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趙謙副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 運動損傷與關節(jié)鏡科 “大胯疼痛”，醫(yī)學上稱之為“髖關節(jié)疼痛”，生活中比較常見，但臨床上診斷相對困難，究其原因，其一與髖關節(jié)位置較深，周圍肌肉豐富，不能被觸及，疼痛定位模糊等有關，其二，臨床有多種疾病可以引起髖關節(jié)疼痛和活動受限，包括大家熟知的股骨頭壞死、髖臼發(fā)育不良、髖關節(jié)骨關節(jié)炎等。近十余年來，隨著髖關節(jié)領域研究的深入，提出了幾種新的疾病及理論。目前很多醫(yī)生對這類疾病的認識和經驗不足。本文將給大家簡單介紹導致成人髖關節(jié)慢性疼痛的十二種疾病，方便大家診斷及鑒別診斷，防止漏診、誤診2020年03月23日
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趙謙副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 運動損傷與關節(jié)鏡科 “架腿而坐，蹺一腳”謂之二郎腿，這是傳說中二郎神的坐姿（圖1）。生活中很多人會習慣性地蹺二郎腿，覺得這樣比較舒服。不少女性還把蹺二郎腿當作一種禮儀和優(yōu)雅的姿勢（圖2）。對于大多數(shù)人來說，翹二郎腿是常見的一個簡單動作，可以輕易完成，但是有一部分人卻不會翹二郎腿或翹二郎腿時出現(xiàn)大腿根部或大胯疼痛（圖3）。這是怎么回事呢？最常見于哪些疾病？大家如何自查，又該如何治療呢？ 1.不會蹺二郎腿：很多患者自記事以來，從未蹺過二郎腿，常見于嚴重的“臀肌攣縮癥”（gluteal muscle contracture，GMC)。（1）這是一種由多種因素引起臀肌及其筋膜變性、攣縮，導致髖關節(jié)功能受限的疾患（圖4）。 （2）GMC好發(fā)于兒童，以男性多見，國內兒童發(fā)病率為1.0％～2．4％。 （3）其病因相當復雜，目前尚未明確，臀部肌肉反復注射苯甲醇青霉素溶液最多見，還與先天遺傳或免疫因素相關。 （4）臨床表現(xiàn)：外“八”字（圖4）及左右搖擺狀步態(tài)（鴨步），站立時雙膝關節(jié)不能并攏，并膝下蹲受限（呈劃圈征或蛙腿征），坐位時蹺二郎腿困難（髖關節(jié)屈曲內收外旋受限導致），平臥位交腿試驗陽性（髖關節(jié)內收受限導致），側臥位雙膝不能并攏（Ober征陽性圖5）等。查體臀部外形變尖后突，雙側臀部可捫及質硬條狀帶，于髖關節(jié)內旋及內收時更明顯，屈伸內收內旋可觸及彈響。 （5）輔助檢查：GMC在X線上可表現(xiàn)為骶髂關節(jié)旁線狀致密影、股骨頸干角增大、股骨上端外展外旋、骨盆傾斜等。GMC的CT/MRI表現(xiàn)主要為臀肌體積縮小、鈣化、壞死、條索狀攣縮帶及肌間隙增寬。 （6）治療：嚴重的臀肌攣縮的傳統(tǒng)方法是切開手術，“Z”字型松解攣縮帶，創(chuàng)傷大，出血多。目前趨勢是關節(jié)鏡下松解攣縮帶（圖7），創(chuàng)傷小，出血少，恢復快。 2.翹二郎腿時大腿根或大胯疼痛：這類患者主要特點：原來可以輕松完成翹二郎腿動作，逐漸出現(xiàn)翹二郎腿時伴大腿根或大胯疼痛，但無明顯的外傷，很多人以為是股骨頭壞死，去醫(yī)院檢查卻發(fā)現(xiàn)沒有股骨頭壞死，也沒有髖關節(jié)發(fā)育不良，也沒有髖關節(jié)骨性關節(jié)炎，最后籠統(tǒng)的診斷為“髖關節(jié)滑膜炎”，經過對癥休息治療，癥狀稍緩解，但反復發(fā)作并漸加重，這類患者要小心“股骨髖臼撞擊癥”（femoroacetabular impingement, FAI）。 (1)FAI是由先天性髖臼和股骨近端發(fā)育異常引起的一系列臨床癥狀，導致髖臼盂唇撕裂、軟骨損傷和髖關節(jié)退行性變（圖8）。是非發(fā)育不良性髖關節(jié)早期骨關節(jié)炎的重要原因，是中青年慢性髖痛主要原因。 （2）病因：①非球形股骨頭造成的“凸輪型撞擊”。常見原因有：股骨頭骺滑脫、股骨頸陳舊骨折，股骨近端外側骨骺先天解剖變異，導致非球形股骨頭，股骨頭頸結合部呈“手槍柄樣”畸形（圖9）。②髖臼過度覆蓋造成的“鉗夾型撞擊”。常見原因：髖臼過度后傾、既往髖臼周圍截骨、髖內翻、髖臼內陷（圖10、圖11）。 （3）疼痛特點：疼痛位于腹股溝前側（大腿根）或者髖關節(jié)前外側，呈“C形”，為隱隱作痛，體育運動、久坐及髖部扭轉運動時加重（圖12）； （4）查體：①撞擊試驗陽性（髖關節(jié)屈曲內收內旋時大胯疼痛—圖13）。