過的正規(guī)科學(xué)流程，是在《中華人民共和國藥品管理法》《藥品注冊管理辦法》《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》等國家法律法規(guī)的要求下開展的，只有當(dāng)證實(shí)新藥對病人確實(shí)安全有效后，才能夠獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市。3新藥臨床試驗(yàn)是不是當(dāng)小白鼠？這是所有患者最大的疑問。我可以很負(fù)責(zé)地回答，絕對不是小白鼠！所有的新藥在進(jìn)入臨床試驗(yàn)前，早已經(jīng)過動物實(shí)驗(yàn)。一個臨床試驗(yàn)的設(shè)計，首要考慮的就是必須符合倫理要求。也就是說，開展某一試驗(yàn)必須以不損害患者的利益為前提，否則這個試驗(yàn)就不能被倫理委員會通過而開展。并且臨床試驗(yàn)中所采取的治療方案通常是當(dāng)前最先進(jìn)的治療方法，而且能做臨床試驗(yàn)的醫(yī)院、科室一般都綜合實(shí)力較強(qiáng)，實(shí)施臨床試驗(yàn)的過程也有國家各級藥品監(jiān)督管理部門的嚴(yán)格監(jiān)管。并且整個臨床試驗(yàn)期間，患者會獲得比普通患者更多的關(guān)注，不光有主治醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)，還會得到更多專業(yè)人員（如藥師、研究協(xié)調(diào)員）的關(guān)懷與全程服務(wù)。所以受試者絕對不是什么小白鼠，在正規(guī)的試驗(yàn)機(jī)構(gòu)采取正確的方式參與臨床試驗(yàn)，不僅可以治療疾病、延長生命，降低經(jīng)濟(jì)壓力，同時也是為醫(yī)療健康事業(yè)發(fā)展做貢獻(xiàn)。4Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV期試驗(yàn)是什么意思？新藥臨床試驗(yàn)按研究階段分為I~IV期，期別越往后，代表新藥所處的臨床研發(fā)階段越成熟、離上市越近，甚至IV期試驗(yàn)已屬于上市后的研究了。I期臨床試驗(yàn)主要納入對常規(guī)治療不再有效的晚期癌癥患者，觀察新藥在人體中的代謝情況和能夠耐受的最大劑量等。II期臨床試驗(yàn)一般在可能出現(xiàn)療效的患者中試用，初步評價藥物對這群預(yù)期有效患者的治療作用與安全性，并且為后期臨床試驗(yàn)確定最佳用藥方案。III期臨床試驗(yàn)則會放寬患者入選標(biāo)準(zhǔn)，目的是進(jìn)一步驗(yàn)證新藥的療效、不良反應(yīng)和適應(yīng)癥，最終為注冊申請成為上市藥品提供充分的依據(jù)。IV期臨床試驗(yàn)則是考察新藥上市后在更廣范的患者中應(yīng)用的療效和不良反應(yīng)等。5為什么會選我參加臨床試驗(yàn)?zāi)兀坎皇撬型惣膊〉幕颊叨伎梢詤⒓铀幬锱R床試驗(yàn)。根據(jù)臨床試驗(yàn)的分期，每一期都必須符合相應(yīng)癥狀和病情的患者，經(jīng)過醫(yī)生全面的檢查和評估，符合的才能有機(jī)會參加。曾經(jīng)有患者接到參加臨床試驗(yàn)的邀請后猶豫不決，后來病情發(fā)生變化想再參加時已經(jīng)不符合試驗(yàn)的要求了，從而喪失了治療的機(jī)會，是十分可惜的。6試驗(yàn)組、對照組是啥？參加哪個？如果臨床試驗(yàn)設(shè)計為隨機(jī)對照研究，參與的患者可能會被分為兩個組，一個是試驗(yàn)組，接受新藥的治療；另外一個是對照組，接受現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療。這個分組是隨機(jī)的，有些還采用了雙盲設(shè)計，即醫(yī)生和患者都不知道分到哪一組。這樣是為了保證每個受試者都有同等的機(jī)會接受新藥或者標(biāo)準(zhǔn)治療，同時在評價療效時沒有偏倚。但是請患者放心，不管分在哪個組，設(shè)計方案都是經(jīng)過專家們根據(jù)已有證據(jù)充分論證的，還有由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員、法律專家及非醫(yī)務(wù)人員組成的獨(dú)立倫理委員會進(jìn)行把關(guān)，在新藥試驗(yàn)階段不存在哪個好一點(diǎn)的說法。7參加臨床試驗(yàn)的利弊？利：①新藥臨床試驗(yàn)中提供給患者的藥物大部分是免費(fèi)的，這可以一定程度上減輕患者家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，有些臨床試驗(yàn)還為受試者提供了不同程度的診斷治療費(fèi)用減免或發(fā)放補(bǔ)貼，例如藥物免費(fèi)，檢查免費(fèi)，隨訪的交通補(bǔ)貼，營養(yǎng)補(bǔ)貼，以及試驗(yàn)結(jié)束后的藥物贈送等。②患者參加試驗(yàn)?zāi)塬@得更先進(jìn)的診治手段，有利于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。我國目前的臨床試驗(yàn)中，大部分都是一些國外已經(jīng)確認(rèn)過療效的新藥對比國內(nèi)傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療，以期能在中國獲批上市或者是拓展新的適應(yīng)癥。③對于疾病類型較為特殊的患者，尤其那些生命已經(jīng)受到威脅的患者來說，是可能獲得比任何治療都有效的機(jī)會。④進(jìn)行臨床試驗(yàn)的一般都是該領(lǐng)域比較權(quán)威的專家和醫(yī)院，參加臨床試驗(yàn)的患者可以在住院、檢查、治療和隨訪方面得到更好的照料與關(guān)注，進(jìn)行規(guī)范的治療和隨訪。弊：①臨床試驗(yàn)的治療可能出現(xiàn)一些未預(yù)料到的副作用，但任何藥物應(yīng)用都可能有副反應(yīng)發(fā)生。、②被分到對照組，無法獲得最新的治療方案。但對照組的方案一般是目前最廣為接受的治療方案，不會延誤患者的治療。8參加臨床試驗(yàn)有哪些要求？1）臨床試驗(yàn)不能中途插入，比如你目前正在使用某個治療，如：化療、放療、靶向、免疫、內(nèi)分泌治療等進(jìn)行中，這個時候是不可以參加臨床試驗(yàn)的。（必須等目前治療失敗或者不能耐受目前的治療才可以參加）2）患者的體能要求，PS評分0-1分；3）查血結(jié)果需要符合如下標(biāo)準(zhǔn)：血常規(guī)?血紅蛋白HB≥90g/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)NC≥1.5×109/L，血小板計數(shù)PLT≥90×109/L。肝功能?肝功能基本正常：ALT≤2.5×ULN，AST≤2.5×ULN，TBIL≤1.5×ULN（肝轉(zhuǎn)移患者ALT≤5×ULN，AST≤5×ULN，TBIL≤3×ULN）。腎功能基本正常：肌酐≤1.5×ULN，或當(dāng)肌酐>1.5×ULN時，內(nèi)生肌酐清除率>50ml/min。凝血功能基本正常：INR≤1.5×ULN，APTT≤1.5×ULN；4）如果患者有乙肝，要求HBVDNA<500IU/mL；（具體以研究中心實(shí)驗(yàn)室檢測下限值為準(zhǔn)）5）根據(jù)RECIST1.1實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)至少有一個可測量病灶，一般I期項(xiàng)目也可接受有可評估病灶的患者；5）患者有細(xì)胞學(xué)或者組織學(xué)確診的病理結(jié)果；6）患者不能有嚴(yán)重的、無法控制的伴隨疾病，包括活動性感染、心血管疾?。~約心臟病協(xié)會NYHA分級定義的Ⅲ級或Ⅳ級心衰、Ⅱ度以上心臟傳導(dǎo)阻滯、過去3個月內(nèi)發(fā)生心肌梗塞、不穩(wěn)定性心律失?；虿环€(wěn)定性心絞痛、3個月內(nèi)發(fā)生腦梗塞等）或肺部疾病間質(zhì)性肺炎等；9在哪查詢目前的臨床試驗(yàn)?zāi)?？因?yàn)槟壳昂芏嗯R床試驗(yàn)，基本均在大型的三甲醫(yī)院進(jìn)行招募，在基層一點(diǎn)的醫(yī)院并未能得到普及，如感興趣，非常歡迎各位與我以及我們臨床試驗(yàn)助手聯(lián)系。目前我們中心參與很多非常好的全球性及全國性的臨床試驗(yàn)。如果能有幸入組臨床試驗(yàn)，對于患者本人來說無疑是一件好事。關(guān)于目前我們中心涉及的臨床試驗(yàn)，我在之前的公眾號也有分享。如有具體問題，歡迎在下方留言或聯(lián)系我本人或我們的臨床試驗(yàn)助手。2023年06月21日
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 呃，被狗咬了之后啊，沒有破皮也沒有出血，屬于這個一級接觸呃，可以不做特殊處理，呃，只需要注意清洗啊，這個接觸的局部就可以根據(jù)這個暴露的性質(zhì)，還有這個嚴(yán)重程度可以分為三級一級啊，就是剛才說的呃，皮膚頑污完好，沒有破損一般不需要特別處理，二級就是輕微的這個咬傷還有抓傷，哎，但是沒有這個出血處理應(yīng)該就是對這個傷口進(jìn)行這個消毒處理呃接種這個。 狂犬病疫苗三級就是傷口見血了，哎，這這種情況應(yīng)該立即處理傷口還重視這個狂犬病疫苗還有這個狂犬病免疫血清處理傷口的方法就是立即反復(fù)沖洗這個傷口可用肥皂水或清水至少持續(xù)15分鐘徹底清洗后用2.9%或75%的酒精擦拭傷口。2019年06月20日1313