②“4字”試驗陽性（即翹二郎腿并擺個4字時大胯疼痛—圖14）。 （5）輔助檢查：X線及CT評估有無股骨近端凸輪或髖臼側鉗夾畸形，合并髖臼盂唇損傷，單髖MRI可見盂唇形態(tài)、信號改變（圖15）。 （6）治療：①.非手術治療：通過休息、對癥、理療及康復等，能夠不同程度緩解癥狀，但病因未解除，癥狀復發(fā)及關節(jié)退變可能。 ②手術治療適應癥：疼痛＞6個月，非手術治療無效，有運動需求的年輕及中年患者，影像學證據(jù)支持診斷，可行手術治療。傳統(tǒng)手術切開外科脫位手術，缺點是創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，如股骨頭缺血壞死、大轉子截骨處不愈合、股骨頸骨折等。隨著FAI疾病的認識和關節(jié)鏡技術日益成熟，關節(jié)鏡微創(chuàng)手術目前是治療FAI的趨勢，優(yōu)點是：手術微創(chuàng)，痛苦小、恢復快，處理股骨、髖臼異常骨贅同時修復髖臼盂唇，恢復髖關節(jié)負壓狀態(tài)，最大程度避免或延緩繼發(fā)骨性關節(jié)炎等并發(fā)癥（圖16-18）。 天津醫(yī)院運動損傷與關節(jié)鏡二病區(qū)黃競敏、趙謙醫(yī)生對關節(jié)鏡微創(chuàng)治療臀肌攣縮癥、股骨髖臼撞擊癥伴髖臼盂唇損傷有豐富臨床經驗。若您有相關問題困擾您的工作與生活，請登錄好大夫在線APP ，趙謙醫(yī)生將會在線給您初步問診和指導。2020年03月23日13273
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侯輝歌副主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 關節(jié)外科與運動醫(yī)學中心 很多人出現(xiàn)了髖關節(jié)疼痛，去醫(yī)院拍片發(fā)現(xiàn)不是股骨頭壞死，就會覺得沒事了，就連很多醫(yī)生都會認為問題不大，可能就是滑膜炎。其實不然！??！有相當一部分的髖關節(jié)疼痛，原因是“髖關節(jié)撞擊綜合癥”造成的?！绑y關節(jié)撞擊綜合癥”這個病，近些年來才對它有深入地研究，和先進地微創(chuàng)治療方法，所以很多醫(yī)生都會漏診這種疾病。髖關節(jié)撞擊綜合癥也稱股骨髖臼撞擊綜合癥（femoro-acetabular impingement，F(xiàn)AI），由Ganz等于1999年和2003年報道并正式提出，是一組以髖關節(jié)解剖結構異常導致股骨近端和髖臼邊緣間的撞擊，損害髖臼的盂唇和相鄰的軟骨，引起髖關節(jié)慢性疼痛，髖關節(jié)活動受限特別是屈曲加內旋受限，如果不加以控制，最終發(fā)展為髖關節(jié)骨性關節(jié)炎。據(jù)統(tǒng)計，髖關節(jié)撞擊綜合癥在普通人中的發(fā)病率達到10%—15%，在運動員中高達24%，髖關節(jié)疼痛的中青年人有60%是由于髖關節(jié)撞擊引起的。髖關節(jié)撞擊綜合癥有哪些癥狀特點呢？1、腹股溝區(qū)或臀部深處無規(guī)律的間歇性疼痛。2、劇烈活動、久坐會加重癥狀。3、蜷腿旋轉會有彈響或疼痛，尤其屈髖內收內旋。4、出現(xiàn)"死腿征"，即在改變體位（如久坐站立或轉身）時髖關節(jié)出現(xiàn)較重的疼痛或絞鎖，但活動片刻后恢復正常。5、時間久、病情重的可發(fā)展到髖關節(jié)僵硬、乏力和活動度下降，腰背部，骶髂關節(jié)，臀部或股骨大粗隆處疼痛，但膝關節(jié)以下沒有疼痛。6、無明顯外傷史，好發(fā)于中青年人。診斷是不是髖關節(jié)撞擊綜合癥需要找哪方面的醫(yī)生看？專業(yè)的關節(jié)科醫(yī)生或運動醫(yī)學科醫(yī)生一般都不會漏診誤診，比如暨南大學附屬第一醫(yī)院骨關節(jié)與運動醫(yī)學中心，一般通過幾個簡單的查體就能初步診斷像不像髖關節(jié)撞擊綜合癥的問題了。因為髖關節(jié)撞擊綜合癥還需要與腰椎疾病、各種關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)或腫瘤等等其他疾病相鑒別。診斷是不是髖關節(jié)撞擊綜合癥，醫(yī)生一般會開兩個檢查？1、髖關節(jié)磁共振（注意是單側，有斜矢狀位、斜冠狀位、360°放射狀的薄層單髖核磁）2、拍X光片（包括髖關節(jié)正位、蛙式位、Dunn位、穿桌位）san髖關節(jié)撞擊綜合癥要怎么治療？1、保守治療：大多數(shù)經過科學且正規(guī)的保守治療均可一定程度緩解癥狀，包括：①改善生活方式，減少運動量，避免髖關節(jié)過度屈曲，從而減少撞擊機會。②適當選用消炎鎮(zhèn)痛藥物，如口服、貼膏、藥膏等。③選用合適的理療方案，如超聲波、沖擊波等。④如果保守治療3個月癥狀無緩解，可進行關節(jié)內液壓擴張消炎試驗，為關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療的效果提供依據(jù)。2、關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療：當診斷明確，采用手術解除髖關節(jié)撞擊的解剖因素，修復撞擊繼發(fā)造成的盂唇損傷，效果是立竿見影的。如今最常規(guī)做的手術就是髖關節(jié)鏡微創(chuàng)治療，創(chuàng)傷小，恢復快！2019年10月24日3094
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郭萬首主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·關節(jié)外科 1. 什么是股骨髖臼撞擊征？股骨髖臼撞擊征是最近10余年才被提出和逐漸認識的髖關節(jié)疾病。該病是由于股骨近端頭頸交界區(qū)和髖臼的異常應力接觸所產生的臨床上容易被忽視的一類髖關節(jié)疾患。有學者指出，股骨髖臼撞擊征是多數(shù)非發(fā)育不良性髖關節(jié)早期骨關節(jié)炎的重要原因。2. 為什么會產生股骨髖臼撞擊綜合征？確切地說，該綜合征不是一種疾病，而是一種異常的力學作用，但可導致髖關節(jié)的損害。各種髖臼和（或）股骨的骨性異常導致髖關節(jié)在活動時反復碰撞，從而使髖臼緣的軟組織產生損傷。根據(jù)撞擊的機制，可分為三種類型：凸輪型撞擊、鉗夾型撞擊、混合型撞擊。3. 股骨髖臼撞擊綜合征有什么表現(xiàn)或體征？臨床表現(xiàn)：股骨髖臼撞擊綜合征患者多為喜歡運動的青壯年。在本病的最初階段,患者通常主訴間斷的腹股溝區(qū)的慢性疼痛,同時伴有髖關節(jié)的活動受限,都因髖關節(jié)活動過度(如:體育運動或長時間行走)或長時間保持坐位后加重。隨著疾病的進展,還可有腰背部、骶髂關節(jié)、臀部或大轉子處疼痛,但疼痛處一般不低于膝關節(jié)平面。體征：通常表現(xiàn)為髖關節(jié)活動受限,特別是屈曲內收內旋受限。撞擊實驗陽性率高達95%。①若撞擊發(fā)生在髖臼前外側時,應做前方撞擊實驗,具體方法為:患者仰臥位,當髖關節(jié)被動屈曲接近90°和內收時,髖關節(jié)內旋。屈曲和內收導致股骨頸和髖臼緣接近;額外的內旋應力導致在盂唇上的剪切力,并且當有軟骨損害,關節(jié)盂唇損害,或兩者都存在時產生劇烈的疼痛。②若撞擊發(fā)生在髖臼下后方時,應做后方撞擊實驗,具體方法為:患者仰臥在床邊,并且讓患肢懸空于床尾外,從而使髖關節(jié)伸展。伸展位外旋產生腹股溝深部疼痛表明后下方撞擊。4. 股骨髖臼撞擊綜合征怎么治療？股骨髖臼撞擊綜合癥的治療分為非手術治療和手術治療兩種,手術治療又包括髖關節(jié)切開手術和髖關節(jié)鏡探查治療術。①非手術治療所有的患者在發(fā)病早期均可以嘗試非手術治療，方法包括：改變運動方式，避免超范圍的關節(jié)活動和減少運動量，以降低股骨-髖臼間的撞擊頻率與強度；使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物；有針對性的物理康復鍛煉等。雖然非手術治療可以緩解疼痛，但對于股骨髖臼撞擊綜合征病因的去除沒有幫助。②髖關節(jié)切開手術治療髖關節(jié)切開手術治療可對所有股骨髖臼撞擊綜合征的異常髖關節(jié)結構進行直觀的良好的處理。手術主要包括 “股骨頭頸區(qū)成形術”和切除髖臼邊緣的骨贅,盡量恢復髖臼的正常形態(tài)等。③髖關節(jié)鏡檢查治療髖關節(jié)鏡檢查治療術主要包括對髖關節(jié)中央和外周室間隔的檢查治療。術中可以髖臼唇前撕裂和軟骨變性等特征性病變,同時行必要的清創(chuàng)處理。2019年09月11日5466