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張佳瑩副主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 感染綜合科 這是我們總結(jié)的最全的狂犬病常見問題（一）狂犬病的概念是什么？狂犬?。≧abies）是一種由狂犬病毒感染引起的人或其他哺乳動物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。（二）什么樣的情況會導(dǎo)致人間狂犬?。看蠖鄶?shù)人間狂犬病病例是由于被患狂犬病的動物咬傷所致，少數(shù)是由于被抓撓或傷口、粘膜被污染所致，因移植狂犬病患者捐贈的器官或組織發(fā)病也偶有報道，但病毒不能侵入沒有損傷的皮膚。（三）血液中能檢測到狂犬病病毒嗎？通常在血液中檢測不到狂犬病病毒。嗜神經(jīng)性是狂犬病病毒自然感染的主要特征，病毒的復(fù)制幾乎只限于神經(jīng)元內(nèi)。病毒最初進(jìn)入傷口時，不進(jìn)入血液循環(huán)，而是在被咬傷的肌肉組織中復(fù)制，然后通過運(yùn)動神經(jīng)元的終板和軸突侵入外周神經(jīng)系統(tǒng)。（四）人間狂犬病的潛伏期？潛伏期長短不一，最短數(shù)天一般為1-3個月，超過1年者罕見。（五）人間狂犬病潛伏期的長短受什么影響？潛伏期長短與病毒的毒力、侵入部位的神經(jīng)分布等因素相關(guān)。病毒數(shù)量越多、毒力越強(qiáng)、侵入部位神經(jīng)越豐富、越靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)，潛伏期就越短。此外，肌肉特異性小RNA可能通過抑制病毒在肌肉中的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制影響潛伏期。（六）犬咬傷后影響發(fā)病的因素是什么？瘋狗咬人時所處階段：早期階段唾液中所帶的狂犬病毒比后期少；咬傷是否嚴(yán)重；多部位咬傷比單一部分咬傷容易發(fā)病；咬傷的季節(jié)及衣物厚薄；被咬傷后是否正確及時的處理傷口；通過粘膜感染發(fā)病較咬傷皮膚感染發(fā)病難；咬傷頭、面和頸部等靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)的部位較咬傷四肢者的發(fā)病率高；抵抗力低下的人較抵抗力強(qiáng)的人更易發(fā)病。（七）人間狂犬病臨床分幾型？人類的臨床表現(xiàn)可分為狂躁型和麻痹型2種：狂犬病在臨床上可表現(xiàn)為狂躁型（大約2/3的病例）或麻痹型。由犬傳播的狂犬病一般表現(xiàn)為狂躁型，而吸血蝙蝠傳播的狂犬病一般表現(xiàn)為麻痹型。（八）躁狂型和麻痹型的臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？狂躁型患者以意識模糊、恐懼痙攣，以及自主神經(jīng)功能障礙（如瞳孔散大和唾液分泌過多等）為主要特點(diǎn)。麻痹型患者意識清楚，但有與吉蘭-巴雷綜合征（GBS）相似的神經(jīng)病變癥狀。GBS是脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)的脫髓鞘疾病，又稱急性特發(fā)性多神經(jīng)炎或?qū)ΨQ性多神經(jīng)根炎，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性、上升性、對稱性麻痹，四肢軟癱，以及不同程度的感覺障礙。與GBS不同的是狂犬病患者一般伴有高熱、叩診肌群水腫（通常在胸部、三角肌和大腿）和尿失禁，而不伴有感覺功能受損。（九）前驅(qū)期的臨床表現(xiàn)是什么？患者出現(xiàn)臨床癥狀的早期，通常以不適、厭食、疲勞、頭痛和發(fā)熱等不典型癥狀開始，50%-80%的患者會在原暴露部位出現(xiàn)特異性神經(jīng)性疼痛或感覺異常（如癢、麻及蟻行感等），可能是由于病毒在背根神經(jīng)節(jié)復(fù)制或神經(jīng)節(jié)神經(jīng)炎所致。此時期還可能出現(xiàn)無端的恐懼、焦慮、激動、易怒、神經(jīng)過敏、失眠或抑郁等癥狀。前驅(qū)期一般為2-10天（通常2-4天）。（十）急性神經(jīng)癥狀期臨床表現(xiàn)是什么？患者出現(xiàn)典型的狂犬病臨床癥狀，有2種表現(xiàn)，即狂躁型與麻痹型。狂躁型患者出現(xiàn)發(fā)熱并伴隨明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，包括機(jī)能亢進(jìn)、定向力障礙、幻覺、痙攣發(fā)作、行為古怪、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。其突出表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等?？炙?、怕風(fēng)是本病的特殊癥狀，典型患者見水、聞流水聲、飲水或僅提及飲水時，均可引起嚴(yán)重的咽喉肌痙攣。患者雖渴極而不敢飲，即使飲后也無法下咽，常伴聲嘶及脫水。亮光、噪聲、觸動或氣流也可能引發(fā)痙攣，嚴(yán)重發(fā)作時可出現(xiàn)全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痙攣，故可導(dǎo)致呼吸困難及發(fā)紺。人間狂犬病病例的機(jī)能亢進(jìn)為間歇性，由數(shù)個持續(xù)1-5分鐘的興奮期組成。患者的神志大多清楚，亢進(jìn)期之間，患者一般合作，并可以進(jìn)行交流。急性神經(jīng)癥狀期的其他異常表現(xiàn)包括肌束震顫（尤其是暴露部位附近）、換氣過度、唾液分泌過多、局部或全身痙攣，以及一些較罕見的癥狀，包括陰莖異常勃起或性欲增強(qiáng)，這些體征都與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。本期一般持續(xù)1-3天。麻痹型患者無典型的興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等類GBS表現(xiàn)。其病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。（十一）麻痹期臨床表現(xiàn)是什么？指的是患者在急性神經(jīng)癥狀期過后，逐漸進(jìn)入安靜狀態(tài)的時期，此時痙攣停止，患者漸趨安靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最為多見。麻痹可能是對稱性或非對稱性的，以被咬肢體側(cè)更為嚴(yán)重；或者呈上升性，類似GBS。眼肌、顏面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表現(xiàn)為斜視、眼球運(yùn)動失調(diào)、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情等。進(jìn)而患者的呼吸漸趨微弱或不規(guī)則，并可出現(xiàn)潮式呼吸；脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、反射消失、瞳孔散大。臨終前患者多進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼吸驟停一般在昏迷后不久即發(fā)生。本期持續(xù)6-18小時。（十二）狂犬病的整個自然病程幾天？死因是什么？一般不超過5日。死因通常為咽肌痙攣而窒息或呼吸循環(huán)衰竭。（十三）人間狂犬病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)？1.臨床診斷病例。符合下列任一項(xiàng)即可診斷：（1）典型的狂躁型狂犬病臨床表現(xiàn)；（2）明確的動物致傷史+典型的麻痹型狂犬病臨床表現(xiàn)。2.確診病例。臨床診斷病例加下列任一項(xiàng)，即可確診:（1）直接熒光抗體法(或ELISA法)：檢測患者唾液、腦脊液或頸后帶毛囊的皮膚組織標(biāo)本中狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR檢測狂犬病病毒核酸陽性；（2）細(xì)胞培養(yǎng)方法：從患者唾液或腦脊液等標(biāo)本中分離出狂犬病病毒；（3）腦組織檢測：尸檢腦組織標(biāo)本，用直接熒光抗體法或ELISA法檢測狂犬病病毒抗原陽性、RT-PCR檢測狂犬病病毒核酸陽性、細(xì)胞培養(yǎng)方法分離出狂犬病病毒。（十四）狂犬病的治療原則有哪些？一般處理：單間隔離，避免不必要的刺激；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。對癥處理：補(bǔ)充熱量，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡；對煩燥、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑；有腦水腫時給脫水劑；必要時作氣管切開，間歇正壓輸氧；心動過速、心律失常、血壓升高時，可應(yīng)用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。目前狂犬病的病死率幾乎100%，沒有有效的抗病毒治療藥物，國外曾有“密爾沃基療法”成功存活的案例，但是在推廣過程中并沒有得到確認(rèn)該方法有效，目前認(rèn)為曾經(jīng)接種疫苗、年紀(jì)比較輕的、蝙蝠咬傷感染的的狂犬病案例積極治療成功率略高，但是總體來說，存活的概率仍然十分渺小。（十五）已經(jīng)完成全程免疫接種針是否需要補(bǔ)種疫苗？根據(jù)狂犬病發(fā)病特點(diǎn)，已完成接種程序者不需要補(bǔ)種。如接種者有補(bǔ)種意愿，接種單位在告知防控知識、疫苗的保護(hù)作用、接種后注意事項(xiàng)后，可免費(fèi)補(bǔ)種。