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劉子桃主治醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨科 在介紹這個病之前，先來看一個NBA明星，有著“地表最強175”稱號的“刺客”小托馬斯。16-17賽季，小托馬斯在凱爾特人打出了巔峰的賽季，因此，在和綠軍商談續(xù)約的時候，已經談到了1.5億的頂薪，然而，理想很豐滿，現(xiàn)實卻很骨感。這場談判最終以失敗告終，而主要的原因，很可能是新東家擔心小托馬斯的“臀傷”，要知道，傷病有可能會導致球員整個賽季的失敗，其中的損失不可估計。那么，這個“臀傷”到底是個什么病呢？和我們普通人有沒有關系？根據(jù)報道，醫(yī)生給小托馬斯最終的診斷是髖臼盂唇損傷。這類損傷不僅在高水平的運動員上發(fā)生，同時也是年輕人髖關節(jié)疼痛的最常見原因。下面我們來看看這個病到底是什么回事。1、髖關節(jié)的解剖及運動特點如圖所示，髖關節(jié)為球窩關節(jié)，厚實的關節(jié)囊將其包裹，周圍有豐厚的肌肉，具有天然的穩(wěn)定性。股骨頭在髖臼窩內具有多方向的活動，在日常生活中，又以前屈、內外旋活動最大，因此，在前方損傷更常見。2、盂辰的特點及功能盂唇是位于髖臼邊緣的一圈結構，與髖臼的骨性邊緣以及軟骨面緊密連接在一起，除了加深關節(jié)窩，還可以密封關節(jié)，保持關節(jié)內的負壓，讓關節(jié)液的分布更加均勻。打個比方，盂唇就好像高壓鍋蓋子上的那一圈橡皮密封環(huán)，是維持高壓鍋正常工作的重要結構。隨著橡膠的老化、窩蓋開合導致磨損，高壓鍋就會漏氣而無法使用。盂唇也一樣會隨著反復運動出現(xiàn)磨損，或者外傷沖擊導致撕裂，從而導致關節(jié)疼痛、活動受限等癥狀。髖關節(jié)盂唇損傷已經成為年輕人髖關節(jié)疼痛的重要原因。3、股骨髖臼撞擊到底是怎么回事？在提到髖關節(jié)盂唇損傷的時候，總少不了提到股骨髖臼撞擊癥，因為它是導致盂唇損傷的重要原因。導致撞擊最常見的原因是發(fā)育異常，根據(jù)文獻對正常人群的影像學研究，雖然50%左右的人都有發(fā)育的異常，但是大部分的普通人群都沒有癥狀。然而，如果是一些熱愛運動尤其是籃球、足球、舞蹈等運動，長期反復的髖關節(jié)撞擊導致盂唇損傷，則會出現(xiàn)疼痛癥狀。前面說過，日常生活中髖關節(jié)以前屈活動最常見，活動范圍也最大，所以前方撞擊也最常見。4、如何正確診斷盂唇損傷及撞擊癥？自我診斷：一、髖關節(jié)周圍疼痛：包括臀部、腹股溝以及大轉子區(qū)域。疼痛可表現(xiàn)為鈍痛，深部痛等，以活動后或者久坐,尤其坐矮凳或深沙發(fā)后明顯，休息可緩解。二、癥狀發(fā)復發(fā)作或者持續(xù)3月以上。三、撞擊試驗陽性：如圖所示，平臥，屈髖關節(jié)內收內旋可誘發(fā)疼痛，如果這個過程出現(xiàn)髖關節(jié)的疼痛，那么就有可能是撞擊癥和盂唇損傷。如果你符合以上的疾病特征，那么建議你盡快到?？漆t(yī)生進一步就診，并進行相應的影像學檢查，典型的撞擊癥可在X光平片下診斷，如下圖所示，可見股骨頭頸結合部或髖臼的增生。而盂唇損傷則需要通過MRI檢查來診斷。但需要注意，診斷盂唇損傷的MRI需要單髖關節(jié)掃描，并需要行特殊的切面方可診斷，普通的雙髖關節(jié)MRI難以診斷。因此，建議至我院進行專業(yè)的MRI檢查。5、盂唇損傷及撞擊癥如何治療？效果怎么樣？對于病情較輕，偶爾發(fā)作，對日常工作生活影響不大的年輕人，或者活動量少、身體條件較差的中老年人，可采取保守治療。包括改變生活方式，避免進行髖關節(jié)過度屈曲及內收內旋的運動，口服消炎止痛藥、物理治療等處理。對于活動量大，對運動要求較高且癥狀明顯，如疼痛明顯、不能久行、關節(jié)交鎖等癥狀突出，影響日常工作生活的，則建議手術治療。既往采用切開手術清理增生以及修復盂唇，創(chuàng)傷大，恢復慢，經過發(fā)展，目前已經完全可以在關節(jié)鏡下微創(chuàng)進行撞擊的清理以及盂唇的修復手術，療效確切、創(chuàng)傷小、手術恢復快。（備注：部分圖片來源于網絡，如有侵權，請告知刪除）2019年08月18日10026
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鞠曉東主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 股骨髖臼撞擊綜合征(femomacetabular impingement，F(xiàn)AI)是一組以髖關節(jié)解剖結構異常為特征的疾病，這種異常導致股骨近端和髖臼邊緣間的撞擊，損害髖臼盂唇和相鄰的髖臼軟骨，引起髖關節(jié)慢性疼痛，髖關節(jié)活動范圍受限。FAI是最近10幾年才被提出和逐漸認識的一種疾病，Ganz等在1999年報道了髖臼截骨術后股骨髖臼撞擊的現(xiàn)象，真正系統(tǒng)、全面地進行了研究和總結，并于2003年正式提出了FAI 的概念，指出FAI是多數(shù)非發(fā)育不良性髖關節(jié)早期骨關節(jié)炎的重要原因。應用解剖髖關節(jié)是球窩關節(jié)，由股骨頭和髖臼組成，具有較大的活動度。除中央部分以外，髖臼的其他部分均有透明軟骨覆蓋。髖臼外緣為盂唇，環(huán)繞髖臼緣，至髖臼下方中斷，其間由髖臼橫韌帶填充，形成一周。髖臼盂唇是一種纖維軟骨組織，深部與髖臼緣骨質相連，其附著處最寬，向外逐漸變窄，橫切面為三角形。盂唇的外表面與關節(jié)囊相鄰，內表面參與形成與股骨頭之間的關節(jié)，它的存在使髖臼形成一個大于半球形的臼杯以容納股骨頭。髖臼盂唇的功能類似于肩關節(jié)的肩胛盂唇，起到加深關節(jié)杯的作用。但是髖臼盂唇的功能更重要的是類似密封圈，維持髖關節(jié)內負壓以增加關節(jié)的穩(wěn)定性。在盂唇缺失或破裂的情況下，關節(jié)內液體流失，靜水壓下降，潤滑功能和對軟骨的保護作用降低。發(fā)病機制目前對FAI的發(fā)病機制的認識還不充分，一般認為FAI的發(fā)生緣于股骨近端和/或髖臼的解剖形態(tài)學異常導致股骨頭和/或頸與髖臼邊緣之間異常的接觸，引起髖臼盂唇的撕裂和繼發(fā)的關節(jié)軟骨損傷，最終形成骨關節(jié)炎。股骨側的畸形主要包括股骨頭頸前外側骨性突起、股骨頭形態(tài)不規(guī)則(如非球形)、股骨頭頸偏心距縮短、髖內外翻等。髖臼側的畸形常見的有髖臼過深、髖臼內陷、髖臼后傾、盂唇骨化等。FAI也可發(fā)生在髖部解剖結構接近正常，但髖關節(jié)有過度即超生理活動范圍的患者身上，并表現(xiàn)出臨床癥狀。根據(jù)撞擊的發(fā)生機制，可以分為3種類型，凸輪型撞擊(cam impingement)、鉗夾型撞擊(pincer impingement)和混合型(mixed impingement )凸輪型撞擊：常見于喜愛運動的青年男性，由于股骨頭頸前外側交界的骨性突起（非球形部分），當髖關節(jié)在屈曲和內旋時，股骨頭頸交界區(qū)與形態(tài)正常的髖臼之間產生異常接觸引起碰撞，剪切力造成髖臼前上方負重區(qū)的盂唇撕裂或軟骨損傷。凸輪型撞擊也可以發(fā)生在頭頸交界區(qū)解剖和形態(tài)正常的情況下，原因是關節(jié)過度使用或超關節(jié)活動范圍的運動，發(fā)生在運動員或運動較多的患者。鉗夾型撞擊征：常見于喜好活動的中年女性，撞擊的原因是髖臼覆蓋對股骨頭的過度覆蓋，股骨頭本身可能是正常的。另一種常見原因是髖臼后傾，髖臼在矢狀位上朝向后方。最先受到損傷的是髖臼盂唇，反復的微損傷導致盂唇基底部的骨性生長將最終導致髖臼緣骨化，這樣使髖臼進一步加深，覆蓋進一步增加，形成惡性循環(huán)，最終將導致嚴重的軟骨損傷。?；旌闲停簹W美西方學者的研究發(fā)現(xiàn)，凸輪型撞擊和鉗夾型撞擊很少獨立發(fā)生，臨床上約60%～70%的患者為凸輪型撞擊和鉗夾型撞擊同時存在。但中國人中，混合型撞擊占少數(shù)，單純凸輪型撞擊的占多數(shù)，女性患者則鉗夾型撞擊的多一些，這可能是人種差異造成的。臨床表現(xiàn)FAI一般隱匿起病，無明顯外傷史，主要是腹股溝區(qū)無規(guī)律的間歇性疼痛，伴髖關節(jié)屈曲內收內旋受限，劇烈活動或長時間保持坐位（如車內或低矮沙發(fā)）可加重癥狀。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)腰背部，骶髂關節(jié)，臀部或股骨大粗隆處疼痛，但一般不低于膝關節(jié)平面。盂唇撕裂的患者會有髖關節(jié)絞鎖、彈響和不穩(wěn)定感。病史較長者訴關節(jié)僵硬、乏力和活動度下降。FAI在普通人群中發(fā)病率的大約10%-15%，在運動員中高達24%。在無癥狀年輕成人中，14-17%發(fā)現(xiàn)有撞擊的征象，在職業(yè)運動員中更是高達95%有影像學上的撞擊表現(xiàn)，但未出現(xiàn)臨床癥狀。FAI患者髖關節(jié)的屈曲、內旋和內收不同程度受限。前方撞擊試驗是FAI患者陽性率最高和最重要的體征，包括屈曲內收內旋(flexion，adduction and internal rotation，F(xiàn)ADIR)和屈曲外展外旋(flexion，abduction and external roation，F(xiàn)ABER)，查體時患者仰臥位，患髖屈曲90°，同時內收內旋(FADIR)；或外展外旋(FABER)，使股骨頭頸部與髖臼緣接觸，出現(xiàn)髖關節(jié)或腹股溝區(qū)疼痛或卡壓癥狀為陽性。