（十六）未完成全程免疫者如何處理？尚未完成接種程序者，可更換不同品牌疫苗按原接種程序完成全程免疫。（十七）狂犬病潛伏期多久?狂犬病的潛伏期通常為1-3個月，罕有1年后發(fā)病的。（十八）如已接種長春長生公司狂犬病疫苗，該如何進(jìn)行觀察？接種不滿3個月的受種者，需要進(jìn)行重點(diǎn)觀察。受種者可通過公布的地址，到接種單位跟蹤觀察和咨詢服務(wù)點(diǎn)，與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場觀察和咨詢；如不方便到接種單位，也可以通過公布的接種單位聯(lián)系方式，與醫(yī)務(wù)人員通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式進(jìn)行咨詢。對接種3個月以上、1年以內(nèi)的受種者，建議進(jìn)行自我觀察，如有較大疑問，可以進(jìn)行電話、網(wǎng)絡(luò)咨詢，或到接種單位現(xiàn)場咨詢。（十九）已接種長春長生公司疫苗1年以上，是否需要進(jìn)行觀察？對于已接種長春長生公司狂犬病疫苗1年以上的，原則上不需要進(jìn)行觀察，但如有異常情況或疑慮，可及時通過電話、網(wǎng)絡(luò)咨詢，或者到接種單位進(jìn)行咨詢。（二十）哪些動物可以傳播狂犬??？在世界范圍內(nèi)，人間狂犬病99%以上是由犬類傳播的，部分西方發(fā)達(dá)國家基本消滅了家養(yǎng)動物傳播狂犬病，而主要由蝙蝠和野生動物傳播狂犬病，美國1990年~2016年發(fā)生的52例人狂犬病，有48例是由蝙蝠引起的。我國狂犬病病例主要由犬傷所致，約占90%左右；其次為貓，占5%左右，其他致傷動物包括馬、松鼠、豬、蝙蝠、猴和獾等。暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防，因?yàn)殡m然這些動物理論上可以感染并通過抓咬傷傳播給人類，但是全世界都沒有監(jiān)測到此類動物傳播狂犬病的案例。禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇等不感染和傳播狂犬病病毒。（二十一）人是狂犬病的傳染源嗎？醫(yī)護(hù)人員是否可能被狂犬病患者傳染？狂犬病的人際傳播在理論上可通過咬傷或非咬傷性暴露發(fā)生，但是這類報告極少且記載很不詳細(xì)，并且發(fā)生在難以排除潛在動物暴露的地方。目前在全球都沒有發(fā)現(xiàn)確切的狂犬病感染者將狂犬病傳播給醫(yī)護(hù)人員或家庭接觸者的記錄。然而，器官或者組織移植(角膜、器官、組織)造成的人際傳播卻有文獻(xiàn)報道。對于醫(yī)護(hù)人員來說，大部分國家認(rèn)為診治狂犬病患者的醫(yī)護(hù)人員屬于高危人群，一些智能建議醫(yī)護(hù)人員提前接種疫苗做為暴露前預(yù)防。但是還有很多指南不認(rèn)為給予狂犬病患者常規(guī)醫(yī)療保健會構(gòu)成狂犬病暴露，除非醫(yī)護(hù)人員的黏膜或受損的皮膚接觸了有潛在感染性的體液或組織(如，唾液、腦脊液和神經(jīng)組織)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)常規(guī)使用標(biāo)準(zhǔn)的感染控制預(yù)防措施，這可將此類暴露的風(fēng)險降至最低。例如，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該穿隔離衣、帶口罩和手套，以及進(jìn)行眼部/面部防護(hù)，特別是當(dāng)存在氣溶膠和飛濺(呼吸道分泌物)風(fēng)險時，如在插管和吸痰時。由于干燥和紫外線照射可滅活狂犬病病毒，所以可認(rèn)為干燥的表面或物體是沒有傳染性的。（二十二）哪些人應(yīng)該進(jìn)行狂犬病暴露前預(yù)防？暴露前預(yù)防應(yīng)針對因職業(yè)或旅行而可能暴露于狂犬病動物的高風(fēng)險人群。雖然仍然需要進(jìn)行暴露后預(yù)防，但暴露前預(yù)防可免去使用狂犬病免疫球蛋白（RIG）。這一點(diǎn)對于沒有RIG或制品不安全的地區(qū)尤為重要，并可在暴露后預(yù)防延遲時提供一些保護(hù)。暴露前預(yù)防還可以為非顯性狂犬病病毒暴露者(如，實(shí)驗(yàn)室工作人員)提供保護(hù)。建議從事以下職業(yè)的人員適合接受暴露前預(yù)防：●獸醫(yī)、獸醫(yī)學(xué)學(xué)生和獸醫(yī)技術(shù)人員●處理狂犬病病毒或可能含有感染性狂犬病病毒的材料和標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室工作人員●其他人員，他們的職業(yè)或愛好使得他們會接觸有狂犬病風(fēng)險的動物(如，動物管制官員和洞穴探險者)應(yīng)考慮進(jìn)行狂犬病暴露前預(yù)防的旅行者包括：●因職業(yè)或愛好將會接觸可能患狂犬病的動物的人員●將要生活在狂犬病地方性流行地區(qū)的兒童●將前往犬狂犬病常見地區(qū)，且無法保證可在暴露后幾日內(nèi)獲得安全有效的生物制劑者。對于因職業(yè)原因存在持續(xù)、頻繁或較高的狂犬病病毒暴露風(fēng)險者，如接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員和獸醫(yī)，建議定期檢測體內(nèi)中和抗體，以判斷是否需要疫苗加強(qiáng)免疫。其余人員無需定期檢測或加強(qiáng)。建議接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室人員每6個月檢測一次血清中和抗體水平;獸醫(yī)、動物檢疫部門等工作人員每2年檢測一次血清中和抗體水平。當(dāng)血清中和抗體水平＜0.5 IU/mL時需加強(qiáng)接種1劑狂犬病疫苗。如果無法實(shí)現(xiàn)中和抗體檢測，則可以參照衛(wèi)生部規(guī)范，完成全程免疫者，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1劑狂犬病疫苗，以后每隔3～5年加強(qiáng)1劑。（二十三）曾經(jīng)被可疑動物抓咬傷，但是沒有接種疫苗，現(xiàn)在接種還有意義嗎？對于已經(jīng)暴露數(shù)月或多年，且不能確定暴露動物健康狀況，而一直未接種狂犬病疫苗者，應(yīng)當(dāng)按照程序完成疫苗接種?？袢∫呙缃臃N應(yīng)按時完成全程免疫，按照程序接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，特別是在1周內(nèi)完成前3針很重要。當(dāng)出現(xiàn)某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應(yīng)順延。（二十四）曾經(jīng)接種過疫苗，再暴露后如何處置？1.傷口處理:任何一次暴露后均應(yīng)及時徹底地進(jìn)行規(guī)范的傷口處理。2.疫苗接種2.1完成過全程免疫:全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫;全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗;在1～3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗;超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。在免疫接種過程中發(fā)生再次暴露，可按照原有程序完成疫苗接種，不需加大劑量。2.2未完成過全程免疫:如果以前的暴露都沒有進(jìn)行過全程免疫，則再次暴露應(yīng)按首次暴露處置。接種過程中發(fā)生再次暴露，可按照原有程序完成疫苗接種，不需加大劑量。2.3被動免疫制劑使用完成過全程免疫:使用細(xì)胞培養(yǎng)疫苗完成暴露前或者暴露后全程免疫者，再次暴露無需使用被動免疫制劑。2005年后我國狂犬病疫苗為細(xì)胞培養(yǎng)濃縮純化疫苗，且逐漸替換為不含氫氧化鋁佐劑疫苗，并且自2005年起我國人用狂犬病疫苗納入生物制品批簽發(fā)管理，疫苗的免疫效果和質(zhì)量監(jiān)管進(jìn)一步提高。因此建議對于2005年后，有明確、可靠的狂犬病疫苗全程免疫接種史者，再次暴露可無需使用被動免疫制劑，但2005年及以前接種過狂犬病疫苗者再次暴露時，仍需按首次暴露后預(yù)防處置規(guī)范，傷口達(dá)到Ⅲ級或符合按Ⅲ級處置的特例，則應(yīng)使用被動免疫制劑。未完成過全程免疫:如果以前的暴露都沒有進(jìn)行過全程免疫，則再次暴露應(yīng)按首次暴露處置。接種過程中發(fā)生再次暴露，若在首劑疫苗接種7天內(nèi)，且傷口達(dá)到Ⅲ級或符合按Ⅲ級處置的特例，則應(yīng)使用被動免疫制劑。（二十五）孕婦和免疫低下人群接種疫苗有何要求？1.妊娠及哺乳期婦女的接種:國內(nèi)和國外的研究一致表明，孕婦和哺乳期婦女接種狂犬病疫苗是安全的，其不良反應(yīng)發(fā)生率與非孕婦無顯著性差異，并且不會對胎兒造成影響。同時妊娠婦女均能對狂犬病疫苗產(chǎn)生正常的免疫應(yīng)答。因此妊娠及哺乳期婦女可以正常進(jìn)行暴露后處置。2.免疫功能低下者的接種:影響狂犬病疫苗效果的免疫功能低下需要引起重視。一些對艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者的研究表明，CD4細(xì)胞計數(shù)非常低(＜300個/μL)的患者，狂犬病疫苗接種后的中和抗體產(chǎn)生明顯減弱或檢測不到，即使加倍注射也不確定能產(chǎn)生保護(hù)性抗體。當(dāng)這些患者發(fā)生Ⅱ級或Ⅲ級暴露時，應(yīng)按照Ⅲ級暴露處置:徹底清潔和消毒傷口;局部浸潤注射被動免疫制劑;按5針法注射狂犬病疫苗。