FADIR試驗的陽性率是99%，F(xiàn)ABER試驗的陽性率是97%。后方撞擊：患者仰臥位，患肢懸于床緣外，使髖關節(jié)后伸，檢查者在后伸位進行髖關節(jié)外旋，誘發(fā)腹股溝區(qū)或臀部疼痛提示后撞擊或后下方盂唇損傷?！?”字試驗雖是非特異性，但多為陽性。需要說明的是，確定髖關節(jié)疼痛的起源和病因需要進行全面細致的體格檢查，應正確區(qū)分關節(jié)內和關節(jié)外疾患，排除腹部、脊柱、骶髂關節(jié)、膝關節(jié)等疾病。影像學檢查X線：顯示股骨近端、髖臼盂緣的骨性解剖異常。骨盆正位片，可以顯示：股骨頭頸部骨性突起，嚴重者呈槍柄樣畸形；頸干角增大；髖臼突入，髖臼內側線與髂坐線交叉；髖臼外側覆蓋過大(CE角大于40。)；髖臼后傾，出現(xiàn)髖臼前后邊緣交叉(crossover征或8字征)。穿桌側位片和Dunn位片，可以更好地顯示股骨頭頸交界區(qū)是否存在Cam異常。假斜位片，可以觀察髖臼對股骨頭前部的覆蓋情況。CT檢查：可以直觀地顯示股骨近端、髖臼盂緣的骨性解剖異常，能更準確地測量髖關節(jié)的形態(tài)學指標，以及X線片不能測量的指標，能顯示更細微的骨性改變。三維CT可以更直觀地確定頭頸交界區(qū)和髖臼緣的骨性異常的范圍，有助于計劃術中需要切除的骨量。核磁檢查：常規(guī)MRI可直接顯示髖臼盂唇和關節(jié)軟骨的損傷，MR造影能準確顯示FAI伴隨的髖臼唇撕裂。因為雙髖關節(jié)核磁的單個圖像包括的解剖范圍太大，只能看到是否存在股骨頭壞死和積液的征象，無法清楚地顯示盂唇和軟骨的細節(jié)，所以一定要做單髖核磁。盂唇損傷的MRI表現(xiàn)包括盂唇高信號、盂唇增厚、不規(guī)則或失去正常三角形的形態(tài)等。由于盂唇大小、形狀的正常變異，關節(jié)囊貼附于髖臼緣，盂唇與軟骨交界區(qū)的變化，尤其是盂唇隱窩的存在，使得常規(guī)MRI對髖臼盂唇損傷的診斷并不十分敏感，較難區(qū)分盂唇損傷和假象。MRA可顯著提高診斷盂唇損傷的特異性和敏感性。治療保守治療所有患者在發(fā)病的早期都可以行保守治療，包括改善生活方式，減少運動量，避免髖關節(jié)過度屈曲，以減輕股骨髖臼間撞擊，進行一段時間的負重保護（拄拐），應用非甾體類抗炎藥，理療等對癥治療方式，多數(shù)情況下癥狀會有所緩解。保守治療方法可以緩解疼痛，但不能解除撞擊因素和去除FAI的病因。手術治療經保守治療效果差，癥狀反復發(fā)作影響日常工作和生活，或本身癥狀嚴重的患者可以行手術治療，以恢復正常的解剖結構，解除股骨頭頸交界處與髖臼邊緣之間的異常接觸和撞擊，并且處理盂唇撕裂和軟骨損害等相關的病變。開放手術：開放手術需將髖關節(jié)脫位，對于凸輪型撞擊，主要去除股骨頭的任何非球形因素和修整突出畸形的股骨頸，即股骨頭頸成形術；對于鉗夾型撞擊征，主要切除多余的髖臼緣骨質，進行髖臼成形，或通過髖臼周圍截骨來糾正髖臼后傾，減少髖臼前方的過度覆蓋。對于盂唇損傷，可以進行清理，或者在髖臼成形后進行縫合。開放手術的優(yōu)點在于可明確撞擊部位以及盂唇和關節(jié)軟骨的任何損傷，手術徹底，開放手術的并發(fā)癥包括深靜脈血栓、術后關節(jié)僵硬、股骨頭缺血性壞死、異位骨化、坐骨神經損傷，以及頭頸部切除骨量過大造成的股骨頸骨折等。關節(jié)鏡微創(chuàng)手術：隨著關節(jié)鏡技術和相應器械和設備的發(fā)展，髖關節(jié)鏡技術越來越成熟，髖關節(jié)撞擊綜合征的手術基本可以通過鏡下微創(chuàng)完成。對于鉗夾型撞擊，可在關節(jié)鏡下切除增生的髖臼邊緣，這可以在中央間室或外展間室進行。對于凸輪型撞擊，需要在外周間室對股骨頭頸交界區(qū)進行磨削成形，重建頭頸交界區(qū)的偏心距和股骨頭的圓形形態(tài)。對不可修復的盂唇損傷進行清理，對具有較好愈合前景的盂唇進行修復縫合。目前關節(jié)鏡下FAI治療的短期和中期療效令人滿意。2019年07月16日17706