如果可行應(yīng)在疫苗接種2～4周后檢測狂犬病病毒中和抗體以評估是否需要額外劑量的疫苗。（二十六）如果自己懷疑感染狂犬病了，能檢測是否感染了狂犬病病毒嗎？狂犬病病毒為噬神經(jīng)性病毒，侵入人體后進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，目前潛伏期無有效的臨床檢測手段。出現(xiàn)臨床癥狀后，可以通過唾液、血清、腦脊液等體液，或含毛囊的皮膚等標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷。（二十七）接種狂犬病疫苗后用忌口嗎?國產(chǎn)狂犬病疫苗說明書中有接種后禁忌，“忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運(yùn)動等”。進(jìn)口的狂犬病疫苗的說明書中沒有提及飲食和運(yùn)動禁忌。目前沒有證據(jù)表明正常的生活飲食會影響狂犬病疫苗效果。參考文獻(xiàn)：1.國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫，《長春長生公司狂犬病疫苗接種者跟蹤觀察和咨詢服務(wù)醫(yī)務(wù)人員手冊》，2018年8月.2.李曉梅,周濤,盧莉.北京市狂犬病暴露預(yù)防處置技術(shù)指南(試行)[J].首都公共衛(wèi)生,2018(3).3.周航,李昱,陳瑞豐,等.狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)[J].中國病毒病雜志,2016,37(3):139-163.4.國家衛(wèi)生健康委,國家藥監(jiān)局.《接種長春長生公司狂犬病疫苗續(xù)種補(bǔ)種方案解讀》5.李侗曾,梁連春.經(jīng)器官移植傳播的狂犬病[J].北京醫(yī)學(xué),2014(9):784-786.2018年08月23日13197
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韓紹磊副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 介入科 狂犬病 英文 ：RABIES狂犬病，又稱瘋狗病、恐水癥。是由狂犬病病毒引起的一種人和所有溫血動物（人、犬、貓等）的一種直接接觸性傳染病。人一旦被含有狂犬病病毒的犬咬傷，有30-70%的幾率感染，一旦發(fā)病其死亡率是百分之百。所以做為寵物的犬一定要注意狂犬病的免疫?；加锌袢〔∪呐R床表現(xiàn)極度興奮、狂燥、流涎和意識喪失，最終全身麻痹死亡.狂犬病即瘋狗癥，又名恐水癥，是一種侵害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性病毒性傳染病，所有溫血動物包括人類，都可能被感染。它多由染病的動物咬人而得。一般認(rèn)為口邊出白色泡沫的瘋狗咬到傳染，其實(shí)貓，白鼬，浣熊，臭鼬，狐貍或蝙蝠也可能患病并傳染?；疾〉膭游锝?jīng)常變得非常野蠻，在唾液里的病毒從咬破的傷口進(jìn)入下一個病人。狂犬病從一個人傳到另外一個人極為少見，患狂犬病的人類患者多數(shù)會發(fā)病身亡，在1971年有1個痊愈的病例。2004年在美國一個未診斷為狂犬病的患者過世之后捐獻(xiàn)內(nèi)臟，獲得捐獻(xiàn)的三個人因狂犬病身亡。發(fā)病人受感染后并非全部發(fā)病，被病犬咬傷者約15～20％發(fā)病，被病狼咬傷者約50％發(fā)病，發(fā)病與否以及潛伏期的長短與下列因素有關(guān)：①咬傷的部位。咬傷頭、頸、手者發(fā)病較多，潛伏期較短；咬傷在下肢者則相反。②創(chuàng)傷程度。創(chuàng)傷大而深、有多處傷口者發(fā)病較多，潛伏期也較短。③局部處理情況。經(jīng)過適當(dāng)處理者發(fā)病較少，潛伏期較長。④衣著厚薄。咬傷處的衣著厚者發(fā)病較少，潛伏期較長。⑤應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及精神過度緊張（如懼怕得狂犬?。?，有時可誘發(fā)本病?？袢〔《緦ι窠?jīng)系統(tǒng)有強(qiáng)大的親和力，病毒進(jìn)入人體后，主要沿神經(jīng)系統(tǒng)傳播和擴(kuò)散，病毒侵入人體后先在傷口的骨骼肌和神經(jīng)中繁殖，這稱為局部少量繁殖期，此期可長可短，最短為72小時，最長可達(dá)數(shù)周、數(shù)月甚至更長。病毒在局部少量繁殖后即侵入神經(jīng)末梢，沿周圍神經(jīng)以每小時3mm的速度向中樞神經(jīng)推進(jìn)，到達(dá)脊髓后即大量繁殖，24小時后遍布整個神經(jīng)系統(tǒng)。以后病毒又沿周圍神經(jīng)向末梢傳播，最后到達(dá)許多組織器官，如唾液腺、味蕾、角膜、肌肉、皮膚等，由于頭、面、頸、手等部位神經(jīng)比較豐富，病毒易于繁殖，再加上離中樞神經(jīng)較近，故這些部位被咬傷后發(fā)病者較多，潛伏期也較短；傷勢越嚴(yán)重，也越容易發(fā)病。病毒在中樞神經(jīng)中主要侵犯迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核等。這些神經(jīng)核主要支配吞咽肌和呼吸肌，受到狂犬病病毒侵犯后，就處于高度興奮狀態(tài)，當(dāng)飲水時，聽到流水聲，受到音響、吹風(fēng)和亮光等刺激時，即可使吞咽肌和呼吸肌發(fā)生痙攣，引起吞咽和呼吸困難。若病毒主要侵犯延髓、脊髓時，則臨床上不表現(xiàn)痙攣，而表現(xiàn)為各種麻痹（癱瘓型），但比較少見。病理變化和臨床表現(xiàn)與一般病毒性腦炎相似，最特異和具有診斷意義的變化是有內(nèi)格里氏小體 (存在于80%狂犬病患者的神經(jīng)細(xì)胞胞漿中的一種嗜酸性包涵體)，圓形或橢圓形，大小約3～10μm，邊緣整齊，內(nèi)有1～2個狀似細(xì)胞核的小點(diǎn)。最常見于大腦海馬的錐體細(xì)胞及小腦的普爾基涅氏細(xì)胞中。內(nèi)格里氏小體現(xiàn)已證實(shí)為病毒的集落，電子顯微鏡下可見小體內(nèi)含有桿狀的病毒顆粒。如果在人腦或動物腦細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)這種小體，就可以確診。臨床分期和表現(xiàn)狂犬病的臨床表現(xiàn)可分為四期。1、潛伏期：(平均約4-6周，最短和最長的范圍可達(dá)10天-8個月)，根據(jù)個人體質(zhì)不同潛伏期的時間從幾天到數(shù)年不等，在潛伏期中感染者沒有任何癥狀。2、前驅(qū)期：感染者開始出現(xiàn)全身不適、發(fā)燒、疲倦、不安、被咬部位疼痛、感覺異常等癥狀。3、興奮期：人類：患者各種癥狀達(dá)到頂峰，出現(xiàn)精神緊張、全身痙攣、幻覺、譫妄、怕光怕聲怕水怕風(fēng)等癥狀因此狂犬病又被稱為恐水癥，患者常常因?yàn)檠屎聿康寞d攣而窒息身亡。4、昏迷期：如果患者能夠渡過興奮期而僥幸活下來，就會進(jìn)入昏迷期，本期患者深度昏迷，但狂犬病的各種癥狀均不再明顯，大多數(shù)進(jìn)入此期的患者最終衰竭而死。癥狀 本病潛伏期10天至1年以上，最長可達(dá)6年，十多年的沒有證據(jù)，一般為20～90天。臨床分兩型，興奮型（典型）最常見，癱瘓型偶見。興奮型又分前驅(qū)期、興奮期和麻痹期，前驅(qū)期持續(xù)1～4日，主要表現(xiàn)為局部感覺異常，在已愈合的傷口附近及其神經(jīng)通路上有麻、癢或疼痛感，其遠(yuǎn)端可有間歇性放射刺痛，四肢有蟻?zhàn)吒?，同時常出現(xiàn)全身癥狀，如低熱、頭痛、乏力、煩躁、恐懼不安等，繼之對聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有咽喉發(fā)緊。興奮期持續(xù)1～3日，主要表現(xiàn)為怕水、怕風(fēng)、怕聲、怕光和興奮不安，恐怖異常，最典型的癥狀為恐水：飲水、聞流水聲甚至談到飲水都可誘發(fā)嚴(yán)重的咽肌痙攣，因此?？蕵O而不敢飲，飲后亦無法下咽。微風(fēng)、音響、觸摸等亦可引起咽肌痙攣。痙攣嚴(yán)重者可伴呼吸肌痙攣而發(fā)生呼吸困難，甚至全身抽搐。植物神經(jīng)系統(tǒng)功能亦亢進(jìn)，表現(xiàn)為大汗、心率增快、血壓升高、唾液分泌增加。因不能飲水且多汗故常有脫水。體溫常升高至38～40℃。神志大多清晰，偶可出現(xiàn)精神失常、譫妄、幻聽等，但咬人者少見。麻痹期持續(xù)6～18小時?；颊邼u趨安靜，痙攣發(fā)作停止，出現(xiàn)各種癱瘓，其中以肢體癱瘓較為多見。亦可有眼肌、面肌及咀嚼肌癱瘓，表現(xiàn)為眼球運(yùn)動障礙、下頜下垂、口流唾液，同時亦可有失音、感覺減退、反射消失、瞳孔散大、呼吸微弱或不規(guī)則、昏迷，常因呼吸和循環(huán)衰竭而迅速死亡。整個病程平均4日，一般不超過6日，超過10日者極少見。癱瘓型的前驅(qū)期同樣表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身不適及咬傷部位的感覺異常，繼之出現(xiàn)各種癱瘓，如肢體截癱、上行性脊髓癱瘓等，最后常死于呼吸肌麻痹，本型病程可較長，約7～10日。診斷 若有被狂犬病動物（咬人時已發(fā)病或?qū)ζ淠X組織作病理檢查證實(shí)為狂犬病者；若咬人時未發(fā)病，則應(yīng)捕獲后觀察10天，視其是否發(fā)病，又可取其腦組織作病理檢查）咬傷史及典型癥狀（如恐水等）即可初步診斷。死后腦組織檢查（內(nèi)格里氏小體陽性、狂犬病病毒抗原陽性或分離到狂犬病病毒）即可確診。應(yīng)與類狂犬病性癔病及狂犬病疫苗接種后腦脊髓炎相鑒別。對狂犬病的診斷可以通過臨床癥狀或者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。1、臨床診斷：主要根據(jù)上面所述臨床癥狀診斷。2、實(shí)驗(yàn)室診斷：腦組織內(nèi)基小體檢驗(yàn)；熒光免疫方法檢查抗體；分泌物動物接種實(shí)驗(yàn)；血清學(xué)抗體檢查；逆轉(zhuǎn)錄PCR方法檢查病毒RNA。病原體和傳播途徑病原體導(dǎo)致狂犬病的病原體是彈狀病毒科狂犬病病毒屬的狂犬病病毒RabiesVirus。完整的狂犬病病毒呈子彈形，長度大約為200納米左右直徑為70納米左右。整個病毒由最外層的脂質(zhì)雙分子層外膜、結(jié)構(gòu)蛋白外殼和負(fù)載遺傳信息的RNA分子構(gòu)成。目前普遍認(rèn)為狂犬病病毒有四個不同的血清型?？袢〔《镜挚沽Ψ浅Ｈ酰诒砻婊钚詣?、甲醛、升汞、酸堿環(huán)境下會很快死去，并且對熱和紫外線極其敏感?？袢〔《臼荝NA病毒，屬彈狀病毒科，一端鈍圓，一端扁平，形同子彈?？袢〔《居袃煞N病毒株：一為能引起狂犬病的天然病毒株，毒力強(qiáng)，叫做自然病毒或街毒；一為經(jīng)過兔腦多次傳代的病毒株，叫做固定毒。固定毒對人的致病力明顯減弱，但仍保持很好的抗原性，注入人體后可刺激抗體生成，故可用以制備疫苗。病毒的抵抗力不強(qiáng)，在56℃30分鐘或100℃2分鐘條件下即可滅活，但在4℃和0℃以下可分別保持活力達(dá)數(shù)周和數(shù)年。一般消毒方法，如日曬、紫外線、甲醛以及季胺類消毒劑（新潔爾滅等）均能將其殺滅，故被狂犬咬傷的傷口可用新潔爾滅沖洗。狂犬病病毒可在雞胚、鴨胚、乳鼠腦以及多種組織培養(yǎng)（如人二倍體細(xì)胞、地鼠腎細(xì)胞等）中生長，故可用這種方法從病人或病獸體內(nèi)分離病毒和制備疫苗。所有溫血動物均可受染本病，但大多數(shù)地區(qū)的傳染源主要是病犬（約占90％），病貓、病狼次之。在犬、貓狂犬病已經(jīng)得到控制的地區(qū)，傳染源主要是野生動物，如西歐、北美的狐、臭鼬，中南美的吸血蝙蝠、食蟲蝙蝠等。病人傳染健康人的可能性很小，但其唾液中也含有少量病毒，故也應(yīng)注意隔離。病犬、病狼等的唾液中含病毒較多，于發(fā)病前數(shù)日即有傳染性。病毒主要通過咬傷的傷口進(jìn)入人體。也可通過皮膚損傷（抓傷、擦傷、凍裂等）和正常粘膜（口、鼻粘膜和眼結(jié)膜）而使人受染。病人和病獸的各組織和內(nèi)臟中也含有病毒，故有可能通過屠宰動物或尸體解剖而感染本病。此外，被外表健康而唾液中帶有病毒的狗咬傷亦可患病?？袢〔《具M(jìn)入人體后首先侵染肌細(xì)胞，在肌細(xì)胞中渡過潛伏期，后通過肌細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞之間的乙酰膽堿受體進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，然后沿著相同的通路進(jìn)入脊髓，進(jìn)而入腦，并不延血液擴(kuò)散。病毒在腦內(nèi)感染海馬區(qū)、小腦、腦干乃至整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并在灰質(zhì)大量復(fù)制，延神經(jīng)下行到達(dá)唾液腺、角膜、鼻粘膜、肺、皮膚等部位?？袢〔《緦λ拗髦饕膿p害來自內(nèi)基小體，即為其廢棄的蛋白質(zhì)外殼在細(xì)胞內(nèi)聚集形成的嗜酸性顆粒，內(nèi)基小體廣泛分布在患者的中樞神經(jīng)細(xì)胞中，也是本疾病實(shí)驗(yàn)室診斷的一個指標(biāo)。1、控制野生動物間的傳播；2、通過投喂含口服狂犬疫苗的誘餌實(shí)現(xiàn)；3、控制寵物間的傳播；4、為寵物強(qiáng)制性接種狂犬疫苗；5、對易感人群預(yù)防性免疫接種；6、為易于接觸到狂犬病病毒的人群接種狂犬疫苗。預(yù)防重點(diǎn)是消滅犬狂犬病。家犬應(yīng)進(jìn)行登記，并接種狂犬病疫苗，捕殺野犬、病犬、病貓等。對捕殺的病犬、病貓應(yīng)進(jìn)行腦組織病理檢查以便確診。被肯定或可疑的患狂犬病動物或野獸咬傷后，傷口應(yīng)及時以20％肥皂水或 0.1％新潔而滅（或其他季胺類藥物）徹底清洗。因肥皂水可中和季胺類藥物作用，故二者不可合用。沖洗后涂以75％酒精或2～3％碘酒。傷口不宜縫合。在咬人的動物未排除狂犬病之前或咬人動物已無法觀察時，病人應(yīng)及時注射狂犬病疫苗。除被咬傷外，凡被可疑狂犬病動物吮舔、抓傷、擦傷過皮膚、粘膜者，也應(yīng)接種疫苗。常用的狂犬病疫苗有四種：羊腦組織滅活疫苗（森普爾氏疫苗）、鴨胚疫苗、乳動物腦組織滅活疫苗及組織培養(yǎng)疫苗。前三者應(yīng)用較久，均為最粗糙的生物制品，含有大量的非病毒抗原物質(zhì)，能導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至致死的并發(fā)癥，如腦脊髓炎、腦膜炎等；其免疫原性低，故需注射較長時間。因此目前多主張應(yīng)用組織培養(yǎng)疫苗，如地鼠腎疫苗、胎牛腎疫苗、雞胚細(xì)胞疫苗及人二倍體細(xì)胞疫苗等，其中以人二倍體細(xì)胞疫苗最好，不僅預(yù)防效果好，也無嚴(yán)重不良反應(yīng)。若既往已接種過全程其他狂犬病疫苗，則僅需注射一次即可。中國目前生產(chǎn)的地鼠腎疫苗與之相似，值得廣泛應(yīng)用。如果咬傷嚴(yán)重，有多處傷口或傷口在頭、面、頸、手指者，在接種疫苗同時應(yīng)注射抗狂犬病血清。因免疫血清能中和游離病毒，也能減少細(xì)胞內(nèi)病毒繁殖擴(kuò)散的速度，使?jié)摲谘娱L，爭取自動抗體產(chǎn)生的時間，從而提高疫苗療效。應(yīng)用抗狂犬病血清后可抑制自動抗體的效價和延緩其產(chǎn)生的時間，這可用加強(qiáng)注射方法來解決?？箍袢⊙遄⑸涞姆椒ㄊ且话爰∪庾⑸?，一半傷口周圍浸潤注射。注射應(yīng)于感染后48小時內(nèi)進(jìn)行。對與狂犬病病毒、病獸或病人接觸機(jī)會較多的人員應(yīng)進(jìn)行感染前預(yù)防接種。用滅活或改良的活毒狂犬疫苗免疫可預(yù)防狂犬病，其免疫程序是，活苗3-4月齡的犬首次免疫，一歲時再次免疫，然后每隔2-3年免疫一次。滅活苗在3-4月齡犬首免后，二免在首免后3-4周進(jìn)行、二免后每隔一年免疫一次。治療將患者隔離于暗室中，避免聲音、光、風(fēng)等刺激，醫(yī)護(hù)人員宜戴口罩和膠皮手套，以防止鼻和口腔粘膜及皮膚細(xì)小破損處為患者唾液所沾污。注意維持患者的呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能。其他可根據(jù)患者的病情作對癥處理。另外，現(xiàn)在已經(jīng)有科學(xué)家在研究一些神經(jīng)毒素可以用來治療由狂犬病毒等寄生在人體神經(jīng)系統(tǒng)的病毒引起的疾病?？袢θ说奈：艽?，人一旦被狂犬病病犬咬傷，應(yīng)盡快注射狂犬病疫苗，如嚴(yán)重還應(yīng)加注射血清或免疫球蛋白，最好是24小時內(nèi)注射，如延遲注射也是可以的，只要沒有發(fā)病，這是抗體和病毒賽跑的過程，一旦發(fā)作，死亡率是10O％。世界上僅僅有一例搶救過來的，但是不具備推廣價值。所以動物主人一定要按免疫程序定期給其他動物注射狂犬病疫苗，防止被犬咬傷。對于家養(yǎng)的大型犬一定要圈養(yǎng)、拴養(yǎng)，防止散養(yǎng)咬傷他人，人一旦被不明的犬咬傷后應(yīng)立即到防疫部門進(jìn)行緊急免疫。對于無主犬及野犬發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即采取控制措施。用3%－5%肥皂水或0.1%新潔爾滅或再用清水充分洗滌，較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。再用75%乙醇消毒，繼之用濃碘酊涂擦。局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1－２天甚至3－4天也不應(yīng)忽視局部處理，此時如果傷口已結(jié)痂，也應(yīng)將結(jié)痂去掉后按上法處理；接種狂犬疫苗和在傷口附近浸潤注射狂犬病病毒免疫血清。血清的治療方法始于1899年，有效的治療時間是在被咬傷后24小時內(nèi)。狂犬病疫苗的制備方法有利用動物腦組織培養(yǎng)、和人體雙倍體細(xì)胞疫苗(HDCV)，動物腦組織生產(chǎn)的疫苗，人體免疫反應(yīng)較大，可能引發(fā)腦炎?？袢Y狀癥狀：本病的潛伏期長短不一，一般為15天，長者可達(dá)數(shù)月或數(shù)年以上根據(jù)WHO驗(yàn)證，最長潛伏期間為6年，潛伏期的長短和感染的毒力、濃度、免疫力高低、部位等有關(guān)。臨床表現(xiàn)分兩型：一是狂暴型，二是麻痹型?？癖┬停悍秩冢膀?qū)期、興奮期和麻痹期。前驅(qū)期表現(xiàn)精神沉郁、怕光喜暗，反應(yīng)遲鈍，不聽主人呼喚，不愿接觸人，食欲反常，喜咬吃異物，吞咽伸頸困難，唾液增多，后驅(qū)無力，瞳孔散大。此期時間一般1-2天。前驅(qū)期后即進(jìn)入興奮期，表現(xiàn)為狂暴不安，主動攻擊人和其它動物，意識紊亂，喉肌麻痹?？癖┲蟪霈F(xiàn)沉郁，表現(xiàn)疲勞不愛動，體力稍有恢復(fù)后，稍有外界刺激又可起立瘋狂，眼睛斜視，自咬四肢及后軀。該犬一旦走出家門，不認(rèn)家，四處游蕩，叫聲嘶啞，下頷麻痹，流涎。此種病犬對人及其它牲畜危害很大。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即通知有關(guān)部門處死。麻痹期：以麻痹癥狀為主，出現(xiàn)全身肌肉麻痹，起立困難，臥地不起、抽搐，舌脫出，流涎，最后呼吸中樞麻痹或衰竭死亡。 一、什么是狂犬??？