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王少杰主任醫(yī)師 廈門大學附屬中山醫(yī)院 骨科 （一）概述髖關節(jié)鏡首先在1931由 Burman應用于臨床，但比起其他關節(jié)如膝關節(jié)、肩關節(jié)，髖關節(jié)鏡的發(fā)展比較緩慢，目前很多髖關節(jié)鏡治療的疾病往往以前沒有得到足夠重視。最近幾年，髖關節(jié)鏡得到了較快的發(fā)展，這主要得益于診斷水平的提高，尤其是影像學診斷方面，同時很多相應的鏡下器械的發(fā)展，這些進步使得手術變得易行，并且取得了很好的療效。（二）適應癥常見的可以通過髖關節(jié)鏡解決的損傷疾患包括：髖臼唇撕裂，髂股韌帶缺失的關節(jié)不穩(wěn)，髖臼撞擊綜合癥，關節(jié)軟骨損傷，股骨頭韌帶損傷，髖關節(jié)彈響等；其他一些疾患如股骨頭壞死，滑膜軟骨瘤病，滑膜炎，痛風，創(chuàng)傷后的關節(jié)游離體，關節(jié)異物，感染，，一些髖關節(jié)粘連，還有一部分輕度到中度的骨關節(jié)炎，股骨頭股骺滑脫，Legg-Calvé-Perthes病等也可以通過髖關節(jié)鏡處理。（三）禁忌癥絕對禁忌癥有關節(jié)粘連或強直、手術區(qū)域表皮有感染病灶。相對禁忌癥為嚴重股骨頭缺血壞死、嚴重骨性關節(jié)炎和髖關節(jié)先天脫位。其它同膝關節(jié)鏡。髖關節(jié)撞擊癥(femoroacetabular impingement, FAI)是引起中青年,特別是運動量較大者髖關節(jié)疼痛的主要原因，也是引起早期骨關節(jié)炎的重要因素。瑞士伯爾尼大學 Ganz 教授于2003年正式提出 FAI 的 概念，即由于股骨近端和/或髖臼解剖學異常,在髖關節(jié)運動時發(fā)生股骨近端和髖臼邊緣的異常碰撞,導致髖臼盂唇和/或相鄰髖臼軟骨的退行性改變,引起髖關節(jié)慢性疼痛,尤其在髖關節(jié)屈曲內旋時疼痛明顯和髖關節(jié)屈曲內旋受限等一系列癥狀。一、解剖基礎髖關節(jié)是由股骨頭和髖臼組成的一個的杵臼關節(jié)。髖臼外緣有盂唇附著并環(huán)繞。盂唇能夠起到加深關節(jié)臼杯的作用，使髖臼形成一個大于半球形的臼杯以包繞股骨頭增加關節(jié)穩(wěn)定性。研究表明 FAI 患者的盂唇沒有機械性組織損傷,主要表現(xiàn)為類似慢性退行性變的過程，說明FAI 是撞擊部位逐發(fā)生退行性變的慢性過程。二、發(fā)病機理FAI病因目前尚未完全明了。從廣義上說 FAI 是由股骨近端和/或髖臼解剖學異常而引起股骨近端與髖臼邊緣的異常碰撞，進一步發(fā)展為髖關節(jié)骨關節(jié)炎的慢性病理過程。 髖臼發(fā)育不良、股骨頭缺血壞死的患者均可因髖臼或股骨頭的異常或變形而引發(fā)撞擊。從狹義上來講FAI 是特指以髖關節(jié)解剖學異常為特征，導致股骨近端與髖臼邊緣間發(fā)生異常碰撞,引起髖關節(jié)慢性疼痛,髖關節(jié)活動范圍，特別是屈曲和內旋受限,最終導致骨關節(jié)炎的一組疾病。 股骨近端解剖學異常包括股骨頭頸連接處前部或前上部骨性突起(如手槍柄樣畸形)、股骨頭形態(tài)不規(guī)則(如非球形)、股骨頸前傾角減小等，將導致股骨頸和髖臼邊緣的異常碰撞，引起包括髖部疼痛、髖臼盂唇撕裂以及髖臼關節(jié)軟骨損傷。髖臼解剖學異常包括發(fā)育畸形、髖臼過深、 髖臼內陷、盂唇骨化、髖內翻或外翻等。通常引發(fā)髖臼前外方過度覆蓋，導致髖臼前緣和股骨頭頸之間的異常碰撞，使得關節(jié)后外側產生半脫位傾向。 此外，F(xiàn)AI 也可發(fā)生于髖部解剖結構接近正常,但髖關節(jié)頻繁過度的進行超過生理活動范圍的足球運動員、芭蕾舞演員等人群。三、臨床表現(xiàn)有哪些癥狀：好發(fā)于喜歡運動的青壯年，患者常有不明原因的髖關節(jié)慢性疼痛，以腹股溝區(qū)最為多見，也可出現(xiàn)股骨后側和外側疼痛，同時伴有髖關節(jié)活動受限，以屈曲內旋受限最為顯著。癥狀可在下蹲、抬腿等動作或劇烈運動后加重，也發(fā)生在一些微小的外傷以后。疼痛多為隱痛、酸脹感及關節(jié)閃痛等。隨著疾病的進展，疼痛可能放射到膝關節(jié),還可出現(xiàn)腰背部、骶髂關節(jié)、臀部或大轉子處疼痛，但很少會波及膝關節(jié)以下，如小腿及足部。什么動作引起疼痛：主要表現(xiàn)為髖關節(jié)活動受限,以屈曲、內收、內旋受限最為明顯,早期或病情較輕的患者,步態(tài)多為正常,無跛行等；四、做什么檢查對考慮 FAI 的患者應該拍攝標準的骨盆正位X線片和蛙式側位（frog-leg lateral view）X線片、屈髖側位片或假斜位片進行篩查。單側髖關節(jié)核磁共振，即單髖核磁檢查能夠更加細致地評估髖關節(jié)盂唇、軟骨等軟組織損傷情況，目前被越來越廣泛的應用。計算機斷層掃描（CT）可評估骨性異常。五、FAI 的治療保守治療 FAI患者初期可采用保守方法治療,包括休息、限制髖關節(jié)運動、服用非甾體抗炎藥以及封閉治療等。保守治療只能暫時緩解疼痛癥狀,無法從根本上改變髖關節(jié)的解剖結構異常。