狂犬病又稱恐水病，是由狂犬病毒引起的主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的人畜共患的急性至死性傳染病。二、狂犬病病毒的抵抗力如何？一般說來，狂犬病毒的抵抗力并不強(qiáng)，可被日光、紫外線和超聲波所破壞。強(qiáng)堿、強(qiáng)酸、高錳酸鉀和碘酒等都可使其死亡，在1％福爾馬林或70％酒精中很快死亡。干燥后逐漸失去感染力。對溫度作用較敏感，加熱至56℃時一小時，60℃時10-15分鐘，100℃時2分鐘均可使病毒完全死亡。但低溫卻是病毒的良好生存條件。在4℃時腦塊中的病毒可以保存幾個月，在-70℃時則于幾年之內(nèi)，仍能保持其傳染特性。大家一定要區(qū)別體外生存與空氣生存的區(qū)別，因狂犬病病毒為厭氧菌，接觸空氣則失去活性，唾液干涸則死亡。體外生存時間指環(huán)境適當(dāng)有培養(yǎng)基給病毒提供養(yǎng)分的情況下，不要混淆為空氣生存，在自然環(huán)境下，狂犬病病毒很快失去活性并死亡，所以，美國疾病預(yù)防中心說，狂犬病病毒無法從一個不是活體的感染。（也就是抓、舔、抓、，動物活性的直接接觸傷口或黏膜，至于由于沒有活性的物體（食品、器皿、等等）沾染病毒，再傳給活人還沒有這樣的病歷。三、狂犬病的病毒有幾種類型？狂犬病的病毒有幾兩種類型：1．從病人及有病的動物中分離出的狂犬病毒，具有嗜神經(jīng)、嗜唾液腺的特點(diǎn)，可使人或動物患狂犬病。其癥狀以瘋狂為主，稱為狂躁型狂犬病。2．從中南美洲的蝙蝠分離出的狂犬病毒，感染了人和動物以后，可以患狂犬病。但其癥狀以癱瘓為主。稱為癱瘓型狂犬病。這種病毒的特點(diǎn)是即嗜神經(jīng)，又嗜內(nèi)臟，侵犯力比較弱。但可借空氣傳播，在腦內(nèi)形成內(nèi)基氏小體不典型。四、狂犬病的傳染源有哪些？狂犬病的傳染源有兩種。1．患狂犬病的動物及得狂犬病的人溫血動物都可感染狂犬病，但敏感程度不一，哺乳類動物最為敏感。在自然界中狂犬病曾見于家犬，野犬、貓，狼、狐貍、豺，獾、豬、牛、羊、馬，駱駝、熊、鹿、象、野兔、松鼠、鼬鼠、蝙蝠等動物。一切冷血動物如魚、蛙、龜?shù)瓤梢缘挚箍袢《镜母腥尽Ｔ诨伎袢〉娜酥?，在其唾液中能分離到病毒，理論上人與人雖然可以感染，但由人傳染給人的病例很少見到，世界上僅僅6例移植器官而導(dǎo)致的人與人感染，除此之外，沒有任何一例人與人感染的有確鑿證據(jù)的例子。所以，人與人不易感，2．帶有狂犬病毒的"健康"狗及動物世界衛(wèi)生組織及中國疾病預(yù)防中心，已經(jīng)承認(rèn)，健康的動物不帶毒，更沒有可能咬人動物沒有死而人死，那些已經(jīng)被證明沒有任何科學(xué)依據(jù)。如果狗不是在發(fā)病期間或即將在10天內(nèi)發(fā)病，其唾液中沒有病毒，也不會感染你。五、為什么狗是狂犬病流行的主要傳染源？因?yàn)槭澜绺鞯囟加叙B(yǎng)狗的習(xí)慣，在動物中，狗與人的接觸最為密切。加之狗的流動性大，還具有咬人行為特點(diǎn)，所以狗就成了狂犬病流行中的主要環(huán)節(jié)。據(jù)統(tǒng)計，人被各種動物咬傷患狂犬病的比例為：被狗咬傷占80．07％，被貓咬傷者占9．25%，被狼咬傷占0．64％，被狐貍咬傷占0．03％，被農(nóng)畜咬傷占0．64％。其中狗占的比例最高，對狂犬病也最易感，所以說，狗是最主要的傳染源。六、狂犬病有哪些傳染方式？狂犬病有下列三種傳染方式：1．被狗或其他動物咬傷或抓傷皮膚或被其舔粘膜而感染?？袢《就ㄟ^傷口和粘膜侵入神經(jīng)而發(fā)病。這是主要的傳染方式。2．宰殺或剝皮當(dāng)中不慎刺傷手部感染發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計86例狂犬病人中，被咬傷者78人，宰殺狗剝皮刺傷手感染者8人。3．經(jīng)消化道感染。得狂犬病死的動物，被埋入地下，冬天被凍，被野狗或其他動物扒出，將肉吃掉，感染而得狂犬病。還是一種是特殊的在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境下才能導(dǎo)致的感染，就是實(shí)驗(yàn)室病毒濃度特別高的時候可能有氣霧、飛沫感染。七、患狂犬病的狗或豬及牲畜的肉，經(jīng)加工制成熟肉。吃了以后能否被感染？得狂犬病動物的肉煮熟后人吃了并不能得狂犬病，因?yàn)榭袢《窘?jīng)100℃的煮沸處理2分鐘后已經(jīng)死亡，沒有傳染性。但是患狂犬病的動物禁忌宰殺，剝皮吃肉。為發(fā)防止剝皮或刀切過和刺傷手或使干裂的手感染，接觸發(fā)病動物神經(jīng)碎片和唾液是危險的。八、哪些人容易被感染狂犬病？人一般都容易感染狂犬病，但是不同的人群感染的機(jī)會也不同。男性比女性多，14歲以下者多，約占總數(shù)的52％。在14歲以下人群中，男女比例為2．37：1。男高于女的原因，一般認(rèn)為男性好動，外出的機(jī)會多、被咬傷的機(jī)會也多。5--14歲這段年齡的少年兒童，尤其男孩，表現(xiàn)好動，愛玩狗，逗狗，也愛尋釁，因此易被咬傷，這段年齡又稱"事端年齡"，易患狂犬病。九、被瘋狗和動物咬傷后，發(fā)病率的高低和哪些因素有關(guān)？被瘋了的狗或其他動物咬傷后的發(fā)病率與如下的六個因素有關(guān)：1.被咬傷的部位有關(guān)。在對1--14歲被咬兒童的流行中，咬傷部位的發(fā)病率為：頭部占25．6％、上肢占29．7％、軀干占2．1％、下肢為27．8％，多處咬傷占14．8％。頭部和四肢的發(fā)病率最高。2．與被咬的先后有關(guān)。先被咬的比后被咬的發(fā)病的機(jī)會多，可能與被感染的病毒量多少有關(guān)。如某地一狂犬咬傷12人，其中先被咬傷的3人均發(fā)病死亡。3．與傷口的深淺和傷口的數(shù)量有關(guān)。傷口深、傷口大和傷口數(shù)量多的發(fā)病率高。4．與有無衣著有關(guān)。不穿衣服的發(fā)病最高；夏季穿單衣與冬季穿棉衣比，單衣的發(fā)病率高。這是因?yàn)檎从胁《镜难例X和唾液，經(jīng)過衣服的擦拭后進(jìn)入傷口減少了的緣固。5．與傷口是否及時處理有關(guān)。傷口及時處理者，比不處理的發(fā)病率有明顯降低。6．與注射疫苗有關(guān)。被咬當(dāng)日及時注射狂犬疫苗，并按全程規(guī)定注射者發(fā)病率最低。十、狂犬病的流行和什么因素有關(guān)？狂犬病的流行主要和下述三種因素有關(guān)。1、人類狂犬病發(fā)病的多少主要和周圍的養(yǎng)狗環(huán)境有關(guān)。由于狗是狂犬病的主要傳染源，如散養(yǎng)狗，并不注射疫苗的狗多，就極容易造成在狗之間的傳染病流行，直接對人形成很大威脅，加大了流行的可能性。2．與地區(qū)和季節(jié)有關(guān)。氣候較暖的南方地區(qū)，一年四季均可發(fā)生狂犬病的流行。而北方寒冷地區(qū)，雖然一年四季均有狂犬病發(fā)生，但在天氣較暖季節(jié)，由于衣著較少，其發(fā)病率高。而在寒冷季節(jié)，狗不愿外出，人又穿著棉衣其發(fā)病率就下降了。（沒有關(guān)系，僅僅是衣服隔離導(dǎo)致沾染傷口的病毒量多少不同而已）3、與當(dāng)?shù)卣闹匾暫筒扇〉念A(yù)防措施有關(guān)。如當(dāng)?shù)卣畬σ巴馍锿妒仇D疫苗，制止流浪犬，家養(yǎng)犬圈養(yǎng)，只要75%以上的犬注射疫苗，即可有效切斷狂犬的感染途徑。十一、狂犬病是什么樣的發(fā)病機(jī)理？在發(fā)病動物唾液中可能存有大量病毒，當(dāng)狗咬人時，病毒侵入傷口導(dǎo)致感染，在組織中少量繁殖，隨后沿著周圍神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)及最后到達(dá)大腦中樞神經(jīng)。病毒在神經(jīng)中感染速度約每小時3毫微米。病毒到達(dá)脊髓背側(cè)的神經(jīng)根時，便開始大量繁殖。并侵入到脊髓的有關(guān)節(jié)段，在24小時內(nèi)遍布整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)入中樞神經(jīng)后，（這時人就發(fā)病了，產(chǎn)生了腦炎），隨后病毒通過進(jìn)入唾液腺和各個神經(jīng)回流，進(jìn)行離心性傳播，所以，后期患者許多臟器均可受到不同程度的損害。十二、狂犬病有哪些癥狀？狂犬病的癥狀可分為：前驅(qū)期?？裨昶?。麻痹期三個階段。前驅(qū)期：發(fā)病初，小兒常說頭疼、不安，有恐懼感等神經(jīng)性癥狀，也可出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。體溫高達(dá)37．5--38℃。患兒的性格或行為可發(fā)生改變，如清緒低落，抑郁和不安，有的易發(fā)怒。被咬傷的部位發(fā)紅，傷口周圍有刺痛或麻木，有腫脹，伴隨有蟻?zhàn)吒泻蛷?qiáng)烈瘙癢。傷口的變化是狂大病的重要鑒別，對早期診斷有很大幫助。進(jìn)一步可出現(xiàn)喉部緊迫感，厭食，并有吞咽困難癥狀出現(xiàn)。此時一般為1--3天，有時可為7天?？裨昶冢河址Q為興奮期，可出現(xiàn)狂犬病年具有的獨(dú)特癥狀，如恐水、陣發(fā)性的狂躁和流涎發(fā)作。病人想飲水時，便引起咽部的劇烈痙攣，呼吸也困難，十分痛苦。以后每當(dāng)看到水或聽到水聲，甚至想到水，都可引起反射性發(fā)作，所以又稱"恐水病"。咽部痙攣亦可擴(kuò)散到呼吸肌，呼吸困難，病人可出現(xiàn)發(fā)紺現(xiàn)象，亦可見瞳孔散大。發(fā)作間歇期間病人意識清楚，隨著陣發(fā)性痙攣加劇，病人時時出現(xiàn)狂躁行為。由于交感神經(jīng)興奮，病人出現(xiàn)大汗及流涎，加上嘔吐及進(jìn)食進(jìn)水的障礙，很快即出現(xiàn)脫水。體溫高達(dá)39--40℃。此期經(jīng)過1--3天。麻痹期：病人渡過狂躁期轉(zhuǎn)狂躁為安靜，痙攣逐漸停止，反應(yīng)遲鈍，還可少量進(jìn)食，一般家人常以為病情好轉(zhuǎn)。實(shí)際很快出現(xiàn)腦神經(jīng)與四肢神經(jīng)麻痹，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。此期較短，一般為15--20小時。十三、狂犬病如何診斷與鑒別診斷？前驅(qū)期癥狀不太明顯時，一般不易診斷。詢問有無咬傷史，或傷口處有無異常感覺可幫助診斷。若有典型的怕水或咽部痙攣，則是不難診斷的。在診斷中需與其他疾病鑒別的有：（1）狂犬恐怖癥：這些病人常是有狂犬病知識或是看見過狂犬病病人發(fā)作的人。這種人對狂犬病十分恐怖，有咬傷部位的疼痛感面產(chǎn)生精神恐怖癥狀。但這種病人無有低燒，也沒有遇水咽喉肌肉真正的痙攣，沒有恐水現(xiàn)象。（2）破傷風(fēng)：兩者的癥狀有相似處，但破傷風(fēng)潛伏期短，為6-14天，有外傷史。出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，角弓反張及長時間的強(qiáng)直性全身痙攣等典型癥狀，而狂犬病以局部痙攣為主，持續(xù)時間也短。（3）腦膜炎、腦炎，常易與狂犬病前驅(qū)的癥狀相混淆。但無有咬傷史，精神狀態(tài)出現(xiàn)遲鈍、嗜睡，昏迷及驚厥等，與狂犬病的神志清楚、恐慌不安等癥狀不同。此外，狂犬病還應(yīng)與脊髓灰質(zhì)炎、中樞神經(jīng)藥物中毒、尿毒癥等相區(qū)別。十四、怎樣預(yù)防狂犬??？要想不得狂犬病，要做到下列幾點(diǎn)：（1）要加強(qiáng)宣傳，要使得每個家長，特別要告訴兒童，狂犬病的危害性。要增加預(yù)防狂犬病的知識。特別要教育孩子，尤其幼兒要看管好，不要和狗玩或挑逗狗，不要和狗接觸。沒有發(fā)瘋、看似健康的狗和小動物，都有攜帶狂犬病毒的可能。小兒的抵抗力弱，容易被狗撲倒，咬傷頭部和上肢，其發(fā)病率最高，最危險。（2）狗是狂犬病的主要傳染源，發(fā)現(xiàn)瘋狗一定要堅(jiān)決捕獲隔離或捕殺埋掉。養(yǎng)狗的人一定按規(guī)定將狗上鎖看管好，以防感染和傷人。并要定期給狗進(jìn)行獸用疫苗注射。（3）被咬傷后，要立即清水或肥皂水清潔傷口，嚴(yán)重的要及時到醫(yī)院處理。因?yàn)閭谑遣《厩秩氲拈T戶。處理好后可直接防止感染，或可延長潛伏期。（4）被咬傷后或處理完后要及時注射狂犬疫苗。因?yàn)橐坏┌l(fā)病，就沒有方法救治，疫苗要全程按規(guī)定注射完，這是防止發(fā)生狂犬病最有效的方法。十五、被瘋動物咬傷了有幾種預(yù)防辦法？有三種預(yù)防辦法，傷口及時、徹底的清洗，免疫血清的使用，疫苗接種列為"三大步驟"。其重要性各占三分之一，是缺一不可的。實(shí)際工作中，往往容易忽視的是傷口處置，其次是免疫血清。十六、被瘋動物咬傷的傷口怎樣處置？為了防止瘋動物唾沫中的狂犬病毒沾染傷口，進(jìn)入機(jī)體造成感染，提倡用肥皂水反復(fù)洗滌傷口，并壓擠出血；也可用其他消毒液，如40％-70%酒精或醋、白酒洗滌，或直接用水大量沖洗傷口，因狂犬病毒不耐強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及高溫，56℃15分鐘，60℃5分鐘，100℃2分鐘即被殺死，被瘋動物撕裂的衣物，應(yīng)及時更換煮沸，以防止再接觸皮膚或粘膜發(fā)生"非咬傷性接觸感染"。打死的瘋動物，嚴(yán)禁剝皮吃肉，應(yīng)及時焚燒，防止野動物刨土啃尸，污染環(huán)境。十七、免疫血清怎樣用法？首先在受傷部位進(jìn)行侵潤注射，不少于5mL，按每公斤體重0．5mL（咬傷特別嚴(yán)重者可酌情增長至1．0一1．5mL），分?jǐn)?shù)次肌肉注射，注射完畢后的當(dāng)天或第二天開始注射疫苗。但須注意避免血清與疫苗注射在同一部位。十八、注射免疫血清前如何做過敏試驗(yàn)？用生理鹽水將免疫血清稀釋10倍（0．1mL血清加0．9mL鹽水），在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0、05mL，觀察30分鐘。注射部位無明顯反應(yīng)，即為陰性?？稍谟^察下直接使用免疫血清。如注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應(yīng)，必須脫敏。注射局部反應(yīng)特別嚴(yán)重或除局部反應(yīng)外伴有全身癥狀；尋麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，為陽性反應(yīng)，應(yīng)采用脫敏注射；如發(fā)生過敏休克，立即注射1/1000腎上腺素0．5一1．0mL，或其它相應(yīng)措施。十九、怎樣做脫敏試驗(yàn)？用生理鹽水將血清稀釋10倍，分小量多次作皮下注射，每次注射后觀察15--30分鐘。第1次注射1、0mL，觀察無紫紺，氣喘或顯著呼吸短促，脈搏加速時，即可注射第2次2．0mL，如注射量到4．0mL仍無反應(yīng)，可緩慢地將全量注入，門診病人注射免疫血清后須觀察至少30分鐘方可離開。二十、怎樣使用濃縮狂犬疫苗？咬傷者于0（第1天）、3、7、14、28天各注射濃縮狂犬疫苗1安瓶（液體2mL凍干疫苗1mL或2mL），兒童用量相同。嚴(yán)重咬傷者（頭，面、頸、手指、多部位3處以上咬傷。咬穿皮膚或舔觸粘膜者）并應(yīng)于0，3天注射加倍量疫苗，并于0天注射疫苗的同時合用抗狂犬病血清。凡聯(lián)合用抗狂犬病血清者，必須在全程疫苗注射完后，再注射2～3次加強(qiáng)針，即在全程注完后的15天、75天、或10、20、90天注射加強(qiáng)針。疫苗在上臂三角肌肌肉注射或者大腿內(nèi)側(cè)注射。兒童應(yīng)在大腿前內(nèi)側(cè)區(qū)肌內(nèi)注射。狂犬病潛伏期任何傳染病被細(xì)菌或病毒感染后，都要經(jīng)過一段時間才發(fā)病，潛伏期間人沒有任何癥狀，這段時間就叫潛伏期。狂犬病的潛伏期波動最大，可從6天、12天到1年或5年以上，一般是2周到3個月內(nèi)發(fā)病，99%在1年內(nèi)發(fā)病，1%在1年以上發(fā)病，但實(shí)際上超過1年半都已經(jīng)是十分罕見的，經(jīng)考證最長的潛伏期為6年，WHO有實(shí)際驗(yàn)證證明的是兩個6年的病歷，中國所謂極特殊的長達(dá)30年至40年的沒有任何確鑿的證據(jù)。是否處于潛伏期？一般動物發(fā)狂犬病死亡的前一二周內(nèi)（一般是五六天），它們的口腔分泌液（如口水）中才會帶病毒。所以，如果你被咬了，而狗在此后的二周內(nèi)仍然正常，即沒有發(fā)生狂犬病而死亡，則你不會被感染。如果可能處于潛伏期（如數(shù)月，數(shù)年），只要沒有發(fā)病，接種都有效，此時應(yīng)使用變五針法進(jìn)行接種，即當(dāng)天、第三天分別在雙臂三角肌各注射一針疫苗，第七天注射一針疫苗（共五針）。只要人體能在病毒侵入到神經(jīng)中樞之前產(chǎn)生足夠的抗體控制病毒的擴(kuò)散，人就不會再發(fā)病了。所謂疫苗不是100%有效，是由于病毒在人體沒有產(chǎn)生足夠抗體之前就已經(jīng)擴(kuò)散到神經(jīng)中樞，進(jìn)而入腦，這個過程中人就會有發(fā)病的癥狀了。一般狂犬咬傷后，人體受感染，入侵人體的病毒會度過一個潛伏期，一般為二周到三個月不等，才最終擴(kuò)散到腦，從而使人發(fā)病，所以，只要在潛伏期內(nèi)接種后，人體在病毒還沒擴(kuò)散到腦之前產(chǎn)生了足夠多的抗體控制病毒，則人就不發(fā)病了。一般咬后及時接種，一周左右內(nèi)人體就會產(chǎn)生大量抗體，第四針與第五針一般是加強(qiáng)作用，而病毒擴(kuò)散一般需要二周到三個月不等（長短與咬傷部位，咬傷程度，病毒量與毒性強(qiáng)弱有直接關(guān)系，極少數(shù)人潛伏期可達(dá)二年以上），所以一般及時接種后，人就不會發(fā)病。當(dāng)然一般暴露后數(shù)年內(nèi)（如二年以上）沒有發(fā)病，則一般不必再接種了，因?yàn)榘l(fā)病的可能性太小了。疫苗接種注意事項(xiàng)一、疫苗接種反應(yīng)及禁忌。接種反應(yīng)（1） 局部反應(yīng)少數(shù)有注射部位疼痛、紅腫、硬結(jié)、瘙癢，甚至水腫、淋巴結(jié)腫大。 全身反應(yīng)：精制VERO細(xì)胞狂犬病疫苗和精制地鼠腎細(xì)胞疫苗，因疫苗經(jīng)純化，雜質(zhì)白極少，所以接種副反應(yīng)罕見或輕微。（2） 禁忌1、治療性接種：由于狂犬病是致命性疾病，為挽救生命任何禁忌癥都是次要的 ，故被患狂犬病的動物咬后預(yù)防無禁忌癥。2、預(yù)防性接種：在保證近期不會有接觸傳染源及狂犬病毒機(jī)會的前提下，妊娠期及有急性疾病、過敏體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可推遲接種。3、對鏈雷素、新霉素過敏者慎用。二、常見狂犬疫苗種類。1、兔腦基髓制備的減毒狂犬疫苗（巴斯德）。2、狂犬病羊腦疫苗（減毒）。3、地鼠腎細(xì)胞狂犬疫苗。4、人二倍體細(xì)胞狂犬疫苗。5、Vero細(xì)胞狂犬疫苗。6、人用口服狂犬疫苗（在研）目前使用的多數(shù)為Vero細(xì)胞純化狂犬疫苗。另外還有地鼠腎細(xì)胞純化狂犬疫苗。Vero細(xì)胞是目前效果最好、副作用最小的狂犬疫苗。純化疫苗就是去處疫苗中的雜質(zhì)白。以減輕不良反應(yīng)。三、疫苗常見情況。1、錯過狂犬疫苗的接種時間。如果發(fā)生在第4、5針（或加強(qiáng)針）且超過的時間不長，例如3、5天，可以立即補(bǔ)上，后面的針次順延。如果超過的時間較久，則補(bǔ)注射后，半個月測定一下血清抗狂犬病毒補(bǔ)體，根據(jù)抗體水平再作處置。如果發(fā)生在頭兩針，最好立即重新注射一個療程。