雖然有研究報道保守治療對改善FAI患者早期癥狀有一定療效,但其遠期癥狀效果尚不確定。手術治療 FAI手術治療的目的在于解除髖關節(jié)的異常解剖結構,恢復關節(jié)活動度,消除股骨近端與髖臼的碰撞,修復受損的軟組織,延緩髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生。根據(jù)手術方法可分為開放性手術和關節(jié)鏡手術。傳統(tǒng)開放性手術因創(chuàng)傷大、恢復慢，已逐步被關節(jié)鏡微創(chuàng)手術所替代。髖關節(jié)鏡是一種微創(chuàng)的FAI診斷和手術治療技術。對于凸輪型撞擊，關節(jié)鏡下表現(xiàn)為局部明顯高于周圍的骨性隆起，通常色澤略紅。通過屈曲內旋和外展外旋可以重現(xiàn)撞擊過程，使用球磨鉆清理凸輪畸形 ，恢復股骨頭頸區(qū)的自然弧度。對于鉗夾型撞擊，手術包括清除髖臼邊緣的骨贅和適當截去髖臼周圍影響髖關節(jié)活動的骨質，以減少髖臼前方的過度覆蓋，最后把髖臼盂唇剩余部分縫合固定在骨面或髖臼緣上。2019年06月06日3129
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陳少健副主任醫(yī)師 贛州市人民醫(yī)院 骨科-運動醫(yī)學科 １.什么是股骨髖臼撞擊癥？答：它是髖關節(jié)運動終末期，股骨近端和髖臼緣反復碰撞導致盂唇關節(jié)軟骨損傷及股骨近端骨疝或囊腫等進行性關節(jié)損傷表現(xiàn)的疾病。它分三型，凸輪型：股骨近端的畸形；鉗夾型：髖臼畸形；混合型：兩者兼有。２.股骨髖臼撞擊癥有那些臨床表現(xiàn)？答：它主要出現(xiàn)在活動量大的中青年中，如體操運動員，舞蹈愛好者，足球愛好者，滑雪愛好者，以及經常蹲起活動的體力勞動者，常表現(xiàn)為髖關節(jié)隱隱作痛，有時大腿根部，臀部及下腰部等位置也有疼痛感，往往因深蹲，體育活動或久坐而加劇，甚至有影響日常生活，如正常的行走，上下樓梯，穿鞋襪等。３.髖關節(jié)疼痛就是股骨髖臼撞擊癥嗎？答：不一定，髖關節(jié)疼痛有很多疾病引起，大家可以參考一下我的文章<<那些部位疼痛是髖關節(jié)的疾病引起？>>。對于股骨髖臼撞擊癥的確診，國外報道平均由４.２位醫(yī)療服務人員診斷過，說明大家對這個疼痛還不是認識很清楚。在我們這樣的地市縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院更少人能夠認識和診斷此疾病。４.股骨髖臼撞擊癥是少見病嗎？答：不對，它是個常見病，是中青年髖關節(jié)疼痛的常見的原因。診斷此病，第一，需要有經驗的醫(yī)生；第二，需要做些特殊的檢查，單髖關節(jié)核磁共振檢查、標準的骨盆平片、蛙式位片、假斜位片、穿桌側位、屈髖４５度或９０度ＤＵＮＮ位片檢查。目前，在贛州市我們醫(yī)院可以做以上檢查，輔助診斷此病。國外統(tǒng)計，在影像學檢查有異常者占正常人群的２０％左右。贛州地區(qū)１０００萬人，初步估算有２０萬左右。當然，這是按國外的統(tǒng)計初算的，國人可能更少，也可能更多。目前，從我門診的看診的經驗來估算不會少于這個估算發(fā)病人數(shù)。５.股骨髖臼撞擊癥會造成那些損傷？答：盂唇撕裂，關節(jié)軟骨損傷，股骨近端骨疝或囊腫等。盂唇是加固髖臼的纖維軟組織環(huán)，避免股骨頭與髖臼軟骨直接撞擊，盂唇損傷后，引起疼痛，嚴重時它可完全游離脫入關節(jié)內，引起關節(jié)交鎖病癥。它自身是無法修復的，只能解除了撞擊的病因才能減少盂唇的撕裂損傷。關節(jié)軟骨損傷也是無法修復的，軟骨損傷后更容易發(fā)生骨性關節(jié)炎，骨贅增生，骨質硬化等，最后只有行大手術――髖關節(jié)置換手術了。６.股骨髖臼撞擊癥如何治療？答：目前分保守治療及手術治療。早期，疼痛不重，對日常生活工作影響少，對生活質量要求不高的，核磁共振及Ｘ線片顯示病變輕的患者可以保守治療。包括改變生活及活動方式，避免引起疼痛的活動及動作，必要時服用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物治療。對于癥狀重，保守治療6周至３個月無效，特別時出現(xiàn)跛行、交鎖、行走困難等，對生活質量要求高，核磁共振及Ｘ線片顯示病變重的患者可以手術治療．目前，多以微創(chuàng)關節(jié)鏡手術治療為主。2019年01月02日3525
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