2、狂犬疫苗保護(hù)期。（1）一般來說，狂犬疫苗保護(hù)期為6個月（無進(jìn)口、國產(chǎn)區(qū)別），注射完最后一針后的前三個月為絕對保護(hù)期，此時抗體處于高峰期。三個月后抗體下降較快。因此，如若前三個月再次被狗咬傷，可以不注射疫苗。六個月內(nèi)被狗咬傷可以加強(qiáng)兩針。超過六個月的重新注射（適應(yīng)各種狂犬疫苗）。（2）維爾博（Vero）純化疫苗（進(jìn)口，非國產(chǎn)）。保護(hù)期6個月（同上）。一年內(nèi)再次被狗咬傷可加強(qiáng)兩針。超過一年的重新注射。3、注射疫苗期間如若產(chǎn)生其他不良反應(yīng)（非說明書提及）（1）發(fā)燒。如若發(fā)燒，則可以考慮是感冒或其他炎癥引起?？梢允褂每垢忻爸兴幓蛭魉?、抗生素（細(xì)菌類感染），但禁止服用興奮類藥物。當(dāng)然，有些是因?yàn)樽⑸湟呙鐚?dǎo)致，屬機(jī)體免疫反應(yīng)，此為低燒。一般產(chǎn)生足量抗體后便不再發(fā)燒。（2）狂犬病癥狀。有些患者還沒打完疫苗就狂犬病發(fā)作。如：低熱（37.5-38攝氏度）、頭痛、四肢及被咬/舔傷口紅腫，有蟻?zhàn)?、刺痛感、咽部異物感、此非疫苗所致，可以考慮為狂犬病前驅(qū)期，也可持續(xù)觀察。狂犬病是由狂犬病病毒引起的一種傳染病。人多因被狂犬咬傷而受染，感染了本病的其他溫血動物，如貓、狼、狐等咬人后也可傳播。特征性的癥狀是恐水現(xiàn)象，即飲水時，出現(xiàn)吞咽肌痙攣，不能將水咽下，遂后患者口極渴亦不敢飲水，故本病也叫恐水癥。本病病死率極高，一旦發(fā)病幾乎全部死亡，全世界僅有數(shù)例存活的報告。但被咬傷后，若能及時進(jìn)行預(yù)防注射，則幾乎均可避免發(fā)病。故大力普及狂犬病知識，使被咬傷者能早期接受疫苗注射是非常重要的。本病遍布于全世界，中國仍時有發(fā)生。因野生動物中也存在本病，故要徹底消滅非常困難，但若能管理好家犬則可大大減少發(fā)病率。至今，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)都沒有治療發(fā)作期狂犬病的有效方法，原因很簡單，發(fā)作期間，病毒已經(jīng)侵入大腦，破壞中樞神經(jīng)，由于中樞神經(jīng)的特殊性，幾乎是死一個神經(jīng)細(xì)胞少一個，而中樞神經(jīng)重要功能區(qū)一旦被破壞，人立即死亡。即使免疫產(chǎn)生在中樞神經(jīng)，那么這個免疫作用對人也是致命的，這是為什么國際搶救出的那個女孩子仍舊有后遺癥的原因。此外，由于這個疾病的發(fā)病期后病程特別短，從出現(xiàn)癥狀到死亡僅僅6天左右，最長不過10天左右，而病毒進(jìn)入大腦完全完全破壞神經(jīng)僅僅需要24小時，沒有任何藥劑可以在幾天內(nèi)不損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的方式下消滅病毒并修補(bǔ)神經(jīng)，這才是為什么狂犬病患者一旦發(fā)病幾乎100%死亡的原理。而我們中國記載的那些所謂治療狂犬病的中藥方，沒有一劑能通過最簡單的臨床對比實(shí)驗(yàn)，簡單解釋就是把患者或感染者分成幾組，一組用有療效的治療，比方是免疫預(yù)防，一組用安慰劑，一組用現(xiàn)在檢驗(yàn)的新藥，但是對患者說都是用同樣的藥，結(jié)果，很多中藥方都無法通過，實(shí)驗(yàn)對比證明，基本是安慰作用或沒有顯著的效果。狂犬病更不用說，由于很多人聽信謠傳，特別恐懼，導(dǎo)致肌體模仿病發(fā)，而很多所謂治療好，都是治療好這種疑病癥而非真正的狂犬病。不懂醫(yī)學(xué)常識的人如果無法知道一個醫(yī)療成果是否是真實(shí)的，可以用最簡單的判斷，一種醫(yī)療成果姑且不說是治療好發(fā)病期狂犬病的這樣的成果，必然先在醫(yī)學(xué)期刊上登載，以便于同行探討，如果不是，而是先出現(xiàn)在綜合性報紙或辦個什么網(wǎng)站的話，絕大部分是謊言，不要上當(dāng)受騙。何況，最基本的動物實(shí)驗(yàn)雖然不能說明全部療效，至少可以說明一部分，現(xiàn)在沒有一個所謂治療狂犬病的秘方經(jīng)過動物實(shí)驗(yàn)。因此，中醫(yī)治療甚至治愈狂犬病基本可以認(rèn)為是謊言。 2、使用狂犬疫苗可導(dǎo)致智力下降甚至老年以后狂犬病發(fā)作 首先，要明確狂犬病疫苗的類型?？袢呙缇褪菧缁罨蛘邷p毒活疫苗（目前使用的多數(shù)為滅活疫苗，正在開發(fā)一種口服減毒活疫苗），何為滅活疫苗？何為減毒活疫苗？滅活疫苗：滅活疫苗選用免疫原性強(qiáng)的病原微生物經(jīng)培養(yǎng)，用物理或化學(xué)方法將其滅活后，再經(jīng)純化制成。滅活疫苗使用的毒種一般是強(qiáng)毒株，但使用減毒的弱毒株也有良好的免疫原性。滅活疫苗已失去對機(jī)體的感染力，但仍保持其免疫原性，可以刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫力，抵抗野毒株的感染。滅活疫苗免疫效果良好，在2～8℃下一般可保存一年以上，沒有毒力返祖的風(fēng)險；但滅活疫苗進(jìn)入人體后不能生長繁殖，對人體刺激時間短，要獲得強(qiáng)而持久的免疫力，一般需要加入佐劑，且需多次、大劑量注射，并缺乏自然感染的局部免疫保護(hù)。 VERO細(xì)胞狂犬疫苗等為滅活疫苗。減毒活疫苗：減毒活疫苗是采用人工定向變異的方法，或從自然界篩選出毒力高度減弱或基本無毒的活的微生物（抗原）制成的疫苗。減毒活疫苗接種后，在機(jī)體內(nèi)有一定的生長繁殖能力，可使機(jī)體發(fā)生類似隱性感染或輕度感染的反應(yīng)，但不產(chǎn)生臨床癥狀，免疫效果強(qiáng)而持久，一般只需接種一次，且用量較小，除刺激機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫外，尚能產(chǎn)生局部免疫保護(hù)。但減毒活疫苗須在低溫條件下保存及運(yùn)輸，有效期相對較短，存在毒力返祖的風(fēng)險。巴斯德兔腦狂犬疫苗、人二倍體細(xì)胞、地鼠腎細(xì)胞等為減毒活疫苗。其次，要知道何為滅活？何為減毒？滅活：殺死活病毒，使其不再具有傳染性、復(fù)制性、寄生性和破壞性，但保持原有病毒的抗原特性。減毒活：通過人工選擇而得到的毒性減弱或基本無毒的活的抗原制成的疫苗，具有活性抗原所具有的一切形態(tài)，但其毒性減弱或基本消失。目前狂犬疫苗基本使用的是滅活疫苗（VERO細(xì)胞純化疫苗）。此為VERO細(xì)胞狂犬疫苗的資料提純的Vero細(xì)胞狂犬病疫苗（PVPV）：Vero細(xì)胞是一種異倍體細(xì)胞，經(jīng)獼猴腎細(xì)胞培養(yǎng)衍化后已經(jīng)適用于微載體大量培養(yǎng)。將狂犬病毒PM1503-3M經(jīng)過在Vero細(xì)胞內(nèi)增殖，將病毒從細(xì)胞上清液中收獲，再加β-丙內(nèi)酯滅活之前將病毒濃縮，經(jīng)純化后加入白蛋白的凍干穩(wěn)定，獲得終產(chǎn)品。另外，可根據(jù)注射疫苗的特性（同一抗原不同的保護(hù)時間、抗體轉(zhuǎn)陽率和接種成功率）判斷是否為滅活和減毒活疫苗。滅活疫苗相對于減毒活疫苗，其保護(hù)時間較短，抗體轉(zhuǎn)陽率、接種成功率較低。例：VERO細(xì)胞狂犬疫苗，滅活疫苗，保護(hù)期最長：6個月（前三月為絕對保護(hù)期）。人二倍體細(xì)胞狂犬疫苗，減毒活疫苗，保護(hù)期最長：5年（5年仍有中和抗體，但抗體滴度不夠，注射1針加強(qiáng)針即可）。分辨原理滅活疫苗的病毒不能復(fù)制，也不能進(jìn)行其他任何具有病毒特征的活動，因此只能激活人體B淋巴細(xì)胞對其產(chǎn)生抗體并被人體免疫系統(tǒng)將其快速清除。減毒活疫苗仍有原病毒的特性，因此仍會感染宿主細(xì)胞并復(fù)制或繁殖，因此刺激人體免疫系統(tǒng)時間長，免疫時間長?；钜呙绲牟《救詴腥舅拗骷?xì)胞，并且將其DNA與宿主的染色體結(jié)合。因此，減毒活疫苗安全性比滅活疫苗安全性低。最近幾年使用的多為VERO細(xì)胞狂犬疫苗，因此，不用擔(dān)心再次發(fā)作（抗體陽性后超過3個月再被咬但沒注射疫苗者除外）以前使用的多為減毒活疫苗。但是否真的會在老年發(fā)作或者智力下降甚至遺傳仍需研究。但是注射疫苗后副作用是顯而易見的?？贵w是由蛋白質(zhì)組成，因此免疫系統(tǒng)對付抗原需要產(chǎn)生大量抗體，也就需要大量蛋白質(zhì)?？贵w與抗原中和后的產(chǎn)物會隨人體的代謝而排出體外，而不是被人體重新吸收利用。因此，多可出現(xiàn)輕微或極輕微的體重下降現(xiàn)象。3、狂犬疫苗潛伏期超過10年中國疾病控制中心傳染病研究所室主任張永振研究員：隨著狂犬病疫情快速回升，不少輿論說狂犬病毒潛伏期長達(dá)10多年甚至20多年，使很多被狗咬傷的人產(chǎn)生恐慌。其實(shí)，人被帶有狂犬病毒的狗咬后，狂犬病毒潛伏期大部分只有1至3個月，只有少數(shù)長達(dá)幾年。而且目前研究跡象表明，狂犬病毒在人體內(nèi)的潛伏期正在縮短。所謂長達(dá)10多年、20多年的潛伏期限，是一些疫苗公司為爭奪市場而作的宣傳。按照國際上的慣例，一般被狗咬傷后，10天內(nèi)如果狗沒有發(fā)狂犬病，人可以基本排除自己得狂犬病的可能。其次，“春天來了，狗要發(fā)情，容易咬人”的說法是誤區(qū)，狗咬人的高發(fā)時間一般在夏天和秋天。還有很多小孩被狗咬后，并不告訴父母，這點(diǎn)應(yīng)引起父母重視。此外，很多人被狗咬后第一想到的是打疫苗，但在此之前應(yīng)先對傷口進(jìn)行充分清洗。2008年07月15日52575
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